Universitatea de Medicina si Farmacie

Nicolae Testemitanu
Catedra de obstetrica si ginecologie

Referat
Perioada de nou nascut.
Particularitati fiziologice

A realizat : med. Rez. Anul II

Medicina de familie
Rosca Elena

Chisinau 2017
Copilul sanatos este copilul care nu prezinta devieri in starea de sanatate,
nu are patologii cronice ce duc la dereglari functionale ale activitatii vitale a
organismului; starea functionala a organelor si sistemelor principale, rezistenta
si reactivitatea organismului sunt satisfacatoare si are o dezvoltare fizica si
neuropsihica fara devieri, in corespundere cu varsta.

1. Procedurile efectuate imediat dupa nastere in cazul unei ingrijiri

calitative a nou-nascutului:
1.1. Uscarea rapida si minutioasa a copilului;
1.2. Inmanarea copilului mamei
1.3. Evaluarea, clasificarea si conduita nou-nascutului. Imediat dupa
nastere, in timpul uscarii copilului, lucratorii medicali trebuie sa evalueze
starea acestuia, pentru a stabili daca el are nevoie de o ingrijire speciala.
Copilul care este viguros la nastere imediat prezinta un efort respirator
satisfacator, tipa si devine roz, poate primi ingrijire imediata, in timp ce va
sta la caldura si va fi imbracat.
Respiratia spontana si frecventa cardiaca se stabilesc in primele 30 de
secunde dupa nastere, cu scopul de a identifica copiii care au nevoie de o
resuscitare imediata. Stabilirea virstei de gestatie /a greutatii corpului are
scopul de a identifica copiii cu greutate sub cea normala la nastere, care vor
avea nevoie de o ingrijire speciala. Aprecierea defectelor sau a traumelor la
nastere se efectueaza pentru a asigura un tratament adecvat si oportun.
Pentru un copil sanatos este caracteristica: frecventa respiratiei peste
100 bat/min, greutatea la nastere peste 2800 g la termenul de gestatie de 37
saptamani, absenta defectelor la nastere.
1.4. Aspirarea. Un nou-nascut sanatos care respira bine si tipa imediat nu
necesita aspiratie, deoarece apele fetale in exces se vor elimina de sine statator in
rastimpul in care copilasul se va afla pe burta mamei.
1.5. Stimularea copilului prin uscare - usor frectionand spatele sau pieptul, sau
lovind talpile picioarelor. Aceste actiuni asigura instalarea si mentinerea respiratiei
spontane.
1.6. Evaluarea copilului dupa scorulApgar la 1 si 5 minute post-partum si
repetarea procedurii peste 10 minute pentru un copil neadecvat. Scorul Apgar ajuta
la aprecierea starii generale a nou-nascutului in momentul nasterii. Testul apreciaza
ritmul cardiac, respiratia, tonusul muscular, reflexele si culoarea nou-nascutului.
Acest test nu poate aprecia cat de sanatos va fi el pe masura ce creste sau cum se
va dezvolta. Dar aceasta nota poate alarma medicii in cazul in care nou-nascutul
este mai somnoros sau are un timp de reactie mai mare decat normal si ar avea
nevoie de ajutor in procesul de adaptare la viata extrauterina. Fiecare caracteristica
va primi un scor individual; apoi se va face totalul. Scorul Apgar pentru un nou-
nascut care are un puls peste 100 bat/min,plange putemic, se misca activ, se
stramba si tuseste, dar este vinetiu, dupa primul minut va fi 8/9. Deoarece mainile
si picioarele raman vinetii pana la incalzirea completa, putini copii ajung la 10
puncte.
1.7. Sectionarea cordonului ombilical. Pensa se plaseaza pe cordonul ombilical, la
aproximativ 3 cm de la abdomen si apoi se taie cordonul la cel putin 1 cm de la
pensa; se numara vasele sangvine din cordonul ombilical. Cordonul ombilical este
format dintr-o vena si doua artere, cuprinse intr-un tesut conjunctiv mucos
(gelatina Wharton). Se examineaza placenta si cordonul ombilical pentru
depistarea eventualelor anomalii.

1.8. Efectuarea procedurilori profilactice:

a )Administrarea vitaminei K in doza i/m = 1 mg /kg (la scurt timp
dupa nastere), ceea ce faciliteaza coagularea normala a sangelui pana cand
tractul intestinal al nou-nascutului produce bacteriile necesare pentru sinteza
vitaminei K.
b) Profilaxia gonoblenoreei. Se recomanda folosirea unguentului de 1%
tetraciclina sau eritromicina de 0,5% care nu sunt daunatoare, scumpe sau
dificil de intrebuintat. Profilaxia gonoblenoreei se va efectua peste o ora de la
aflarea copilului in contact ,,piele-la-piele" cu mama, pentru a nu impiedica acest
contact.

1.9. inmanarea copilului mamei. Dupa ce copilul a fost uscat, el trebuie

plasat pe burta mamei in contact ,,piele-la-piele", punandu-i-se pe cap o
caciulita; cuplul mama-copil se inveleste cu un cearsaf/cearsaf si patura. Pe
parcursul a 15-30 minute majoritatea copiilor incep sa caute mamelonul.
1.10. Prima alaptare si contactui ,,piele-la-piele" se efectueaza in primele
minute dupa nastere, indata dupa ce copilul a fost uscat si plasat pe burta
mamei, preventiv fiind asternut pe burta mamei un scutec uscat si cald, care
dupa stergerea copilului se arunca si se asigura contactul ,,piele-la-piele".
Initierea primei alimentatii nu trebuie sa fie fortata. Procesul de adaptare dupa
nastere a nou-nascutului este diferit si de aceea pentru initierea primei alaptari
este necesara o perioada de cel putin o ora. Pe tot parcursul cat lauza se afla
in sala de nastere (2 ore) copilul este in contact ,,piele-la-piele" cu mama (si
dupa toaleta ochilor). Tratarea bontului ombilical se efectueaza inainte ca nou-
nascutul sa fie transferat in salonul mama-copil.
1.11. Determinarea grupei sangvine la necesitate in caz de Rezus factor negativ
sau grupa 0 (I) la mama.

