PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI CU DIABET

Pregtirea pentru operaie a unui bolnav care urmeaz s sufere o

intervenie chirurgical se realizeaz difereniat, n funcie de terenul
bolnavului (boala de baz i tarele biologice asociate) i de natura i
complexitatea operaiei avut n vedere.
Componentele pregtirii preoperatorii sunt pregtirea psihic,
pregtirea biologic i pregtirea chirurgical.
Pregtirea psihologic a bolnavului chirurgical
Pregtirea psihologic are ca scop adaptarea bolnavului condiii de
via din spital, precum i la neajunsurile perioadei postoperatorii. Nu trebuie
s uitm c pacientul care urmeaz s fie operat este tulburat de grija
pentru gravitatea bolii sale i de frica pentru intervenia chirurgical.
Condiiile de cazare difer de la spital la spital; salonul trebuie s fie curat,
izolat de zgomote, nclzit n jur de 2022C i cu posibiliti de aerisire
perfect (tehnica modern folosete aerul condiionat n ventilarea tuturor
ncperilor din spital). Evident aceste deziderate sunt departe de a fi atinse
n multe spitale. Ca urmare, condiiile de cazare sunt de natur s produc
frecvent nemulumirea pacienilor internai. n acest context ctigarea
ncrederii pacientului, meninerea legturii cu familia devin i mai
importante. Ctigarea ncrederii pacientului se obine prin adoptarea unei
atitudini amabile i prin explicarea diagnosticului i a interveniei chirurgicale
vizate. Pacientul are dreptul s cunoasc numele i calificarea profesional a
tuturor persoanelor implicate n ngrijirea sa; ca urmare toate aceste
persoane vor purta un ecuson cu numele i calificarea profesional; studenii
au datoria s se prezinte i s i precizeze calitatea de student.
Vizitarea bolnavilor de ctre membrii familiei, rude sau prieteni trebuie
s fie permis n orice spital, dar trebuie organizat astfel inct ca s nu
duneze desfurrii programului medical sau meninerii igienei spitalului.
Bolnavul are nevoie de meninerea relaiei cu cei din afar, dar vizitarea sa
poate fi fcut numai dup un anumit program i cu respectarea cu stictee a
msurilor de igien (interzicerea vizitrii pacientului de ctre grupuri mari de
vizitatori, purtarea de ctre acetia a unui halat peste mbrcmintea
obinuit etc.).
Cel mai important aspect al pregtirii psihologice este ctigarea
ncrederii pacientului n eficacitatea operaiei i n vindecarea sa. Pacientului
trebuie s i se explice natura bolii sale, n ce const intervenia chirurgical

i ce consecine ulterioare are aceasta. n aceste explicaii vor trebui folosii

termeni adecvai nivelului de nelegere al pacientului (avnd n vedere c
cei mai muli pacieni au cunotine medicale i de biologie reduse), evitnd
ns vulgarizarea explicaiilor.
Chiar i dup explicaii amnunite i date cu rbdare, pacientul poate
fi n continuare anxios; se va administra de aceea i medicaie sedativ
i/sau anxiolitic
Sinceritatea optimist const n a explica pacientului diagnosticul i
stadiul afeciunii, dar insistnd asupra elementelor favorabile de prognostic
i pe posibilitile terapeutice. Este extrem de important ctigarea
ncrederii acestor bolnavi, mai ales atunci cnd trebuie s le solicitm
acordul pentru unele operaii mutilante (de exemplu amputaia rectal sau
mastectomia radical) sau pentru tratamente cu reacii adverse importante
(de exemplu radioterapia sau chimioterapia); bolnavul trebuie s accepte
sacrificiul funcional i anatomic pe care l implic tratamentul nelegnd c
neajunsurile sau infirmitile consecutive tratamentului sunt necesare pentru
obinerea vindecrii.
n seara dinaintea intervenie chirurgicale se recomand administrarea
unui anxiolotic i a unui hipnotic pentru a combate anxietatea i a asigura un
somn ct mai odihnitor.
Pregtirea biologic a bolnavului
Pregtirea biologic vizeaz tratamentul unor tare biologice care pot
ngreuna desfurarea interveniei sau evoluia postoperatorie. Cunoaterea
detaliat a bolii, a complicaiilor acesteia i a bolilor asociate ne permite
aprecierea riscului operator i anestezic al bolnavului i adoptarea unei
atitudini terapeutice corespunztoare n funcie de terenul biologic al
pacientului.
n cazul pacienilor cu stare biologic bun i care urmeaz s aib o
operaie de amploare mic sau mijlocie bilanul preoperator va cuprinde:
-cteva examinri de laborator (hemoleucograma, coagulograma, examenul
sumar de urin, probele renale, glicemia) -electrocardiograma -radioscopia
toracic -ecografia abdominal Aceste examinri au rolul de a descoperi o
eventual afeciune asociat asimptomatic. Dac acestea nu relev o alt
boal, aceti bolnavi nu au nevoie de o pregtire special. Bolnavii tarai, cu
evoluie lung a bolii (eventual cu complicaii), cu tulburri ale constantelor
biologice i/sau cu tulburri metabolice, necesit o pregtire preoperatorie

