Anestezice generale

Sunt substante ce provoaca o deprimare generala reversibila a functiilor SNC manifestata prin
somn, analgezie, amnezie, suprimarea reflexelor viscerale si senzoriale si relaxarea musculaturii
striate. Aceste efecte sint de intensitate variabila in dependenta de anestezie, doza si nivelul
anesteziei.
Deosebim urmatoarele tipuri de anestezie:
 Inhalatorie
 Neinhalatorie
 Combinata: neuroleptanalgezie, antidepranalgezie, ataralgezie, combinata cu CB,
miorelaxante.

Clasificarea anestezicelor generale:

In functie, de calea de administrare, proprietati fizico-chimice si structura chimica, deosebim:
INHALATORII
1. subst lichide volatile
 eteri-eter dietilic
 hidrocarburi halogenate-halotan
 eteri halogenati-enfluran, isofluran, desfluran

2. substante gazoase
 protoxid de azot
 hidrocarburi ciclice-ciclopropan
 hidrocarburi nesaturate-etilena, acetilena

Caracterizarea comparativaa anestezicelor generale inhalatorii

 Dupa activitatea anestezica:metoxifluran>halotan=ciclopropan>enfluran>eter
dietilic=protoxid de azot
 Dupa durata inductiei:
-rapida-2-4 minute—protoxid de N, ciclopropan
-Moderata pina la 10 min—halotan, enfluran
-Lenta-10-30 min-metoxifluran, eter dietilic
 Dupa prezenta analgeziei:
-buna-metoxifluran
-moderata-eter dietilic
-slaba-halotan, enfluran, protoxide de azot
 Dupa gradul relaxarii musculare
-buna—eter dietilic, ciclopropan, metoxifluran
-moderata—enfluran
-slaba—halotan
 Dupa gradul deprimarii respiratiei
-marcata—enfluran
-moderata—halotan, ciclopropan
-slaba—eter dietilic
 Dupa gradul deprimarii functiei cardiace
-marcata—metoxifluran
-moderata—halotan, enfluran
-slaba—eter dietlic
 Revenirea din anestezie
-rapida—halotan, enfluran, ciclopropan
-lenta—metoxifluran, eter dietilic
NEINHALATORII
1. Barbituricele
 tiopental de sodiu
 Hexobarbital
 Metohexital
2. benzodiazepine
 midazolam
 diazepam
 lorazepam
3. Alte structuri:
 D.fenciclidinei: ketamina
 D.eugenolului: propanidid
 D.de diizopropilfenil: propofol
 D.imidazolului: etomidat
 Analgezice opioide: fentanil, morfina, alfentanil
 Structura steroida: hidroxidion
 Agonisti gaba: oxibat de Na
Clasificarea dupa durata de actiune:
Scurta(pina la 10 minute)-ketamina iv, propofol, metohexital, propanidid-inductie rapida,
succesiune rapida a fazelor
Medie(15-60 minute)-ketamina im, fentanil, thiopental—inductie moderata(+midazolam),
succesiune rapida a fazelor
Lunga(>1h)-diazepam, morfina, oxibat de Na—Inductie lenta, succesiune a fazelor lenta(+
midazolam), trezire lenta

Profunzimea anestezei:
Somn superficial—tiopental, propanidid, midazolam, ketamina, metohexital
Somn anestezic(III st.)—oxibat de Na, diazepam, fentanil

Caracteristicile anestezicului general ideal:

• maliabilitatea;
• siguranţa utilizării (referitor la proprietăţile fizico - chimice şi la toxicitatea
metaboliţilor);
• inducţia anesteziei şi trezirea din anestezie, inducţia anesteziei rapide;
• durata anesteziei, în funcţie de intervenţia chirurgicală;
• relaxarea musculară;
• absenţa interacţiunilor nefaste, cu medicamentele asociate în tehnica anesteziei;
• trezirea rapidă şi fără sechele;
• absenţa toxicităţii pe termen lung.

Mecanisme de actiune:
• Segmentele SNC importante pentru acţiunea anestezică generală sunt: cortexul cerebral
şi sistemul reticulat ascendent activator.

