Sunteți pe pagina 1din 90

PANCREATITELE

CRONICE
1

DEFINIIE
INFLAMAIE CRONIC A PANCREASULUI
NECROZ i FIBROZA DISTRUCTIE
PERMANENTA SI IREVERSIBILA A GLANDEI
INSUFICIEN PANCREATIC EXOCRIN SI
ENDOCRIN
PROCES MORFOLOGIC IREVERSIBIL CARE
DETERMINA DURERE SI PIERDERE
FUNCIONAL (EXOCRINA SAU ENDOCRINA)

EPIDEMIOLOGIE
INCIDEN = 10 %
PREVALEN = 30 %
N CRETERE

GEOGRAFIC
RAR - JAPONIA, ELVEIA
FRECVENT - DANEMARCA
3
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010

ETIOLOGIE
SISTEM

TIGAR - O

TOXIC METABOLIC (70%, ALCOOLIC)


IDIOPATIC (20%)
GENETIC
AUTOIMUN
RECURENT I SEVER, (PANCREATITA
ACUT)

OBSTRUCTIV
4

ETIOLOGIE
ALCOOLIC (70-80%)
CANTITATE

Minim 150 g / zi n minim 5 ani


Doar 3 15 % din marii consumatori de
alcool fac PCR , sugerand existenta unui
factor suplimentar (genetic, dieta, tip de
alcool, deficit de antioxidanti, fumatul)
Nu exist un prag definit

ETIOLOGIE
FUMATUL
Factor de risc independent pt PCr
Se asociaza cu un risc crescut de calcificari pancreatice
Risc crescut de cancer pancreatic

PANCREATITA TROPICALA

SV Indiei, Africa, SE Asiei, Brazilia,


varsta medie de debut 24 ani
Pancreatita cronica calcifianta
Mutatii SPINK1 si gena chymotrypsinogenului

ETIOLOGIE
GENETICA
Autosomal dominanta:
mutatia PRSS1 (protease serine 1 gene = gena
tripsinogenului cationic) - la familiile cu PCR ereditara
Autosomal recesive:
SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1 gene),
CFTR regulatorul conductantei transmembranare =
gena fibrozei ghistice (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator gene)

ETIOLOGIE
GENETICA

Indicaii pentru efectuarea determinarilor


genetice in pancreatita cronica:
Episoade recurente de pancreatit acut fr etiologie
Pancreatit cronic idiopatic
Istoric familial de pancreatit la rudele de gradul I (prini, copii)

sau gradul II (unchi, mtui, bunici);


Episod neexplicat de pancreatit documentat, aprut n

copilrie, care a necesitat spitalizare

ETIOLOGIE
METABOLICA
Hypercalcemie
Hyperlipidemie

Hypertriglyceridemia
Deficitul de lipoprotein lipaza
Deficitul de apolipoproteina C-II

ETIOLOGIE
PANCREATITA AUTOIMUNA

Infiltrare a pancreasului si a altor organe cu limfocite si plasmocite care


exprima IgG4 pe suprafata lor

Modificarile apar in multe organe este o boala sistemica

Teste serologice (IgG4 seric crescut, factor reumatoid, anticorpi


antilactoferina, antianhidraza carbonic i antinucleari)

Anticorpii reactioneaza cu
proteina acinara UBR2 (ubiquitin-protein ligase E3 component nrecognin 2) si cu
O proteina a Helicobacter pylori, PBP (plasminogen-binding protein)

Imagistic tipic (pancreas mrit sausage-like i canal pancreatic


ngustat difuz, neregulat)

Raspuns promt (regresia modificrilor de pancreatit cronic) la


corticoterapie
10

ETIOLOGIE
POSTNECROTICA
DUPA
PANCREATITA
RECURENTA SAU SEVERA

ACUTA

FIBROZA PANCREATICA ASIMPTOMATICA la

Alcoolici
Varstninici
Boala renala cronica
Diabet zaharat
Radioterapie

PANCREATITA CRONICA IDIOPATICA

11

ETIOLOGIE
PANCREATITA CRONICA OBSTRUCTIVA - Obstructia
ductelor pancreatice poate avea cauze benigne sau maligne:
Benigne
Stricturi traumatice
Stricturi dupa pancreatite acute severe
Stenoze de sfincter Oddi
Chist de perete duodenal
Pancreas divisum
Pseudochiste de pancreas
Boala celiaca
Maligne
cancer de duoden
cancer de papila
adenocarcinom de pancreas
IPMT (Intraductal papillary mucinous neoplasm)

12

HISTOPATOLOGIC
Nu se indica de rutina biopsia

pancreatica pentru dg PCr.


din biopsii EUS sau chirurgicale:
distrucia acinilor,
dilatarea ductelor,
fibroza,
infiltrate inflamatorii.