special care trebuie s in seama de particularitile procesului patologic,

de dereglrile produse de acesta n organism i de toate bolile asociate.
Examinrile complementare preoperatorii vor fi adaptate fiecrui caz i
trebuie s contureze o imagine ct mai exact a tuturor dereglrilor
fiziopatologice pentru a se institui msuri de corectare a acestora, pentru a
se aprecia riscurile diferitelor modaliti terapeutice i pentru a se stabili
strategia terapeutic cea mai potrivit.
Pregtirea biologic are ca scop s aduc bolnavul ntr-o condiie
biologic ct mai bun, care s-i permit s suporte actul operator.
Bolnavii cu diabet zaharat compensat vor fi supui unui regim
alimentar echilibrat calitativ i cantitativ (150-180 g hidrai decarbon/zi), la
care se va asocia insulina sau sulfamide hipoglicemiante. n cazul diabeticilor
decompensai, cu denutriie avansat sau ceto-acidoz, pregtirea lor va fi
mai intens i de durat mai lung. Se va administra insulin i se vor
corecta dezechilibrele hidroelectrolitice. n cazul n care e necesar o
intervenie de urgen se va institui o perfuzie cu glucoz i insulin, se va
face o intervenie minim (ct mai puin ocant) i se va reechilibra
bolnavul postoperator
Pregtirea bolnavilor deshidratai se face prin administrarea
parenteral a soluiilor volemice: ser fiziologic, soluie glucozat 5% sau
10%, soluii macromoleculare (acestea din urm obligatoriu n asociere cu
ser fiziologic i numai dup recoltarea unei probe biologice pentru
determinarea grupului sanguin)9 . Deshidratarea este rareori singular; de
obicei aceti bolnavi au variate tulburri ascociate: electrolitice, acidobazice,
anemie etc. Corectarea acestora se face pe baza ionogramei, parametrilor
acidobazici (Astrup), hemogramei i const n: -corectarea cauzei, atunci
cnd este posibil -administrarea unor soluii electrolitice Deshidratarea poate
fi: -hiperton (se produce prin aport insuficient de ap sau pierderi excesive
de ap) Terapia const n perfuzii cu soluii de glucoz 5% sau soluie Ringer
sau soluie de clorur de sodiu 0,45%. -izoton (se produce prin pierderi de
lichide i sodiu: pierderi digestive, hemoragie, arsur, peritonit, faza
poliuric a insuficienei renale acute) Terapia urmrete refacerea spaiilor
lichidiene contractate (spaiul interstiial i cel plasmatic) i se face cu
soluie Ringer10 sau ser fiziologic. n funcie de cauza determinant poate fi
necesar transfuzia de snge sau plasm, perfuzia cu dextran, albumin
uman. -hipoton (se produce prin deficit de sodiu: nefropatii cu pierdere de
sodiu, insuficien corticosuprarenalian, administrarea de diuretice
furosemid, rehidratare numai cu ap dup pierderi izotone) Terapia

urmrete corectarea deficitului de sodiu i combaterea edemului cerebral

asociat. Necesarul de sodiu (n mEq) se calculeaz dup formula: Necesar de
sodiu = (145 Na actual) x 0,6 x G11; n practic se administreaz
jumtatea din doza calculat, dup care se verific ionograma. Cele mai
frecvente tulburri electrolitice sunt hiposodemia, hipopotasemia,
hiperpotasemia. Hiposodemia poate fi: -prin deficit de sodiu (apare odat cu
deshidratarea prin pierdere renal, digestiv etc.) Se perfuzeaz soluii
bogate n sodiu (vezi mai sus deshidratarea hipoton) -prin diluie (sodiul e
sechestrat n spaiul lichidian interstiial de exemplu n edeme) Se
corecteaz prin reducerea apei administrate. -prin maldistribuia ionilor de
sodiu n spaiile lichidiene (ionii de sodiu trec n celul - transmineralizare
se cundar ieirii ionilor de potasiu hipercatabolism). Pentru corectare e
necesar combaterea cauzei generatoare a strii hipercatabolice.
Hipopotasemia apare prin scderea aportului de potasiu, creterea
eliminrilor (poliurii de diferite cauze, pierderi digestive vrsturi, diaree,
hiperaldosteronism) sau ambele mecanisme. n sindromul Darrow
(vrsturile din stenoza piloric) se pierde K+ , H+ , i Cl- , aprnd
hipopotasemia cu alcaloz metabolic i hipocloremie. Terapia
hipopotasemiei se face prin adaos de KCl la tratamentul perfuzabil pornind
de la valorile ionogramei i monitoriznd electrocardiograma; de obicei este
necesar corectarea prealabil sau n paralel a sodemiei. Hiperpotasemia
apare n 3 situaii: -stri hipercatabolice (arsuri, febr, oc septic) -scderea
eliminrii renale de potasiu (insuficien renal acut) -transfuzii masive cu
snge conservat Terapia hiperpotasemiei este mai dificil dect a
hipopotasemiei: sistarea aportului de potasiu, frenarea catabolismului,
administrarea de soluii glucozate cu adaos de insulin, calciu i
bicarbonat12 (insulina favorizeaz intrarea ionilor de potasiu n spaiul
intracelular), stimularea eliminrii urinare de potasiu (manitol, furosemid).
Cele mai importante tulburri ale echilibrului acido-bazic sunt acidoza
metabolic, acidoza respiratorie, alcaloza metabolic, alcaloza respiratorie.
Acidoza metabolic se produce prin supraproducia de acizi (diabet zaharat,
oc), retenia de acizi (insuficien renal acut), pieredrea de baze (ocluzie
intestinal, fistul intestinal) sau prin diluie (administrarea de ser fiziologic
n exces aduce un supraaport de clor). n afara combaterii cauzei, se folosesc
pentru compensare soluii alcaline: -bicarbonat de sodiu 8,4 g% (soluia
molar) -soluia THAM (trihidroximetilaminometan) -soluia Ringer Dozele se
calculeaz n funcie de valorile parametrilor acido-bazici.
Alcaloza metabolic este un sindrom biochimic mai rar, dar mai grav i
mai dificil de corectat dect acidoza metabolic. Se produce prin pierderi

