Sunteți pe pagina 1din 78

HEPATITA CRONICĂ

CIROZA HEPATICA

I.C.Fundeni Pediatrie
Asist.Univ.Dr.Boroghina StelutaM.D.
BOALA HEPATICA CRONICA
 Boala hep cr a copilului este caracterizata prin dezvoltarea:
 cirozei si a complicatiilor aferente
 Insuficienta hepatica progresiva
 Cauze:
 Congenitale:
 Atrezia de cai biliare

 Tirozinemia

 Galactozemia netratata

 Deficitul de α1 antitripsina

 Dobandite
 Hepatite virale

 Hepatite autoimune

 Boala Wilson

 Colangita sclerozanta primitiva

 Fibroza chistica

 Obstructii biliare
BOALA HEP CR – ESTE CARACTERIZATA DE
CONSECINTELE :
 1. HTP (secundara CH, fibrozei hep)
- Cresterea presiunii in sistemul port determina aparitia
dilatatiilor venoase esofagiene (varicelor esofagiene),
gastrice (gastropatie portala), ascita, splenomegalie,
sechestratre splenica

 2. Afectarii fct hepatocelulare – coagulopatie neresponsiva


la vit K, hipoalbumineme, encefalopatie hepatica, alterarea
statusului nutritional

 3. Colestaza – icter, prurit – altereaza absorbtia vitam


liposolubile, def vitaminelor K dependente, def vitam E
HEPATITA CRONICA VS CIROZA HEPATICA
 DEF: HC este o stare patologică caracterizată printr-un proces
inflamator hepatic, cu o evoluţie de peste 6 luni, fără
dezorganizarea arhitecturii lobulare şi fără apariţia nodulilor de
regenerare.

 DEF: CH reprezintă o afecţiune caracterizată morfologic prin


dezorganizarea difuză a arhitecturii lobulare şi vasculare
hepatice ca urmare a asocierii fibrozei hepatice cu noduli de
regenerare hepatică. Reprezintă stadiul evolutiv final şi
ireversibil al hepatopatiilor cronice indiferent de etiologie.
HEPATITE - CAUZE
 ACUTE:  CRONICE:
 Hepatite virale  Hepatita virala

 Infectii non-virale  Alcool


 Alcool  Medicamente
 Toxine  Steatohepatita non-
 Medicamente alcoolica
 Hepatita ischemica
 Autoimune
 Autoimune
 Ereditare
 Boli metabolice
HEPATITE - SIMPTOME
 ACUTE:  CRONICE:
 Astenie  Astenie,

 Dureri musculare sau slabiciune,oboseala


articulare  Scadere ponderala

 Febra  Edeme periferice

 Greata/varsaturi  Ascita

 Inapetenta

 Durere abdominala

 Urina inchisa la culoare

 Icter
Etiologia HC:
1) Virala: - post HVB, HVC, HVB+HVD, HVG
- asocieri virale: B+C, C+G, HIV+HVB
- EBV, CMV, Herpes Virus, Rubeola
2) Infecţioasa nevirala: lues, parazitoxe (toxocara, toxoplasme, giardiază,
schistosomiază)
3) Metabolica: B.Wilson, deficit de α1- antitripsină, galactazemie, intoleranţa
ereditară la fructoză, fibroze chistice, hemocromatoze, boli de tezaurizare.
4) Toxic medicamentoasă: acetaminofen, MTX, RIF, PZM, macrolide,
tetracicline, α metildopa, săruri de Au, acid valproic, androgeni, alcool,
ciuperci, NPE
5) Boli din sfera tractului digestiv: boli inflamatorii colonice (RCUH, BC),
TBC intestinal, pancreatita, UGD
6) Leziuni ale căilor biliare: chistul de coledoc, sindroamele pauciductale.
7) Hepatita autoimună
8) Sechelă a hepatitei neo-natale: cu celule gigante, boala inflamaţiilor
citoplasmatice, rubeola, toxoplasmoza, coxackie, herpes virus, CMV, HIV,
Treponema Pallidum.
HC LA COPIL
MODALITATI DE PREZENTARE