1.12. Antropometria nou-nascutului. Copilul se cantareste (greutatea

normala se incadreaza intre 2800-4000 g; in medie 3400 g). Cantarirea trebuie
efectuata inainte de transferarea mamei si nou-nascutului in salonul de aflare
comuna (2 ore dupa nastere) pentru a asigura contactui ,,piele-la-piele". Se
masoara lungimea: limitele normale variaza intre 48-54 cm, cu media de
51 cm. Se masoara circumferinta capului care este cuprinsa intre 32-37 cm,
perimetrul toracic de aproximativ 31 cm, iar cel abdominal de aproximativ
32 cm. Se pune o banda de identitate la mana sau piciorul copilului si al mamei.
Se va urmari ca nou-nascutui plasat pe burta mamei, in contact ,,piele-la-piele",
sa inceapa prima alaptare intr-o ora dupa nastere. Majoritatea copiilor incep
sa suga in intervalul 20 minute - o ora dupa nastere. Nou-nascutul care se afla
in contact ,.piele-la-piele" cu mama se adapteaza mai usor pe parcursul primei
ore de viata si incepe singur sa caute sanul mamei. Lucratorii medicali vor
incuraja aceste incercari, dar in niciun caz nu vor forta copilul sa suga la san.

1.13.Imunizarea incepe in maternitate prin administrarea primei doze de vaccin

anti-hepatita B in primele 24 h de la nastere.

2. ingrijirea nou-nascutului in salonul "mama

in majoritatea cazurilor graviditatea se termina cu nasterea unui copil

sanatos. Cu toate acestea este necesara depistarea factorilor de rise perinatal
si neonatal major pentru fat si nou-nascut.
Examinarea primara a nou-nascutului urmareste:
1. Determinarea varstei gestationale a nou-nascutului;
2. Detectarea starilor patologice ale nou-nascutului;
3. Stabilirea prezentei anomaliilor congenitale de dezvoltare.
in cazul nou-nascutului, maturitatea pentru o varsta gestationala reprezinta
atingerea unei anumite dezvoltari somatice si functionale in raport
cu standardele acceptate pentru varsta gestationala data. intre dezvoltarea
somatica, apreciata prin date antropometrice (greutate, talie si perimetru
cranian) si cea cronologica exista o corelatie exprimata prin graficele cresterii
intrauterine. Aceasta relatie variaza in functie de factorii genetici, nutritionali,
hormonali etc., ceea ce face dificila aprecierea absolut corecta a varstei
gestationale si a greutatii la nastere, in raport cu datele standardizate.
Varsta gestationala se estimeaza in baza urmatoarelor date: ultima
menstruatie, timpul aparitiei primelor batai ale cordului fetal, prima miscare
a fatului, inaltimea fundului uterin si examenul USG-fic.

0 varsta gestationala normala (sau nastere ,,la termen") este cuprinsa intre
37-41 saptamani. in dezvoltarea biologica a fatului, pielea si tesutul nervos
sunt mai putin influentate de factorii hormonali ai maturarii, de aceea ele au o
importanta deosebita in aprecierea sau confirmarea varstei gestationale. Varsta
gestationala a nou-nascutului se bazeaza pe criteriile morfo-neurologice si
morfologice exprimate in puncte si scorul Ballard, Dubovitz. Particularitatile
morfologice sunt fixate imediat dupa nastere, iar cele neurologice - imediat
post-partum si peste 48 h dupa nastere.
Dupa durata gestatiei, nou-nascutul la termen se incadreaza intre 37-41
saptamani, iar dupa greutatea de la nastere intre: 2800- 4000 g.
Alti parametri importanti care caracterizeaza nou-nascutul la termen
sunt:
- Talia (lungimea) - 48-54 cm;
- Perimetrul cranian - 32-37 cm;
- Perimetrul toracic - 33-35 cm;
-Perimetrul abdominal- 31-32

Conditiile pentru examinarea nou-nascutului sunt:

> Copilul se examineaza in primele ore dupa nastere;
> Temperatura incaperii unde se afla nou-nascutui este de 24-26C;
> Examenul se efectueaza in incubator sau pe masuta cu sursa de incalzire,
iar nou-nascutul trebuie sa fie uscat;
> Copilul se examineaza la lumina zilei sau la lumina lampilor de zi;
> Mainile examinatorului trebuie sa fie uscate si calde;
> Timpul benefic pentru examinare este cel dintre alimentatii (de
obicei dupa 30 min dupa alimentare).
Examinarea nou-nascutului in perioada neonatala include trei obiective
de baza:
1. Determinarea, in perioada post-partum precoce (inca din sala de
nastere), a unor simptome si semne de alarma;
2. Diagnosticarea unor malformatii congenitale. La existenta a peste 3-
4 stigme (sau a unui viciu sever) se examineaza cariotipul si se fotografiaza
copilul pentru a urmari schimbarile exteriorului acestuia;
3. Aprecierea starii morfologice si functionale si in special, a starii
neurologice.
Postura. Nou-nascutui la termen in prezentatie craniana are gatul scurt,
coloana vertebrala incovoiata, bratele in adducpe, antebratele flectate pe brate,
coapsele flectate pe bazin, gambele pe coapse si picioarele pe gambe. Nou nascutul
in prezentatie pelviana are gambele foarte putin flectate pe coapse, cu
unghiul popliteu larg deschis, sufuziuni sangvine la nivelul feselor si edem la
nivelul scrotului si labiilor.

