Sunteți pe pagina 1din 53

Diabetul zaharat i

sarcina
Ion Bologan
Dr.,
conf.universitar

Diabetul zaharat i sarcina


Clasificarea
I. Diabetul zaharat existent pn la sarcin
A. Insulinodependent (DZID)
tip I la copii i tineri, ce se caracterizeaz printro insuficien absolut de insulin i necesit
tratament i substituie obligatoriu.

Diabetul zaharat i sarcina


Clasificarea
(continuare)
I. Diabetul zaharat existent pn la sarcin
B. Insulinoindependent (DZII)
tip II diabet zaharat la persoane mai n vrst de 35
ani, cu mas ponderal normal(rar) sau
supraponderal (des) i se caracterizeaz printr-o
insuficien relativ de insulin i merit tratament
cu diet, pastile ce diminueaz glucoza sngelui,
sau i insulin n dependen de gradul de
manifestare.

Diabetul zaharat i sarcina


Clasificarea
(continuare)
C. Secundar
secundar include un grup de dereglri heterogene ale
metabolismului glucidic cauzate de patologiile de
etiologie hormonal (secreie n exces a hormonilor
antiinsulinici),
aciunea
substanelor
medicamentoase sau chimice, sindroame genetice.

Diabetul zaharat i sarcina


Clasificarea
(continuare)
Diabet zaharat de gestaie
scderea toleranei la glucoz de orice
grad de manifestare (diabet manifestat sau
latent), depistat n timpul graviditii pentru
prima dat.

Diabetul zaharat i sarcina


Clasificarea P.White (1965,1971)
Clasa A - DZ depistat naintea sarcinii, controlat doar
printr-un regim alimentar, se instaleaz n
orice vrst.
Clasa B - DZ se instaleaz la 20 ani sau mai trziu sau
are o durat de evoluie de mai puin de 10 ani.

Diabetul zaharat i sarcina


Clasificarea P.White (1965,1971)
(continuare)
Clasa C1 - DZ se instaleaz ntre 10-19 ani.
C2 - durata de cnd sa instalat este
de 10-19 ani
Clasa D1 vrsta instalrii este sub 10 ani
D2 durata este de peste 20 ani

Diabetul zaharat i sarcina


Clasificarea P.White (1965,1971)
(continuare)

Clasa D1 vrsta instalrii este sub 10 ani


D2 durata este de peste 20 ani
D3 retinopatie diabetic
D4 leziuni ale vaselor periferice
D5 - hipertensiune

Diabetul zaharat i sarcina


Clasificarea P.White (1965,1971)
(continuare)
Clasa F nefropatie diabetic
Clasa R retinopatie proliferativ sau
hemoragie a corpului vitros

Diabetul zaharat i sarcina


Clasificarea P.White (1965,1971)
(continuare)
Clasa RF prezena nefropatiee
diabetice i
retinopatiei proliferative
Clasa H boal cardiac aterosclerotic
Clasa G leziuni vasculare multiple

Diabetul zaharat i sarcina


Criteriile de diagnostic l diabetului zaharat
simptome

de diabet plus nivelul ocazional de


glucoz n plasm > 11,1 mmol/l (> 200
mg/dl). "Ocazional" este definit orice timp
sau zi indiferent de timpul ultimei injecii
alimentare. Simptomele clasice de diabet
includ poliuria, polidipsia i scdere
inexplicabil n greutate.

Diabetul zaharat i sarcina


Criteriile de diagnostic l diabetului zaharat

nivelul plasmatic de glucoz nemncate


> 7,0 mmol/l (> 126 mg/dl). "
nemncate" este definit neconsumarea de
calorii ultimele l puin 8 or.

Diabetul zaharat i sarcina


Criteriile de diagnostic l diabetului zaharat

nivelul de glucoz peste 2 r n cadrul


testului de toleran la glucoz > 11,1 mmol/l
(> 200 mg/dl). Testul trebuie s fie efectuat
conform recomandrilor OMS, u utilizarea
injeciei de glucoz coninnd echivalentul
75-g de glucoz anhidric dizolvat n .

