Capitolul 28.

INFECȚIILE TRACTULUI URINAR

Șef de lucrări Dr. Liliana Lucia Preoțescu

1. Introducere și definiții

Bacteriuria: prezența bacteriilor în urină.

Bacteriuria semnificativă: prezența a > 105 germeni /mL urină.
Infecția urinară: manifestările clinice ale inflamației induse de stabilirea germenilor în tractul
urinar.
Infecție urinară joasă: limitarea infecției la nivelul vezicii urinare si a uretrei.
Infecție urinară înaltă: propagarea infecției prin ureter, spre bazinet, calice, rinichi, cu apariția de
manifestări clinice specifice.

2. Etiologie

Infecțiile de tract urinar (ITU) sunt în marea lor majoritate monobacteriene.

ITU simple, episodice

Flora rezidentă perigenitală și perianală, alcătuită predominent din bacili Gram negativi (BGN),
reprezintă sursa de infecție pentru ITU, bacteriile de la acest nivel putând depăși mecanismele
locale de apărare. Tulpinile uropatogene de Escherichia coli sunt expresia eficienței acestor
mecanisme bacteriene de depășire a apărării locale. Adenovirusurile pot cauza infecții urinare
în special la copii și adolescenți, cistita hemoragică fiind una din formele clinice particulare
produse de adenovirusuri.

ITU recurente

ITU recurente apar de obicei în prezența unor factori favorizanți și sunt produse de următorii
agenți etiologici: Proteus spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp,
Enterobacter spp, Enterococcus spp, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
saprophyticus, Candida spp. Aceste microorganisme nu au capacitate invazivă, dar posedă
abilitatea de a adera și a persista la nivel urotelial în prezența unor factori favorizanți. Principalii
factori favorizanți sunt:

- Diabetul zaharat necontrolat - care conduce la inhibarea activării neutrofilelor

- Cauze mecanice de obstrucție și stază urinară (ex.prolaps genital însoțit de cistocel)
- Cauze neurogene de stază urinară (ex. vezică neurogenă sau leziuni medulare)
- Tumori
- Atrofia mucoasei vaginale și modificarea profilului hormonal în urma instalării
menopauzei la femei
- Adenomul de prostată la bărbați
- Existența refluxului vezico-ureteral sau a hidronefrozei
- Litiaza renală

1
 - Prezența unui corp străin,
- Administrarea unor terapii sistemice imunosupresoare etc.

Ținând cont și de rezistența bacteriilor la antibiotice, ITU recurente reprezintă forma clinică cea
mai dificil de abordat din punct de vedere al obținerii vindecării bacteriologice.

Importanța clinică

Izolarea unui agent etiologic dintre cei enumerați la ITU recurente impune o investigare
completă în vederea identificării unor factorilor favorizanți sau a unor comorbidități dintre cele
descrise mai sus. Trebuie reținut faptul că într-o infecție episodică simplă nu întâlnim germeni
precum Acinetobacter spp, Candida spp, prezența acestora într-o infecției de tract urinar fiind
condiționată de existența unor patologii care trebuie căutate și controlate.

Bacteriile anaerobe produc foarte rar ITU, deoarece urina nu reprezintă un mediu propice
creșterii lor.

Infecțiile polibacteriene se pot întâlni la pacienții cu multiple comorbidități care necesită folosirea
de catetere urinare sau la pacienții cu terapii agresive.

3. Epidemiologie

ITU sunt rare la copii, survenind la aproximativ 1-2% din populația infantilă [1-4]. În lipsa unor
factori favorizanți, evoluția ITU la copii este de obicei favorabilă sub un tratament adecvat. După
stabilirea unui diagnostic de ITU la copil, este necesară extinderea investigațiilor pentru
căutarea factorilor favorizanți: reflux vezico-ureteral, malformații, obstrucții etc.

ITU la copiii de vârstă școlară sunt de cele mai multe ori asimptomatice. S-a corelat prezenta
unei bacteriurii semnificative la fete cu aparitia infectiilor urinare recurente in perioada post
maritala.

Incidența ITU la adulți are o distribuție diferită pe sexe. La femeile cu viață sexuală activă, există
o serie de factori care cresc riscul pentru ITU: parteneri sexuali multipli, folosirea spermicidelor
care modifică flora vaginală, igiena deficitară post-contact sexual. De cele mai multe ori este
vorba de infecții urinare joase (cistite) și mai rar pielocistite. Femeia gravidă are risc crescut de
bacteriurie simptomatică sau asimptomatică, antibioticoterapia fiind indicată în ambele situații.

