CURS 7 OBSTETRICA

DISGRAVIDIA PRECOCE. HTA in sarcina

DISGRAVIDIA PRECOCE
Disgravidia precoce este o afectiune care apare in primul trimestru de sarcina si este generata de perturbari
aparute in organismul femeii datorita starii de gestatie.
Etiologie cauza exacta nu se cunoaste
Au fot propuse mai multe teorii pentru a explica simptomatologia disgravidiei precoce:
-teoria nervoasa- in sarcina are loc o inhibitie corticala care duce la o hiperexcitabilitate anormala a centrilor
subcorticali
-teoria hormonala- manifestarile clinice specifice acestei afectiuni se datoreaza unui nivel crescut al HCG-ului
In sarcina molara si gemelara HCG este foarte crescut.
DIAGNOSTIC:
Dpdv clinic exista 2 forme clinice:
-PTIALISMUL- in care hipersecretia salivara este abundenta si reprezinta simptomul principal, putand
determina dezechilibre hidroelectrolitice ; starea generala nu este modificata ; aceasta faza dureaza 8 10
zile.
-DISGRAVIDIA EMETIZANTA- caracterizata prin greturi,sialoree varsaturi care apar dupa ingestia de alimente
dar si pe stomacul gol, uneori aceste varsaturi pot deveni incoercibile, fiind insotite de intoleranta gastrica;
disgravidiei emetizante i se descriu 3 faze
-faza reflexa- se caracterizeaza prin:
varsaturi precedate sau nu de greturi care apar dupa mese, uneori dimineata inainte de micul dejun

dureri epigastrice

varsaturi incoercibile precedate de greturi

constipatie
starea generala a gravidei nu este modificata

aceasta faza dureaza 8-10 zile

-faza de tulburari metabolice reversibile- se caracterizeaza prin:
salivatie abundenta
intoleranta gastrica
astenie
scadere in greutate
tahicardie
oligurie
constipatie
hemoconcentratie
hipocloremie, hiponatremie, hipopotasemie
scaderea rezervei alcaline
hipoglicemie
cresterea corpilor cetonici urinari datorita folosirii lipidelor si acidoza metabolica
1

aceasta etapa dureaza 7-10 zile si in cazul instituirii tratamentului corespunzator fenomenele vor fi
reversibile
-faza de tulburari metabolice ireversibile- se caracterizeaza prin :
varsaturile inceteaza si alimentele sunt tolerante, acumulandu-se in stomac

diaree
stare febrila
psihoze, confabulatii, halucinatii, delir
diminuarea reflexelor
icter
oligurie sau anurie
tulburari de vedere: nistagmus, amauroza
odata ajunsa in aceasta faza femeia va exita in 24-48ore, nici chir intreruperea sarcinii nu mai poate
modifica evolutia
este foarte importanta identificarea trecerii din faza a 2a in faza a 3a. aceasta trecere se manifesta prin:
tahicardie, oligurie, icter, scadere rapida in greutate

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- apendicita
-colecistita
-gastroenterita
-toxiinfectii alimentare
-tumori cerebrale
-sarcina molara = sarcina patologica, poate fi embrionata sau aembrionata.
ATITUDINE
- tratament igienodietetic- izolarea gravidei de mediul familiei ce poate avea o influenta negatva asupra starii
pacientei; alimente proaspete, sucuri naturale
- tratament medicamentos pentru combaterea varsaturilor: derivate de fenotiazinice:
CLORPROMOZINA(Plegomazin I-II fiole im), PROCLORPERAZINA (Emetiral supozitoare II-III/zi),
TIETILPERAZINA (Torecan fiole II-III fiole /zi i.m), PROMETAZINA (Rimergan fiole II III fiole/zi, i.m)
- Pentru anularea dezechilibrelor metabolice si impiedicarea trecerii in faza a 3a se recomanda reechilibrare
hidroelectrolitica, corectarea hipopotasemiei prin administrarea de KCl, bicarbonat de Na pentru corectarea
acidozei, vitaminoterapie (vitamine in perfuzie reduc mult simptomatologia disgravidiei precoce. Vitamine din
grupul B- B1, B6, B12 si vitamina C), aminoacizi.
- Daca apare riscul durerii in faza a III a evacuarea sarcinii este indicata prin chiuretaj uterin. Aceasta se
realizeaza daca apar semnele care anunta trecerea din faza a II a in faza a III a si care au fost mentionate
anterior.
HTA INDUSA DE SARCINA
Sarcina poate determina aparitia hipertensiunii arteriale la femei care sunt normotensive inaintea sarcinii sau
poate agrava hipertensiunea la femei care sunt hipertensive inaintea sarcinii.
HTA in sarcina se defineste prin:
- cresterea presiunii sistolice cu 30mmHg sau mai mult si cresterea presiunii diastolice cu 15mmHg sau mai
mult fata de valorile de valorile anterioare in sarcina;
2

