73.Legioneloza. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament.

Legioneloza (boala legionarilor) este o boal infecioas acut de natur bacterian, manifestat clinic
prin pneumonie, deseori i oc toxiinfecios, pre cum i prin lezarea sistemului nervos central, tubului
digestiv, rinichilor.
Etiologic Agentul patogen Legionella pneumophila se refer la genul Legionella, familia
Legionellaceae. Din acest gen fac parte nc 8 specii : L. bo-zemanii, L. dumofii, L. macdadei, L. gormanii
etc. L. pneumophila este cel mai impuntor agent dup numrul de tulpini pe care le ntrunete. Acestea snt
subdivizate n 7 grupuri serologice. Microorganismul este considerat un reprezentant tipic de infecie
sapronozic, capabil s se multiplice n afara organismului n condiiile naturale ale mediului extern, care
prezint habitat pentru el (n primul rnd rezervoarele de ap). Apele calde, deschise pentru nmulirea
algelor, constituie o ni ecologic potrivit pentru L. pneumophila. Capacitatea asocierii lor cu anumite
specii de alge cianoficee i cu protozoarele explic rspndirea larg a agentului n rezervoarele artificiale i
cele naturale de ap. Relaiile simbiotice cu protozoarele i algele cianoficee au fost confirmate i
experimental. Legionelele snt nite cocobacili gramnegativi cu lungimea variind ntre 23 pn la 820 i
chiar 50 ixm i diametrul 0,5 0,7 pjn. Dispune de membran biconturat i flageli, conine ribozomi.
Aproape la toate tulpinile- studiate ADN este omolog, ceea ce confirm apartenena lor aceleiai specii.
Agentul nu face parte din microorganismele acidorezisten-te. Independena taxonomic a L. pneumophila sa confirmat i n experiene de hibridizare a ADN. Microorganismul a fost izolat Ia sucombai att n afara,
ct i n interiorul celulelor de esut pulmonar. Capacitatea lui de a se multiplica intra- i extracelular s-a
confirmat i prin experimente in vitro [Rodgers et al., 1978]. Microbii se cultiv cu succes pe embrioni de
gin. Pentru creterea agentului snt necesare medii nutritive artificiale maximal mbogite. Mai favorabil
n acest scop este mediul lui Muller-Hinton (cu adaos de L-cistein i pirofosfat de fier), pe care agentul se
multiplic lent, formnd peste 35 zile colonii bacteriene caracteristice. Antigenele principale snt
tipospecific i grupospecific. S-a constatat c microbul posed o endotoxin termostabil tipic pentru
bacteriile gramnegative, citotoxin. Microbul posed activitate hemolitic, virulen i imunogenitate. Este
un parazit facultativ patogen pentru cobai i nepatogen pentru oareci. Este destul de rezistent n mediul
exterior : n mediile lichide poate persista 112 zile la 25C i pn la 150 zile la 4C. Dinapa distilat a putut
fi izolat i dup 24 luni, iar din cea de conducte chiar dup un an. Sub aciunea in vitro a soluiei de
formalin 1%, alcoolului etilic 70%, soluiei de fenol 0,002% microbul piere timp de 1 min., soluia de
cloramin 3% l neutralizeaz peste 10 min. n scopul dezinfeciei rezervoarelor hidrice poluate de L.
pneumophila se recomand a folosi hipoclorit de calciu etc. Mai sensibil s-a dovedit a fi microbul la
rifampicin, destul de sensibil la eritromicin, cloramfenicol, ampicilina, penicilin, doxiciclin, combinaia
sulfametoxazil cu trimetaprim ; efect mai mic au tetraciclin, meticiclina. Agentul este rezistent la
vancomicin.
Epidemiologie. Propagarea infeciei de la om la om, chiar ntre bolnavii ce au contactat strns, nu s-a
nregistrat. Nu excreteaz microbi nici psrile, nici roztoarele, nici artropodele.
Boala este nregistrat sub form de epidemii n perioada de var i toamn i cazuri sporadice
indiferent de sezon. n ambele cazuri au fost descrise dou forme principale de legioneloza :
pneumonic (boala legionarilor propriu-zis) i afeciuni respiratorii acute fr pneumonie febra
Pontiac.
Form pneumonic de legioneloza fac aproximativ 5% din persoanele infectate, ARA de etiologie
legionelozic prezint 95% din infectai, indiferent de vrst. Se mbolnvesc persoanele de vrst
tnr i medie, inclusiv sugarii. Boala afecteaz mai frecvent brbaii, n special lucrtorii de la construcii. Pn n prezent a fost confirmat o singur cale de propagare a infeciei cea aerogen.
