Sunteți pe pagina 1din 58

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

PANCREATITA CRONIC LA ADULT Protocol clinic naional

Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ADN ALT AMP-c ANA ANCA anti-HBcor anti-HBs anti-VHC anti-VHD anti-HIV tip 1, 2 ARN AST CA 19-9 CFTR CIC CIM CPGRE DZ DPP ECG ELISA FA FEGDS GGTP HbA1c AgHBe AgHBs VHB VHC HDLC VHD IgA IgG IgM IMC LDLC MS RM NBT-PABA PC PCR PRSS1 RMN SPINK1 (numit i PSTI) Acid dezoxiribonucleic Alaninaminotransferaza Adenozin-monophosfatul-ciclic Anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) Anticorpi anticitoplasm a neutrofilelor Anticorpi ctre antigenul HBcor Anticorpi ctre antigenul HBs Anticorpi ctre virusul hepatic C Anticorpi ctre virusul hepatic D Anticorpi anti virusul imunodificienei umane tip 1, 2 Acid ribonucleic Aspartataminotransferaza Antigenul carbohidrat 19-9 Proteina reglatoare transmembranic a fibrozei chistice (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) Complexe imune circulante Clasificarea internaional a maladiilor (Codul bolii) Colangiopancreatografia retrograd endoscopic Diabet zaharat Ductul pancreatic principal Eectrocardiograma Analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay) Fosfataz alcalin Fibroesofagogastroduodenoscopia Gamaglutamiltranspeptidaza Hemoglobina glicat (sau glicozilat) Antigenul e al virusului hepatitic B Antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B Virusul hepatitic B Virusul hepatitic C Colesterolul lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density lipoprotein cholesterol) Virusul hepatitic D Imunoglobuline A Imunoglobuline G Imunoglobuline M Indicele masei corporale Colesterolul lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol) Ministerului Sntii al Republicii Moldova Tripeptida sintetic a acidului N-benzoil-L-tirozil-paraaminobenzoic Pancreatita cronic Reacie de polimerizare n lan (polymerase chain reaction) Tripsinogenul cationoactiv (protease, serine, 1; cationic trypsinogen gene) Rezonana magnetic nuclear Inhibitor intracelular intrapancreatic al tripsinei, care blocheaz tripsina activat

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

TC TEGIV USG

Tomografie computerizat Testul cu aminofilin (eufilin) i glucoz intravenos Ultrasonografie

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin Intern nr. 4 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind pancreatita cronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Pancreatita cronic la adult


Faza bolii: acutizare i remisiune Stadiul bolii: toate Complicaii: fr complicaii Exemple de diagnostic clinic: Pancreatit cronic cu recidive, de genez etilic, faza de acutizare cu insuficiena functiei exocrine a pancreasului, grad moderat, cu dereglarea funciei endocrine a pancreasului: toleran sczut la glucide.

A.2. Codul bolii (CIM 10):


K86. Alte maladii ale pancreasului Se exclud: Boala kistozo-fibroas (E84) Nizidioblastoma (D13.7) Steatoreea pancreatic (K90.3) K86.0 Pancreatita cronic alcoolic K86.1 Alte forme ale pancreatitei cronice: forma infecioas; forma persistent; forma recidivant. K86.2 Chistul pancreatic K86.3 Pseudo-chisturile pancreatice K86.8 Alte maladii pancreatice precizate atrofie; litiaz (calcule); fibroz; ciroz; infantilism pancreatic; necroz: - aseptic; - lipidic.

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medicii: gastoenterolog, hepatolog; n lipsa lor medic internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi).

A.4. Scopurile protocolului:


A spori numrul de pacieni cu pancreatit cronic din instituiile de asisten medical primar i din cele de asisten medical de staionar, care beneficiaz de educaie n domeniul reinerii progresrii procesului inflamator distructiv din pancreas, ncetinirii formrii i progresrii insuficienei funciilor exocrin i endocrin a pancreasului i cu scopul prevenirii eventualelor complicaii ale pancreatitei cronice. A mri proporia pacienilor cu PC cu diagnosticul stabilit, inclusiv, n stadiile precoce. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu PC. A unifica algoritmul i metodele de management al pacientului cu PC. A spori calitatea tratamentului pacienilor cu PC, inclusiv, i prin evitarea tratamentului cu eficacitate nedovedit. A spori numrul de pacieni cu PC, la care sindroamele i eventualele complicaii ale PC sunt controlate adecvat n condiiile de ambulator. A tinde spre compensarea clinic total a procesului patologic din pancreas n stadiile precoce ale bolii. A ameliora calitatea vieii pacienilor cu PC.