- cresterea presiunii sistolice peste 140mmHg si ale presiunii diastolice peste 90mmHg.
Modificarile tensionale trebuie sa fie prezente si sa se mentina la 2 determinari consecutive la interval de 6 ore.
HTA in sarcina se clasifica:
1. HTA indusa de sarcina (disgravidia tardiva) -se poate complica cu
-preeclampsia sau eclampsia
2. HTA cronica indiferent de cauza si independenta de sarcina-se poate complica cu preeclampsie si
eclampsie
3. HTA tranzitorie
4. Tulburari hipertensive neclasificate
PREECLAMPSIA - hipertensiune asociata cu proteinurie mai mult de 0,3/L in 24h si/sau edeme generalizate
care persista dupa 12 ore de repaus, aparuta dupa 20 de saptamani.
ECLAMPSIA- instalarea convulsiilor la o gravida cu preeclampsie
HTA cronica- existenta unor valori tensionale de 140/90mmHg sau mai mare inaintea aparitiei sarcinii sau
inainte de 20 de saptamani, sau persistenta HTA mult timp dupa nastere.
PREECLAMPSIE SAU ECLAMPSIE adaugata HTA cronice: crestere de 30mmHg sau mai mult a TA diastolice
asociata cu proteinurie si/sau edeme generalizate la o gravida cu HTA cronica; aparitia convulsiilor la o gravida
cu HTA cronica.
HTA tranzitorie se caracterizeaza prin aparitia HTA in cursul sarcinii dupa saptamana 20 sau in perioada de
lauzie imediata la o femeie normotensiva anterior sarcinii si care se normalizeaza in decurs de 10 zile de la
nastere. Nu se constata elemente de incadrare in categoria preeclampsiei
TULBURARI HIPERTENSIVE NECLASIFICATE: lipsesc elementele de incadrare in categoria hipertensiunii
arteriale induse sau in celelalte categorii.
ETIOPATOGENIE
Natura exacta a factorului primar responsabil de aparitia HTA induse de sarcina nu se cunoaste.
S-a constatat ca o anomalie in formarea placentei reprezinta unul dintre elementele declansatoare ale
afectiunii.
Prin anomalia de placentatie se intelege invazia neadecvata trofoblastica de catre arteriolele spiralate materne.
In sarcina normala peretele arteriolelor spiralate este invadat de catre celulele trofoblastice si transformat in
canale sinuoase care duc cantitati mari de sange in spatiul intervilos.
Aceste modificari fiziologice nu apar la gravidele cu preeclampsie determinand scaderea perfuziei
uteroplacentare.
Alterari ale placentatiei normale pot determina modificari in functia celulelor endoteliale si alterarea diferitelor
organe printr-un mecanism care nu este inca precizat. Aceasta alterare a punctiei celulelor endoteliale este
responsabila pentru modificarile biochimice si manifestarile clinice ale preeclampsiei.
Alte teorii care incearca sa explice aparitia HTA in sarcina au la baza mecanisme:
-imunologice- riscul aparitiei HTA in sarcina este foarte mare in cazul in care este deficitara productia de
anticorpi blocanti materni ce actioneaza fata de situsurile antigenice ale placentei.
-endocrine- cresterea productiei de hormoni de catre trofoblastul existent in exces
-genetice- este posibila existenta unei gene recesive implicata in aparitia HTA
Modificarile fiziopatologice ce apar in HTA indusa de sarcina sunt:
-cresterea debitului cardiac
-rezistenta vasculara este scazuta si nu cum se credea pana de curand ca ar fi crescuta;
S-a constatat la gravidele cu preeclampsie ca intotdeauna rezistenta vasculara este mai scazuta decat la
3