 Icter brusc instalat si persistent

 Aparitia gradata a semnelor de boala hepatica

 Descoperirea intamplatoare a unei hepatomegalii


asimptomatice
ICTER BRUSC INSTALAT, DAR COPIL CU
STARE GENERALA BUNA

 Br indirecta : Hemoliza
 Br directa:
 majoritatea: Hepatita A, B, C
 pot fi si:
 calculi biliari,
 obstructie extrahepatica, (! Paraziti in ductul biliar )
ICTER BRUSC INSTALAT, DAR COPIL CU
STARE GENERALA ALTERATA

Reprezinta o urgenta:

 Sindrom hemoragic
 Obnubilare/alterarea constientei

 Febra/stare toxica
BOALA HEPATICA CRONICA – DATE
SUGESTIVE

 Anamneza
 hepatită acută in antecedente, icter, simptome care
sugerează disfuncție hepatică

 Examen clinic
 Hipotrofie ponderala
 Semne de disfuncție hepatică, hepato/+ splenomegalie,
hipertensiune portală
BOALA HEPATICA CRONICA – DATE
SUGESTIVE
 Testele de disfuncție hepatică
 sinteză
 detoxifiere
 excreție
 menținerea glicemiei à jeun
 integritatea celulei: enzime
 Testele de etiologie
 virusuri hepatitice
 auto-imunitate
 boala Wilson
 Testele de dovezi și complicații ale hipertensiunii portale
 histologie: Inflamatie, necroza, fibroza, regenerare,
depozite si infiltrate
HC
 HC persistenta
Inflamație persistenta
Evolutie favorabila

 HC activa
Auto-imuna
Hepatita B, C
progresie frecventa CH
HC ACTIVA
 debut acut sau stare de rău general nespecifică
 icter

 hepatosplenomegalie

 caracteristicile
cutanate de boli hepatice cronice:
angioame stelate, vergeturi, acnee
 manifestarile extrahepatice de auto-imunitate: artrita,
anemie hemolitică, IBD etc
HC ACTIVA
 transaminaze și bilirubina crescuta
 scăderea albuminei serice
 globuline serice crescute
 auto-anticorpi + adesea la pacientii AgHBs
 anticorpi anti fibra musculara neted (SMA)
 anticorpi anto ficat rinichi (LKM)
 anticorpilor antinucleari
 factor reumatoid
 Biopsia hepatica confirmă dg
CIROZA HEPATICA
 Arhitectura hepatic normala înlocuită cu noduli
de tesut de regenerare înconjurat de tesut fibros.
 Reprezinta stadiul terminal pentru mai
multe afectiuni cronice hepatice.
 Boala progresiva, rezultând în insuficiența
hepatică.
 Rata de progresie variabilă.
 Caracteristicile clinice ale conditiei de baza
 hipertensiune portală
 boli cronice ale ficatului
CH
 Ciroza biliara
 Atrezia biliara sau obstructia CB
 Fibroza chistica

 Ciroză post-necrotică
 Posthepatitica
 congestie venoasa

 Boli genetice
 Boala Wilson
 Galactozemie
HPre-hepatica

IPERTENSIUNEA PORTALA
obstructie de vena porta/splenica
 Intrahepatica pre-sinusoidal
Schistosomiasis
 Intrahepatica pre-si post-sinusoidala
HC
CH
Fibroza hepatica
Boala veno-ocluziva
 Post-hepatica
sindrom Budd-Chiari
obstructie VCI
Pericardita sau IC
SEMNELE DE HTP
SMG si hipersplenism
anemie
trombocitopenie
leucopenie
Efectele determinate de presiunea din vasele
portale:
gastropatie hipertensiva si sangerare
varice esofagiene
Efecte hidrostatice
ascita si distensie abdominala
HC: DIAGNOSTICUL POZITIV IMPLICĂ,
OBLIGATORIU, PARCURGEREA A 3
ETAPE:

- diagnosticul de afectare cronică hepatică

- diagnosticul etiopatogenic prin teste specifice

- stadializarea anatomo-patologică
Criterii de demonstare a afectării cronice hepatice:

 Anamnestic: durata evoluţiei bolii > 6 luni şi existenţa unor


APP (sau AHC) sugestive: transfuzii, intervenţii
chirurgicale/endoscopice/stomatologice, homosexuali sau
membrii ai familiei cu HC virale, existenţa fenomenelor
autoimune sau a afectării hepatice şi/sau neurologice

 Clinic:
Debut: - sdr. dispeptic: anorexie, greaţă, vărsături
- hepatomegalie (90%) +/- splenomegalie (50%)
- mai rar, sindrom icteric (icter sclerotegumentar cu
scaune colurice şi urini hipercrome)
1. Semne generale: - sindrom astenic
- inapetenţă
- iritabilitate

2. Semne digestive: - sindrom dispeptic


- meteorism abdominal
- hepatomegalie de consistenţă
crescută cu suprafaţă neregulată şi
marginea ascuţită
+/- splenomegalie
3. Semne extrahepatice (25% din cazuri):
- semne cutanate: eritem palmo-plantar, steluţe vasculare, eritroză facială,
eritem nodos, vasculite
- semne articulare: artralgii, artrite, dureri diafizare
- semne musculare: mialgii, miozite, hipotonie musculară
- semne renale: GN membranoproliferativă/membranoasă
- semne hematologice: anemie hemolitică/macrocitară, trombocitopenie,
leucopenie, sdr. hemoragipar
- semne neurologice (de exemplu în B.Wilson): bradikinezie, tremor,
distonie, spasticitate, pareză, ataxie, dizartie, hipertonie extrapiramidală,
convulsii.
- semne specifice: inel Kaiser-Fleisher (în B.Wilson)
- semne cardiologice: cardiomiopatii, tulburări de ritm şi de conducere
- semne endocrinologice: amenoree, ginecomastie, intoleranţă la glucoză,
pubertate intârziată
Paraclinic:

- investigaţiile asigură diagnosticarea şi excluderea altor


afecţiuni (diag. dif.), supravegherea în dinamica evoluţiei bolii,
surprinderea apariţiei complicaţiilor, monitorizarea eficacităţii
terapiei.

Modificari hematologice: - citopenie


- anemie HAI sau megaloblastică
- semne de hipersplenism
- aplazie medulară
Sindrom hepatocitolitic:
- cresc TGP x2N - creşteri semnificative apar în hepatitele
autoimune şi HVB; în HVC au valori fluctuante (caracteristic:
model polifazic)
- creşte GGT (în sdr. colestatic)
- creşte Fe seric
- creşte OCT = test de precocitate (ornitin-carbamil transferaza)

Sdr. hepatopatoprive: - scade albumina


- scad α-globulinele
- scade complexul protrombinic
- scade colesterolul
- scade psd. colinesterazele serice
Sdr. mezenchimal inflamator:
- hipergamaglobulinemie policlonală (în HIV suprainfectat HBV)
- hipergamaglobulinemie marcată în hepatitele autoimune
- creşte VSH
- disproteinemie

Sdr. excreto - biliar (colestatic):


- hiperbilirubinemie predominant cu BD
- creşterea colesterolului
- cresc lipidele
- cresc fosfatazele alkaline
- creşte GGT
- creşte 5 – nucleotidaza
Sdr. imunologic:
- cresc IgG, IgM, IgA, CIC
- crioglobulinemie mixtă
- scade C3
- scad: Cu, eozinofilele
- modificări autoimune (chiar celule lupice),
autoanticorpi -> specifici de organ: LKM, SMA, AAM
-> nespecifici de organ: AAN
NB: epuizarea parenchimului hepatic este reflectată de un grad sever
de colestază, hipoalbuminemie, creşterea timpului Quick care nu
se corectează la administrarea de vitamina K.
Semne de alertă: scăderea bruscă a transaminazelor şi a
albuminemiei, alterarea profundă a coagulării şi apariţia afectării
neurologice prin creşterea amoniemiei
Investigaţii specifice:

1.Virusologice:
 HVB: - Ac anti HBs

- Ag HBs, Ac anti HBc IgM si IgG


- Ag HBe, Ac anti HBe
- AND - AVD, AND-polimeraza
 HVC: - screening ELISA, Ac anti VHC