A.5. Data elaborrii protocolului: septembrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: septembrie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Tofan-Scutaru Liudmila, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Lupaco Iulianna, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor Dr. Berliba Elina, doctor n medicin Funcia ef Catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu, Specialist principal gastroenterolog - hepatolog al Ministerului Sntii Confereniar universitar, Catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Asistent universitar, Catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

Dr. urcanu Adela, doctor n medicin Saghin Valentina Coban Rodica

Asistent universitar, Catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Asistenta medical Pacient

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie Asociaia medicilor de familie Comisia tiinifico-metodic de profil Boli Interne Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Pancreatita cronic prezint o afeciune inflamator-distructiv a pancreasului de genez diferit, cu evoluie cronic progresiv n faze, caracterizat prin schimbri morfologice ireversibile ale esutului pancreatic, cu diferit grad de dereglri ale funciilor pancreatice exocrin i endocrin, durere specific i /sau semne de insuficien pancreatic. Morfopatologic PC se caracterizeaz prin trei trsturi majore: inflamaie, atrofie glandular i formare de esut fibros. Substratul principal de leziune este cauzat de un proces inflamator cronic sclerozant, care duce la pierderea parenchimului funcional i la distorsionarea structurii normale a glandei. Fibroza pancreatic observat n PC alcoolic, care este, n fond, iniial perilobular i doar n stadiile avansate intralobular, se deosebete de fibroz pancreatic difuz, care este intralobular, fr alte leziuni importante i se ntlnete la majoritatea butorilor cronici de alcool. n PC alcoolic alterarea lobulelor nvecinate poate fi de diferit grad [7, 12, 14, 18, 19]. Leziunile eseniale din PC alcoolic constau n: a) fibroz perilobular i intralobular (n stadiile iniiale, cnd afectarea e modest, fibroza este exclusiv perilobular); b) prezena dopurilor obturaionale de protein, care ulterior se calcific n ductele dilatate; c) prezena ductelor interlobulare dilatate, cptuite cu epiteliu cuboidal sau plat, sau fr epiteliu; d) pierderea parenchimului exocrin i atrofia lobulelor reziduale [7, 12, 14, 18, 19]. n lobulii schimbai cea mai constant i tipic caracteristic este prezena unui numr variabil de dilatri ale acinilor i ductelor, cptuite cu epiteliu cuboidal sau plat (regres canalicular). Deseori, lobulele sunt schimbate cu grupuri neregulate de lumen dilatat, cptuit cu epiteliu plat, nconjurat de un esut fibros dens.

A.9. Informaie epidemiologic


Conform datelor OMS, pe parcursul ultimilor 20 de ani, mortalitatea prin pancreatit cronic este n cretere continu. Patologia pancreasului ocup unul dintre locurile primordiale printre maladiile tractului digestiv. Distribuia geografic a PC este neuniform. Frecvena PC variaz n populaie de la 0,2% pn la 0,6% ; la 100 000 populaie se nregistreaz n an 7 10 cazuri noi de

