Particularitile

examinrii clinice i
paraclinice a bolnavilor cu
pleurite. Sindroamele hidro-,
pneumotoraxului, mediastinal.
Raisa Hotineanu
confereniar universitar
Catedra Medicin Intern -Semiologie
Sindromul de pleurit
Definiie pleurita este formarea
depunerilor de fibrin cu sau fr
acumularea de lichid intrapleural cu
caracter de exudat, consecutiv unui
proces inflamator al foielor pleurale.
Pleurita nu reprezint o boal de
sinestttoare, ci este o stare
patologic, care complic evoluia
diferitor procese patologice n
plmn, mediastin, diafragm i
spaiile subdiafragmale.

Etiologia
Pleuritele se mpart n 2 grupe
mari:
1. Infecioase, legate de invazia
pleurei cu ageni patogeni;
2. Neinfecioase, n care
procesul inflamator n pleur
apare fr participarea
direct a microorganismelor
patogene.
Din factorii etiologici infecioi o
mare nsemntate au agenii
pneumoniilor i supuraiilor
pulmonare acute (pneumococii,
stafilococii),
care foarte frecvent se complic cu un
proces inflamator n pleur. O cauz
important n apariia pleuritelor este
i micobacteria tuberculoas
(tbc).
Pleuritele neinfecioase
reprezint inflamaia pleurei cauzat
de procese hemoragice n cavitatea
pleural, n consecina urmtoarelor
cauze:
traumatismelor toracice
ptrunderii fermenilor pancreasului
n cavitatea pleural ca rezultat al
pancreatitei acute.
diseminrii pleurei cu celule
canceroase;
diferitor colagenoze cum este
reumatizmul;
unor boli de snge (leucemii,
limfogranulematoz, diateze
hemoragice)

Patogenia
n pleurita infecioas ptrunderea
microorganismelor n cavitatea
pleural poate fi din focarele
pulmonare, localizate subpleural.
Poate fi i pe cale limfogen,
hematogen i prin infectarea direct
a pleurei din mediul nconjurtor la
traumatizme toracice.
n pleuritele tuberculoase
Sensibilizarea organismului are loc sub
aciunea procesului specific tbc evoluat
precedent, i ptrunderea repetat n
organism a micobacteriilor tbc duce la
reacie hiperergic a pleurei cu
acumularea rapid n cavitatea pleural
a exudatului.
Aceste pleurite se numeasc infecios-
alergice.
Gradul procesului infecios
n cavitatea pleural
depinde de:
Gradul infectrii i particularitile
microbiene
Particularitile reactivitii locale
i generale ale organismului
Clasificarea pleuritelor
Dup etiologie:
Infecioase
Neinfecioase
Dup particularitile anatomo-
morfologice:
Pleurita uscat (fibrinoas, seroas)
Pleurita (pleurezia) exudativ
Pleurita fibrinoas-
uscat
Se caracterizeaz prin inflamaia
pleurei cu prezena de depozite
exudative fibrinoase pe foiele
pleurale, nensoite de acumulri de
lichid pleural.
Pleurezia exudativ
Se caracterizeaz prin inflamaia
pleurei nsoit de acumularea
lichidului inflamator (a unui exudat)
n cavitatea pleural.

n dependen de caracterul
exudatului deosebim:
1. Pleurita seroas (mai frecvent n tbc);
2. Sero-fibrinoas (n tbc, pneumonii,
colagenoze, infarct pulmonar);
3. Hemoragic (se ntlnete n
neoformaiuni maligne ale pleurei, tbc,
diateze hemoragice);
4. Purulent (n afeciunile prin
microorganisme piogene, mai rar tbc);
5. Eozinofilic (n reumatizm);
6. Colesterolic (n exudatele
incapsulate nvechite ale cavitii
pleurale);
7. Chiloas (exudatul amintete
aspectul laptelui, caracteristic
pentru leziunile vaselor limfatice).

