ANESTEZIA GENERALĂ

Curs I Anestezie si Terapie Intensiva

MG an IV - 2018
Dr. Lupu Mary-Nicoleta
 I. ANESTEZIA GENERALĂ (AG)

• Definiţie: Anestezia generala este starea indusa de droguri

(medicatie), caracterizata de pierderea temporară a
constientei cu imposibilitatea trezirii chiar si la stimuli
nociceptivi (durerosi) intensi.
- complet reversibila, datorată administrării unor substanţe
chimice sau aplicării unor agenţi fizici.
 II. OBIECTIVELE PRINCIPALE ALE A. G.

1. ABSENTA CONSTIENTIZARII
2. ANALGEZIE
3. RELAXARE MUSCULARA
4. MENTINEREA HOMEOSTAZIEI ORGANISMULUI
 1. ABSENŢA CONŞTIENTIZĂRII

• Sedarea şi hipnoza sunt stări de pierdere a cunoştinţei

- sunt obligatorii pentru AG
- hipnoza constantă şi de calitate asigură amnezia
evenimentelor intraoperatorii
- amnezie = imposibilitatea memorării şi evocării
evenimentelor intraoperatorii
- se realizează prin administrare pe cale iv. de sedative şi
hipnotice, intermitent sau continuu şi prin administrare pe
cale respiratorie de anestezice inhalatorii
 2. ANALGEZIA

• Este o componentă obligatorie a AG.

- gradul de analgezie trebuie să fie proporţional cu gradul
stimulării nociceptive
- se realizează prin administrare intravenoasă continuă sau
intermitentă de opioide, administrare de anestezice
inhalatorii +/- analgetice non-opioide.
 3. RELAXAREA MUSCULARĂ

• Înseamnă paralizarea musculaturii scheletice pentru

facilitarea de manevre şi tehnici legate de AG sau intervenţia
chirurgicală.
- este o componentă opţională a AG
- este obligatorie pentru ventilaţia mecanică controlată şi
pentru facilitarea intervenţiei chirurgicale
- se realizează prin administrarea de relaxante musculare
depolarizante şi/sau nedepolarizante, ce acţionează la nivelul
joncţiunii neuro-musculare.
 4. MENŢINEREA HOMEOSTAZIEI ORGANISMULUI

• Menţinerea funcţiilor vitale: schimb gazos, aparat cardio-

vascular, sistem nervos central - în parametri adecvaţi.
- se menţin în limite homeostatice şi alţi parametri: volemie,
transport de oxigen, echilibru hidro-electrolitic, acido-bazic,
fluido-coagulant, temperatura etc
- este o componentă obligatorie a oricărei tehnici de anestezie
 PREGATIREA PREANESTEZICA

• Consta in:
1. Examen preanestezic
2. Optimizarea statusului pacientului
3. Premedicatie.
 1. EXAMEN PREANESTEZIC

- contactul cu pacientul
- identificarea particularitatilor fiziologice si patologice
ale pacientului in corelatie cu patologia chirurgicala si
interventia planificata
- identificarea riscului de intubatie dificila
- incadrarea in scala ASA de risc anestezic
- alegerea tehnicii de anestezie si obtinerea
consimtamantului informat
- instruirea pacientului pentru cooperarea
postoperatorie
- elaborarea planului anestezic.
 2. OPTIMIZAREA STATUSULUI PACIENTULUI

• Corectarea disfunctiilor, dezechilibrelor sau

patologiilor corectabile in perioada preop.
Prin
- evaluare clinica, paraclinica
- plan terapeutic
- evaluarea clinica si paraclinica a rezultatelor.
• Aceasta etapa este esentiala pentru o evolutie
postoperatorie fara complicatii.
 3. PREMEDICATIA

- diminuarea anxietatii
- scaderea riscului de reflexe parasimpatice,
aspiratie in caile respiratorii
- facilitarea analgeziei postop.
 III. INDICAŢIILE AG