digestive (vrsturi abundente), diurez abundent acid. n toate alcalozele

metabolice exist i grave tulburri ale metabolismului potasiului i sodiului.
Tratamentul cuprinde combaterea cauzei alcalozei i i administrarea de
substane acidifiante; acestea din urm sunt: -clorura de amoniu 1%
(izoton) -clorura de potasiu 7,85% (soluia molar) -clorura de sodiu i
clorura de calciu -acetazolamida (crete excreia de bicarbonat) 12 Adaosul
de bicarbonat este necesar pentru alcalinizare (la pH acid K+ iese din celul)
6 -arginin hidrocloric (Arginin-Sorbitol) -diuretice economisitoare de K+ ,
n cazul excesului de mineralocorticoizi -soluie de acid clorhidrin 0,1 N
Acidoza respiratorie se produce n situaii diverse care afecteaz respiraia
(obstrucii, restricii, intoxicaii cauze centrale) i determin creterea pCO2.
Terapia const n nlturarea cauzei insuficienei respiratorii; la nevoie
intubaie oro-traheal i asistarea mecanic a ventilaiei. Alcaloza
respiratorie se produce prin hiperventilaie (care duce la eliminarea excesiv
a CO2). Corectarea tulburrilor de coagulare este obligatorie la bolnavii care
urmeaz s fie tratai chirurgical pentru a limita pierderea de snge pe
durata operaiei. n pregtirea acestor bolnavi trebuie s se in seama de
caracterul tulburrii respective. Situaia cea mai frecvent este cea a
pacienilor care urmeaz tratament anticoagulant cronic (trombostop,
sintrom) sau antiagregant plachetar (acid acetilsalicilic, aspenter, clopidogrel
etc.) asociate cu diabetul zaharat. La acetia se ntrerupe tratamentul cu
anticoagulante i antiagregante orale i se instituie tratament cu heparin
(sau heparine fracionate); intervenia chirurgical se poate practica dup 23 zile de tratament cu heparin ultima doz de heparin se va administra
cu 6 ore nainte de intervenia chirurgical (n cazul heparinelor fracionate
ultima doz se administreaz cu 2 ore naintea interveniei chirurgicale).
Tratamentul anticoagulant se va relua n perioada postopratorie. Pentru
diagnosticarea preoperatorie a altor tulburri de coagulare sunt necesare
investigaii de laborator specific. Ne putem afla n faa unor tulburri de
coagulare date de modificri plachetare, de o hemofilie, de
hipoprotrombinemie, de lipsa formrii fibrinogenului sau prin supradozarea
unor medicamente cu aciune anticoagulant sau antiagregant. n
asemenea situaii, se impune corectarea specific a fiecrei cauze
enumerate mai sus prin urmtoarele mijloace : - transfuzie de mas
trombocitar n caz de trombopenii - administrarea i.v. a factorului plasmatic
deficitar14. Administrarea acestor factori specifici este ns rareori posibil
(mai ales n cazul operaiilor de urgen, neprogramate); ca urmare se va
practica transfuzia de plasm proaspt congelat - sulfat de protamin n
sngerrile produse prin supradozaj de heparin Avnd n vedere pierderea

sanguin (inevitabil) din timpul operaiei va trebui pregtit o rezerv de

snge izogrup-izoRh.
Dac operaia vizeaz o afeciune cardiac (repararea defectelor
septale, valvulotomii, implantri de valve artificiale etc.) este necesar o
explorare amnunit a bolnavului i o pregtire special care se face n
serviciile de chirurgie cardiovascular. n asemenea situaii, se are n vedere
tonificarea miocardului, corectarea constantelor homeostazice, asanarea
focarelor de infecie i asigurarea unei bune funcionaliti a aparatului
respirator. n cazul n care intervenia chirurgical se execut pe un alt organ,
la bolnavi cu o cardiopatie (cunoscut anterior sau descoperit n cursul
internrii), afeciunea cardiac poate fi compensat sau decompensat. La
bolnavii cu afeciuni cardiace compensate se va urmri meninerea tonicitii
miocardului i a ritmului cardiac prin administrarea medicaiei specifice
(cardiotonice, antiaritmice, coronarodilatatoare, hipotensoare) sub
supravegherea cardiologului i a medicului anesteziolog. La bolnavii cu
insuficien cardiac decompensat, pregtirea preoperatorie este de durat
mai lung i urmrete aceleai obiective ca mai sus. Se va avea n vedere:
-asigurarea unui regim de via corespunztor (repaus prelungit, linite fizic
i psihic) -regim alimentar echilibrat; n cazul hipertensiunii arteriale se va
reduce aportul de sare -medicaie cardiotonic, coronarodilatatoare,
antiaritmic, hipotensoare, diuretic -asigurarea unei bune funcionri a
aparatului respirator Alegerea momentului operator este condiionat de
compensarea afeciunii cardiace. De exemplu la un bolnav care a avut un
infarct muiocardic i se gsete ntr-o faz compensat se recomand
efectuarea operaie la cca 3 luni dup accidentul cardiac (dac nu necesit o
intervenie de urgen). Atunci cnd intervenia chirurgical reprezint
singura ans de supravieuire a bolnavului (hemoragii masive, peritonite,
ocluzii intestinale, embolii arteriale etc) se urmrete mbuntirea
condiiilor hemodinamice (transfuzii, reechilibrarea tensiunii arteriale) i
tratamentul cardiotonic i vasoactiv (dopamin, dobutamin, nitroglicerin,
adrenalin).
Pregtirea bolnavilor renali oblig la cunoaterea capacitii
funcionale renale. n acest scop se va cerceta funcia renal prin probe
funcionale renale (clearance la uree i creatinin, urografie, nefrogram
izotopic etc.) i prin dozarea constantelor biologice ale organismului care
sunt sub dependena rinichiului (uree, acid uric, creatinin, ionogram,
rezerva alcalin). Ne putem afla n faa unui bolnav cu insuficien renal
acut sau insuficien renal cronic care va trebui s suporte o intervenie
pe un alt organ sau la nivelul aparatului urinar.

