Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CRONICE
1
DEFINIIE
INFLAMAIE CRONIC A PANCREASULUI
NECROZ i FIBROZA DISTRUCTIE
PERMANENTA SI IREVERSIBILA A GLANDEI
INSUFICIEN PANCREATIC EXOCRIN SI
ENDOCRIN
PROCES MORFOLOGIC IREVERSIBIL CARE
DETERMINA DURERE SI PIERDERE
FUNCIONAL (EXOCRINA SAU ENDOCRINA)
EPIDEMIOLOGIE
INCIDEN = 10 %
PREVALEN = 30 %
N CRETERE
GEOGRAFIC
RAR - JAPONIA, ELVEIA
FRECVENT - DANEMARCA
3
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010
ETIOLOGIE
SISTEM
TIGAR - O
OBSTRUCTIV
4
ETIOLOGIE
ALCOOLIC (70-80%)
CANTITATE
ETIOLOGIE
FUMATUL
Factor de risc independent pt PCr
Se asociaza cu un risc crescut de calcificari pancreatice
Risc crescut de cancer pancreatic
PANCREATITA TROPICALA
ETIOLOGIE
GENETICA
Autosomal dominanta:
mutatia PRSS1 (protease serine 1 gene = gena
tripsinogenului cationic) - la familiile cu PCR ereditara
Autosomal recesive:
SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1 gene),
CFTR regulatorul conductantei transmembranare =
gena fibrozei ghistice (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator gene)
ETIOLOGIE
GENETICA
ETIOLOGIE
METABOLICA
Hypercalcemie
Hyperlipidemie
Hypertriglyceridemia
Deficitul de lipoprotein lipaza
Deficitul de apolipoproteina C-II
ETIOLOGIE
PANCREATITA AUTOIMUNA
Anticorpii reactioneaza cu
proteina acinara UBR2 (ubiquitin-protein ligase E3 component nrecognin 2) si cu
O proteina a Helicobacter pylori, PBP (plasminogen-binding protein)
ETIOLOGIE
POSTNECROTICA
DUPA
PANCREATITA
RECURENTA SAU SEVERA
ACUTA
Alcoolici
Varstninici
Boala renala cronica
Diabet zaharat
Radioterapie
11
ETIOLOGIE
PANCREATITA CRONICA OBSTRUCTIVA - Obstructia
ductelor pancreatice poate avea cauze benigne sau maligne:
Benigne
Stricturi traumatice
Stricturi dupa pancreatite acute severe
Stenoze de sfincter Oddi
Chist de perete duodenal
Pancreas divisum
Pseudochiste de pancreas
Boala celiaca
Maligne
cancer de duoden
cancer de papila
adenocarcinom de pancreas
IPMT (Intraductal papillary mucinous neoplasm)
12
HISTOPATOLOGIC
Nu se indica de rutina biopsia
13
HISTOLOGIE
14
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010
FIZIOPATOLOGIE
Multifactoriala
2 mecanisme mai importante:
FIZIOPATOLOGIE
TEORII
I. A OBSTRUCIEI DUCTALE
Hipersecretie de proteine precipitare proteine n tubi
calcificarea coagulilor proteici calculi
Deficit al unor mecanisme care previn obstrucia
scaderea secretiei ductale de bicarbonat
Secreia ntr-un duct nchis crete presiunea n amonte i
produce leziuni
II. TOXIC METABOLIC
Injurie direct asupra parenchimului
III. NECROZ FIBROZ
Injuria parenchimului determin inflamaie i necroz,
reparate prin fibroz
16
FIZIOPATOLOGIE
TEORII
IV. ISCHEMIA
Cresterea presiunii in ducte determina cresterea rezistentei la fluxul
sanguin in pancreasscade perfuzia vasculara
In PCr presiunea creste si mai mult datorita pierderii elasticitatii
glandei cu un grad de fibroza
decompresia ductala are rol favorabil in PCr
V. DEFICIT DE ANTIOXIDANTI:
seleniu, vitamina C si E, si methionina
O scadere a acestora in celulele stresate cu cresterea formarii de
radicali liberi peroxidarea lipidelor alterari celulare
VI AUTOIMUNA
PCR asociata cu alte boli autoimune: sdr. Sjgren's, ciroza biliara
primitiva, acidoza tubulara renala
Autoanticorpi serici pt antigen pancreatic in PCr dar si in alte boli
autoimune
Ex. Pancreatita autoimuna
17
FIZIOPATOLOGIE
LITOSTATINA
Proteina eliberata din celulele acinare pancreatice
inhib precipitarea CaCO3 si formarea calculilor in sucul
pancreatic
= deficitar (2 forme de litostatin ?), precipit CaCO3
PROTEINA GP2
Componenta majora a coagulului proteic
situat n mebrana granulei de zymogen de unde se
FIZIOPATOLOGIE
ALCOOLUL
secr.
