1

Sindromul febril

Definiţie. Febra este reprezentată de creşterea temperaturii corpului peste

normal, secundar unor modificări la nivelul centrului de termoreglare
situat la nivelul hipotalamusului anterior.
Temperatura normală a corpului măsurată oral este de 37,8°C (>100°F), rectal
normalul temperaturii este de 38,2°C (>100,8°C), iar axilar de 37°C. Menţinerea în
limite normale se face ca urmare a păstrării unui echilibru între pierderea de căldură în
periferie şi producerea de căldură în ţesuturi, mai ales la nivelul muşchilor şi ficatului.
Neuronii hipotalamici sunt informaţi în legătură cu variaţiile termice prin intermediul
temperaturii sângelui. În decurs de 24 ore, temperatura corpului variază de la nivelurile
cele mai joase dimineaţa devreme, la valorile cele mai ridicate după-amiaza târziu,
amplitudinea acestei variaţii fiind de maxim 0,6°C (1°F). Temperatura este definită drept
o creştere a valorilor matinale mai mult de 37,2°C, şi/sau a celei vesperale de 37,7°C. La
femeile care au menstruaţie, temperatura matinală în cele două săptămâni dinaintea
ovulaţiei este mai scăzută, pentru a creşte cu aproximativ 0,6°C la ovulaţie, nivel care se
menţine astfel până la apariţia menstrei. Alte condiţii fiziologice precum statusul
postprandial, sarcina, alterările endocrine, vârsta, pot justifica modificări ale temperaturii
bazale.

Etiologie. Substanţele responsabile de producerea febrei se numesc

pirogeni şi pot fi exo- sau endogeni.
 Produsele exogene sunt din afara gazdei, reprezentate cel mai frecvent
de microorganisme (după lizare) sau de toxinele acestora. Acestea pot
determina ascensionări febrile fie direct prin stimularea sistemului
nervos, fie prin stimularea monocitelor şi a macrofagelor care la
rândul lor produc pirogeni.
 2

 Pirogenii endogeni sunt reprezentaţi de polipeptide fabricate

de celulele organismului gazdă; monocitele şi macrofagele,
limfocitele, celulele endoteliale, hepatocitele, celulele epiteliale,
keratocitele, fibroblaştii ş.a. produc citokine cu rol pirogen. Cele
mai importante citokine pirogene sunt interleukinele, factorul de
necroză tumoral α, interferonul α.
 Există însă şi substanţe endogene cu rol antipiretic, precum
arginin
vasopresina, adrenocorticotropina, hormonul α-melanocito-stimulator,
hormonul elibarator al corticotropinei.

Efectele febrei
Virulenţa şi rata de înmulţire a unor bacterii scade
 Creşte activitatea fagocitară şi antibacteriană a neutrofilelor şi
efectele citotoxice ale limfocitelor
"Costurile" ascensionărilor termice sunt:
 creşterea consumului de oxigen, decompensează funcţia
unor organe compensate la limită (ex. cordul)
 reducerea acuităţii mintale, ce poate provoca delir sau stupoare,
alterarea stării mentale fiind mai evidentă la extremele de
vârstă, precum şi la pacienţii cu insuficienţă de organe
 modifică starea mentală a pacienţilor cu demenţă
la pacienţii epileptici febra poate precipita crizele tonico-clonice
iar la copii pot apare convulsii.
N.B.: Convulsiile pot apare la copiii sub 5 ani, atât în faza de
instalare a febrei, cât şi la temperaturi de peste 40°C. Deşi nu sunt
secundare unui
 3

defect la nivelul sistemului nervos, este prudentă o excludere a

unei afecţiuni la acest nivel.
 Dacă apare la femeile gravide în primul trimestru de sarcină,
poate determina defecte ale dezvoltării tubului neural la făt.
Simptome de însoţire: dorsalgii, mialgii generalizate, artralgii, anorexie,
somnolenţă, frisoane. Frisoane violente apar mai ales în sepsisul
bacterian, infecţiile cu leptospire, brucelle, în febra muşcăturii de şobolan,
endocardite, alte infecţii rickettsiene, în infecţii cu protozoare, gripă.
Frisonul solemn se întâlneşte doar în pneumonia pneumococică.
Cadru nosologic:
 Determinarea corectă a temperaturii presupune 2-6 măsurători pe zi;
în caz de dubiu se termometrizează axilar şi rectal.
 Subfebrilitatea este definită ca valori ale temperaturii axilare
între 37°C şi 37,5°C.
 Febra de etiologie neprecizată este dată de înregistrarea de valori ale
temperaturii rectale de peste 38,3°C timp de minim 3 săptămâni, fără
a se putea preciza cauza care a determinat-o.
 Hipertermia este o anomalie congenitală la nivelul reticolului
sarcoplasmatic din muşchiul scheletic, care permite o creştere rapidă
a nivelului de calciu intracelular ca răspuns la administrarea de
halotan sau alte anestezice inhalatorii, sau la administrarea de
succinilcolină.
 4

Folosirea datelor generale şi a anamnezei pentru

diagnosticul etiologic al febrei
Vârsta:
 La copii sindromul febril este cel mai adesea cauzat de bolile
eruptive ale copilăriei, infecţii ale aparatului respirator şi
digestiv, boala mână-gură-picior, meningococcemia acută,
boala Kawasaki ( sau sindromul muco-cutanat şi ganglionar infantil
este o maladie febrilă, care apare la copiii sub 5 ani, este de etiologie
necunoscută şi se manifestă clinic prin congestie conjunctivală, modificări
ale mucoasei bucale, erupţie eritematoasă, tumefacţii ale mâinilor şi
picioarelor urmate de descuamare palmo-plantară. Asociază adenopatie
cervicală. Aproximativ 70% din cazuri pot dezvolta complicaţii cardio-
vasculare precum miocardite, pericardite, diverse vasculite, anevrisme
coronariene.
 La adolescenţi- mononucleoza infecţioasă
 La persoanele tinere - colagenoze
 La vârstnici – neoplasme hepatice, renale

Sexul:
 Femeile pot dezvolta sindroame febrile determinate de patologii
care nu se întâlnesc şi la bărbaţi: lupus eritematos sistemic, maladia
Still, eritemul nodos, Sdr. Sweet (dermatoza neutrofilică acută febrilă)
 La bărbaţi: eritrodermia exfoliativă, panarterita nodoasă,
feocromocitomul.

Localitatea de reşedinţă :
 5

 În zona bazinului mediteranean există o frecvenţă mai crescută a unor

rickettsioze, precum febra butonoasă, maladie transmisă prin
intermediul căpuşelor
 Malaria este mai frecventă în zonele tropicale şi subtropicale
 Leishmanioza este mai frecventă în zona mediteraneană şi orientul
mijlociu

Profesia
- veterinarii, zootehniştii, agricultorii, măcelarii dezvoltă
mai frecvent patologii precum febra Q ( determinată de
Coxiella burnetti), leptospiroze ( poate apare inclusiv la
personalul care lucrează în canalizări sau subsoluri
inundate), erizipeloidul Rosenbach
- inhalarea de ceţuri cu conţinut de zinc determină un
sindrom pseudogripal
- fermierii pot avea pneumonii prin hipersensibilizare, numite
şi
plămânul fermierului
- lucrul în microclimat nefavorabil, mai ale cel cu variaţii
termice sau rece şi umed care favorizează infecţiile

Motivele de adresare către cabinetul medical şi istoricul bolii

- debutul sindromului febril (acut sau cronic)
- valorile temperaturii (subfebrilitate, hipertermie)
- aspectul curbei termice
 6

- semne şi simptome de însoţire, din partea aparatelor

şi sistemelor: erupţii cutanate, dureri articulare,
simptome digestive, respiratorii
- alte semne şi simptome generale: pierderea ponderală,
astenia fizică şi psihică, transpiraţia şi caracterele
acesteia, frison solemn sau frisonete, cefalee
- Evoluţia febrei şi a celorlalte semne şi simptome cu tratamente
administrate ambulatoriu
- se înregistrează tratamentele urmate şi beneficiile acestora
- contextul epidemiologic din mediul familial, de lucru sau
de rezidenţă
- aspectul curbei termice

Deşi terapiile moderne au modificat aspectul curbelor febrile, posibilitatea evidenţierii lor
poate fi deosebit de utilă pentru orientarea diagnosticului clinic etiologic al sindromului
febril.
1. Starea subfebrilă defineşte uşoara ascensionare termică deasupra valorii de 37°C
(respectiv 37,1 – 37,5°C); caracterizează tuberculoza, cu diverse localizări,
hipertiroidia.
2. Temperatura continuă reprezintă curba termică cu valori ridicate, cu oscilaţii de
maxim un grad, de cele mai multe ori în jurul valorii de 39°C, cu durată de la
câteva zile, la câteva luni. Apare în pneumonia pneumococică, febra tifoidă.
3. Febra remitentă desemnează oscilaţiile importante ale temperaturii în 24 de ore,
de 2-3°C, temperatura de dimineaţă fiind doar uşor ascensionată sau normală
(febra cu remisiune matinală). Apare în bolile infecţioase, pleurezie exsudativă,
tuberculoza pulmonară.
4. Febra intermitentă se caracterizează prin apariţia unui acces febril în cursul a 24
de ore, cu valori care pot urca până la 39-40°C, pentru ca în 3-4 ore să coboare la
normal. Este caracteristică malariei. Dacă accesul este zilnic se numeşte febră
 7

cotidiană, la 2 zile este febra terţă, la 3 zile este febra cvartă. Când apar mai multe
asemenea croşete hipertermice în cursul unei zile există suspiciunea unei septico-
pioemii, adică febră intermitentă de supuraţie.
5. Febra hectică desemnează oscilaţiile de 3-5°C în 24 de ore, cu scăderi bruşte la
normal sau sub normal. Caracterizează stările septice şi formele avansate de
tuberculoză.
6. Febra recurentă reprezintă perioade cu temperatură ridicată de 38-40°C, care se
menţin 3-5 zile, separate de perioade de temperatură normală. Apare în unele
spirochetoze.
7. Febra ondulantă este reprezentată de creşteri zilnice, progresive faţă de ziua
precedentă, pentru ca după obţinerea unui maxim să se înregistreze scăderi zilnice
treptate, fenomen care prin repetare, descrie o linie ondulantă. Apare în bruceloză,
endocardita bacteriană şi boala Hodgkin.
8. Febra de tip invers înseamnă creşteri termice matinale şi temperaturi vesperale
normale. Caracterizează tuberculoza.
9. Febra neregulată este febra care înregistrează oscilaţii nesistematizate în timp şi
cu apariţie neregulată de la o zi la alta. Se întâlneşte mai ales în supuraţiile
pulmonare cronice (abcese, bronşiectazii), angiocolite.
10. Febra cu apariţie regulată revine periodic, la un număr relativ constant de zile, aşa
cum se întâmplă în neutropenia ciclică.
N.B.: (1) Folosirea pe scară largă a antibioticelor, antitermicelor,
antiinflamatoriilor nesteroidiene sau steroidiene, a modificat
substanţial aspectul acestor curbe termice.
(2)Extremele de vârstă, pacienţii taraţi, cei cu imunodeprimaţi pot dezvolta
infecţii severe şi/sau şoc bacterian cu temperaturi normale sau chiar
cu hipotermie.

Antecedentele heredo-colaterale. Au semnificaţie:

 Maladiile cu transmitere prin contagiune: TBC (pulmonar),
hepatitele (mai ales B şi C), sifilisul, bolile eruptive
ale
 8

copilăriei, persoane din anturaj seropozitive pentru HIV, sau

citomegalovirus, infecţie gonococică
 Boli cu transmitere genetică, precum boala Fabry ( afecţiunea se
datorează unui deficit în hidroliza lipidelor, cu acumularea lor secundară
în viscere şi eliminarea prin urină de cantităţi sporite de derivaţi ai
ceramidei; clinic se caracterizează prin crize de acroparestezii, accese
febrile neexplicate şi proteinurie tranzitorie).

 Boli a căror predispoziţie se poate transmite, precum diabetul

zaharat ce determină deficite complexe de apărare şi deci
infecţii bacteriene şi fungice secundare. Neoplaziile a căror
predispoziţie se poate transmite (ale tubului digestiv, bronho-
pulmonar, mamar sau uterin).