1. Indicaţii ce ţin de intervenţia chirurgicală

2. Indicaţii ce ţin de pacient
3. Preferinţa pacientului
 1. INDICAŢII CE ŢIN DE INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ

• Intervenţii chirurgicale ce necesită analgezie şi relaxare

musculară care nu se pot realiza prin tehnici loco-regionale:
chirurgia abdomenului superior, ch. toracică, ch. cap şi gat,
ch. umărului etc.
• Intervenţii chirurgicale ce presupun interferenţa semnificativă
cu funcţiile vitale: neurochirurgia, ch. toracică, ch. cardiacă,
ch. abdominală majoră, ch. aortei, ch. de transplantare etc.
 2. INDICAŢII CE ŢIN DE PACIENT

• Patologie sau tratament în curs, care contraindică tehnicile

loco-regionale: tulburări de coagulare, infecţii sau procese
patologice în zona de efectuare a anesteziei loco-regionale
etc.
• Boli sistemice cu dezechilibre funcţionale patente:
insuficienţă respiratorie, şoc, comă, dezechilibre majore
hidro-electrolitice, acido-bazice etc.
 3. PREFERINŢA PACIENTULUI

• Pacientul are dreptul să aleagă împreună cu medicul

anestezist, o tehnică anestezică pentru o anumită intervenţie
chirurgicală.
• Această tehnică trebuie practicată după obţinerea
consimţământului informat.
 IV. DROGURI UTILIZATE ÎN AG

• În AG se folosesc:
1. Anestezice inhalatorii
2. Anestezice intravenoase
3. Analgetice
4. Relaxante musculare
 1. ANESTEZICE INHALATORII (AI)

• Sunt substanţe sub formă gazoasă (ex. Protoxidul de azot)

sau sub formă de lichide volatile (halotan, izofluran,
sevofluran).
• Pătrund şi se elimină din organism pe cale respiratorie, cu
metabolizare minimă.
 1. ANESTEZICE INHALATORII

• Ele pătrund pe cale inhalatorie (amestecate în gazul

inspirat), sunt preluate din alveole de sânge şi circulate până
la ţesuturi, în virtutea diferenţei de presiune parţială (mare
în alveole, nulă sau mai mică în ţesuturi).
• La nivelul SNC determină pierderea stării de conştienţă şi
analgezie.
- Preluarea din alveole către sânge şi ţesuturi se face până la
egalizarea presiunilor parţiale ale anestezicului la nivel
alveolar, sanguin şi tisular.
 1. ANESTEZICE INHALATORII

- Varierea concentraţiei inhalatorii a anestezicului (varierea

setării pe vaporizor) determină superficializarea sau
aprofundarea anesteziei prin modificarea presiunilor
parţiale în compartimentul alveolar, sanguin şi tisular.
- La întreruperea administrării de anestezic volatil sau gazos,
acesta parcurge drumul în sens invers (de la ţesuturi către
sânge, alveole şi către exterior) în virtutea diferenţei de
presiune partială.
 1. ANESTEZICE INHALATORII

• Potenţa unui anestezic inhalator se descrie prin MAC

(minimal alveolar concentation).
• MAC = Concentraţia alveolară care aboleşte la 50% din
pacienţi mişcările provocate de stimulul dureros (incizia
cutanată).
• Fiecare anestezic inhalator are propriul său MAC.
• Amestecul dintre un anestezic gazos şi unul volatil duce la
scăderea valorii MAC.
• Efectele anestezice ale AI sunt: hipnoza, analgezie moderată,
grad redus de relaxare musculară.
• Dau depresie respiratorie dependentă de doză.
• Depresie c-v mult diminuată la generaţia nouă de AI
(sevofluran).
 2. ANESTEZICE INTRAVENOASE