Bărbații pot prezenta bacteriurie asimptomatică, cele simptomatice apărând în contexul

existenței unor factori de risc: obstrucție, litiază renală, cuduri ureterale.

La vârstnici, predomină formele asimptomatice cu bacteriurie semnificativă. Cauzele sunt

multiple:

- La femei: prolapsul de organe genitale cu incontinență urinară

- La bărbați: hipertrofia de prostată cu obstrucția urinară secundară.
- Indiferent de sex: igiena deficitară și sondarea urinară iterativă.

2
 Tratamentul ITU asimptomatice nu este indicat la această categorie de pacienți, atâta timp cât
nu sunt prezente semne ale afectării renale (albuminurie, cilindrurie, febră sau retenție azotată).
Nu trebuie uitat însă că cea mai frecventă formă de sepsis la vârstnici este urosepsisul.

4. Patogenie

În apariția ITU interactionează următorii factori: particularitățile tractului urinar, mecanismele de

apărare locale și virulența germenilor.

Particularitățile anatomo-funcționale ale tractului urinar

O serie de particularități anatomo-funcționale ale tractului urinar contribuie la limitarea contaminării

tractului urinar cu flora comensală din zona perineală:

 Micțiunile repetate (5-8 / zi) permit eliminarea germeni ajunși accidental în urină. Astfel,
retenția urinară prin obstrucție și golirea parțială a vezicii urinare scad eficiența acestui
mecanism.
 Proteina Tamm Horsfall prezentă în urină absoarbe numeroși agenți patogeni, aceștia din
urmă fiind ulterior eliminați odată cu jetul urinar.
 Hipotonia urinară din medulara renală are efect bactericid pe germenii ajunși prin reflux în
urină. Acest mecanism este diminuat la diabetici datorită creșterea osmolarității prin
trecerea glucozei în urină.
 Lungimea uretrei la bărbați (20 cm), face dificilă ascensionarea germenilor spre vezică. La
femei, uretra fiind mai scurtă (5 cm), această distanță este mai facil de parcurs de către
patogeni.
 Afecțiunile anatomofuncționale ale aparatului urinar (refluxul ureteral, cudurile ureterale,
rinichiul polichistic, litiaza, uretritele) sunt cauze importante de scădere a mecanismelor
nespecifice de apărare, reprezentând condiții predispozante pentru ITU recurente

Uropatogenitatea germenilor

Uropatogenitatea semnifică o sumă a caracteristicilor germenilor, care le permite acestora să

depășească toate mecanismele nespecifice de apărare mai sus menționate și să colonizeze
sau să invadeze tractul urinar. Astfel, bacteriile uropatogene au:

 Capacitatea de a se multiplica în urină: pentru a folosi urina ca mediu de creștere,

uropatogenii sintetizează guanină, arginină și glutamină.
 Aderență crescută la epiteliul urinar oferă rezistență la eliminarea prin jetul de urină.
Bacteriile care sunt cel mai frecvent implicate în etiologia ITU au o aderență foarte
eficientă la mucoasa tractului uriar, prin intermediul fimbriilor (care sunt de mai multe
tipuri) și a capsulei polizaharidice etc.
 Capacitate invazivă, prin sinteza de hemolizine, aerobactină, factori de citotoxicitate
necrozantă etc.
 Elemente care inhibă sau neutralizează răspunsul imun nespecific, fapt ce facilitează
colonizarea, multiplicarea și ulterior invadarea tractului urinar:

3
 o Polimorfonucleare nu au receptori pentru fimbrii,
o Cantitatea de antigen capsular K din capsula polizaharidică.

UROPATOGENITATEA este capacitatea germenilor de a produce boala prin infecția tractului

urinar.

UROVIRULENȚA reprezintă intensitatea și agresivitatea bolii asupra funcției tractului urinar sau
asupra întregului organism.

Căile de acces ale germenilor în tractul urinar sunt:

 Calea ascendentă – este cea mai fecvent întâlnită și urmează scenariul descris mai sus.
 Calea hematogenă – constă în însămânțare hematogenă a rinichiului în timpul
bacteriemiilor, corticala fiind mult mai rezistentă la colonizare și la metastazarea septică
decât medulara.
 Inocularea directă a tractului urinar în timpul unor manevre medicale invazive, efectuate în
condițiile nerespectării regulilor de asepsie: puncții vezicale, tuburi de dren, sonde urinare,
sau renale. În această situație sunt implicați germeni de spital, rezistenți la antibiotice, cu
aderență crescută la mucoasa tractului urinar: Pseudomonas spp, Acinetobacter spp,
Klebsiella spp, Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus.