19
CLINIC
DUREREA
Simptom dominant
Epigastrica cu iradiere in spate
Uneori insotita de greturi si varsaturi
Apare sau se agraveaza la 15-30 min dupa
masalimiteaza ingestia de alimenteG
Intensitatea poate fi mare, uneori nocturna Influenteaza
calitatea vietii
Durerea e simptomul ce determina
prezentarea la medic,
adm de narcotice si
Intervetii chirurgicale in PCr
In unele cazuri durerea poate lipsi
20
CLINIC
DUREREA
Cauzele durerii
CLINIC
A Insuficienta exocrina apare la 50 80% din pacientii
cu PCr
scaune in 24 h nu e f mare
22
CLINIC
STEATOREEA
CAUZ
Digestia de lipide este cea mai afectat fa de digestia de
glucide sau proteine
Lipaza gastric poate acoperi doar 20% din necesar
Lipaza pancreatic scade mai devreme dect alte enzime
pancreatice
Lipaza pancreatic este mai sensibil la inactivarea acid
Lipaza pancreatic este mai sensibil la digestia de ctre
proteaze
Scderea bicarbonatului determin precipitatea srurilor
biliare i deci scderea formrii de chilomicroni
23
CLINIC
SCDERE N GREUTATE
CAUZA
Maldigestia datorata insuficientei pancreatice
Alimentaia provoac durere
Dac alimentaia nu provoac durere atunci nu se
produce G compenseaz prin hiperfagie hipercaloric
O scadere foarte mare in greutate trebuie sa cautam
si alte cauze, eventual complicatii ale PCr (cancer
pancreatic, etc)
24
CLINIC
B. Insuficienta endocrina
DIABET ZAHARAT
40 80%
Apare tarziu in evolutia bolii, in medie la 15 ani
Cetoacidoza si nefropatia diabetica sunt rare
Neuropatia si retinopatia apar mai frecvent
ALTE rar
Osteopenie (50-70%) si osteoporoz (20%) deficit de vitamina D
la pacientii cu steatoree si deficit de absorbtie de vit liposolubile
Anemie deficit de vitamina B12
Tulburari vedere nocturna (vit A)
25
EVOLUIE
ACTIV = 5 ani
DURERE
INTERMEDIAR = 10 ani
SECHELE = 15 ani
STEATOREEA, DIABET
26
uniform afectat
27
PARACLINIC - pune in
evidenta:
1. ANOMALII STRUCTURALE
IMAGISTIC
RX
ECO
CT
RMN
ERCP
EUS !!!!
2. ANOMALII FUNCIONALE
EXOCRIN ENZIME
ENDOCRIN - INSULIN
ALTE EXPLORRI
28
PARACLINIC
MORFOLOGIC
MODIFICRI STRUCTURA:
PATTERNURI
29
IMAGISTIC
RX ABDOMINAL PE GOL
ECOGRAFIE
ECOENDOSCOPIE
utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realizrii
EUS-FNA
Evidentiaza f bine atat modificrile parenchimatoase cat i pe cele ductale
30
RX ABDOMINAL PE GOL
CT
IMAGISTIC
GRADING ECO i CT*
NORMAL
MEDIU / MODERAT-
SEVER -
IMAGISTIC
Clasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluat prin US i CT
Normal - Duct pancreatic principal 2 mm, pancreas de dimensiuni i form normale, parenchim omogen
Echivoc - Unul din modificrile urmtoare:
Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm
Mrire uoar a pancreasului (pn la 2x fa de normal)
Parenchim heterogen
Caviti mici 10 mm
Ducte neregulate
Pancreatita acut focal
Creterea ecogenitii pereilor ductului pancreatic principal
Neregularitatea conturului capului/corpului
33
IMAGISTIC
ERCP
Nu se mai foloseste in scop diagnostic de cand MRCP
34
IMAGISTIC
ERCP: criterii de pancreatita cronic:
