FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

  

FIZIOPATOLOGIE
LUCRARI PRACTICE

Asist.drd. Grigore Camelia Ana

FIZIOPATOLOGIA
TERMOREGLARII SI A
REACTIEI FEBRILE
HOMEOTERMIA
Definitie:
• mentinerea constanta a temperaturii=T interne a
organismului indiferent de variatiile temperaturii
mediului ambiant si de efortul fizic.
• T constanta a “nucleului central” diferita de T
variabila a “învelisul periferic”
(extremitatile/pielea)
1. Noţiuni introductive

Omul face parte din grupul vieţuitoarelor homeoterme=

indiferent de temperatura şi schimbările termice ale mediului
înconjurător sau de activitatea fizică depusă, organismul uman
îşi păstrează constantă o anumită temperatură de aproximativ
37 grade C.

Receptorii de temperatura (termoreceptorii)

-periferici (cutanati)
-profunzi (muschi scheletici, viscere abdominale, în jurul
venelor de la nivelul abdomenului superior/toracelui)
-centrali (neuronii hipotalamici)

Funcţie de temperatura mediului înconjurător are loc o

acomodare a organismului - aclimatizarea.
 Energia calorică are două surse:
1.Termogeneză proprie
2. din mediul extern.
PRODUCTIA de căldură sau termogeneză este o funcţie a
metabolismului energetic
-in repaus aproximativ 56% din cantitatea bazală de căldură este
generată de activitatea organelor interne(20% ficat) şi aproximativ
18% este generată de activitatea musculară şi tegumente.
-Alta sursa = ATP-aza Na/K dependenta de la nivelul membranelor celulare
-in timpul efortului muscular cantitatea de căldură produsă de
muşchi poate creşte până la aproximativ 90%.

Termogeneza organelor interne = controlata prin mecanisme hormonale care

realizeaza cresterea metabolismului:
- adaptarea rapida: catecolaminele
- adaptarea lenta: hormonii tiroidieni, STH, testosteron
 PIERDEREA de căldură, cedarea căldurii sau TERMOLIZA se
produce prin mai multe fenomene şi anume:

1-Radiaţie - transferul de căldură dintre corp şi mediul înconjurător

reprezintă principala cale de transfer de căldură, aproximativ 55 - 65%.

2-Conducţia - transferul Q între doua obiecte aflate în contact direct.

3-Convectia: pierderea de Q prin curenti de aer

4-Evaporare - prin evaporarea apei din sudoare şi secreţii se pierde

căldura latentă de evaporare.
Evaporarea: pierderea de Q prin evaporarea apei la suprafata tegumentelor (!!! este cel
mai eficient mijloc de termoliza în mediu supraîncalzit si în cazul efortului fizic intens)
cca. 600 ml/zi
Controlul transferului Q dinspre nucleul central spre periferie
• Q produsa la nivelul “nucleului central” este preluata de fluxul
sanguin si dirijata spre“învelisul periferic” = omogenizare termica
Procesul este dependent de fluxul sanguin cutanat:

1.cresterea temperaturii nucleului central = cresterea transferului de Q

catre suprafata= cresterea fluxului sanguin cutanat = vasodilatatie
=Termoliza prin radiatie si convectie + stimularea sudoratiei