Dup evoluie deosebim:
pleurite acute,
pleurite subacute,
pleurite cronice
Dup prezena sau nu a
aderenelor, care
delimiteaz exudatul:
Difuze
nchistate, care dup localizare se
mpart n:
1. Apicale
2. Costomarginale
3. Diafragmale
4. Mediastinale
5. Interlobare
Pleurita uscat
(fibrinoas) Tabloul clinic
Etiologia n cele mai frecvente
cazuri reacia inflamatorie din partea
pleurei este cauzat de exacerbarea
tuberculozei.
Alte cauze sunt procese inflamatorii
n plmni pneumoniile, supuraiile
pulmonare; colagenozele, infarctul
pulmonar, neoplazme pulmonare.
Pleurita uscat
Acuzele bolnavilor
Durere n regiunea toracic de
intensitate mare, care se accentuiaz
la inspiraie profund i tuse.
Tuse uscat (cauzat de iritarea
pleurei)
t corpului subfebril
Slbiciune general
Pleurita uscat
Examenul obiectiv.
Inspecia: poziia bolnavului forat n
decubit lateral (pe partea lezat,
pentru a micora excursia cutiei
toracice); rmnerea n urm n actul
de respiraie a hemitoracelui afectat,
Palpare : rmnerea n urm n actul de
respiraie a hemitoracelui afectat,
La percuie: sunetul percutor este
clar pulmonar, schimbri deosebite
nu depistm, n afar de
micorarea mobilitii limitei
inferioare din partea lezat.

Auscultaia plmnilor
Din partea lezat murmur vezicular
diminuat i + frotaie pleural.

Frotaia pleural trebuie difereniat
de raluri subctrepitante (umede) i
crepitante (crepitaie).
1. Frotaia pleural se auscult att n
inspir, ct i n expir; pe cnd
crepitaia numai la topul inspiraiei.
2. Dup expectoraie (tuse) ralurile
deseori se schimb din cauza
eliminrii exudatului din bronhii,
pe cnd frotaia pleural i
crepitaia rmn neschimbate.
3. Dac apsm cu stetoscopul
asupra cutiei toracice, frotaia
pleural se accentuiaz pe cnd
crepitaia i ralurile - nu.


4. La imitarea respiraiei cu gura i nasul
nchii, din cauza micrii insuficiente a
aerului prin bronhii ralurile i crepitaia
nu se formeaz i nu apar, pe cnd
frotaia pleural continu s se
ausculte.
5. Frotaia pleural se auscult mai
aproape de suprafaa cutiei toracice
dect crepitaia i ralurile.

Datele examenului paraclinic
Radiologic se determin:
Limitarea micrii cupolei diafragmei
Reducerea apoliscenei n regiunea
sinusurilor din partea lezat
Hemoleucograma:
Leucocitoz moderat
Mrirea moderat a vitezei de
sedimentare a eritrocitelor
Evoluia pleuritei uscate
Este de la cteva zile pn la 2-3
spt.
Evoluie mai ndelungat e
caracteristic pentru tbc pulmonar.
Pleurita (pleurezia)
exudativ
Etiologia:
mai frecvent e tbc pulmonar,
pneumonia, neoformaiuni
maligne ale pleurei,
cancer pulmonar,
colagenoze, infarct
pulmonar.
Patogenia formrii exudatului
n apariia procesului inflamator n
pleur un important rol joac staza
sngelui n capilarele pleurei, mrirea
permiabilitii capilarelor, creterea
presiunii intracapilare i acumularea
lichidului n poriunile latero-inferioare
ale cavitii pleurale, unde este
presiunea negativ mai mare.

Acumularea lichidului n cantiti
mari duce la comprimarea plmnului
i deplasarea mediastinului spre
partea sntoas cu dereglarea
funciei organelor respiratorii i
circulatorii.


Acuzele pacienilor cu
pleurit exudativ
Durere la baza toracelui, ce se
accentuiaz la inspiraie profund i n
timpul tusei
Tuse uscat chinuitoare sau cu eliminri de
sput
Dispneea este n funcie de cantitatea
lichidului pleural i de rapiditatea instalrii
sale
Febr
Frisoane repetate
Astenie
Transpiraii nocturne
Pierdere ponderal
Examenul obiectiv
Inspecia general
1. Cianoz
2. Asimetria toracelui (bombarea
hemitoracelui afectat)
3. Diminuarea amplitudinii micrilor
respiratorii la nivelul hemitoracelui
afectat
Palparea cutiei toracice:
1. Din partea afectat cutia toracic
este mai rigid
2. Diminuarea sau lipsa complet a
freamtului vocal (n dependen de
cantitatea lichidului) n zona
corespunztoare coleciei.

