Sindromul febril prelungit

La adult, gravidă și vârstnic

Temperatura normală a organismului uman variază între 36,5 şi 37°C. În funcţie de

locul în care este măsurată, temperatura aceasta poate varia cu 0,5-1°C. Temperatura
rectală este de obicei de 37,5°C şi cea axilară de 36,5°C. Cele mai mici valori sunt atinse
dimineaţa, în jurul orei 4, iar cele mai mari seara, în jurul orei 18.
Febra se defineşte ca fiind creşterea temperaturii centrale peste 38°C şi mai poartă şi
denumirea de pirexie sau hipertermie. Subfebrilitatea reprezintă temperatura corpului
între 37,5 şi 38°C, febră intermediară 38-39, febră înaltă 39-40, iar hiperpirexia reprezintă
depăşirea valorii de 40°C.
Sindromul febril prelungit este definit de prezenţa febrei pe o perioadă lungă de timp
la care se adaugă şi alte simptome. La adult sindromul febril este definit de prezenţa febrei
minimum 3 săptămâni, la sugar între 4 și 5 zile, iar la copil între 8 și 15 zile.
Sindromul febril prelungit poate fi de cauză neexplicată sau cu o cauză cunoscută
încă de la debut.

Fiziopatologie
În apariţia sindromului febril prelungit sunt implicate multiple mecanisme, marea
majoritate fiind la nivel central. Centri ce reglează temperatura corpului sunt
reprezentaţi de hipotalamusul anterior pentru termoliză şi hipotalamusul posterior
pentru termogeneză. Mediatorii chimici pentru neuronii de la nivelul celor două centre
sunt reprezentaţi de serotonină şi catecolamine.
Termogeneza reprezintă producerea de căldură şi se realizează prin accelerarea
proceselor metabolice şi anume prin creşterea tonusului musculaturii striate şi prin frison.
Termoliza reprezintă pierderea de căldură şi se realizează prin intermediul convecţiei,
radiaţiei, evaporării şi conductibilităţii.
Perturbarea echilibrului dintre termoliză şi termogeneză, în favoarea termogenezei,
determină apariţia sindromului febril.
Febra este produsă prin intermediul pirogenilor exogeni reprezentaţi de bacterii,
endotoxinele acestora, viruşi, micelii, hormoni medicamente şi a pirogenilor endogeni.
Pirogenii exogeni nu acţionează la nivel central, asupra centrilor termoreglării, ci prin
fagocitarea de către leucocitele circulante determină eliminarea de către acestea a unui
pirogen endogen. Pirogenii endogeni acţionează direct la nivelul centrilor termoreglării.
Apariţia febrei mai poate fi uneori determinată şi de o activitate musculară intensă, reacţii
postmedicamentoase, boli neurologice.
 Etiologie
Sindromul febril prelungit are multiple etiologii şi stabilirea diagnosticului poate
necesita corelarea simptomelor asociate la care se asociază alte investigaţii suplimentare.
Principala cauză este reprezentată de infecţii, cele mai frecvente fiind infecţiile
bacteriene, urmate de cele virale, parazitare, fungice.
Dintre infecţiile bacteriene cele mai numeroase apar la nivelul tractului
respirator şi sunt reprezentate de: 
 Otita medie supurată;
 Otoantrita - tabloul clinic cuprinde febră prelungită, curbă ponderală
nesatisfăcătoare, tulburări ale tranzitului intestinal;
 Adenoidita cronică se manifestă prin ferbă, obstrucţie nazală, respiraţie orală,
modificări morfologice - faciesul adenoidian;
 Abcesul retrofaringian prezintă pe lângă sindrom febril prelungit dispnee şi disfagie;
 Sinuzita se manifestă prin febră prelungită, obstrucţie nazală, secreţii nazale
mucopurulente, modificări ale reactanţilor de fază acută - VSH, proteina C,
fibrinogen, opacifierea sinusului afectat pe radiografia de sinusuri;
 Abcesul pulmonar;
 Amigdalita cronică se manifestă pe lângă sindromul febril prelungit şi prin angină
eritematoasă sau eritemato-pultacee cronică la care se asociază adenopatie cervicală;
 Alte cauze ce pot fi reprezentate de bronşiectazii sau pleurezii închistate;
 Tuberculoza.
Infecţii bacteriene ale aparatului digestiv:
 Colecistite sau colangite - sindromul febril prelungit este însoţit de durere cu
localizare la nivelul hipocondrului drept sau a epigastrului, frisoane, greaţă,
vărsături bilioase, icter;
 Abcesele hepatice sau subfrenice - starea generală este influenţată, febra este de tip
septic, apar modificări ale aspectului şi a consistenţei ficatului cu modificări de
poziţie ale diafragmului;
 Hepatita cronică şi ciroza hepatică;
 Febrele tifoide şi paratifoide - suspectarea acestora se face pe baza anamnezei ce
sugerează contactul;
 Salmonelozele;
 Bruceloza este o boală rară ce presupune un contact direct cu animalele infectate,
consum de lactate nepasteurizate sau din lapte crud; clinic, sindormului febril i se
adaugă hepatosplenomegalie, dureri musculare, nevralgii, poliadenopatii.