Diabetul zaharat i sarcina


Contraindicaii pentru sarcin:

DZ insulindependent cu prezena complicaiilor


vasculare rapid progresante. Ele complic evoluia
sarcinii i agraveaz pronosticul pentru mam i ft
(angiopatie, retinopatie, neuropatie,
glomeruloscleroz);
prezena formelor labile ale DZ i insulindependente,
ce nu se supun compensrii;

Diabetul zaharat i sarcina


Contraindicaii pentru sarcin:
DZ

la ambii prini;
asocierea DZ i rezus-imunizarea mamei,
TBC, hipertensiune arterial;
asocierea DZ cu afeciuni cardiovasculare, cu
dereglri ale hemodinamcii i reumatismului
activ;

Diabetul zaharat i sarcina


Contraindicaii pentru sarcin:
naterea

de ctre bolnav a altor copii cu


malformaii;
mortinatalitate n antecedente.

Diabetul zaharat i sarcina


Complicaiile materne sunt:
disgravidii precoce mai grave, favoriznd
cetoacedoza,
avorturi spontane, fiind determinate de
patologia vascular existent,
nateri premature (15-30%),

Diabetul zaharat i sarcina


Complicaiile materne sunt:
riscul

nalt al dezvoltrii gestozei tardive


(30-59%),
polihidramniosul (20-30%),
afeciuni

colpite,

inflamatorii ale tractului urogenital,

Diabetul zaharat i sarcina


Complicaiile materne sunt:
nrutirea

evoluiei nefro- i retinopatiilor,


riscul nalt al apariiei cetoacidozei diabetice,
travaliu lung, dishinetic, natere complicat,
operaie cezarian mai frecvent,
post partum: hemoragii, infecii.

Diabetul zaharat i sarcina


Complicaiile fetale sunt:
anomalii de dezvoltare,
modificarea dimensiunilor ftului
(macrosomia, microsomia),
creterea disproporional a diverselor
sisteme i organe,

Diabetul zaharat i sarcina


Complicaiile fetale sunt:
sindromul de ditress respiratorie,
hipoglicemie,
policitemie,

Diabetul zaharat i sarcina


Complicaiile fetale sunt:
hiperbilirubinemie,
sporirea riscului dezvoltrii
diabetului zaharat,
hipocalciemia, hipocaliemia,
hipomagneziemia.

Diabetul zaharat i sarcina


perioada

testele

preconcepie

Control glicemic matern

8-10 spt.

USG (lungimea cranio-caudal)

16 spt.

Nivelul alfa-fetoprotein matern

20-22 spt.

USG, ECG fetal

24 spt., 32 spt.

USG (creterea fetal)

34 spt.

Teste biofizice, sptmnal profilul


biofizic

36 spt.

USG (creterea fetal)

37-38 spt.

Natere DZ subcompensat, .a.

38-40 spt.

Natere

Diabetul zaharat i sarcina


Managementul antepartum
Managementul de echip (obstetrician,
endocrinolog, dietolog, moa i pediatru).
Fvn recomandat vizitelor - fiecare 2
sptmni pn la 36 sptmni, ulterior
sptmnal

Diabetul zaharat i sarcina


Managementul antepartum

Recomandri dietetice accesibile n orice centru u


ncurajarea dietei bogate n complexe de hidrai de
carbon, fibre solubile i vitamine, u reducerea
cantiti1or de lipide saturate (recomandare grad D).
Terapie metabolic nutriional (n corelaie u
dezideratul nivelului de glucoz n snge stabilit):
aport caloric ntre 30-35 kcal/kg/zi, l obeze 24
kcal/kg/zi. mziia dietei 50-60%/20-25%/20%
pentru glucide/proteine/ grsimi respectiv.

Diabetul zaharat i sarcina


Managementul antepartum

Spitalizarea n cazurile cnd TN nu asigur


dezideratul stabilit de concentraie glucozei n
plasm, pentru vlu aderena TMN l nivelurile
nictemerale de glucoz, i decide dac sunt indicaii
pentru insulinoterapie.
Management intensiv prin insulinoterapie i TN
dac este suspectat macrosomia sau dac nivelul
plasmatic de glucoz este n limitele stabilite pentru
diabet (recomandare grad ). Se utilizeaz insulina
umn.