- ARN-VHC serotipare şi genotipare


 HVD: Ag VHD în hepatocit, Ac anti VHD (IgM acută, IgG, IgA –
cronică)
 Diverse: - Ac anti CMV
- Ac anti EBV
- Ac anti HIV/încărcare virală ARN-HIV
- Ag P24
- Ac antitoxoplasma
- VDRL
- Ac antirujeolici/Ac antirubeolici

2. Metabolice: în funcţie de contextul clinic şi anamneză:


 Testul sudorii (pentru fibroza chistică) dacă există afectare pulm.
(infecţii frecvente cu evoluţie trenantă şi sd. de malabsorbţie cu
steatoree şi HC);
 Dozarea α1-globulinelor (<2) şi nivele scăzute de α1-antitripsină
poz., fenotiparea inhibitorului proteazic (PI) şi PBH cu incluzii
PAS + în hepatocite la un bolnav cu afectare pulmonară cronică
=> deficit de α1-AT;
 Nivelul ceruloplasminei + cupruria/24h + dozarea cuprului în
ţesutul hepatic cu Rhodamina la un bolnav cu suferinţă hepatică cu
caracter familial asociat cu sd. extrapiramidal + F.O: inel Kayse
Fleischer => dgn. Boala Wilson.
 FO: pata roşie cireşie maculară + H-S megalie masivă + afectare
neurologică (retard psihic şi motor) + PM: celule specifice
(spumoase) caracteristice tezaurismozelor (b. Gaucher sau b.
Niemann Pick)
 Cataractă congenitală + hipoglicemie severă +Hmegalie+icter+
PBH cu aspect pseudogranular => sugerează galactozemie
congenitală
 Mucopolizaharidele minore şi dozarea enzimelor lizozomale la un
bolnav dismorfic şi cu leziuni osoase sugerează mucopolizaharidoza
 Creşterea α-fetoproteinei pt. depistarea transformării tumorale

Imagistică:
 Ecografia abdominală (2D şi Doppler): pentru structură, dimensiuni
ficat, date despre sistemul port, ascită, ghidarea PB, dgn. HTP.
 EDS: pentru vizualizarea şi stadializarea VE (stigmate de sângerare)

 TC

 RMN

 Scintigrafie hepatică cu Tc99


Stadializarea HC:
 este obligatorie PBH, făcându-se în funcţie de scorurile
leziunilor histologice, în principal pentru gradul de activitate
(necroză inflamatorie) şi de fibroză. Aceste scoruri cuantifică 4
elemente (punctate diferit):
 Necroza de interfaţă (piece-meal necrosis periportală şi periseptală)
 Necroza confluentă

 Necroza focală litică (spothy necrosis)

 Inflamaţia portală

 în funcţie de aceste scoruri (punctaje) se face departajarea între


HC persistentă ( >7) şi HC activa ( >14).
Puncţie biopsie hepatică (PBH): pentru examenul anatomo-
patologic şi electronomicroscopic + studii imunohistochimice (pentru
Ag HBs/CMV/EBV) + coloraţii speciale pentru evidenţierea
celulelor specifice bolilor de stocaj, depozitelor de bilirubină, Fe, Cu
şi gradul de fibroză.
 HC persistentă: respectarea membranei limitante externe a lobului
hepatic şi limitarea infiltratului inflamator interstiţial la spaţiul port cu
absente “piece meal necrosis”.
 HC activă: - forma moderată tip A: infiltrat inflamator moderat în
spaţiul port cu extindere periportală, necroze la periferia lobulului,
eroziunea membranei limitare externe şi “piece meal necrosis”, dar fără
formarea septurilor conjunctive;
- forma severă tip B: infiltrat inflamator abundent portal şi
periportal asociat necrozelor hepatocitare extinse cu erodarea membranei
limitante externe şi “piece meal necrosis” cu formarea de septuri
conjunctive, dar fără dezorganizarea arhitecturii lobulare.
1. HEPATITELE CRONICE VIRALE

a) HVB:
- endemica, la nivel mondial: 0.5 - 20% purtători sănătoşi; în
România ~7% (se înscrie în zona cu endemie medie)