Sursele de infectare nc nu snt precizate. Factorii de propagare snt : 1) solurile n raioanele
epidemice (mai ales n S.U.A.) ; 2) apa din sistemele de condiionare a aerului de tip recirculator ; 3)
pulveri-zatoarele din instalaia pentru du. Acumulat n sol, n sistemele de condiionare a aerului i
pulverizatoarele de du, agentul sub form de aerosol hidric este inspirat, producnd astfel infectarea
oamenilor. Nu ntmpltor L. pneumophila a fost izolat din sistemele de condiionare cu recirculare
aeric, din czile cu ap, din pulverizatoarele pentru du.
Factorii de propagare a infeciei n cazurile sporadice de mbolnvire r-mn necunoscui. Boala poate
izbucni deseori n ncperile unde circulau curenii aerici din sistemele defectate pentru condiionarea
aerului n hoteluri, spitale etc. Explorrile ntreprinse n 1978 ntr-o serie de spitale din S.U.A. au relevat c

13% din pacieni posed titru diagnostic de anticorpi (1:128) fa de agentul patogen al bolii, la o serie de
pacieni (3,2%) titrul de anticorpi a crescut de 4 ori n perioada celor 6 sptmni de aflare n staionar, i
anume n seciile dotate cu sisteme de condiionare a aerului. Au fost depistai 72 bolnavi (din 1500 pacieni)
de legioneloza, 5 dintre care au sucombat. Anali-znd izbucnirile de boal nregistrate, s-a putut conchide, c
boala reprezint n primul rnd o infecie nozocomial (intraspitaliceasc), mai frecvent cu caracter sporadic.
Factori ce implic riscul mbolnvirii snt fumatul, consumul de alcool, strile patologice asociate i
aplicarea de imunodepresante n cazul mbolnvirilor intraspitaliceti.
Patogenia afeciunii urmeaz a fi studiat.
Anatomia patologic este reprezentat n literatur doar referitor la modificrile pulmonare, n care se
constat de obicei pneumonie franc lobar, frecvent cu focare necrotice diferite ca dimensiuni.
Patomorfologii relev lezarea difuz a alveolelor i pneumonii fibrinoase abcedate. Se pot produce pleurezii.
n detritusul de pe sectoarele lezate ale esutului pulmonar reuete depistarea agentului patogen de
legioneloza (prin reacia de imunofluorescen- direct).
Imunitatea se consolideaz n procesul bolii. Anticorpii specifici pot fi detectai n titre diagnostice deja
n perioada de convalescent, ulterior concentraia acestora diminueaz. Funcionarea imunitii umorale
rmne necunoscut. Recidive de boal nu au fost nregistrate.
Tablou clinic. Dup cum s-a menionat mai sus, au fost elucidate dou forme principale de boal :
pneumonic, adic boala legionarilor propriu-zis, i afeciuni respiratorii acute fr pneumonie febra de
Pontiac. n ambele cazuri perioada de incubaie este de 210 zile, ns se poate prelungi i mai mult. n caz
de evoluie de gravitate medie boaladebuteaz a cut cu indispoziie, dureri musculare, cefalee, frisoane
uoare, ascensiune termic, care atinge n primele 23 zile 38,540,6C. Din primele zile apar tuse uscat,
guturai, dureri n piept, mai intense la tuse i inspiraie adnc, apoi i dispnee. n majoritatea cazurilor boala
progreseaz curs de 35 zile. Tuea devine curnd productiv, ns sputa expectorat nu este nici cnd
purulent. n plmni se auscult sectoare cu respiraie diminuat, raluri crepitante. Radiologie 90% din
afectai prezint chiar la debut schimbri interstiiale de focar, totodat n 50% din cazuri infiltraiile snt
unilaterale. Caverne nu apar. Pe parcurs infiltratele solitare conflueaz, formnd zone extinse de opacitate, cu
aspect de pneumonie franc lobar, ce poate fi nsoit de exsudarea lichidului n cavitatea pleural.
Revrsatul, de regul, nu este abundent. Hipotonia i bradicar-dia relativ semnalate la debut alterneaz mai
apoi cu tahicardia. Zgomotele cardiace snt asurzite ntotdeauna. La unii pacieni se produce vom (pn la
23%) i scaun lichid (pn la 47%), dureri abdominale (pn la 20% din bolnavi), hemoragii
gastrointestinale.
