Anestezicele generale (AG) reprezint RM, ce provoac o deprimare general a funciilor SNC manifestat prin somn, analgezie, anestezie,

suprimarea reflexelor viscerale, sensoriale i relaxarea musculaturii striate. Aceste efecte snt de intensitate variabil, n dependen de tipul anestezicului, doza lui i nivelul necesar al anesteziei, reieind din situaia clinic. Deosebim urmtoarele tipuri de anestezie: 1) inhalatorie 2) neinhalatorie 3) combinat a) neuroleptanalgezie b)ataralgezie (tranchiloanalgezie) c) antidepranalgezie d)combinat cu M-colinoblocante, sau miorelaxante. Complicaiile ce pot survine n timpul anesteziei generale sau n perioada postoperatorie snt variate. Cu scopul prevenirii lor e necesar efectuarea premedicaiei, ce include: 1) Calmarea pacientului, utilizndu-se barbituricele, tranchilizantele, neurolepticele etc. 2) Favorizarea unei inducii rapide, cu fenomene de excitaie minime. 3) Micorarea necesarului de anestezic general, respectiv evitarea dozelor cu risc toxic. 4) Completarea efectului analgezic i limitarea durerilor postoperatorii. 5) mpiedicarea stimulrii vagale: reflexelor cardioinhibitoare nocive, hipersalivaiei, hipersecreiei traheobronice, vomei, spasmului laringian n timpul inhibiiei. n acest scop se utilizeaz mcolinoblocantele atropina, scopolamina, platifilina sau neurolepticele n doze mici. 6) Evitarea aritmiilor ectopice de patogenie cateholaminergic prin administrarea preventiv a -adrenoblocantelor sau simpatoliticelor.

Mecanismul de aciune. Anestezicele generale acioneaz asupra diferitor verige ale transmiterii impulsurilor nervoase n SNC: - eliberarea endorfinelor i enkefalinelor; - deprimarea proceselor metabolice (oxidarea, formarea macroergilor); - inhibarea eliberrii mediatorilor din membrana presinaptic n fanta sinaptic; - micorarea sensibilitii structurilor postsinaptice; - potenarea proceselor GABA ergice inhibitoare. Clasificarea. Toate anestezicele generale se clasific n: 1) RM pentru narcoza inhalatorie; 2) RM pentru narcoza neinhalatorie;

RM pentru narcoza inhalatorie.

Substane lichide volatile 1. Eterii (eter p/u narcoz) 2. Hidrocarburi - halotan - izofluran - enfluran - metoxifluran

Substane gazoase - protoxid azot - ciclopropan

RM pentru narcoza neinhalatorie 1. Barbiturice - tiopental sodiu - hexobarbital sodiu - metohexital sodiu 2. Derivaii engenolului - propanidid 3. Remedii de structur steroid - hidroxidion 4. Benzodiazepine - diazepam, lorazepam - midazolam 5. Derivaii fenciclidinei

6. 7. 8. -

ketamina Derivaii imidazolului etomidat Derivaii GABA oxibutirat sodiu Analgezice opioide fentanil trimeperidina morfina

Parametrii I. Proprieti fizico-chimice Lichid volatil Gaz Coeficientul de repartiie snge gaz Inflamabil Explozibil Efect coroziv Alterarea cauciucului

Caracteristica comparativ a anestezicelor generale inhalatorii Fluorotanul Eterul dietilic Enfluranul Metoxifluranul Protoxidul de azot + 2,3 + + + + + + 1,9 + + (puin) 1 + i polivnilul) ++++ 2-3% 0,2-0,5% 10-30 lent bun bun ++ tahicardie micoreaz + lent - lipsa efectului + 0,47 -(+ cu O2) + 35-80% 80% 2-4 rapid ++ slab slab + tahicardie Nu modific rapid

Ciclopropanul

+ 0.46 + + Dulciu Dulciu +++ 6-8% 20-25% 2-3 rapid bun bun + 0 Nu modific rapid

Gust Dulciu Miros De fructe Ptrunztor II. Efectul anestezic Potena +++ + ++ Concentraii ce produc 2-4% 10-15% 4% pierderea cunotinei Concentraii pentru 1-2% 3-5% 0,5-3% meninerea anesteziei Perioada de inducie Pn la 10 15-20 Pn la 10 min Succesiunea fazelor rapid lent rapid Fenomene de excitaie + + Analgezia slab moderat slab Relaxarea muscular incomplet bun moderat Deprimarea respiraiei + ++ FCC bradicardie bradicardie tahicardie Presiunea arterial micoreaz Nu modific micoreaz Aciunea iritant ++ Revenirea dup rapid lent rapid anestezie Not: + - prezena efectului i gradului de manifestare - nu influeneaz