-Habitus este aspectul exterior caracteristic ce corespunde anumitor

stari si maladii;
-Expresia fetei: linistita, nemultumita, dureroasa, hipo- si amimica,
,,speriata";
-Tipatul nou-nascutului (strigatul copilului) este caracterizat prin:
intensitate (puternic, slabit, lipseste), durata (scurt, indelungat), modulare
("cefalic", atonic, nazonat, "de frecventa inalta"), emotionalitate (strigatul
"emotional'' adecvat apare la aplicarea excitantului si se intrerupe in scurt timp
dupa actiunea lui). Este un indice foarte important al activitatii nou-nascutului
si se apreciaza dupa intensitate si dupa caracter. Pentru un nou-nascut sanatos
este caracteristic un tipat viguros, bine modulat si emotional.
-Tremorul se intalneste la 50% din nou-nascuti. Tremorul in primele 3
zile de viata, de obicei nu este semn de afectare a SNC. Tremorul indelungat in
perioada de liniste, asocial cu alte dereglari neurologice cu debut din primele
zile de viata se considera un semn de afectare a SNC.
-Tonusul muscular constituie rezistenta muschilor catre flectarea si extensia
pasiva a membrelor. Sistemul muscular este slab dezvoltat; tonusul
muscular scazut imediat dupa nastere, este rapid inlocuit de o usoara hipertonie
cu predominanta a flexorilor. in conditii normale, la copiii nascuti
la termen, se determina pozitia semiflectata a membrelor cu abducerea lor
moderata. Tonusul muscular furnizeaza informatie despre activitatea motorie
a nou-nascutului. La un nou-nascut sanatos, se observa asa-numita ,,poza
embrionara" - datorata tonusului pasiv care la nou-nascutii la termen este
hipertonic. La membrele superioare atitudinea de repaus este in flexie, iar
dupa extensie, antebratul revine spontan la flexie la nivelul gatului, rotatia
capului este limitata la nivelul trunchiului, tonusul pasiv este responsabil
de posibilitatea controlului capului in axul corpului la nivelul membrelor
inferioare: tonusul pasiv se apreciaza prin masurarea unghiului popliteu
(N=90C), unghiului abductorilor (N=40-70C), etc. Poate fi studiat in caz
de pozitionare a nou-nascutului in decubit ventral pe palma examinatorului,
in acest caz capul si corpul lui se afla pe aceeasi linie. Tonusul muscular
activ al nou-nascutului se studiaza prin raspunsul de redresare a diferitelor
segmente ale corpului la diverse manevre. Tonusul muscular se poate modifica in
raport cu constitutia si starea copilului. De aceea schimbarile minime si instabile
ale tonusului muscular nu se vor aprecia ca fiind patologice.
Se atesta pozitia extensorie a picioarelor la copiii nascuti in prezentatie
podalica si retroflexia capului - la nasterea in prezentatie frontala, faciala sau
pelviana.
Pentru aprecierea concomitenta a tonusului muscular in muschii cervicali,
ai trunchiului, membrelor serveste proba sustinerii ventrale: daca copilul este
sustinut cu mana examinatorului de abdomen, el se ridica putin deasupra
masutei. Copilul nascut la termen poate mentine capul si trunchiul la un nivel
in decurs de cel putin 3-5 s. Tonusul muscular marit se mentine pana la aparitia
miscarilor libere (3^4 luni).
Tegumentele fi tesutul adipos subcutanat
Imediat dupa nastere, la nivelul fetei se pot observa cianoza, echimoze
sau petesii (mai pronuntate in cazurile cu prezentatie faciala). Mai rar copilul
se naste cu tegumentele de culoare roza.
Tegumentele sunt de culoare rosie in prima zi de viata (eritem fiziologic)
datorita vasodilatatiei, iar din ziua a 2-a eritemul cedeaza, tegumentele devin
mai uscate si se descuameaza; descuamarea este furfuracee sau lamelara.
La nastere, pielea este acoperita de un invelis grasos, cenusiu-albicios
(vernix caseosa), care in timpul nasterii are rol "lubrifiant", iar in primele ore
de viata - rol bactericid si de protectie contra frigului.
In primele 3 zile de viata, unii nou-nascuti prezinta o eruptie benigna
(macula-papula-vezicula) - eritem alergic.
Pe piele (frunte, umeri, spate) se remarca un par fin (puf), matasos -
lanugo, care dispare dupa cateva zile de viata.
Particularitaple pielei sanatoase sunt:
- Mil/a - puncte sebacee de culoare alb-galbuie, situate pe varful nasului
si narine, mai rar in regiunea triunghiului nazolabial;
-Milia cristalina - vezicule punctiforme cu continut lichid transparent,
localizate pe fata (se intalnesc relativ rar);
- Teleangiectazii - puncte vasculare rosii-cianotice. La apasare dispar
(semn diagnostic - diferential cu hemangiomul);
- Pete mongolice de culoare cianotica, situate in regiunea sacrului si pe
fese, mai rar pe coapse;
- Nev pigmentar congenital -de obicei de culoare cafenie sau cianotic rosietica;
este necesar a fi diferentiat cu hemangiomul si teleangiectazia; nu
are situare predilecta;
- Angioame capilare plane - pete rosietice, situate la nivelul pleoapelor,
fruntii si regiunii occipitale, care dispar in primul an de viata;
-Icterul fiziologic - coloratie icterica a pielii (doar mainile, plantele,
sclerele si mucoasele isi pastreaza culoarea obisnuita) se intalneste la 60-70%