NB: în zonele cu endemie intensă (prevalenţa purtătorilor AgHBS


+ între 20 - 60%) – femeile pozitive au transmitere perinatală
crescută => evoluţie nefastă la copil datorită integrării VHB în
genomul gazdei (Asia de SE şi Orientul Mijlociu)

- zone cu endemie mică (<2%): Europa de V, SUA, Australia


- transmiterea se face prin: sânge, salivă, secreţii, LM, fecale (doar
alb. umană şi produsele recombinate nu conţin virusuri hepatitice
şi HIV)
HEPATITA B:

acuta cronica- 5-10%


(infectie > 6luni)

 1-2 milioane decese in fiecare an din cauza


infectiei cu acest virus

complicatiile hepatitei cronice


 Transmitere: prin sange si diverse fluide din
corp, consum de droguri iv, pe cale sexuala
 Incubatie: 1-6 luni
 Virusul hepatitei B virus interfera in primul rand
cu functia ficatului din cauza replicarii lui in
celulele hepatice
 In timpul infectiei HBV, raspunsul imun al
gazdei provoaca atat leziuni hepatocelulare, cat
si clearance viral
 Diagnostic: AgHBs - 1-6 luni dupa expunere
AgHBe - 1-3 luni dupa infectie, cu
infectivitate ridicata
Ac antiHBc – infectie in trecut
Ac antiHBs – arata vaccinare

AgHBs positiv timp de peste 6 luni – purtator de hepatita


B (poate avea hepatita B cronica)
Consens 2000: stabileşte terminologia recentă în clasificarea
infecţiei cronice în funcţie de stadiul serologic şi severitatea
infecţiei cu VHB:

1. Purtător cronic inactiv: - AgHBs+ > 6 luni


- AgHBe-
- ADN–VHB < 100.000 copii/ml
- TGO/TGP normale > 6 luni
- PBH: scor HAI 3-4 puncte

2. Infecţie cronică VHB: - AgHBs+ > 6 luni


- ADN–VHB > 100.000 copii/ml
- TGO/TGP crescute permanent sau
intermitent
- PHB: scor HAI>4 puncte
3. Infecţie VHB vindecată: - APP de hepatită acută
- AgHBs-
- Ac antiHBs+
- Ac antiHBc IgG+
- ADN–VHB nedetectabil
- TGO/TGP normale

4. ”Low level carrier”: - AgHBs-


- Ac anti HBs-
- Ac antiHBc IgG+
- ADN–VHB detectabil prin PCR (200 –
100.000 copii/ml).
Există 2 tipuri de infecţie cronică cu VHB în funcţie
de prezenţa în ser a AgHBe:

a) cu virus sălbatic – AgHBe+ şi Ac anti HBe –


b) cu virus mutant – Ag Hbe- şi Ac anti HBe+; are potenţial
crescut de cronicizare

 NB: specifica în cazul infecţiei cronice cu HVB este apariţia


CIC care, prin depunere, dau naştere la manifestări difuze de
vasculită , clinic apărând cel mai frecvent GN şi PAN.
TRATAMENT ŞI PROFILAXIE:
 Dieta: largă, nutriţie completă cu contraindicare strictă a
alcoolului/tutunului/excesului de grăsimi/afumăturilor.
Necesar: - normocaloric 80 - 100kcal/kgc/zi)
- grăsimi (vegetale): 2-3g/kgc/zi
- normoproteic
- normoglucidic
- la nevoie: suplimentarea vit. K, D, E, K, suplim. Fe şi
Zn
 Regim de activitate: repaus la pat doar în perioada de activitate a
bolii, iar în rest ~10 ore/zi
NB: HCP- nu necesită tratament medicamentos ci doar
igienodietetic, eventual hepato-protectoare şi monitorizare
clinico-biologică.
 Profilaxie: din 1995, obligatoriu la naştere se face vaccinare
anti HVB (asigură automat protecţie împotriva HVD).
Risc crescut:
- copii proveniţi din mame seropozitive pentru HVB aflate în
faza de replicare virală activă;
- copii cu transfuzii cronice (hemopatii, hemofilii, talasemii)
sau cu deficite imune;
- copii supuşi unor manevre repetate: stomatologice,
chirurgicale, HD cr.;
- copii instituţionalizaţi.