 Infecţiile bacteriene ale sistemului nervos central sunt reprezentate de:

  Meningitele „decapitate” - cele mai frecvente sunt cele determinate de Haemophilus
influenzae; tabloul clinic este reprezentat de febră, bombarea fontanelei anterioare,
vărsături în jet, fără greaţă, convulsii;
 Meningita TBC;
 Abcesul cerebral- sunt prezente semnele neurologice de focar, tulburările psihice.
Alte cauze infecţioase de sindrom febril prelungit:
 Endocardita bacteriană subacută - febra este de obicei moderată sau subfebrilitate,
prelungită, şi apare frecvent la copii cu malformaţii cardiace congenitale;
 Miocarditele acute;
 Septicemiile cu stafilococ, streptococ, colibacili, Klebsiella;
 Infecţii urinare;
 Osteomielita.
Infecţiile virale au de obicei ca principal simptom un sindrom febril prelungit. Cele mai
frecvente infecţii virale ce prezintă această manifestare sunt reprezentate de:
 Mononucleoza infecţioasă - clinic pacientul prezintă febră,
angină, adenopatii laterocervicale, uneori hepatosplenomegalie;
 Infecţia cu HIV;
 Hepatita virală;
 Boala incluziunilor citomegalice ce se manifestă prin sindrom febril, penumonie
interstiţială, adenopatii, angină, erupţii cutanante, hepatosplenomegalie.
Infecţii parazitare precum malaria, trichineloză, toxoplasmoza pot determina apariţia
unui sindrom febril prelungit.
2. O altă cauză importantă de sindrom febril prelungit este reprezentată de afecţiunile
inflamatorii precum:
 Reumatismul articular acut;
 Maladia Kawasaki- febra are o durată de 15-20 de zile fără răspuns la tratament; la
sindromul febril se adaugă conjunctivita, manifestări buco-faringiene, eritem,
afectare ganglionară, afectare cardiacă-miocardită, pericardită, diaree, artralgii,
manifestări oculare, meningeene;
 Artrita juvenilă - tabloul clinic este reprezentat la debut de febră ridicată cu durată
de săptămâni şi luni înainte de apariţia semnelor cutanate şi articulare;
 Lupusul eritematos sistemic;
 Poliarterita nodoasă;
  Boala Crohn.

3. Cauze hematologice şi tumorale ce pot determina instalarea unui sindrom febril sunt
reprezentate de:
 Leucemiile acute;
 Limfoame maligne Hodgkin sau non-Hodgkin;
 Tumori precum feocromocitomul, neurobalstomul, nefrobalstomul (tumora Wilms).

4. Alte cauze de sindrom febril prelungit:

 Medicamente, cel mai frecvent antibioticele precum betalactaminele; odată oprită
terapia cu antibiotice, febra se remite în 24 de ore;
 Febra de resorbţie după contuzii, infarcte, necroze aseptice;
 Febra endocrină din hipertiroidie, hiperestrogenie;
 Febra din bolile metabolice sau ereditare precum boala Addison, guta, boala Fabry;
 Febra simulată;
 Febra din anemia feriprivă a sugarului;
 Febra din diabetul insipid;
 Febra de orgine centrală ce apare de obicei la tumori din regiunea diencefalică,
în encefalite, în hemoragia meningee, traumatisme craniene, encefalopatia cronică
infantilă;
 Febra de cauză necunoscută.

Diagnostic clinic
Medicul va realiza anamneza şi va identifica date ce vor orienta diagnosticul precum
felul în care este tolerată febra, vârsta pacientului, semne şi simptome prezente, dacă există
un context epidemiologic.
Vârsta este foarte importantă deoarece ne orientează asupra unui anumit grup de
patologii:
Alte simptome asociate sindromului febril sunt reprezentate de:
 frison
 cefalee
 transpiraţii abundente
  mialgii
 curbatură
 artralgii
 stare generală alterată.
Frisonul se întâlneşte în pneumonie, osteomielită, leptospiroză, pielonefrită,
angiocolită, infecţii streptococice, gripă.
Cefaleea este prezentă în gripă, meningită, tularemie, arterita temporală Horton.
Artralgile pot fi prezente în hepatite, reumatism articular acut, artrita juvenilă, rubeolă.
Mialgiile apar de obicei în infecţiile virale.
Este foarte importantă anamneza pentru identificarea contactului
epidemiologic reprezentat de contactul cu animale purtătoare sau bolnave:

 bruceloză

 leptospiroză

 coriomeningita limfocitară

 boala zgârieturii de pisică

 contactul cu un bolnav cu hepatită

 tuberculoză

 gripă

 călătoria într-o ţară străină.

