Inflamaie cronic a pancreasului asociat cu fibroz, evolund cu atrofia progresiv a parenchinului glandei, cu pierderea treptat a funciei exocrine i endocrine.

Leziunile morfologice persist i progreseaz chiar dup ncetarea aciunii agentului patologic. N.B. Nu este o afeciune obligatoriu secundar P.A. poate prezenta episoade de acutizare numite: pancreatit cronic regidivant.

Alcoolismul cronic 60-90% Pancreatita cr. idiopatic Pancreatita cr. asociat litiazei biliare Pancreatita cr. tropical deficit proteic Factori ereditari autosomal, dominant Hiperparatiroidismul hipercalcemia Cauze metabolice: hiperlipoproteinemia D.z., hemocromatoza porfiriile Cauze rare: Traumatisme, fibroza chistic, tumorile pancreatice, rezecia pancreatic, gastrectomia, deficit de alfa 1 antitripsin.

Litiaza biliar, tumori care obstruiaz canalul princ. Boal cronic de ficat (hepatite cronice virale, ciroza hepatic), Ulcerul gastric i duodenal penetrant, Cauze vasculare: A.T.S aortic abd., arterita mezenteric, Boli de colagen: Poliarterita nodoas, .L.E.S., Sindroame mieloproliferative, Sarcoidoza, T.B.C., sifilis, medicamente, Sindromul Schwachman- insuficiem pancreatic exocrin, disfuncia mduvei osoase hematogene, anomalii multiple ale organelor. Hipercalcemia cr.-hiperparatiroidii P.autoimin P. limfoplasmocitar sclerozant, pot fi forme tumorale cu absena dilatrii canaliculare. Pancreatite postradice

Agresiunea celulelor acinoase i canaliculilor de ctre factorii etiologici determin: stadiul iniial-inflamaia urmat de fibroz destructiv. Alcool nu exist doz prag, consum> 10 ani. Relaie strns ntre formarea calculilor canaliculari rezultai din precipitrea calciului - calcit, precum i a unor proteine- dopuri proteice prin inhibiia P.S.P.(Pacreatic Stone Protein), care acioneaz asupra Litostatinei, determinnd fibroze periductale i intralobulare, stenoze ductale, ulterior dilataie n amonte, atrofie acinar i n final cu distrugerea insulelor Langerhans. Aciune direct prin necroz gras interstiial, fibroz periductal, distrugere ductal.

1.Pancreatita cronic alcoolic: afectarea ductelor mici. Macroscopic pancreas hipotrofic sau atrofic, boselat, canal Wirsung dilatat cu aspect arbore cu ramuri uscate calculi canaliculari cu pancreatit cr.calcifiant. Microscopic: Form cu fibroz intralobular i scleroz interstiial cu infiltrate limfoplasmocitare. Form intraacinoas cu dilatare, apoi necroz i formarea pseudochistelor intra pancreatice apoi extrapancreatice cu insulele Langhans prezervate. 2.Pancreatita cr. obstructiv cu afectarea ductului principal prin stenoz Odddian, colelitiaz, este afectat zona cefalic cu grad de reversibilitate.

Durerea - obstrucia ductal - afectarea duodenului sau peritoneului - inflamaia perineural sau a nervilor intrapancreatici i a unui complex de neurotransmitatori aflai la acest nivel. Malabsorbia apare la o distructie de >90%: malabsorbtia proteinelor creatoree malabsorbtia lipidelor steatoree Diabetul scderea masei endocrine cu scderea paralel a glucagonului i insulinei.

Trei faze succesive: Primii 5 ani: predomin durerea, pusee acute, complicaii care deriv din aceste pusee. Urmtorii 5 ani: diminuarea durerilor i dispariia puseelor acute. Urmtoarea perioad: fr dureri, primul plan este dominat de fenomenele de insuficien pancreatic.

Durerea de etaj abdominal superior la un etilic. Iradiere: transfixiant n formele cr.acutizate iradiat n spate, localizat mai ales dorsolombar. Sever uneori, inconstant, penetrant, mai puin sever ca n P.A. uneori ca o apasare, uneori atipic. O durere sever dg. dif.cu abd. acut de alt etiologie. 5-15% forme indolore. Durat mai mare ore zile sau permanent. Pozitie antalgic, flexia trunchiului sau eznd.

Apariie la 12-48 ore de la ingestie de alcool sau prnzuri bogate n proteine i grsimi. Postul amelioreaza durerea, prnzul i oboseala o exacerbeaz. Caractere: durere persistent, profund, scitoare, nu trece la I.P.P., trece la alcool- cerc vicios cu agravare Simptome de asociere: anorexie, balonare, greuri, vrsturi, diaree pancreatic n stadii avansate, cu urmtoarele caractere: scaune pstoase, abundente, galbene, urt mirositoare, cu resturi alimentare nedigerate, nsoit de crampe abdominale, flatulen, scdere ponderal dat de malabsorbia proteinelor.

Este nespecific, aparine afeciunilor etiologice sau de asociere: icter, ascit, splenomegalie, stigmatele alcoolismului. Pierdere ponderal. Mas palpabil n mezogastru hipocondrului stang, n decubit lateral stng, atunci cnd este un pseudochist mare, uneori poate fi elastic .

Amilaza seric, lipaza sunt crescute n episoadele acute + leucocitoza . Test de toleran la glucoz sczut. Test la bentionina (PABA test) pozitiv. Examenul materiilor fecale: volum crescut de fecale >400 gr /24h, grsimi neutre >7gr% i alimente nedigerate, creterea azotului proteic i potasiului. Scderea vit.B12. Creterea glicemiei.