Percuia plmnilor
Cnd cantitatea lichidului este sub 300
ml, nu sunt modificri la percuie,
n coleciile mai mari (400-800 ml) se
percepe o zon de submatitate sau de
matitate la baza hemitoracelui
afectat,
n coleciile pleurale cu o cantitate de
aprox. 1500 ml limita superioar a
matitii e n form de curb
parabolic (numit dup autor linia
Damuazo).

Linia Damuazo
are o poriune ascendent parabolic,
care pornete de la coloana
vertebral urcnd spre regiunea
axilar, i o poriune descendent,
care coboar spre stern.

Posterior, n regiunea paravertebral
a hemitoracelui afectat, se
delimiteaz o zon de submatitate cu
nuan timpanic, datorit
comprimrii plmnului de ctre lichid,
numit triunghiul lui Garland, care se
afl ntre coloana vertebral i linia
Damuazo;
n regiunea paravertebral a
hemitoracelui opus (sntos), se
delimiteaz un alt triunghi de
matitate (prin deplasarea
mediastinului de ctre lichid),
numit triunghiul lui Grocco-
Rauchfuse, care este format de
coloana vertebral, prelungirea
liniei Damuazo i de diafragm.

Formarea liniei Damuazo se
lmurete
prin aceea, c exudatul liber se
acumuleaz n regiunile latero-
inferioare ale cavitii pleurale,
pentru c aici se afl spaii
libere sinusurile; pe lng
acestea foiele pleurale
inflamate opun o rezisten
ptrunderii lichidului la nivel mai
sus.
Auscultaia plmnilor
Se determin murmur vezicular brusc
diminuat pe toat ntinderea zonei
mate sau lipsa complet a respiraiei
n aceast regiune (n dependen de
cantitatea de lichid).
Mai sus de limita exudatului
(deasupra plmnului comprimat) se
auscult suflu bronic
Frotaia pleural se auscult la
nceputul bolii i la rezorbia
lichidului.
Bronhofonia e diminuat sau lipsete
complet ( n dependen de
cantitatea de lichid)

Examenul paraclinic
Radiologic:
opacitate
omogen, dens,
cu limita
superioar curb,
cu concavitate n
sus i nuntru,
ocupnd tot
hemitoracele (n
pleurezie
voluminoas)
Pleuresie in leucemie
Radioscopic:
se mai evideniaz diminuarea
mobilitii diafragmului pe partea
afectat
Examenul radiologic mai permite
precizarea poziiei organelor
mediastinale (n particular a
cordului).

Tomografia compiuterizata
pe stinga colectie
lichidiana masiva
Puncia pleural
Confirm diagnosticul de colecie
lichidian pleural i trebuie efectuate n
toate cazurile.
Puncia pleural reprezint un mijloc
direct de explorare a cavitii pleurale,
cu triplu interes:
1) diagnostic precizarea existenei de
lichid;
2) etiologic: precizarea naturii
lichidului;
3) terapeutic: evacuarea lichidului,
introducerea de aer (pneumotorax
terapeutic) sau de medicamente
(antibiotice).
Material pentru puncia
pleural
1) Pregtirea bolnavului: se indic
preparate calmante
2) Poziia bolnavului: eznd (sau n
decubit lateral, pe partea
sntoas, cnd nu se poate ridica)
3) Materialele : seringa cu ac lung
(10cm) i d=1mm; bumbac, tinctur
de iod, alcool, novocain, eprubete
sterile.
Reguli ale punciei pleurale
Puncia propriu-zis se efectuiaz n
locul cu plin matitate (obinuit pe
linia axilar posterioar n sp.
Intercostal VII, VIII).
Dezinfecia cmpurilor cutanate se
efectuiaz cu tinctur de iod i
alcool.
Anestezia cmpurilor cutanate se
efectuiaz cu novocain.
Puncia se efectuiaz pe marginea
superioar a coastei inferioare
(pentru a nu leza pachetul vasculo
nervos).

