TRAHEOSTOMIA

LP Chirurgie an III

DEFINITIE: Traheostomia reprezinta interventia chirurgicala care consta in incizia traheei in portiunea sa cervicala, in scopul de a restabili patrunderea aerului in caile respiratorii.

- are de cele mai multe ori caracter de urgenta.

= laringotomie intercrico-tiroidiana + traheotomie inalta/ joasa

ISTORIC: Este o intervenie chirurgical cunoscut i practicat din cele mai vechi timpuri Prima traheostomie menionat istoric a fost efectuat de Brassalova, medicul curant al lui Carol Quintul i al lui Francisc I al Franei. Se pare ns c este cunoscut din antichitate, dup cum rezult din 2 tblie datnd 3600 ani .c., una a regelui Aha, gsit la Adydas i alta a regelui egiptean Djer, gsit la Sakkara.

ISTORIC: Mult timp traheostomia a avut o proast reputaie, considerndu-se c plaga traheal este nevindecabil datorit marginilor cartilaginoase.

Ea a fost reabilitat n urm cu 50 de ani, mai ales de ctre danezi, care au practicat-o pe scar larg n urma epidemiei de poliomielit din 1952, n care au putut fi salvai muli bolnavi cu paralizie de tip Dandry, cnd s-a dovedit salutar n salvarea multor viei

NOTIUNI DE ANATOMIE:
Regiunea laringo-traheala - cranial: plan orizontal prin vertebra a V-a cervicala (polul superior al cartilajului tiroid); - caudal: plan orizontal prin vertebra a II-a toracala (deasupra manubriului sternal); - lateral: marginile anterioare ale muschilor sternocleidomastoidieni. Planuri anatomice: - Pielea subtire, mobila, extensibila, prezinta cute transversale; - Tesutul celular subcutanat fibre din m. pielos al gatului, arteriole din a. tiroidiene inferioare, vene tributare v. jugulare externe si subclaviculare, limfatice superficiale ce dreneaza in gg. suprasternali, ramuri transversale din plexul cervical superficial; - Fascia cervicala superficiala portiunea subhioidiana fixata superior la hioid se intinde pana la stern si trimite lateral prelungiri ce invelesc m. sternocleidomastoidieni; - Muschii subhioidieni - m. sternocleidomastoidian; - m. sternohioidian; - m. tirohioidian; - m. omohioidian. linia alba subhioidiana

Fascia cervicala mijlocie Spatiul retromuscular: conductul laringo-traheal si glanda tiroida Laringele: cartilajele cricoid si tiroid unite intre ele prin membrana intercrico-tiroidiana; Traheea cervicala: 5-6 cm lungime, calibru de 1214 mm

Osul hioid este localizat median ntre protuberana mentonier a mandibulei i a treia vertebr cervical. Mijlocul corpului osului hioidian este de asemenea punctul median al gtului i poate funciona ca o ancor pentru stabilizarea cii aeriene n edemul gtului. Cartilajul tiroid i cartilajul cricoid, amndou fcnd parte din laringe, precum i inelele traheale sunt structuri anatomice majore n meninerea cii aeriene. Trahea este continuarea n jos a laringelui. Trahea este susinut prin inelele cartilaginoase care sunt incomplete posterior. Posterior, traheea vine n contact cu esofagul.

 Cartilajul tiroid este constituit din dou lame de cartilaj hialin patrulatere, care se unesc anterior pentru a forma proeminena laringian cunoscut ca i "mrul lui Adam" vizibil mai ales la brbai. Cu excepia copiilor, a persoanelor obeze i la cei cu edem masiv al gtului, proeminena laringian este uor de recunoscut i de palpat. Este probabil cel mai important reper atunci cnd efectum cricotirotomia i traheostomia. Cartilajul cricoid are forma unui inel cu pecete cu pecetea localizat posterior. Cartilajul cricoid formeaz marginea inferioar a membranei cricotiroidiene. Cartilajul tiroid formeaz marginea superioar a aceleai membrane.