• Sunt medicamente administrate iv şi care determină pierderea

conştienţei.
• Nu au efecte analgezice (excepţie Ketamina).
• Nu determină relaxare musculară.
• După administrarea iv, sunt circulate la ţesuturi. La nivelul SNC
determină pierderea cunoştinţei.
• Terminarea efectului se face prin scăderea concentraţiei de drog
din sânge şi, corespunzător, scăderea concentraţiei la nivel
cerebral.
• La pacientii hipovolemici se folosesc doze mai mici
• Efectele asupra SNC depind de gradul de ionizare
• Fractiunea care nu se leaga de proteine creste in bolile renale si
hepatice
 2. ANESTEZICE INTRAVENOASE
BARBITURICE
• Efecte
- thiopental, thiamylal si methohexital
- determina pierdere de cunoştinţă, depresie respiratorie şi c-v dependent de doză
- folosite la inductia anestezica

• Avantaj
- debut rapid ( sec), durata scurta de actiune la doza initiala (5 – 8 min)
- redistribuire de la creier spre muschi
- actiune prelungita la injectii repetate

• Dezavantaje:
- nu dau analgezie
- ↓ TA
- ↓ frecventa respiratorie, volumul respirator, volumul tidal si chiar pot determina
apnee
- tuse, laringospasm, bronhospasm.
 2. ANESTEZICE INTRAVENOASE

• Benzodiazepine (diazepam, midazolam)

- determină anxioliză, amnezie, sedare sau hipnoză dependent de doză
- pot determina depresie respiratorie dependent de doză, mai puţin
depresie c-v
- avantaje: debut relativ rapid, amnezie, efect redus cardiovascular, anti-
convulsant
- dezavantaje: nu dau analgezie, determina depresie respiratorie, actiune
lunga (diazepam sau injectatri repetate de midazolam)

a. diazepam (Valium): insolubil in apa, deci pt uz iv necesita diluare

b. midazolam (Dormicum) – solubil in apa, deci drogul de ales pentru
administrare iv; debut rapid, eliminare rapida, efect amnezic potent
c. lorazepam (Ativan) – insolubil in apa, efect amnestic mai scazut decat la
midazolam, dar mai potent decat diazepamul.
 2. ANESTEZICE INTRAVENOASE

• Ketamina
- determină pierderea conştienţei, analgezie dependent de doză
- păstrează respiraţia spontană la doze mici/medii şi stabilitatea
hemodinamică
- este frecvent utilizată la copii
- este un anestezic iv complet – determina “dissociative anesthesia”
- principala utilizare: inductial a pacientii cu hTA
- sedare sau AG la copil
- avantaje: stimulant cardiovascular, bronhodilatator , analgezie si
amnezie profunda
- dezavantaje: agitatie la trezire (nu la copil), ↑ presiunea
intracraniana, deprima respiratia
 2. ANESTEZICE INTRAVENOASE

• Etomidat
- se foloseşte ca agent de inducţie
- menţine stabilitatea hemodinamică
- prima utilizare: inductie la pacientii cu probleme cardiovasculare
- avantaje: inductie rapida , actiune foarte scurta (5 min), nu da
depresie cardiovasculara , depresie respiratorie minima
- dezavantaje: durere la locul de injectare , miscari musculare
involuntare, greturi si varsaturi, sughit, nu are efect analgetic
• Propofol (Diprivan)
- prima utilizare : sedativ, hipnotic la inductia AG, sedare la pacientii
IOT si VM
- avantaje: inductie rapida si revenire rapida, antiemetic
 3. ANALGETICE

• Opioidele dau analgezie constantă, însoţită de depresia centrului

respirator (morfină, fentanyl, petidină, pentazocină)
- nu dau relaxare musculară
- pierderea de cunoştinţă este inconstantă
- sedare moderata si analgezie profunda
- se leaga de receptorii opioizi nervosi: 3 tipuri de receptori opioizi
majori μ (mu), κ (kappa), δ (delta).
- opioidele cele mai folosite: fentanyl, sufentanil, alfentanil,
remifentanil
- indicatia principala: analgezie
- avantaje: analgezie profunda, stabilitate relativa cardiovasculara,
potenta mare, durata scurta: 15 - 30 min, remifentanil - 5 min
- dezavantaje: greata, evacuare gastrica intarziata, depresie
respiratorie la doze mari (necesita asistenta ventilatorie)
 4. RELAXANTE MUSCULARE