1. Pancreatograma normal.
2. Echivoc - mai puin de 3 ramuri laterale anormale
3. Uor - mai mult de 3 ramuri laterale anormale.
4. Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate
5. Sever - Oricare dintre modificrile anterioare + unul sau mai
multe dintre urmtoarele:
- caviti >10 mm
- defecte de umplere intraductal
- calculi
- stenoze
- neregulariti importante ale Wirsungului
- interesare organe adiacente.
35
ERCP
Clasificarea Cambridge
3 categorii in functie de modificarile
ductale pancreatice:
Cambridge I modificari echivoce;
considerabile
Duct normal
Stenoze de
ducte
36
38
Rosemount
39
40
FUNCIONAL EXOCRIN
DIRECTE determinare ENZIME N
INTESTIN
SNGE
TRIPSINOGEN N SER
Specific pt PCr si sensibil pt insuficienta exocrina
avansata cand nivelele <20ng/ml
Ieftin, destul de sensibil
41
FUNCIONAL EXOCRIN
INDIRECTE determinare ENZIME
N SCAUN
CHYMOTRIPSINA FECAL
ELASTAZA 1 FECAL
FUNCIONAL EXOCRIN
Disponibil
INDIRECTE determinarea
METABOLIILOR N URIN
BENTIROMIDA
PANCREOLAURIL
Ingestie de pranz cu NBT-PABA sau fluorescein dilaurat urmate de
determinarea PABA sau fluoresceinei in ser sau urina
Ssb. redus
43
EVOLUIE
44
FUNCIONAL ENDOCRIN
EVALUARE PENTRU DIABET
ZAHARAT
GLICEMIE
TTGO
Hb A1c
INSULINA
45
COMPLICAII
PSEUDOCHIST
DEFINIIE - colecie de suc pancratic n
COMPLICAII
FISTULE
Interne / Externe
TRATAMENT
Octreotid
GASTROPAREZ
CANCER PANCREATIC
RISC - 4%, la 20 de ani, mai ales cea ereditar, la
fumtori
DIAGNOSTIC nu exist un test care s fac 100%
diagnostic diferenial
CA 19 9 crescut la 70 80%, tardiv
LAPAROTOMIE, PANCREATECTOMIE OARB - nu se
folosesc, foarte, foarte rar
47
DIAGNOSTIC
PANCREATITA
CRONICA
:
Pancreatita cronic definit se bazeaz pe unul sau mai multe dintre
urmtoarele criterii:
1. Calcificri pancreatice;
2.Dilatri ductale moderate sau severe (conform clasificrii Cambridge);
3.Insuficien exocrin moderat sau sever definit ca steatoree
pancreatic redus de suplimentarea de enzime pancreatice;
4. Histologie tipic dintr-un specimen tisular adecvat.
Pancreatita cronic probabil se bazeaz pe unul sau mai multe dintre
criteriile adiionale:
1.Modificri ductale uoare (conform clasificrii Cambridge);
2.Pseudochist recurent sau persistent;
3.teste de insuficien pancreatic exocrin patologice (testul
elastazei1, secretinei sau secretinei-pancreozimin);
4.Insuficien endocrin (testul de toleran la glucoz anormal).
Pancreatita cronic borderline se definete ca istoric clinic tipic de
pancreatit cronic, dar fr criterii adiionale de pancreatit cronic
definit sau probabil. Aceast form se consider primul episod de
pancreatit acut cu sau fr:
1. istoric familial de boal pancreatic (pancreatit acut sau cancer
pancreatic) sau
2. factori de risc.