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

PC [10, 12, 16, 23]. Incidena n Europa difer semnificativ, se estimeaz la 8,2 cazuri noi la 100.000 locuitori/an i variaz de la 1 caz nou de PC la 100 000 locuitori (Anglia) la 13 (Spania), i 23 (Elveia). Prevalena PC n Europa 26,4 cazuri/an, (n Frana 15,8 i n Spania 18,3 la 100.000 locuitori). Este semnificativ mai mare n Japonia [5]. Boala este mai frecvent la brbai dect la femei. La brbai incidena maxim a PC este la 45 54 ani, dup care are loc declinul, la femei frecvena rmne n platou, fiind mai frecvent diagnosticat dup 35 ani. La brbai predomin PC indus de alcool, la femei PC prin obstrucie cronic: biliar-dependent i forma idiopatic. Frecvena PC ereditare nu depinde de sex. PC se ntlnete de 3 ori mai frecvent la rasa negroid, dect la cea alb. Mortalitatea i supravieuirea sunt strns legate de etiologie, rata de deces crete cu aproximativ 50% n termen de 20 de ani de la debut n PC alcoolic, cu o mai bun prognoz n PC ereditar i idiopatic, "juvenil" [3, 4, 5]. Riscul de cancer pancreatic este crescut, n special n PC nealcoolic, pe baza supravieuirii mai mari, dar riscul cancerului extrapancreatic, legat de asocierea cu fumatul, este de aproximativ 12 ori mai mare n PC alcoolic [3, 4, 5].

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar


Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Motivele (repere) II Profilaxia primar n caz de PC vizeaz: evidenierea grupelor de risc n populaia, modul de via al crei creeaz premise pentru dezvoltarea PC; combaterea i corectarea factorilor de risc (alcoolism, fumatul de tutun, alimentaie incorect, cauze endocrino-metabolice, etc.); presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu pancreatit cronic de diferit etiologie [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22]. Paii (modaliti i condiii de realizare) III

1.2. Profilaxia secundar

1.3. Screening-ul principalilor factori de risc


1

Obligatoriu: Informarea populaiei referitor la factorii de risc pentru PC (caseta 3). Examinarea activ a persoanelor din grupurile de risc pentru formarea PC (casetele 3, 4). Recomandabil: Informarea populaiei referitor la modul sntos de via (caseta 18): limitarea consumului de alcool pentru brbai 30 ml/zi, pentru femei 15 ml/zi (recalculat la etanol pur)1 abandonarea fumatului; alimentaie raional (anexa 5); meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5 - 25,0); practicarea exerciiilor fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute. Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii cu virusuri hepatici. Profilaxia secundar prevede Obligatoriu: msurile necesare pentru Supravegherea pacienilor cu PC de ctre ameliorarea continu a strii medicul de familie cu evaluarea strii clinicosntii pacientului de PC, paraclinice n dinamic pentru corecia prevenirea agravrii bolii i a adecvat a tratamentului (tabelul 10). instalrii complicaiilor [7, 8, Examinarea activ a pacienilor cu PC 10,11,12, 18, 20, 22]. Msurile (casetele 4 8). profilactice au obiectiv Msuri pentru ncetinirea progresrii maladiei mbuntirea calitii vieii la pacienii cu PC: persoanei, ce sufer de pancreatit modificri de comportament (caseta 18). cronic, stoparea sau ncetinirea Tratamentul adecvat (casetele 19 - 23; progresrii procesului patologic n tabelele 9, 10). pancreas, controlul sindromului algic, corecia dereglrilor funciei pancreatice exocrin i endocrin, prevenirea dezvoltrii complicaiilor pancreatitei cronice [7, 8, 10,11,12, 18, 20, 22]. Evidenierea grupelor de risc, Obligatoriu: combaterea i corectarea factorilor Evidenierea grupelor de risc n populaia de risc (alcoolism, fumatul de

Persoanelor din grupul de risc i celor cu PC stabilit se recomand exluderea definitiv a alcoolului