2.Scaderea temperaturii nucleului central =scaderea transferul de Q

catre suprafata- scaderea fluxului sanguin cutanat = vasoconstrictie
• Scaderea termolizei prin radiatie si convectie + inhibitia sudoratiei
+cresterea termogenezei prin contractii musculare voluntare si
involuntare (frison)
Controlul procesului de evaporare:
-în conditii bazale - termoliza prin evaporare se
realizeaza prin perspiratie insensibila
-în mediu supraîncalzit – predomina evaporarea
sudoratiei aflata sub controlul SNV(fibrele
colinergice ale terminatiilor simpatice din glandele
sudoripare):
-Evaporarea este eficienta într-o atmosfera uscata,
dar este ineficienta într-o atmosfera umeda.
Secretia sudorala
Sudoarea este lichid adipos, hipotonic in raport cu plasma
(0,55 g% substante solide ).
Dintre constituentii sudorii cel mai important este clorura de
sodiu, care se gaseste la adultii tineri in cantitate de 33
mEq‰ ( 0,19g‰ ), pentru a creste progresiv cu varsta la
44 mEq‰ ( 0,32g% ), la peste 50 de ani
• Sudoarea mai contine uree, aproximativ in aceeasi
concentratiei ca in plasma sanguina ( 0,03 g% ).
• Acidul lactic este in cantitate superioara, fiind produs de
glandele sudorale.
• Eliminarea sodiului in sudoare este sub control
corticosuprarenal; aldosteronul reduce sodiul sudoral
• Mecanismul secretiei sudorale este exclusive nervos. Dupa
sectionarea nervilor, in teritoriul denervat nu se mai
produce secretie sudorala. Ea reapare o data cu
regenerarea, fiind un semn al acesteia
Temperatura organismului suferă anumite variaţii fiziologice.

-variaţiile diurne ale temperaturii (±0,5 grade C, cu un minim

aproximativ în jurul orei 3 a.m. şi un maxim aproximativ în
intervalul dintre ora 5 şi 10 p.m.);

-variaţii date de modificări hormonale şi metabolice

(temperatura bazală creşte în a doua parte a ciclului menstrual
cu aproximativ 0,5 grade C) şi de exerciţiile fizice (creşterea
temperaturii în cazul efortului fizic excesiv ca de exemplu în
cazul maratoniştilor, când temperatura creşte între 39 şi 40
grade C).
-La copii se întâlneşte creşterea tranzitorie a temperaturii
datorate raportului suprafaţă / volum mare.
 Fiziopatologic definim două categorii de tulburări a termoreglării
hipertermia şi hipotermia.
 
 
Hipertemia
 
Hipertermia este caracterizată prin creşterea temperaturii corporale care
după modul de producere se clasifică în:
-starea febrilă - când se produce o dereglare a sistemului hipotalamic de
control iar creşterea temperaturii are loc prin termogeneză exacerbată.

-sindroame de supraîncălzire când mecanismele de termoreglare

funcţionează corect dar sunt depăşite funcţional.
 Reacţia Febrilă
 
Starea febrilă este o manifestare reactivă, caracterizată prin creşterea
temperaturii mediului intern care se încadrează în ansamblul fenomenelor de apǎrare
ale organismului împotriva unor agresiuni de natură variată.
Febra este definită cantitativ ca o creştere a temperaturii organismului
-peste 37,2 ° C dimineaţa şi
-Peste 37,7°C după amiază măsurată oral.
O febră mai mare decât 41,5°C se numeşte hiperpirexie.

Cauzele febrei sunt:

infecţiile,
traumatismele,
tumorile,
tulburări ale sistemului hematopoetic,
accidente vasculare,
boli auto imune,
boli metabolice.
 Pirogenii exogeni şi endogeni

-Pirogenii exogeni sunt bacterii şi endotoxinele bacteriene,

virusuri, fungi, protozoare, droguri.

-Pirogenii endogeni sunt citokine produse de o mare varietate

de tipuri de celule care pătrund în circulaţia sanguină şi
acţionează la nivelul hipotalamusului pentru a produce febra.
Pirogenii endogeni cei mai reprezentativi sunt IL - 1, IL - 6, IL
- 8; IFN - a şi y;TNF – α, β.
Cel mai puternic pirogen este interleukina - 1 (IL - 1) care este
produsă de mastocite şi macrofage şi care iniţiază o
multitudine de reacţii numite generic „răspuns al fazei acute".
 Efectele febrei asupra organismului
 
-creşterea frecvenţei cardiace şi a debitului cardiac,
-creşterea activităţii metabolismului glucidic, lipidic şi
protidic,
-mialgii, cefalee, oboseala, deshidratare, convulsii febrile
(mai ales la copil), frisoane, herpesul labial, delir.

