Anatomia

Clinic a
toracelui
Dr. h. m., prof.
Viorel Nacu

Limitele:
Superior: o linie trasat pe marginea
superioar a sternului, claviculelor,
procesele acromiale a omoplatelor i din
posterior pn la apofiza spinal a
vertebrei C Vll.

Inferior: procesul xifoid, marginile

arcurilor costale pe coasta Xll, pn la
apofiza spinal a vertebrei Th Xll.

Repere
osteo-musculare externe:
- Claviculele, incizura jugular, sternul;
- Unghiul Louis la nivelul inseriei coastelor
ll;
-Arcurile costale, coastele i apofiz xifoid;
-Apofizele spinoase ale vertebrelor toracale,
spina scapulei, marginea medial i unghiul
inferior al scapulei
- Mamelonul, marginile inferioare ale mm.
Latisimus dorsi, pectoralis major.

Liniile CONVENTIONALE DE ORIENTARE

-linia mediana anterioara-inters. mjl. sternului
-linia sternala-coincide cu marg. sternala
-linia parasternala- e sit. la o dist. egala intre liniile
sternala si medioclaviculara

-linia medioclaviculara-intersect. mijl. claviculei

-linia axilara medie
-linia mediana posterioara
-linia vertebrala-coresp. apofiz. transverse ale verteb
-linia paravertebrala
-linia scapulara-trece prin unghiul inf. al omoplatului

 linia mediosternala - este linia

mediana anterioara; linia parasternala - de-a lungul
margini isternului;
- linia mamelonara - este
verticala care coboara prin
papila mamara; din cauza
situatiei variabile a
mamelonului, mai ales la femeie,
este folosita de obicei linia
linia medioclaviculara - este
verticala care coboara prin
mijlocul claviculei

 - linia axilar anterioar (Linea

axillaris anterior) - verticala ce
coboar prin marginea anterioar
a anului axilar, corespunde
marginii anterioare a muchiului
pectoral mare;
linia medioaxilar (Linea axillaris
media) - verticala coborta din
vrful axilei;
- linia axilar posterioar (Linea
axillaris posterior) - este verticala
ce descinde prin marginea
posterioar a antului axilar; ea
corespunde marginii laterale a
muchiului dorsal mare.

 linia scapulara(Linea scapularis)

verticala coborta prin unghiul
inferior al scapulei;
linia paravertebrala (Linea paravertebralis) - este verticala care
coboara prin vrful
proceselor transverse;
- linia median posterioar coboar pe linia median a
spatelui, de-a lungul
proceselor spinoase.

Formele anatomice ale toracelui:

Forma toracelui este variabila n raport cu

vrsta, sexul i tipul constituional.
Particularitile anatomice ale cutiei toracice: alegerea cailor de acces chirurgical;
- indici asupra topografiei organelor din
interiorul cutiei toracice.
Toracele este mai inalt posterior avand cca.
30-35 cm de la vertebra T1 la T12, n timp ce
anterior corespunde cu lungimea sternului, 1518 cm.

Toracele nou-nascutului este

apneic, piriform, uor strangulat n
dreptul coastelor IV i V, mai larg la baz
datorit organelor abdominale
supramezocolice.
La natere apertura toraci superioar
se plaseaz orizontal, incizura jugulara
corespunde marginii superioare a T1.
Nu sunt dezvoltate anurile pulmonare.
Dup respiraie coastele superioare se
ridic, spaiile intercostale inferioare se
mresc, toracele ia forma de plnie.
Respiratia se realizeaza predominant
prin excursiile diafragmei.

Pe parcursul creterii, sternul se deplaseaz

inferior pn la nivelul vertebrei a 3-a toracice, se
difereniaz curbura de torsiune a coastelor i nclinarea
lor.
n urma acestor modificri apare respiraia de tip
toracec care implic ridicarea i coborrea coastelor i
excursiile diafragmei care mresc dimensiunile cutiei
toracice.
Sanurile pulmonare se adncesc dupa ce copilul ncepe
s mearg, iar toracele se turtete n sens sagital i se
lrgeste n sens transversal.
Toracele copilului se apropie de forma toracelui
adult la 12 ani, apertura toracica superioara formnd cu
colona vertebrala un unghi de 65 grade.