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

tutun, alimentaie incorect, cauze practic sntoas i printre pacienii cu diferite endocrino-metabolice, etc.) fac patologii (casetele 3, 4). parte din profilaxia primar a PC Recomandabil: [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22]. Combaterea i corectarea factorilor de risc, (alcoolism, fumatul de tutun, alimentaie incorect, cauze endocrino-metabolice, etc.) (conform protocoalelor clinice respective). 2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de PC Obligatoriu: Acuzele i anamneza (casetele 4, 5, 6). Examenul clinic standard (caseta 7). Estimarea prezenei schimbrilor distructive i inflamatorii n esutul pancreatic, care contribuie dezvoltrii fenomenului devierii enzimelor pancreatice n snge hiperfermentemia (casetele 7, 8). Evaluarea funciei exocrine a pancreasului pentru relevarea semnelor de insuficien exocrin a pancreasului (casetele 7, 8). Evaluarea funciei endocrine a pancreasului pentru relevarea semnelor de insuficien endocrin a pancreasului (casetele 7, 8). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 15, 16). 2.2. Deciderea Spitalizarea pacientului este Obligatoriu: consultului necesar pentru asigurarea Consultaia specialistului gastroenterolog specialistului diagnosticului i tratamentului bolnavilor: 1) cu diagnosticul de PC primar i/sau spitalizrii adecvat i complex [12,18, 21, 22]. stabilit; 2) cu PC, n faza de acutizare; 3) n Spitalizarea pacienilor cu cazul progresrii rapide a bolii; 4) pentru pancreatit cronic, puseu acut corijarea tratamentului, cnd sindromul algic primele zile n secia de terapie i steatorea sunt refractere la terapie; 5) n intensiv este necesar pentru cazul diagnosticrii primare a complicaiilor monitorizarea strii, a PC (alt protocol); 6) pentru expertiza tratamentului [12,18, 21, 22]. vitalitii; 7) pentru evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 17). Pacienii cu PC n faza de acutizare moderat sau sever necesit tratament n condiii de staionar (caseta 17) . Recomandabil: De spitalizat pacienii cu pancreatit cronic, puseu acut, evoluie grav primele zile n secia de terapie intensiv (caseta 25). 3. Tratamentul PC fr complicaii 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i Obligatoriu: nemedicamentos alimentaiei micoreaz Recomandri privind modificarea de progresarea procesului patologic n comportament (caseta 18). pancreas i previne dezvoltarea Recomandabil: complicaiilor PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, n cazul diareei ca urmare a insuficienei 8, 10, 15]. exocrine pancreatice este necesar de indicat Diagnosticul PC se suspecteaz n prezena tabloului clinic caracteristic i se confirm prin datele anamnestice sugestive, rezultatele examenului fizic, investigaiilor instrumentale i de laborator [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,16, 18, 20, 21, 22, 23].

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

n forma uoar de PC refuzul total de la consumul de alcool i dieta controlat pot s reduc durerea [10].

3.2. Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de profilaxie, pentru controlul semnelor maladiei, ameliorarea funciei pancreatice, micorarea progresrii procesului patologic n pancreas i prevenirea complicaiilor PC [1, 2, 3, 7, 10, 12, 18, 20, 21, 22]. Iniierea la timp a tratamentului de urgen stopeaz progresarea bolii i previne complicaiile bolii [3].

4. Supravegherea

Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului indicat pentru: a obine eficacitate clinic n tratamentului bolii, a ncetini progresarea procesului patologic din pancreas, a preveni dezvoltarea complicaiilor i a depista precoce complicaiile posibile, a mbunti calitatea vieii pacienilor cu PC [4, 5, 7, 8, 12, 18, 20, 21, 22, 23].

alimentaie curativ. Mese frecvente, cu volum redus; consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 20 40% din caloriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50 70 g sau 0,5 g/kg corp pe zi. Trebuie s se indice o diet cu coninut sporit de protein (1,0 - 1,5 g/kg/24 ore), se recomand aport de trigliceride cu lan mediu, reducerea fibrelor alimentare [5; 10] (casetele 19 21; anexa 5). Obligatoriu: Continuarea tratamentului medicamentos iniiat n staionar conform indicaiilor medicului specialist gastroenterolog pentru controlul adecvat al sindromului algic, sindromului insuficienei funciei exocrine a pancreasului i sindromului insuficienei funciei endocrine a pancreasului; pentru prevenirea apariiei complicaiilor etc. (casetele 21 23, tabelul 9). Tratamentul indicat depinde de activitatea procesului inflamator n pancreas, de exprimarea sindromului algic, de gradul insuficienei funciilor exocrin i endocrin a pancreasului, de etiologia bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii (casetele 19 23; tabelul 9). Recomandabil: Iniierea tratamentului PC n faza de acutizare la etapa prespitaliceasc. Obligatoriu: 1 dat la 6 luni (tabelul 10). Recomandabil: Dispensarizarea se va efectua n comun cu medicul specialist gastroenterolog, care va efectua examinarea complex i corijarea tratamentului o dat la 6 luni. n dispensarizarea pacienior cu PC, crora li s-a efectuat tratament chirurgical va participa i medicul specialist chirurg (tabelul 11).