Există câteva situaţii în care febra se pare că ar avea un rol

benefic şi anume în câteva infecţii specifice cum sunt:
neurosifilisul, câteva forme de artrită cronică şi în unele
forme avansate de cancer.
Fazele reactiei febrile:
1. Faza prodromala (de debut)
- simptome nespecifice (astenie, mialgii, cefalee)
-pragul de reglare al centrilor termoreglatori = nemodificat
2. Faza de crestere a temperaturii
-pragul de reglare al centrilor termoreglatori creste > 37º C
-se activeaza mecanismele care se opun tendintei de racire a
organismului:
• scaderea termolizei cutanate (senz. de frig)
• cresterea termogenezei prin cresterea tonusului musc. scheletale +
frison
3. Faza de stare= febra
4. Faza de revenire a temperaturii la normal
- pragul de reglare al centrilor termoreglatori revine la N
- se activeaza mecanismele care se opun tendintei de supraîncalzire a
organismului:
-Termoliza cutanat (senz. de cald) + sudoratie
-Termogeneza prin cresterea tonusului musculaturii scheletale
 Supraîncălzirea
-se manifestă prin creşterea temperaturii corporale putând ajunge
până la 40 °C.
-bolnavul prezintă stare de nelinişte, senzaţie de sete datorită
deshidratării prin transpiraţie, oboseală, ameţeli, confuzie, dispnee,
tahicardie, crampe musculare.
-Gradual starea bolnavului se deteriorează dacă nu este scos din
mediul cald, instalându-se tulburări hemodinamice, hipoxie tisulară,
acidoză, treptat evoluând spre starea comatoasă şi exitus.
-Clinic se descrie mialgia termică, în care apar contracturi musculare,
este forma cea mai uşoară de supraîncălzire.
-Urmează ca gravitate insolaţia iar simptomatologia este dominată în
special de tulburările hidroelectrolitice şi hemodinamice.
 Şocul termic reprezintă cea mai gravă formă de
supraîncălzire care are o mortalitate de până la 70 %.
Este un sindrom caracterizat prin creşterea temperaturii în
jurul valorii de 41 - 43 °C însoţită de starea de prostraţie.
Apare mai frecvent la persoane în vârstă cu afecţiuni
cronice preexistente (arterioscleroză. insuficienţă cardiacă
congestivă). diabet, alcoolism.
Şocul termic are caracteristici asemănătoare cu celelalte
tipuri de şoc. Gravitatea şocului termic este dată de asocierea
dintre supraîncălzire şi deshidratarea combinată cu grave
dezechilibre ionice şi tulburări hemodinamice consecutive
Hipotermia
 
Hipotermia este descrisă ca o tulburare a termoreglării reprezentând
scăderea temperaturii corpului sub 35°C, datorată unui bilanţ caloric negativ.
Hipotermiile pot fi
-uşoare (temperatura corpului între 35 şi 32 de grade) în care procesele de
termoreglare se păstrează, pacientul prezentând doar o lentoare a ideaţiei şi dizartrie,
-medie (temperatura cuprinsă între 32 şi 24 grade) când se instalează o deprimare a
metabolismului, bradicardie, bradipnee, hipotensiune şi obnubilare care se agravează
progresiv
-severă în care pacientul este comatos şi de obicei sucombă prin fibrilaţie
ventriculară.
Hipotermiiîe se instalează ca urmare fie a exagerării termolizei, fie a
insuficienţei termogenezei, sau mai frecvent prin asocierea ambelor
mecanisme.
Se poate distinge hipotermia accidentală, hipotermia secundară unor boli
(persoane vârstnice, diabetici, bolnavi cardiaci cu insuficienţă cardiacă congestivă,
uremiei) şi hipotermia indusă.
Patogeneza: 3 faze evolutive
1. Faza de excitatie: temperatura interna scade sub 35 gradeC
-cresterea termogenezei prin miscari voluntare si frison
-scaderea termolizei prin vasoconstrictie periferica
2. Faza de inhibitie: temperatura interna 35 – 30 gr.C
• reducerea miscarilor voluntare
• frisonul e substituit de rigiditate musculara
• inhibitia activitatii SNC
3. Faza critica: temperatura interna < 30grC (30 – 25grC)
• tulburari de ritm ventriculare + stop cardiac
• Obs. - persoanele neantrenate: hipotermie profunda în max. 1-2 h de la imersie
• înotatorii antrenati: pot mentine o temperatura interna normala pe o perioada de 15-25 h de înot,
în apa cu temperatura de 15grC