Pentru un barbat cu inaltimea de 1,70 m, diametrul sagital al toracelui constituie 18-l9 cm, diametrul transversal 24-26 cm, circumferina
toracal masurata la nivelul mamelonului este de 84 cm n expiraie i 94 cm n inspiraie.

La femeie cutia toracic este relativ mai scurt i mai

larg comparatriv cu a brbatului.
La btrni coastele sunt mai nclinate, unghiul
epigastric este ngustat, iar lungimea cutiei toracice este
relativ mai mare.
Toracele poate fi deformat congenital sau n urma
unor boli.

Malformatiuni:

-toracele infundibular - curbarea

posterioar a jumtii distale a
sternului, care atrage dup sine i
modificri de poziie ale cartilajelor
costale. Mai frecvent la sexul
masculin;
dup Ravitch i Sainsbury are
caracter ereditar prin creterea n
exces a cartilajelor condrocostale.
Definiie:
curbarea posterioar a jumtii
distale a sternului, care atrage dup
sine i modificri de poziie
ale cartilajelor costale.

Straturile:
1.Pielea
2.esutul adipos subcutanat
3. Fascia superficial (lig. Suspensorium
mamma). Formeaz teac pentru gland
mamar.
4.Fascia proprie lamela superficial:
anterior -m.pectoralis major ,
posterior -m.trapezius
-m.serratus ant.
-m.latissimus dorsi
5. Lamela profund:
anterior - m.pectoralis minor
posterior - m.levator scapulae
-mm. romboideus
-m. seratus post. sup.
-m. erector spinae
-m. transversospinalis
6. Coastele i spaiul intercostal;
7. Fascia endotoracic;
8. Spaiul adipos parapleural;
9. Pleura parietal.

Spaiul intercostal
Un complex de muchi,
vase i nervi situai ntre
dou coste.
Vaisele i nervii sunt ntre
muchii intercostali externi i
interni.
Sintopia de sus n jos: vena,
artera i nervul intercostali.
Spaiul intercostal este mai
mare anterior dect n
posterior. De la unghiul
costal pn la lin. Axilaris
media pachetul neurovascular se afl n sulcus
costalis,

Glanda mamar Este o structur foarte

important care necesit examinarea. Diagnosticul
precoce al tumorilor mamare poate salva viaa
femeei. A very important structure that should be examined is the mammary gland. Early detection of changes
in this structure is of prime importance in cases of malignancy.

Limitele:
Superioar: coasta lll.
Inferior: coasta Vll.
Medial: linia parasternal.
Laterale: linia axilar anterioar.
Fascia superficialis d septuri n
profunzimea glandei o separ n 1520 lobuli localizai radial. (se ia n
consideraie la incizii n mastit ).

Vascularizarea a. mamaria et a. toracica

lateralis.
Refluxul venos: pe venele superficiale n
v. axilaris i profunde n venele
intercostale.
Inervaia II VI intercostali, nn.
supraclaviculari

La brbai gl. Mamar are o

dinemsiune de 1,5x0,5cm.

Anomalii de dezvoltare
- gynaecomastia
- amastia
- polymastia
- polytelia

 Cunoatere a drenajului limfatic ne ajut in diagnosticul maladiilor

glandelor mamre.
Glanda este subdivizat n 4 pri: dou cadrane laterale i dou
mediale.
Din partea medial limfa se dreneaz n ganglionii limfatici
parasternali-mediastinul anterior, iar pe traiectul spaiului intercostal
n mediastinul posterior.
Din cele laterale n ganglionii limfatici axilari, ganglionii limfatici
axilari, printre primii g. Zorghius, pe marginea m. Pectoralis major
(nivelul coastei 3).
Din regiunea posterioar a glandei prin m. Pectoralis major n spatium
celulare subpectoralis superficialis et profundum n g. limf.
subclaviculari i supraclaviculari.
Din partea inferioar n epigastrium, anastomozeaz cu g. Limfatici
pleurali, subdiafragmali i ai ficatului.
Cu ganglionii limfatici din glanda mamar opus.
Aceti ganglioni pot fi uor palpai i trebuie s fie inclui n

Sistemul limfatic
Cile de propagare a metastazelor:
-gang. Axillari,
-gang. infraclaviculari,
-gang. Supraclaviculari,
-gang. Retrosternali,
-gang epigastrici,
-gang. din glanda mamar opus.