13

HISTOLOGIE

14
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010

FIZIOPATOLOGIE
Multifactoriala
2 mecanisme mai importante:

Scaderea secretiei ductale de bicarbonat de


cauza:
genetica sau
obstructiva
Activarea intraparenchimatoasa a enzimelor
digestive;
pot fi determinate genetic
modificarile genetice predispun la injurii
ale unor toxice, cum ar fi alcoolul
15

FIZIOPATOLOGIE
TEORII
I. A OBSTRUCIEI DUCTALE
Hipersecretie de proteine precipitare proteine n tubi
calcificarea coagulilor proteici calculi
Deficit al unor mecanisme care previn obstrucia
scaderea secretiei ductale de bicarbonat
Secreia ntr-un duct nchis crete presiunea n amonte i
produce leziuni
II. TOXIC METABOLIC
Injurie direct asupra parenchimului
III. NECROZ FIBROZ
Injuria parenchimului determin inflamaie i necroz,
reparate prin fibroz
16

FIZIOPATOLOGIE
TEORII
IV. ISCHEMIA
Cresterea presiunii in ducte determina cresterea rezistentei la fluxul
sanguin in pancreasscade perfuzia vasculara
In PCr presiunea creste si mai mult datorita pierderii elasticitatii
glandei cu un grad de fibroza
decompresia ductala are rol favorabil in PCr
V. DEFICIT DE ANTIOXIDANTI:
seleniu, vitamina C si E, si methionina
O scadere a acestora in celulele stresate cu cresterea formarii de
radicali liberi peroxidarea lipidelor alterari celulare
VI AUTOIMUNA
PCR asociata cu alte boli autoimune: sdr. Sjgren's, ciroza biliara
primitiva, acidoza tubulara renala
Autoanticorpi serici pt antigen pancreatic in PCr dar si in alte boli
autoimune
Ex. Pancreatita autoimuna
17

FIZIOPATOLOGIE
LITOSTATINA
Proteina eliberata din celulele acinare pancreatice
inhib precipitarea CaCO3 si formarea calculilor in sucul

pancreatic
= deficitar (2 forme de litostatin ?), precipit CaCO3
PROTEINA GP2
Componenta majora a coagulului proteic
situat n mebrana granulei de zymogen de unde se

elibereaza si se secreta in sucul pancreatic


similar cu proteina Tamm-Horsfall (n urin in cilindri
hialini)
meninut solubil n sucul pancreatic de bicarbonatul
de Na
n PCr.- bicarbonatul de Na i precipit proteina GP2
18

FIZIOPATOLOGIE
ALCOOLUL
secr.

pancr. bogat n proteine i saraca in


bicarbonat va precipita n ducte
Alcoolul si metaboliii sai sunt toxici asupra celuleor
acinilor pancreatici
PANCREATIT ACUT RECURENT episoade repetate de

PAC necrozafibroza ischemie celulara

19

CLINIC
DUREREA

Simptom dominant
Epigastrica cu iradiere in spate
Uneori insotita de greturi si varsaturi
Apare sau se agraveaza la 15-30 min dupa
masalimiteaza ingestia de alimenteG
Intensitatea poate fi mare, uneori nocturna Influenteaza
calitatea vietii
Durerea e simptomul ce determina
prezentarea la medic,
adm de narcotice si
Intervetii chirurgicale in PCr
In unele cazuri durerea poate lipsi

20

CLINIC
DUREREA
Cauzele durerii

Episoade de PAC suprapus


Presiune crescut la nivel canalicular ischemie
Tulburri nervoase locale si centrale
Durerea determina:
Reducerea alimentaiei malnutriie
Scderea calitatii vieii
Evolutia durerii:
Episodic
Continu
Se poate atenua in timp
21

CLINIC
A Insuficienta exocrina apare la 50 80% din pacientii
cu PCr

Se manifesta cand destructia perenchimului cu reducerea

secretiei enzimatice ajunge la 10%

Se manifesta intai deficitul de lipaza cu maldigestia

grasimilor, abia apoi scade secretia de proteaze si aparitia


azotoreei (maldigestie proteine).