nou-nascuti. Se atesta in a 3-a zi de viata si se datoreaza faptului ca ficatul nou
nascutilor nu face fata la inceput solicitarilor privind metabolizarea bilirubinei,
pigmentul responsabil de coloratia icterica. Maturizarea rapida a ficatului nou
nascutului face ca icterul sa diminueze si sa dispara in cateva zile.
Ulterior pielea nou-nascutului este calda, fina si catifelata la palpare.
In prima saptamana de viata se remarca la unii nou-nascuti un edem
benign localizat la nivelul regiunii prepubiene, pleoapelor, dosului mainilor si
picioarelor (imaturitate tranzitorie de reglare hidroelectrolitica).
La nivelul ochilor se pot observa edeme palpebrale si hemoragii ale
conjunctivelor bulbare, fara semnificatie patologica.
Examenul capului
La cercetarea capului prezinta importanta dimensiunile lui, prezenta
asimetriei sau cefalohematomului si suprapunerea oaselor craniene.
Dupa nastere, capul nou-nascutului sanatos are forma dolicocefalica, care
este rezultatui incalecarii oaselor boltei si al bosei serosangvinolente. Bosa
serosangvinolenta reprezinta o infiltratie sero-hemoragica a partii prezentate
a fatului si este accentuata in nasterile laborioase; ea depaseste suturile; pielea
care o acopera prezinta uneori petesii si echimoze si de regula se resoarbe
in 1-2 zile. Peste cateva luni, capul capata forma brahicefalica, din contul
maririi diametrului transvers. Capul este mare si reprezinta 1/4 din lungimea
corpului.
Perimetrul capului de obicei este de 34-37 cm, fiind cu 2-3 cm mai mare
decat perimetrul toracic. Marimea perimetrului capului poate vorbi despre
micro- sau hidrocefalie. in decursul primului an de viata, perimetrul capului
se mareste in medie cu 10-12 cm. 0 crestere mai intensa la copiii nascuti la
termen se observa in primele trei luni post-partum, ulterior tempoul scade.
La palparea capului se determina integritatea oaselor craniene, prezenta
bosei serosangvine sau cefalohematomului.
in timpul examinarii, este necesara aprecierea starii fontanelelor.
Fontanela mare (anterioara, bregmatica) - se situeaza intre oasele parietale
si frontal, la unirea suturilor transversale si sagitale; are forma romboidala;
dimensiunile de 2,5-3,5 cm, cu diagonalele cuprinse intre 1-5 cm; uneori
aceasta poate fi prelungita de dehiscenta suturilor cu care vine in contact; se
micsoreaza progresiv catre 6 luni si se inchide la 10-14 luni (insa fontanela
mare poate fi inchisa la 3 luni si deschisa pana la 18 luni). Fontanela mica
(posterioara, lambdoida) - se situeaza in locul unirii oaselor parietale cu cele
temporale si occipital; are o forma triunghiulara, este cuprinsa intre lamele
parietale si occipitala, are dimensiuni mici (1/1,5 cm) si este deschisa doar la
15-20% dintre nou-nascuti; se inchide in primele saptamani de viata.
Fontanele laterale se situeaza la unirea oaselor frontal cu parietal, cu aripa mare a
osului bazal si scuama osului temporal; de obicei acestea sunt inchise la nastere
sau
in decursul primelor saptamani de viata, fontanelele laterale deschise se atesta
doar la prematuri. Proeminenta fontanelei in timpul plansului nu trebuie
caracterizata ca fiind patologica. Suprafata fontanelei poate fi calculata dupa
urmatoarea formula: (lungimea fontanelei + diametrul lateral al acesteia)
x 2, unde lungimea este diametrul anteroposterior, iar cel lateral - diametrul
oblic. Cu toate ca, in mod normal, dimensiunile fontanelei mari variaza,
cunoasterea limitelor de sus ajuta in aprecierea patologiilor ce duc la marirea
dimensiunilor fontanelei mari. De regula, suprafata fontanelei anterioare nu
depaseste 1 cm la 97% copii. Dimensiunile mici ale acesteia pot fi varianta
normei daca nu se asociaza cu micsorarea perimetrului capului, a tempoului
de crestere si cu retinerea dezvoltarii psihomotorii.
Craniul mic la un copil nu intotdeauna este un semn patologic. Microcefalia
trebuie apreciata in functie de aspectul general al copilului si de prezenta sau
absenta unei patologii asociate.
Pavilioanele urechilor sunt cartilaginoase, plicaturate.
Starea gatului se examineaza prin aprecierea:
-Pozitiei capului si palparea muschiului sterno-cleido-mastoidian, pentru
excluderea torticolisului;
- Integritatii claviculelor;
- Excluderii chisturilor si fistulelor.
La nou-nascutul sanatos, gatul este scurt, coloana vertebrala este rectilinie.
Cutia toracica a nou-nascutului sanatos este de forma cilindrica (conica),
simetrica. Prin palpare se exclude fractura coastelor - rezultatui masurilor de
reanimare. Prin percutie se determina limitele cordului; se efectueaza percutia
relativa a plamanilor.
Nodulii mamari si plicele cutanate plantare sunt normal dezvoltate.
Unghiile prezinta mici striatii longitudinale, lungimea lor atinge pulpa
degetelor la picioare si o depaseste la maini.
Paniculul adipos subcutanat este prezent la fata (bula lui Bichaf), slab
reprezentat pe torace si membre si absent pe abdomen.
2. PARTICVLARITATILE FUNCTIONALE
Sistemul respirator. Prima respiratie initiata imediat dupa nastere, se
exteriorizeaza printr-un tipat.