RX. abdominal simpl calcificari( val. redus) Echografia i C.T.- calcificrile, pseudochistele, rezultate superioare cu C.T. spiral. Colangiopancreatografia RMN superioar tuturor. Echo-endoscopia focare hipoechogene sau/i hiperechogene, canale pancreatice tortuoase. Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (C.P.R.E.) nu se mai practic n scop diagnostic. Biopsia pancreatic percutan cu ac fin sub ecran echo sau TC.

Testul la Bentiomid (PABA test) benzoiltyrosin p.aminobenzoic care este desfcut de chimiotripsina n ac p.aminobenzoic, cuplat cu testul la D xiloza specificitate 90%. Teste pentru evaluare adigestiei: creterea grsimilor >7gr/24 h la adm.100 gr. creterea azotului fecal >2,5/24h

Clinic: durere, diaree caracteristic, scdere ponderal. Explorarile de laborator: amilazele, lipaza P.A.B.A. test, ex materilor fecale, cu steatoree, scderea Vit B12, hiperglicemie. Explorarile imagistice :calcificarile pseudochistele la echo,C.T., E.R.C.P., Echoendoscopia .

Forma dureroas: durere cu caracter permanent, progresiv ctre caexie. Forma nedureroas: steatoree, D.Z., scdere ponderal. Forma recurent: crize dureroase cu perioade de acalmie, tardive permanent. Forma calcifiant: n stadiile avansate.

Diagnosticul durerii- pancreatita ac. sau pancreatit cr .regidivant ? n rest vezi dg. diferenial din pancreatita acut . Tumora pancreatic, form cu durere abdominal persistent, diagnostic dif. cu neoplasme abdominale sau pancreatice la un pacient> 50 ani. B.celiac: scderea ponderal + malabsorbie fr durere. Tumor i.canalicular, papilar i mucoas(TIPMP): prin transformarea epiteliului normal al c. pancreatice ntr-unul mucosecretant, dilataii chistice ale c. pancreatice, dureri regidivante la un bolnav n vrst, risc de transformare malign. Angorul mezenteric, durere postprandial regidivant.

Complicaii intrapancreatice: Pseudochistul cu urmatoarele complicaii: ruptura n peritoneu sau viscere hemoragie n tractul G-I formarea abcesului hepatic hemoragie intrachistic Abcesul pancreatic. Pancreatita acut necrozant.

Complicatii extrapancreatice Stenoza coledocian colestaz. Stenoza altor viscere din vecinatate duoden, ileus, colon. Ascita fistul n peritoneu. Ulcerul peptic. H.D.S. Revarsatul pleural. Tromboza venei splenice.

Implicaii metabolice - deficit de vit. liposolubile - diabet zaharat Leziuni osoase date de deficit de vit B12, secundare pierderii Ca cu necroza capului femural. Complicaii vasculare Cancerul pancreatic Boli asociate: ciroza hepatic, litiaza biliar, neoplasme extrapancreatice.

Secvenialitatea: evoluie subclinic pn la atacuri dureroase reducerea lor apare dup distrugerea glandular n 33% din cazuri. Maldigestia proteic i lipidic apare dupa 10 ani de evoluie . 50% mor n 25 ani, doar 15-20 % mor prin boal pancreatic complicat, restul datorit comorbiditilor. Consumul de alcool d 50% mortalitate n 10 ani-aspect controversat .

Obiective : calmarea durerii oprirea inflamaiei i fibrozei. compensarea insuficienei exopancreatice. corectarea insuficientei pancreasului endocrin.

Regim: suprimarea alcoolului reducerea grsimilor animale prnzuri mici, repetate folosirea grsimilor vegetale evitarea prjelilor, cruditilor buturilor reci, condimente, celulozice.

Episoadele acute se trateaz ca o pancreatit acut . Pancreatitele cr. cu durere persistent: Opioide orale AINS Anticolinergice Somatostatina si Octeotridul 200 micrograme x 3/zi Administrare de trienzime: Kreon 10 i 40 mii U Administrare de antagonisti ai receptorilor colecistochininei.

Tratamentul malabsorbiei ( insuficiena pancreatic exocrin) : -enzime pancreatice dozele terapeutice 30.000 u lipaz n timpul mesei - calorii 3000-6000/24h 100 g proteine 400 H.C. - reducerea aportului de grsimi la 60-80g/24h. - administrarea de antisecretorii, ar combate inactivarea lipazei de sucul gastric. Tratamentul diabetului zaharat secundar ( insuficiena endocrin) Tratamentul sindromului carenial. Tratamentul antiinflamator. Tratament endoscopic E.R.C.P.-litotripie pentru microcalculi, protez canalar, drenaj transgastric .

Durere abdominal refractar la tratament. Psudochiste mari supraveghere, tratament endoscopic, i/sau chirurgical. Stenoza coledocian. Stenoza duodenal sever. Compresiunea venei porte. Tromboza de vena splenic. Obstrucie colonic. Ascita pancreatic. Revrsat lichidian pulmonar stng.

Consevative: denervare, drenaj, sfincterotomie. De rezecie: Anastomoz pancreaticojejunal, superioar duodenopancreatectomiei cefalice. Tratamentul pseudochistelor Tratamentul ascitei pancreatice Procedee de by pass

Este n funcie de durere, insuficiena exopancreatic, insuficiena pancreatic endocrin. Supravieuirea la 10 ani 70% la 20 ani 45% Mortalitatea 13-29% Carcinogeneza 1,2% la 2 ani i 4% la 20 ani. Alcoolul, fumatul scad rata de supravieuire.