Absorbtia de carbohidrati e mai bine prezervata si nr de

scaune in 24 h nu e f mare

22

CLINIC
STEATOREEA

CAUZ
Digestia de lipide este cea mai afectat fa de digestia de
glucide sau proteine
Lipaza gastric poate acoperi doar 20% din necesar
Lipaza pancreatic scade mai devreme dect alte enzime
pancreatice
Lipaza pancreatic este mai sensibil la inactivarea acid
Lipaza pancreatic este mai sensibil la digestia de ctre
proteaze
Scderea bicarbonatului determin precipitatea srurilor
biliare i deci scderea formrii de chilomicroni

23

CLINIC
SCDERE N GREUTATE
CAUZA
Maldigestia datorata insuficientei pancreatice
Alimentaia provoac durere
Dac alimentaia nu provoac durere atunci nu se
produce G compenseaz prin hiperfagie hipercaloric
O scadere foarte mare in greutate trebuie sa cautam
si alte cauze, eventual complicatii ale PCr (cancer
pancreatic, etc)

24

CLINIC
B. Insuficienta endocrina
DIABET ZAHARAT

40 80%
Apare tarziu in evolutia bolii, in medie la 15 ani
Cetoacidoza si nefropatia diabetica sunt rare
Neuropatia si retinopatia apar mai frecvent

ALTE rar
Osteopenie (50-70%) si osteoporoz (20%) deficit de vitamina D
la pacientii cu steatoree si deficit de absorbtie de vit liposolubile
Anemie deficit de vitamina B12
Tulburari vedere nocturna (vit A)
25

EVOLUIE
ACTIV = 5 ani
DURERE

INTERMEDIAR = 10 ani

SECHELE = 15 ani
STEATOREEA, DIABET
26

DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICA


NU EXIST GOLD STANDARD
histologia nu se face uzual, parenchimul nu e

uniform afectat

TRIADA CLASICA: CALCIFICARI PANCREATICE

+ STEATOREE + DIABET ZAHARAT = APARE


TARDIV

TOATE TESTELE SUNT PRECISE N BOALA

AVANSAT I IMPRECISE N BOALA PRECOCE

27

PARACLINIC - pune in
evidenta:

1. ANOMALII STRUCTURALE
IMAGISTIC

RX
ECO
CT
RMN
ERCP
EUS !!!!

2. ANOMALII FUNCIONALE
EXOCRIN ENZIME
ENDOCRIN - INSULIN

ALTE EXPLORRI
28

PARACLINIC
MORFOLOGIC
MODIFICRI STRUCTURA:

DUCTE PRINCIPAL, RAMURI

Dilatatii, stricturi, neregulariti, calculi


PARENCHIM
Cretere, scdere, atrofie, neomogenitate, lobularitate,
calcificari, pseudochiste
COMPLICATII
stenoza duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze,
neoplazii

PATTERNURI

BIG DUCTS - DUCTE MARI dilatarea ductului pancreatic pp,

Alcool, paraclinic (+), tratament prin decompresie de ducte


SMALL DUCTS DUCTE MICI-normal sau modificari minime
paraclinice
Idiopatic, paraclinic (-), tratament medical

29

IMAGISTIC

RX ABDOMINAL PE GOL

calcificri difuze (nu focale) n aria pancreatic 30%din pacienti.

ECOGRAFIE

ssb 60-70% / spec 80 90%


CT: cea mai sensibil pentru diagnosticul calcificrilor n lipsa tumorilor
Util n suspiciunea de neoplazie
ssb 75-90 % / spec 85%,
RMN : evideniaz modificrile ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul
Wirsung; nu evideniaz calculii
de preferat pt ca nu iradiaza, este neinvaziva si nu prezinta risc pt pacient
Pancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP) cu adm de secretina permite
evaluarea functiei secretorii si o buna vizualizare a ductelor
nu se vad f. bine ductele mici

ECOENDOSCOPIE
utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realizrii
EUS-FNA
Evidentiaza f bine atat modificrile parenchimatoase cat i pe cele ductale

30

RX ABDOMINAL PE GOL

CT

calcificri difuze n aria pancreatic


31

IMAGISTIC
GRADING ECO i CT*
NORMAL

vizualizare complet, de bun calitate, toat


glanda

ECHIVOC -unul din :

hipertrofie 1-2 XN, Wirsung 2 - 4 mm

MEDIU / MODERAT-

un precedent + unul din :

heterogenitate, neregularitate cap/ corp, chist


< 10 mm, P.ac. focal,
Hiperecogenitatea
peretilor
ductelor ,
iregularitai ductale