Tehnica punciei pleurale
Puncia se efectuiaz printr-o
manevr relativ brusc, prin
tegumente i restul prilor moi, n
cavitatea pleural (cu senzaie de
ptrundere n gol) i se extrage lichid
pentru examen clinic, citologic i
bacteriologic, dup care acul este
retras rapid i locul punciei se
prelucreaz cu alcool.
Difereniere ntre
transudat i exudat
Pentru a aprecia, dac lichidul pleural e
exudat sau transudat, este necesar
determinarea densitii absolute a
lichidului, cantitii de proteine,
efectuarea reaciei Rivalt i examenul
microscopic.
continuare
Transudat Exudat
Densitatea
absolut
1002 - 1015 > 1015
Cantitatea
proteinelor
sub 3 gr % > 3 gr %
Reacia Rivalt negativ pozitiv
Examen
bacteriologic
De regul e
steril
Pneumococi,
streptococi .a.
Examen
citologic
Celule
mezoteliale,
uneori
eritrocite,
limfocite solitare
n infecii acute -
neutrofile,
polinucleare, limfocite;
n tbc-limfoc, Er; n
cancer celule atipice,
Eritrocite.
Proba Rivalt
ntr-o eprubet se toarn ap i 2-3
picturi de acid acetic, se agit
amestecul, picurm la suprafaa
acestui amestec 2 sau 3 picturi de
lichid pleural.
Cnd reacia este pozitiv, n
eprubet se formeaz un noura
alburiu, ca fumul de igar. Cauza
reaciei pozitive este prezena unei
substane mucoide, numite sero-
mucin, ce se conine n exudat.
Reacia Rivalt n cazul, cnd lichidul
este un transudat, va fi negativ.
Examenul paraclinic
Hemoleucograma: n pleuritele ce sunt
consecin a complicaiei pneumoniei se
depisteaz:
leucocitoz cu deviere a formulei leucoc.
spre stnga;
Accelerarea VSH
Eozinofilie (frecvent)
n pleurite de etiologie tbc limfopenie,
eozinopenie, monocitoz.
Evoluia pleuritelor
exudative
Depinde de factorii etiologici.
Evoluia pleuritelor, de origine tbc
este mai trenant, dect pleurezia n
consecina pneumoniilor.
Criterii difereniale ale
pleuritei uscate i exudative
Simptom Pleurita
uscat
Pleurita
exudativ
Durata durerilor n
hemitorace
ndelungate ndelungate

Dependena durerii
de tuse i respiraie
evident evident
Intensificarea
durerii la palpare
da la nceputul bolii
Prezena tusei,

dispneei, t
Tuse
uscat, t-
moderat
Tusea,
dispneea, t-
evidente
Simptom Pl. uscat Pl. exudativ
Percuia pulmonar
comparativ (sunetul)
Clar pulmonar Matitate
Auscultativ n plmni Diminuarea
murmur vezic
Diminuarea
brusc a murm
vezicular
Raluri subcrepitante Nu sunt Nu sunt
Frotaia pleural pronunat La nceputul i
sfritul bolii
Leucocitoz,
neutrofile
Nu este, sau
moderat
evident
Accelerarea VSH Nu, moderat evident

Datele radiologice
Nu-s schimbri Lichid n
cavitate pleural
Criterii difereniale ale unor
pleurite exudative
Simptome Pleurit tbc Pleurit
pneumonic
Intoxicaia
organismului
evident evident
Tusea uscat Cu sput muco-
purulent
Prezena
insuficienei pulm
i cardiace
frecvent Se mtlnete n
acumulri masive
Caracterul
exudatului
Sero-fibrinos Sero-fibrinos,
uneori purulent
Criterii difereniale ale unor
pleurite exudative
Simptome Pleurit tbc Pleurit
pneumonic
Radiologic Acumulri
masive de
exudat cu
deplasarea
mediastinului,
cordului spre
partea
sntoas
Apariia
exudatului n
cavitatea
pleural pe
fondul
induraiei
inflamaiei
Sindromul de Hidrotorax
Este un sindrom, caracterizat prin
acumulare de transudat n
cavitatea pleural.
Transudat numim lichidul
neinflamator, neinfectat.