n cazul bolnvilor cu insuficien renal cronic pregtirea va consta

n: -hidratare cu perfuzii de glucoz i soluii electrolitice pn la obinerea
unei diureze de 1 0001 500 ml/zi -tratament diuretic -hemodializ, dac
este cazul -nefrostomie percutan (dac insuficiena renal se datoreaz
unei nefropatii obstructive) Dac e necesar antibioticoterapia, se vor evita
antibioticele nefrotoxice i se va reduce doza acestora (n cazul antibioticelor
cu eliminare urinar). La bolnavii cu insuficien renal acut pregtirea
preoperatorie cuprinde: -reechilibrarea hidroeleotrolitic -forarea diurezei
(prin administrarea de diuretice) -hemodializa Pregtirea bolnavilor obezi
trebuie s in seama de tulburrile metabolice, cardiovasculare i
respiratorii asociate. n plus aceti pacieni au un risc mai mare de a dezvolta
unele complicaii postoperatorii (de exemplu tromboza venos profund a
membrelor inferioare). Pregtirea pentru operaie este lung i se bazeaz
pe respectarea unui regim alimentar hipocaloric i exerciii fizice (inclusv
gimnastic respiratorie). n pregtirea preoperatorie a bolnavilor diabetici
ne putem afla n una din urmtoarele situaii: diabet compensat sau diabet
decompensat.
Igiena bolnavului trebuie avut n vedere nc de la venirea n spital. n
acest scop, bolnavul va trebui s fac o baie obligatorie, la internare, sau
dac urgena cazului nu permite, va trebui splat cel puin pe poriunea care
va fi operat. nainte de operaie bolnavul va fi ras pe regiunea pe care se va
interveni i n zonele nvecinate; raderea prului cu o sear nainte nu e
recomandabil deoarece se pot produce leziuni cutanate (care se pot infecta
pn a doua zi). Clisma preoperatorie a intrat n tradiia pregtirii
preoperatorii. Se obinuiete ca n seara dinaintea operaiei bolnavul s fie
clismat. n cazul operaiilor extraabdominale de mic amploare se poate
renuna la clisma evacuatorie; ea este ns obligatorie n interveniile pe
tubul digestiv. Pregtirea aparatului sau organului pe care se intervine se
face specific pentru fiecare n parte. Ea vizeaz mai ales organele cavitare i
mai puin pe cele parenchimatoase: -n cazul interveniilor pe aparatul
respirator bolnavul va fi aspirat de secreiile bronice i se va urmri
diminuarea lor medicamentoas. Intubaia bolnavului se va face cu o sond
special (Carlins) prevzut cu 2 brae (cte unul pentru fiecare bronhie),
care permite ventilarea selectiv a unui singur plmn. -bolnavul cu o
afeciune digestiv va fi pregtit n raport de segmentul pe care se intervine.
Astfel, n interveniile pe esofag, pentru faptul c ele deschid toracele, se va
avea n vedere o bun aseptizare preoperatorie a arborelui respirator i
asigurarea unei ventilaii eficiente. n cazul interveniilor pe stomac, dac
acesta i golete coninutul este suficient ca bolnavul s nu mnnce n

