INTRODUCERE

Expertiza medical a capacitii de munc este o form de asisten medico-social care evalueaz,
prin metode i tehnici specifice, capacitatea de munc a persoanelor cu diferite tulburri morfologice i
funcionale, n vederea prestaiilor de asigurri sociale (medicina de asigurri sociale).
Demersurile specifice acestei activiti sunt centrate pe profilaxia invaliditii i pe recuperarea
capacitii de munc, cu finalitate n reinseria socio-profesional a asigurailor afectai prin boli sau
accidente.
Particularitile de ordin medical i socio-profesional care intervin frecvent n evaluare fac uneori
greu de aplicat standarde foarte precis definite. n acest sens, medicului expert al asigurrilor sociale,
care realizeaz evaluarea, i se permite o anumit distanare fa de baremele stabilite, fr a nclca ns
principiile i spiritul acestora. n aceste situaii, se impune expunerea cu claritate a motivelor care au
condus la abordarea individualizat a cazului.
(1) Diagnosticul funcional se bazeaz pe elemente clinice i pe rezultatele investigaiilor de laborator.
Exprim severitatea tulburrilor funcionale i mecanismele prin care acestea se produc. Permite
evaluarea restantului funcional i a mecanismelor funcionale care pot interveni compensator.
(2) Deficiena funcional este consecina unor tulburri morfologice sau funcionale variate (boli,
accidente, anomalii genetice); este cuantificabil prin evaluri clinice i funcionale standard i se
regsete n formularea diagnosticului funcional. Se coreleaz cu incapacitatea adaptativ i cu gradul
de invaliditate.
(3) Incapacitatea adaptativ este generat de tulburri morfologice i funcionale diverse i exprim
limitele persoanei n efortul de a se adapta la mediul natural i social. Se exprim procentual n cadrul
unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativ normal.
(4) Capacitatea de munc se definete prin posibilitatea desfurrii unei activiti organizate, prin
care persoana i asigur ntreinerea sa i a familiei. Capacitatea de munc se exprim ca un raport
ntre posibilitile biologice individuale (evaluate strict din punct de vedere medical) i solicitarea
profesional (ca element medico-social). Este determinat de abilitile fizice i intelectuale,
determinate genetic, i de nivelul de integrare socio-profesional, care ine de pregtire i de
experien.
(5) Invaliditatea este o noiune medico-juridic care exprim statutul particular al unei persoane
asigurate n sistemul public de pensii i alte drepturi de asigurri sociale, care beneficiaz de drepturi
conform legii.
Invaliditatea este cuantificat n raport cu posibilitatea desfurrii activitilor legate de viaa cotidian
i/sau profesional, astfel:
1. invaliditate de gradul I, caracterizat prin pierderea total a capacitii de munc, a capacitii de
autoservire (autongrijire, activiti gospodreti etc.), necesitnd asisten permanent din partea
altei persoane;
2. invaliditate de gradul II, caracterizat prin pierderea total a capacitii de munc, dar cu
conservarea capacitii de autoservire (autongrijire, activiti gospodreti etc.);
3. invaliditate de gradul III, caracterizat prin pierderea a cel puin jumtate din capacitatea de
munc, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activiti profesionale cu program redus i n
condiii adecvate de solicitare.

Relaia deficien funcional - inacapacitate adaptativ - grad de invaliditate este reprezentat pe o

scal negativ, care exprim pierderea funcional cu repercusiuni asupra ndeplinirii rolului adecvat
conform vrstei, gradului de instruire i factorilor socio-culturali existeni.
Diagnosticul funcional
Fr deficien funcional
Deficien uoar
Deficien medie
Deficien accentuat
Deficien grav

Incapacitatea adaptativ
0 -19%
20-49%
50-69%
70-89%
90-100%

Gradul de invaliditate
nu determin invaliditate
nu determin invaliditate
III
II
I

* fr deficien funcional (incapacitatea adaptativ 0-19%) exprim limitele largi ale normalului;
* deficien uoar (incapacitatea adaptativ 20-49%) afecteaz nesemnificativ activitile cotidiene
i profesionale; pot aprea contraindicaii privind activitatea profesional/recomandri privind
schimbarea locului de munc; capacitatea de munc este pstrat;
* deficien medie (incapacitatea adaptativ 50-69%) limiteaz capacitatea adaptativ la mediul
profesional n privina programului sau a locului de munc; capacitatea de munc este redus cu cel
puin jumtate fa de standard;
* deficien accentuat (incapacitatea adaptativ 70-90%) mpiedic desfurarea unei activiti
profesionale n sistemul organizat de munc; capacitatea de munc este pierdut n totalitate;
* deficien grav (incapacitatea adaptativ 90-100%) pierde, pe lng capacitatea de munc, i pe
cea de autoservire.
(6) n evaluarea capacitii de munc se va avea n vedere tratamentul complex (farmacologic
activ, chirurgical, recuperator etc.) i efectele acestuia.
(7) Criteriile de diagnostic funcional, incapacitate adaptativ i de evaluare a capacitii
de munc sunt reactualizate i mbuntite periodic, pentru a fi aliniate la eventualele precizri i
reglementri n domeniul medical care apar pe parcurs.
(8) Pentru bolile rare, pentru care nu exist criterii specifice de apreciere a deficienei funcionale
i a capacitii de munc, se vor urmri elementele clinice, evoluia, complicaiile i deficiena
funcional determinat, aplicndu-se criteriile existente.

CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCTIONAL SI DE EVALUARE A

CAPACITATII DE MUNCA IN HEPATITA CRONICA SI CIROZA HEPATICA
Analiza structurii invaliditii arat c bolile ficatului dein un loc major printre cauzele care determin
pierderea capacitii de munc. Pe primele locuri n cadrul incidenei invaliditii se situeaz hepatitele
cronice i cirozele hepatice.
Hepatita cronic (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de
inflamaie cronic, necroz hepato-celular i adesea fibroz, care evolueaz fr ameliorare cel puin 6
luni.
Diagnosticul de HC este clinic, biologic i histologic.
n evaluarea capacitii de munc a unui pacient cu HC se vor avea n vedere:
Criterii pentru stabilirea diagnosticului clinic i al stadiilor de evoluie;

- Examenul obiectiv;
- Testele biochimice (TFH - teste funcionale hepatice), care includ:
dozrile de aminotransferaze (AT);
fosfataza alcalin (FA);
gama - glutamil transpeptidaza (GGT);
bilirubinemia total i fraciuni;
serinemia;
gama globulinemia.
- Bilanul hematologic
include o hemogram complet i evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funciei
hepatice (TP = timpul de protrombin).
- Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:
teste screening pentru markerii de infecie cu virusurile B, C completate in caz de pozitivitate cu teste
pentru stadiul de evoluie a infeciei;
teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKMl) sau speciale
(ASGPR, pANCA);
dozri de ceruloplasmin, cupremie, cuprurie (b.Wilson);
dozri de feritin n hemocromatoz;
dozri de alfa-antitripsin n deficitul de alfa-antitripsin.
- Diagnosticul histologic:
teste invazive - puncia biopsie hepatic (PBH);
teste non-invazive (alternative) - testul FibroMax.
- Alte examene:
ecografia abdominal;
ecoendoscopie;
TCetc.
1. Hepatite cronice active:
Criterii clinice (majore):
- ficat indurat i splenomegalie;
- ficat indurat i icter sau subicter prelungit;
-stelue vasculare multiple.
Criterii morfologice (majore):
- puncie bioptic hepatic (efectuat n uniti specializate) indicatoare de procese inflamatorii
infiltrative portale i periportale cu invadarea evident a periferiei lobulare, cu hiperplazia sistemului
Kupfferian eventual cu noduli inflamatori interlobulari. Leziuni distrofice parenchimatoase variate;
- echografie (efectuat n spitale sau clinici universitare) cu elemente caracteristice.
Criterii paraclinice:
- electroforeza cu albumine ntre 35 - 45% i/sau gamaglobuline peste 30% (peste de 2 ori valoarea
normal n gr.%) sau/i prezena de autoanticorpi;
- transaminaze (n special TGP) cu valori repetate peste 100 UK;
- indice de protrombin sub 70%;
- bilirubinemie peste 2 mg%

.Pentru diagnostic sunt necesare cel puin dou semne majore (de preferat din planul clinic i
morfologic) sau un semn major i dou semne paraclinice.
2. Hepatite cronice persistente (neevolutive, fr leziuni agresive lobulare).
n aceast categorie se include hepatitele cronice care ntrunesc minimum de semne pentru hepatite
cronice active dar care la examene repetate, nu s-au agravat, nici nu au retrocedat evident.
3. Hepatite cronice inactive (stabilizate, reziduale, cicatriciale):
- hepatomegalie moderat sau absent;
- semne subiective minime sau absente;
- biologic cu probe slab pozitive sau normale.
n aceste forme clinice nu se ntrunesc semnele necesare ale hepatitei cronice active la cel puin dou
examinri ntr-un an.
4. Ciroze hepatice
Criterii clinice (majore):
- ficat atrofic sau hipertrofic cu marginea interioar tioas i suprafaa neregulat;
- splenomegalie marcat;
- semnele de hipertensiune portal (circulaie colateral i/sau ascit)
.Criterii morfologice (majore):
- puncie bioptic hepatic cu aspecte de scleroz perilobular i intralobular, cu pierderea structurii
lobulare i noduli de regenerare parenchimatoas.
Variate modificri distrofice parenchimatoase;- echografie cu semne caracteristice la nivelul ficatului
i cele de hipertensiune portal.
Criterii paraclinice
- cele de la hepatitele cronice active;
- varice esofagiene (radiologic sau endoscopic).