• Anestezicele generale acţionează la nivelul membranei celulare, interacţionând cu

lipidele şi proteinele membranare (teoriile anesteziei generale).

• Mecanismul comun este mecanismul electrofiziologic: hiperpolarizare cu inhibiţie

neuronală. (In acest mecanism, lipofilia înaltă a anestezicelor generale joacă un rol
important).
Mecanismele, la nivel celular-molecular, pot fi:
1. deschiderea canalelor de clor, cu creşterea influxului membranar de ion CI, consecinţă a
activării transmisiei inhibitoare GABA, prin stimularea unor situsuri specifice de pe complexul
receptor activat de GABA; ex. barbituricele, benzodiazepinele şi alte anestezice generale i.v. (ca
etomidat şi propofol), precum şi anestezice inhalatorii (ca halotan şi isofluran);
2. scăderea permeabilităţii canalelor de Na+/K+/Ca2+, consecinţă a inhibării transmisiei
excitatoare glutamat-ergice, prin antagonism pe receptorii NMDA (N-metil D-aspartat) activaţi
de acidul glutamic; ex. ketamina.
3. creşterea influxului membranar de ion CI", prin favorizarea deschiderii canalelor de clor,
consecinţă a activării transmisiei inhibitoare glicinergice, prin stimularea receptorilor inhibitori
ai glicinei; ex. anestezicele inhalatorii şi unele anestezice generale intravenoase);
4. deschiderea canalelor de K+;
5. Alte mecanisme:
- inhibă scoarţa , talamusul, ganglionii bazali, cerebelul, coloana vertebrală.
- eliberează endorfine, encefaline
- deprimă procesele metabolice (oxidarea, formarea macroergiîor)
- inhibă eliminarea mediatorului din membrana presinaptică.
- micşorează sensibilitatea structurilor postsinaptice.
- potenţiază procesele GABA- ergice inhibitoare.
- interacţiunea cu componenţii membranei (lipide, proteine) cu modificarea stării şi
conductibilitătii canalelor ionice.
• Anestezicele generale inhalatorii
Efectele farmacologice. Anestezicele generale inhalatorii exercită acţiuni importante nu numai
asupra SNC, dar şi asupra altor sisteme de organe (v. tab.).

• SNC. Anestezicele generale scad viteza proceselor metabolice în creier. Majoritatea

acestor preparate măresc tensiunea intracraniană.
Caracterizarea comparativă a anestezicelor generale inhalatorii după influenţa asupra anesteziei
este reflectată în tabel.
Sistemul respirator.
• Toate anestezicele generale cu excepţia eterului şi protoxidului de azot scad volumul
respirator, de aceea compensator măresc frecvenţa respiraţiei. Anestezicele generale
posedă un efect pronunţat bronhodilatator (mai ales halotanul) şi se pot folosi în
tratamentul acceselor de astm bronşic şi în răul asmatic (status astmaticus).
Administrarea preparatelor în aceste cazuri necesită suspendarea preventivă a
simpatomimeticelor.
Sistemul cardiovascular.
Hidrocarburile micşorează TA. Halotanul şi enfluranul prin scăderea debitului cardiac, iar
izofluranul şi desfluranul prin micşorarea rezistenţei vasculare periferice. Eterul şi ciclopropanul
pot să nu modifice TA sau pot provoca o hipertensiune arterială prin acţiunea simpatomimetică
directă. Halotanul provoacă bradicardie din cauza acţiunii directe asupra cordului, iar celelalte
hidrocarburi provoacă tahicardie reflectorie.