La nou-nascutul sanatos se ausculta respiratie puerila (inspiratia este
mai indelungata decat expiratia), transmisa simetric in ambele hemitorace.
Respiratia este de tip abdomino-diafragmatic.
Frecventa respiratorie oscileaza intre 30-60 respiratii/minut in prima zi,
se reduce ulterior la 45-50 respiratii /minut.
Ralurile umede mari se ausculta in primele minute la majoritatea nounascutilor,
fiind explicate de prezenta in plamani a lichidului pulmonar intrauterin
rezidual; acestea diminueaza si dispar la simpla aspiratie faringiana.
Stridorul congenital se manifesta printr-un zgomot laringian fara dispnee
care se aude in timpul inspiratiei. Se datoreaza unei laringomalacii, care face
ca epiglota sa cada pe orificiul glotic cu fiecare inspiratie. Cel mai adesea este
fara importanta patologica si dispare spre sfarsitul varstei de 1 an.
Sistemul cardiovascular. La nastere, aerarea alveolelor pulmonare
creeaza presiune ,,negativa" in circulatia pulmonara, cu scaderea rezistentei
arteriolare pulmonare si suprimarea ,,barajului" circulator pulmonar; sangele
din ventriculul drept vine in artera pulmonara, cel din atriul drept vine in
ventriculul drept, iar presiunea cavitatilor cardiace stangi este superioara celei
din cavitatile drepte.
Canalul arterial deschis intrauterin, se inchide functional dupa nastere
si anatomic la varsta de o luna.
Frecventa batailor cardiace se stabilizeaza la sfarsitul primei saptamani
post-partum, fiind de 160 bat/min, iar la o luna oscileaza intre 130-150 bat/
min.
Zgomotele cardiace sunt embrio-cardice (cu durata egala) la nastere.
Prezenta suflului sistolic in primele ore de viata se considera ca varianta a
normei. Tahicardia (peste 160 bat/min) poate aparea la copilul sanatos in
timpul plansului, strigatului, alimentarii.
Tensiunea arteriala (TA) este in medie de 75/40 mm Hg la nastere
si 85 /50 mm Hg intre 2-4 saptamani de viata. Nivelul TA maxim la copiii sub
un an poate fi calculat dupa urmatoarea formula: 76 +2 n, unde n - numarul
de luni, iar 76 - indicele mediu al tensiunii sistolice. Nivelul TA minim
constituie ^ din cea maximala, pentru nou-nascup fiind de aproximativ
42 mm Hg.
Volumul sangelui circulant maxim la nou-nascuti este de 147 ml/kg, apoi
se micsoreaza pentru un timp si creste din nou catre perioada pubertara.
ECG evidentiaza o prevalenta a ventriculului drept asupra celui stang.
Circulatia periferica este lenta, cu extremitati reci, adesea cianotice, desi
concentratia 0xigenului, arterial este normala.
Nou-nascutul prezinta o instabilitate vasomotorie manifestata prin
Inrosirea tegumentelor in timpul plansului, paloare in timpul somnului. Uneori,
un hemicorp este palid si celalalt decliv, normal colorat sau usor cianotic
(sindromul ,,arlechin").
Sangele. La nastere numarul de hematii este de 6-8 milioane /mm3,
iar Ht = 55%; ulterior hematiile scad pana la 4,5 milioane /mm3, iar Ht pana
la 45%, la varsta de o luna. Eritrocitele contin HbF in proportie de 80%. Hb
la nastere este de 20g%, micsorandu-se la o luna concomitent cu scaderea
eritrocitelor si Ht.
Leucocitele la nastere constituie 15.000 /mm3, diminuand pana la
8-10.000/mm3 in primele zile post-partum, initial cu o neutrofilie (70%),
urmata de o limfocitoza la varsta de o luna. Trombocitele oscileaza intre
150.000 /mm3^ 300.000/mm3.
Sistemul digestiv. in perioada post-partum se atesta o necoordonare
intre deglutitie si peristaltismul esofagian, care in corelatie cu imaturitatea
muschilor superiori ai stomacului predispune la regurgitatie.
La nastere, tubul digestiv este pregatit pentru functiile postnatale,
dar are imaturitati temporare. Digestia si absorbtia sunt foarte bune pentru
glucide, bune pentru proteine si scazute pentru lipide.
In primul rand, este necesara examinarea cavitatii bucale. Foarte minutios
se cerceteaza limba si palatal, deoarece in dehiscenta mica pe linia mediana
ele nu pot fi observate.
Examenul faringelui intampina un oarecare grad de dificultate din cauza
bazei limbii care este mai ridicata. Uneori frenul limbii poate fixa limba prea
in fata cu tulburari consecutive ale suptului, in astfel de cazuri rezolvarea fiind
chirurgicala.
Se exclud anomaliile de dezvoltare ale peretelui abdominal, herniile. La
nou-nascutul sanatos abdomenul este de forma rotungita, regulata, participa
activ la actul respiratiei, tesutul adipos subcutan este dezvoltat satisfacator.
Ficatul poate proemina pana la 2 cm pe linia medioclaviculara. La 15% din
copiii sanatosi, marginea splinei proemineaza cu 1-2 cm; in mod normal - se
situeaza la marginea rebordului costal.
La percutarea abdomenului se determina prezenta lichidului liber in
cavitatea abdominala.
Secretia biliarda este saraca in saruri biliare, iar eliminarea bilei este
necorespunzatoare.
Primul scaun al nou-nascutului (meconiu) se elimina in primele 2-3
zile; are culoare verde-inchisa, consistenta vascoasa, fiind format din: celule
epiteliale digestive, bila, colesterol si secretii ale tubului digestiv; eliminarea
meconiului este favorizata de actiunea laxativa a colostrului. Ulterior