Diabetul zaharat i sarcina


Managementul antepartum
Hipoglicemicele

u administrare oral nu sunt


recomandate n sarcin.
Monitorizarea glucozei de-a lungul
insulinoterapiei preferenial dup injestia
alimentar (recomandare grad B)

Diabetul zaharat i sarcina


Managementul antepartum
Msurarea iumfini abdomenului l
debutul trimestrului III
Respectarea programului de rciii moderate
Naterea n decursul sptmnii 38 de gestaie
n lipsa unor consideraii r ar dicta altfel

Diabetul zaharat i sarcina


Managementul antepartum
Naterea

nainte de termen n prezeta


semnelor de macrosomie, polihidroamnioz,
control metabolic nesatisfctor, sau
complicaii obstetricale, u evaluarea
mtuitii pulmonare i profilaxia detresei
respiratorii.

Diabetul zaharat i sarcina


Supravegherea antenatal gestantei i ftului

Monitorizarea metabolismului glucidic:


automonitorizarea - testare glucozei n snge
nemncate, i una peste 1 sau 2 dupa mncare
zilnic; sau n condiii de laborator - b
nemncate i una peste 1 sau 2 dupa rnncare la
intervale de 1-2 sptmni.
Scopul monitorizrii metabolismului glucidic meninerea dezideratului de glucoza n plasm

Diabetul zaharat i sarcina


Supravegherea antenatal gestantei i ftului
Aprecierea

acetonuriei la femeile tratate prin


restricie caloric
Monitorizarea presiunii arteriale i
proteinuriei pentru detectarea dereglrilor
hipertensive.

Diabetul zaharat i sarcina


Supravegherea antenatal gestantei i ftului
Monitorizarea ftului prin NS de l 36
sptmni
menul ecografic precoce pentru stabilirea
exact termenului de gestaie; excluderea
malformaiilor la 12 i 18-20 spt.; controlul
ecografic l dezvoltrii intrauterine ftului la
24-28 spt., repetat la 34 sptmni.

Diabetul zaharat i sarcina


ngrijirea antepartum
Prima internare pn la 12 sptmni desarcin.
Scopul:
examinri clinice complexe ale gravidelor cu stabilirea
formei clinice a DZ i stadiul bolii, depistarea
complicaiilor , alegerea preparatelor corespunztoare
i a dozelor de insulin, pentru compensarea DZ.
depistarea i tratamentul eventualei patologii
obstetricale, somatice

Diabetul zaharat i sarcina


ngrijirea antepartum
Prima internare pn la 12 sptmni de sarcin.
Scopul:
luarea deciziei despre pstrarea sau
ntreruperea sarcinii.
n cazul pstrrii sarcinii examinarea
complexului fetoplacentar prin USG,
determinarea HG n urin, estrogenilor sumari
sau a estriolului.

Diabetul zaharat i sarcina


ngrijirea antepartum
Prima internare pn la 12 sptmni de sarcin.
Scopul:
consultarea geneticianului i n caz de
necesitate diagnosticul genetic prenatal
(biopsia corionului)
efectuarea curelor de tratament.

Diabetul zaharat i sarcina


ngrijirea antepartum
Internarea a doua (20-24 sptmni)
alegerea dozelor de insulin, aprecierea
evoluiei DZ n dinamic
depistarea i tratamentul patologiei
obstetricale diagnosticate

Diabetul zaharat i sarcina


ngrijirea antepartum
Internarea a doua (20-24 sptmni)
examinarea profilului biofizic al ftului
aprecierea coplexului fetoplacentar
efectuarea curei de tratament profilactic

Diabetul zaharat i sarcina


ngrijirea antepartum
Internarea a treia la termenele 32-34
sptmni
precizarea dozelor necesare de insulin
depistarea i tratamentul patologiei
obstetricale diagnosticate
examinarea profilului biofizic al ftului

Diabetul zaharat i sarcina


ngrijirea antepartum
Internarea a treia la termenele 32-34 sptmni
aprecierea coplexului fetoplacentar
aprecierea vitezei circulaiei sanguine n
vasele uterine, n cordonul ombilical i vasele
ftului prin metoda Doppler
efectuarea profilaxiei dezvoltrii membranelor
hialinice a pulmonilor fetali (n naterile
premature)