Imunizare activă: Engerix B la 0-1-2-12 luni sau la 0-2-6 luni şi


rapel la >5 ani.
Profilaxie specială: dacă o femeie gravidă are Ag HBs+ şi Ac
anti HBe+ (există risc de hepatită fulmintă) sau Ag HBs+ şi Ag
HBe+ va naşte obligatoriu prin cezariană, nu va alăpta copilul, va
primi imunoglobuline specifice antiVHB (HBIG) în primele 6 ore
postnatal şi ulterior copilul va fi supus schemei normale de
vaccinare.

Terapia hepatoprotectoare: (lipatiopa): conţine complexe


vitaminince B si vitamine liposolubile + fosfolipide esenţiale:
Silimarină/Hepatofalk/…!!!…
OBIECTIVE MANAGEMENT INFECTIE VHB

• Inflamator: normalizarea ALT, biopsie


• Virologic: scaderea ADN HBV
• Imun: seroconversie
o AgHBe la Ac antiHBe
o AgHBs la Ac antiHBs

• VHB nu se “vindeca” niciodata, dar poate fi


controlat

Slide 9
ALGORITM PT DETERMINAREA NECESITATII
TRATAMENTULUI PT HBV

HBeAg Positive HBeAg Negative

HBV DNA >20,000 IU/mL HBV DNA >2,000 IU/mL

ALT Level

Elevated ALT Normal ALT

Monitor ALT Consider Liver


Q3mos for 1y Biopsy If >40yrs

Significant fibrosis or
Treat
inflammation

Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008


Lok AS et al Hepatology,Slide
200912
TRATAMENTE VHB APROBATE 2009
• Interferon alfa-2b – 1991
• Lamivudine – 1998
• Adefovir – 2002
• Entecavir – 2005
• Peginterferon alfa-2a – 2005
• Telbivudine – 2006
• Tenofovir – 2008

Pentru HIV:
o Emtricitabine
o Tenofovir + emtricitabine (pastila unica)
HBV ESTE O BOALA DIMANICA!!!

Diagnostic
• Evaluarea initiala include educarea
o Familia si a contactii sexuali ar trebui testati
o Consilierea evitarii consumului de medicamente
• Monitorizarea schimbarii statusului bolii in
decursul timpului
• Selectarea pacientilor pt tratament
o Individualizarea strategiei terapeutice
o Schimbarea tratamentului daca raspunsul este
absent/slab
• Monitorizarea pe termen lung
o grupuri de risc, reactivari
VHB: IMPORTANTA
MONITORIZARII

necesita tratament
40%
60%

Necesita monitorizare…
• Boala inactiva se poate activa
• Afectarea hepatica poate aparea in caz de
reactivare a VHB
HEPATITA D
 Satelit
subviral deoarece se poate transmite
doar in prezenta hepatitei B

coinfectie suprainfectie

 Transmitere parenterala (in principal consum de


droguri iv)

> 60% dezvolta ciroza


HEPATITA C
ACUTA CRONICA 50-80%
primele 6 luni dupa infectie peste 6 luni
60-70% asimptomatica de obicei asimptomatica
majoritatea - HVC cronica 1/3 dezvolta ciroza in 20ani

- Infecteaza 3-4 millioane de oameni pe an


 Transmitere: sange

 Incubatie: 2 saptamani – 6 luni

 Nu exista vaccin!