B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog)


Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Motivele (repere) II Profilaxia primar n caz de PC vizeaz: evidenierea grupelor de Paii (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Informarea populaiei din grupul de risc

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

risc printre pacienii cu patologia gastroenterologic; combaterea i corectarea factorilor de risc (alcoolism, fumatul de tutun, alimentaie incorect, cauze endocrino-metabolice, etc.); presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu pancreatit cronic de diferit etiologie [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22].

referitor la factorii etiologici ai PC (caseta 3). Examinarea activ a persoanelor din grupurile de risc pentru formarea PC (casetele 3, 4). Recomandabil: 1. Infomarea populaiei din grupul de risc referitor la schimbarea modului de via (caseta 18): excluderea alcoolului; abandonarea fumatului; alimentaie raional (anexa 5); susinerea masei corporale optimale (IMC 18,5 - 25,0); exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute. 2. Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii cu virusuri hepatici.

1.2. Profilaxia secundar

Profilaxia secundar prevede msurile necesare pentru ameliorarea continu a strii sntii pacientului de PC, prevenirea agravrii bolii i a instalrii complicaiilor [7, 8, 10,11,12, 18, 20, 22]. Msurile profilactice au obiectiv mbuntirea calitii vieii persoanei, ce sufer de pancreatit cronic, stoparea sau ncetinirea progresrii procesului patologic n pancreas, controlul sindromului algic, corecia dereglrilor funciiei pancreatice exocrin i endocrin, prevenirea dezvoltrii complicaiilor pancreatitei cronice [7, 8, 10, 11, 12, 18, 20, 22].

1.3. Screening-ul principalilor factori de risc

Obligatoriu: Supravegherea pacienilor cu PC de ctre medicul specialist gastroenterolog se face n comun cu medicul de familie i prevede evaluarea strii clinico-paraclinice n dinamic pentru corecia adecvat a tratamentului (tabelul 11). Examinarea activ a pacienilor cu PC (casetele 4 8). Msuri pentru ncetinirea progresrii maladiei la pacienii cu PC: Modificri de comportament (caseta 18). Tratamentul adecvat (casetele 19 - 23; tabelul 9). Respectarea continuitii tratamentului din staionar i polclinic. Recomandabil: Obinerea complianei medic-pacient. Evidenierea grupelor de risc ; Obligatoriu: combaterea i corectarea factorilor Evidenierea grupelor de risc printre de risc (alcoolism, fumatul de pacienii cu patologie gastrointestinal i tutun, alimentaie incorect, cauze hepatologic adresai la medic specialist endocrino-metabolice, etc.) fac (casetele 3, 4). parte din profilaxia primar a PC Recomandabil: [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22]. Combaterea i corectarea factorilor de risc, (alcoolism, fumatul de tutun, alimentaie incorect, cauze endocrino-metabolice, etc.) (conform protocoalelor clinice respective); Diagnosticul PC se suspecteaz n prezena tabloului clinic caracteristic i se confirm prin Obligatoriu: Acuzele i anamneza (casetele 4, 5, 6). Examenul clinic standard (caseta 7).

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de

10

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

PC

datele anamnestice sugestive, rezultatele examenului fizic, investigaiilor detaliate instrumentale i de laborator [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,16, 18, 20, 21, 22, 23].

2.2. Deciderea consultului altor specialiti i/sau spitalizrii

Consultsia chirurgului se face pentru evaluarea indicaiilor de tratament chirurgical [21]. Consultaia endocrinologului este necesar n prezena insuficienei funciei endocrine a pancreasului [21]. Consultaia oncologului este necesar n caz de suspectare a cancerului pancreatic [21]. Spitalizarea pacientului este necesar pentru asigurarea diagnosticului i tratamentului adecvat i complex [12,18, 21, 22]. Spitalizarea pacienilor cu pancreatit cronic, puseu acut primele zile n secia de terapie intensiv este necesar pentru monitorizarea strii,a tratamentului [12,18, 21, 22]. 3. Tratamentul PC 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i Obligatoriu: nemedicamentos alimentaiei micoreaz Recomandri privind modificarea de progresarea procesului patologic comportament (caseta 18). n pancreas i previne Recomandabil: dezvoltarea complicaiilor PC n cazul diareei ca urmare a insuficienei [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 15]. exocrine pancreatice este necesar de indicat n forma uoar de PC refuzul alimentaie curativ. Mese frecvente, cu volum total de la consumul de alcool i redus; consumul de grsimi trebuie s se limiteze