Antecedente personale. Au semnificaţie:

- Focarele infecţioasecronice care
se pot acutiza (sinuzite,
infecţii urinare, malaria, febra tifoidă)
- Există neoplazii care pot febricita prin mecanisme
complexe
- Bolile de colagen, vasculitele sau alte patologii
prin hipersensibilizare
- Prezenţa valvulopatiilor pe
care se por grefa
microorganisme

N.B.: Prezenţa unui sindrom febril de etiologie neprecizată la un

valvular trebuie să ia în considerare ca prim diagnostic endocardita
bacteriană subacută.
 9

- existenţa unui teren alergic, responsabil de patologii

prin hipersensibilizare
- context epidemiologic sugestiv (pacienţi care provin
din
colective în care s-au depistat boli cu potenţial
de contagiune, sau care au lucrat cu preparate
responsabile de creşteri termice)
- pacientul a avut rezidenţă temporară într-o regiune
cu
potenţial patologic specific (infecţii parazitare,
bacteriene, fungice)
- a beneficiat de transfuzii de sânge , cu care ocazie s-a
putut infecta cu virusul hepatitei B, C, D, E sau
citomegalovirus
- are contact cu animale, păsări, peşti care au potenţial
alegizant prin scuame, pene, blană, dejecţii, salivă,
hrană, dar şi potenţial de transmitere a unor maladii (ex.
toxoplasmoză, afecţiuni parazitare interne şi externe,
infecţii rickettsiene)
- existenţa în antecedente a unor muşcături de
căpuşă, rozătoare sau alte contacte cu animale.
- Existenţa în antecedente a unor intervenţii chirurgicale
(febră de rezorbţie, complicaţii locale sau la distanţă,
febră legată de boala de bază sau de tratamentul
instituit), sondări sau cateterisme (infecţii
nosocomiale), chiuretaje, transfuzii de sânge sau alte
produse (masă plachetară), tratamente stomatologice şi
eventuale aplicarea de implanturi ( intoleranţe)
 10

- Istoric de spitalizări îndelungate şi instrumentări

multiple care creşte riscul de portaj de bacterii multiplu
rezistente sau de inoculate de virusuri sau fungi
- Consumul unor droguri sau medicamente: ( teoretic
orice medicament poate determina reacţii alergice
asociate cu febră), dar cele mai frecvent incriminateîn
această patologie sunt: antibioticele (grupul
penicilinelor sulfamide, cefalosporine, aminoglicozide
izoniazida, colistinul), medicaţia cardio-vasculară
( chinina, methildopa, procainamida, hihralazina,
oxprenololul), antiinflamatoriile nesteroidiene
( ibuprofen, aspirină), substanţele de contrast iodate
( mai ales cele care conţin iod), antineoplazice
(bleomicina, daunorubicina,
procarbazina,
streptozocina, clorambucil), medicaţia SNC (inhibitori
de monoaminooxidază, fenotiazine), droguri ( cocaină,
LSD, amfetamine)
- Consumul unor alimente de provenienţă necunoscută,
cu modificări organoleptice sau incomplet prelucrate
termic (risc de botulism, dizenterie, trichineloză)
- Imunizări efectuate recent (vaccinări, hiposensibilizări)
- Raporturi sexuale neprotejate

Date furnizate la examenul clinic general

 Starea generală influenţată este o regulă în cazul sindroamelor
febrile, fiind cu atât mai influenţată cu cât boli de bază este mai
severă (stări septice grave, tbc în stadii avansate, neoplazii)
 11

 Facies – există aspecte patognomonice sau sugestive pentru

anumite diagnostice, precum: aspectul ”vespertillio” tipic pentru
LES, faciesul de ”paiaţă” în rujeolă, faciesul heliotrop din
dermatomiozită, faciesul speriat din tireotoxicoză, prezenţa
herpesului nazo-labial şi a congestiei pometelui de partea
hemitoracelui care prezintă ascultaţie de sindrom de condensare cu
bronşie liberă semnează diagnosticul de pneumonie pneumococică.
 Aspectul tegumentelor şi mucoaselor. Se pot întâlni aspecte relevante
precum:
- erupţii eritemato-maculo-papuloase, unele caracteristice
determinate de infecţii virale ( paramyxovirusuri,
ogavirusuri, herpes virusuri, HIV, virusul Ebstein-Barr,
ecovirusuri), infecţii rickettsiene, leptospiroze, infecţii
parazitare, salmoneloze, infecţii cu legionelle,
chlamidii, spirochete, brucelle.
- Rash-ul purpuric caracteristic septicemiei
meningococice
- Hemoragii în aşchie, leziuni Janeway şi noduli Osler în
endocardita bacteriană subacută
- Aspectul tipic al arterei temporale din arterita
Horton sau arterita cu celule gigante
- Noduli subcutanaţi de culoare violacee, fără tendinţă
la ulceraţie, moi, cel mai adesea localizaţi la
nivelul membrelor inferioare, dar şi superioare
caracterizează eritemul nodos (secundar infecţiilor
streptococice, tbc sau cu mycoplasme,
administrării de penicilină, sulfamide,
anticoncepţionale, în lepră, infestări cu
 12

histoplasme, coccidioidomicozei, infecţiei cu yersinii,

listerii, sau secundare sarcoidozei)
- Erupţii peteşiale în meningococcemia acută
- Rash peteşial în febrele hemoragice virale date de
virusuri sau de purpura trombotică trombocitopenică
- Semnul Koplik apărut pe mucoasa jugală semnează
diagnosticul de rujeolă
- Leziuni cutanate sau mucoase care evidenţiază poarta
de intrare a unor microorganisme: boala muşcăturii
de şobolan, căpuşe, şancru sifilitic
- Aspecte tegumentare relevante cum se întâmplă
în
tromboflebita superficială sau profundă, plagă
posttraumatică sau postoperatorie infectată, empiem
al sinusurilor frontale sau maxilare cu
infiltrarea tegumentelor supraiacente, abces mamar sau
submamar
- Leziuni actinomicotice la nivelul maxilarelor sau
regiunii cervicale
- Boli dermatologice care evoluează cu temperatură:
pemfigus, dermatita exfoliativă, pemfigoidul seros.

 Sistemul limfoganglionar:
- adenopatii localizate, secundare unor focare infecţioase
acute sau cronice
- adenopatii generalizate întâlnite în
rubeolă, sifilis secundar, leucemii şi limfoame,
infecţii HIV
 13

 Sistem osteo-articular - există modificări tipice în poliartrita

reumatoidă, algii articulare în LES, semne galenice de inflamaţie în
artritele septice sau reactive, uneori în osteomielită, algii şi
modificări locale în neoplaziile osoase, tbc osos
 Sistemul muscular – algii spontane şi la compresia maselor
musculare în polimiozite şi dermatomiozite, abcese musculare şi
tromboflebită profundă

Examenul clinic pe aparate şi sisteme

 Aparat respirator
- examenul clinic obiectiv: sindrom pleural sau
sindrom de condensare, subcrepitante fixe –
semn de bronşiectazie suprainfectată, tahipnee
secundară febrei, bătăi ale aripilor nazale în afecţiuni
respiratorii grave (bronşiolite, bronhopneumonii) mai
ales la copiii mici
- clinic subiectiv: tuse iritativă sau productivă,
dureri
toracice difuze sau localizate (junghi toracic
submamelonar în pneumonia pneumococică), dispnee
 Aparat cardio-vascular
- examenul clinic obiectiv: tahicardie concordantă cu
febra (tahicardia disproporţionată faţă de febră ridică
suspiciunea de miocardită), sufluri valvulare
preexistenta care-şi modifică ascultaţia (EBSA), sufluri
nou instalate (EBA, RAA), frecătură pericardică,
absenţa pulsulşui sau diminuarea lui la nivelul
arterelor
 14

membrelor inferioare în context febril poate

sugera panarterită nodoasă
- clinic subiectiv: durerea retrosternală din
infarctul
miocardic poate asocia sindrom febril de scurtă durată,
dureri toracice anterioare în sindromul Dressler sau alte
pericardite

 Aparat digestiv
- examenul clinic obiectiv prezintă o mare diversitate:
a. dureri la nivelul hipocondrului drept
asociat
cu febră poate sugera colecistită acută sau
flegmon pericolecistic, colangită supurativă,
ficat tumoral (neoplasm hepatic, metastaze
hepatice, leucemii şi limfoame), ciroza
hepatică cu virus B (etiologia febrei este
complexă), abces hepatic, perihepatită
gonococică (sindromul Fitz-Hugh-Curtis),
abces subdiafragmatic, pileflebită,
apendicită pe apendice retrocecal
b. durere epigastrică asociată cu febră: infarct
miocardic postero-inferior, neoplasm gastric
asociat sau nu cu sindroame paraneoplazice,
neoplasm de colon transvers, pancreatite
c. algie la nivelul hipocondrului drept
asociată
cu febră: splenomegalii (din leucemii sau
limfoame, malarie), neoplasm de unghi
 15

splenic al colonului, neoplasm de coadă

de pancreas
d. algii în flancul drept asociate cu febră:
pielită sau pielonefrită pe rinichi ptozat,
diverticulite
e. durere în regiunea ombilicală asociată cu
febră: omfalită
f. durere în flancul stâng cu febră: infecţii
urinare, leziuni inflamatorii ureterale stângi,
neoplasm de colon descendent
g. durere în fosa iliacă dreaptă şi febră:
apendicită acută, parametrită dreaptă,
anexită sau ooforită dreaptă, neoplasm cecal,
TBC cecal, rectocolita ulcero-hemoragică,
boala Crohn
h. algii hipogastrice asociate cu febră pot
sugera metrite , cistite acute
i. algii în fosa iliacă stângă şi febră: neoplasm
sigmoidian, tromboflebita vaselor
hemoroidale, proctită
j. algii abdominale difuze şi febră: peritonite
septice, chimice, neoplazice, salmoneloze,
infecţii cu Shigelle, enterite virale, sarcină
ectopică ruptă şi suprainfectată, unele crize
de deglobulizare în anemiile hemolitice,
zona zoster abdominală înainte de apariţia
erupţiei caracteristice
 16

 Aparatul genito-urinar
- examenul clinic obiectiv: durere spontană sau la
manevra Giordano ( infecţie urinară înaltă, eventual cu
litiază renală, abces perinefretic, neoplasm renal,
tromboza de venă sau arteră renală), puncte ureterale
sensibile şi febră sugerează infecţie de căi urinare
N.B.: Punctul ureteral superior se cercetează odată cu percuţia lombelor, cel
mijlociu la locul de intersecţie al unei orizontale care trece prin ombilic şi
intersectează marginea drepţilor abdominali, iar punctul ureteral inferior
se palpează prin tuşeu rectal sau vaginal.
- algii în micul bazin asociate cu febră orientează
către
afecţiuni infecţioase sau inflamatorii la acest
nivel, colecţii purulente în Douglas
- clinic subiectiv: disurie, polakiurie, usturimi
micţionale, tenesme vezicale

N.B.: Este obligatoriu ca într-un sindrom febril să se efectueze

examen genital la femeie şi al prostatei la bărbaţi.
 Sistemul endocrin. Afecţiunile endocrine responsabile de
sindroame febrile sunt tiroidita autoimună, hipertiroidia, criza din
tireotoxicoză, feocromocitomul, criza Addisoniană.
 SNC. Se vor cerceta semnele de iritaţie meningeană, semnele de
focalizare în formaţiunile înlocuitoare de spaţiu care pot evolua
cu sindrom febril (abces cerebral neoformaţii care afectează
centrii nervoşi ai termoreglării).
 17

În urma anamnezei asociate cu examenul clinic general şi pe aparate se

va formula un diagnostic de etapă, funcţie de care se vor solicita
investigaţiile paraclinice. În scop didactic, pentru a lua în considerare toate
probabilităţile diagnostice legate de cazul investigat, redăm lista
afecţiunilor responsabile de ascensiuni febrile.

Afecţiuni ce pot determina sindroame subfebrile:

Hipertiroidia
Infecţia tuberculoasă
Infecţiile de focar
Carenţa marţială
Febra prin metale
RAA
Distonia neurovegetativă
Sindromul Münchausen

Afecţiuni responsabile de sindrom febril prelungit de etiologie

neprecizată

Cauze infecţioase Abcese ale fundurilor de sac

Infecţii piogenice localizate Limfadenită mezenterică
Apendicită Osteomielită
Boala zgârieturii de pisică Abces pancreatic
Colangită Boală inflamatorie pelvină
Colecistită Abces Abces nefretic sau perinefretic
dentar Abces prostatic
Deverticulită/Abces Malakoplakia renală
diverticular
 18

Sinuzită Nocardioză
Abces subfrenic Boala Whipple
Tromboflebită supurativă Infecţii rickettsiene
Abces tuboovarian Ehrlichioza
Infecţii intravasculare Tifosul murin
Aortită bacteriană Febra Q
Endocardită bacteriană
Infecţii legate cateterizări Infecţii cu Mycoplasme
de vasculare Infecţii cu Chlamydia
Infecţii bacteriene sistemice Limfogranulomul venerian
Bartinelloză Psitacoza
Bruceloză Infecţii virale
Infecţii cu Campylobacter Infecţii cu Citomegalovirus
Angiomatoza bacilară/Boala Infecţii cu virusuri
zgârieturii de pisică Coxsackie
Gonococc grup B
emia Boala Infecţii cu virus Ebstein-Barr
legionarilor Hepatitele A, B, C, D, E
Leptospiroză Infecţia cu HIV
Listerioză Coriomeningita limfocitară
Boala de Infecţii cu parvovirusuri
Lima Melioidoză Infecţii parazitare
Febra muşcăturii de şobolan
Meningococcemia Toxoplasmoza
Febra recurentă Trichineloza
Salmoneloză Infestarea cu Toxocara
Sifilis Strongiloidoza
Tularemie Amebiaza
Febra tifoidă Babesiaza
Holera Boala Chgas
Infecţii cu Leishmaniaza
Infecţii Yersinia
cu Mycobacterii Malaria
Tuberculoza Boli probabil determinate de agenţi
Alte infecţii cu mycobacterii microbieni neidentificaţi
atipice Kikuki
Boala Kawasaki (limfadenita
Infecţii fungice necrotică)
Aspergiloză Neoformaţii
Blastomicoză Maligne
Candidiază Cancer de colon
Coccidioidomicoză Hepatom
Cryptococoză Limfom Hodgkin
Histoplasmoză Limfadenopatia imunoblastică
Mucormicoză Leucemii
Paracoccidioidomicoză Granulomatoza limfomatoidă
Sporotrichoză Histiocitoza malignă
Alte infecţii bacteriene Limfoame non-Hodgkiniene
Actinomicoză Cancer pancreatic
 19

Sarcoame Aortita Takayasu

Benigne Granulomatoza Wegener
Mixomul atrial Boala Weber-Christian
Angiomiolipomul renal Febra reumatoidă
Colagenoze Granulomatoze
Boala Boala Crohn
Still Maladia Hepatita granulomatoasă
Behçet idiopatică
Eritemul S
multiform Eritemul arcoidoz
nodos prin a
Arterita cu celule Condiţi
Febra indusă de medicamente
Vasculite prin hipersensibilizare
gigante Pneumonite i diverse
Guta
hipersensibilizare
Boala mixtă a D
Hematoame
ţesutului conjunctiv isecţia
Anemii hemolitice
Poliarterita nodoasă de aortăLaennec
Ciroza
Policondrita recidivantă Sindromul postinfarct miocardic
Poliartrita reumatoidă Embolia pulmonară recurentă
Lupusul eritematos sistemic Tiroidita subacută (de Quervain)
Infarcte/Necroze tisulare Hipertiroidie
Maladii congenitale sau metabolice Feocromocitom
Insuficienţa corticosuprarenaliană Febra factitia
Neutropenia ciclică Febra ”afebrilă” (sub 38,3°C)
Maladia Fabry Hipertermia habituală (ritm circadian
Febra Mediteraneană familială Febra exagerat)
periodică Hipertrigliceridemia
tip V
Tulburări ale termoreglării
Centrale
Tumori cerebrale
Accident vascular
cerebral
E
ncefalite
Disfuncţii hipotalamice
Periferice