Operaii n mastita purulent

Localizarea procesului purulent n
glanda mamar: abcese subcutanate
(antemamare), intralobulare (intramamare)
i profunde (retromamare).
n abcesele ante- i intramamare se
efectueaz incizii radiale (paralel cu
ducturile galactofore), ns fr a fi lezat
areola mamar pigmentat.
n abcesele profunde (retromamare) se
efectueaz o incizie semilunar sub glanda
mamar.

Mastita purulent

Tipurile:
1 retromamar;
2 interstitial;
3 subareolar;
4 antemamar;
5 parenchimatoas;
incizii: radiale; sub glanda mamar

Cavitatea toracic
Spaiu delimitat de stern, coaste,
muchii intercostali, vertebrele
toracale, nchis la baz de
diafragm.

Conine: 1. cavitatea pleural

2. cavitatea pericardic
3. mediastinul

Anatomia chirurgicala a mediastinului

Mediastinul reprezinta spatiul median intre cei doi pulmoni.

Este o regiune viscerala in care se gasesc strans legate intre
ele organe ale aparatului cardio-vascular respirator si
digestiv, timusul, vase si ganglioni limfatici, nervi, toate
inconjurate de tesut conjunctiv mediastinal si tesut adipos
reprezentat de corpul adipos retrosternal si al spatiului
subcardiac.
Anterior se gaseste peretele steno-condral, posterior
vertebrele toracice, lateral pleurele mediastinale, inferior
diafragma. Superior mediastinul comunica larg cu regiunile
gatului, Limita sa superioara este constituita de un oblic care
trece prin marginea superioara a manubriului sternal si a
discului dintre C7 si T1.

Mediastinul
Un spaiu delimitat de pleura
mediastinal, fascia endotoracic care
acoper sternul, diafragmul i coloana
vertebral i conine organe.

Exist mediastinul superior, mediastin

anterior, mijlociu si posterior. Exist
i alte mpariri ale mediastinului n
funcie
de
criterii
anatomice,
chirurgicale sau radiologice. Toate
aceste
submpartiri
sunt
convenionale i fiecare are o utilitate
practic.

Mediastinul superior

contine
originea muschilor sterno-hioidiani si sternotiroidiani, extremitatea caudala a m. lungi ai
gatului, arcul aortic, trunchiul brahio-cefalic,
a. carotida comuna stanga i a. subclavia stang,
venele brahio-cefalice, care se unesc si formeaza
vena ca superioara, vena intercostala superioara
stanga, traheea, esofagul, ductul toracic, n.
laringeus recurens stng, n. frenici, n. cardiaci si
ganglioni limfatici.

mediastinul anterior
ntre stern i pericard, care conine
ligamentele steno-pericardice, aa. Toracica
interna i esut conjunctiv lax.

Mediastinul mijlociu

cuprinde inima i pericardul ,

bifurcaia traheei i bronhiile principale,
aorta ascendenta, trunchiul pulmonar, aa. i
venele pulmonare dreapta i stang,
partea intrapericardica a venei cave superioare,
vena azygos,
nervii frenici, aa. pericardofernice
ganglionii limfatici traheobronsici i plexul
cardiac;

Mediastinul posterior
este posterior de bifurcaia traheei, a venelor
pulmonare i pericardului.

Esofagul
Aorta descendent
nn. Vagus
Ductus toracicus
V. Azigos et hemyazigos
Ganglionii toracali ai lanului simpatic
Nn. Splahnicus major et minor
Ganglionii limfatici mediastinali

 Arcus aortae, poriunea incipient a arcului

aortic este acoperit de sacul pleural
drept cel terminal de cel stng. Din
anterior n. Vagus sinsiter, n. laringeus
recurrens ocolete arcul aortei din
inferior i poaterior.
Antero-intern de n vagus trece n. Frenicus
sinister, anterior i superior de arcul aortei
v. Brahiocephalica sinistra. Din inferior la
arcul aortei se afl a. Pulmonaris sinistra
et bronhus sinister.
Pe semicercul anterior al arcus aorticus se
inser lig arteriosum.
Posterior de arcus aorticus trahea,
esophagus, ductus thoracicus.
De la arcus aorticus truncus
brahiocefalicus, a carotis sinistra, a
subclavia sinistra.

