Hipoglicemiile

Definiie. Hipoglicemia reprezint scderea concentraiei glucozei n plasma

venoas sub pragul de 70 mg/dl. Astfel definit, simptomele nu sunt obligatorii
pentru diagnostic. n absena lor, se pune diagnosticul de hipoglicemie
asimptomatic dac valoarea glicemiei este 70 mg/dl.

Creierul este responsabil pentru 50% din consumul periferic de glucoz. Preluarea
glucozei este insulino-independent. Creierul nu poate folosi eficient ali
combustibili, iar n condiiile deficitului de glucoz apare rapid o insuficien
funcional cerebral.

Principalii factori de risc pentru apariia hipoglicemiei sunt urmtorii:

1. Aport alimentar insuficient de carbohidrai

2. Supradozarea medicaiei antidiabetice (insulin, sulfonilureice)
3. Efort fizic intens i prelungit
4. O hipoglicemie recent
5. Sindromul de nerecunoatere a hipoglicemiilor (hypoglycemia unawareness)
6. Tratamentul intensiv antidiabetic, maie ales fr automonitorizarea
glicemiilor

Principalele simptome i semne date de neurotransmitorii sistemului nervos

vegetativ sunt urmtoarele:

1. Parasimpatic
a. Foame
b. Parestezii
c. Creterea motilitii gastrice
2. Simpatic
a. Palpitaii
b. Tremor
c. Hiperhidroz. Este o reacie adrenergic mediat prin excepie prin
descrcarea de acetilcolin
d. Anxietate
e. Paloare
f. Vasoconstricie cutanat
g. Creterea debitului cutanat
h. Creterea perfuziei cerebrale

Principalele simptome neuroglicopenice sunt urmtoarele:

1. Scderea performanelor cognitive

2. Tulburri de comportament
3. Agitaie psihomotorie
4. Convulsii
5. Com

n funcie de gravitate, hipoglicemiile pot fi:

 1. Uoare: persoana afectat poate s ias din hipoglicemie prin propriile puteri
2. Severe: persoana afectat nu poate interveni singur, fiind nevoie de ajutorul
unei alte persoane pentru tratarea hipoglicemiei

Hipoglicemia datorat sulfonilureicelor este mai periculoas dect cea indus de

insulin att prin profunzime ct mai ales prin durata mai lung. Tratamentul se
prelungete n acest caz mult dup revenirea pacientului, iar nevoia internrii n
spital este mai frecvent.

Tratamentul hipoglicemiei presupune umrtoarele msuri:

1. Ingestia de ctre pacientul contient a 20g hidrai de carbon rapid

absorbabili, de exemplu din fructe, suc de fructe, bomboane, prjituri sau
zahr. Ingestia se repet dup 15 minute dac hipoglicemia persist
(preferabil verificat prin automonitorizare glicemic).
2. Administrarea la pecientul incontient a unui gel special cu glucoz, aplicat
ntre buz i arcada dentar. Este interzis administrarea per os de alimente
solide sau lichide care trebuie nghiite, datorit riscului foarte mare de
aspiraie pulmonar.
3. Administrarea la pacientul incontient a 20g glucoz intravenos rapid, cu
repetarea administrrii n fiuncie de evoluia strii de contien i a valorilor
glicemiei.
4. Administrarea la pacientul incontient a 1mg glucagon intramuscular sau
intravenos, dac hipoglicemia nu a fost dat de sulfonilureice. Glucagonul
agraveaz hipoglicemia dat de sulfonilureic prin stimularea secreiei de
insulin endogen. Glucagonul nu va avea efect n condiiile n care
depozitele hepatice de glicogen sunt consumate (de exemplu dup un post
prelungit).

Retinopatia deiabetic
1. Retinopatia diabetic

Definiie. Retinopatia diabetic este o complicaie diabetic microvascular,

caracterizat prin modificri specifice la nivelul circulaiei retiniene.