Pe parcursul afeciunii snt frecvente disfunciile renale, care pot evolua la unii bolnavi pn la
insuficien renal, ce necesit aplicarea hemodializei.
n majoritatea cazurilor bolnavii acuz vertij, insomnie. Frecvent apar psihoze cu tulburri de
contiin, delir, halucinaii, devieri n coordonarea micrilor, apoi i disartrie, ataxie ca urmare a
leziunilor de cerebel. Clinicienii care au urmrit asemenea bolnavi calific tulburrile din sistemul
nervos central drept encefalopatie.
n sngele periferic se constat leucocitoza pn la 1015-IO3 n 1 pi, deviere neutrofil n formula
leucocitar, trombocitopenie, limfopenie i accelerare uoar a VSH (pn la 80 mm/h). 20% din bolnavi
prezint proteinu-rie, 10% hematurie. Nu snt excluse azotemia, acidoza metabolic i respiratorie.
n procesele cu evoluie uoar se produce doar sporire moderat a temperaturii, frison, mialgie,
rinit acut. Exituri letale n-au fost nregistrate, n caz de evoluie grav procesul progreseaz rapid cu
sporire a insuficienei respiratorii i celei circulatorii, hipoxie, azotemie, cu nivel crescut de aminotransferaz i fosfataz alcalin, cu acidoz metabolic i respiratorie, cu diminuare a concentraiei de
sodiu i proteine n snge. n asemenea cazuri snt posibile coagulopatiile intravasculare diseminate cu
tulburri n mica circulaie, infarctul pulmonar cu hemoptizie, epistaxis, hemoragii gastrice, intestinale, metroragii, hematurii, insuficien renal manifest, solicitnd trecerea bolnavului la
hemodializ. Cauza sfritului letal n 50% din cazuri este ocul toxiinfecios.
Dac boala evolueaz favorabil, nsntoirea ncepe n sptmna a 2-a, starea bolnavilor se
amelioreaz, febra remitent sfrete cu liz treptat, ns persist lung timp astenia, vertijul, irascibilitatea,
se constat amnezie retrograd. Ameliorarea tabloului radiologie pulmonar ncepe din a 10-a zi de boal.
Restabilirea total, ns, dureaz pn la 810 sptmni.

n morbiditatea sporadic tabloul clinic este analogic, dar aici snt posibile mai multe variante evolutive :
printre acestea menionm pneumonia acut, alveolite i bronite acute. Legioneloza intraspitaliceasc
evolueaz de obicei grav, n special la bolnavii tratai cu imunodepresante.
Legioneloza respiratorie acut (febra de Pontiac) nu difer ca aspect clinic de ARA de alt etiologic
Complicaii. Snt posibile abcese pulmonare i empiem pleural, tromboem-bolii.
Diagnosticul afeciunii prezint ntotdeauna dificulti. Este fondat pe totalitatea datelor epidemiologice,
clinice i de laborator. Menionm n special c diferenierea diagnostic numai dup simptomocomplexul
clinic este imposibil. Diagnosticeul de laborator include metoda bacteriologic de cercetare izolarea
agentului de la bolnavi, examenul materialului clinic prin metoda imunofluorescenei directe,
serodiagnosticul reacia imunofluorescen-ei indirecte de microaglutinare.
Pentru decelarea microbului se folosete de obicei lichidul pleural, mai rar sputa i sngele. Materialul
recoltat se poate nsmna direct pe agarul Miil-ler-Hinton, la care s-au adiionat sruri de fier i L-cistein.
Agentul se cultiv bine n prezena C02 de 5%. ns, cu mai mult siguran, agentul poate fi izolat prin
infectarea embrionilor de gin cu material recoltat de la cobaii bolnavi. Prin metoda imunofluorescentei
directe reuete decelarea agentului din amprente de bioptat proaspt sau congelat, recoltat la bronhoscopie
din plmni sau bronhii, n sput i splaturile bronice. Pentru coloraia agentului snt folosite globuline de
iepure, marcate cu izotiocionat fluorescent, corespunztor celor 7 serogrupuri de agent, adic se aplic
antiseruri fa de tulpinile Philadelphia I grupul 1 serologic, Togus grupul serologic 2, Bloomington
grupul serologic 3, Los-Angeles grupul serologic 4, Cambridge serogrupul 5, Oxford serogrupul
6, Chicago serogrupurile 67.