 Traheea i bronhiile principale (trachea et bronchus

principalis dexter/sinister)
Poriunea toracic a traheii corespunde liniei mediane.
Bifurcaia traheii coincide cu vertebra T VI- Unghiul bifurcaiei
la maturi constituie 55-60.
Anteriorn se afl v. Brachiocephalica sinistra. La nivelul TIV
traheea contacteaz cu arcs aorticus et truncus
brahiocefalicus.
n dreapta traheii se afl n. Vagus dexter i pleura, n stng
a. carotis communis sinistra i n. Laringeu recurens.
Posterior de trahee se afl esofagul.
Bronhia principal dreapt este mai larg i mai scurt dect
stnga, cu o orientare mai vertical. (corpi strini). Inferior de
arcul aortei, bronhia dreapt trece n partea anterioar a
esofagului, parial acoperit de a. Pulmonaris dextra. Din
dreapta bronhia este ocolit de v. Azygos care se revars n
v. Cava superior.

Figure 1b. (a, b) Drawings (axial view) illustrate the normal thoracic CT anatomy at the level
of the T2 (a) and T3 (b) vertebral bodies.

Aquino S L et al. Radiographics 2001;21:1275-1281

2001 by Radiological Society of North America

Figure 1c. (a, b) Drawings (axial view) illustrate the normal thoracic CT anatomy at the level
of the T2 (a) and T3 (b) vertebral bodies.

Aquino S L et al. Radiographics 2001;21:1275-1281

2001 by Radiological Society of North America

Evaluation of left ventricular function by CMR.

Attili A K et al. Arch Dis Child doi:10.1136/adc.2009.179051

2010 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health

Ductul arterial Botallo persistent

Ductul (canalul) arterial se nchide
de obicei n primele trei luni ale
vieii.
Persistena lui dup vrsta de un an
se consider malformaie.
Persistena acestui canal poate fi
izolat sau asociat altor
malformaii.
Persistena canalului arterial
determin: suprasolicitarea inimii
drepte.
Copilul rmne subdezvoltat i
moartea se produce la vrste
tinere.

Coarctaia aortic (stenoza istmului aortic) Reprezint o

stenoz circumscris a aortei. In funcie de localizarea
acesteia distingem dou forme ale acestei malformaii:
tipul infantil: cnd stenoza este situat proximal de canalul
arterial. Prin acest canal n aort ajunge numai snge venos.
Nu se dezvolt circulaie colateral. Moartea se instaleaz
timpuriu. tipul adult: cnd stenoza este situat distal de
ductul arterial, ceea ce permite dezvoltarea unei circulaii
colaterale (prin arterele mamare interne i arterele
intercostale), prin care n aort ajunge snge arterial. n
partea superioar a corpului se nregistreaz hipertensiune
arterial. Individul cu aceast malformaie ajuinge
la 30-35 de ani.

Colaterale n coarctaia aortei:

1.
2.

a. Toracica interna-a. epigastrica superior- a.epigastrica inferior-a.iliaca

externa.
Treuncus tireocervicalis-a. suprascapularis- a.circumflexa scapula-a.
Intercostales-aorta toracalis.

2010 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health

Attili A K et al. Arch Dis Child doi:10.1136/adc.2009.179051

Malformaii ale coronarelor.

Se pot asocia malformaiilor vaselor mari sau pot fi izolate.
Sindromul Bland-White-Garland
Coronara stng are emergena n artera pulmoanr. Determin timpuriu infarct
miocardic.
Aplezia si hipoplazia, respective anomaliile de emergen ale coronarelor
Sunt malform ii rare i cu importan practic mai redus.
Malformaiile complexe ale inimii
Tetralogia Fallot (aprox. 10 % din malformaiile cardiace)
Cauza: deplasarea spre dreapt a septului truncobulbar i lipsa septului membranos
interventricular Componentele tetralogiei:- stenoza arterei pulmonare- dextropoziia
aortei (n poziie de clare deasupra defectului septal)- defect septal interventricular hipertrofia ventriculului dreptConsecine: sngele ajunge din ventriculul drept n aort i
numai o cantitate redus n artera pulmonar. Prognoza depinde de gradulstenozei
pulmonare.
Complexul Eisenmenger Const din:
- dextropoziia aortei (n clare deasupra defectului septal)- defect septal
interventricular - hipertrofia ventriculului drept Trilogia Fallot (septul interventricular este
normal dezvoltat) Const din: - stenoza arterei pulmonare- hipertrofia ventriculului dreptdefect septal interatrial (forman ovale apertum)
Pantalogia Fallot
Const din: - tetralogia Fallot + defect septal interatrial
Complexu Taussig-Bing Const din:- dextropoziia aortei
- defect septal interventricular - artera pulmoanr clare deasupra defectului septal