OPIUNI TERAPEUTICE
MSURI GENERALE
MEDICAL
INTERVENTIONAL- ENDOSCOPIC
CHIRURGICAL
TRANSPLANT DE CELULE
PANCREATICE
50
INDICAIE DE TRATAMENT
NUMAI IN
PANCREATITA CRONIC
CU
MANIFESTRI CLINICE
51
OBIECTIVE TRATAMENT
DUREREA
INSUFICIENTA PANCREATICA
EXOCRINA: MALDIGESTIA
PREVENIRE, CORECTARE
COMPLICAIILE
PREVENIRE, TRATAMENT
52
MSURI GENERALE
DIETA
LA FEL CA LA NORMAL att ct pot
Uneori mesele mici si repetate ajuta
GRSIMI
LA FEL CA LA NORMAL, ALTFEL SCAD N
GREUTATE
STEATOREEA ESTE EVITAT PRIN TRATAMENT
MEDICAL - SUBSTITUIE ENZIMATIC
SE
REDUC
DOAR
DAC
ACCENTUEAZ
DURERILE N PANCREATITA CRONIC SEVER
20g/zi sunt suficiente
SAU SE ADMINISTREAZ ACIZI GRAI CU
LAN SCURT SAU MEDIU (SE ABSORB DIRECT)
53
MSURI GENERALE
RENUNTAREA LA ALCOOL
Doar 50 % din pacieni pot s ntrerup consumul !
Poate s ncetineasc evoluia
Nu oprete, nu retrocedeaz, nu vindec !
Singura abstinenta poate s reduc durerea!!!
RENUNTAREA LA FUMAT
80 % din pacienii cu Pcr. alcoolic fumeaz
Oprirea fumatului ncetinete evoluia PCr
54
OPIUNI TERAPEUTICE
MSURI GENERALE
MEDICAL
INTERVENIONAL
CHIRURGICAL
TRANSPLANT DE CELULE
PANCREATICE
55
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT
56
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
(TIGAR O)
NU ESTE POSIBIL
DOAR PREVENIRE SECUNDAR (PREVENIREA
Controlul HIPERCALCEMIEI si
HIPERTRIGLICERIDEMIEI
57
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT
58
2. Analgezice:
paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol antidepresiv
59
NARCOTICE
Dependen de narcotice 10 30 %
ASPIRINA
CODEINA FOSFORICA
60
pancreatica
Activeaza sistemul de control prin feedbak al secretiei pancreatice
Exista un factor de eliberare a CCK intestinal (un peptid), mult crescut in
PCr dat lipsei enzimelor pancreatice care sa il denatureze
Enzimele pancreatice (proteaze) cliveaz acest factor
Adm. exogen de enzime denatureaza factorul de eliberare a CCK
intestinal oprete activarea secretiei pancreatice durerea
Atentie, pot fi inactivate de sucul gastric!
