Capitolul 17.

FEBRA BUTONOASĂ
Șef de Lucrări Dr. Cristiana Cristea

1. INTRODUCERE. DEFINIȚII

Introducere
Febra butonoasă (FB) este o zoonoză produsă de Rickettsia conorii, boala fiind cunoscută și sub denumirea de
”febra de Marsilia” sau ”febra pătată mediteraneană” [1].
FB face parte din grupul ”febrelor pătate” alături de febra pătată a munților stâncoși, febra africană de căpușă,
febra pătată japoneză și tifosul de căpușă din nordul Asiei [2].
Definiție
FB este o boală acută infecțioasă produsă de Rickettsia conorii, care se transmite la om de la câine, prin
intermediul căpușei câinelui (Rhipicephalus sanguineus). Această boală se caracterizează printr-o evoluție
autolimitantă cu febră, exantem caracteristic și imunitate specifică durabilă.

2. ETIOLOGIE

Rickettsia conorii (Rc) este agentul etiologic al FB și are trăsături genetice comune cu ricketsiile responsabile
de restul febrelor pătate (ex. R. rickettsi, R.africae, R.sibirica, R.japonica, R.slovaca) [1].
R.conorii este un cocobacil Gram negativ, cu dezvoltare strict intracelulară, în citoplasma celulei gazdă. Rc
are dimensiuni mici (0.3-1 μm) și posedă un genom de dimensiuni foarte mici. În mod similar virusurilor,
rickettsiile nu cresc pe medii uzuale acelulare, ci numai pe medii celulare. Peretele celular este asemănător cu
cel al bacteriilor Gram negative, conţinând peptidoglicani şi lipopolizaharide (LPS)[1].
Rickettsiile posedă un număr mare de antigene proteice de suprafață. Dintre acestea, OmpA (190 kDa) şi OmpB
(135 kDa) conțin epitopii conformaţionali, reprezentând astfel ţintele imunităţii umorale şi bazele antigenice
ale serotipării [1].

3. EPIDEMIOLOGIE

FB este singura rickettsioză din grupul ”febrelor pătate” care este raportată în România. Boala evoluează
endemic în țările din jurul Mării Mediterane (sudul Franţei, Spania, Africa de Nord, Italia, Grecia, Turcia,
Israel), Mării Caspice și Mării Negre (Crimeea) [2,3]. Rickettsia conorii a mai fost identificată în India,
Pakistan, Etiopia, Kenya, Africa de Sud şi Maroc [1], boala purtând nume diferite în funcţie de regiunea
geografică.
Rezervorul de infecție este animal, fiind reprezentat de:
- Câine - în Europa și în America de Nord
- Rozătoarele sălbatice - în Africa
Calea de transmitere este prin intermediul unui vector artropod, reprezentat de:
- Căpușa câinelui - Rhipicephalus sanguineus
- Căpușe din genul Ixodes - care parazitează rozătoarele sălbatice din Africa
Căpușele sug sângele unui animal bolnav aflat în timpul unui episod de rickettsiemie, ocazie cu care se vor
infecta și vor dezvolta o infecție infraclinică persistentă. Dacă o căpușă infectată înțeapă accidental omul, în
timpul acestui prânz infectant, ea va inocula rickettsii la locul înțepăturii, fapt care va conduce la infectarea
omului. Omul infectat va dezvolta boala, dar nu va putea transmite infecția altor persoane, deoarece
transmiterea interumană a Rickettsia conorii nu este posibilă.
Poarta de intrare este cutaneomucoasă, putând fi reprezentată de:
- Excoriații tegumentare sau
- Mucoasa conjunctivală
Poarta de intrare la om este de obicei reprezentată de tegumentele degetelor, contaminarea având loc de regulă
în timpul procesului de deparazitare manuală a câinelui, care constă în extragerea și strivirea căpușelor fixate
de pielea câinelui. Fiind greu de extras din pielea câinelui, sângele din abdomenul căpușelor ajunge pe

1
tegumentele câinelui și pe degetele omului, iar rickettsiile din sângele căpușei vor penetra prin soluțiile de
continuitate de la nivelul degetelor (microleziuni periunghiale) sau prin mucoasa conjunctivală, unde sunt
transportate cu propria mână (autoinoculare)[3].
La nivelul porții de intrare se va forma o escară neagră, care reprezintă șancrul de inoculare.
Receptivitatea la boală este generală, toate grupele de vârstă fiind expuse acestei infecții, dar cei mai afectați
sunt adulții. Distribuția pe sexe M:F este 1,7 :1 [3], bărbații fiind mai des afectați decât femeile. Boala are
caracter sezonier, majoritatea cazurilor fiind depistate în sezonul cald (iunie-septembrie), fapt datorat ciclului
biologic al căpușei [1].
Imunitatea dobândită prin boală este de lungă durată.