Din antecedentele personale patologice trebuie identificate prezenţa altor episoade
infecţioase:
 infecţii respiratorii
 diabet zaharat
 malignităţi
 transfuzii de sânge
 intervenţii chirurgicale
 administrare de antibiotice
 antimalarice
  barbiturice.
La examenul clinic, medicul va avea în vedere aspectul curbei febrile, a bolnavului,
a tegumentelor, sistemul ganglionar superficial cât şi alte manifestări patologice la nivelul
diferitelor aparate şi sisteme.

 
Febra - există mai multe tipuri de febră şi anume febra ondulantă (pneumonia lobară
francă), febra remitentă (infecţia cu virus citomegalic), febra neregulată (leucemii, artrită
juvenilă), febra de tip de invers (adenoidita cronică), febra hectică, febra în platou.
Bolnavul poate avea o stare generală bună în cazul unei infecţii banale sau poate avea
o stare generală influenţată.
Faciesul poate fi toxic, ceea ce sugerează o infecţie gravă, peritoneal - sugerează un
sindrom peritoneal, rash-ul în fluture sugerează lupusul eritematos sistemic, palid, gălbui -
sugerează o infecţie de tract urinar.
Tegumentele pot fi palide (anemii hemolitice, boli maligne, boli inflamatorii
cronice), icterice - hepatită, endocardită, cu erupţii cutanate (bolile eruptive-rujeolă,
rubeolă, scarlatină), pot fi prezente hemoragii cutanate (în leucemii, meningococcemie,
CID).
Sistemul ganglionar superficial - adenopatia loco-regională este întâlnită în
procesele infecţioase sau tumorale, adenopatia generalizată este întâlnită leucemii, boala
Hodgkin, boli cronice inflamatorii. Adenopatiile dureroase sugerează o boală inflamatorie,
iar cele nedureroase sugerează o boală malignă sau tuberculoză.
Alte modificări ce pot fi întâlnite la nivelul altor aparate şi sisteme sunt reprezentate de:
 Semne neurologice de focar;
 Dureri lombare, disurie, polakiurie, hematurie în infecţiile de tract urinar;
 Semne meningiene în meningite;
 Dispnee sau polipnee în pneumonie, laringite;
 Hepatomegalie, splenomegalie în hepatite, mononucleoză, hemopatii maligne,
infecţii parazitare;
 Rinoree purulentă, obstrucţie nazală;
 Artrită;
 Otoree.

Diagnostic paraclinic
Pentru orientarea diagnosticului sunt necesare în unele
situaţii investigaţii paraclinice de rutină, şi posibil, investigaţii
paraclinice suplimentare.
 
Investigaţiile paraclinice de rutină sunt reprezentate de:
 Hemoleucogramă;
 Reactanţii de fază acută: VSH, proteina C, fibrinogen;
 Sumarul de urină;
 Radiografie pulmonară;
 Hemocultură;
 Urocultură;
 Coprocultură;
 EKG, EEG;
 Examne ORL, examen chirurgical.

Investigaţii suplimentare ce sunt realizate în funcţie de alte semne

clinice cu caracter orientativ:
 Examenul în picătură groasă în malarie;
 Serodiagnosticul Wright, Widal;
 Factorul reumatoid, anticorpii ANA total;
 Medulogramă;
 Radiografie abdominală pe gol;
 Urografie;
 Arteriografie;
  Puncţie lombară;
 Ecografie abdominală, computer tomograf.

Sindromul febril la gravide

Prezenta febrei in timpul sarcinei nu trebuie neglijata,

aceasta ascunzand probleme de sanatate ce ar putea pune in
pericol atat viata mamei, cat si a fatului.
Este cunoscut faptul ca pe toata perioada sarcinii, organismul viitoarei
mamei este mai sensibil, iar sistemul imunitar are de suferit. Din acest
motiv, infectiile se pot instala mai usor, iar aparitia febrei si a
frisoanelor sunt doua simptome ce nu trebuie sa fie ignorate.
Infectiile tractului urinar sunt considerate cea mai comuna cauza
a aparitiei febrei in sarcina, aproximativ 10% dintre gravide
confruntandu-se cu acestea. Infectia cuprinde ureterul, uretra, vezica
urinara si rinichii.
Majoritatea infectiilor nu sunt grave, mai ales daca se urmeaza un
tratament corespunzator, sub supravegherea medicului, si se consuma
multe lichide.
Daca acestea sunt insa neglijate, infectia poate ajunge la rinichi,
ducand la aparitia unor complicatii precum travaliu prematur,
greutate mica la nastere a copilului, soc septic.
Cele mai comune simptome ale infectiilor tractului urinar sunt nevoia
de a urina foarte des, senzatia de arsura in momentul mictiunii,
culoarea tulbure a urinei sau prezenta sangelui, frisoanele, febra,
durerile pelvine.
Riscuri şi măsuri contra febrei
Aparitia febrei in primul trimestru de sarcina poate fi periculoasa
pentru fat, existand riscul de a dezvolta defecte congenitale
precum palat despicat, defecte cardiace si de tub neural.
In al treilea trimestru, atunci cand fatul este complet dezvoltat,
prezenta febrei la mama nu mai este atat de periculoasa, dar oricum nu
trebuie neglijata.