• Ficat. anestezicele generale micşorează viteza circulaţiei hepatice cu 15-45% din cea
iniţială.
• Sistemul urinar. Într-o măsură mică sau mai mare toate anestezicele generale
micşorează viteza circulaţiei renale şi filtraţiei glomerulare.
• Miometrul. Hidrocarburile (halotanul, enfluranul, izofluranul) relaxează miometrul, iar
protoxidul de azot practic nu influenţează contractilitatea miometrului.
 • Indicaţiile:
Anestezicele generale inhalatorii se indică în:
- chirurgia cardiacă (halotan, ciclopropan, eter);
- pentru inducţia anesteziei,
- când este contraindicată administrarea i/v (eter);
- anestezia naşterilor pentru profilaxia hemoragiilor postpartum (protoxid de azot);
- pacienţii cu astm bronşic (halotan);
- în chirurgia abdominală (ciclopropan).
• Endoscopii; manevre chirurgicale ortopedice, stomatologie
Contraindicaţiile AGI:
• aritmii ectopice (hidrocarburile);
• afecţiuni hepatice (halotan, metoxifluran);
• hipertensiune intracraniană;
• diabet zaharat (eterul, ciclopropanul);
• maladii pulmonare;
• insuficienţă hepatică (hidrocarburile);
• insuficienţă renală (metoxifluranul);
• intoxicaţie cu alcool (protoxid de azot);
• febră la copii (eterul).

În caz de supradozarea preparatului se produce paralizia centrilor bulbari, cu iminent pericol

pentru viaţa bolnavului.

Riscul anesteziei generale a fost scăzut cam la un caz mortal la 100 000 anestezii generale prin:
• preanestezie prealabilă
• asocierea mai multor anestezice.
• folosirea inductorilor de anestezie
• folosirea curarizantelor
• perfecţionarea aparaturii, a medicilor şi a personalului medical. Ultimii ani se folosesc
preparate comparativ noi.
Caracteristica lor este marea liposolubilitate şi tendinţa redusă la disociere, fapt ce favorizează
traversarea barierei hemato-encefalice şi atingerea rapidă a unor nivele eficiente în SNC.

Farmacotoxicologie
RA raportate pentru anestezicele generale inhalatorii sunt de tip:
• efecte secundare: cardiovasculare şi respiratorii;
• efecte toxice: toxicitate renală (provocată de fluorurile rezultate din biotransformare);
• efecte idiosincrazice: hepatotoxicitate (provocată de metaboliţi) şi hipertermie malignă.

RA cardiovasculare
• deprimare cardiovasculară, cu reducerea debitului cardiac şi hipotensiune arterială,
consecinţă a unei acţiuni directe deprimantă miocardică şi a acţiunii de tip anestezic
general (marcată la halotan);
• disritmii cardiace (extrasistole ventriculare), prin sensibilizare la adrenalină (fenomen
obişnuit la halotan).
In cazul unei hipersecreţii crescute de adrenalină sau la asociere cu simpatomimetice, există
riscul de precipitare a fibrilaţiei ventriculare (risc major la halotan).
• Excepţie face protoxidul de azot, la care apare o tendinţă spre hipertensiune arterială, ca o
consecinţă a stimulării simpatice (de durată scurtă, circa 10 minute).
RA respiratorii
 Deprimare respiratorie (deprimarea reflexelor respiratorii) pronunţată, cu creşterea PCO2
arterial, provoacă toate anestezicele inhalatorii halogenate. Isofluranul antrenează o stimulare
iniţială.
• Toxicitatea hepatică este raportată la halotan (risc crescut) (şi enfluran (risc redus).
Incidenţa este rară (0,1 %o Ia halotan), dar apare la câteva zile de Ia anestezie, sub forma unui
sindrom grav ce se manifestă cu febră, greaţă, vomă, icter, necroză hepatică şi mortalitate (în 30 -
60% din cazuri). Riscul este crescut la administrări repetate.
Responsabili de hepatotoxicitate sunt metaboliţii rezultaţi din biotransformarea oxidativă a
halotanului (trifluoroetanol, acid trifluoroacetic, radicalul liber clorotrifluoretil format în condiţii
de hipoxie).
Etiologia pare a fi de natură idiosincrazică, deoarece s-a pus în evidenţă o particularitate genetică
a membranelor hepatocitare, care le face sensibile la metaboliţii halotanului, cu precădere în
condiţii de hipoxie.