HIPOTERMIA ENDOGENA: hipotermie ce apare la o temperatura normala a mediului ambiant

datorit
TIPURI:
• hipotermia accidentală, apare prin termoliză exagerată, se
instalează la subiecţi normali care sunt expuşi un timp
îndelungat ia temperaturi foarte scăzute.
• hipotermia secundară unor boli (persoane vârstnice,
diabetici, bolnavi cardiaci cu insuficienţă cardiacă
congestivă, uremiei). Acest tip de hipotermie apare prin
limitarea proceselor de termogeneză.
• hipotermia indusă este provocată ca adjuvant al
procedurilor de anestezie şi pregătire preoperatorie în diverse
intervenţii chirurgicale care necesită oprirea circulaţiei o
perioadă de timp. Consumul scăzut de oxigen permite
sistarea circulaţiei până la 30 de minute.
Aclimatizarea la temperaturi ridicate
Transpiraţia reprezintă cel mai eficient mijloc natural de combatere a stresului
termic.
Aclimatizarea se realizează într-un interval cuprins între 4 şi 7 zile până la
câţiva ani în condiţii extreme. Aceasta se realizează prin mai multe
mecanisme:
- creşterea cantităţii de sudoare care are o concentraţie mică de clorură de
sodiu ceea ce duce la economia ionilor de sodiu,
- vasodilataţia periferică mare cu rolul de a ceda cât mai multă căldură,
- scăderea volumului circulant,
- descreşterea fluxului renal,
- creşterea concentraţiei hormonului antidiuretic (ADH) şi al aldosteronului,
- scăderea concentraţiei de sodiu urinar,
- creşterea frecvenţei respiratorii,
- creşterea aliurii ventriculare.
 
ACLIMATIZAREA LA TEMPERATURI SCAZUTE
• Scaderea termoliza prin vasoconstrictie cutanata cu: scaderea
radiatiei si convectiei
• Cresterea termogenezei prin: cresterea tonusului musculaturii
scheletale + frison
• Cresterea vitezei oxidatiei biologice în ficat
• stimularea simpatica declanseaza modificari circulatorii:
cresterea FC, TA
• stimularea cortexului cerebral declanseaza modificari
comportamentale (postura, ambient încalzit, îmbracaminte)
• Daca mecanismele de adaptare sunt depasite scade
temperatura intern= HIPOTERMIA
Frisonul
-este un raspuns la organimului la frig sau la senzatia de frig, prin tremuraturi inegale
si neregulate, cu caracter progresiv, care cuprind tot corpul si devin foarte puternice.

-Apare fiziologic atunci cand temperatura mediului este scazuta si corpul incearca sa
produca mai multa caldura.

-Este un raspuns reflex ce consta in contractii repetate ale muschilor scheletici si a celor
din jurul organelor vitale, prin care organismul urmareste sa-si creasca temperatura.

-Frisonul poatea aparea dupa o interventie chirurgicala si poarta numele de frison post-
chirurgical. Frisonul trebuie diferentiat de alte forme asemanatoare precum tremuraturile,
spasmele, fibrilatiile musculare, convulsiile etc.

-Frisonul apare si in situatii patologice, insotind de obicei o febra inalta. In acesta

situatie, frisonul apare desi temperatura corporala este crescuta si semnifica prezenta unei
infectii in sange. Frisonul asociat febrei reprezinta un semn de agravare a unei infectii,
pentru ca marcheaza diseminarea germenilor in sange, de la focarul initial (sepsis,
septicemie). In aceste conditii frisonul se asociaza cu febra inalta, dureri de cap, dureri
musculare, stare generala alterata.
Cele mai frecvente cauze de frison:
• Bolile infectioase: gripa, infectiile ginecologice, infectiile
urinare, infectiile respriratorii precum pneumonia, bronsita. In
aceste cazuri frisonul este insotit de febra mare, dureri musculare,
dureri de cap.

• Diabetul. Diabeticii sunt predispusi la infectii, iar frisoanele pot

aparea in prezenta unei rani care nu se vindeca.