seara dinaintea operaiei i n dimineaa respectiv. Dac golirea spontan a

stomacului se face greu sau deloc, aa cum se ntmpl n stenozele pilorice,
se va face o spltur gastric cu soluie de bicarbonat de sodiu n seara
dinaintea interveniei, iar bolnavul nu va mai ingera nimic. n caz de
perforaii digestive sau ocluzii intestinale se va proceda la aspiraia
coninutului gastric pe o sond Einhorn nainte i n timpul interveniei.
Pregtirea colonului i rectului va urmri evacuarea coninutului lor i
aseptizarea acestor segmente. Golirea se va ncepe cu 4-5 zile nainte prin
administrarea de purgative uoare care s nu produc desidratare (ulei de
parafin, ulei de ricin) i prin clisme evacuatorii. Alternativa mai rapid i mai
eficient este administrarea unor laxative osmotice. n tot acest timp
bolnavul va primi un regim alimentar srac n reziduuri celulozice, dar care
s-i asigure necesarul de proteine i calorii (carne, ou, lapte, brnz, unt
etc). Aseptizarea regiunii se va face prin administrarea de antibiotice sau
sulfamide, cu aciune asupra florei intestinale aa cum s-a artat mai sus. -n
intervenii ginecologice se va urmri aseptizarea cavitii vaginale prin lavaj
cu soluii antiseptice (betadin) sau prin utilizarea ovulelor cu betadin;
tratamentul medicamentos 11 al colpitelor micotice sau trichomoniazice
(atunci cnd ele exist) este de asemenea necesar. Efectuarea unor
tratamente preoperatorii are n vedere o serie de obiective care s previn
complicaiile postoperatorii i s permit ca actul chirurgical s fie fcut n
condiii ct mai bune. Astfel, trebuie asanate focarele infecioase cu diferite
localizri care ar putea deveni sursa de rspndire a infeciei n tot
organismul. Nu se va interveni pentru o alt afeciune la bolnavii care
prezint flegmoane, abcese, limfangite etc. pn cnd acestea nu sunt
complet vindecate. Pielea regiunii pe care se opereaz va trebui s nu
prezinte nici o urm de infecie. Micile zone iritate, punctele de foliculit,
acneele, eczema, intertrigo etc. din apropierea plgii operatorii sunt surse de
infecie postoperatorie; operaia va fi amnat pn la completa vindecare a
tegumentelor.
ngrijirile postoperatorii se adreseaz meninerii constantelor fiziologice
n limitele normale i prevenirii sau tratrii eventualelor complicaii care pot
aprea.
Perioada postoperatorie evolueaz de cele mai multe ori simplu,
necesitnd doar ngrijiri postoperatorii comune. Uneori nsa, datorit tarelor
existente, complexitii actului operator sau apariiei unor complicaii,
pacientul necesit ngrijiri postoperatorii speciale.
ngrijirile postoperatorii comune

n cadrul unei evoluii postoperatorii simple, fr complicaii, ngrijirea

operatului nu ridic probleme deosebite.
Perioada postoperatorie imediat
Dup terminarea interveniei, bolnavul este transportat n salon sau n secia
de terapie intensiv unde trezirea sa va fi supravegheata si se va asigura
analgezia.
Transportul se face pe targa, indiferent dac bolnavul a suferit o
operaie mic sub anestezie local i ar putea merge pe jos sau o
operaie mare sub narcoz. Acest lucru evit eventualele lipotimii sau
complicaii hemodinamice. n timpul transportului bolnavul va fi bine
acoperiti ferit de frigi curent.
-Patul va fi curati nclzit pentru a evita schimbrile brute de temperatur.
nclzirea se poate face cu termofoare sau perne electrice fr a le lsa n
contact cu operatul dac acesta este adormit, pentru a evita apariia
arsurilor
-Instalarea n pat se va face cu blndee, evitnd manevrele brute sau
traumatizarea regiunii operate
-Poziia bolnavilor n pat, n special a celor adormii trebuie s fie comoda i
odihnitoare si spermit cu uurin micrile respiratorii. Uzual se folosete
poziia Fowler (Fig. 16-1) nc din seara zilei operaiei, fiind socotit
odihnitoare pentru bolnav. Este o poziie semieznda, n care spatele
bolnavului se sprijin pe perne sau pe un sptar, iar corpul este mpiedicat s
alunece de ctre un sul fixat de pat care trece pe sub genunchii flectai (sau
prin curbarea saltelei, la paturile moderne Fig. 16- 2)Are dezavantajul ca
favorizeaz complicatiile trombotice la membrele inferioare. Dup trezire
bolnavul poate lua orice poziie convenabil.
n alte situaii particulare se pot adopta urmtoarele poziii:
- dup intervenii pe coloana vertebral se recomand poziia n decubit
ventral
- la cei cu supuraii drenate se recomand poziii laterale care s asigure
declivitatea drenajului
- n caz de circulaie cerebral deficitar sau de extensii ortopedice la
membrele inferioare bolnavul se plaseaz n poziie Trendelenburg (culcat n
decubit dorsali cu membrele inferioare la un nivel superior fa de
extremitatea cefalic

Trezirea bolnavului se poate face n mod linitit, printr-o trecere lin de

la somnul normal sau poate fi nsoit de fenomene de agitaie sau de
apariia unor incidentei accidente anestezice. De aceea, pe toat durata
trezirii, bolnavul va fi urmarit continuu att cu ajutorul monitoarelor, ct si
direct de catre personalul medical, prin aprecierea citorva elemente clinice:
aspectul tegumentelor, respiratia, pulsul, tensiunea arterial, ale cror
modificri pot semnala n timp util instalarea unor tulburari functionale sau
complicaii (Fig 16-5). Monitorizarea instrumental cuprine traseul ECG,
pletismograma pulsului, saturatia O2, amplitudinea respiratiilor, PVC etc. In
aceast perioad, pot aprea unele complicaii deosebite, cu efecte grave
asupra organismului (hipotensiune arterial, recurarizare cu insuficien
respiratorie, stopul cardio-respirator, aspiraia lichidului de vrstur etc).
Semnele clinice ale apariiei acestor complicaii snt : paloarea feei,
respiraie superficial, puls accelerati slab, sudori reci, hipotensiune
arterial, cianoz. De aceea, cel care supravegheaz bolnavul va trebui s
aib calificarea precumi toate mijloacele necesare combaterii acestora. De
asemenea, n aceast faz de trezire, bolnavul poate prezenta greuri sau
vrsturi postanestezice, mai ales n primele ore de la trezire, care dispar
complet dup 12 ore odat cu eliminarea total a anestezicului din organism.
Pentru evitarea sau diminuarea lor se va utiliza sonda de aspiratie nazogastrica iar bolnavul nu va ingera lichide n acest timp.