Amprentele sau pictura de material explorat se usuc pe lam la aer i se fixeaz n soluie de formalin
10% timp de 10 min. Probele se spal atent cu ap distilat pn la nlturarea deplin a resturilor de
formalin i se usuc din nou. Pe amprente se aplic 12 picturi de conjugat marcat, apoi se introduc
pentru 20 min. ntr-o camer nchis spre a evita evaporarea colorantului. Preparatele se prelucreaz cu
tampon de fosfat (pH 7,6) timp de 10 min., cu ap distilat, se usuc, se poleiesc cu mediu glicerinic i'se
examineaz la microscopul cu luminescen. Celulele Legionella produc luminescen vie galben-verzuie.
Metoda este nalt specific. Se combin bine cu metodele de coloraie histopatologic. Pe seciuni
histopatologice microorganismul se coloreaz prin metoda impregnrii cu argint, dup Gimenez, cu albastru
de tolui-din 1% sau cu azur 11 de 0,1%.
Dintre metodele serologice de diagnostic o aplicare mai larg a obinut metoda imunofluorescentei
indirecte. In calitate de antigen se aplic cultura de microb crescut pe mediu nutritiv i prelucrat cu eter, n
suspensie de 1% din sacul vitelin al embrionului de gin (se lucreaz cu antigenele celor 7 serogrupuri de
L. pneumophila cunoscute n prezent). Pictura de antigen se aplic pe lamele de sticl, se usuc timp de 30
min., se introduce apoi pentru 15 min. n aceton i se usuc iar. Preparatele cu antigen se prelucreaz cu ser
sangvin prelevat de la bolnavi n diluie . de la 1 : 32 pn la 1 : 128. Serul este diluat cu suspensie de 10%
proaspt pregtit din sacul vitelin al embrionului de gin. Lamela de sticl se pune la incubare la 37C
pentru 30 min. n camer umed, se spal apoi cu tampon de fosfat (pH 7,2), cu ap distilat i se usuc la
aer. Preparatele se trateaz cu ser marcat cu izotiocionat contra glo-bulinelor umane, se incubeaz timp de 30
min. la temperatura 37C, se spal cu tampon de fosfat (pH 7,2), ap distilat, se usuc i se acoper cu
mediu glicerinic, dup ce snt examinate la microscopul cu luminescen. Titrele de anticorpi se apreciaz
dup intensitatea luminescen a complexului imunolo-gic format conform gradaiei de patru puncte.
Majoritatea celor afectai de boala legionarilor prezint seroconversie manifest, cu sporirea titrului de
anticorpi n serul convalescenilor de 4128 ori n comparaie cu primul ser recoltat n faza acut de boal.
Atunci cnd nu se poate analiza dinamica modificrilor, diagnosticul se stabilete n funcie de titrul crescut
al anticorpilor specifici (titre de peste 1 : 128). Anticorpii specifici i fac apariia la unii pacieni deja n a 6
7-a zi de boal. Titrul acestora crete rapid ctre sptmna a 23-a, atingnd valori maxime dup 5
sptmni de la debutul bolii. n cursul lunilor urmtoare titrele diminueaz.
O alt metod de diagnostic serologic este reacia microaglutinrii, care permite determinarea creterii
titrului de anticorpi la 97,2% de seruri recoltate de la bolnavii cu legioneloza. n calitate de antigen n
aceast reacie se folosete cultura de microbi crescut pe medii nutritive i distrus cu abur fierbinte la
100C curs de 1 or. Suspensia cu antigene n tampon de fosfat (pH 7,2) este diluat cu tampon de fosfat
(pH 6,4) pn la indici de densitate optic de 0,1550,160, obinui n spectrofotometru la lungimea de und
420 nm. La diluia de lucru a antigenului se adaug safranin pn la concentraia final de 0,005%. Serurile
explorate snt diluate i ele cu tampon de fosfat (pH 7,2).

Reacia se monteaz pe lame din polistiren, avnd alveole n form de V cu diametrul de 5 mm. La di Iuii
succesive ale serului cu volum de 0,025 ml (de la 1 ; 10 pn la 1 : 128) cu tampon de fosfat (pH 6,4) se
adiioneaz cte 0,025 ml diluie antigenic de lucru colorat cu safranin. Lamelele cu amestecul de ser i
antigen se agit n vibrator timp de 20 s, apoi se acoper cu lamele curate spre a evit evaporarea i se las
pentru 16 ore la temperatura camerei. Dup expirarea termenului indicat lamelele snt ntreinute 2 ore la
4C. n reacia pozitiv apare un inel de celule aglutinate fr sediment. Reacia negativ se apreciaz dup
sedimentul de celule colorate.