De reinut:
- Purttor cronic inactiv - noiune folosit cnd AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu
funcie hepatic normal i absena markerilor de replicare viral (AND, VHB, anti-HBC, IgM).
- Factori de prognostic nefavorabil n HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombin,
creterea bilirubinemiei.
- Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul FibroMax).

Afeciunea. Forma clinic

Deficiena
funcional

Incapacitatea
adaptativ

Capacitatea
de munc

Gradul de
invaliditate

Purttorii cronici inactivi de

Fr
virus B,C.
deficien
HC stabilizate
funcional
Fr semne clinico - biologice de
activitate la cel puin dou
examinri pe an

0 - 19%

Pstrat

Nu se
ncadreaz

HC
Cu semne minime de activitate
clinico -biologice + tratament
antiviral
+ PBH care confirm
diagnosticul
alternativ - test FibroMax

Deficien
funcional
uoar

20-49%

Pstrat

Nu se
ncadreaz
Pot beneficia
de concediu
medical
conform legii
+ schimbarea
locului de
munc

HC
Deficien
Cu semne moderate de activitate funcional
clinico- biologice, cu perturbarea medie
testelor de citoliz, cifrele
nedepind de 5 ori
valoarea normal + eventual
confirmate de PBH
alternativ - test FibroMax

50-69%

Cel puin
jumtate
pierduta

Gradul III

HC
Deficien
Cu evoluie sever, cu teste de
funcional
citoliz depind de 5 ori valorile accentuata
normale
+- gamaglobuline serice ce
depesc 20 g/l sau > 30%
+ -hiposerinemie
+ -creteri stabile ale
bilirubinemiei > 2 mg/dl
+ -alungirea timpului de
protrombin confirmat de PBH

70-89%

Pierdut n
totalitate

Gradul II

Ciroza hepatic (CH) este o boal hepatic difuz, caracterizat de asocierea fibrozei, nodulilor de
regenerare i a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.
Evaluarea gradului de activitate a CH se realizeaz prin examen clinic, biologic i eventual
morfopatologic. n general, puncia biopsie hepatic este rar indicat, din cauza rezultatelor fals
negative sau a contraindicaiilor (ascit, tulburri de coagulare, trombocitopenie marcat).
CH inactiv (staionar) - transaminaze normale. Biologic, fr semne de insuficien hepatic
(albuminemie i coagulare normale).
CH activ - transaminazele crescute, iar n cele de etiologie autoimun, semne inflamatorii evidente:
VSH crescut, gamaglobulinemie crescut. Atunci cnd exist, puncia hepatic arat infiltrat inflamator
important.
Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate.
n CH compensate, pacienii sunt asimptomatici, iar biologic exist modificri minime ale
transaminazelor serice.
n CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil i
celmai frecvent element de difereniere ntre cirozele compensate i cele decompensate este ascita.
Pentru evaluarea evolutiv este util clasificarea Child-Pugh.

Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice

Parametri

Punctaj
1
2
Ascita
absent
moderat
Encefalopatia portal
absent
gradul I - II
Albumina seric (g%)
>3,5
2,8 - 3,5
Bilirubina seric (mg%) <2
2-3
Timp de protrombin
(secunde peste normal) <4
4-6

3
sub tensiune
gradul III - IV
<2,8
>3
>6

Clasele A= 5 - 6 puncte, B = 7 - 9 puncte, C = 10 - 15 puncte

Afeciunea. Forma clinic

Deficiena
funcional

Incapacitat Capacitatea
ea
de munca
adaptativ

Gradul de
invaliditate

CH compensat asimptomatic sau cu Deficien

semne minime clinico - biologice.
funcional
Clasa Child A (fr ascit)
uoar

20 - 49%

Pstrat

Nu se
ncadreaz

CH decompensat vascular i/sau

Deficien
parenchimatos Cu ascit uor
funcional
reductibil n cantitate mic, eventual medie
icter, dar fr hemoragii digestive,
fr encefalopatie hepatic. Clasa
Child B