Tabelul este preluat, cu

unele modificări, după Harrison

Solicitarea investigaţiilor
paraclinice 1. Investigaţii iniţiale,
orientative
 Examen hematologic: hemoleucogramă completă, numărătoare
de trombocite
 20

 Examen biochimic: reactanţii de fază acută (VSH, fibrinogen, PCR,

electroforeză pentru α-2-globuline)
Investigaţii privind funcţia hepatică: TGP, TGO, electroforeză
Investigaţii privind funcţia renală: creatinină, acid uric,
uree Electroliţi
 Alte investigaţii
Radiografie toraco-pulmonară (faţă şi profil)
EKG
Ecografie abdominală
Examen genital la femeie, tuşeu rectal la
bărbaţi
Uroculturi (minim 2 cu însămânţări şi pe medii speciale,
inclusiv pentru BK); în caz de dubiu se poate ajunge până la puncţie
vezicală Coproculturi cu însămânţări pe medii obişnuite şi speciale
Examen de spută pentru bacterii fungi şi
BK Serologie pentru lues
IDR la tuberculină
Hemoculturi cu însămânţări pe medii aerobe şi anaerobe ( 3 culturi
în 24 ore); se preferă recoltarea în plin croşet febril
2. Investigaţii speciale (efectuate dacă cele iniţiale nu sunt concludente;
ele pot fi recomandate şi iniţial dacă anamneza şi examenul clinic
sugerează un diagnostic mai puţin obişnuit)
 Serologie pentru toxoplasma, citomegalovirus, HIV, virus B, C,
mononucleoză infecţioasă, salmonele, yersinii; în caz de
rezultate neconcludente se urmăreşte titrul anticorpilor în dinamică
 Exsudat nazal şi faringian
 ASLO
 21

 Examene serologice pentru autoanticorpi: factor

reumatoid, Ac antinucleari, Ac anticitoplasmatici nucleofili
 TSH bazal, T3, T4 (tireotoxicoza)
 Tipizarea limfocitelor, determinarea Ig în ser şi urină, multitestul
Merieux
3. Investigaţii care se vor solicita când cele de mai sus nu sunt relevante
 Repetarea examenului fizic
 Suspicionarea diagnosticului de endocardită implică efectuarea a
10 hemoculturi cu însămânţări de medii obişnuite şi speciale
 Suspectarea malariei presupune efectuarea unui examen al sângelui
în picătură groasă (examene repetate!)
 CT toracic cu substanţă de contrast, CT abdominal
 Biopsie de arteră temporală
 Pentruevidenţierea unor focare infecţioase se poate
solicita scintigrafie cu granulocite marcate cu Indiu-11
 Puncţie lombară cu studiu LCR
 Gastroduodenoscopie eventual cu biopsie sau pasaj baritat eso-
gastro- duodenal
 Recto- şi/sau colonoscopie
 Biopsie de măduvă osoasă
 Biopsie cutanată, hepatică

4. Dacă şi după aceste investigaţii s-a eşuat în precizarea diagnosticului

(1) Se repetă toate testele efectuate anterior, în speranţa că unele dintre
ele au suferit între timp modificări relevante
 22

(2) Se poate iniţia o probă terapeutică (de ex.

asociere de HIN+Rifampicină în caz de suspiciune TBC)
(3) Sau pacientul este trimis la domiciliu cu recomandarea de a reveni
la control după 6-8 săptămâni, dacă temperatura persistă
Atitudine terapeutică în faţa unui sindrom febril
1. Este obligatoriu să se deceleze şi să se trateze cauze şi nu doar febra;
2. Tratamentul antipiretic este controversat, el având recomandare doar în:
 Pacienţi taraţi, precum cei cu insuficienţă cardiacă
 Bolnavii cu insuficienţă circulatorie cerebrală
 Valori termice peste 39°C
 Copiii, mai ales cei care au mai prezentat convulsii febrile

Se pot administra:
3.Aspirină, comprimate (cpr) de 500 mg ( cu precauţie la pacienţii cu boală ulceroasă,
gastrite hiperacide, hemoragii digestive superioare în antecedente, astm bronşic, alergii la
acid acetil salicilic, diateze hemoragice;
 cpr tamponate conţin 500 mg acid acetil salicilic + gluconat de calciu 150 mg
 cpr pentru uz pediatric conţin 100 mg acid acetil salicilic.
4. Algocalmin este condiţionat sub formă de cpr conţinând metamizol sodiu 500 mg
 fiole de 2 ml soluţie apoasă injectabilă cu 1 gr metamizol sodic; soluţia
injectabilă poate fi administrată i.v. sau i.m. în caz de frisoane sau hiperpiraxie.
5. Antinevralgic, cpr cu 250 mg acid acetilsalicilic + 150 mg fenacetină + 50 mg cafeină
6.Fasconal cpr cu 200 mg acid acetil salicilic + 200 mg fenacetină + 50 mg cafeină
citrică + 10 mg codeină fosforică + 25 mg fenobarbital
7.Paracetamol, cpr de 500 mg conţinând substanţă activă cu aceeaşi denumire, are rol
antalgic şi antipiretic; este contraindicat în insuficienţa hepato-renală sau în cazul alergiei
la paracetamol; se administrează max. 3 g/zi, iar al copiii 3-15 ani 20-30 mg/kgc/zi,
repartizat în 3-4 prize.
8. Saridon, cpr cu 250 mg paracetamol + 150 mg propifenazonă + 50 mg cafeină
 23

Există maladii la care anamneza asociată unui examen clinic atent pot
fi sugestive pentru diagnosticul etiologic într-un sindrom subfebril
de etiologie neprecizată:
1.Tuberculoza ( mai ales cea pulmonară): context epidemiologic sugestiv,
persoană adesea tarată, cu nivel scăzut de viaţă sau care a suferit traume
fizice sau psihice, care acuză astenie fizică şi psihică, transpiraţii, apetit
diminuat sau absent, tuse iritativă, dureri toracice difuze sau
localizate; clinic obiectiv faciesul veneţian este de interes istoric, pacient
denutrit, cu sindrom de condensare pulmonară sau sindrom pleuretic,
sau absenţa oricăror semne obiective; paraclinic atrage atenţia VSH-ul
crescut, adesea până la 100 mm la o oră şi peste, IDR la tuberculină
cu hiperergie sau prezenţa virajului tuberculinic care este mult mai
relevant, subfebrilităţi sau febră de tip invers. Radiografia toraco-
pulmonară faţă şi profil, asociată cu evidenţierea BK în spută semnează
diagnosticul.
2. Hipertiroidiile sunt reprezentate de un complex de tulburări determinate
de intoxicaţia cu hormoni tiroidieni secretaţi în exces, cu siluetă
tiroidiană modificată sau normală. Manifestările clinice care ne fac
să luăm în considerare diagnosticul sunt:
 Manifestări neuropsihice: emotivitate exagerată, labilitate afectivă,
ideaţie rapidă, tulburări ale atenţiei, insomnii, hiperkinezie
asociată cu astenie fizică şi psihică, depresie şi plâns
nemotivat, reacţii maniaco-depresive, schizoide, paranoide,
tremurături fine ale extremităţilor, reflexe osteo-tendinoase
exagerate.
 24

 Tulburări din partea sistemului nervos vegetativ: tahicardie

prin simpaticotonie, tranzit intestinal accelerat şi transpiraţii profuze
prin vagotonie.
 Sindrom cardio-vascular: tahicardie de repaus sau chiar în somn,
creşterea volumului circulator sanguin, creşterea debitului
volum cardiac şi a vitezei de circulaţie a sângelui, zgomotul I
accentuat la vârful cordului, sufluri sistolice, cardiomegalie
prin creşterea întoarcerii venoase şi deci a muncii cordului,
TA divergentă, extrasistolie, fibrilaţie sau flutter cardiac.
 Sindrom respirator: dispnee sine materia, senzaţia de constricţie
toracică, scăderea capacităţii vitale prin astenia musculaturii
respiratorii
 Sindrom digestiv: apetit crescut, tranzit accelerat cu diaree, absorbţie
intestinală accelerată, ”hepatoză tireotoxică”
 Sistemul muscular: astenie prin miopatia tireotoxică
 Sistemul osos: demineralizare osoasă
 Tegumente şi fanere: netede, subţiri, catifelate, umede roz, vitiligo,
păr fin, care se rupe uşor, unghii moi, friabile
 Facies particular, uneori cu aspect speriat, cu existenţa exoftalmiei
uni- sau bilaterale, simetrică sau nu, cu sau fără edem periorbitar;
fanta palpebrală este lărgită, ochii strălucitori, cu asinergie oculo-
palpebrală, lipsa de convergenţă a privirii, retracţia pleoapei
superioare; în cazuri severe apar ulceraţii ale corneii, infecţii,
perforarea spontană a ochiului. În practica de cabinet trebuie să
atragă atenţia faptul că pacientul privit drept în faţă are pleoape care
nu ating limbul cornean.
 25

 Modificări ale siluetei tiroidiene care poate fi moderat crescută

de volum, sau doar pe seama unui singur lob; poate avea un nodul,
sau în ansamblu consistenţa poate fi modificată.
Atitudinea este de orientare către cabinet de endocrinologie pentru
dozări hormonale şi ecografie tiroidiană.
3.Infecţiile de focar (granuloame dentare, amigdalite cronice, colecistite,
prostatite, infecţii genitale la femeie, pielonefrite cronice).
4.Carenţa marţială determină subfebrilitate printr-un mecanism obscur, iar
corecţia terapeutică, precum şi a cauzei care o determină remite sindromul
subfebril; semnele de carenţă marţială sunt: prezenţa ragadelor la nivelul
comisurilor bucale, limba depapilată, unghii cu aspect de ”frunză
veştedă”, coilonichie sau platonichie, păr subţire, friabil. Niciodată nu se
corectează terapeutic deficitul marţial înainte de a depista cauza acestuia!
5.Febra prin metale, cum se denumeşte patologia determinată de inhalarea
de vapori de metale grele, precum zincul, determină un sindrom
”influenza- like”. Suspiciunea de diagnostic presupune o anamneză
profesională amănunţită, dar şi informaţii privind hobby-urile pacientului.
6.Distonia neuro-vegetativă este un diagnostic de excludere a oricărei
cauze organice. Temperatura rectală nu prezintă o diferenţă de 0,5°C faţă de
cea cutanată. Nu este influenţată de antitermice, ci de sedative.
7. Reumatismul articular acut este o boală inflamatorie poststreptococică
a
ţesutului conjunctiv care interesează articulaţiile, cordul, seroasele,
tegumentele, sistemul nervos, aparatul respirator, vasele. Patogenia rămâne
controversată, mecanismele fiind complexe şi combinate, infecţioase
şi imunologice, pe un fond genetic cu predispoziţie. La acestea se
adaugă o teorie toxică, o teorie a reacţiilor imune încrucişate, autoimune,
sau reacţii citotoxice.
 26

 Debutul se instalează după o infecţie cu streptococ β hemolitic

grup A, mai frecvent faringo-amigdalite exsudative severe; poate fi
brusc sau insidios manifestat cu temperatură, artrită, astenie
paloare, anorexie, sau chiar fără simptome.

 În perioada de stare sunt fenomene generale precum febra,

astenia, paloarea, transpiraţiile cu miros aparte (acru). Manifestările
articulare sunt reprezentate de artrita migratoare
(nesupurativă), cardita reumatismală, simptome nervoase
(coree), manifestări cutanate (eritem marginat, noduli
subcutanaţi). Miocardita se exprimă clinic cu tahicardie
discordantă faţă de febră, cu tulburară de ritm şi de conducere,
cardiomegalie, insuficienţă cardiacă; ascultator cardiac, zgomotul I
poate fi diminuat, apare galop sistolic sau protodiastolic,
modificarea unor sufluri mai vechi (cunoscute). Endocardita
se exprimă clinic cu suflu mezodiastolic apexian (Carey-Coombs)
sau suflu de regurgitare mitrală ca semne ale valvulitei
reumatismale. Pericardita determină frecătură pericardică care
dispare la acumularea de fluid.
N.B.: Supradenivelarea de segment ST care este semn precoce şi
important de pericardită poate lipsi în pericardita reumatismală.
Paraclinic:
 EKG: bloc av gradul I, II, III, tulburări de ritm şi de conducere
denivelări ale segmentului S-T, aplatizarea sau negativarea undei
T.
 Radiografia/radioscopia toraco-pulmonară: cardiomegalie,
scăderea amplitudinii mişcărilor cardiace, prezenţa de infiltrate
pulmonare, semne de insuficienţă cardiacă (stază pulmonară).
 27

 Eco cord: prezenţa de lichid pericardic, dilataţii ale cavităţilor

cordului cu scăderea performanţelor funcţionale ale acestuia.
 Culturi din exsudatul faringian
 Titrul ASLO, care creşte după primele 2 săptămâni de boală şi
atinge nivele maxime după 4-5 săptămâni. Se normalizează la
6 luni.
 Probe umorale ale inflamaţiei sunt cel mai adesea crescute: VSH
(atenţie! uneori peste 100 mm la 1 oră), PCR, α1-, α2-globulinele,
complementul seric; poate exista anemie normocromă,
normocitară.
 Alte analize: determinarea anti ADN-aza B, testul Streptozim B.
 Diagnosticul pozitiv foloseşte:
▪ Criterii majore: cardită, poliartrită, coree, eritem marginat, noduli
subcutanaţi (Meynet)
▪ Criterii minore: febră, artralgii, antecedente de RAA sau boală
cardiacă reumatismală, creşterea VSH sau PCR prezentă, intervalul
P-R prelungit.
8. Sindromul Münchausen este al pacienţilor care-şi doresc o boală, din
care dorinţă falsifică temperatura, şi nu numai.