SEVER -

un precedent + unul din:

chist >10 mm, dezv. spre organe de vecintate


calcificri, stricturi, dilatri ductale; defecte de
umplere intraductale
32

IMAGISTIC
Clasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluat prin US i CT
Normal - Duct pancreatic principal 2 mm, pancreas de dimensiuni i form normale, parenchim omogen
Echivoc - Unul din modificrile urmtoare:
Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm
Mrire uoar a pancreasului (pn la 2x fa de normal)
Parenchim heterogen
Caviti mici 10 mm
Ducte neregulate
Pancreatita acut focal
Creterea ecogenitii pereilor ductului pancreatic principal
Neregularitatea conturului capului/corpului

Modificri uoare : 2 din modificrile de mai sus


Modificri moderate la fel ca la modificri uoare
Modificri severe- La fel ca anterior , plus 1 modificare dintre urmtoarele:
Caviti mari 10 mm
Mrirea pancreasului 2x fa de normal
Defecte de umplere intraductal sau calculi
Obstrucie ductal, stenoze sau neregulariti
Invazia organelor vecine

33

IMAGISTIC
ERCP
Nu se mai foloseste in scop diagnostic de cand MRCP

cu secretina si eventual ecoendoscopia au devenit


disponibile
Ofera o buna imagine a ductelor pancreatice dar cu cel
mai mare risc (pancreatita acuta, iradiere, injectare de
substanta de contrast iodata, este o metoda invaziva,
etc)
Nu ofera informatii despre parenchim decat in mod
indirect
Se foloseste doar in scop terapeutic!!!

34

IMAGISTIC
ERCP: criterii de pancreatita cronic:

1. Pancreatograma normal.
2. Echivoc - mai puin de 3 ramuri laterale anormale
3. Uor - mai mult de 3 ramuri laterale anormale.
4. Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate
5. Sever - Oricare dintre modificrile anterioare + unul sau mai
multe dintre urmtoarele:

- caviti >10 mm
- defecte de umplere intraductal
- calculi
- stenoze
- neregulariti importante ale Wirsungului
- interesare organe adiacente.

Cnd afectarea intereseaz < 1/3 din pancreas, modificrile

sunt considerate focale

35

ERCP
Clasificarea Cambridge
3 categorii in functie de modificarile
ductale pancreatice:
Cambridge I modificari echivoce;

Cambridge II modificari usoaremoderate;

Cambridge III- modificari

considerabile

Duct normal

Pacientii cu ducte normale la ERCP


nu au modificari functionale
pancreatice
50% din pacientii cu Cambridge II au
insuficienta pancreatica
ERCP normal nu exclude o
pancreatita cronica

Stenoze de
ducte

36

IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC


(EUS)

Criteriile EUS de pancreatit cronic


Modificri ductale :
1.Mrimea Wirsungului > 3 mm
2.Canal pancreatic neregulat
3.Imagini hiperecogene intracanalare
4.Perei canalari hiperecogeni
5.Dilatare ramuri secundare canalare
Modificri parenchimatoase:
1.Puncte hiperecogene mici 1-3 mm; puncte
hiperecogene mari
2.Linii hiperecogene
3. Caviti >5 mm transonice
4.Pseudolobularitate
37

IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC


(EUS)

Dg. EUS de pancreatit cronic

0-3 criterii: dg improbabil sau


form uoar

4-5 criterii: dg incert (teste


suplimentare utile) sau form
moderat

6 criterii: dg cert (chiar n


absena altor teste negative)

38

IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC


(EUS)Clasificarea
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Rosemount

(2007) criterii de consens pentru

pancreatita cronica la EUS


Criterii majore:
focare hiperecogene cu con de umbra posterior
calculi de duct pancreatic principal;
Lobularitate continua (> de 3 lobuli) cu aspect in fagure de miere
Criterii minore:
Chiste
Duct pancreatic principal dilatat 3,5 mm in corp si 1,5 mm in coada,
Contur neregulat al ductului pancreatic principal,
Ducte secundare dilatate1 mm,
Perete ductal hiperecogen

Focare (puncte) hiperecogene 2mm in ambele dimensiuni, fara con


de umbra posterior

10. Linii hiperecogene 3 mm lungime, in cel putin 2 directii


11. Lobularitate necontinua

39

IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC


(EUS)EUS permite o buna vizualizare atat a ductelor cat si a
parenchimului

40

FUNCIONAL EXOCRIN
DIRECTE determinare ENZIME N

INTESTIN

LA STIMULARE CU SECRETIN - CCK


Cel mai bun, dar nu 100%
Nu e disponibil in practica, complicat dpdv tehnic

INDIRECTE determinare ENZIME N

SNGE

TRIPSINOGEN N SER
Specific pt PCr si sensibil pt insuficienta exocrina
avansata cand nivelele <20ng/ml
Ieftin, destul de sensibil
41