Regiunea
DIAFRAGMATICA:
Rolul
-respirator
-separator
Forma
semidiafragme
mobilitatea - 1 spatiu
limita superioara
spatiul intercostal V
sau VI
Muschiul diafragma
centrul tendinos
componenta
musculara

Diafragmul
Trei pri: sternal
costal
lombar
Trei orificiii: hiatus aorticus
hiatus esophageus
foramen vene cave

Orificiile si hiaturile diafragmei

Hiatul:
aortic (T12) + (duct toracic)
esofagian(T10) (+ trunchiuri vagale+ vase
esofagiene)
Orificiul venei cave inferioare centrul tendinos
lantul simpatic toracal
nervii splanhnici
Venele lombare ascendente
- triunghiul lombocostal
-triunghiul sternocostal
-dintre fasciculele sternale

Raporturile diafragmei
Torace
- Pericardul
- pleurele
- ficat
- Stomac

Abdomen
-splina
-glandesuprarenale
-rinichi
Vascularizatia si inervatia

Regiuni de
rezisten sctut
a diafragmului.
hiatus aorticus
hiatus esophageus
foramen vene cave
Trigonum sternocostale
Morgaghni (drepata)
Larrey's
(stnga)
Trigonum lumbocostale
(Bochdalek's gap),

Pleura
Visceral
Parietal:
-pleura costal
-plevra diaphragmatic
-plevra mediastinal.

Acumulare aer pneumothorax

Acumulare lichid hydrothorax
Acumulare snge haemothorax

Sinusurile pleurale
S. Costodiaphragmal - cel mai adnc pe
lin. Axilar medie ntre coastele VII-X;
(puncia se face n spaiul intercostal 7-8
pe linia axilar posterioar sau scapular)
S. Costomediastinal- din drepata este mai
profund.
S. Diaphragmomediastinal mai puin
dezvolatat.

Pericardul
Situat ntre doi saci pleurali.
Conine inima.
Sintopia
Anterior sternul i peretele
toracelui.
Din dreapta n. Phrenicus a.
pericardophrenica
Din stnga n. Phrenicus and
a. pericardophrenica
Anatomical relationships
Surrounds heart and bases of pulmonary artery and aorta.
Deep to sternum and anterior chest wall.
The right phrenic nerve passes to the right of the pericardium.
The left phrenic nerve passes over the pericardium of the left ventricle.
Pericardial arteries supply blood to the dorsal portion of the pericardium.

Vascularizarea pericardului:
a.pericardiacophrenica, rr.mediastinales, aa.
bronchiales, rr. esophagei, aa.intercostales,
aa.thymici.

Inervarea:
Nn vagus, nn. Simpaticus, n. Larigeus
recurens stng et nn. Intercostales.

1.sinus transversus pericardii

(anterior - aorta ascendens, truncus
pulmonaris, , posterior
epicardul care acoper atriile dreapt
i stng suprafaa v. Cava superior.
Superior i inferior este nchis din
lateral comunic cu cavitate
pericardului. (compresia a.
Pulmonare sau aortei).
2. Sinus obliqus pericardii, anterior
delimitat de epicardul feei
posterioare a atriului stng, posterior
peretele posterior al pericardului,
din stnga v. Cava inferioar.
3. Sinus pericardii anterior inferior.