• Hipertermia malignă poate fi provocată de către anestezicele halogenate (halotan,

enfluran), la un grup foarte restrâns de indivizi (de ex. în 0,05 % cazuri, la halotan), dar
apare ca un sindrom grav ce se manifestă prin creşterea dramatică a temperaturii, acidoză
şi rigiditate musculară, cu evoluţie posibilă spre Ietalitate. Hipertermia malignă poate fi
provocată şi de blocantele neuromusculare. Curarizantul suxametoniu favorizează
fenomenul.
Etiologia pare a fi de natură idiosincrazică, fiind transmisă ereditar şi datorată unei mutaţii în
gena (cunoscută ca receptorul ryanodin), care codifică canalele de Ca 2+ce controlează
eliberarea ionului Ca din reticulul sarcoplasmic.
Tratamentul se face cu miorelaxantul dantrolen (ce blochează aceste canale de calciu), pe măsură
ce halotanul este retras.

Toxicitatea renală (tubii renali) provocată de

metaboliţii fluorură, rezultaţi prin biotransformare (halotan şi metoxifluran).
Manifestarea clinică: deficit de concentrare a
urinei, cu poliurie, deshidratare, hipernatriemie, hipercreatininemie şi creşterea ureei în sânge.
Apare la doze mari sau utilizare prelungită.
Factorii favorizanţi sunt: insuficienţa renală,
vârsta înaintată, asocierea cu medicamente
nefrotoxice (antibiotice aminoglicozide etc).
Toxicitatea renală crescută a restrâns utilizarea
metoxifluranului la intervenţiile obstetricale.

Medicatia adjuvantă a anestezicelor generale (premedicaţia)

• Medicaţie preanestezică : anticolinergicele- previn hipersecreţia salivară şi bronşică,

antagonizează efectele nedorite cardiovasculare ale anestezicelor;
• Antiemetice - previn greaţa, voma postchirurgicală;
• barbiturice- induc rapid anestezia;
• Benzodiazepine - profilaxia anxietăţii (teamă, frică);
• Opioide - reduc sensibilitatea dureroasă şi potenţiază acţiunea analgezică a anestezicelor
generale.
• Miorelaxantele- relaxează muşchii striaţi pe parcursul actului chirurgical,dacă anestezicul
utilizat nu induce o miorelaxare suficientă.
Anestezie neinhalatorie (intravenoase)
Anestezia generală neinhalatorie include administrarea preparatelor i/v, i/a, s/c, i/m, i/osos,
i/intestinal, intern. :
Avantajele:
 nu provoacă faza de excitare
 nu irită mucoasa căilor respiratorii, ce are mare importanţă în patologiile sistemului
respirator
 permite de a opera în regiunea gâtului, capului, căilor respiratorii superioare.
 anestezia se poate de început în salon, fapt ce protejează psihica bolnavului
 mai rar apar complicaţii în perioada postoperatorie
 rar apare greaţă, vomă în perioada postoperatorie, destul de important în chirurgia
abdominală.
 Dezavantajul acestui tip de anestezie constituie posibilităţile reduse de reglare a
anesteziei.
Tiopentail de sodiu

Se î/v etectul apare peste 10-30 sec. Peneteaă bariera HE Repede se redistribuie din organele
bine alimentate cu sânge în muşchi şi ţesutul adipos. Durata scurtă de acţiune. Se metabolizează
încet în ficat. Durata de acţiune ,10-15 mmute.

Ketamina
Farmacodinamia-se car-ză prin catatonie, amnezie, anestezie. Dezavantajul: pierde orientarea,
apar halucinaţii în timpul anesteziei.
Stimulează activitatea cordului, creşte FCC, TA creşte cantitatea adrenalinei şi noradrenalinei.
F-cinetica: e înalt lipofil, se metabolizează în ficat, se elimină renal şi cu fierea. Ef max la 2-4
min. Durata 10-20 min.
Reacţii adverse: creşte circulaţia cerebrală. Se măreşte necesitatea în O2 a creerului creşte TA.
Inhibă neînsemnat respiraţia.

Propanididul: provoacă cu aceiaşi viteză anestezie ca şi tiopentalul. Restabilirea după narcozăă

-mai rapidă, cumulaţia lipseşte din cauza metabolizării rapide de colinesterază.
- provoacă hipotensiune
- efect inotrop negativ
Reacţii adverse: crize epileptiforme, erupţii cutanate, hipotensiune .
Farmacocinetica: parţial se leagă cu proteinele. Penetrează placenta. Metabolizarea în ficat prin
hidroliză, în timp de 2 ore-90 % este eliminat.