Epidemiologie. Aproape toi pacienii cu diabet tip 1 i dou treimi din cei cu diabet
tip 2 dezvolt diverse grade de retinopatie diabetic n cursul vieii, dac aceasta
este suficient de lung. Retinopatia diabetic este principala cauz nontraumatic
de orbire n majoritatea rilor.

Frecvena evalurii fundului de ochi este urmtoarea:

1. Anual, la pacienii cu diabet tip 1 de minim 5 ani i vrsta peste 10 ani i la

cei cu diabet tip 2 chiar de la debut
 2. La 2 ani, dac nu sunt modificri patologice la examenul fundului de ochi
3. La 6 luni, dac apar modificri semnificative fa de examinrile anterioare

Opiunile de tratament pentru retinopatia deiabetic sunt umrtoarele:

1. Intervenie multifactorial pe factorii de risc modificabili

2. Maculopatia diabetic

Definiie. Maculopatia diabetic reprezint orice ngroare retinian la mai puin de

dou diametre discale de centrul maculei.

Opiunile de tratament pentru maculopatia diabetic sunt urmtoarele:

1. Fotocoagulare laser focal pentru edemul macular clinic semnificativ

Neuropatia diabetic
Definiie. Neuropatia diabetic este o afectare clinic sau subclinic a sistemului
nervos periferic somatic i/sau vegetativ, ce evolueaz n mediul diabetic i nu
poate fi explicat prin calte cauze.

Cea mai important din punctul de vedere al afectrii severe a calitii i dureatei
vieii este neuropatia vegetativ. Principalele manifestri ale neuropatiei vegetative
sunt urmtoarele:

1. Cardiovasculare
a. Creterea frecvenei cardiace de repaus
b. Scderea variabilitii frecvenei cardiace, cu lipsa tahicardizrii la
efort
c. Hipotensiunea ortostatic
d. Scderea percepiei durerii anginoase
2. Urinare
a. Creterea duratei dintre miciuni
b. Scderea presiunii de evacuare a vezicii urinare, n absena obstruciei
c. Senzaia de evacuare incomplet a vezicii urinare
d. Incontinena urinar prin prea plin
3. Genitale
a. Disfuncie erectil
b. Ejaculare retrograd
4. Gastrointestinale
a. Gastropareza
b. Diaree nocturn
c. Incontinen fecal
5. Sudomotorii
a. Anhidroza extremitilor
 b. Hiperhidroza trunchiului i capului

Cel mai important test pentru evaluarea scderii sensibilitii tactile este aplicarea
monofilamentului 10g la nivel plantar. Cea mai obiectiv metod de evaluare a
neuropatiei diabetice este testarea vitezei de conducere nervoas.

Piciorul diabetic
Definiie. Piciorul diabetic poate fi definit ca un grup de leziuni ce apar la nivelul
membrelor inferioare ale pacienilor cu diabet zaharat i sunt rspunztoare pentru
creterea semnificativ a riscului de amputaie.

Principalele leziuni ce apar n piciorul diabetic sunt umrtoarele:

1. Calus plantar
2. Ulcerul de picior
3. Neuroartropatia Charcot

Principalii factori etiopatogenici implicai n apariia ulcerului de picior sunt

urmtorii:

1. Ischemia local: scade capacitatea de reparaie tisular

2. Neuropatia deiabetic senzitiv: scderea sensibilitii tactile duce la
neevitarea la timp a agresiunilor fizice locale
3. Neuropatia diabetic motorie: atrofia muchilor mici plantari duce la
deformri i creteri ale presiunii plantare
4. Neuropatia diabetic autonom: uscciunea pielii duce la formarea calusului,
iar unturile arteriovenoase la ischemie i leziuni osoase ce pot progresa
pn la picior Charcot
5. Creterea presiunii plantare: ulcerul apare preferenial n aceste zone
6. Traumatisme mici i repetate: apar microleziuni n zonele de presiune
plantar crescut ce nu pot fi detectate i reparate la timp
7. Infecia: chiar aparent uoar, poate crete necesarul de oxigen i de debit
sanguin dincolo de posibilitile locale