gravidele normotensive.
-creste volumul vascular care in mod normal apare in sarcina, este minima sau absenta la gravidele cu HTA
-se pierde rezistenta vasculara fata de efectele presoare ale catecolaminelor si angiotensinelor II.
-anomalii de coagulare - sdr HELP- anemie hemolitica, cresterea enzimelor hepatice si scaderea trombocitelor
DIAGNOSTIC
Diagnosticul HTA indusa de sarcina se bazeaza pe triada:
- cresterea valorilor TA
- proteinuria
- edemele
Cresterea valorilor TA:
HTA este cel mai important semn, ea reflectand severitatea afectiunii.
Valorile patologice sunt considerate cele egale cu 140 mmHg/90 mm HG sau mai mari, determinate la doua
masuratori succesive, la minimum 6 ore
forma usoara : TA diastolica 90/100mmHg

forma medie TA diastolica 100-110mmHg

forma severa TA diastolica peste 110mmHg

Proteinurie: este un semn al preeclampsiei care de obicei urmeaza sau apare simultan cu hipertensiunea.
Proteinuria este neselectiva si apare in absenta unui sediment urinar incarcat. Sunt patologice valori peste 0.3
- 0,54g/ 24h . in fct de gradul de proteinurie al gravidei, este un element de prognostic si al formei clinice de
preeclampsie
Edemele. Edemele membrelor inferioare care dispar la repaus si atunci sunt considerate fiziologice . Sunt
considerate patologice edemele generalizate asociate cu HTA sau cresterea ponderala mai mare de
2k/saptamana. Nu exista nici o dovada care sa arate ca limitarea cresterii in greutate in sarcina va preveni
aparitia preeclampsiei.
Alte simptome vizuale:
-cefaleea frontala sau occipitala, pulsatila sau continua, ce poate aparea simultan cu simptomele vizuale si
uneori poate fi foarte intensa.
-dureri epigastrice sau in hipocondrul drept sunt frecvente in formele severe. Ele anunta posibilitatea
aparitiei convulsiilor. Daca apar, se instaleaza in forma severa de preeclampsie.
-simptome vizuale- cele mai frecvente sunt: scotoam,fosfenele, amauroza
INVESTIGATII PARACLINICE
Modificarile diferitilor parametri apar de obicei in formele severe si medii si constau in:
-alterarea functiei renale exprimata prin cresterea ureii serice, a acidului uric, scaderea clearence-ului la
creatinina, cresterea creatininei serice.
-cresterea transaminazelor mai ales in formele severe sau in sdr HELLP
-cresterea Hg si Ht datorita scaderii volumului plasmatic, trombocitopenia apare in formele severe
-scaderea ionilor plasmatici
Examenul urinei in 24 ore evidentiaza:
-scaderea volumului urinar pe 24h
-cresterea proteinuriei
-scaderea electrolitilor si a acidului uric
EXAMEN FUND OCHI -vasospasm si edem papilar
Au fost propuse o serie de teste pentru a putea depista gravidele cu risc de aparitie a HTA induse de sarcina.
4