5. Tablou clinic

Manifestările clinice ale ITU depind de localizarea infecției la nivelul căilor urinare:

- În ITU joase (cistite): disurie, polachiurie, micțiuni imperioase, în absența febrei.

- În ITU înalte (renale): dureri lombare, uneori colicative sau iradiante spre fosa inghinală
de aceași parte. Aceste simptome apar după 1-2 zile de polachidisurie și sunt însoțite de
mici frisonete, febră, cefalee, afectarea stării generale, greață.

Tabloul clinic poate fi modificat de numeroase "capcane" precum:

 Prezența unei infecții urinare cu repercursiuni renale și/sau sistemice în absența oricarei
manifestări clinice specifice de infecție urinară: la pacienți diabetici sau cu boli sistemice
severe (lupus, amiloidoză, sindrom hepatorenal tip I).
 Manifestări clinice sugestive pentru infecție urinară produse de o cistită neinfecțioasă:
litiază vezicală, polipi/tumori vezicale sau somatizări ale diferitelor suferințe anxios-
depresive.

6. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul unei infecții urinare cuprinde mai multe etape.

6.1.Diagnosticul de boală

4
Diagnosticul de boală trebuie să stabilească localizarea infecției la nvelul tractului urinar.

Un context clinic cu polachidisurie, febră și dureri lombare sugerează o suferință de tract urinar.

Confirmarea diagnosticului de boală se face prin examinarea citobacteriologică directă a urinii și

cultura efectuată dintr-o probă de urină corect recoltată. Este la prima vedere un diagnostic
facil, rezultatul examenului de urină fiind în general ușor de obținut.

Examinarea microscopică durectă, între lamă și lamelă, a unui preparat proaspăt din sedimentul
urinii centrifugate va arată: leucocite, hematii, bacterii sau levuri, diferite tipuri de cilindri, epitelii,
săruri etc (Fig. 1).

5
 Figura 1. Microscopia directa cu obiectiv 40X arată numeroase leococite si bacterii
(de obicei bacili)

Dar cea mai dificilă parte a diagnosticului rămâne încadrarea rezultatului examenului probei de
urină în contextul clinic. Se disting mai multe scenarii:

o Urocultura pozitivă cu >105 germeni/mL asociată cu:

- prezența de polachidisurie în absența febrei și în absența altor manifestări
sistemice + prezența de leucocite, bacterii sau hematii nemodificate în
sedimentul urinar, dar în absența semnelor de participare renală (albuminuria,
cilindrii leucocitari, hematici, granuloși) = infecție urinară joasă sau CISTITA.
- prezența polachidisuriei + prezența febreii și a durerilor lombare surde sau
colicative + prezența de leucocite, bacterii, albumină, cilindri leucocitari, cilindri
hematici, granuloși în urină = suferință pielocaliceală sau PIELONEFRITA.
- absența manifestărilor clinice specifice + reacție inflamatorie minimă în
sedimentul urinar = BACTERIURIE SEMNIFICATIVĂ, care necesită
antibioticoterapie numai la gravide. Este necesară o evaluare în vederea
identificării și corectării factorilor care au condus la apariția bacteriuriei.
- prezența febrei și a altor elemente clinice acute (astenie, mialgii, scădere în
greutate), pe fondul unor afecțiuni cronice sau a unor spitalizări prelungite, NU
obligă la stabilirea unei relații cauzale între tabloul clinic și urocultura pozitivă. De
cele mai multe ori este o pistă falsă, care întârzie diagnosticul și abordarea
corectă a pacientului.

o Urocultura <105 germeni/mL, poate avea diverse semnificatii:

- Recoltare incorectă: atunci când nu există elemente clinice de afectare a tractului
urinar, iar în sediment se văd epitelii și bacterii.
- ITU ”decapitată” cu antibiotice: antibioticoterapia prealabilă recoltării uroculturii a
influențat parțial evoluția bolii, motiv pentru care eficiența antibioticului trebuie
evaluată după parametrii clinici și după gradul de inflamație urinară reziduală.

6.2. Diagnosticul etiologic

Diagnosticul etiologic stă la baza stabilirii conduitei terapeutice adecvate. Izolarea, identificarea
și testarea sensibilității la antibiotice a bacteriei cauzale este crucială, mai ales în formele
recidivante sau în cele apărute pe un teren favorizant. Sunt însă și situații în care la primul
episod de infecție urinară o antibioticoterapia empirică poate controla procesul infecțios.