• Acţionează la nivelul joncţiunii neuro-musculare şi împiedică

transmisia stimulului fiziologic pentru contracţia musculară.
• Detrmină scăderea forţei de contracţie a musculaturii
scheletice dependent de doză, până la paralizie.
• Nu influenţează starea de conştienţă.
• Nu determină analgezie.
• Se utilizează doar în combinaţie cu anestezice şi analgetice,
care vor produce hipnoză şi analgezie.
• Folosite pt IOT, facilitarea ventilatiei mecanice, conditii
chirurgicale optime
 4. RELAXANTE MUSCULARE

• In functie de modul de actiune la nivelul jonctiunii neuro-

musculare, BNM pot fi depolarizante (succinilcolina) si
nedepolarizante (pancuroniu, vecuroniu, atracurium,
rocuroniu, mivacurium).
• Relaxantele musculare depolarizante sunt indicate clasic in
intubatia cu secventa rapida.
• Toate relaxantele musculare produc hipoventilatie alveolara
sau apnee, dependent de doza.
• efecte secundare : fasciculatii, dureri musculare, bradicardie,
cresterea presiunii intraoculare si intragastrice,
hyperkalemia, anafilaxie, hipertermie maligna: o ↑ dramatica
a temperaturii corporale, acidoza, tulburari electrolitice si soc
 V. APARATUL DE ANESTEZIE

• Este prezent obligatoriu in orice tip de anestezie.

• Este utilizat constant in tehnicile de anestezie generala.
• In tehnicile de anestezie loco-regionala trebuie sa fie in
proximitatea pacientului, pentru a fi folosit in caz de
complicatii cu risc vital.
V. APARATUL DE ANESTEZIE
 IV. APARATUL DE ANESTEZIE

• Componente:
1. Conexiunea cu sursele de fluide medicinale (oxigen, aer comprimat, protoxid de
azot, vacuum)
2. Debitmetre (regleaza fluxul de gaz administrat)
3. Vaporizoare (dispozitive de administrare controlata a anestezicelor volatile)
4. Circuitul anestezic (un sistem de tuburi gofrate, conectoare si valve, care asigura
circulatia unidirectionala a fluxului de gaz)
5. Sistemul de absorbtie a CO2
6. Sistemul de ventilatie cu balon (un tub gofrat legat la un capat de aparatul de
anestezie si la celalalt conectat la un balon).
7. Valva de supra presiune (se deschide automat cand presiunea in CA ajunge la o
valoare setata – uzual 30 – 35 cm H2O)
8. Aparat de ventilatie mecanica ( unventilator incorporat in aparatul de anestezie)
9. Circuit de alimentare de urgenta cu O2 (livreaza oxigen 100%)
10. Sistem de vacuum (aspiratie)
11. Modul de setare a parametrilor ventilatori
12. Modul de monitorizare a aparametrilor ventilatori si a ane stezicelor inhalatorii
 V. MONITORIZAREA INTRAANESTEZICA

• Standard:
- Prezenta in incapere a unui medic anestezist sau a unui
inlocuitor calificat pe toata durata anesteziei
- Oxigenare: concentratia inspiratorie a oxigenului (FiO2),
pusoximetrie (SpO2)
- Ventilatie: capnografie, alarma de deconectare de la circuitul
respirator
- Circulatie: TA noninvaziv, ECG, puls
- Temperatura corporala
 VI. FAZELE AG