Entităţi clinice care evoluează cu sindrom febril şi manifestări

cutanate de cauză infecţioasă:
1. Rujeola are un debut gradat (nu brusc precum în scarlatină), cu
febră care creşte treptat până la 38-39°C însoţită de cefalee, indispoziţie şi
fenomene catarale conjunctivale şi ale căilor respiratorii superioare (care
şi imprimă faciesul de copil plâns), şi ulterior inferioare, exprimate
prin laringita
 28

rujeolică şi pneumonia morbiloasă primară. Pe mucoasa jugală, în

dreptul ultimilor molari, apare semnul Koplik, prezent în primele 2 zile din
perioada de invazie şi persistă 2-3 zile din perioada eruptivă. El este
constituit din micropapule albe sau albastru deschis, pe fond
eritematos şi sunt patognomonice pentru rujeolă.(Ele nu trebuie
confundate cu petele Fordyce care reprezintă glande sebacee ectopice
prezente la indivizii normali). Febra, care la sfârşitul perioadei de invazie
are o tendinţă de scădere, creşte din nou şi mai mult, realizând o curbă
febrilă cu aspect difazic, asemănătoare cu aceea din alte boli virale
( gripă, poliomielită, variolă). Erupţia se instalează odată cu exacerbarea
febrei şi a simptomatologiei generale, mai ales în cursul nopţii, astfel
încât ea este descoperită dimineaţa. Apare iniţial la extremitatea cefalică
şi se extinde în sens gravitaţional, fiind constituită din macule congestive
roze, care dispar la vitropresiune, catifelate, uneori uşor pruriginoase. În
această perioadă se pot instala bronşita rujeolică (constantă), pneumonia
interstiţială, complicaţii cardio-vasculare, digestive. De remarcat faptul că
este una dintre maladiile anergizante, dând ocazia de infecţii post rujeolice
(se citează epidemiile de pneumonii stafilococice după cele
rujeolice). În rujeola necomplicată, temperatura revine la normal odată
cu involuţia erupţiei cutanate.
2. Rubeola are un debut insidios cu discretă ascensiune termică, sau
chiar fără temperatură, la care se asociază fenomene catarale nazale,
congestie conjunctivală, eritem faringean, cefalee, stare generală de rău.
Clinica este dominată de adenopatie, începând cu cei occipitali, pre- şi
retroauriculari, pentru ca ulterior adenopatia să se generalizeze (sunt
primii care apar şi ultimii care dispar în rubeolă). Erupţia este
reprezentată de un exantem constituit din macule rotunde, roz, care nu
confluează, durează 2-3 zile (”vine şi pleacă repede”). Complicaţiile
sunt rare şi constau în artrita
 29

rubeolică, purpura, encefalita sau encefalomielita, panencefalita rubeolică

progresivă. În schimb, rubeola gravidei este urmată de infecţia produsului
de concepţie, determinând un tablou sever şi complex de rubeolă
congenitală.
3.Megaleritemul epidemic (Erythema infectiosum) este o boală
infecţioasă cu caracter transmisibil, determinată de parvovirusul B19.
Clinic se prezintă sub forma unei erupţii maculare, de mari dimensiuni, de
culoare roşu-violaceu; apare iniţial la nivelul feţei unde se asociază cu
paloare periorală şi coboară pe membre, este mai estompată pe trunchi şi
absentă pe plante şi palme. Febra este mică şi prezentă doar în primele
zile de boală. Complicaţiile posibile sunt artropatia parvovirală, iar la
cei cu anemii hemolitice cronice pot surveni crize eritroblastopenice
(sub forma unui sindrom hemolitic brutal, cu febră, cefalee, greaţă,
artralgii, frisoane, dureri abdominale. Chiar şi la normali, infecţia cu
parvovirusul B19 poate determina reticulocitopenie, succedată de
scăderea Hb cu sau fără expresie clinică. Infecţia la gravide este însă
cu semnificaţii severe pentru făt. Diagnosticul pozitiv este semnat de
decelarea de anticorpi specifici de tip IgM în infecţia recentă şi de tip IgG
în faza de cronicizare.
4.Roseola infantum (exantemul subit postfebril) este o boală infecţioasă
cu caracter benign, determinată cel mai probabil de un adenovirus.
Apare doar la copiii mici, sub 3 ani, mai cu seamă la sugari, caracterizându-
se prin febră cu durată de 3-4 zile, însoţită de semen din partea SNC
(iritabilitate, convulsii), la sfârşitul căreia se instalează o erpţie
rubeoliformă sau scarlatiniformă, de câteva macule sau papule roze, pe
trunchi şi extremităţi, care respectă faţa.
5. Alte boli eruptive determinate de virusuri şi însoţite de febră pot fi:
Variola (considerată eradicată), este determinată de poxvirusul variolei, si se
manifestă cu o erupţie caracteristică veziculo-pustuloasă, uneori hemoragică.
 30

Vaccina este provocată de virusul vaccinal, şi poate avea o expresie localizată (la locul de
inoculare unde realizează o veziculă-pustulă), dar şi o formă generalizată, cu erupţie
pustuloasă asemănătoare celei din variolă.
Paravaccina (nodulii lăptarilor) apar adesea într-un anume context profesional
şi se prezintă sub forma unor pustule localizate pe mâini.
Ectima contagioasă (Orf, dermita contagioasă) este provocată de virusul
dermatitei pustuloase de la oi şi capre), constă în apariţia unei erupţii pustuloase la
nivelul mâinilor personalului veterinar.
Varicela se prezintă sub forma unei erupţii caracteristice maculo-papulo-
veziculoase (”picături de rouă”), instalată după o periodă preeruptivă cu cefalee, febră,
algii musculare. Erupţia apare iniţial pe corp şi ulterior pe faţă, elementele iniţiale fiind
constituite din macule mici de culoare roşie, care ulterior se infiltrează şi devin papule,
care ulterior trec în stadiul de vezicule; dacă este ruptă vezicula uniloculară lasă să se
scurgă un lichid clar şi infecţios, altfel, evoluţia veziculei este de deprimare centrală şi
rezorbţia conţinutului. La sfârşit vezicula se usucă, lasă loc unei cruste care se vindecă
fără cicatrice. Veziculele infectate cu piogeni se tulbură mult, şi pot lăsa cicatrici la
căderea crustelor.
Herpes zoster este o maladie infecto-contagioasă, determinată tot de virusul
varicelozosterian. Este o epidermo-neuroviroză caracterizată prin inflamaţia unuia sau a
mai multor grupe ganglionare spinale împreună cu rădăcinile nervoase senzitive
respective, asociate cu o erupţie cutanată asemănătoare celei din varicelă, cu o topografie
caracteristică; este interpretată drept o reactivare a unei infecţii latente, cu virusul
varicelozosterian (nu o reinfecţie), secundar unei scăderi în imunitatea organismului
(tratamente imunosupresive cu steroizi, citostatice, tratament cu radiaţii ionizante, boli
debilitante, stres fizic sau psihic prelungit).
Herpesul (herpes simplex) are un spectru clinic foarte variat funcţie de statusul
imun al gazdei, tipul de virus, vârsta şi sediul anatomic al infecţiei. Herpesul primar,
infecţia iniţială se realizează cel mai adesea în copilărie, cu tipul 1 de virus herpetic. Fie
evoluează inaparent, fie sub forme clinice benigne sub formă de manifestări generale şi
locale (leziunile herpetice seamănă mult cu cele din herpes zoster şi din varicelă, dar nu
afectează dermul, astfel că nu rămân cicatrici; se prezintă sub forma unei erupţii
 31

veziculare pe un fond de eritem). Infecţia herpetică primară poate lua şi aspecte grave,
precum herpesul diseminat sau boala herpetică, cu exit mai ales la nou-născuţi. Herpesul
recidivant are evoluţie blândă, recidivele instalându-se cel mai frecvent la acelaşi nivel.
Boala apare la persoanele cu imunitate umorală antiherpetică, fiind declanşată de
pneumonii, meningite, maladii ale aparatului digestiv, viroze respiratorii, menstraţie,
traumatisme, sarcină, stres, eforturi fizice sau psihice susţinute. Tipul 2 de virus
herpetic determină fie herpesul genital, fie encefalită, panariţiu sau stomatită. Formele
severe de infecţie herpetică se instalează pe organisme cu imunitate compromisă, mai
ales de tip celular (medicaţie imunosupresivă, sindroame mielo-proliferative, stări de
imuno-deficienţă cu caracter ereditar, sero-pozitivii HIV).
Exantemul de Boston este determinat de virusuri ECHO şi se prezintă proteiform
sub formă de erupţie maculo-papuloasă sau peteşială, maculoasă, rubeoliformă, instalată
la declinul febrei; apare mai ales vara. Tipul 9 de virus ECHO poate asocia erupţiei şi
sindromului febril o meningită seroasă. Boala apare mai ales vara şi toamna, la copii şi
adulţi, şi debutează sub forma unei ”gripe de vară”, cu febră, cefalee importantă, greaţă
şi vărsături, dureri musculare.
Stomatita veziculoasă şi exantemul palmo-plantar (boala mână-picior şi
gură) poate fi cauzat de mai multe virusuri din grupul Coxsackie; se prezintă fie sub
aspect de erupţie maculo-veziculoasă pe mucoasa bucală şi oro-faringe, asociată cu
erupţie maculo-papuloasă palmo-plantară, fie sub formă de erupţii maculo-papuloase,
rubeoliforme sau veziculoase. Virusul Coxsakie tip 19 determină febră, faringită şi
erupţie maculo-veziculoasă pe faţă, trunchi şi membre care seamănă mult cu varicela.
Boala se însoţeşte de o meningită cu lichid clar. Infecţiile determinate de tipul B5 de
virus Coxsackie produc meningită, miocardită, pleurodinie, boală paralitică, febră,
faringită veziculoasă
Boala febrilă asociată cu exantem este determinată de adenovirusuri sau de
reovirusuri, evoluează cu erupţii cel mai adesea maculo-papuloase, scarlatiniforme sau
veziculoase.
Boala febrilă asociată cu exantem şi fenomene respiratorii poate fi cauzată de
virusul sinciţial respirator. Este adesea dramatică la sugar şi copilul mic unde, după un
catar al căilor respiratorii superioare, se instalează afectarea laringelui şi bronhiilor,
 32

manifestate clinic prin tuse lătrătoare, dispnee cu tahipnee, wheezing, febră, otită.
Formele severe se însoţesc de fenomene de insuficienţă respiratorie cu evoluţie fatală la
copii
Boala citomegalică (boala incluziilor citomegalice) este caracterizată prin
manifestări polimorfe, uneori asimptomatică, dar şi cu tablouri clinice zgomotoase,
funcţie de reactivitatea organismului gazdă. Importanţa identificării chiar inaparente a
bolii rezidă din faptul că este resposabilă de malformaţii fetale severe la gravida infectată,
are caracter de infecţie virală persistentă cu posibilitatea reactivării în cazuri de
imunodepresie şi poate fi transmisă posttransfuzional sau prin transplant de organ. Clinic
la adult poate evolua cu o stare febrilă de etiologie neprecizată, asociată eventual cu un
tablou de mononucleoză infecţioasă, hepatită citomegalică. La copil însă, se poate
manifesta sub formă de pneumonie interstiţială, hepatită, tablou de mononucleoză
infecţioasă cu adenopatii. Boala citomegalică la copil poate fi expresia unei activări a
infecţiei latente, în cursul unor maladii debilitante, şi se poate manifesta cu semne şi
simptome neurologice (oligofrenie, spasme musculare), corioretinită, anemie hemolitică,
erupţii cutanate, miocardită, tulburări gastro-intestinale. Infecţia la nou-născut, care se
realizează transplacentar sau perinatal, este responsabilă de malformaţii.
Mononucleoza infecţioasă este determinată de virusul Ebstein-Barr şi evoluează
clinic cu un tablou proteiform, mimând diverse boli; clasic, debutul este gradat sau brusc,
cu cefalee, febră, frisoane, anorexie, astenie fizică şi psihică, după care se instalează
angina şi adenopatiile (laterocervicale sau generalizate); ulterior apar splenomegalia,
hepatomegalia, erupţiile rubeoliforme, scarlatiniforme sau peteşiale. Există posibilitatea
afectării bronho-pulmonare sub forma unei pneumonii interstiţiale însoţită sau nu de
reacţie pleurală, modificări EKG, afectare renală tranzitorie. Este important ca boala să
fie recunoscută deoarece virusul poate persista în stare latentă în organismul gazdă şi
poate astfel servi ca sursă de transmitere, dar, mai mult virusul este considerat oncogen.
Hepatita virală acută cu virus B, evoluează din perioada prodromală
(preicterică) cu stare generală de rău, astenie fizică şi psihică, indispoziţie generală,
disconfort digestiv, la care se asociază febră discretă fără frisoane, precum şi manifestări
alergice de tip boala serului, secundar formării de complexe imune circulante (artralgii cu
caracter fix, mai ales nocturne şi în repaus, erupţii cutanate, sub formă de urticarie şi
 33

erupţii purpurice, uneori edem Quincke). Perioada icterică care începe la apariţia acestuia
se poate asocia cu alte manifestări digestive (colecistopatii, duodenită, afectarea
pancreasului), afectări pleurale (tot datorate ”bolii complexelor imune”), manifestări
cardiace, hematologice (deprimare a măduvei hematopoietice), vasculite (poliarterită
nodoasă), crioglobulinemir, manifestări renale, neurologice, cutanate (erupţii
scarlatiniforme, urticariene sau purpurice, acrodermatita papuloasă Gianotti-Crosby,
faciesul particular observat mai ales la copil, asemănător celui din scarlatină).
Boala Kawasaki, de etiologie posibil virală asociază sindromului febril
adenopatie şi erupţie scarlatiniformă urmată de descuamare.
Febrele hemoragice (Denga, febra de Lassa) sunt determinate de arbovirusuri
sau arenavirusuri, asociază febră, cu erupţii hemoragice şi diverse afectări de organ
(nefrozo-nefrită interstiţială, encefalită).