Durerea postoperatorie se accentueaz pe msura dispariiei

anesteziei, crete progresiv ctre seara zilei n care a fost operat bolnavul,
culmineaz n noaptea ce urmeaz operaiei pentru ca, n ziua urmtoare,
sscad n intensitate i s dispar aproape complet dup 3648 de ore.
Intensificarea ei poate fi cauza apariiei unor reflexe cu efect negativ asupra
evoluiei bolnavului. De aceea, ea trebuie combtut imediat cu ajutorul
analgeticelor (paracetamol, algocalmin, ketoprofen, ketorolac, fortral,
mialgin, pentazocin etc). Pentru asigurarea analgeziei n noaptea ce urmeaz
interveniei chirurgicale se folosete uzual opioidul Mialgin (petidina, 1 fiola
=100 mg). Ulterior, analgeticele care au la baz opiacee se vor utiliza numai
n caz de dureri puternicei nu mai mult de 24 de ore postoperator, deoarece
produc parez intestinal, mascheaz evoluia unor complicaii peritonealei
pot dai obinuin. n cazul persistenei durerilor mari, dup acest interval
de timp, va trebui s investigm activ existena unei complicatii cai cauz a
durerii (supuraia plgii, abcese profunde, peritonite, colici intestinale, renoureterale etc)
In afara de durere, vrsaturi postanestezicei starea de nelinite bolnavul
prezinta s i senzaia de sete datorit pierderii de lichide din timpul actului

operator sau unei rehidratari incorecte.Toate acestea caracterizeaza prima zi

postoperatorie.Odat cu trezirea bolnavului din narcoz i cu dispariia
efectelor anesteziei, posibilitatea apariiei complicaiilor de mai sus diminua
foarte mult. Operatul va trebui ins urmrit n continuare de ctre personalul
medical. Urmrirea complex
i permanent a pacienilor se face att
clinic cti cu ajutorul monitoarelor". Monitoarele snt aparate speciale care
pot nregistra permanent unele constante ale pacientului operat (puls,
tensiune arterial, presiune venoas central, respiraie,temperatur,
electro- cardiogram, electroencefalogram, presiunea oxigenului sanguin,
presiunea bioxidului de carbon n snge etc.)i care snt capabile s
detectezei s anune imediat orice variatie anormala a acestor parametrii.
Monitorizarea se menine pn la completa reechilibrare a bolnavului. Dintre
elementele clinice care permit o urmrire corect a bolnavului operat
amintim : _Faciesul revenirea la culoarea normal, preoperatorie indic o
evoluie bun. Din contr, paloarea, cianoza roeaa exagerat sau uscarea
buzelor sunt elemente care arat persistena unor tulburri circulatorii sau
respiratorii sau a unor dezechilibre hidroelectrolitice.
-Limba umed s i normal colorat arat o stare bun a pacientului. Limba
uscat denot o hidratare deficitar. Pacienii comatoi, polipneici, cu
respiraie pe gur, pot ajunge la o deshidratare accentuat a cavitaii bucale
si a limbii care apare ca si arsa Antibioterapia prelungita poate favoriza
dezvoltarea micozelor bucale, care apar ca si depozite albicioase pe limb
Temperatura are o valoare clinic important n urmrirea evoluiei
postoperatorii a bolnavului. n primele zilei mai ales cnd valorile ei nu
depesc 38oC ea poate fi etichetat ca expresie a unei bune reactiviti a
organismului produs n urma iritaiilor nervoase din plag, a tulburrilor
vasomotorii i a resorbiei de substane toxice din regiunea operat. n mod
normal ea nu afecteaz starea general a bolnavuluii se remite n 23 zile
de la intervenie. Dac se prelungete peste acest interval de timp sau dac
apare dup 34 zile de la operaie ,cauza ei trebuie cautata printre cele mai
frecvente situatii :
-infecia
plgii
operatorii
-abcese
- fistula anastomotic cu peritonit
-infecia
-colecistita
-reacie
- feocromocitomul

intraperitoneale

materialelor
la

Infecioase, independente de actul chirurgical

- pneumonie

protetice
acut
transfuzie

- infecie urinara (favorizat de meninerea prelungit a sondei urinare)

-infecia
-hematom
- enterocolita cu

cateterelor

venoase

cu

Clostridium
- sinuzita

flebita
infectat
bacteriemie
difficile
faringita

Non-infecioase
-atelectazie pulmonar
reacie
la
medicamente
-sevrajul
-embolie
-infarct
-tireotoxicoz
- insuficien corticosuprarenala