Sindromul febril la vârstnici

este 97% din cauzele sindromului febril la vârstnici sunt cele
infecţioase şi de cele mai multe ori au caracter atipic. Uneori singurele
simptome ale infecţiei sunt astenia şi adinamia, cu afectarea stării
generale, fără febră. Febra, semnul clasic caracteristic al infecţiei,
poate fi absentă în 30-50% din cazuri la vârstnici, chiar când aceştia
suferă de infecţii grave (pneumonia, endocardita bacteriană etc.).
Infecţiile de tract urinar reprezintă cca 62% dintre ele, de cele mai
multe ori pe fond de microlitiază renală la femei şi de adenom de
prostată la bărbaţi. Cateterismele urinare (cu sonde uretrale),
practicate în diverse unităţi sanitare în care aceşti bolnavi au internări
repetate, sunt manevrele care populează căile urinare cu germeni
patigeni selecţionaţi, rezistenţi la antibiotice.
Infecţiile pulmonare ocupă 24% din cauzele febrei la vârstnici.
Virozele respiratorii din sezonul rece afectează prioritar acest segment
de populaţie. Pneumopatiile acute cu agenţi de trecere (Mycoplasma
Pneumoniae, Clamidia etc.), sunt atipice şi greu de încadrat fără
izolarea germenilor din spută şi sunt incorect tratate în general.
Pneumoniile pneumococice sunt majoritare în sezonul rece,
complicând diverse viroze respiratorii, cu mortalitate ridicată la
vârstnici. Vaccinarea antipneumococică ar trebui aplicată  la pachet cu
cea antigripală şi nu se aplică sistematic la noi. Un grup aparte îl
constituie infecţiile pulmonare nosocomiale (cu germeni de spital),
selectaţi şi rezistenţi la antibiotice uzuale.
Infecţiile tractului digestiv sunt de actualitate, în special în contextul
creşterii populaţiei vârstnice instituţionalizate (secţii de bolnavi
cronici, cămine de bătrâni, azile etc.). Internaţii în aceste locaţii aduc
cu ei bacterii de tract digestiv rezistente la terapie (Salmonella şi
reputatul Clostridium Difficile). Colegii de salon cu imunodepresii
diverse induse de multiple terapii în antecedente, se pot contamina cu
aceşti germeni şi cresc ocazional mortalitatea secţiei. Şi internaţii
suferind de demenţa Alzheimer, diabet zaharat şi sechelarii
antecedentelor vasculare cerebrale pot fi victimele infectării cu
germenii respectivi.

Consumul crescut de apa si lichide calde, precum ceaiurile ori supele,

sunt utile pentru ameliorarea simptomelor de diaree, rinoree ori
varsaturi. De asemenea, pentru tratarea febrei in sarcina sunt
recomandate consumul fructelor si legumelor bogate in vitamina
C, odihna, alimentatia echilibrata. Tratamentul medicamentos
trebuie urmat numai la indicatia medicului ce va urmareste
sarcina!

Tratamentul febrei
Tratament nefarmacologic
·        Purtați haine lejere
·        Nu supraîncălziți locuința
·        Consumați multe lichide: apă, ceai, săruri de rehidratare
·        Consumați ceai cald, nu fierbinte
·        Faceți duș sau baie cu apă caldă și nu fierbinte (evităm
supraîncălzirea corpului)
·        Încercați să nu consumați alcool (favorizează deshidratarea)
·        Nu utilizați frecții cu alcool sau oțet
Tratament farmacologic
- Tratarea cauzei febrei
- Antiinflamatoare nesteroidiene( paracitamol, ibuprofen

Bibliografie
1.Febra prelungită, Popescu V., Algoritm diagnostic şi
terapeutic, volumul I, Editura Amaltea, Bucureşti, 2008,
pag.689-701;
2. Singns and Symptoms in Pediatrics, Walter W.
Tunnessen, Ed.J.B. Lippincott, 1988;
3. HARISON VoI
4. Protocolul clinic national