Parametrii Faza de inducie Succesiunea fazelor Profunzimea Fenomene de excitaie Analgezia Relaxarea muscular Diminuarea respiraiei Diminuarea circulaiei Durata anesteziei Trezirea

Caracteristica comparativ a anestezicelor intravenoase Barbituricele Ketamina Propanididul Hidroxidiona (Calipsol) (Sombrevin) (viadril) Predion 10-30 sec. 10-30 sec i/v 3-4 10-15 sec 2-4 min min i/m f. rapid f. rapid f. rapid lent Somn superficial La introducerea lent Slab sau lipsete Slab i trectoare moderat moderat Somn superficial persist intens Nu e influenat lipsete Direct, insec se manifest din cauza excesului catecolaminelor 5-10 min i/v 25 min/m Neplcut (delir, halucinaii, confuzie, excitaie9 Somn superficial Relativ frecvente slab Fobrilaii la nceput moderat Persist (scderea PA) 3-6 min rapid Somn anestezic lipsesc insuficient moderat moderat

Oxibutirat sodic 15-40 min/v 40-60 per os lent Somn anestezic niv III Pot fi Slab Marcat Nu influeneaz Nu influeneaz

10-15 min Rapid de obicei fr excitaie, vom, persist dezorientarea

1-3 ore lent

1,5-3 ore i/v 1,5-2,5 per os Lent (cteva ore) cu grea, vom

Farmacodinamia. Aciunea asupra sistemelor de organe cu 40-50 minute) naintea utilizrii anestezicului general. 1. SNC. AG scad viteza proceselor metabolice n creier. Majoritatea acestor RM mresc tensiunea intracranian 2. Sistemul respirator: toate anestezicele generale cu excepia eterului i protoxidului de azot scad volumul respirator, de aceea compensator mrete frecvena respiraiei. AG posed un efect prounat bronhodilatator (mai ales halotanul) i se folosete n tratamentul acceselor de astm bronic i n rul asmatic (status astmaticus). Administrarea AG n aceste cazuri necesit suspendarea preventiv a simpatomimeticelor. 3. SCV. Hidrocarburile micoreaz TA; halotanul i enfluranul prin scderea debitului cardiac, iar izofluranul i desfluranul prin micorarea RVP. Eterul i ciclopropamul pot s nu modifice TA sau pot provoca o hipertensiune arterial prin aciunea simpatomimetic direct. Halotanul provoac bradicardie din cauza aciunii directe asupra cordului, iar celelalte hidrocarburi provoac tahicardie reflectorie. 4. AG micoreaz viteza circulaiei hepatice cu 15-45% din cea iniial. 5-Sistemul urinar. ntr-o msur mic sau mai mare toate AG micoreaz viteza circulaiei renale i filtraiei clomerulare. Miometrul. Relaxeaz miometrul hidrocarburile (halotanul, enfluranul, izofluranul). Nu influeneaz practic miometrul protoxidul de azot. Farmacocinetica. Adncimea anesteziei e determinat de concentraia AG n SNC. Viteza de inducie depinde de mai muli factori farmacodinamici, unul dintre care reprezint solubilitatea, exprimat prin coeficientul de repartiie snge/gaz. Pentru protoxidul de azot i ciclopropan el e egal cu 0,5, adic puin solubil n snge, deaceea repede se instaleaz echilibrul dinamic n SNC i respectiv inducerea anesteziei va fi rapid. AG bine solubile n snge cu coeficientul de repartiie >10 ca exz. eterul metoxifluranul au perioada de inducere a anesteziei mai lent (vezi tab.1). Acest factor are importan i la viteza eliminrii AG din organism prin cile respiratorii dup narcoz.
Reacii adverse: - hipotensiune arterial (hidrocarburile) - deprimarea cordului (hidrocarburile) - inhibarea respiraiei - hipersecreia bronial (eterul pentru narcoz)

hipersalivaia (eterul) stop cardiac (eterul) convulsii (eterul) atonie intestinal (eterul) nefrotoxicitate (metabolii metoxifluranului) hipoxie (protoxid de azot) necroz hepatic (halotanul i enfluranul la persoanele cu defectul genetic al membranei hepatocitelor) efect teratogen (protoxid azot) methemoglobinemie (protoxid azot) edem pulmonar (protoxid azot) hiperglicemie (ciclopropan) inhibiia hematopoezei (protoxid azot) anemie megaloblastic (protoxid de azot)