urmeaza scaunele de tranzitie, semilichide si apoi cele tipice de lapte, cu
caracterele specifice felului alimentatiei. In flora microbiana intestinala a
nou-nascutului alimentat natural predomina bacilii Bifidus, iar in cea a nou-
nascutului alimentat artificial -bacilii Coli;.
Sistemul urogenital. in condipi normale se palpeaza numai rinichiul
drept; posibilitatea palparii ambilor rinichi, suprafata lor rugoasa denota
prezenta anomaliilor de dezvoltare. Rinichii au suprafata lobulata.
La nastere, functia renala prezinta multiple deficiente tranzitorii: capacitate
de eliminare scazuta a ureei, Na, Cl; prag renal scazut pentru bicarbonat etc.
Nou-nascutul are tendinta de retentie hidro-salina cu risc de edeme. Diureza
este de 20 ml la nastere si atinge valori de la 300-350 ml la o luna. Urina este
tulbure, acida si hipotona prin comparatie cu plasma; se atesta o albuminurie
fiziologica in primele zile post-partum (0,25-0,5 g/1).
Examinarea organelor genitale externe
La fetitele mature, labiile mari acopera labiile mici si clitorisul. Cercetarea.
fantei vaginale atesta eliminari mucoase sau sangvinolente neabundente
in criza hormonala (la varsta de 10 zile).
La baietei este necesara examinarea scrotului si testiculelor. Scrotul este
plicaturat pe toata suprafata, iar testiculele de regula se palpeaza in scrot sau pe
canalul inghinal. La 3 % din nou-nascuti testiculele nu sunt coborate in scrot,
dar daca din partea laterala se observa hipoplazia scrotului, atunci coborarea
testiculelor nu va avea loc. Cand testiculele nu sunt coborate bilateral si
scrotul este micsorat in dimensiuni, se impune o cercetare suplimentara pentru
stabilirea si altor posibile stigme. Fimoza nou-nascutului este fiziologica, iar
spatiul prepupal se formeaza pana la varsta de 3 ani.
Penisul la nou-nascuti are dimensiuni de 2,5-3 cm. Orificiul uretrei este
dispus pe suprafata externa a penisului, inferior de partea dreapta a perineului,
dar in 70% cazuri se gaseste pe capul penisului.
La baieti este necesar de examinat dimensiunile vezicii urinare, deoarece
acesta poate fi unicul simptom al prezentei valvulei posterioare a uretrei, care
necesita corectie imediata. Daca vezica urinara este marita, se efectueaza
USG-fia acesteia.
Sistemul osos. Analiza incepe cu examinarea externa: se apreciaza
numarul degetelor, forma lor, miscarile. Se examineaza fata nou-nascutului
care este relativ simetrica.
Se analizeaza articulatia coxo-femurala. Una din examinarile obligatorii
ale sistemului osos este aprecierea luxatiei congenitale coxo-femurale. Cu ajutorul
examenului ultrasonografic se stabileste deplasarea capului femurului,
deoarece in majoritatea cercetarilor clinice nu poate fi stabilita. Cercetarea
articulatiei femurale are loc in 2 etape: copilul trebuie sa fie linistit (preferabil
in faza de veghe linistita). La inceput, picioarele se desfac pana la pozitie
orizontala, daca coapsele s-au desfacut pana la atingerea suprafetei pe care este
asezat copilul, nu este deplasare in articulatia coxo-femurala. La desfacerea
coapselor se poate simti o piedica in alunecarea capului femural in articulatie,
acesta este simptomul Ortolani ce indica prezenta luxatiei. A doua etapa:
concomitent se apasa pe coapsa si cu degetele mari si extern se impinge capul
femural din articulatie. Daca capul se deplaseaza, fapt ce de la sine nu provoaca
durere, simptomul Barlow este pozitiv si capul femural poate fi reintors
prin proba Ortolani. La unii copii la efectuarea probei Barlow capul femural
nu este fixat in interior si usor se loveste de peretii fosei fara deplasare. Este
un simptom important ce necesita sa fie luat in considerare. Diferite sunete ce
apar la efectuarea probei Ortolani nu au importanta diagnostica daca in timpul
indeplinirii probei desfacerea este completa si capul femural are o pozitie stabila
la efectuarea testului Barlow.
Examinarea nou-nascutului
Nou-nascutul este initial o fiinta subcorticala (medulo-bulbo-mezencefalica);
ceea ce se exprima prin hipertonie musculara exagerata, cu pozitie in
flexie, care se accentueaza in tipat.
In primele ore post-partum, nou-nascutul prezinta o stare de liniste
(refacere in urma stresului nasterii), apoi apare tipatul viguros.
Datorita mielinizarii incomplete a fasciculelor piramidale, reflexele
osteotendinoase sunt mai ample, iar reflexul cutanat plantar Babinski este pozitiv;
activitatea motorie spontana se exprima prin miscari necoordonate.
Se atesta hipertonia flexorilor, normala la nou-nascut.
Lichidul cefalorahidian este limpede, xantocromic, albuminorahia este
de 0,3-0,5 g%, iar reactia Pandy este pozitiva.
Sensibilitatea la lumina este prezenta de la nastere, fiind explicata prin
faptui ca ochiul ramane fixat la o sursa de lumina blanda cand capul se
roteste in partea opusa.
Auzul este prezent de la nastere si poate fi testat printr-un sunet bland care
determina miscarea capului sau a pleoapelor.
Examenul neurologic al nou-nascutului are drept scop evaluarea varstei