Sindroamele febrile prelungite de etiologie neprecizată presupun

perioade de temperatură ascensionată (după una din curbele termice
descrise mai sus), care se prelungeşte mai mult de 3 săptămâni. În
multe cazuri, etiologia poate fi evidentă, dar în cele mai multe ea poate
rămâne obscură. Atragem atenţia asupra celor mai frecvente condiţii care
pot fi sursa unor sindroame febrile prelungite
A. Febre specifice
Mononucleoza infecţioasă este considerată una dintre cele mai
comune cauze de sindrom febril prelungit la copii şi adulţii tineri, mai
ales dacă aceştia au pierdut în greutate sau prezintă adenopatii. Cum clinica
a fost deja descrisă, menţionăm doar faptul că unii autori consideră
mononucleoza infecţioasă mai mult un sindrom decât o boală, el fiind
datorat nu numai infecţiei cu virusul Ebstein-Barr; un aspect clinic
mult asemănător se regăseşte şi în infecţia cu virusul citomegalic sau
în toxoplasmoză, dar numai infecţia cu virusul Ebstein-Barr pozitivează
reacţia Paul-Bunnell- Hăngănuţiu.
 34

Febra tifoidă este o boală infecţioasă acută, sistemică, specifică

omului cauzată de Salmonella typhy, care trebuie luată în considerare la un
pacient (netratat cu antibiotice) care prezintă o curbă febrilă sugestivă,
de aspect trapezoidal, greu însă de regăsit în prezent, sau sindrom febril
care creşte gradat, asociat cu frisonete, cefalee persistentă şi chinuitoare,
astenie fizică şi psihică, vertij, algii musculare, insomnie, anorexie. În
timp, la acestea se adaugă splenomegalie, sindrom bronşitic, febra
atinge nivelul maxim şi se menţine în platou, iar starea tifică se instalează
deplin: bolnavii sunt apatici, comunică cu dificultate, sunt obnubilaţi,
prezintă delir şi mişcări carfologice; cefalee este intensă şi se
asociază cu insomnie, tegumentele uscate dezvoltă o erupţie caracteristică
dominată de rozeola tific (pete lenticulare, rozate, discret reliefate, de
dimensiuni mici, predominant la nivelul abdomenului, flancuri şi baza
toracelui, şi care dispar la vitropresiune). Manifestările digestive
constau din limbă saburală, faringe hiperemic, anorexie, dureri difuze
abdominale, mai intense în fosa iliacă dreaptă ca semn al stazei ileo-
cecale; în formele severe exista ileus paralitic, altfel, 1/3 cazuri tranzitul
este normal, 1/3 cazuri există diaree, iar 1/3 cazuri constipaţie.
Splenomegalia este o constantă, iar hepatomegalia se poate întâlni în
formele hipertoxice. Manifestările cardio-vasculare sunt şi ele constant
prezente: zgomote cardiace asurzite, hipotensiune arterială, puls
bradicardic (evident discordant cu ascensiunea termică) şi dicrot (secundar
acţiunii endotoxinei tifice asupra endoteliului vascular). Este o boală
cu declarare nominală şi spitalizare obligatorie.
Legioneloza (boala legionarilor) fie se vindecă, fie produce
deces în
3 săptămâni, dar există şi cazuri care pot determina sindroame
febrile
prelungite. Boala este determinată de Legionella pneumophila,
şi este responsabilă de o pneumonie, asociată cu manifestări din partea altor
aparate
 35

şi sisteme (digestive, renale, SNC, hepatice), dar şi de o boală febrilă fără

pneumonie, constând din mialgii, febră, cefalee, şi mai rar, tuse şi dureri
toracice. Diagnosticul pozitiv este dificil, dar pot fi sugestive anumite
date din anamneză precum lucrul în spaţii închise şi puţin igienizate
(hoteluri, spitale), profesii cum ar fi instalatorii de climatizare, lucrători din
instalaţiile de apă, din şantiere sau populaţiile din preajma acestora, prezenţa
în ambient a aerului condiţionat sau a duşurilor cu protecţie din folie de
plastic, ce pot crea aerosoli încărcaţi cu bacterii. Diagnosticul pozitiv
impune efectuarea de teste serologice, culturi, imunofluorescenţă directă.
Rickettsiozele sunt boli determinate de microorganisme din
familia Rickettsiaceae, unele dintre ele fiind proprii omului ( tifosul
exantematic, febra de 5 zile), altele având un rezervor extrauman,
transmiterea realizându- se la om prin intermediul unor artropode
(purici, căpuşe, păduchi), înţepătoare şi sugătoare de sânge. Ele însă nu
persistă în organism mai mult de 20 de zile.
Psittacoza sau ornitoza este o maladie infecto-contagioasă
determinată de Chlamidia psittaci, un microorganism transmis de la
păsări (papagali, porumbei, raţe, curcani) la om, unde realizează o
pneumonie atipică (o pneumonită), asociată cu semne şi simptome
generale de intensitate variabilă. Ornitoza poate astfel avea un caracter
profesional, dovedit fiind prin procentul mai însemnat al bolii la
crescătorii de păsări. Transmiterea se face aerogen, prin secreţiile nazale,
spută sau dejecţii ale păsărilor, dar există şi posibilitatea de transmitere de
la omul bolnav la cel sănătos. Atât contagiozitatea infecţiei, cât şi
receptivitatea la om sunt foarte mari, iar imunitatea de după boală fiind
scurtă, pot reapare îmbolnăviri. După o incubaţie de 6-15 zile, apare
frison, febră, cefalee, dureri musculare, astenie marcată, chiar prostatism şi
stare tifică. Febra este înaltă, cu mici
 36

variaţii zilnice, şi poate persista 3 săptămâni, până la 3 luni, stări

subfebrile fiind înregistrate şi după epuizarea episodului acut; pe acest fond
apar semne şi simptome din partea aparatului respirator: tuse, iniţial
iritativă, ulterior cu expectoraţie în cantitate redusă de aspect gălbui,
uneori hemoptoică; se asociază dureri toracice difuze sau junghi la
acelaşi nivel. Clinic obiectiv pulmonar semnele sunt sărace, eventual
câteva raluri bronşice. Aspectul radiologic este adesea sugestiv, de
pneumopatie interstiţială, dar şi aspecte mai puţin caracteristice,
micronodulare, atelectazii. Confirmarea diagnosticului se face fie prin
izolarea germenului din spută, sânge, lichid de spălătură faringiană şi este
posibilă doar în laboratoare specializate, în primele 2 săptămâni de
febră. Inocularea produsului se face la şoareci sau la oul embrionat.
Diagnosticul serologic foloseşte reacţia de fixare a complementului
şi teste de imunofluorescenţă. Se impune declararea obligatorie a
bolii şi izolarea pacienţilor.
Sifilisul secundar poate fi responsabil de sindroame febrile
prelungite. Diagnosticul clinic este sugerat de prezenţa rozeolei
sifilitice, adenopatia generalizată, eventual existenţa unui şancru primar în
rezoluţie, ulcere tipice la nivelul amigdalelor sau faringelui. Spirochetele
pot fi izolate din leziunile cutanate, iar reacţiile serologice tranşează
diagnosticul.
Bruceloza este o boală infecţioasă determinată de bacterii din
genul Brucella, transmisă la om de la animal, caracterizată clinic prin
febră neregulată, frisoane, transpiraţii nocturne, astenie, dureri
musculare şi articulare; are o evoluţie acută, subacută sau cronică de
ani, cu multiple recăderi. După unii autori nu este o cauză rar întâlnită
de sindrom febril prelungit, mai ales în anumite zone geografice, sau la
crescătorii de animale. Rezervorul de infecţie îl constituie animalul bolnav
(bovine, ovine, porcine) la care determină avortul epizootic. Animalele
bolnave elimină agentul
 37

patogen prin scurgeri vaginale, placentă, sânge, urină, lapte. Transmiterea se

realizează cel mai adesea prin contact direct cu animalele infectate (prin
escoriaţii ale tegumentului), pe cale orală (prin ingestia de lapte crud),
cale respiratorie (aerosoli) şi rarisim prin transfuzii de sânge. Boala se
instalează cel mai adesea insidios, cu astenie, cefalee, artralgii, febră
moderată şi transpiraţii abundente. Perioada de stare este atât de
proteiformă încât a fost denumită ”boala cu o sută de feţe”; febra are
adesea un aspect caracteristic, de tip ondulant, dar şi remitent sau
intermitent, asociindu-se cu frisoane, transpiraţii nocturne abundente, cu
miros specific, astenie fizică şi psihică. La acestea se asociază artralgii
predominant la nivelul coloanei vertebrale, mialgii difuze, cefalee fronto-
occipitală intensă şi persistentă. Simptomele digestive nu sunt
neobişnuite şi constau din anorexie, dureri abdominale difuze, greaţă,
constipaţie. Adesea este prezentă şi o bronşită. Simptomatologia
neuropsihică poate fi întâlnită atât în formele acute cât şi în cele cronice
şi constau din depresie, apatie, iritabilitate, somnolenţă, halucinaţii şi
delir. Se mai pot întâlni erupţii urticariene, adenomegalii,
splenomegalie şi hepatomegalie (hepatită granulomatoasă).
Diagnosticul pozitiv este sugerat de datele clinice, anamneza cu detaliile
epidemiologice, şi este confirmat prin examene de laborator: izolarea
brucelei prin culturi şi inoculări la animale, reacţii serologice. Bruceloza
este boală cu declarare nominală obligatorie, iar în formele acute cu
internare obligatorie.
Tuberculoza poate evolua cu subfebrilitate, aşa cum deja am descris,
cu afebrilitate sau cu sindrom febril prelungit, mai ales în formele de
tuberculoză miliară. Mai mult, se poate afirma că într-un sindrom
febril prelungit, care nu mai asociază nici-un alt semn sau simptom, prima
variantă diagnostică trebuie să fie tuberculoza miliară. Tuberculoza
pulmonară este invariabil o boală febrilă, dar în stadiile iniţiale poate
evolua afebril, chiar
 38

dacă procesul este activ, sau cu scurte perioade de subfebrilitate. Există şi

posibilitatea derulării episodului febril, cu imagine toraco-
pulmonară ”normală”, chiar în prezenţa granuliei tuberculoase, când aceasta
se află sub limita vizibilităţii radiologice. Asupra etiologiei tuberculoase
trebuie să atragă atenţia şi febra de tip invers. Tuberculoza articulară
este adesea afebrilă până în momentul în care se suprainfectează.
Miliara peritoneală poate evolua fără alte simptome decât febra şi,
eventual, simptomele de impregnare bacilară. Astfel de episoade febrile
pot dura săptămâni până să apară manifestările tuberculoase organice
(pleurită, peritonită). Acest aspect, rar întâlnit în prezent se integrează în
grupul morbid al ”tifobacilozei” descrisă de Landouzy.
Listerioza este o zoonoză determinată de Listeria monocytogenes,
care se manifestă clinic deosebit de variat. La om poate determina
aspect clinic de meningită, encefalită, septicemie, conjunctivită,
adenopatii sau toxiinfecţii alimentare, mai cu seamă la copii, dar şi la
adulţii cu rezistenţă scăzută, astfel că dacă Listeria este o bacterie larg
răspândită, boala este totuşi rară, evoluând zgomotos numai la gazdele
imunocompromise, în timp ce la cei cu imunitate conservată boala este
inaparentă. Rezervorul este alcătuit din animale infectate (domestice sau
sălbatice), ceea ce face din listerioză o boală cu potenţial profesional.
Omul bolnav poate fi o sursă de infecţie ( mai ales nou-născuţii), iar
femeile pot fi purtătoare de listerii în tractul genital (infecţie de tip
venerian). Transmiterea de la animale la om se realizează pe cale digestivă
(prin alimente), respiratorie, conjunctivală sau cutanată (contact cu
animalele bolnave). Transmiterea prin ectoparaziţi este posibilă. Nou-
născutul se poate infecta în viaţa intrauterină sau în cursul travaliului.
Listerioza, ca formă septicemică, poate să apară după transplantul
renal. Diagnosticul pozitiv este suspicionat în urma examenului
 39

clinic asociat anamnezei riguroase, datelor epidemiologice, şi este

confirmat prin izolarea listeriei din produse biologice sau prin reacţii
serologice de tipul creşterii titrului aglutininelor în ser. Este boală cu
declarare şi internare obligatorie.
Febra muşcăturii de şobolan este o formulare generică pentru 2 boli
cu etiologii diferite:
a. febra muşcăturii de şobolan de etiologie spirilară (sodoku),
unde
agentul cauzal este Spirillum minus (mai frecvent în Asia şi Europa)
b. Febra muşcăturii de şobolan de etiologie
streptobacilară, unde
agentul cauzal este Streptobacillus moniliformis ( mai frecvent
în America).
a. Sodoku este caracterizată printr-o ulceraţie indurată la locul muşcăturii,
adenită regională, febră de tip recurent şi erupţie. Incubaţia este de 5-28 de
zile, în care timp plaga prin muşcătură se poate vindeca complet. Debutul
este brusc, cu frisoane şi febră, iar la nivelul fostei plăgi apare afectul
primar, caracterizat printr-o tumefiere locală cu toate semnele galenice de
inflamaţie, care ulterior se ulcerează. În timp, se adaugă limfangita şi
adenită regională, precum şi manifestări generale precum frisoane, febră,
mialgii, delir (în cazuri grave). Boala evoluează sub forma unor
accese febrile separate de intervale afebrile de 3-7 zile, curbe termică fiind
de tip recurent. În timpul acceselor febrile poate apare erupţie
macolu-papuloasă sau rubeoliformă. Diagnosticul pozitiv este sugerat de
anamneză şi examenul clinic şi este confirmat de examenele de laborator.
Agentul cauzal se caută în exsudatul recoltat din afectul primar sau
prin puncţie aspirativă din ganglionii regionali. Materialul recoltat este
examinat pe frotiu sau inoculat la şoareci sau cobai.
 40

b. Febra muşcăturii de şobolan de etiologie streptobacilară presupune

o incubaţie de 3-10 zile, iar debutul se realizează printr-o leziune la
locul muşcăturii mai puţin exprimată şi care se asociază cu adenopatie
locală. Tabloul clinic este dominat de artralgii (artrite acute), erupţii
maculo- papuloase la nivelul plantelor şi palmelor, şi un unic acces
febril care durează 3-5 zile. Formele severe de boală pot evolua cu
septicemie, endocardită şi pericardită. Diagnosticul este suspectat în urma
examenului clinic şi a anamnezei, şi este confirmat prin izolarea agentului
cauzal prin hemoculturi şi culturi din leziunea locală. Reacţiile serologice
vor urmări în dinamică titrul aglutininelor.
Tularemia este o boală infecţioasă a unor specii de animale (special
rozătoare), determinată de Francisella tularensis şi care poate fi
accidental transmisă la om. Aceasta se poate realiza direct prin contact cu
animalele bolnave sau produse ale acestora, pe cale digestivă (prin
consumarea de apă sau de alimente contaminate), prin intermediul
unor agenţi vectori (artropode), pe cale respiratorie (rar, la agricultori
care strâng recolte intens contaminate prin prezenţa de rozătoare
infectate). După modul de infecţie, apar variate tablouri clinice; astfel
apar forme ulcero-ganglionare, forme oculo-ganglionare, forma tifoidică,
forma pulmonară, la care se adaugă forme abortive şi asimptomatice.
 Formele ulcero-ganglionare au adesea un debut brusc cu frisoane,
febră, cefalee, greaţă şi vărsături, alterarea stării generale până la
prostraţie. La locul de inoculare apare afectul primar, reprezentat de o
papulă care se transformă în pustulă, ce ulterior se ulcerează.
Leziunea cutanată se însoţeşte de limfangită şi adenopatie
regională. Concomitent există febră, iniţial ”în platou”, apoi neregulat
remitentă,
 41