Diabetul zaharat i sarcina


ngrijirea antepartum
Internarea a treia la termenele 32-34 sptmni
efectuarea amniocentezei pentru aprecierea
gradului de maturizare a pulmonilor fetali
alegerea timpului i metodelor declanrii
naterii

Diabetul zaharat i sarcina


Tactica conduitei naterii
Indicaiile ctre operaia cezarian
ft macrosom
disproporie feto-pelvian
preeclampsii severe

Diabetul zaharat i sarcina


Tactica conduitei naterii
Indicaiile ctre operaia cezarian
dereglri vasculare (angiopatii)
retinopatie diabetic grad avansat
uter cicatricial

Diabetul zaharat i sarcina


Tactica conduitei naterii
Indicaiile ctre operaia cezarian
prezentaie fesier
natere prematur
hipoxii progresante ale ftului

Diabetul zaharat i sarcina


Tactica conduitei naterii
Tratamentul DZ n natere
administrarea de insulin simplu n perfuzie 0,5
uniti peor
perfuzia cu Sol. Glucoz 5%-100 ml/or
monitorizarea glicemiei materne la fiece or

Diabetul zaharat i sarcina


Tactica conduitei naterii
Comlicaiile naterii
distociile umerailor
disproporii feto-pelviene
traumatism matern i fetal sporit
insuficiena forelor de contracii
hemoragii

Diabetul zaharat i sarcina


Conduita postpartum
Pacientele

imediat dup natere necesit o


cantitate mic de insulin determinat n baza
nivelului glicemic
Dup 3-4 zile de la natere se reia doza de
insulin la 2/3 de insulin de naintea sarcinii

Diabetul zaharat i sarcina


Conduita postpartum
Supravegherea nou-nscutului :
Aprecierea glucozei la 1 or dup natere i
nainte de primele 4 injestii alimentare (nivelul
de glucoz < 2,0 mmol/l testare repetat dac
se confirm se iniiaz tratament).

Diabetul zaharat i sarcina


Complicaii postpartum
Hipogalactii
Infecii puierperale
Infecii ale tractului urinar

Diabetul zaharat i sarcina


Screening i diagnostic

Grupul de risc nalt de DZG (screening


iniial la prima vizit, dac negativ retestare ntre 24-28 sptmni de
sarcin):
Obezitate marcat
Antecedente personale de DZG
Glucozurie

Diabetul zaharat i sarcina


Screening i diagnostic

Grupul de risc nalt de DZG (screening iniial


la prima vizit, dac negativ - retestare ntre
24-28 sptmni de sarcin):
Ereditate agravat prin diabet zaharat
Antecedente obstetricale agravate
Apartenen l grup etnic cu prevalen
nalta de diabet zaharat (. indienii
australieni, polinezienii i indienii din Asia de
Sud).

Diabetul zaharat i sarcina


Screening i diagnostic
Grupul de risc scazut cuprinde toate
caracteristicile urmeaz (nu necesit
testare):
vrsta sub 25 ani
ponderitate normal nainte de sarcin
apartenen la grup etnic cu prevalen joas
de DZG

Diabetul zaharat i sarcina


Screening i diagnostic
Grupul de risc scazut cuprinde toate
caracteristicile urmeaz (nu necesit testare):
diabet necunoscut la rudele de prima linie
lipsa antecedentelor de toleran anormal la
glucoz
lipsa antecedentelor obstetricale agravate

Diabetul zaharat i sarcina


Screening i diagnostic
Grupul de risc moderat trebuie testate ntre 24-28
sptmni de sarcin.
n caz de suspecie foarte mr la hiperglicemie
(prezena poliuriei i polidipsiei) - msurarea
nivelului de glucoz nemncate. n absena
hiperglicemiei sugestive diabetului zaharat
permanent - evaluarea dup una din cele dou
scheme:
Schema de treapt: testul diagnostic TTGO.
Schema de dou trepte: testul de screening - TPG;
dac pozitiv testul diagnostic TTGO.