 35% din pacientii infectati cu HIV sunt


infectati si cu VHC
HAI
 Hepatitele autoimune (HAI) sunt afecțiuni
cronice caracterizate prin necroza hepatocelulara
continua, inflamație si fibroza, având tendința
evolutiva spre ciroza si insuficienta hepatica.
 HAI sunt hepatite non-alcoolice, non-virale si
neasociate consumului de medicamente, cauzate
de acțiunea directa a autoanticorpilor împotriva
hepatocitului.
 În anul 1950 Waldenstrom descria o hepatită
cronică observată la tineri, mai ales la femei, cu
importante perturbări imunologice, care a primit
diverse nume, cel acceptat în prezent fiind cel de
"hepatită cronică autoimună".
CLASIFICARE
Sunt recunoscute doua tipuri de HAI pe baza markerilor imunologici:
 Tipul I: este cel mai frecvent subtip (2/3 din totalul HAI)
si se asociază cu Ac antinucleari (ANA) si/sau anticorpi
anti fibra musculara neteda (ASMA);
- afectează toate grupele de vârstă;
- se poate asocia cu HLA DR3 (DRB1*0301) si
DR4(DRB1*0401);
- se asociază frecvent cu alte afecțiuni autoimune
(DZ1, GNP, TAI, RCUH, Vitiligo,LES, Sd. Sjogren);
 Tipul II: se caracterizează prin Atc anti LKM-1(liver-
kidney microsomal antibody) si anti LC-1(anti-liver
cytosolic-1);
- se asociază sindromului APECED
(poliendocrinopatie autoimuna - candidoza - distrofie
EPIDEMIOLOGIE
 Prevalența HAI în Europa este estimată ca fiind în
domeniul de la 10 la 17(20) de cazuri la 100.000 de
persoane.
 Incidenta: 1-2/100 000 /an.

 Sex ratio: F/M=4/1

 Se inregistreaza 2 pick-uri de prevalenta: 10-30 ani,


respectiv 40- 50 de ani, dar poate aparea la orice varsta.
 HAI tip II este mai frecvent intalnita in Europa de Sud.

 HAI sunt responsabile pentru aproximativ 3% din


transplanturile de ficat din Europa.
ETIOPATOGENIE

 Necunoscuta

1. Factori genetici: se asociaza (HAI Tip I, II) cu


alte afectiuni autoimune in 20% din cazuri si
prezinta istoric familial de de boli autoimune in
peste 40% din cazuri.
2. Factori de mediu.
PATOGENEZA HAI
 Incidenta crescuta a unor tipuri HLA
 Prevalenta crescuta la sexul feminin poate fi
datorata nivelului ridicat de estradiol
 Autoanticorpi

 Activitate crescuta a celulelor B si/sau T


helper
 Infectie virala si mimism molecular
HAI: CLINIC (I)
 Varsta medie de debut: 10 ani pt tipul I
6.5 ani pt tipul II
 Tipul I 70% sex F, tipul II 90% sex F
 Debutul poate fi: hepatita acuta, oboseala anorexie
si scadere in greutate
 Rar se prezinta ca insuficienta hepatica
fulminanta sau ca hemoragie GI, secundara
hipertensiunii portale
 10-15% hepatomegalie asimptomatica sau crestere
a transaminazelor
 Poate fi descoperita in timpul investigatiilor
simptomelor extrahepatice
HAI: CLINIC (II)
 Majoritatea pacientilor au hepatomegalie dura

 Splenomegalie in ~50% cazuri

 Icter in ~50% cazuri

 Hemoragii GI rare

 1/3 pacienti au boala hepatica cronica


AFECTIUNI AUTOIMUNE EXTRAHEPATICE ASOCIATE
CU HAI

Tipul I Tipul II
Colita ulcerativa Poliendocrinopatie
PSC Vitiligo
Vasculita Alopecie areata
Artrita Tiroidita
PTI Diabet
Anemie hemolitica Distrofie unghiala
Glomerulonefrita
EXAMENUL CLINIC LA COPIL
 Icter (58%)
 Slabiciune musculata/ fatigabilitate (57%)

 Anorexie/greata/cefalee (47%)

 Dureri abdominale (38%)

 Paloare tegumentara (26%)

 Unele cazuri LKM-1 pozitiv (40%):


simptomatologie similara cu hepatita acuta virala
cu evolutie fulminanta spre insuficienta hepatica
si encefalopatie instalata rapid in 2-8 sapt.
 Icter prelungit cu evoutie indelungata asociat cu
complicatii : hipertensiune portala,
splenomegalie,varice esofagiene cu/fara sangerare
exteriorizata/nu, diaree cronica, scadere in
greutate(10%). –foarte variabila, ar trebui
EXAMENUL CLINIC LA ADULT