Cauzele formrii
transudatului (1):
1. Insuficiena cardiac biventricular
are loc creterea presiunii
hidrostatice n capilarele pleurei,
aceast presiune depete
presiunea coloido-osmotic a
plasmei, n urma creia are loc
transudarea lichidului din patul
vascular.

Cauzele formrii transudatului (2)
2. Ciroza hepatic decompensat
are loc trecera lichidului ascitic
prin defecte diafragmatice (sau
prin canalele limfatice
transdiafragmatice) n cavitatea
pleural ; o alt cauz este
scderea presiunii coloido-osmotice
din cauza dereglrii sintezei
proteinelor albuminei, care duce la
reducerea presiunii oncotice a
plasmei.
Cauzele formrii transudatului (3)
3. Patologia renal din cauza pierderii
proteinelor cu urina. Scade presiunea
oncotic cu extravazarea plasmei din
patul vascular n cavitatea pleural.
La acumularea n cantiti mari a
lichidului n cavitatea pleural apare
dispneea.
Examenul obiectiv
Inspecia general
1. Cianoz
2. Asimetria toracelui (bombarea
hemitoracelui afectat)
Palparea cutiei toracice:
1. Din partea afectat cutia toracic este
mai rigid
2. Diminuarea sau lipsa complet a
freamtului vocal (n dependen de
cantitatea lichidului) n zona
corespunztoare coleciei.

Percuia plmnilor
n coleciile mai mari (400-800 ml)
se percepe o zon de submatitate
sau de matitate la baza
hemitoracelui afectat
Auscultaia plmnilor
Se determin murmur vezicular brusc
diminuat pe toat ntinderea zonei
mate sau lipsa complet a
respiraiei n aceast regiune (n
dependen de cantitatea de lichid).
Bronhofonia e diminuat sau lipsete
complet ( n dependen de
cantitatea de lichid)

Sindromul de Pneumotorax
Definiie pneumotoraxul reprezint
ptrunderea aerului n cavitatea pleural.
Aerul, care ptrunde n cavitatea
pleural produce o colabare a plmnului
ctre hil (atelectazie).
Clasificarea pneumotoraxului
Dup modul de ptrundere a aerului n
cavitatea pleural:
1.Traumatic aerul ptrunde printr-o
plag toracic penetrant sau ca
urmare a unui traumatism violent, cu
fractur de coast i traumatismul
pleurei.
2.Terapeutic (iatrogen)este cauzat de
manipulaii medicale, i nu de traume.

3. Spontan cauzat de diferite
afeciuni ale pleurei viscerale cu
ptrunderea aerului din plmni n
cavitatea pleural
4. Ruperea unei bule de emfizem
situat aproape de pleur, n astm
bronic (n timpul accesului), n
bronhopneumopatie cronic
obstructiv cu predominarea
emfizemului.
5. Ruperea unei broniectazii situate
n apropierea pleurei.
Din punct de vedere anatomo-
patologic
1.PT nchis orificiul de ptrundere
se nchide rapid(prin obliterare cu
fibrin) Are loc o evoluie
favorabil- aerul se rezoarbe i
plmnul revine la norm
2.PT deschis orificiul de ptrundere
rmne deschis sub forma unei
fistule largi. E necesar intervenia
chirurgical.
3. PT cu supap orificiul las s
trac aerul numai la inspir,
ceea ce determin o cretere
a presiunii pleurale, care
provoac colabare complet a
plmnului i deplasarea
organelor mediastinale.