Aceste teste sunt : testul postural, determinarea calciuriei, testul sensibilitatii la angiotensina, determinarea
fibronectinei plasmatice, velocimetria Doppler.
Dintre acestea vom mentiona doar cateva:
Testul postural (Roll test) se realizeaza in saptamana 28-32 , gravida fiind in decubit lateral stang si se
masoara tensiunea din 5 in 5 minute de cel putin 4 ori consecutiv pana la stabilizarea valorilor TA . Apoi se
trece gravida in decubit dorsal si daca apar cresteri ale TA mai mult de 20mmHg la 1 minut si 5 minute, testul
este considerat pozitiv.
Testul la angiotensina pune in evidenta gradul de sensibilitate fata de angiotensina II pentru a depista gravidele
cu risc de aparitie a hipertensiunii induse de sarcina.
Reducerea calciuriei (sub 12 mg/dl/24 h) este asociata cu un risc de aparitie a preeclampsiei
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL- se face cu toate celelalte forme clinice de HTA cronica, tranzitorie
COMPLICATII
-materne - pot apare edem pulmonar acut, accidente vasculare cerebrale, tulburari vizuale, coagulare
intravasculara diseminata, insuficienta hepatica acuta
-fetale- suferinta fetala cronica sau acuta, hipotrofia fetala, moarte fetala intrauterina
ATITUDINE
La gravidele cu forma severa, obiectivele sunt:
-stabilizarea valorilor tensionale
-reechilibrare hidroelectrolitica
-tratament pentru prevenirea convulsiilor si eclamsiei
- nasterea
Pentru prevenirea convulsiilor:
a. Sulfat de Mg- se foloseste ca medicatie de prima linie pentru prevenirea aparitiei convulsiilor, acesta fiind
anticonvulsivantul ideal in preeclampsie prin efectul sau asupra sistemului nervos periferic (blocheaza
transmiterea neuromusculara).
Se administreaza IV in bolus sau in perfuzie endovenoasa.Se poate da: 4g iv in decurs de 3-5 min. Poate fi
administrat si IM 5g (solutie 50%) in fiecare fesa, urmat de o doza de intretinere de 4g la fiecare ora.
Se impune monitorizarea:
-debit urinar
-reflex patelar
-frecventa respiratorie hipermagnezemia duce la depresie respiratorie
-nivel magneziemie
b. fenitoina- poate fi folosita eficient in tratamentul si profilaxia convulsiilor, ea actionand prin inhhibarea
activitatii anormale a focarelor convulsive din cortexul motor.
Pentru prevenirea aparitiei convulsiilor se administreaza 100 mg iv sau im la fiecare 4 ore, urmata de
administrarea orala in perioada postoperatorie.
Stabilizarea valorilor normale ale TA:
Obiectivele tratamentului antihipertensiv sunt de a preveni sangerarea intracraniana si insuficienta vasculara
stanga, precum si de a realiza profilaxia accidentului eclamptic.
Hipotensoarele folosite sunt:
Hidralazina- actioneaza direct pe fibra musculara neteda arteriolelara reducand rezistenta periferica; se
administreaza 5-10 mg la interval de 20 minute, iar raspunsul satisfacator este scaderea TA diastolice la 50
100 ml/g
Labetalol- e un alfa si beta blocant, putand fi administrat IV sau in perfuzie. Administrarea intravenoasa consta
in 20 mg in decurs de 2 min, iar la 10 min interval se poate repeta doza de 20 40 mg.
5

Nifedipina- este un blocant de Ca, care pe langa efectul vasodilatator are si efect tocolitic.Doza initiala este de
10 mg oral, urmata de 10 mg la fiecare 4 sau 6 ore.
Verapamil se utilizeaza numai in postpartum.
NASTEREA
Daca varsta de sarcina este peste 36 de sapt sau mai mult, decizia in favoarea nasterii este simplificata prin
cezariana.
Decizia este mai dificila daca gravida are o varsta gestationala sub 36 de saptamani, fiind puse in balanta
riscurile materne asociate prelungirii sarcinii fata de riscurile fetale asociate nasterii premature.
Intreruperea evolutiei sarcinii se impune daca exista posibilitatea unor complicatii materne sau fetale severe:
-valorile TA se mentin crescute (nu pot fi scazute sub 160/100 mmHg)
-oligurie
-cresterea valorilor creatininei sanguine
-scaderea transaminazelor
-scaderea trombocitelor
-hipotrofie fetala severa
In restul cazurilor, la o varsta de sarcina intre 24-36 saptamani de saptamani, prelungirea evolutiei sarcinii sub
tratament este benefica pentru fat.
In situatia prelungirii sarcinii pana la 36 saptamani, atitudinea fata de mama si fat este urmatoarea:
-repaus la pat
-cantarire zilnica
-tratament antihipertensiv
-dexametazona saptamanal
-evaluarea la 2 zile dpdv paraclinic functiei hepatice, renal si a constantelor hematologice
-test de non stres zilic
-numararea zilnica a miscarilor active fetale
-determinarea ecografica saptamanala a volumului lichidului amniotic
-ecografie la 2 saptamani pentru aprecierea cresterii fetale
In cazurile in care se impune oprirea evolutiei sarcinii, declansarea cu ajutorul oxitocinei este indicata dar sub
monitorizarea fatului.
FORMELE MEDII
In cazul in care gravida prezinta o forma medie de preeclampsie, trebuie apreciate: varsta de gestatie si
maturitatea pulmonara de gestatie
FORMELE USOARE
Daca varsta gestationala este peste 36 saptamani nu mai avem nici un motiv sa prelungim evolutia sarcinii.
Gravidelor cu forme usoare, dar cu varsta gestationala sub 36 saptamani li se poate face amniocenteza pentru
aprecierea maturitatii pulmonare.
Daca maturitatea pulmonara este prezenta se poate declansa nasterea. Daca maturitatea pulmonara NU este
prezenta , atitudinea conservatoare (monitorizare materna si fetala) este indicata.
Monitorizarea materna are la baza masurarea TA de cel putin 4 ori pe zi, masurarea greutatii zilnic,
determinarea excretiei urinare de proteine, determinarea clearance-ului la creatinina saptamanal, aprecierea
miscarilor fetale active si a prezentei simptomelor vizuale, neurologice sau a durerilor epigastrice.
Monitorizarea fetala consta in: biometrie fetala repetata la 3 saptamani interval si evalurea cantitatii de lichid
amniotic la 2 saptamani, test de non stres saptamanal,aprecierea raportului lecitina/sfingo-mielina dupa
amniocenteza, aprecierea varstei de gestatie comparativ cu riscul de prematuritate.
6