 Hepatomegalie (83%)
 Icter (69%)

 Stelute vasculare/ petesii(58%)

 Splenomegalie (32%)

 Ascita (20%)

 Encefalopatie (14%)
ANALIZE DE LABORATOR
 Transaminaze crescute
 C4 scazut
 Globulina crescuta (proteine totala)
 Ac anti-muschi neted (SMA) si/sau ANA
pozitivi pt tipul I
 Ac anti-ficat/rinichi (LKM1) si/sau LC1
pozitivi pt tipul II
 >95% din copii cu HAI probabila au
autoanticorpi pozitivi
…ALTE MODIFICĂRI ALE INVESTIGAȚIILOR
DE LABORATOR :

 Hipoalbuminemia si creșterea timpului de


protrombina (PT) sunt markeri ai insuficientei
hepatice care poate apărea in cursul bolii active
sau in ciroza decompensata.
 Leucopenie ușoara;

 Anemie normocroma normocitara;

 Anemie hemolitica (Test Coombs pozitiv);

 Trombocitopenie;

 VSH crescut

 Eozinofilie (inconstant, nespecific);


HISTOLOGIE
 Necroza periportala
 Degradare intralobulara si necroza focala
 Inflamatie portala
 Fibroza
 10-20% celule gigante
 Schimbarile biliare sugereaza PSC sau
HAI/PSC sindrom de “overlap”
DIAGNOSTIC
 Criterii clinice si de laborator:
 Sex feminin
 AP/GGT, ALT/AST<1.5
 Globulina serica marita sau IgG
 Serologie de virusuri hepatitice negativa
 Istoric de medicamente/droguri negativ
 Patologie hepatica:
 Infiltrat limfocitar cu necroza
 Rozete
 Celule gigant
 APP sau AHC de alte boli autoimune
 Markeri HLA specifici
 Raspuns la terapia imunosupresiva
DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii de diagnostic conform International AIH Group
(IAIHG) :
1. Punctia biopsie hepatica si examenului
histopatologic al fragmentului hepatic care evidentiaza
leziuni tipice de inflamatie (monocite, plasmocite) si
necroza a hepatocitelor periportale si perilobulare
(balinizate); colaps al tesutului conjunctiv de sustinere.
2. Crestere transaminaze

3. Cresetre IgG/Gamaglobuline

4. Pezenta autoanticorpilor (ANA, ASMA, anti-LKM1)


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL HAI
 Infectie virala

 Toxine/medicamente

 Boala Wilson

 Deficitul de alpha-1 antitripsina

 PSC (colangita primitiva sclerozanta)


TRATAMENTUL HAI
 Imunosupresie - steroizi, azathioprina
 Complianta este deseori o problema

 85-90% necesita treatment tot restul vietii

 10-15% sunt transplantati inainte de varsta de


18 ani
 Incidenta crescuta a rejectului acut sau cronic,
dar fara diferenta in rata de supravietuire post
transplant.
TRATAMENTUL HEPATITEI AUTOIMUNE:

a) Monoterapie: cortizon
b) Terapie combinată: cortizon + imunosupresoare
c) Alte opţiuni terapeutice:
- Tacrolimus, CsA (ciclosporină)
- transplantul hepatic: supravieţuire 90% la 5 ani.
Se face TH ortotopic, dacă există ciroză hepatică
decompensată, encefalopatie hepatică, eşecul
imunodepresiei.
PROGNOSTIC:

 gravitatea sdr. biologic iniţial (creşteri ale transaminazelor mai


mari de cateva ori faţă de normal) - mortalitate la 3 ani 50%;
 existenţa infiltratului inflamator periportal şi “piece meal
necrosis” - mortalitate <20% la 5 ani, evoluţie spre CH 50%;
 factori imunologici de prognostic negative: HLA-B8, HLA-DR3

 Ac anti LKM1 (specifici la copil) – determină eşecul


imunosupresoarelor
 în absenţa tratamentului – mortalitate maximă.
VA MULTUMESC !