Tabloul clinic al PT
Debutul de obicei este brusc, n urma
unui efort minim sau chiar n repaus
Acuze :
durere toracic violent, cu caracter
de junghi, se accentuiaz la inspir
profund,
dispnee foarte accentuat (din cauza
colabrii pronunate a plmnului i
excluderea lui din funcie),
tuse seac,
Examenul obiectiv (1)
Cianoz difuz
Hemitoracele afectat este bombat,
cu spaii intercostale lrgite
Rmnerea n urm n actul de
respirtaie a hemitoracelui afectat
sau absena participrii lui n
respiraie
Palparea vibraii vocale reduse sau
absena complet a transmiterii lor
Examenul obiectiv (2)
Percuia se determin hipersonoritate,
uneori timpanism.
Auscultaia diminuarea sau absena
murmurului vezicular.
Complicaii : reacie pleural cu acumulare
de lichid n cavitatea pleural
(hidropneumotorax).
n hidropneumotorax
se auscult sucussiunea
hipocratic sau aa numitul
clapotaj toracic; la schimbarea
poziiei corpului zgomotul picturii
cznde.

Examenul paraclinic
Radiologic plmnul este colabat,
hipotransparent (lipsit de desen
pulmonar) cu deplasare spre partea
sntoas.
Sindromul mediastinal
Mediastinul este definit ca partea
central a toracelui, delimitat:
Anterior de stern
Posterior de coloana vertebral i de
anurile paravertebrale
Lateral de pleura mediastinal, ce
acoper feele interne ale plmnilor
Superior comunic cu gtul prin
orificiul superior al toracelui, iar n
jos este mrginit de diafragm.
Din punct de vedere topografic
mediastinul poate fi mprit
n 3 pri:
Mediastinul anterior, situat naintea
inimii i traheii,
Mediastinul mijlociu, corespunztor
plmnilor, traheii i bronhiilor
principale,
Mediastinul posterior, situat napoi
traheei, pn la coloana vertebral.
n mediastinul superior se gsesc:
Arcul aortic i ramurile sale mari
(trunchiul brahiocefalic, artera
subclavia stng)
V.cava superioar, trunchiurile
brahiocefalice venoase
Timusul
Traheea, esofagul
Canalul toracic
Nervul vag, nervii frenici, nervul
laringean stng (recurent), nervii
simpatici
Ganglionii limfatici


n mediastinul anterior se
gsesc:
Ganglionii mediastinali anteriori i
esut adipos
n mediastinul mijlociu
se gsesc:
Inima, pericardul
Aorta ascendent
Venele cave
Nervii frenici, segmentele superioare ale
nervilor vagi
Traheea la bifurcaie i bonhiile
principale
Ganglionii parabronici mediastinali
Arterele i venele pulmonare

n mediastinul posterior se
gsesc:
Aorta descendent
Canalul toracic
Venele azigos i hemiazigos
Lanurile simpatice
Segmentele inferioare ale nervilor
vagi, ganglionii limfatici posteriori.
Etiologia sindromului mediastinal
Tumori primitive sau metastatice -
cancerul bronhopulmonar, cancerul
gastric, esofagian, uteroovarian .a.;
Adenopatii benigne sau maligne;
Procese mediastinale compresive
netumorale - chist hidatic
mediastinal, adenopatii inflamatorii
(frecvent tbc), anevrism aortic;
Mediastinite acute i cronice (de
etiologie tbc).
Tabloul clinic al sindromului
mediastinal (1)
Semnele i simptomele apar prin
compresie, obliterare sau iritare a
diverselor structuri mediastinale
Simptomatologia este foarte variat
n funcie de caracterul leziunii i
ntinderea procesului
Tabloul clinic (2)
Durerile sunt mai frecvent permanente,
retrosternale, profunde, difuze
Dispneea poate fi paroxistic, sau
permanent, accentuat la efort
Tusea seac, uneori cu caracter
ltrtor
Tulburrile vocii (disfonie pn la
afonie)-apar prin compresiuni
unilaterale sau bilaterale ale nervului
recurent,
la implicarea n proces a nervului
frenic se produce sughiul
Disfagia -la compresia esofagului

Tabloul clinic (3)
Obstrucia venei cava superioare se
manifest prin cianoza feei, a gtului,
umerilor i braelor a prii
superioare a toracelui (cianoz n
pelerin), asociat cu colaterale
venoase superficiale i edem (edem n
pelerin)
La compresia arterelor mari
uneori apare asimetria pulsului
Febr