Indicaiile AG pentru narcoz inhalatorie: - bolnavii cardiaci (halotan, ciclopropan, eter - pentru inducie anesteziei, cnd este contraindicat administrarea i/v (eter) - anestezia naterilor pentru profilaxia hemoragiilor postpartum (protoxid azot) - pacienii cu astm bronic (halotan) - n chirurgia abdominal (ciclopropan) Contraindicaiile AG inhalatorii: - aritmii ectopice (hidrocarburile) - afeciuni hepatice (halotan, metoxifluran) - hipertensiune intracranian - diabet zaharat (eterul, ciclopropanul) - maladii pulmonare - insuficien hepatic (hidrocarburile) - insuficien renal (metoxifluranul) - intoxicaie cu alcool (protoxid de azot) - febr la copii (eterul) Narcoza neinhalatorie Narcoza neinhalatorie include administrarea AG i/v i/a, s/c, i/m, i/osos, i/intestinal, per oral. Avantajele narcozei neinhalatorii fa de cea inhalatorie. - Nu provoac faza de excitaie, inducerea fiind rapid. - Nu irit mucoasa cilor respiratorii, ce are mare importan n patologia acestui sistem. - Permite intervenii chirurgicale n regiunile gtului, capului, cilor respiratorii superioare.

- Narcoza se poate ncepe n salon i astfel se protejeaz psihicul pacientului. - Rar apare grea, vom n perioada postoperatorie, destul de important n chirurgia abdominal. Dezavantajul acestui tip de narcoz constituie reglarea slab a RM

Clasificarea anestezicelor generale parenterale dup durata induciei i durata aciunii. I. Inducie rapid 10-30 sec. i durata scurt pn la 10 min. - teopentalul sodic - metohexital sodic - etomidatul - ketamina ntrodus i/v - propanididul II. Inducie moderat 2-5 min i durata instrumediar de aciune 15-60 min. - ketamina ntrodus i/m - midazolamul - fentanilul - talamonalul III. inducie lent 15-60 min i durata lung a aciune mai mult 60 min. - hidroxidionul - morfina - oxibutiratul sodic - diazepamul

Tiopentalul sodic este larg utilizat n anesteziologie. La ntroducerea i/v pacientul perde cunotina peste 10-30 sec. i dureaz 10-15 min. Doza necesar pentru anestezie constituie 50-150 mg. Pentru susinerea efectului se ntroduce 25-50 mg la fiece 15-20 min. Doza necesar variaz n funcie de vrst i sex. Persoanele tinere necesit doze mai mari dect btrnii, iar brbaii doze mai mari dect femeile. Preparatul penetreaz bine BHF ns repede se redistribuie n muchi, ficat, rinichi i esutul adipos. Se fixeaz n proporie mare cu proteinele plasmatice. Se metabolizeaz n ficat cte 12-16% pe or. Se elimin sub form metabolizat prin rinichi. Tiopentalul sodic se folosete de obicei pentru iniierea anesteziei n asociere cu un opioid i un curarizant, n continuare utiliznd un anestezic general inhalator. Inducia i revenirea sunt rapide, practic fr fenomene de excitaie. Utilizarea tiopentalului sodic micoreaz edemul cerebral ca urmarea a micorrii consumului de oxigen i creterii cantitii de macroergi i glicogen n creier. De asemenea pate fi util pentru controlul strii convulsive. Reacii adverse. Poate produce frisoane postoperator. Dozele mici cresc reflexele laringian i traheobronic, ce necesit atropinizarea prealabil, dozele mari pot deprima aceste reflexe. La nceputul anesteziei poate provoca o cretere uoar a TA, datorit eliberrii cateholaminelor, n continuare o scdere moderat a TA n urma deprimrii cordului i scderii debitului cardiac. Este necesar evitarea extravazrii preparatului, care poate provoca necroz local. Contraindicaiile. Alergia la barbiturice i status astmaticus snt conztraindicaii absolute. Porfiria, bolile cardiovasculare severe, ocul, insuficiena hepatic i renal, uremia, mixedema, anemia grav, boala Adison-presint contraindicaii relative. Ketamina este un compus de sintez, chimic nrudit cu petidina, ce provoac somn superficial i analgezie intens. Perioada de inducie la ntroducerea i/v constituie 10-30 sec. la ntroducerea i/m 3-4 min. Se distribuie iniial n creier, apoi n esuturile mai puin vascularizate. T 3,4 ore. Se metabolizeaz n ficat. Doza administrat iniial e cuprins ntre 1,5-4,5 mg/kg i se injecteaz timp de un minut. La nevoie se repet -1 doz pentru prelungirea efectului. Durata de aciune 5-10 min la ntroducerea i/v i 25 min la ntroducerea i/m. Se caracterizeaz prin triada: catatonie, amnezie, anestezie. Ketamina nu deprim respiraia, posed proprieti bronhodilatatoare, datorit stimulrii -adrenrgice. Ketamina este indicat ca anestezie unic pentru intervenii de scurt durat, care nu necesit relaxare muscular. Poate fi utilizat pentru inducerea anesteziei sau suplimentarea anestezicelor cu poten mic, cum este protoxidul de azot. De asemenea este preferabil la pacienii cu hipovolemie i la astmatici.