ECLAMPSIA
Reprezinta complicata cea mai severa a preeclampsiei si se caracterizeaza prin prezenta convulsiilor.
Aparitia accesului convulsiv poate aparea inaintea debutului travaliului, in primele 24 de h dupa nastere sau rar
in maxim 10 zile de la nastere.
Accesul eclamptic poate sa apara la cresteri minime ale TA, cum ar fi valori de 140/95 mmHg, in timp ce in
cazul gravidelor cu HTA cronica acestea pot tolera cresteri mult mai mari ale TA, cum ar fi 220/140 mmHg.
In general, cresterea TA la valori 160/100 mmHg cresc riscul aparitiei convulsiilor.
Simptome care pot sa indice posibilitatea aparitiei convulsiilor sunt: cefaleea severa si constanta, durerea
epigastrica in bara, varsaturi, oliguria, dispneea, cianoza
DIAGNOSTIC
In perioada de invazie apar contractii ale musculaturii fetei si gurii care dureaza mai multe secunde.
Urmeaza perioada convulsiilor tonice in care toata musculatura se afla in stare de contractura tonica,iar pozitia
gravidei fiind de epistotonus, membrele inferioare in extensie iar cele superioara in flexie, dureaza 20secunde.
Perioada convulsiilor clonice in care apar miscari bruste ale extremitatilor, membrele inferioare executa miscari
dezordonate asemanatoare unui inotator, iar membrele superioare executa miscari asemanatoare unui
tobosar. Muschii masticatori se contracta, iar globii oculari sunt derivati in sus si afara. Se pot succeda 2-3
reprize de convulsii.
Perioada de coma nu este obligatorie sa urmeze.
COMPLICATII
-sectionarea limbii
-exitus prin apnee prelungita
-leziuni in urma caderii
-edem pulmonar acut
ATITUDINE
-imobilizarea gravidei in faza clonica
-protejarea limbii cu un departator sau priza Guedel pentru a nu fi sectionata in faza tonica
-administrare de O2
-permeabilitatea cailor respiratorii
- asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii
-sulfat de Mg in bolus IV 4g lent, in 3 minute, continuand cu tratament hipotensiv.
Nasterea la gravidele cu eclampsie are un efect benefic. Se prefera nasterea pe cale vaginala, iar daca
travaliul nu este declansat, iar severtatea simptomelor o impun, se face cezariana.
HTA cronica
-afecteaza cam 5% din totalul sarcilor cu HTA
Dintre gravidele cu HTA cronica, 98% prezinta HTA esentiala, iar 2% prezinta HTA secundara (renala, renovasculara, sdr Cushing)
Multe din gravidele cu HTA cronica urmeaza anterior sarcinii tratament antihipertensiv, unele dintre ele
nemailuand tratament hipotensiv, desi anterior sarcinii avand valori tensionale mare. Odata cu varsta
gestationala de 28 sapamani, cresc valorile tensionale.
Tratament antihipertensiv: se recomanda Labetalol, Alfa-metil-dopa; inhibitorii enzimelor de conversie sunt
contraindicati in sarcina datorita malformatiilor fetale; nu administreaza substante diuretice.
25% din aceste gravide vor dezvolta preeclampsie sau eclampsie supraadaugata.
7

INVESTIGATII:
-HLG, proteinemie
-ionograma
-uree, creatinina, acid uric
-transaminaze
-teste de coagulare
-proteinuria pe 24h
-radiografie toracica- cu sort de protectie
-EKG si ecografia cardiaca
TRATAMENTUL este condus si de medicul cardiolog impreuna cu medicul obstetricial