FUNCIONAL EXOCRIN
INDIRECTE determinare ENZIME
N SCAUN

CHYMOTRIPSINA FECAL

ELASTAZA 1 FECAL

Interfera cu enzimele exogene


Ieftin, destul de sensibil si specific
Specificitatea e compromisa in B Crohn, enetropatie la
gluten, DZ tip 1
< 100 mcg/g fecale insuficiena sever
>200 mcg/g fecale normal
100-200 mcg/g fecale sugestiv pentru
insuficiena pancreatic dac exist i alte
criterii

Ambele sunt mai sensibile in boala avansata!!!


42

FUNCIONAL EXOCRIN

INDIRECTE evidentierea ACIUNII


ENZIMELOR PANCREATICE

GRSIME FECAL steatoree determinare dupa ingestia

unor mese cu cantitati cunoscute de grasime (100g/zi timp de 72 h ); Normal


in scaun<7g/24

Disponibil

INDIRECTE determinarea
METABOLIILOR N URIN

BENTIROMIDA
PANCREOLAURIL
Ingestie de pranz cu NBT-PABA sau fluorescein dilaurat urmate de
determinarea PABA sau fluoresceinei in ser sau urina

INDIRECTE teste RESPIRATORII

Pranz marcat cu C13


OLEIN

Ssb. redus

43

EVOLUIE

44

FUNCIONAL ENDOCRIN
EVALUARE PENTRU DIABET

ZAHARAT

GLICEMIE
TTGO
Hb A1c
INSULINA

45

COMPLICAII
PSEUDOCHIST
DEFINIIE - colecie de suc pancratic n

exteriorul ductelor, nconjurat de esut


fibros;
CLINIC - durere;
EVOLUIE la > 6 cm NU se resoarbe
spontan
COMPLICAII

ruptur = abdomen acut, oc


sngerare (intrachistic/ intraperitoneal)
infecie abces; necesit drenaj
compresie (duoden, CBP, V.splenic HTP
segmentar)
46

COMPLICAII
FISTULE
Interne / Externe
TRATAMENT
Octreotid

GASTROPAREZ
CANCER PANCREATIC
RISC - 4%, la 20 de ani, mai ales cea ereditar, la

fumtori
DIAGNOSTIC nu exist un test care s fac 100%
diagnostic diferenial
CA 19 9 crescut la 70 80%, tardiv
LAPAROTOMIE, PANCREATECTOMIE OARB - nu se
folosesc, foarte, foarte rar

47

DIAGNOSTIC
PANCREATITA
CRONICA

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009, 1st ed

DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICA


Clasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice

:
Pancreatita cronic definit se bazeaz pe unul sau mai multe dintre
urmtoarele criterii:
1. Calcificri pancreatice;
2.Dilatri ductale moderate sau severe (conform clasificrii Cambridge);
3.Insuficien exocrin moderat sau sever definit ca steatoree
pancreatic redus de suplimentarea de enzime pancreatice;
4. Histologie tipic dintr-un specimen tisular adecvat.
Pancreatita cronic probabil se bazeaz pe unul sau mai multe dintre
criteriile adiionale:
1.Modificri ductale uoare (conform clasificrii Cambridge);
2.Pseudochist recurent sau persistent;
3.teste de insuficien pancreatic exocrin patologice (testul
elastazei1, secretinei sau secretinei-pancreozimin);
4.Insuficien endocrin (testul de toleran la glucoz anormal).
Pancreatita cronic borderline se definete ca istoric clinic tipic de
pancreatit cronic, dar fr criterii adiionale de pancreatit cronic
definit sau probabil. Aceast form se consider primul episod de
pancreatit acut cu sau fr:
1. istoric familial de boal pancreatic (pancreatit acut sau cancer
pancreatic) sau
2. factori de risc.