50 - 69%

Cel puin
jumtate
pierdut

Gradul III

CH decompensat, cu ascit
controlabil, eventual peritonit
bacterian spontan, fr sngerri
variceale. Clasa Child C.
Encefalopatia hepatic gradul I - II,
episodic, indus de factori
predispozani identificabili.
+ -hiposerinemia 3-3,5 g/L
+ -bilirubinemia 2 - 3 mg/dl
+ -indice de protrombin 40-50%
+ -semne minime de encefalopatie
+ -semne de citoliz
+ -gamaglobuline > 30%

70-89%

Pierdut n
totalitate

Gradul II

CH decompensat - grav
Deficien
- cu hemoragii prin ruptur de varice funcional
esofagiene
grav
+ -ascite greu de controlat
+- semne de encefalopatie hepatic ->
com
+ -hiposerinemie < 3 g/l
+- bilirubinemie > 3 mg/dl
+ -indice de protrombin < 40%

90-100%

Capacitate de Gradul I
munc i
autoservire
pierdut n
totalitate

CH complicat cu adenocarcinom

90-100%

Capacitate de Gradul I
munc i
autoservire
pierdut n
totalitate

Deficien
funcional
accentuat

Deficien
funcional
grav

N.B. Factori de prognostic nefavorabil n CH:

- ficatul mic;
- vrsta naintat;
- icterul;
- hipotensiunea arterial persistent (valori sub 100 mmHg pentru sistolic);
- hemoragia;
- albuminemia sub 2,5 g/l;
- echimoze spontane;
- timp de protrombin prelungit;
-ascit greu/deloc controlabil terapeutic;
- encefalopatie cu evoluie spre com.
CH complicat cu hepatocarcinom (prezena n ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: a
fetoproteina > 500 nanograme/ml + anomalii ecografice demonstrative + argumente histologice
decisive).

Transplantul de ficat
Transplantul de ficat, cu sau fr ndeprtarea ficatului lezat al primitorului, apare ca ultim resurs
terapeutic n bolile hepatice terminale.
Transplantul auxiliar (heterotopic) conserv ficatul receptorului i grefeaz un nou ficat, de regul n
regiunea paravertebral dreapt.
n transplantul ortotopic ficatul bolnav este extirpat, transplantul efectundu-se n locul acestuia.
Alternative ale transplantului ortotopic de ficat:
- transplantul de hepatocite izolate de la donor cadavru;
- folosirea de surse alternative pentru transplantul de hepatocite adulte primare: celule stern
hepatice, mduv osoas, celule din cordonul ombilical i hepatocite imortalizate, hepatoblati
fetali, embrioni.
n aprecierea capacitii de munc la pacienii cu transplant hepatic, se vor lua n considerare
urmtoarele:
1. media supravieuirii la 5 ani este de aproximativ 60%;
2. complicaiile postoperatorii;
3. rejetul cronic;
4. reaciile adverse ale medicaiei imunosupresoare (hepatotoxicitate);
5. recurena bolii primare (hepatite cronice active autoimune, colangite sclerozante primare,
colangiocarcinom, carcinom hepatocelular care recidiveaz dup un an);
6. reinfecia grefei VHB i necesitatea retransplantului;
7. apariia hepatitei colestatice fibrozante (creterea marcat a bilirubinei i scderea protrombinei n
discordan cu hipertransaminazemia mic, pe fondul unei insuficiene hepatice rapid progresive);
8. dezvoltarea unor hepatite cronice active sau fulminante;
9. stri septicemice i pancreatite (mai ales n hepatitele cu virus B);
10. recurena infeciei cu virus C.
n primul an de intervenie, precum i n cazul prezenei uneia dintre complicaiile de mai sus, pacientul
cu transplant hepatic are capacitatea de autoservire pierdut, deficien funcional grav, LA. = 90100%.
Dac evoluia este favorabil dup un an de la transplant, dar i n funcie de starea clinico-biologic,
pacientul cu transplant hepatic poate avea:
- deficien funcional accentuat I.A. = 70-89%;
- capacitatea de munc pierdut n totalitate sau deficien funcional medie, I.A. = 50-69%;
- capacitatea de munc cel puin jumtate pierdut, n raport de pregtirea profesional i
solicitrile de la locul de munc.

CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCTIONAL SI DE

EVALUARE A CAPACITATII DE MUNCA IN HEPATITA
CRONICA SI CIROZA HEPATICA

STREZA CAMELIA MARIA

MEDICINA INTERNA AN III

BIBLIOGRAFIE:
1 .HOTRRE pentru aprobarea criteriilor i normelor de diagnostic clinic, diagnostic
funcional i de evaluare a capacitii de munc pe baza crora se face ncadrarea n
gradele I, II i III de invaliditate.
Hotarire 155 23-Feb-2011 Guvernul Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011