gestationale si sesizarea unei suferinte neurologice. in timpul examinarii
neurologice, se va tine cont de timpul trecut de la ultima alimentare: nounascutul
imediat dupa alimentare este relaxat, hipotonic, reactiile si reflexele
pot fi reduse, iar inainte de alimentare, acesta este in stare de hipoglicemie ce
se manifesta prin neliniste, tremor si hipertonus. Ulterior va fi apreciata starea
nou-nascutului, deoarece unele si aceleasi reactii si reflexe intr-o stare se vor
interpreta ca normale, iar in alta stare - ca fiind patologice.
Conform lui Prechtl si Beintema, se delimiteaza urmatoarele stari ale
nou-nascutului:
1. Ochii inchisi, respiratie regulata, lipsa miscarilor;
2. Ochii inchisi, respiratie neregulata, miscari minime;
3. Ochii inchisi, miscari minime;
4. Ochii deschisi, miscari vizibile permanente, lipsa tipatului;
5. Orice alta stare (chiar si coma).
Brazelton releva urmatoarele stdri ale SNC la nou-nascut:
1. Activitatea motorie spontana (este subiectiva si depinde de experienta
medicului. Pentru obiectivizare este necesara inscrierea video timp de o ora);
2. Activitatea motorie spontana - constituie flexia si reflexia picioruselor,
incrucisarea, impingerea lor, miscarea manutelor la nivelul pieptului in
articulatia cotului, radioplantara cu strangerea degetelor in pumn;
3. Aparenta de miscari cu component horeotetoid pentru nou-nascuti
este fiziologica datorita predominarii motoricii extrapiramidare care se
caracterizeaza prin miscarile limbii si miscari in degete independente unele de
altele.
Aprecierea reflexelor. Reflexele neonatale (,.arhaice", ,,necondiponate")
sunt caracteristice si exprima imaturitatea cortexului cerebral si gradul
diminuat de inhibitie a zonelor de la baza creierului. Se recomanda cercetarea
tripla a fiecarui reflex
-Reflex normal - amplitudinea reflexului in toate 3 cazuri este identica
sau putin scazuta la a 3-a apreciere;
- Reflexul scazut - amplitudinea initiala este scazuta si se mentine in 3
cazuri de testare sau se micsoreaza in testarile ulterioare;
- Istovirea reflexului - amplitudinea normala a reflexului la prima
testare, cu micsorarea lui in urmatoarele testari sau disparitia acestuia;
- Din contra, amplitudinea inalta a reflexului sau cresterea ei pe masura
testarii dovedeste cresterea reflexului.
Cercetarea poate fi scurtata in timp prin asocierea intr-o manevra a catorva
reflexe (Moro si de apucare superior, de sprijin si de mers automat).
Evaluarea postnatala a reflexelor nou-nascutului este de maxima
importanta si coreleaza cu varsta gestationala a copilului. Majoritatea
reflexelor reflecta maturitatea evolutiva a copilului, starea lui functionala
si doar cateva au o importanta topica; de cautare, de supt, deglutitie, oropalmar
(Babkin), de apucare superior, Robinson in caz de atarnarea copilului,
reflexul Moro, Galant, de sprijin, de mers automat, reflexul Bauer, Vercom
(de apucare inferior), Babinski.
Reflexul labial (,,de trompa"), se determina pana la 2-3 luni.
Reflexul de cercetare (Cussmaul-Hentler) se declanseaza in decubit
dorsal, la netezirea cu degetul a unghiului cavitatii bucale, neatingand buzele.
Are loc coborarea unghiului si rotirea capului spre excitant. Este important de
observat simetricitatea reflexului din ambele parti. Asimetria se observa in
paralizia nervului facial.
ReflexulBabkin (palmo-oro-cefalic) se cerceteaza in decubit dorsal. Apasarea
in regiunea palmelor, aproape de muschiul tenar provoaca deschiderea
guritei, flexia capului, flectarea bratelor si antebratelor. Apatia reflexului in
perioada neonatala se observa la afectarea SNC. Restabilirea rapida a reflexului
la copiii traumatizati este un semn prognostic favorabil.
Reflexul de prehensiune se cerceteaza in decubit dorsal. La aplicarea
degetelor examinatorului in palmele nou-nascutului si la apasarea fina asupra
palmelor, are loc flectarea degetelor mainii nou-nascutului si apucarea degetelor
examinatorului. Uneori nou-nascutul apuca atat de strans, incat poate fi ridicat
de la suprafata (reflexul Robinson). Reflexul este diminuat sau lipseste in
paraliziile mainilor.
Reflexul Moro se cerceteaza in decubit dorsal. Reflexul poate fi declansat
prin diverse metode: prin aplicarea unei lovituri pe suprafata de examinare, pe
care se afla copilul; prin ridicarea picioarelor indreptate si bazinului de la suprafata
de examinare si prin extensia pasiva a picioarelor. Reactia de raspuns
este abducerea mainilor lateral si desfacerea pumnisorilor (faza I), peste cateva
secunde manutele revin la pozitia initiala (faza a II-a). La copiii cu trauma
cerebrala reflexul poate fi incomplet sau lipsi in primele zile; in hemipareze
sau paralizii obstetricale superioare se observa asimetria reflexului Moro; in
hipertonia musculara pronuntata are loc reflexul Moro incomplet, cand nou
nascutul abduce usor manutele si indreapta manutele inainte.
Reflexul de sprijin si mers automat. Copilul este cercetat in pozitia in picioare,
cu capul sus. Nou-nascutul nu este pregatit pentru a se sprijini de sine