OPIUNI TERAPEUTICE

MSURI GENERALE

MEDICAL

INTERVENTIONAL- ENDOSCOPIC

CHIRURGICAL

TRANSPLANT DE CELULE
PANCREATICE
50

INDICAIE DE TRATAMENT
NUMAI IN
PANCREATITA CRONIC
CU
MANIFESTRI CLINICE

51

OBIECTIVE TRATAMENT
DUREREA

Scop: SCDERE, DISPARIIE


De urmarit daca apar modificari in caracteristicile durerii
complicatii sau alte boli asociate

INSUFICIENTA PANCREATICA
EXOCRINA: MALDIGESTIA

PREVENIRE, CORECTARE

COMPLICAIILE

PREVENIRE, TRATAMENT
52

MSURI GENERALE
DIETA
LA FEL CA LA NORMAL att ct pot
Uneori mesele mici si repetate ajuta
GRSIMI
LA FEL CA LA NORMAL, ALTFEL SCAD N
GREUTATE
STEATOREEA ESTE EVITAT PRIN TRATAMENT
MEDICAL - SUBSTITUIE ENZIMATIC
SE
REDUC
DOAR
DAC
ACCENTUEAZ
DURERILE N PANCREATITA CRONIC SEVER
20g/zi sunt suficiente
SAU SE ADMINISTREAZ ACIZI GRAI CU
LAN SCURT SAU MEDIU (SE ABSORB DIRECT)
53

MSURI GENERALE
RENUNTAREA LA ALCOOL
Doar 50 % din pacieni pot s ntrerup consumul !
Poate s ncetineasc evoluia
Nu oprete, nu retrocedeaz, nu vindec !
Singura abstinenta poate s reduc durerea!!!

RENUNTAREA LA FUMAT
80 % din pacienii cu Pcr. alcoolic fumeaz
Oprirea fumatului ncetinete evoluia PCr

54

OPIUNI TERAPEUTICE
MSURI GENERALE
MEDICAL
INTERVENIONAL
CHIRURGICAL
TRANSPLANT DE CELULE

PANCREATICE

55

TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT

56

TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
(TIGAR O)
NU ESTE POSIBIL
DOAR PREVENIRE SECUNDAR (PREVENIREA

AGRAVRII DUP CE PROCESUL DE PANCREATIT A


APRUT)
APRUT

Controlul HIPERCALCEMIEI si

HIPERTRIGLICERIDEMIEI

57

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT

58

TRATAMENT MEDICAL DURERE


Tratamentul n trepte al durerii:
1. Masuri generale:
eliminarea injuriei (ex. Alcool i fumat),
administrarea de mese mici

2. Analgezice:
paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol antidepresiv

3.Tratament decompresiv canalar i al complicaiilor


4.Simpatectomia- eficiena redus n pancreatita cronic
Neuroliza plex celiac

5.Rezecie chirurgical pancreatic


indicatie in durere fara dilatare de duct Wirsung ,
dup euarea treptelor anterioare de tratament

59

TRATAMENT MEDICAL DURERE


ANALGETIC

PARACETAMOL (ACETAMINOFEN), ALGOCALMIN, TRAMADOL,

NARCOTICE
Dependen de narcotice 10 30 %

ASPIRINA

OPIOID transdermal (FENTANYL)*

CODEINA FOSFORICA

OPIOID - efecte i pe tulburrile motorii

ANTIDEPRESIVE TRICICLICE - AMITRIPTILINA in doze


mici, alaturi de analgetice opioide, etc

60

TRATAMENT MEDICAL DURERE


ENZIME PANCREATICE (KREON)
Eliberarea proteazelor in dd sau jejunul proximal inhiba secretia

pancreatica
Activeaza sistemul de control prin feedbak al secretiei pancreatice
Exista un factor de eliberare a CCK intestinal (un peptid), mult crescut in
PCr dat lipsei enzimelor pancreatice care sa il denatureze
Enzimele pancreatice (proteaze) cliveaz acest factor
Adm. exogen de enzime denatureaza factorul de eliberare a CCK
intestinal oprete activarea secretiei pancreatice durerea
Atentie, pot fi inactivate de sucul gastric!

AINS

Opiune patogenic interesant pe durere


Nu sunt suficiente studii (COX2 selective?)