Urocultura se realizează prin însămânțarea urinii pe o placă Petri cu geloză lactozo-sensibilă,

cu ajutorul unei anse calibrate, care are un diametru de 2 mm și conține o cantitate de 0.01 mL
de urină (Fig.2).

6
 Figura 2. Placa CLED cu > 105 bacterii /ml (cu aspect de Klebsiella spp)

6.3. Diagnosticarea unei posibile cauze favorizante

Pentru diagnosticarea unei posibile cauze favorizante sunt necesare investigații paraclinice
suplimentare (imagistice si non-imagistice), mai ales la primele episoade de infecție urinară.

Vor trebui evaluate:

- boli sau condiții sistemice cu scăderea imunității nespecifice: diabet zaharat,

sarcina.
- cauze obstructive cu retenție urinară: hidronefroză, reflux vezico-ureteral, litiază
renală, fistule, anemie cu hematii în seceră etc.

7
 7. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial de boală are în vedere următoarele elemente:

 Cistita poate fi similară în manifestări cu anumite condiții locale: 
o Prolaps de organe genitale la femei
o Uretrite
o Colon iritabil
o Somatizări în suferințe anxios-depresive.
 Infecția urinară înaltă trebuie diferențiată de:
o Tumori renale
o Abces perirenal
o Tuberculoza renală: care trebuie suspectată la pacienții cu leucociturie și uroculturi
negative pe medii uzuale. Pentru confirmarea TBC renale sunt necesare uroculturi
pe mediul Löwenstein și evidențierea unui aspect imagistic caracteristic la urografie,
sau la tomografia renală.

Alte posibile diagnostice diferențiale includ:

- abcese paravertebrale dezvoltate lent

- tumori de corp vertebral toracolombar
- zoster lombar în perioada prodrom.ală, înainte de apariția erupției

Inflamația tractului urinar apare în numeroase alte afecțiuni non-infecțioase:

 Tumora vezicală, litiaza renală, chimioterapie cu eliminare renală, cistita post-radică (după
radioterapie în neoplasmele genitale).
 Glomerulonefritele și suferințele renale din boli sistemice pot fi ignorate și puse pe seama
unei infecții urinare, fapt care conduce la folosirea repetată și nejustificată a antibioticelor,
precum și la întârzierea evaluării și diagnosticării afectării renale din mielomul multplu,
boala renală asociată infecției HIV, amiloidoză etc. Semnele clinice ale unei suferințe
sistemice autoimune (lupus eritematos diseminat, poliartrita reumatoidă, sindrom
Goodpasture, boala anticorpilor anti-membrană glomerulară) pot fi ignorate.
 Afecțiuni de focar care dau suferință renală la distanță: angina streptococică, infecții
nestreptococice, infecții cu virus hepatitic B sau C sau infecția CMV.

8. Tratament

În ITU trebuie obligatoriu avute în vedere următoarele elemente terapeutice:

 Îndepărtarea sau controlul condițiilor favorizante: eliminarea obstrucției urinare, a refluxului

vezico-ureteral, a litiazei, a corpilor străini, precum și stabilizarea diabetului zaharat.
 Măsuri care cresc eficiența mecanismelor nespecifice de apărare:

8
 o aport mai mare de lichide care să producă un flux urinar ce neutralizează
mecanismele ascendente;
o schimbarea pH-ului urinar, care să devenină ostil unor patogeni sau să crească
eficiența unor antibiotice. Acidifierea urinii prin administrarea de vitamina C este
metoda cea mai des utilizată.
 Tratamentul etiologic al infecției urinare:
o Având în vedere spectrul etiologic al ITU, la primul episod ar putea fi posibilă o
antibioticoterapie empirică (în absența antibiogramei), dar cu verificarea obligatorie
a răspunsului terapeutic după 2-3 zile de tratament. Din păcate rata de rezistență
bacterinană la antibiotice a crescut dramatic în ultimii ani, chiar și în ITU comunitare
(E. coli CTX-M-15 ESBL; E. coli O25:H4 ST131).
o Tratamentul unei infecții urinare joase la o pacientă fără factori de risc pentru
ITU complicată sau pentru o ITU înaltă, poate face apel la antibiotice care se
concentrează exclusiv la nivelul uroteliului vezicii urinare și care nu au distribuție
sistemică: fosfomicina trometamol administrată oral, în doză unică de 3 g sau
nitrofurantoină în cură scurtă (3 zile). Aceste antibiotice nu pot fi însă utilizate în ITU
înalte, ele neavând o penetrare tisulară la nivelul parenchimului renal.
o În infecțiile urinare recidivante sau ori de câte ori evoluția clinică și bacteriologică
nu este satisfăcătoare sub tratamentul antibiotic inițiat, testarea sensibilității
bacteriei responsabile la antibiotic este esențială. Alegerea antibioticului trebuie să
țină seama și de localizarea infecției; în ITU înalte este necesar un antibiotic cu o
bună penetrabilitate și eficiență în parenchimul renal. Dintre antibioticele cu cea mai
bună penetrabilitate renală enumerăm: quinolone, cefalosporine, cotrimoxazol,
aminoglicozide.
o La gravide este necesară efectuarea unei uroculturi încă din primul trimestru de
sarcină. Antibioticele care se pot administra în sarcină sunt: ampicilina, cefalexina,
cefaclor, fosfomicina trometamol, cure scurte de cotrimoxazol (maxim 3 zile, în
funcție de trimestrul de sarcină), nitrofurantoin.
o Durata antibioticoterapiei trebuie să fie individualizată. Utilizarea parametrilor de
farmacocinetică și farmacodinamică permite vindecarea bacteriologică, inclusiv
pentru antibioticele bacteriostatice, grație obținerii unor concentrații bune în urină,
mult peste CMI. Durata antibioticoterapiei poate fi de 7-10 zile sau de 5 zile în cazul
levofloxacinei, în funcție de localizarea infecției și de prezența complicațiilor.
Profilaxia recurențelor se poate face în continuarea vindecării bacteriologice timp de
mai multe săptămâni, dar numai la anumite categorii de pacienți care asociază
factori de risc pentru infecții recurente mutiple. Se poate utiliza nitrofurantoin,
cotrimoxazol, ciprofloxacin, administrate seara sau după actul sexual la femei.

9. Prognostic, complicații și evoluție

Prognosticul imediat al unei ITU este condiționat de prezența comorbidităților și/sau de

sensibilitatea agentului etiologic la antibiotice. În absența altor factori favorizanți,
antibioticoterapia adecvată conduce în majoritatea cazurilor la vindecare bacteriologică.

9
Complicațiile locale apar în prezența comorbidităților sau a unui tratament inadecvat:
pionefroza, pielonefrita emfizematoasă, abcesul perirenal. Acestea necesită monitorizare clinică
și bacteriologică, iar în cazul eșecului terapeutic sunt necesare investigații imagistice în
dinamică, pentru diagnosticarea corectă și controlarea acestor complicații.

Complicații la distanță: ITU înalte reprezintă cea mai frecventă cauză de sepsis la vârstnici.
De asemenea, factorul infecțios poate conduce la compromiterea unui dispozitiv situat local sau
la distanță.

Prognosticul îndepărtat este dictat de suferința parenchimatoasă apărută cu ocazia fiecărui

episod de infecție, care conduce la scăderea treptată a funcției renale și la instalarea unei
insuficiențe renale cronice.

Un alt risc este reprezentat de terapia infecțiilor urinare recurente, care antrenează rezistența la
antibiotice în cadrul florei rezidente. Din acest motiv, în scorul Carmeli, istoricul recent de
antibioterapie crește riscul de eșec terapeutic la antibioticoterapia de primă intenție.

10. Profilaxie

Profilaxia primară a ITU necesită controlul factorilor predispozanți menționați pentru fiecare
categorie de pacienți. De asemenea se impune respectarea strictă a condițiilor de asepsie la
montarea unei sonde urinare, precum și schimbarea periodică a sondelor în funcție de
specificațiile tipului de sondă.

Profilaxia secundară se impune atunci când factorii favorizanți nu pot fi controlați în totalitate.
Ea se poate face prin administrarea unor doze mai mici de antibiotic pentru o perioadă mai
îndelungată sau administrarea unei doze unice de antibiotic imediat după un eveniment
declanșator.

Bibliografie selectivă

[1]. Gillenwater JY, Harrison RB, Kunin CM. Natural history of bacteriuria in schoolgirls. A
long-term case-control study. N Engl J Med 1979;301:396-399.
[2]. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the
treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by
the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and
Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52:e103-e120.
[3]. Shaikh N, Morone NE, Lopez J, et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA
2007;298:2895-2904.
[4]. Hooton TM. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012;366:1028-1037.

10