(anestezicei

altele)
alcoolic
pulmonara
cancer
miocardic

Pulsul se apropie treptat de valorile sale normale chiar din prima sear
a interveniei. Persistena tahicardiei n afara administrrii drogurilor
parasimpaticolitice este un semn de sngerare sau de deficit volemic prin
rehidratare incorect.
Tensiunea arterial este un alt element de apreciere a evoluiei
generale a unui operat. Dup terminarea interveniei ea trebuie sa aib
valori apropiate de cele preoperatorii. Orice scdere a ei releva apariia unei
complicaii de ordin cardiac, circulator sau reflex.
Diureza. Prima miciune postoperatorie trebuie sa survin n mod
normal pn n seara de dup intervenie. In cazul n care operatul nu are
miciune spontan se va sonda. Dac nici dup aceea nu se reiau miciunile
se va continua sondajul la 68 ore interval sau se va pune o sond vezical
autostatic Foley). Se va msura cantitatea de urin pe 24 orei se va
rehidrata bolnavul treptat, pn ce se va ajunge la valori normale ale diurezei
(1 500 ml/zi). Scderea diurezei sub 500 ml/zi denot fie o tulburare grav a
funciei renale fie o hidratare insuficient, pentru combaterea creia, trebuie
luate msurile corespunztoare: creterea aportului per os sau a volumului
fluidelor perfuzate.

Starea abdomenului este important de urmrit att n interveniile pe

abdomen, cti n intervenii pe alte organe. n prima situaie, bolnavul va
prezenta o uoar tensiune a peretelui abdominali chiar o hiperestezie
superficial moderat i durere, mai ales n primele 23 zile postoperator.
Prelungirea lor peste acest interval de timp, arat unele tulburri care se
produc fie la nivelul plgii parietale, fie la nivelul organului intraabdominal
care a suferit intervenia. n ambele situaii, putem constata o uoar
balonare a abdomenului datorit parezei intestinale postoperatoriii
ncetinirii tranzitului,
a

acumularea de gaze n tractul intestinal. Gazele provin din fermenta ia

microbian, din nghiirea aeruluii din schimburi gazoase ntre intestini
vase ca urmare a stazei n interiorul splanhnic.
Combaterea balonrii abdomenului se face prin mobilizare precoce a
bolnavului, prin aspiraie nazo-gastrici aplicarea unui tub de gaze
intrarectal precumi prin administrare de stimulante ale peristalticii
intestinale (hidergin50 mg/6 ore, miostin 1 fiol/12 ore, clisme mici
repetate). Aceast balonare postoperatorie imediat trebuie difereniat de
balonarea care poate
aprea datorit unei peritonite sau unei ocluzii intestinale, cazuri n care
cortegiul simptomatic apare mai trziu este mult mai bogati mai sever,
homeostazia organismului fiind progresiv afectat.
Starea general a bolnavului este un alt element clinic important n
urmrirea lui postoperatorie. Se va ine seama de toate acuzele operatului
care vor fi analizate obiectiv i cu mult discernmnt, pe baza cunoaterii
modului tipic de evoluie postoperatorie pentru fiecare tip de patologie si
intervenie chirurgical, precumi a tarelor bolnavului. Este nevoie ca, n
primele zile, bolnavul s fie sedat cu analgetice, tranchilizantei barbiturice
pentru a-i suprima durereai a-i asigura cel puin 810 ore de somn.
Aceste elemente ne permit aprecierea evoluiei postoperatorii a bolnavului,
sesizarea din vreme a apariiei complicaiilori luarea msurilor necesare
pentru nlturarea lo beneficia iniial de mobilizare pasiv n pat, gimnastic
respiratorie asistat i ulterior, progresiv, de kinetoterapie activ. Condiia
de baz este ca plaga s fie bine cusut.
Reluarea alimentaiei va fi fcut, de asemenea, precoce, dar cu
pruden, n raport cu operaia efectuat. Bolnavului operat nu trebuie s i
se aplice o diet sever. Administrarea de lichideper os, va fi nceput
imediat ce au ncetat vrsturile, deoarece acest mod de rehidratare este cel
mai fiziologic. Numai n cazul interveniilor pe esofagi stomac, pentru a se