pe o durată de 2-3 săptămâni, precum şi erupţii (eritematoase,

papuloase, peteşiale sau nodulare).
 Forma ganglionară se manifestă doar sub formă de adenopatii
fără leziune cutanată; ganglionii sunt duri, dureroşi şi au
tendinţă de supurare cu fistulizare spontană.
 Forma oculo-ganglionară este secundară infecţiei prin
mucoasa conjunctivală, unde apare o conjunctivită severă însoţită de
chemosis, adenopatie preauriculară şi cervicală.
 Forma oro-faringiană evoluează ca o amigdalită mult asemănătoare
anginei Vincent sau cu angina difterică.
 Forma tifoidică, secundară infecţiei pe cale digestivă, evoluează
cu semne şi simptome din partea aparatului digestiv, având ca
substrat anatomo-patologic ulceraţii gastro-intestinale, adenopatii
mezenterice, pe fond febril; clinica este asemănătoare celei din febra
tifoidă.
 Forma pulmonară, secundară infecţiei pe cale respiratorie sau ca
urmare a unei diseminări hematogene are tabloul unei
pneumonii severe, adesea cu implicarea pleurei.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de asocierea anamnezei cu examenul clinic
şi confirmat de investigaţiile paraclinice (izolarea bacilului tularemic
din sânge sau alte produse biologice, creşterea titrului aglutininelor care
apar din a doua săptămână de boală. Intradermoreacţia la tularină se poate
pozitiva din prima săptămână. În ţara noastră tularemia este boală cu
declarare şi spitalizare obligatorie.

B. Bacteriemii
 42

Endocardita bacteriană este o boală septică cu debut insidios sau

brusc, care determină leziuni cardiace sau le agravează pe cele existente,
dar care poate afecta şi alte organe. Dacă apare la femei vârsta la care se
instalează este de 30 ani, iar la bărbaţi la 50 ani.
Poarta de intrare poate fi un focar de infecţie dentar, extracţie dentară
sau amigdaliană, infecţii bronho-pulmonare, manopere sau
intervenţii genito-urinare, cateterizări intervenţii pe cord deschis,
hemodializă, traheostomii, periajul dinţilor, gingivite, avorturi, intervenţii
chirurgicale, iar frecvent aceasta poate rămâne neidentificată.
Factorii favorizanţi sunt constituiţi din:
 valvulopatiile cronice, adesea reumatismale (mitrala este mai
adesea afectată la femei, valva aortă la bărbaţi),
 bolile cardio-vasculare congenitale (persistenţa de canal arterial,
DSV, tetralogia Fallot, stenoza arterei pulmonare),
 boli cardiace degenerative (plăcile de aterom),
 alte maladii cardiace (boli degenerative valvulare, miocardopatii
hipertrofice, proteze, peace-maker),
 condiţii hemodinamice speciale (endocard supus unor traumatisme
de intensitate scăzută dar continuă),
 zonele cu presiune ridicată (mai frecvent la nivelul cordului stâng)
 mai frecvent în defectele septale ventriculare, iar nu cele atriale. Debutul
bolii este variabil funcţie de agentul etiologic şi organismul gazdă.
Poate fi insidios în cazul streptococului viridans, sau acut, cu
sindrom infecţios accentuat atunci când agentul incriminat
este stafilococul auriu sau bacili Gram negativi.
Perioada de stare este dominată de:
 43

 Febră mare (39-40°C) precedată de frisoane, sau febră moderată

şi neregulată în formele subacute, rar febră de tip Pell-Ebstein;
antibioticele pot modifica curba febrilă în temperatură de
tip intermitent. Există şi cazuri care evoluează afebril, mai
ales la gazdele tarate, precum cei cu insuficienţă renală,
insuficienţă cardiacă severă, organisme cu reactivitate sau
imunitate scăzute.
 Semne cardiace:
♦ sufluri vechi care se modifică sau apariţia altora noi.
N.B.: Pot apare şi sufluri cu caracter funcţional în cazul
sindroamelor febrile sau a sindroamelor anemice.
♦ Se pot instala semne de insuficienţă cardiacă, în leziuni severe
valvulare sau când concomitent este lezat şi miocardul
♦ Semne de pericardită pot apare prin ruptura unui anevrism micotic,
abces miocardic, embolie coronară septică.
♦ Infarctul miocardic poate fi produs prin ocluzia coronariană prin
embolus septic.
♦ În endocardita acută sau atunci când leziunea se află pe miocardul
mural suflurile pot fi absente.
 Semne cutaneo-mucoase:
♦ paloare cutanată cu aspect particular de ”cafea cu lapte”
♦ peteşii pe conjunctiva oculară, mucoasa bucală, sau tegumentar
♦noduli Osler ( apar la nivelul pulpei degetelor sau pe eminenţele
tenare şi hipotenare, fiind secundare vasculitei acute)
♦leziunile Janeway reprezintă macule hemoragice la nivelul plantelor
şi palmelor, nedureroase, de natură embolică
♦ hemoragii subunghiale ”în aşchie”
 44

♦ leziuni cutanate pustuloase determinate de germenii piogeni

 Splenomegalia este moderată şi uşor sensibilă. Instalarea
bruscă se poate realiza prin embolii care determină infarct
splenic; poate evolua cu hipersplenism
 Leziuni renale sunt secundare infarctelor renale,
glomerulonefritei focale sau difuze dobândite prin
depunerea de complexe imune circulante pe
membrana bazală glomerulară. Sunt mai frecvent
întâlnite în endocardita bacteriană subacută şi în cele cu
hemoculturi negative.
 Semne din partea aparatului respirator (dureri toracice
difuze, junghi, tuse, dispnee) pot fi determinate de
emboliile pulmonare, complicaţii pulmonare precum
pneumonii sau bronhopneumonii sau secundare insuficienţei
cardiace stângi.
 Semne oculare: peteşii conjunctivale, exsudate şi hemoragii
retiniene, uveită, iridociclită, nevrite optice; embolia
arterei centrale a retinei determină cecitate; prezenţa
petelor Roth sunt caracteristice, nu patognomonice, ele fiind
prezente şi în anemii şi leucoze.
 Manifestări embolice şi vasculare: se pot realiza în splină,
rinichi, tegumente, SNC, iar rupturi de anevrisme micotice pot
avea loc în orice organ.
 Hipocratismul digital are etiologie neclară, dar poate
fi incriminată endotelita difuză
Artralgii şi mialgii.
Explorările de laborator evidenţiază:
 anemia (direct proporţională
cu severitatea şi vechimea
bolii),
 45

 trombocitopenia (prin hipersplenism, creşterea consumului

plachetar sau fenomene de CIVD)
 leucocitoza prezentă în formele acute, absentă în cele subacute
şi uneori prezentă leucopenie; formula Arneth este deviată la stânga
sau normală
 sedimentul urinar poate conţine hematii, albumină, cilindri hialini
sau granuloşi
 VSH-ul este crescut
 γ-globulinele pot fi prezente în cantităţi importante
 hemoculturile semnează diagnosticul etiologic, fiind necesare în
acest sens 2 hemoculturi pozitive cu acelaşi germen
 Ecografia cardiacă, abdominală
 Radiografia toraco-pulmonară standard, faţă şi profil În
cazul suspicionării diagnosticului se impune spitalizare.

Infecţia meningococică
Neisseria meningitidis poate determina mai multe
manifestări clinice:
 Septicemia meningococică
 Meningita meningococică
 Rinofaringite meningococice
 Purtători de meningococ

Septicemia meningococică (meningococemia) se poate

prezenta sub forma:
 Acută, cu varianta ei cea mai gravă, fulminantă
 Cronică, care poate dura luni sau ani
 46

a. Meningococemia acută
Debutul este brusc cu:
 frisoane, febră, mialgii şi artralgii, mimând reumatismul;
 pacientul poate dezvolta manifestări neurologice, cu apatie, delir
şi comă
 în 50% din cazuri, tegumentul se acoperă de o erupţie caracteristică
peteşială sau purpurică, cu aspect hemoragic, cu distribuţie
neuniformă pe trunchi şi membre, iar cazurile severe cu tromboze
venoase iau aspectul de purpură necrotică cu cangrenă
tegumentară secundară; meningococii pot fi izolaţi din aceste leziuni
cutanate

Perioada de stare:
 splenomegalie (inconstantă)
 artralgii şi chiar artrite supurative
 herpes
 meningoencefalită
b. Meningococemia fulgerătoare
Debutul este brusc cu şoc bacterian, iar dacă nu se instalează decesul,
în
aproximativ 10 ore apare o purpură masivă cu hemoragii extinse,
stare cunoscută sub denumirea de sindrom Waterhouse-Friderichsen.
Starea de şoc, cu paloare, sau cianoză, tahicardie, hipotensiune este urmată
de agitaţie sau obnubilare şi comă. Fiziopatologic are loc fenomenul
de coagulare intravasculară diseminată care justifică şi leziunile
tegumentare. Complicaţiile frecvente sunt miocardita şi plămânul de şoc.
c.Meningococemia cronică este o forma rară de meningococemie
manifestată prin episoade febrile repetate, care succed frisoanelor, cefalee,
 47

artralgii, şi apariţia unor peteşii şi noduli purpurici. Aspectul poate sugera

o vasculită sau o colagenoză, dar hemoculturile sunt pozitive în perioadele
de subfebrilitate sau febrilitate.

C. Infecţii localizate
Diagnosticul clinic este sugerat, cel mai adesea, de culegerea datelor de
anamneză, asociat cu examenul clinic local. Diagnosticul este însă dificil
pentru focarele profunde (abces subfrenic sau retroperitoneal) sau în
cazul pacienţilor cu reactivitate diminuată sau la extremele de vârstă.
1.Abcesele micului bazin (prostatice, perirectale, ischirectale, piosalpinxul,
supuraţiile tubo-ovariene sau la nivelul parametrelor) determină
algii hipogastrice, la nivelul perineului, în regiunea anală, sacrată sau
chiar la nivelul întregului abdomen inferior. Se pot asocia cu tenesme
rectale sau vezicale, scurgeri rectale, vaginale sau uretrale sau fistulizări
tegumentare. Examenul rectal şi/sau vaginal se impune nu numai în aceste
situaţii, ci este obligatoriu în orice sindrom febril de etiologie neprecizată.
2. Sinuzitele maxilare în forma acută poate determina febră asociată cu
durere şi edem al regiunii geniene corespunzătoare sinusului afectat.
Presiunea sau discreta percuţia a zonei respective intensifică durerea. În
sinuzitele cronice simptomele sunt mai puţin bine conturate, durerea
cu aceeaşi localizare este mai modestă, dar pacientul poate remarca
eliminarea intermitentă de puroi la nivelul unei narine. Diagnosticul
pozitiv se poate realiza la nivelul cabinetului medicului de familie dacă
acesta dispune de un transiluminator, sau pacientul este orientat către un
serviciu de specialitate pentru radiografie de sinusuri şi eventual puncţia
sinusului.
3.Sinuzitele frontale pot fi şi ele acute sau cronice, determinând febră în
ambele situaţii. Diagnosticul este sugerat de cefaleea supraorbitară,
agravată
 48

de aplecarea capului în faţă, precum şi de percuţia frontală. Radiografia

sinusală precizează diagnosticul. Diagnostic dificil de suspicionat este
în cazul sinuzitelor etmoidale sau sfenoidale. În aceste cazuri, poate
fi sugestivă cefaleea care se accentuează matinal şi se remite vesperal,
sau după eliminarea nazală de puroi. Febra este cel mai adesea prezentă şi
are valori modeste.
4. Adenitele supurative pot fi sursa unor sindroame febrile. Fistulizarea
la
tegument se realizează pentru ganglionii cu dispoziţie superficială
(axilă, regiunea inghinală sau cervico-maxilară). Comportamentul
ganglionilor este secundar unor infecţii/supuraţii de vecinătate precum
impetigo, soluţii de continuitate ale tegumentului suprainfectate. Unii
autori citează implicarea ganglionilor şi în pediculoza scalpului, când
adenopatia afectează ganglionii occipitali şi/sau pe cei cervicali.
5.Abcesele mamare sau submamare pot determina sindroame febrile
prelungite fără acuze subiective deosebite.
N.B.: Orice consult într-un cabinet de medicină de familie trebuie să
cuprindă inspecţia şi palparea glandei mamare, precum şi sfaturi
legate de profilaxia cancerului mamar.
6. Empiemul pleural se suspectează asociind anamneza cu
inspecţia,
percuţia, palparea şi ascultaţia toracelui, iar puncţia pleurală permite
obţinerea de informaţii suplimentare. Deşi nu este o condiţie frecvent
întâlnită în practică, descoperirea ei trebuie să ne facă să ne gândim la cauza
care a produs-o, respectiv un vechi traumatism local sau o altă colecţie
purulentă localizată pulmonar, subdiafragmatic, mediastinal drenate la
nivel pleural.
7.Abcesul pulmonar, unic sau multiplu, poate fi secundar unui proces
infecţios cu debut la nivel pulmonar, secundar unei neoplazii pulmonare
sau
 49