Reacii adverse. Mrete presiunea intracranian i intraocular. Ketamina mrete secreia salivar i traheobronic, deci necesit premedicaie cu atropin. Crete debitul cardiac. Rezistena vascular pulmonar crete. Greaa i voma postoperatorii snt destul de rare, dar care pot fi evitate prin utilizarea atropinei preventiv. Poate majora tonusul miometrului fiind un dezavantaj. Principalul efect nedorit constituie tulburrile psihice (delir, halucinaii excitaii) n perioada postoperatorie, care pot dura de la cteva ore, pn la cteva zile cu o frecven de 5-30% din pacieni. Tulburrile psihice snt mai frecvente la asocierea Ketaminei cu droperidol i atropin. Pentru profilaxia acestor complicaii se recomand administrarea preventiv a diazepamului n doza 0,2-0,3 mg/kg. Contraindicaii snt hipertensiunea arterial, angin pectoral i IM recent, insuficien cardiac, traumatismele craniene, tulburrile psihice, glaucomul, ct i interveniile chirurgicale pe faringe i laringe. Narcoza combinat e cea pentru obinerea creia se folosesc cteva anestezice, miorelaxante i alte preparate mpreun. Combinarea RM permite obinerea diferitor efecte (inducerea rapid, analgezie, reflexie, de asemenea potenierea efectului fiecreia din ele, dozele lor fiind micorate). Analgezia efectiv prevede urmtoarele scopuri: 1) Analgezia la timp duce la lichidarea reflexelor somatomotorii, simpatice, vasomotorii, psihosomatice, ce sunt provocate de durere. 2) n durerile cronice lichideaz sau micoreaz complicaiile. Neuroleptanalgezia. Utilizarea unui neuroleptic i analgezic influeneaz selectiv asupra - neuronilor, producnd indiferen psihic, pierderea sensibilitii durerii fr apariia somnului. Neuroleptanalgezia se face cu talamonal, utiliznd n premedicaie atropina. Deoarece fentanilul poate deprima respiraia pn la apnee, se recomand efectuarea respiraiei ajustate, folosind pentru intubaie ditilina. Avantajele neuroleptanalgeziei snt urmtoarele: 1) toxicitate minimal 2) diapazonul terapeutic mare 3) poate fi dirijat bine 4) manifest aprare neurovegetativ a organismului 5) hemodinamie stabil n timpul interveniei chirurgicale 6) posed efect antioc 7) posed efect antivomic Indicaciile: 1) intervenii chirurgicale de lung durat i nalt traumatice 2) intervenii pe cord 3) tratamentul edemului pulmonar 4) tratamentul ocului cardiogen

Contraindicaiile: - lipsa aparatului pentru respiraie ajust; - psihoze depresive; - alcoolism cronic; - narcomanie; - dereglri extrapiramidale; - operaii cezariene (din cauza inhibrii centrului respirator la ft. Ataralgezia (tranchiloanalgezie) prezint administrarea combinat a tranchilizantelor cu analgezicele opioide. Se deosebete de neuroleptanalgezie prin dereglri respiratorii i hemodinamice mai puin pronunate n timpul induciei anesteziei. Antidepranalgezia prezint utilizarea antidepresivelor i diazepamului n complex cu analgezicele opioide n perioada postoperatorie. De asemenea e nalt efectiv n suspendarea durerilor n IM acut. Clonidina este un 2 adrenomimetic presinaptic central, ce posed efect analgezic pronunat indiferent de calea ntroducerii. Clinic s-a dovedit c administrarea i/m a 100 mcg de clonidin, imediat dup intervenie chirurgical, prelungete perioada indolor pn la 10-12 ore indiferent de gradul de traumatizare. Administrarea clonidinei i ketaminei a dovedit o analgezie bun. De asemenea clonidina e efectiv n: 1) boli cronice 2) n asociere cu antipsihotice se utilizeaz n dureri pronunate postherpetice i dureri de fantom.