proteja anastomozele, rehidratareaper os, se ncepe dup 5-7 zile, in acest

rstimp iniiindu-se alimentaia enterala pe sonda introdusa intraoperator
transanastomotic pn n jejun.
Lichidele ce se vor administra, n prima zi, constau n ap plat sau
ceai nendulcit. Dup reluarea tranzitului pentru gaze, de regula n ziua a 2-a
sau a 3-a, se poate servi ceai ndulcit, zeam de compot zeam de sup
(strecurat)i iaurt iar ulterior se diversific meniul cu biscuii, budinci,
piureuri de legume i cartofi, rasol, carne fiart etc. Odat cu reluarea
tranzitului intestinal pentru materii fecale se poate reveni la o alimentaie
complex, cu regimuri specifice pentru diferitele tipuri
de patologiii intervenii chirurgicale. Cantitatea de alimente va crete
treptat, astfel ca la reluarea complet a alimentaiei s se ajung i la
cantitatea suficient de alimente care s asigure necesarul zilnic de calorii.
Restabilirea tranzitului intestinal la un operat reprezint o problem
eseniala a chirurgiei. Dup trecerea perioadei de parez intestinal
postoperatorie, bolnavul ncepe s emit gaze, semn c s-a restabilit
peristaltismul intestinal. Chiari anterior emisiei de gaze, reluarea peristalticii
intestinale poate fi constatat prin auscultaia abdomenului (Fig. 16-12),
percepndu-se zgomotele hidroaerice provocate de peristaltism. In mod
normal, dup 4872 de ore de la intervenie, bolnavul are primul scaun.
Dac acest lucru nu se ntmpl spontan, evacuarea colonului se poate
realiza cu ajutorul unor purgative uoare sau a unei clisme evacuatorii. n
anumite situaii ns, (operaii pe colon, rect sau anus), se recomand
ntrzierea primului scaun timp de 56 zile. Pentru aceasta regimul alimentar
al bolnavului va fi hidric sau cu puine reziduuri, fr alimente care produc
fermentaie intestinal.
Reluarea tranzitului se va face prin administrarea de laxative uoare
(ulei de parafina). La astfel de bolnavi nu se vor face clisme, pentru a nu
pune n tensiune suturile colo-rectale i a nu produce alte leziuni la cei
operai pentru hemoroizi, fistule perineale sau fisuri anale.
Profilaxia infeciilor la un pacient operat va trebui s ocupe un loc
important n terapeutica postoperatorie. Ea se refera atit la prevenirea
infeciei unor aparatei sisteme, citi la meninerea asepsiei plgii operatorii.
n scopul prevenirii infeciilor, n principal a celor respiratorii, operatul va fi
inut ntr-un salon unde nu snt permise vizite ale persoanelor strine pn la
completa lui restabilire funcional. De asemenea, se va avea grij de
aspirarea secreiilor n perioada de trezirei de asigurarea unei bune ventilaii
pulmonare prin micri ample de inspiraiei expiraie care s evite
atelectazia, de stimularea circulaiei sanguine prin mobilizri precocei
masaje uoare ale membrelor inferioare. Administrarea profilactica a
antibioticelor este obligatorie doar la pacientii tarai si imunodeprimai.

Meninerea asepsiei plgii operatorii se va face prin protejarea ei cu un

pansament steril, aplicat la sfritul interveniei. n absena secreiilor,
durerii, a tumefaciei localei a temperaturii, pansamentul va fi controlati
schimbat initial dup 2 zilei apoi dup 67 zile odat cu scoaterea firelor.
Orice schimbare a lui fcut fr a avea o indicaie net, reprezint un
pericol de contaminare a plgii. n cazul n care plaga secret sau este
drenat, precumi n cazul n care bolnavul are temperatur neexplicat de
alte cauze se va face o explorare a plgii, iar pansamentul va fi schimbat mai
des. Frecvena schimbrii lui se va face n raport de cantitatea secreiilor n
aa fel ca pansamentul mbibat s nu permit circulaia germenilor de la
exterior spre plag i s nu stea mult n contact cu pielea, pentru a nu o
irita. Cnd se constat o supuraie local chirurgul va trebui s ia toate
msurile necesare pentru drenajul coleciei, curirea plgii i asigurarea
cicatrizrii: se vor indeprta cteva din firele de sutura pentru a permite
drenajul spontan al coleciilor purulente, se va explora plaga in profunzime
pentru a deschide coleciile situate mai profund, eventual se vor introduce
tuburi de dren, se va efectua toaleta plagii cu antiseptice de 1-2-3 ori pe zi,
se va recolta puroi sau secreie din plaga pentru examen bacteriologic si se
va conduce antibioterapia sistemic n funcie de antibiogram.
La bolnavul diabetic care a suferit o intervenie chirurgical, ngrijirea
post- operatorie are o importan deosebit deoarece, n aceast perioad,
pot aprea complicaii grave datorit fie tulburrilor metabolice
(acidocetoz, hiperglicemie, hipoglicemie), fie terenului diabetic (infecii,
complicaii pulmonare etc), fie dezechilibrelor instalate postoperator
(deshidratare, hemoragie). Terapeutica postoperatorie a diabeticului va
urmri :
meninerea nivelului arderilor de glucozai diminuarea gluco-neogenezei
generatoare de corpi cetonici prin administrarea n continuare a insulinei sau
medicaiei antidiabetice orale sub controlul glicemieii glicozuriei, deoarece
n urma reaciei endocrino-vegetative post-agresive, glicoreglarea poate fi
deficitar.
conservarea
perfuzarea de

rezervelor

glicogenetice

din

ficati

alte

organe

prin

glucoza cu insulina pn la reluarea alimentaiei orale.

prevenirea deshidratriii declorurrii prin perfuzie cu soluii electrolitice i
de aminoacizi.
Datorit tendinei diabeticilor de a reine sarea este recomandabil ca, n
prima zi postoperator, s nu se administreze soluie clorurosodic (ser
fiziologic) ;

 profilaxia infeciilor prin administrarea de antibiotice cu spectru larg,

ntruct orice infecie amenin echilibrul metabolic al diabetului.
Bolnavii vrstnici operai vor fi urmrii ndeaproape, deoarece labilitatea
reactivitii lor produce frecvent scderi tensionale, tulburri respiratorii cu
hipoxie consecutiv i deshidratare. De aceea, este bine ca dup intervenii
chirurgicale fcute la btrni, acetia s fie urmrii n secia de terapie
intensiv pn la completa lor reechilibrare. Tratamentul va avea n vedere
nlocuirea pierderilor hidroelectrolitice, mobilizarea precocei cu pruden,
asigurarea nevoilor caloricei prevenirea infeciilor.