prin însămânţare în cursul unei bacteriemii. Diagnosticul pozitiv

necesită efectuarea de radiografii toraco-pulmonare, precum şi tomografii.
8. Abcesele hepatice sunt cel mai adesea secundare dizenteriei amoebiene,
şi pot evolua acut, subacut sau cronic cu sindrom febril persistent luni
de zile. Cum episodul dizenteric poate fi neglijat, diagnosticul de abces
hepatic secundar unei amoebiaze poate fi dificil. Diagnosticul poate fi
sugerat de anamneză din care să rezulte rezidenţa pacientului într-o zonă
endemică, la care se asociază examenul clinic unde subiectiv pacientul
acuză disconfort în hipocondrul drept sau la baza hemitoracelui drept cu
iradiere în omoplatul omolog. Palparea confirmă sensibilitatea la acest
nivel şi poate evidenţia hepatomegalie. Ascultaţia evidenţiază uneori
zgomote sub formă de frecătură la nivel hepatic. Ecografia evidenţiază
formaţiunea înlocuitoare de spaţiu, iar puncţia acesteia asociată cu studiul
lichidului obţinut confirmă diagnosticul etiologic.
9. Colecistita gangrenoasă evoluează cu frisoane şi febră, cel mai frecvent
fără icter. Diagnosticul este sugerat de localizarea durerii exacerbată de
palparea regiunii şi eventual de evidenţierea dilatării veziculei biliare.
10.Colangita supurativă este cel mai frecvent secundară extinderii unui
proces infecţios spre canalele biliare intrahepatice. Această condiţie
se întâlneşte în situaţia unei obstrucţii a căilor biliare prin litiază sau
proces neoformativ. Diagnosticul poate fi suspicionat atunci când starea
clinică se agravează, se instalează hepatomegalie moale, uniformă,
dureroasă şi se asociază icterul cu frisoane şi febră.
11.Pileflebita este reprezentată de infecţia venei porte, cel mai adesea după
o infecţie apendiculară. Condiţia este deosebit de severă şi trebuie
suspectată când după un episod care a implicat inflamaţia
apendicelui, apare hepatomegalie progresivă, uniformă, de consistenţă
redusă, uneori asociată
 50

cu icter. Frisoanele şi febra astenia extremă şi pierderea ponderală sunt

întotdeauna prezente, şi sugerează condiţia septică. Este sugestivă
leucocitoza marcată.
12.Abcesele subdiafragmatice sunt dificil de diagnosticat chiar cu
mijloace moderne, dat fiind că uneori colecţiile nu sunt voluminoase, ci
doar discrete lame de puroi dispuse între ficat şi diafragm sau splină şi
diafragm. Puncţionarea regiunii este adesea fără succes. Poate fi
sugestivă colecţia lichidiană de la nivelul pleurei omologe.
13. Bronşiectazia poate fi responsabilă de perioade lungi de
febrilitate
intercalate de perioade afebrile. Perioadele febrile sunt secundare
suprainfecţiei secreţiilor nedrenate eficient de la nivelul ectaziilor
bronşice. Diagnosticul este sugerat de anamneză, din care să reasă
existenţa unei condiţii responsabile de dezvoltarea bronşiectaziei ( de
exemplu tuberculoza pulmonar, tusea convulsivă), prezenţa expectoraţiei în
cantitate apreciabilă, subcrepitante cu ascultaţie fixă la nivelul unei
anumite zone toracale, şi eventual prezenţa degetelor hipocratice.
Există posibilitatea ca nu doar secreţiile bronşice să fie suprainfectate,
ci şi zona de plămân adiacentă, realizând ”pneumonita
peribronşiectatică”.
14. Abcesul apendicular sau plastronul apendicular se poate diagnostica
relativ uşor asociind durerea de la nivelul fosei iliace drepte, exacerbate
de palparea zonei mai ales atunci când se solicită pacientului să-şi
contracte psoasul. Febra sau subfebrilitatea sunt adesea prezente.
15. Abcesele perinefretice sunt responsabile de sindroame hiperpiretice
care pot dura săptămâni. Durerea lombară exacerbată de palparea zonei,
bombarea regiunii lombare respective, apar tardiv, eventual după zile de
sindrom febril. Colecţia purulentă perinefretică apare însă cel mai adesea
ca o consecinţă a unei infecţii intrarenale, dar şi secundar unui
hematom
 51

suprainfectat după luni de la un traumatism local. Ecografia şi

computer tomografia sunt adesea utile diagnosticării.
16. Diverticulitele şi abcesele diverticulare deşi au cel mai frecvent
evoluţie subacută, pot cauza sindroame febrile prelungite. Clinic
se manifestă cu sindrom dureros de flanc sau fosă iliacă stângă, asociat
cu episoade de constipaţie sau diaree, rectoragii sau eliminare de puroi,
iar palparea poate evidenţia o formaţiune care se sugereze
neoplazia. Colonoscopia este cea care confirmă diagnosticul
17. Abcesul rece al psoasului este o condiţie derivată din tuberculoza
coloanei vertebrale, care poate evolua cu lungi perioade de
pirexie, întrerupte sau nu de perioade de afebrilitate. Diagnosticul este dificil
chiar în stadiile avansate de boală. Poate fi sugestivă durerea localizată
la nivel toracal sau lombar, vertebral şi/sau paravertebral. În aceste
condiţii se impune radiografia regiunii respective. Alteori,
diagnosticul poate fi suspicionat doar în momentul în care apare o
formaţiune fluctuantă la nivelul stinghiei, determinată de alunecarea
abcesului de-a lungul muşchiului psoas.
18. Actinomicoza este o cauză rară de sindrom febril, evoluţia fiind cel mai
frecvent afebrilă. Infecţia fungică poate fi localizată oriunde la nivelul
pielii sau viscerelor, cu tendinţa naturală de a fistuliza şi drena spontan.
Examenul bacteriologic tranşează diagnosticul.

D. Boli infecţioase şi inflamatorii

1. Infecţiile tractului urinar (vezi capitolul), acute sau cronice pot
determina sindroame febrile prelungite. Sunt sugestive simptomele
care orientează către aparatul urinar: usturimea micţională, polakiuria,
durerile lombare; la acestea se pot asocia simptome din partea aparatului
digestiv (anorexie, greaţă, vărsături) sau simptome generale (stare
generală de rău,
 52

frisoane, febră). Există însă şi infecţii ale tractului urinar cu

simptome minime sau doar cu sindrom febril de etiologie neprecizată.
Formel cu evoluţie atipică sunt mai frecvente la gazdele cu imunitate
alterată (etilico, extremele de vârstă, diabeticii, corticodependenţii).
Examenul sumar de urină este obligatoriu şi este constant modificat
într-o infecţie urinară; ulterior se va solicita urocultură şi investigaţii
suplimentare pentru a decela cauza care întreţine predispoziţia de a dezvolta
infecţii urinare.
2.Colecistopatiile litiazice sau alitiazice pot dezvolta tablouri polimorfe,
de la absenţa completă a simptomelor, la sindrom dispeptic biliar sau
gastritic, febril sau nu sau chiar colică biliară febrilă sau nu. Atunci
când există febra poate fi neregulată, prelungită (febra Charcot) sau cu
croşete febrile în timpul colicilor. Ecografia abdominală este deosebit de
utilă în precizarea diagnosticului, cu atât mai mult cu cât se poate
efectua şi în colică.
3. Flebitele şi tromboflebitele sunt responsabile de sindroame febrile.
Diagnosticul este uşor în flebitele şi tromboflebitele superficiale,
deoarece cordonul venos inflamat prezintă toate semnele galenice ale
inflamaţiei; în cazul în care există tromb intravenos, palparea este
suficientă pentru orientarea diagnosticului. Sindroame febrile pot
determina şi tromboflebitele hemoroidale. Tromboflebitele profunde ridică
însă probleme deosebite de diagnostic pozitiv. Tromboflebita profundă
a membrului inferior este sugerată de mărirea diametrului gambei sau a
coapsei, faţă de omologul său, fapt ce poate fi dovedit cu centimetrul.
Palparea moletului sau a musculaturii coapsei, percuţia crestei tibiale
provoacă durere în tromboflebita profundă; în plus există febră şi ”puls
căţărător”. Tromboflebitele micului bazin apar în condiţii sugestive precum
intervenţii chirurgicale la acest nivel sau alte intervenţii chirurgicale
laborioase, naşteri dificile, neoplazii
 53

intraabdominale. Flebita intraabdominală poate determina febră aparent

fără motivaţie, însoţită sau nu de disconfort abdominal sau colici
abdominale.
4. Tiroiditele sunt boli neifecţioase ce pot evolua cu febră şi senzaţie
de
disconfort sau chiar durere la nivelul tiroidei. La palpare aceasta prezintă
o consistenţă de cauciuc, iar palparea poate exacerba durerea.
5.Infecţii ale aparatului genital la femei ( metrite, parametrite, salpingite,
ooforite) pot determina sindroame febrile, cel mai adesea asociate cu algii la
nivelul micului bazin, exacerbate de palparea la acest nivel, leucoree.
Femeile în vârstă pot dezvolta o formă de endometrită purulentă, care
poate evacua spontan colecţia purulentă, precum şi cheaguri de sânge,
mimând carcinomul uterin. Examinarea aparatului genital la femei este
obligatoriu (examen bimanual, cu valve şi cu frotiu Papanicolau) nu
numai în caz de sindrom febril prelungit, ci şi pentru profilaxia cancerului
de col uterin.
6.Inflamaţia veziculelor seminale (mai rar a prostatei) poate evolua cu
febră asociată cu senzaţia de arsură rectală, agravată de defecare. Infecţia
este adesea generată de infecţia gonococică. Oricum examinarea prostatei şi
eventual a lichidului provenit din masarea acesteia, este o manevră
obligatorie la un bărbat cu sindrom febril.
7. Enterocolita ulcero-hemoragică poate fi suspicionată în prezenţa unui
 sindrom dureros abdominal, de la intensitate moderată la
severă, eventual asociată cu colici şi dilataţie acută toxică a
colonului,
 sindrom diareic cu scaune conţinând puroi, sânge şi mucus
(aspect dizenteriform)
 tenesme, atunci când este interesată şi regiunea ano-rectală
 semne şi simptome generale: inapetenţă, greţuri şi vărsături, febră
sau subfebrilitate, astenie fizică şi psihică
 54

Diagnosticul pozitiv se precizează prin recto-sigmoidoscopie

şi/sau colonoscopie.
8. Enterita regională (boala Crohn) este o inflamaţie cronică transmurală,
care afectează cel mai frecvent ileonul terminal şi colonul, dar care poate fi
localizat la orice nivel al tubului digestiv. Etiologia este necunoscută, dar
cel mai probabil este un defect imunologic caracterizat printr-un răspuns
imun anormal al tubului digestiv faţă de un agent din mediu,
alimentar sau infecţios. Tabloul clinic poate fi asemănător cu al
rectocolitei ulcero- hemoragice, dominat de diaree cronică asociată cu
dureri abdominale, febră, anorexie, pierdere ponderală. Examenul clinic
obiectiv poate evidenţia o formaţiune tumorală sau o împăstare la nivelul
fosei iliace drepte. Paraclinic, rezultatele de laborator sunt nespecifice şi
pot include anemia, leucocitoza, hipoalbuminemia, şi nivele crescute
ale reactanţilor de fază acută. Diagnosticul pozitiv este sugerat de
clisma baritată şi confirmat prin colonoscopie cu biopsie.
9.Pancreatita, mai ales cea acută, determină sindrom febril. Este
determinată de inflamaţia acută a pancreasului, ca răspuns monomorf
la numeroase cauze ce provoacă revărsarea de enzime pancreatice activate
în ţesutul pancreatic, zonele învecinate şi circulaţia sistemică. Se
suspectează atunci când:
 există factori de risc: litiaza biliară, etilism cronic, posttraumatic
sau postoperator, metabolic (creşterea trigliceridelor), infecţii
(virale, bacteriene sau parazitare), consumul cronic al unor
medicamente (azatioprin, tiazide, furosemid, contraceptive
orale), toxice (intoxicaţie cu alcool metilic, organo-fosforate),
cauze vasculare (vasculite)
 55

 apar semne şi simptome digestive, cum ar fi durerea abdominală care

poate fi de intensitate variabilă, de la moderată la severă, localizată
epigastric sau în regiunea periombilicală, se constituie rapid
(în minute, ore) are evoluţie progresivă, fără caracter colicativ;
iradiază în regiunea dorsală T12-L1, în torace umăr sau flancuri;
răspunde nesatisfăcător la medicaţia antalgică şi se însoţeşte de
greţuri şi vărsături.
 Clinic obiectiv abdomenul este mărit de volum pe seama ileusului
dinamic, dar posibil şi prin prezenţa de lichid în cavitatea peritoneală
sau flegmon peripancreatic. Palparea abdomenului exacerbează
durerea. Pot apare echimoze la nivelul peretelui abdominal,
transpiraţii, tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială şi
febră. Hipotermia se poate instala la formele deosebit de severe.
10.Febra Mediteraneană familială (poliserozita paroxistică, febra
periodică) este o maladie congenitală, de etiologie necunoscută care
se caracterizează prin episoade febrile autolimitate, cu apariţie recurentă
şi impredictibilă; se asociază cu inflamaţia peritoneului, pleurei şi
a articulaţiilor. Într-un episod acut febra poate atinge 40°C, apar
dureri abdominale generalizate, cu distensie abdominală sau apărare
musculară, uneori ileus, sugerând un abdomen acut chirurgical.
Fenomenele articulare evoluează sub formă de artrită acută cu durată
de luni sau chiar ani. Revărsatele pleurale sunt spontan remisibile şi
fără clinică zgomotoasă. Complicaţia cea mai redutabilă este
amiloidoza care semnează şi prognosticul bolii.
11. Sarcoidoza este o inflamaţie cronică granulomatoasă, de etiologie
necunoscută, cu localizare multisistemică, ce poate determina sindrom
febril prelungit. Apare mai ales la persoanele între 20-40 ani, fiind mai
frecventă la
 56

europenii nordici şi la negrii americani. Prezumţia clinică este adesea

dificil de realizat, deoarece simptomele depind de localizarea afecţiunii,
astfel că acestea pot fi absente, uşoare sau severe. Iniţial pot apare
febră (adesea persistentă şi frecventă atunci când există şi afectare
hepatică), scădere ponderală şi artralgii. Frecvent apare şi
limfadenopatie periferică, asimptomatică, leziuni cutanate (eritem
nodos, placarde, papule), uveită granulomatoasă, afectare hepatică,
miocardică, poliartrită acută, interesare a SNC. Diagnosticul pozitiv se
sprijină pe imaginea radiologică toraco- pulmonară (adenopatiile
hilare bilaterale, sunt urmate de un infiltrat pulmonar cel mai
frecvent cu aspect de ”sticlă mată”, urmat de instalarea fibrozei
pulmonare), leucopenie, creşterea acidului uric, reacţie negativă la
tuberculină, testul Kweim pozitiv (reacţie granulomatoasă pozitivă
instalată la 4 săptămâni de la injectarea intradermică de extracte de
splină sau de ganglion limfatic afectat intradermic). Confirmarea
diagnostică este oferită de biopsia tisulară (ganglionară, hepatică).