Bine vascularizat, glanda tiroid se sprijin pe trahee la nivelul celui de al 2-lea i al 3-lea inel traheal, istmul acesteia trebuind secionat pentru a asigura accesul la trahee. Tiroida este vascularizat prin arterele tiroidiene superioar, mijlocie i inferioar. De menionat c artera tiroidian superioar are calibrul arterei radiale a aceluiai individ i debitul identic cu debitul din vasele cerebrale.
Muchii subhioidieni au o dispoziie divergent fa de linia median, lsnd liber aa numitul romb al traheostomiei. Reperul inferior la efectuarea traheostomiei este incizura sternal, fa de care istmul tiroidian este situat cranial la 1,5-2 cm.

m. sternocleidomastoidian m. sternohioidian m. tirohioidian m. omohioidian

Indicatii
De urgenta (cauze de IRA): - Corpi straini laringieni; - Plagi ale laringelui cu obstructica glotei (cheaguri, fragmente tisulare); - Inflamatii acute ale laringelui sau stari alergice cu edem al glotei; - Revarsate faringo-laringiene (sange, puroi); - Traumatisme toracice cu volet costal mobil; - Crize de eclampsie cu laringospasm; - Sincope anestezice la pacientii neintubati cu secretii abundente. In scop terapeutic: - Tumori ale laringelui inoperabile; - Tumori ale tiroidei sau ale regiunii cervicale care comprima laringele; - Come instalate in urma unor TCC; - Flegmoane ale planseului bucal cu edem al laringelui; - AG la pacientii cu stenoze laringiene sau cu afectiuni BMF ce nu permit IOT

In scop profilactic: - Insuficiene pulmonare cronice - Pericolul de edem glotic n intubaia la copii - La bolnavii deficieni respirator, care necesit respiraie asistat o perioad mai lung de timp - Come

Contraindicatii
- Varste foarte tinere < 1 an; - Bronhopneumonii extinse.

Instrumentar
Antiseptice; Pentru anestezia locala; Pentru interventie: comune: bisturiu, pense anatomice si chirurgicale, pense de hemostaza; speciale: - departatoare Farabeuff - departatorul Laborde-Trousseau - canula Kirshaber - canula Sjberg-Aboulker Dimensiunile canulei: 6-8 cm lungime si 5-13 mm diametru, functie de calibrul traheei.

Principii
- Rapid, sigur - Incizii pe mediana - Diametrul egal cu al sondei - Decubit dorsal cu hiperextensie - Aspirarea secretiilor

Traheostomia inalta
- Incizia mediana/transversala sub hioid

- Rafeul median subhioidian - Descoperirea primelor inele traheale-istmul tiroidian se reclina/rezeca - Traheotomia strict mediana, inelele 1-2, reperare cu fire - Introducerea canule cu miscarea de rotatie - Fixarea pavilionului, umflarea balonasului - Aspirarea secretiilor - Fixarea trahei la tg si a pavilionului in jurul gatului - Oxigenoterapia - Mai dificil de executat tehnic, iar sechelele sunt mai frecvente i stenozele traheale sunt de asemenea foarte frecvente.

Traheostomia joasa
- Inelele 4-5, sub istmul tiroidian - Incizia in pliul cervical inferior, la 1 cm deasupra manubriului sternal - Rafeul median muscular - Traheotomia strict mediana, inelele 4-5, reperare cu fire - Introducerea canule cu miscarea de rotatie - Fixarea pavilionului, umflarea balonasului - Aspirarea secretiilor - Fixarea trahei la tg si a pavilionului in jurul gatului - Oxigenoterapia

Laringotomia intercrico-tiroidiana (Butlin-Poirier)

- Incizia mediana/transversala
- Sectionarea membranei intercrico-tiroidiene - Introducerea canulei Butlin-Poirier

Tehnica traheostomiei

Izolarea, repere anatomice

Sectionarea tegumentului, platismei

Sectionarea tesutului subcutanat, expunerea rafeului subhioidian

Disocierea musculaturii subhioidiene

Patrunderea in loja tiroidiana

Expunerea istmului, istmectomia

Evidentierea traheii

Plasarea firelor de ancorare

Traheotomia- inele 2-3

Retragerea canulei de IOT, introducerea canulei de TS

Plasarea canulei de TS

Sutura tegumentului

Fixarea canulei, pansament

Incidente, accidente, complicatii

- Incizia incorecta a tegumentului - Lezarea vaselor subcutane - Incizia incorecta a traheei - Introducerea canulei in spatiul pretraheal - Accentuarea asfixiei-aspirare - Stop CR prin asfixie/reflex vagal - Supuratia plagii - Lezarea corzilor vocale - Stenoze traheale - Bronhopneumonii

Ingrijiri
- Urmarirea reluarii respiratiei - Aspirarea secretiilor - Umidificarea aerului - Antibioprofilaxia - Schimbarea periodica - Aerosoli - Tratamentul bolii de baza

Rezultate
- Decanularea variabila: 4-10 zile - Dimineata pentru a putea urmari evolutia - Prognostic variabil fct de boala de baza