statator in picioare dar are proprietatea reactiei. Daca se ridica nou-nascutul
(fiind sustinut de subsuori) si se mentine capusorul acestuia cu degetele in
pozitie verticala, atunci el flecteaza picioarele in toate articulatiile; fiind pus
cu talpile pe suprafata, copilul indreapta trunchiul si se sprijina pe picioarele
semiflectate pe toata talpa. Daca nou-nascutul se inclina putin inainte, atunci el
face pasi (mers automat al nou-nascutului). La nou-nascuti cu trauma
craniocerebrala natala, nascuti in asfixie, in primele saptamani de viata, reactia de
sprijin si mers automat adesea este inhibata sau lipseste, din cauza hipotoniei
musculare pronuntate. La sugari cu afectiuni ale SNC, reflexul de mers automat
se mentine pentru o perioada indelungata de timp, constituind un semn
de diagnostic precoce.
Reflexul de aparare. Nou-nascutul fiind culcat pe abdomen intoarce capul
lateral. La nou-nascutii cu afectarea SNC reflexul de aparare poate lipsi si
daca nu se efectueaza rotirea pasiva a capusorului, atunci copilul poate sa se
asfixieze.
Reflexul Galant. Copilul se cerceteaza in pozitia pe abdomen. La excitarea
pielii (prin netezire) paralel cu coloana vertebrala, nou-nascutul flecteaza
trunchiul, formand o curba a coloanei vertebrale, deschisa in directia excitantului,
capul se intoarce in directia excitantului, piciorusul si mana din partea
corespunzatoare adesea se flecteaza in articulatiile genunchiului si cotului si
deviaza lateral. La copiii cu afectiuni ale SNC, maladii ale maduvei spinarii,
reflexul poate fi diminuat sau lipsi in perioada neonatala. in paralizia cerebrala
infantila se retine involutia reflexului si el poate fi declansat si dupa a 6-a luna
de viata.
Reflexul Peres. Copilul se cerceteaza in pozitia pe abdomen. Daca se
apasa usor liniar de-a lungul proceselor spinoase ale coloanei vertebrale de
la coccis spre gat, atunci nou-nascutul tipa, ridica capul, face lordoza trunchiului,
ridicand bazinul, strange manutele si picioarele. Inhibarea reflexului
in perioada neonatala poate avea loc in hemoragii intracraniene, trauma maduvei
spinarii, maladii neuro-musculare congenitale, anomalii de dezvoltare
a maduvei spinarii. Retinerea involutiei lui se observa la copiii cu afectiuni
ale SNC.
Reflexul Bauer. Copilul se cerceteaza in pozitia pe abdomen, capul situat
pe linia mediana. in aceasta pozitie nou-nascutul face miscari de tarare
(faza spontana). Daca se face sprijin talpilor cu palmele, atunci copilul in mod
reflex se respinge cu piciorusele si actul de tarare se intensifica. Reflexul este
fiziologic pana la 4 luni, apoi se stinge. Miscarile de sine statatoare de tarare
incep a se dezvolta de la 7-8 luni. in perioada neonatala reactia este inhibata
sau lipseste la copiii nascuti in asfixie, la cei cu hemoragii intracraniene, traume
ale maduvei spinarii. in afecpuni ale SNC miscarile de tarare se pastreaza
timp indelungat.
Reflexul de sugere se cerceteaza in decubit dorsal. Daca se pune in gurita
nou-nascutului un obiect la 3-4 cm, copilul efectueaza miscari ritmice de
sugere. Reflexul este fiziologic pana la sfarsitui primului an de viata.
Vederea. Noi-nascutii deja in perioada nasterii vad, deci au memorie
vizuala. Insa copiii se nasc miopi: mai clar vad obiectele aflate la distanta
de 20-25 cm, aceasta este si distanta de la care copilul isi vede mama in
timpul alaptarii. Savantii au demonstrat ca copilul nascut la termen isi poate
cunoaste mama deja dupa 4 h dupa nastere. Pentru nou-nascut si mama, este
important contactui vizual "ochi-in-ochi", acesta prezentand un element al
comunicarii.
Auzul. Nou-nascutii aud si au deja memorie auditiva. Glasurile patrund
in uter inca pana la nastere, astfel incat copilul deosebeste glasuri cunoscute
de cele straine. Culcat pe burta mamei, nou-nascutui aude zgomote cunoscute
cum ar fi: respiratia mamei, motorica ei intestinala, bataile cordului.
Gustul, mirosul. Stimulul olfactiv joaca un rol important inainte de
alaptare, Mirosul sanului matern, ce este aproximativ ca mirosul apelor fetale,
il atrage pe copil. Nou-nascutul isi suge degetele si pumnisorul, deoarece si
ele ii aduc aminte si au gust de ape fetale. Iata de ce nu este de dorit ca dupa
nastere mainile sa fie sterse. Copilul este in stare sa-si foloseasca memoria
prenatala olfactiva pentru a se orienta la sanul matern. Mirosul matern este eel
mai cunoscut de copil. De aceea este de preferat ca moasa sa nu ia copilul de
pe burta mamei pentru a-1 cantari sau scalda imediat dupa nastere.
Raportul intre diferite segmente ale corpului.
La nastere, capul reprezinta 1/4 din suprafata corpului nou-nascutului;
restul 3/4 din lungimea corpului revine, in mod egal, trunchiului si membrelor.
Mijlocul corpului se afla deasupra ombilicului la nou-nascut, in timp ce la
adult este la nivelul trohanterelor.
Organele interne ca suprarenala, timusul, ficatui, rinichiul si creierul sunt
relativ mai mari la nou-nascut decat la adult. Raportui creier /ficat, este 3 la
nou-nascutui la termen si numai 1 la adult.