Topografia nn. phrenicus

(nn. Phrenici din pl. cervicalis pe m. scalenus
anterior.
n torace intr ntre a. Subclavia et v sublavia.
N. Phrenicus dexter trece anterior de hilul pulmonar
drept pe partea lateral a pericardului spre
diafragm nsoit de . pericardiacophrenica.
N. Phrenicus sinister intersecteaz arcul aortei
plasnduse anterior i interior de n. Vag. ntre
pleura mediastinal sng i pericard. N.
Phrenicus este un nerv mixt sensitiv (pleura
pericardul) i motor - diafragmul.

Pulmonii

- Form conic
- Baza
- Sprafaa
- anterioar
- inferieoar
- posterioar

- Limitele inferioare a plmnului stng

o Coasta VI l. parasternal
o Coasta VII- l. medioclavicular
o Coasta VIII l. axilar medie
o Coasta XI linia paravertebral

- Limitele inferioare pulmonul drept:

o Coasta VI - cartilagul costal l.
parasternal
o Coasta VII l. medioclavicular
o Coasta IX l. axilar medie
o Coasta XI l. paravertebral.

- Proiecia apexurilor pulmonare

o 2-3 cm superior de clavicule

- Fisura Obliq
o Apofiz spinal ThIII
o Articulaia costocondrale VI
- Fisura Orizontal
o Coasta a 4-a Linia axillar anterioar
anterioar.
o Sternum
- Linia a treia:
o Punctul de intersecie a primelor 2 linii
o Apofiza spinal ThVII

Puncia i cateterizarea venei subclaviculare

Indicatii.
- Tehnica punciei, procedeul Seldinger.
- Complicaiile posibile:
1. Lezarea peretelui posterior al venei.
2. Lezarea arterelor, nervilor, ductului limfatic
toracic, sacului pleural.
3. Embolia gazoas.
4. Tromboza venelor.
5. Migrarea mandrenului in lumenul venei.
6. Perforarea cordului.

 Abordarea ductului
limfatic toracic in
regiunea cervical

Indicaiile.

Vizualizarea ductului
cu lipide i colorani (etidola
verde).

Tehnica interveniei,

etapele principale:
Denudarea unghiului
venos.
Prepararea ductului.
Cateterizarea ductului.

Pleura

Pleura viscerala
Pleura parietala

Portiunea COSTALA

recesuri COSTOMEDIASTINALE
- anterior si posterior
-recesCOSTODIAFRAGMATIC
CUPOLA PLEURALA
(reces costomediastinal superior)
-raport cu prima coasta si clavicula
- aparatul suspensor

- portiunea MEDIASTINALA

-reces frenicomediastinal
Ligamentul pulmonar
Ligamentul triunghiular
- portiunea DIAFRAGMATICA
Vase si nervi
Limfatice, pleurale
-noduri mediastinale posterioare
-noduri intercostale si parasternale
- frenice superioare

Pleura, limitele
Limita anterioara(trecerea pleurei costale in cea
mediastinala) din dreapta-incepe de la cupola pleurala,
trece in jos si medial, intersectind articulatia
sternoclaviculara dreapta, apoi jum. dreapta a manubriului
si corpului sternal, apropiindu-se de linia mediana
anterioara
Din stinga- lim. pleurei urmeaza tot dupa manubriul si
corpul sternal si se deplaseaza putin spre stinga de linia
mediana. In partea super. si infer. se formeaza 2 spatii
interpleurale
Limita inferioara niv. spatiilor intercostale V-VI in locul de
trecere a pleurei costomediastinale in costodiafragmala
Limita posterioara- din dreapta-la niv. Cupolei pleurale

Puncia cavitii pleurale

Indicaii. Exsudate inflamatorii, pneumotorax

spontan i traumatic, hemotorax, hiloto-rax,
empiem pleural.
Pozitia bolnavului. Bolnavul eznd.
Tehnica operaiei. Locul punciei se
precizeaz auscultativ i roentgenologic.
Mai frecvent puncia se efectueaz n
spaiile intercostale VIIVIII, ntre liniile
axilar medie i scapular.
Acul se introduce pe marginea superioar a
coastei pentru a nu leza vasele i nervii
intercostali. Direcia acului - perpendicular
ctre piele, adncimea punciei - 3-4 cm.
Coninutul cavitii pleurale se aspir lent
spre a preveni o deplasare brusc a
organelor mediastinului.
n pneumotorace puncia se face n spaiul
intercostal II sau III pe linia
medioclavicular.

V mulumesc pentru
atenie.