AINS
61
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT
62
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE
INSUFICIEN EXOCRIN
INSUFICIEN ENDOCRIN
63
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN
EXOCRIN
ENZIME PANCREATICE
LIPAZ
PROTEAZ
AMILAZ
MOD
N STOMAC SE AMESTEC CU ALIMENTELE
TREC MPREUN N INTESTINUL SUBIRE UNDE
ARE LOC DIGESTIA
64
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
PROBLEME
INACTIVARE
DATORIT
ACIDITATII
GASTRICE pH<5
DIGESTIA LIPAZEI DE CTRE PROTEAZE
AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE
NECESAR OPTIM DE LIPAZ MINIM 10.000 ui
ALT EFECT
ANTIALGIC
65
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
PROBLEME
INACTIVARE DATORIT ACIDITATII GASTRICE
BLOCANT H2
INHIBITOR DE POMP DE PROTONI
NU ANTIACIDE CU Mg, Ca - PRECIPIT
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
PROBLEME
MAI GREU DE TRATAT STEATOREEA DEC T
AZOTOREEA
DIGESTIA LIPAZEI DE CTRE PROTEAZE
(PROTEAZELE ENDOGENE)
SE CONDIIONEAZ N NVELI
ENTEROSOLUBIL
67
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
PROBLEME
AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE
68
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
PROBLEME
140.000
UI / LIPAZ MAS)
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
ALT EFECT
ANTIALGIC
AL PREPARATELOR NONENTEROSOUBILE
EFICACITATE DOAR LA 20 25 %
PROTEAZELE AJUNSE N DUODEN SCAD SECREIA
PANCREATIC PRIN FEED-BACK NEGATIV
(DIGER UN ACTIVATOR AL SECREIEI DE CCK, DECI SCAD
SECREIA DE CCK I CONSEC UTIV SECREIA
PANCREATIC; SCAD ASTFEL PRESIUNEA DUCTAL, DECI
SCAD DUREREA)
70
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
KREON
DE
72
TRATAMENTUL STEATOREEI IN
PANCREATITA CRONICA
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE INSUFICIEN
ENDOCRIN
INSULINA e de cele mai multe ori necesara
Unii pacienti raspund si la medicatie hipoglicemianta
glucagon)
74
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT
75
TRATAMENT MEDICAL
PATOGENIC
PCr. AUTOIMUNA -
76
TRATAMENT MEDICAL
PATOGENIC
In special la alcoolici: mixtura de antioxidanti
VIZ GENIC ?
77
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT
78
TRATAMENT MEDICAL
COMPLICAII PCr
PSEUDOCHISTE
HDS
OBSTRUCTII DE COLEDOC DISTAL, DUODEN,
FISTULE PANCREATICE EXT SI INTERNE
ASCIT
MALIGNITATE
TULB. DE MOTILITATE (GASTROPAREZA)
OCTREOTID (SANDOSTATIN)
derivat de somatostatin
100 - 250 g sc / 4 h
EFECT scade secreia pancreatic
NU are efect dovedit pe durere
79
TRATAMENT MEDICAL
COMPLICAII
DIAREE
Daca nu cedeaz la KREON se asociaz
MALNUTRITIE
1% necesit NTP
4% necesita NTE
NU regim fr lipide caren vitamine
80
OPIUNI TERAPEUTICE
MSURI GENERALE
MEDICAL
INTERVENIONAL
CHIRURGICAL
TRANSPLANT DE CELULE
PANCREATICE
81
INTERVENIONAL
RADIOLOGIE US-EUS
puncie, drenaj pseudochist ghidat CT sau EUS
Blocarea plexului celiac cu steroizi+bupivacaina sau cu
ENDOSCOPIE
ERCP - sfincterotomie, proteze, extracie de calculi,
OPIUNI TERAPEUTICE
MSURI GENERALE
MEDICAL
INTERVENIONAL
CHIRURGICAL
TRANSPLANT DE CELULE
PANCREATICE
83
CHIRURGICAL
INDICAII
OPIUNI TERAPEUTICE
MSURI GENERALE
MEDICAL
INTERVENIONAL
CHIRURGICAL
PANCREATECTOMIE +
TRANSPLANT DE CELULE
PANCREATICE
85
TRANSPLANTul DE CELULE
PANCREATICE
PANCREATECTOMIE +
AUTOTRANSPLANT
INSULAR
colagenaz
AUTOTRANSPLANT SEGMENTAL
dup rezecii extensive
rezultat bun pe componenta endocrin
86
PROGNOSTIC
Depinde de:
Varsta la stab dg
Continuarea fumatului si a consumului de
alcool,
Prezenta comorbiditatilor, ex ciroza hepatica la
momentul dg PCr.
Mortalitatea in PCr:
La 10 ani: 30%
La 20 ani: 55%
Riscul de cancer pancreatic: 4% la 20 ani
87
CONCLUZII
DIAGNOSTICUL TREBUIE
SUSPECTAT LA ORICE DURERE
ABDOMINAL NEEXPLICAT
E IMPORTANT DEFINIREA
AFECTRII DE DUCTE
PANCREATICE MARI SAU MICI
88
CONCLUZII
CONCLUZII