4. PATOGENIE

După inoculare, rickettsiile diseminează de la poarta de intrare pe cale sanguină. Datorită tropismului marcat
pentru endoteliul vascular, rickettsiile se ataşează de celulele endoteliale ale vaselor mici și mijlocii [3]. După
pătrunderea în interiorul celulelor endoteliale, rickettsiile se replică în citoplasma acestora şi difuzează ulterior
de la o celulă la alta [1,3]. Focarele de infecție endotelială pot fi extinse și se însoțesc de creşterea
permeabilităţii vasculare, edem şi hemoragie locală, care stau la baza manifestărilor clinice din FB [1].
Mecanismele de apărare ale gazdei au drept ţintă distrugerea bacteriilor intracelulare și se bazează pe
limfocitele T citotoxice CD8+, precum şi pe citokinele secretate de macrofage şi limfocite T (interferonul
gama, TNF-alfa). Macrofagele și limfocitele T formează infiltrate inflamatorii în jurul vaselor afectate de
infecție. Se produce astfel o vasculită sistemică, care este responsabilă de apariția manifestărilor clinice
specifice FB:
- erupţia maculo-papuloasă generalizată, meningo-encefalita
- afectărilor pluriorganice: leziuni de vasculită în plămâni, cord, pancreas, ficat, tractul gastro-intestinal și
rinichi [1]
Afectarea hepatică constă în leziuni de necroză hepatocelulară multifocală şi leziuni granulomatoase [1],
obiectivate prin creşterea moderată a valorilor transaminazelor serice.
Șancrul de inoculare (afectul primar) de la poarta de intrare este consecinţa necrozei dermo-epidermice şi a
edemului perivascular [1].
FB se asociază cu un status procoagulant, care se soldează însă rareori cu tromboze venoase profunde [1].
Pacienții cu FB prezintă o scădere a imunității mediate celular, cu reducerea numărului de limfocite CD4 și
alterarea profilului de citokine [3].

5. MANIFESTĂRI CLINICE

Perioada de incubație în FB variază între 4-15 zile, incubația medie fiind de 7 zile [1].
Debutul FB este brutal, cu febră înaltă 39-400C, frisoane, astenie fizică, cefalee atroce, mialgii difuze, rahialgii
și artralgii [1].
Șancrul de inoculare este prezent la 50% din pacienți cu FB și este reprezentat de o ulcerație cutaneomucoasă
cu diametrul de 0,5-1 cm, acoperită de o escară neagră. Această leziune cutanată nedureroasă este localizată
de obicei pe trunchi sau membre și se însoțește de o adenopatie satelită dureroasă. Atunci când poarta de intrare
este mucoasa conjunctivală se observă o hiperemie conjunctivală, însoțită de edem palpebral, prurit și
adenopatie regională. Faza de stare a bolii începe după 3 zile de la debutul febrei, fiind anunțată de apariția
unei erupții maculoeritematoase.
Exantemul din FB se caracterizează prin:
- Apare în pusee repetate pe parcursul a mai multe zile.
- Este generalizat, afectând trunchiul, membrele (inclusiv palmele și plantele) și fața [2].
- Inițial apar macule de culoare roz, care se transformă rapid în papule indurate, iar acestea la rândul lor se
transformă în mici noduli cutanați de culoare roșie, de unde provine și denumirea de exantem ”butonos”.
- Distanța dintre elementele eruptive depășește de obicei 10 cm.
- Erupția poate deveni purpurică pe membrele inferioare, fapt considerat un marker de gravitate [2].
- Erupţia poate lipsi la copil şi în infecţiile subclinice (forme abortive).
Febra persistă în timpul perioadei de stare a bolii.
Manifestările extracutanate sunt reprezentate de:
- Meningită limfocitară (11% din cazuri)
- Miocardită (10% din cazuri)
- Insuficienţă renală (6% din cazuri)
2
- Hemoragie digestivă
- Hepatomegalie și splenomegalie [1,2]
- Tromboză venoasă profundă (10% din cazuri) [1]
- Retinită și tulburări de vedere la pacienții cu FB cu poartă de intrare conjunctivală
- Manifestări clinice din partea mai multor organe: greață, vărsături, stare confuzională, obnubilare,
somnolență, fatigabilitate, astenie, hipotensiune arterială.
Faza de declin și convalescența survin după 10-14 zile de la debut. În această etapă pacientul este afebril, iar
nodulii cutanați pălesc și dispar treptat.

6. DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv de FB se bazează pe prezența mai multor categorii de criterii:

 Criterii epidemiologice:
o Contactul cu căpușa sau cu sângele de căpușă, cu ocazia deparazitării manuale a câinilor
o Înțepătură de căpușe
 Criterii clinice:
o Febră persistentă
o Exantem caracteristic
o Prezența șancrului de inoculare
 Criterii de laborator nespecifice (modificările biologice nespecifice) [1,2]:
o Leucopenie. Uneori, în perioada de stare poate apărea hiperleucocitoză
o Trombocitopenie
o Anemie
o Citoliză hepatică
o Hiponatremie
o Hipocalcemie
o Hipoproteinemie
o Creșterea creatininei serice
o Tulburări de coagulare
 Criterii de laborator specifice - care asigură diagnosticul etiologic pe baza testelor de laborator specifice.
o Diagnosticul serologic este considerat de elecție, metoda cea mai utilizată fiind imunofluorescenţa
indirectă [2]. Acest test serologic detectează anticorpi faţă de antigenele de grup specifice
Rickettsiilor implicate în ”febrele pătate”.
Anticorpii de tip IgM pot fi detectaţi din prima săptămână de boală.
Anticorpii de tip IgG pot fi detectați după a doua săptămână de boală. Aceștia ating titrul maxim
după 2 luni, urmând ca ulterior titrul lor să scadă.
Confirmarea etiologică a unei infecții recente se bazează pe:
 Prezența anticorpilor de tip IgM cu un titru ≥ 1/64 sau
 Creșterea de ≥ 4 ori a titrului de anticorpi în două probe recoltate la interval de 7-10
zile
 Un titru de anticorpi IgG ≥ 1/256 este sugestiv pentru o infecţie recentă
 O creştere de ≥ 4 ori a titrului IgG între două probe recoltate la interval de 1-2
săptămâni
La debutul bolii rezultatele testelor serologice pot fi negative.

o Detectarea rickettsiilor în sânge sau în prelevatul bioptic cutanat din escară prin tehnici de
biologie moleculară (PCR) este posibilă dar nu se folosește de rutină, accesul la aceste tehnici de
diagnostic fiind limitat [1].
o Identificarea pe culturi celulare a rickettsiilor din sânge este disponibilă doar în laboratoarele de
Securitate biologică de nivel 3 [2].

7. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial în FB se poate efectua cu:

- Boli febrile eruptive de etiologie infecțioasă:
o Rujeola

3
 o Rubeola
o Febra tifoidă
o Leptospiroza
o Septicemii
o Febra recurentă
o Tifosul exantematic
o Alte rickettsioze
o Menigococemia
o Infecția gonococică diseminată
o Sifilisul secundar
o Enteroviroze
o Mononucleoza infecțioasă [3]
- Boli febrile eruptive de etiologie neinfecțioasă:
o Vasculita cu complexe imune
o Purpura trombocitopenică idiopatică
o Colagenoze
o Febra reumatică
o Leucoze cu sindrom hemoragipar
o Reacții alergice postmedicamentoase [3]