Tratamentul ulcerului de picior include urmtoarele elemente:

1. Aciuni preventive
a. Educaia pacientului (autoinspecia zilnic a picioarelor).
b. Eliminarea calusului folosind crema pe baz de uree 5-10% sau excizie
de ctre o persoan avizat.
c. nclminte larg, cu talp goras, verificat periodic.
d. Verificarea temperaturii picioarelor cu mna sau termometrul cu
infrarou pentru diferene stnga-dreapta.
e. Injectare repetat, la 1-2 ani, de silicon sub ariile de presiune crescut
plantar.
 2. Eliminarea oricrei presiuni pe ulcer. Este cea mai important msur. Se
continu pn la o lun dup vindecarea complet. Se folosesc crjele sau
dispozitive speciale locale, ce permit mersul, dar trebuie purtate tot timpul.
3. Bandajarea ulcerului este n general duntoare deoarece creaz presiune
local. Singura indicaie este pentru prevenirea infeciei, acolo unde nu se
poate evita acest lucru altfel.
4. Tratamentul infeciei. Este preferabil recoltarea iniial a unor probe pentru
cultur i determinarea sensibilitii la antibiotice. Osteomielita fr extindere
articular poate fi tratat cu antibiotice i.v. pentru aproximativ 3 luni.

Piciorul Charcot este o artropatie noninfecioas ce apare ntr-un picior cu o bun

vascularizaie, dar cu neuropatie senzitivo-motorie i vegetativ.

Principalele trsturi ale piciorului Charcot sunt urmtoarele:

1. Cald
2. Deformat (aspect cubic)
3. Edemaiat
4. Durere local mic, rareori sever
5. Asimetria leziunilor. Piciorul contralateral este la risc pentru afeciune n
urmtorii ani
6. Traumatisme recente ale piciorului exist, dar sunt n general de intensitate
mic
7. Aspect radiologic caracteristic
a. Distrucii osoase
b. Sublixaii articulare
c. Demineralizare local

Tratamentul piciorului Charcot:

1. Eliminarea oricrei presiuni asupra piciorului

2. Bisfosfonai
3. Evitarea pe termen lung a ulceraiilor n zonele de hiperpresiune plantar
4. Chirurgie de reconstrucie osoas i articular
5. Amputaia, ca ultim soluie

Riscul i patologia cardiovascular n diabetul zaharat

Principalele complicaii macrovasculare ale diabetului zaharat sunt urmtoarele:

1. Accidentul vascular cerebral

2. Boala cardiac ischemic
3. Boala arterial periferic

Nu exist pacient cu diabet fr risc cardiovascular ridicat deoarece supravieuirea

pacienilor cu diabet fr un infarct miocardic n istoric este similar cu cea a
pacienilor fr diabet, dar cu un infarct n antecedente.
Aspecte particulare ale afectrii macrovasculare la pacientul cu diabet zaharat:

1. Leziunile histopatologice de ateroscleroz sunt identice ca structur cu cele

ale pacienilor fr diabet, dar apar mai precoce i sunt mai extinse.
2. Stenozele coronariene sunt frecvent multiple i distale.
3. Ischemia miocardic este adesea silenioas, iar infarctul de miocard indolor
este frevent ntlnit.
4. Acceidentul vascular cerebral este cel mai adesea ischemic, creterea cea
mai mare a riscului fiind pentru infarctele lacunare. Accidentul ischemic
tranzior este mai rar, deoarece progreseaz frecvent ctre accident vascular
constituit n urmtoarele zile.
5. Controlul glicemic nu scade riscul de accident vascular cerebral la pacienii cu
diabet zaharat. La polul opus, controlul tensional scade semnificativ acest
risc.