E. Afecţiuni hepatice non-purulente

1. Ciroza alcoolică (Laennec), cea postnecrotică sau biliară, precum şi
hepatitele cronice active, mai ales cele cu virus B, pot determina
sindroame febrile prelungite. Diagnosticul clinic este sugerat de
anamneză (consum cronic etanolic, de medicamente cu potenţial
hepatotoxic, intervenţii medicale sângerâde care ar putea fi responsabile
de contaminare cu virusuri hepatitice B, C), asociată cu clinica subiectivă
(sindrom astenic şi dispeptic) şi clinica obiectivă, la care se pot constata
următoarele: alopecie, limbă şi buze carminate, ”paper money skin”,
subicter sau icter scleral, degete hipocratice, maladie Dupuytren, eritroză
palmo-plantară, dispariţia pilozităţii toracale sau axilare, ginecomastie,
hepato- şi splenomegalie, retenţie
 57

lichidiană la nivelul seroaselor şi edeme la nivelul membrelor

inferioare, circulaţie colaterală, echimoze spontane, steluţe vasculare,
acnee, purpură ş.a. Confirmarea diagnosticului impune efectuarea de
investigaţii paraclinice sanguine ( sindrom de hepatocitoliză, hepatopriv,
bilioexcretor, inflamator, imunologic, hematologic, decelarea markerilor
virali şi a viremiei, aberaţii imunologice), ecografie abdominală şi puncţie
biopsie hepatică.
2. Cancerele hepatice, primitive sau secundare, evoluează adesea cu
sindroame febrile sau subfebrile prelungite.

F. Colagenoze şi vasculite
1. Poliartrita reumatoidă este un sindrom cronic ce se caracterizează
prin inflamaţie nespecifică, de obicei simetrică, a articulaţiilor
periferice, cu evoluţie posibilă spre distrucţie progresivă a
structurilor articulare şi periarticulare, cu sau fără afectări sistemice.
Cauze este necunoscută, dar un rol important în patogenie îl au
complexele imune circulante. Diagnosticul clinic este sugerat de
redoarea articulară matinală cu durată mai mare de o oră, artrită
simultană la mai mult de tei articulaţii, afectarea simetrică şi
preferenţială a articulaţiilor mâinii (pumni, metacarpofalangiene şi
interfalangiene proximale), mai mult de 6 săptămâni, prezenţa de
noduli reumatoizi. Paraclinic este sugestivă prezenţa factorului
reumatoid seric, iar radiografia mâinilor evidenţiază eroziuni şi carii
marginale, ulterior luxaţii şi ankiloze).
2. Lupusul eritematos sistemic este o boală inflamatorie autoimună,
de
etiologie necunoscută, care poate afecta multiple organe şi
sisteme prin depunerea la nivelul acestora de auto anticorpi sau de
complexe imune circulante. Suspiciunea clinică apare când la o
tânără se instalează sindrom febril prelungit, eritem cutanat pe
 58

expuse la soare, artralgii, afectare multisistemică. Paraclinic, VSH-ul

este accelerat, există anemie, leucopenie, trombocitopenie, Ac anti-
nucleari, anti-ADN şi anti-muşchi neted, celule lupice.
3. Sclerodermia ( scleroza sistemică progresivă) este o boală
multisistemică caracterizată prin modificări fibrotice şi inflamatorii
vasculare la nivelul pielii, dar şi al organelor interne, precum tractul
digestiv, pulmon, cord şi rinichi. Se suspectează atunci când la un
bărbat (mai frecvent) apar poliartralgii, fenomene Raynaud,
modificări cutanate (tegumente iniţial hiperemiate şi tumefiate la
nivelul articulaţiilor mici, apoi pielea devine dură şi îngroşată la
acest nivel, precum şi la nivelul feţei, ulceraţii ale vârfurilor
degetelor, telangiectazii, hiperpigmentări alternând cu depigmentări,
calcificări subcutanate) pe fond febril cu stare generală alterată. La
acestea se adaugă semne şi simptome digestive (disfagie,
malabsorbţie, diverticuloză), pulmonare (fibroză pulmonară),
cardiace (pericardită, tulburări de ritm şi de conducere), renale
( insuficienţă renală prin obliterarea arterelor renale. Paraclinic:
VSH intens accelerat, creşterea γ-globulinelor (pe seama IgG),
factor reumatoid prezent, Ac anti- nucleari prezenţi nu şi anti-
ADN nativi, semne de alterare a funcţiei renale.
N.B.: Dermatomiozita poate constitui sindrom paraneoplazic!
4. Polimiozita/dermatomiozita este o afecţiune sistemică de etiologie
obscură, caracterizată prin afectarea musculaturii striate prin procese
inflamatorii nesupurative, dominate de infiltraţie
limfocitară. Termenul de polimiozită se referă doar la cazurile unde
există doar afectare musculară, asocierea rashului cutanat fiind
caracteristică pentru dermatomiozită. Prezumţia diagnostică se
bazează pe asocierea
 59

dintre sindromul febril şi afectarea pluriviscerală. Confirmarea

diagnosticului se face prin biopsie musculară.
5. Vasculitele reprezintă procese clinico-patologice caracterizate prin
inflamaţia şi necroza vaselor sanguine. Una dintre cele mai
reprezentative forme o constituie poliarterita nodoasă, care se
defineşte ca o atingere vasculară multiplă, caracterizată histologic
printr-un proces de panarterită cu celule inflamatorii în faza acută şi
ulterior de necroză fibrinoidă a adventicei, mediei şi endoteliului.
Leziunile pot fi locale sau segmentare şi afectează arterele mici şi
mijlocii din teritoriul cutaneo-muscular şi visceral. Prezumţia
diagnostică este oferită de afectările clinice plurisistemice. Pe un
fond de stare generală influenţată, cu febră, anorexie, scădere
ponderală, apar manifestări:
 Articulare: artrită pasageră, nedeformantă, neerozivă sau artromialgii
difuze
 Manifestări renale: proteinurie, hematurie, sindrom nefrotic, HTA,
IRC, IRA
 Manifestări cardiace: aritmii, pericardită acută, insuficienţă cardiacă
prin HTA sau coronarită
 Manifestări digestive prin ischemie şi microinfarcte pot apare
dureri abdominale difuze, abdomen acut, suferinţe de organ
 Semne şi simptome neurologice: neuropatii periferice,
afectare centrală (hemiplegii, sindrom cerebelos), afectare oculară
 Manifestări cutanate: leziuni necrotice, purpură, rash, eritem polimorf,
erupţie maculo-papuloasă, purpură, noduli subcutanaţi,
fenomene Raynaud.
 60

Modificările biologice cele mai sugestive sunt: VSH-ul accelerat,

leucocitoză, anemie, hiper-γ-globulinemie, factor reumatoid prezent, Ac
anti-nucleari, complexe imune circulante, hipocomplementemie, alterări
ale funcţiei renale şi hepatice, uneori AgHBs pozitiv.
Confirmarea diagnosticului este realizată de biopsia musculo-cutanată sau
a viscerului afectat.

G. Patologie sanguină
1. Anemiile de orice etiologie, mai ales cele cu evoluţie prelungită
pot evolua cu sindrom febril
2. Leucemiile şi alte sindroame mieloproliferative
3. Limfoamele Hodgkiniene şi non-hodgkiniene (vezi capitolele).

H. Boli tropicale şi subtropicale

4. Tripanosomiaza (boala somnului) este o infecţie parazitară
care
predominant în Africa, fiind transmisă prin intermediul muştei
tsetse. Odată pătruns în fluxul sanguin, parazitul invadează sistemul
nervos. Boala se poate asocia cu sindrom febril, a cărui curbă nu
îmbracă un aspect particular.
2. Malaria este o infestare cu oricare din cele 4 specii de Plasmodia, ce
provoacă paroxisme periodice de frison, febră şi transpiraţii,
anemie şi splenomegalie. Suspiciunea diagnostică este dată de
anamneza care evidenţiază rezidenţa în zone endemice (Africa, Asia
de Sud şi Sud- Est, America Centrală şi nordul Americii de Sud).
Clinic însă malaria are expresii polimorfe şi atipice, mai ales la
persoanele care au primit chimioprofilaxie. După o incubaţie care
poate varia de la 14 zile la o lună şi chiar un an pentru cei care au
primit chimioprofilaxie, apar
 61

febra, precedată de frisoane, cefalee, algii dorso-lombare. Ulterior se

instalează icterul, anemia, hepato- şi splenomegalia, precum şi crizele
de malarie; acestea reprezintă paroxisme care debutează cu alterarea
stării generale, frisoane brutale şi febră care poate atinge 39-
40°C, puls rapid şi filiform, poliurie, cefalee şi greaţă. După 2-3
ore, febra scade şi apar transpiraţii profuze; după tipul de
plasmodium care a produs infestarea, accesul malaric apare la 48,
sau la 72 de ore; în infestările mixte accesele pot apare zilnic.
Confirmarea diagnostică se realizează prin studiul sângelui în
picătură subţire şi/sau groasă colorată Giemsa, repetate la 6 ore
dacă rezultatul iniţial este negativ.
3. Alte maladii tropicale responsabile de sindroame febrile sunt:
Kala- azar, pesta bubonică, febra recurentă, schistosomiaza.

I.Hemoragia cerebrală şi meningeană pot determina sindrom febril

prelungit dacă accidentul are loc la nivelul centrilor care intervin
în termoreglare şi dacă pacientul supravieţuieşte suficient de mult
acestui eveniment. În acest caz intră în discuţie febra legată de statul
prelungit la pat (bronhopneumonii, escare).

J.Patologii cutanate care pot evolua cu sindroame febrile sunt cel mai
frecvent buloase: pemfigusul, zona zoster, dermatita herpetiformă. Orice
inflamaţie difuză a pielii, de la psoriazisul acut la diverse dermatite, se
pot însoţi de febră. Inflamaţiile localizate, cum ar fi erizipelul poate
evolua febril.

K. Neoplazii
 62

Cele mai frecvente neoplazii responsabile de sindroame febrile

sunt limfoamele de orice tip, limfosarcoame, hepatoame,
hipernefroame, metastazele generalizate. Carcinoamele bronşice, precum
şi cele de colon pot determina febră prin ele însele, dar şi prin sindroamele
septice cu care se pot asocia.

L. Bolile alergice fiind dezordini inflamatorii evoluează adesea febril; aşa

se întâmplă în cursul diverselor alergii cutanate, sau în purpura
anafilactoidă Henoch Schönlein, precum şi în sindromul Dressler.

M. Intoleranţă medicamentoasă
În cazul sindroamelor febrile la care s-au exclus cauzele mai sus menţionate
au fost excluse, iar pacienţii sunt consumatori cronice de medicamente,
trebuie suspicionată etiologia medicamentoasă. Spre exemplu, pentru
cei care sunt trataţi de tuberculoză, febra poate fi determinată de
administrarea de izoniazidă, streptomicină sau alte preparate.
Asocierea dintre administrarea unui medicament şi apariţia febrei,
trebuie să ducă la întreruperea acestuia şi reconsiderarea schemei
terapeutice.

BIBLIOGRAFIE
1.Braun J.: Ghid clinic de Medicină Internă, Ediţia a V-a, Editura Medicală,
Bucureşti, 1997.
2. Dimitriu C.C.: Simptomele de ordin general. În: Semiologia
Medicală,
Editura Medicală, Bucureşti, 1959, pp. 48-54.
3. Dudley Hart F.: Fever, prolonged (prolonged pyrexia). In: French’s Index
of Differential Diagnosis, 12-th Edition, Edited by F. Dudley Hart, Wright,
1985, pp. 275-288.
 63

4.Gelfand J.A., Dinarello Ch.A.: Alterations in body temperature, Chp. 17.

In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill,
1998, pp. 84-90.
5.Gelfand J.A., Dinarellor Ch.A.: Fever of Unknown origin, Chp. 125. In:
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill,
1998, pp. 780-785.
6. Gerding D.N.: Approach to localized infections and abcesses
including
intraabdominal infections, Chp. 331. In: Textbook of Internal Medicine,
Second Edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1992, pp. 1592-
1595.
7.Hegglin R.: Stările febrile. În: Diagnosticul deferenţial al bolilor interne,
Editura Medicală, Bucureşti, 1964, 155-218.
8. Kaye E.T., Kaye K.M.: Fever and Rash, Chp. 18. In: Harrison’s Principles
of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill, 1998, pp. 90-97.
9. Mackowiak Ph.A.: Approach to the febrile patient, fever of unknown
origin, and drug-induced fever, Chp. 335. In: Textbook of Internal Medicine,
Kelly, Second Edition, J.B. Lippincott Company, 1992, pp. 1615-1620.
10.Rîmniceanu R.: Ghid în practica medicinii interne, Editura Medicală,
Bucureşti, 1992, pp. 16-41.
11.Russu G.: Boli şi sindroame cu nume proprii. Vol. I şi II, Editura
Junimea, Iaşi, 1975.
12.Toye B., Ronald A.R.: Approach to infecţions of the genitourinary tract,
including perinefretic abcess and prostatitis. Chp. 332. In: Textbook of
Internal Medicine, Kelly, Second Edition, J.B. Lippincott Company, 1992,
1595-1601.
13.Voiculescu M.GH.: Boli Infecţioase, Vol. II, Editura Medicală,
Bucureşti, 1990.
 64

*** Manualul Merk, Ediţia a XVII-a, Whitehouse Station, 1999.