8. TRATAMENT
Bolnavul cu FB trebuie spitalizat, boala intrând în grupa A de boli transmisibile, cu internare, tratament și
declarare nominală obligatorie.
Tratamentul etiologic se face cu:
Pentru adulți:
- Tetraciclină 2g/zi, po, în 4 prize/zi (la interval de 6 ore), timp de 7 zile sau
- Doxiciclină 200 mg/zi, po, în 2 prize /zi (la interval de 12 ore), timp de 7 zile
Pentru copii:
- Azitromicină po, 12 mg/kg/zi, în priză unică sau
- Claritromicină po, 15mg/kg/zi, în 2 prize (la interval de 12 ore) [2]
Pentru femeia gravidă:
- Josamycine po, 3g/zi, timp de 8 zile [2]
Tratamentul patogenic este necesar în formele severe de FB și constă în:
- Glucocorticoizi iv
- Perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitică
- Susținerea funcțiilor vitale (circulatorie, cardiacă, renală) [1]
În complicațiile neorologice se recomandă corticoterapie sistemică [1].
Complicațiile oculare se tratează cu:
- Doxiciclină po, 100 mg x 2/zi, timp de 2-3 săptămâni, la care se asociază cortizon topic (colir)
- În formele severe, cu scăderea acuității vizuale se recomandă corticoterapie iv (metilprednisolon puls,
iv, 1g/zi x 3 zile, după care continuă cu prednison, po, 3-4 săptămâni [4]
9. PROGNOSTIC ȘI EVOLUȚIE
Prognosticul este în majoritatea cazurilor favorabil, el depinzând de co-patologiile pacientului și de rapiditatea
instituirii tratamentului adecvat. La copii și adulții fără comorbidități, inițierea rapidă a tratamentului specific
asigură o evoluție benignă a bolii [1,3]. Sub un tratament adecvat febra scade după 48 de ore.
Factorii de risc pentru forme severe de boală sunt:
- Diabetul zaharat
- Insuficienţa cardiacă
- Alcoolismul cronic
- Vârstnicii
- Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază [1,3]
Formele severe se caracterizează prin afectări multiviscerale: neurologice, cardiovasculare, pulmonare, renale
[1,3]. În formele severe, pot apărea complicaţii cu risc letal: coagulopatie, insuficienţă renală acută, insuficienţă
hepatică acută [3].
Mortalitatea la pacienții spitalizați este de 2,5%, dar poate ajunge la 33% în formele severe cu afectări
multiviscerale [3].
4
 10. COMPLICAȚII

FB este în marea majoritate a cazurilor o boală benignă, cu mortalitate scăzută (2,5%).

Complicațiile apar mai ales la pacienții cu factori de risc și sunt reprezentate de [1,3]:
- Complicații cardiace: miocardita, pericardita
- Insuficiența hepatică
- Insuficiența renală
- Trombocitopenie
- Complicații neurologice:
o Meningită limfocitară
o Sindrom Guillan-Barré
o Polineuropatie cronică inflamatorie demielinizantă
o Polineuropatie motorie și senzitivă, care are răspuns favorabil la doxiciclină, po 200mg/zi,
7 zile.
- Complicații oculare [4]:
o Conjunctivită
o Keratită
o Uveită
o Retinită
o Neuropatie optică
o Afectarea nervilor cranieni perechile III, VI
Pentru decelarea complicațiilor cardiace este nevoie de radiografie cardiopulmonară, ecocardiografie,
EKG.
Pacienții cu forme severe de FB necesită:
- Supravegherea funcției hepatice, renale prin controlul periodic al transaminazelor (ALT, AST),
coagulării, creatininei, ureei, ionogramei, hemoleucogramei.
- Montarea unui cateter Swan-Ganz pentru monitorizarea hemodinamică a pacienților care necesită
perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitică.

11. PROFILAXIE

Măsurile de profilaxie nespecifică a FB cuprind:

- Respectarea regulilor de educație sanitară
- Prevenirea tentativelor de extragere manuală a căpușelor din pielea câinilor parazitați
- Dezinsecția cotețelor
- Deparazitarea câinilor conform indicațiilor medicului veterinar
- Purtarea de zgarde respingătoare de căpușe
Antibioticoprofilaxia postexpunere este recomandată atunci când expunerea a avut loc și se poate face cu:
- Doxiciclină, po, 100 mg la 12 ore, timp de 5 zile [1,2]

Bibliografie

[1]. Walker DH, Blanton LS. Rickettsia rickettsii and other spotted fever group rickettsiae (Rocky Mountain spotted
fever and other spotted fevers) [Chapter 188]. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and
Bennett’s Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:2198–205.
[2]. E Pilly.Maladies infectieuses et tropicales, 2012, 23ᵉ Édition, Les rickettsioses à tigues (group boutonneux), 318-
319
[3]. Jason FOkulicz, Boutonneuse Fever, medscape, march11, 2016
[4]. Andre Marques,P.Simoes Unusual bilateral retinitis secundary to Rickettsia conorii infection , Oftalmologia -vol
39, No1, pp61-67, 2015