Creterea titrului de anticorpi n mostrele-perechi de ser- recoltat n faza acut de boal i n cea de
convalescent servete drept criteriu serologic n diagnosticul legionelozei. n cazurile cnd analiza seruriperechi este imposibil, drept punct de la care se evalueaz reaciile pozitive este luat titrul serologic de 1 :
80. Valoarea maximal a acestui titru la persoanele intacte nu depete de obicei 1 : 20.
La etapa elaborrilor se afl asemenea metode de perspectiv ca reacia hemaglutinrii indirecte i
ELISA, metoda radioimunologic.
Tratament. n tratamentul bolnavilor de legioneloza se aplic antibiotice. Agentul patogen, precum s-a
menionat deja, s-a dovedit a fi n experimentele in vitro foarte sensibil la rifampicin, cefoxitin,
eritromicin, aminoglicozide, doxiciclin, cloramfenicol, ampicilina, manifest sensibilitate moderat fa de
tetraciclin, meticiclin i rezisten absolut la vancomicin. n condiii de clinic penicilinele i
cefalosporinele, aminoglicozidele i oleandomicina s-au dovedit practic ineficiente chiar fiind aplicate n
doze majorate, fapt considerat de unii autori ca semn caracteristic al bolii legionarilor. Ei propun ca acesta s
fie'pus n uzul diagnosticului diferenial. i tetraciclinele s-au dovedit a fi puin eficiente.
Cele mai bune rezultate s-au atins la administrarea eritromicinei cte 24 g zilnic. n Vermont (S.U.A.)
printre bolnavii tratai cu eritromicin letalitatea era de 6 ori mai redus dect la pacienii, care n-au urmat
acest medicament, n cazuri grave eritromicin este administrat parenteral sub form de fosfat sau
ascorbinat intravenos n perfuzie cte 0,61 g/24 de ore cu soluie izo-tonic din clorur de natriu sau cu
soluie de glucoza 5% n concentraie de pn la 1 mg n 1 ml de solvent. Rezultate pozitive a dat
administrarea asociat a eritromicinei cu rifampicin. Aceasta din urm se va administra perorai n doze cte
0,150,3 mg, fiecare 6 ore. Seria de tratament nu mai puin de 3 sptmni.
Pentru combaterea hipoxiei se aplic oxigenoterapia. Concentraia de oxigen n amestecul inhalat trebuie
s depeasc 40%. Aproape fiecare al patrulea pacient are nevoie de ventilaie pulmonar artificial.
Msurile antioc, combaterea hemoragiilor i intoxicaiei se efectueaz prin metode de rutin. S-a remarcat
eficiena redus a corticosteroizilor i a altor preparate hormonale.
Dac legioneloza s-a agravat cu insuficien renal acut, se recomand diuretice, efect bun s-a obinut
de la aplicarea hemodializei.
Pronostic. n timpul epidemiilor letalitatea prin forma pneumonic de boal atinge 1820%, aceasta
ns poate fi redus la 4% prin diagnosticare timpurie i aplicare de antibiotice. n caz de infecii
intraspitaliceti indicele mortalitii atinge 28%. mbolnvirile sporadice duc la exitus n special pe fondul
bolilor asociate, ajungnd la 1518%. n ARA de origine legionelozic (febra de Pontiac) cazuri letale nu sau nregistrat.
Profilaxie. Problemele legate de profilaxia specific a legionelozei cu utilizarea posibil a vaccinului se
afl la etapa elaborrilor. i fiindc nu exist date autentice despre contagiozitatea infectei i posibilitatea
transmiterii de la om la om, se consider neraionale msurile de carantin. Deosebit de important este
detectarea oportun a rezervorului hidrologic de microbi, cile de formare a aerosolului hidric i efectuarea
dezinfeciei oportune. Dezinfectantele cunoscute nu snt att de eficiente n cazul legionelelor ce polueaz
obiectele hidrologice i cele de apeduct. Doar ridicarea temperaturii apei fierbini pn la 60C permite
eliberarea acestor sisteme de legionele. Anume de aceast circumstan se va ine cont la prevenirea i
lichidarea epidemiilor intraspita-liceti de legioneloza.