61

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT

62

TRATAMENT MEDICAL

DE SUBSTITUIE
INSUFICIEN EXOCRIN
INSUFICIEN ENDOCRIN

63

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN
EXOCRIN
ENZIME PANCREATICE

LIPAZ
PROTEAZ
AMILAZ

MOD
N STOMAC SE AMESTEC CU ALIMENTELE
TREC MPREUN N INTESTINUL SUBIRE UNDE
ARE LOC DIGESTIA
64

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
PROBLEME

INACTIVARE

DATORIT

ACIDITATII

GASTRICE pH<5
DIGESTIA LIPAZEI DE CTRE PROTEAZE
AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE
NECESAR OPTIM DE LIPAZ MINIM 10.000 ui

ALT EFECT

ANTIALGIC
65

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
PROBLEME
INACTIVARE DATORIT ACIDITATII GASTRICE

SE ASOCIAZ UN ANTISECRETOR GASTRIC

BLOCANT H2
INHIBITOR DE POMP DE PROTONI
NU ANTIACIDE CU Mg, Ca - PRECIPIT

SE CONDIIONEAZ N NVELI ENTEROSOLUBIL,


REZISTENT LA PH-UL ACID
66

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

PROBLEME
MAI GREU DE TRATAT STEATOREEA DEC T

AZOTOREEA
DIGESTIA LIPAZEI DE CTRE PROTEAZE
(PROTEAZELE ENDOGENE)

SE CONDIIONEAZ N NVELI
ENTEROSOLUBIL
67

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

PROBLEME
AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE

ADMINISTRARE N TIMPUL MESELOR


MESE MICI I REPETATE 6 / ZI
INVELIUL N MICROSFERE NU ESTE EFICACE
TREBUIE CONDIIONATE N MINI-MICROSFERE

68

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
PROBLEME

NECESAR OPTIM DE LIPAZ

MINIM 30.000 UI LIPAZ / MAS se creste doza


progresiv
(FIZIOLOGIC

140.000

UI / LIPAZ MAS)

DOZ MARE DE PREPARAT ENZIMATIC


(MAJORITATEA PREPARATELOR AU DOAR 3500 UI
LIPAZ, DECI TREBUIE 8 CP / MAS)
69

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
ALT EFECT
ANTIALGIC

AL PREPARATELOR NONENTEROSOUBILE
EFICACITATE DOAR LA 20 25 %
PROTEAZELE AJUNSE N DUODEN SCAD SECREIA
PANCREATIC PRIN FEED-BACK NEGATIV
(DIGER UN ACTIVATOR AL SECREIEI DE CCK, DECI SCAD
SECREIA DE CCK I CONSEC UTIV SECREIA
PANCREATIC; SCAD ASTFEL PRESIUNEA DUCTAL, DECI
SCAD DUREREA)
70

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

POSOLOGIE = 25.000.ui la nceputul mesei

+ 25.000.ui desfacut cps. la mijlocul mesei


pentru a
se evacua din stomac cu alimentele, n
funcie de coninutul caloric al mesei

ARE IMPORTAN REZOLVAREA PROBLEMELOR ?


DA!
MALNUTRIIE
DIABET PROST CONTROLAT
(NTRERUPEREA TRATAMENTULUI ENZIMATIC FAVORIZ
DEZECHILIBRUL ENDOCRIN)
DURERE
71

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
KREON

PREPARAT CARE ACOPER TOATE PROBLEMELE


ARE I EFECT ANTIALGIC

ENTEROSOLUBIL, NU NECESIT ASOCIERE


ANTISECRETOR
MINI- MICROSFERE (1,4 MICRONI )
LIPAZA / PREPARAT 10.000 UI SAU 25.000 UI
PROTEAZ CU EFECT DE FEED-BACK
(SE DIZOLV RAPID N DUODEN)

DE

72

TRATAMENTUL STEATOREEI IN
PANCREATITA CRONICA

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009, 1st ed

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE INSUFICIEN
ENDOCRIN
INSULINA e de cele mai multe ori necesara
Unii pacienti raspund si la medicatie hipoglicemianta

orala (sulfonyluree, thiazolidinedione sau metformin)


Atentie la riscul de hipoglicemie (au rezerve reduse de

glucagon)
74

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT

75

TRATAMENT MEDICAL
PATOGENIC
PCr. AUTOIMUNA -

CORTICOTERAPIE 40 mg/zi prednison timp

de 4 saptamani dupa care se doza initial cu 5


mg/sapt, apoi mai putin, in 12 sapt.
Raspuns rapid, in 1-2 saptamani
Azatioprina daca nu raspund la corticoterapie

76

TRATAMENT MEDICAL
PATOGENIC
In special la alcoolici: mixtura de antioxidanti

(SELENIUM , BETA-CAROTEN, METIONINA,


VITAMINA E, C )
Efectul nu e spectaculos dar e fara risc

VIZ GENIC ?