• Malaria sau febra tifoida. Aceste boli, contractate in cursul unei

calatorii in strainatate, se manifesta prin frisoane si febra.

• Intoxicatia cu droguri. O intoxicatie cu heroina, cocaina, sau un

alt drog va provoca frisoane si febra, dar si diminuarea starii de
constienta, agitatie in tot corpul si convulsii.
Prin masurarea temperaturii corporale se intelege
curent masurarea temperaturii interne.
Valorile cel mai representative sunt
-temperatura rectala ( 37,3° C ),
-bucala, cu 0,5° C inferioara ( 37° C )
-axilara (36,5° C).
CAZ CLINIC 1:
Pacient in varsta de 30 de ani se prezinta la camera de garda cu febra, sclere cu
nuanta galbena si durere abdominala. Pacientul a dezvoltat febra, frisoane, mialgie in
urma cu 5 zile inainte de prezentarea la medic. Pacientul s-a tratat empiric cu
antibioticele pe care le avea disponibile la domiciliu (amoxicilina) fara a observa vreo
imbunatatire. Temperatura s-a mentinut ridicata, atingand si valori de 40 ºC.
Pacientul a dezvoltat si dureri abdominale superioare iar volumul urinar a scazut.
Neaga diaree, varsaturi, simptome respiratorii. Nu a remarcat sange in urina sau
scaun. Nu are un istoric medical semnificativ. Nu se cunoaste alergic la nimic si nu
urmeaza niciun tratament medicamentos. Neaga consumul de alcool, droguri sau
fumat.
Pacientul s-a intosrs saptaman trecuta dintr-o calatorie de 2 luni in Guineea
Ecuatoriala.
Examen clinic: - temperatura pacientului este 39,8ºC.
- pulsul este regulat cu o valoare de 90 bpm
- TA = 85 / 45 mm/Hg
- frecventa respiratorie = 28, fara efort evident.
- prezinta icter scleral
- auscultare pulmonara normala
- zgomote cardiace normale
- abdomen suplu, nedureros, mobil cu respiratia cu zgomote intestinale normale
- ficat usor marit cu marginea inferioara la 4 cm sub rebord, usor dureros la palpare
- splina nepalpabila
- prezinta petesii difuze la nivelul tuturor extremitatilor
Analize de laborator:
- hemoglobina = 11 g/dl
- leucocite = 5900 mm3
- neutrofile - 90%, limfocite - 2%, eozinofile - 7%
- trombocite = 90.000 /mm3
- uree = 43 mg/dL
- creatinina = 2,3 mg/dL
- bilirubina totala = 8,2 mg/dL
- bilirubina indirecta = 3,7 mg/dL si directa = 4,5 mg/dl
- fosfataza alcalina = 219 U/L
- ALAT = 219 U/L
- ASAT = 225 U/L
- IgG pentru hepatita A este pozitiv, insa IgM este negativ
- serologia hepatitelor B si C este neagtiva
- hemocultura negativa
RX toracic nu releva nimic anormal.
Ecografia abdominala releva un ficat gras, fara leziuni. Colecist normal, cu
un continut cu aspect usor hiperecogen.
Se realizeaza un examen microscopic (MO cu marire 500x) al frotiului de
sange.
Care este diagnosticul pacientului?
RASPUNS: - malarie
(febra periodica)
- frotiul din sangele pacientului in coloratie Giemsa releva numerosi
trofozoiti in interiorul hematiilor, aspectul caracteristic fiind de „inel cu
pecete”.
- febra si hepatita acuta in cazul unui pacient care a calatorit intr-o zona
tropicala trebuie sa ridice imediat suspiciunea urmatoarelor boli specifice
acestei zone geografice: malarie, febra Dengue, hepatita A, mononucleoza,
ricketrsia, salmoneloza
- diagnosticul de certiudine s-a realizat prin examenul frotiului in urma
caruia s-a stabilit ca circa 12% din hematiile sale sunt parazitate
- perioada de incubatie a Plasmodium Falciparum - in cazul de fata, este
mai mare de o saptamana (80% din pacienti raporteaza simptome la 1
luna de la infectie)
- simptomatologia, nespecifica include - febra, cefalee, dureri de spate,
frisoane, transpiratii, mialgie, greata, varsaturi, diaree, tuse. In cazuri mai
severe de infectie, pacientii se prezinta cu functie psigica afectata, soc
circulator, edem pulmonar, sangerari anormale, icter, hemoglobinurie,
anemie marcata, hipoglicemie, acidoza, insuficienta renala, LDH crescut,
CID (coagulare intravasculara diseminata)
CAZ CLINIC 2