1. Inductie
2. Mentinere
3. Trezire
4. Faza postanestezica
 1. INDUCTIE

• Perioada de trecere de la starea de constienta la starea de

anestezie generala, prin administrarea de anestezice iv. si/sau
inhalator.
• Se pozitioneaza pacientul pe masa de operatie, se monteaza
toate dispozitivele de monitorizare, se stabileste accesul
venos.
• Apare depresia SNC cu disparitia reflexelor de protectie a
cailor aeriene, depresia ventilatiei, depresia tonusului
simpatic si depresie c-v (bradicardie, hipotensiune arteriala).
• Se practica ventilatie pe masca, iar dupa relaxarea musculara
se protezeaza CA.
 2. MENTINERE

• Are loc interventia chirurgicala.

• Se mentine o profunzime adecvata a anesteziei functie de
stimularea nociceptiva.
• Se continua si se adapteaza continuu analgeticul, relaxantul
muscular, AI, anestezicul iv.
• Profunzimea AG se face prin monitorizarea indexului bispectral
(BIS) 0 – 100: hipnoza adecvata la 40-60.
• Analgezie adecvata prin monitorizarea c-v.
• Monitorizarea relaxarii musculare prin evaluarea raspunsului
muscular la un impuls generat de un stimulator de nerv periferic.
• Pot aparea: hipovolemie, variatii ale functiei c-v si respiratorii.
 3. TREZIRE

• Incepe cand se termina interventia chirurgicala.

• Este faza de reversie a efectelor anestezicelor, de reaparitie a
constientei, a fortei de contractie musculara.
• Se intrerupe administrarea oricarui anestezic inhalator sau iv.
• Se antagonizeaza relaxantul muscular.
 4. FAZA POSTANESTEZICA

• Este in stransa corelate cu AG.

• Este o perioada dominata de efectele remanente ale
anesteziei cu riscurile si complicatiile aferente.
• Necesita monitorizare clinica, a parametrilor ventilatori,
respiratori, hemodinamici, diureza, temperatura etc.
• Cand pacientul este treaz, orientat, isi asigura protectia CA,
are semne vitale stabile peste 30 min, fara complicatii
chirurgicale, va fi trimis la salonul de chirurgie
 VII. COMPLICATIILE AG

• Cele mai multe complicatii apar in cursul inductiei si trezirii.

 VII. COMPLICATIILE AG

Fazele AG Complicatii
• Hipoxemie, hipercapnie, hipo/hiperTA,
• Inductie tahi/bradicardie, tulburari de ritm,
alergii, hipertermie maligna, varsaturi
etc.
• Hipovolemie, hipoTA, oligurie,
• Mentinere hiperglicemie, acidoza metabolica,
tromboza venoasa profunda etc.
• Hipoxemie, laringospasm, hipercapnie,
hipo/hiperTA, tahi/bradicardie,
• Trezire ischemie miocardica, tulburari de ritm,
varsaturi etc.

• Hipoxemie, apnee, frison, hipo.hiperTA,

ischemie miocardica, tulburari de ritm,
• Perioada postanestezica varsaturi, retentie de urina etc.

imediata
 BIBLIOGRAFIE

• Grigoraş I - ANESTEZIE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ. PRINCIPII DE BAZĂ, Editura Institutul

European, 2007; 526 pagini; ISBN 978-973-611-479-3
• Copotoiu S-M, Azamfirei L - Cursuri de anestezie și terapie intensivă pentru
studenți, University Press, 2013
• Fodor R, Copotoiu S-M, Azamfirei L - ANESTEZIE - TERAPIE INTENSIVĂ GHID
PENTRU ASISTENȚI MEDICALI, University Press, 2015
• Ehrenfeld JM, Urman RD, Segal S. – Anesthesia Student Survival Guide. Springer,
2010
• Parsons PE, Wiener – Kronish JP – Critical Care Secrets. Elsevier 2013
• Toy EC, Suarez M, Liu TL – Case files. Critical Care. Lange, 2014