77

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT

78

TRATAMENT MEDICAL
COMPLICAII PCr

PSEUDOCHISTE
HDS
OBSTRUCTII DE COLEDOC DISTAL, DUODEN,
FISTULE PANCREATICE EXT SI INTERNE
ASCIT
MALIGNITATE
TULB. DE MOTILITATE (GASTROPAREZA)
OCTREOTID (SANDOSTATIN)
derivat de somatostatin
100 - 250 g sc / 4 h
EFECT scade secreia pancreatic
NU are efect dovedit pe durere
79

TRATAMENT MEDICAL
COMPLICAII
DIAREE
Daca nu cedeaz la KREON se asociaz

antibacteriene (fluorchinolone) cci exist i


poluare bacterian

MALNUTRITIE
1% necesit NTP
4% necesita NTE
NU regim fr lipide caren vitamine

liposolubile (A,D,E) La nevoie supliment de


vitamine liposolubile
Glucide crescute dac nu are i diabet !
Fibre sczute cci interfer cu enzimele

80

OPIUNI TERAPEUTICE
MSURI GENERALE
MEDICAL
INTERVENIONAL
CHIRURGICAL
TRANSPLANT DE CELULE

PANCREATICE

81

INTERVENIONAL
RADIOLOGIE US-EUS
puncie, drenaj pseudochist ghidat CT sau EUS
Blocarea plexului celiac cu steroizi+bupivacaina sau cu

alcool sub control CT/EUS- DURERE dar efect de


scurta durata; posibile complicatii

ENDOSCOPIE
ERCP - sfincterotomie, proteze, extracie de calculi,

litotriie, puncie chist, dilatare stenoze, drenaj

LITOTRITIE EXTRACORPOREAL (ESWL)

- dup sfincterotomie + cateter nazogastric ESWL cu

3.000-5000 unde de oc urmata de ERCP pentru


extragerea fragmentelor de calculi - DURERE, QOL
82

OPIUNI TERAPEUTICE

MSURI GENERALE
MEDICAL
INTERVENIONAL
CHIRURGICAL
TRANSPLANT DE CELULE
PANCREATICE

83

CHIRURGICAL
INDICAII

durere, pseudochist, complicaii

METODE - in general proceduri de drenaj

rezectii proceduri de denervare

wirsungojejunostomie - latero -lateral pe ans n Y (posibil doar pe

Wirsung dilatat > 8 mm) = opera ia FREY


derivaie biliar
gastrojejunostomie
drenaj pseudochist n jejun (nu stomac, intr alimentele n chist )
splenectomie pentru HTP segmentar
Rezectia WHIPPLE reduce durerea la 65-95% din pacienti dar
mortalitate 3%
Rezectie de cap de pancreas cu prezervare de duoden ( BEGER )

NB: ct mai rar, doar n cazuri severe


84

OPIUNI TERAPEUTICE

MSURI GENERALE
MEDICAL
INTERVENIONAL
CHIRURGICAL
PANCREATECTOMIE +
TRANSPLANT DE CELULE
PANCREATICE

85

TRANSPLANTul DE CELULE
PANCREATICE
PANCREATECTOMIE +

AUTOTRANSPLANT
INSULAR

pancreatit cronic END STAGE


insule izolate prin digestie semiautomat cu

colagenaz

AUTOTRANSPLANT SEGMENTAL
dup rezecii extensive
rezultat bun pe componenta endocrin
86

PROGNOSTIC
Depinde de:

Varsta la stab dg
Continuarea fumatului si a consumului de
alcool,
Prezenta comorbiditatilor, ex ciroza hepatica la
momentul dg PCr.
Mortalitatea in PCr:
La 10 ani: 30%
La 20 ani: 55%
Riscul de cancer pancreatic: 4% la 20 ani
87

CONCLUZII

DIAGNOSTICUL TREBUIE
SUSPECTAT LA ORICE DURERE
ABDOMINAL NEEXPLICAT

E IMPORTANT DEFINIREA
AFECTRII DE DUCTE
PANCREATICE MARI SAU MICI
88

CONCLUZII

AFECTAREA DE DUCTE MICI SE


PRETEAZ LA TRATAMENT MEDICAL

AFECTAREA DE DUCTE MARI SE


PRETEAZ LA SOLUII
INTERVENIONALE
( ENDOSCOPICE SAU CHIRURGICALE)
89

CONCLUZII

TRATAMENT MEDICAL CU ENZIME N


MINIMICROSFERE CARE S SE
DIZOLVE RAPID N DUODEN PENTRU
DURERE

TRAT MEDICAL CU ENZIME


ENTEROSOLUBILE N DOZE MARI
( SUFICIENTE ) PENTRU STEATOREE
90