Pacient in varsta de 16 ani se prezinta la camera de garda cu un istoric de

stare febrila ce dureaza de 11 zile.
Pacientul se plange de diminuarea apetitului si o pierdere in greutate de 3
kg in ultimele 11 zile. Neaga calatorii recente sau expunere excesiva la
soare sau substante toxice in mediu.
Simptomatologia a debutat cu aparitia unor suprafete eritematoase la
nivelul picioarelor, edem maleolar bilateral si durere la mers. Simptomele
au diminuat moderat in urma plasarii de comprese si repausului la pat.
In urma cu 3 zile pacientul s-a prezentat la medicul pediatru pentru aceste
simptome.
I s-au prescris amoxicilina si clavulanat, dar nu s-au observat
imbunatatiri.
Pacientul neaga consumul de alcool, fumatul, droguri.
Nu are antecedente patologice personale semnificative.
• Examen clinic: - temperatura corporala este de 38,3 ºC, cu toate celelalte semne vitale normale.
Prezinta limfadenopatie cervicala bilaterala dureroasa, de dimensiuni diferite. Prezinta eritem
extins si la nivelul piramidei nazale. Eritemul nu se asociaza cu prurit.
Analize de laborator: - pancitopenie
- leucocite = 1,6 x 109 /L (n = 4 - 11 x 109 /L)
- hemoglobina = 10.4 g/dL (n = 13 - 16 g/dL)
- hematocrit = 30% (n = 40 - 48 %)
- trombocite= 71.000 (150.000 - 400.000)
- VSH = 8 mm/h (3 -10 mm/h)
Pacientului i se recolteaza probe de urina, sputa, sange pentru teste microbiologice si este trecut
preventiv pe terapie antibiotica cu spectru larg.
De asemenea se trimit probe serologice pentru determinarea existentei HIV, LES, borelioza.

Pacientului i se realizeaza aspiratie medulara si biopsie - rezultatul acestei investigatii este o

maduva cu aspect hipocelular pentru varsta pacientului; toate cele 3 linii celulare sunt prezente
si nu se constata atipii celulare.

Imagistica CT releva limfadenopatie axilara bilaterala, anterioara mediastenala,

retroperitoneala, iliaca externa, supraclaviculara si inghinala. Biopsiile de la nivelul nodulilor
limfatici stangi cervical si submandibular sunt negative pentru limfom sau alta forma de
malignitate.
Probele de sputa, sange si urina sunt negative pentru coloniile bacteriene. Titrul anticorpilor
antinucleari este pozitiv. La RX toracic se constata efuzii pleurale bilaterale de dimensiuni mici.
Pe fondul pancitopeniei pacientul este transfuzat cu masa eritroctara si trombocitara, fara insa
a se constata imbunatariri considerabile ale parametrilor hematologici ai pacientului.
• RASPUNS: Diagnostic - lupus eritematos sistemic
- diagnosticul s-a pus in baza
• anomaliilor hematologice (anemie, leucopenie, limfopenie,
trombocitopenie),
• titru crescut de anticorpi antinucleari,
• serozita (efuzie pleurala),
• simptome de artrita
• foarte important in suspectarea lupusului a fost eritemul malar in fluture.
• analizele serologice au exclus existenta altor virusi
• s-a remarcat o crestere importanta a titrului anticorpilor anti ADN
dublucatenar si scaderea elementelor complementului seric
• sexul masculin al pacientului nu este un criteriu de specificitate pentru LES
dar nu exclude acest diagnostic.
Pacientul a fost introdus pe terapia intravenoasa cu glucocorticoizi si a fost
externat cu recomandarea de prednison oral 60 mg/zi. Simptomatologia a
disparut in 2 saptamani de la instituirea tratamentului