Estimarea prezenei schimbrilor distructive i inflamatorii n esutul pancreatic, care contribuie dezvoltrii fenomenului devierii enzimelor pancreatice n snge hiperfermentemia (casetele 7, 8). Evaluarea funciei exocrine a pancreasului pentru relevarea semnelor de insuficien exocrin a pancreasului (casetele 7, 8). Evaluarea funciei endocrine a pancreasului pentru relevarea semnelor de insuficien endocrin a pancreasului (casetele 7, 8). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 15, 16). Aprecierea etiologiei (la posibilitate), stadiului bolii, prezenei i respectiv, gradului insuficienei funciei exocrine i endocrine a pancreasului, excluderea complicaiilor, evaluarea prognosticului (casetele 3 8, tabelele 4 - 8). Obligatoriu: Evaluarea de ctre medicul specialist gastroenterolog a criteriilor pentru spitalizare (caseta 17). Necesit spitalizare pacienii cu PC: n faza de acutizare moderat sau sever cu diagnosticul de PC primar stabilit n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnostic diferenial cu progresarea rapid a bolii cu sindrom algic refracter la tratament la care sunt suspectate sau stabilite complicaii Recomandabil: Indicaiile pentru consultaia altor specialiti sunt estimate de ctre medicul de familie n comun cu medicul specialist gastroenterolog. De spitalizat pacienii cu PC, acutizare sever (puseu acut echivalent cu pancreatita acut) si/sau cu stri de urgena primele zile n secia de terapie intensiv.

11

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

controlul dietologic pot s reduc durerea [10].

3.2. Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de profilaxie, pentru controlul semnelor maladiei, ameliorarea funciei pancreatice, micorarea progresrii procesului patologic n pancreas i prevenirea complicaiilor PC [1, 2, 3, 7, 10, 12, 18, 20, 21, 22]. Initierea la timp a tratamentului de urgenta stopeaza progresarea bolii si previne complicaiile bolii [3].

4. Supravegherea

Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului indicat pentru: a obine eficacitate clinic n tratamentul bolii, a ncetini progresarea procesului patologic din pancreas, a preveni dezvoltarea complicaiilor si a depista precoce complicaiile posibile, a mbunti calitatea vieii pacienilor cu PC [4, 5, 7, 8, 12, 18, 20, 21, 22, 23]. Supravegherea se va efectua n comun cu medicul de familie (21, 22].

la 20 40% din caloriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50 70 g sau 0,5 g/kg corp pe zi. Trebuie s se indice o diet cu coninut sporit de protein (1,0 - 1,5 g/kg/24 ore), se recomand aport de trigliceride cu lan mediu, reducerea fibrelor alimentare [5; 10] (casetele 19 21; anexa 5). Obligatoriu: Continuarea tratamentului medicamentos iniiat n staionar conform indicaiilor medicului specialist gastroenterolog pentru controlul adecvat al sindromului algic, sindromului insuficienei funciei exocrine a pancreasului i sindromului insuficienei funciei endocrine a pancreasului; pentru prevenirea apariiei complicaiilor etc. (casetele 21 23, tabelul 11). Tratamentul indicat depinde de activitatea procesului inflamator n pancreas, de exprimarea sindromului algic, de gradul insuficienei funciilor exocrin i endocrin a pancreasului, de etiologia bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii (casetele 1923; tabelul 9). Recomandabil: Iniierea tratamentului PC n faza de acutizare la etapa prespitaliceasc. Obligatoriu: Se recomand examinarea complex o dat la 6 luni (tabelul 11). Recomandabil: n dispensarizarea pacienilor cu PC, crora li s-a efectuat tratament chirurgical va participa i medicul specialist chirurg (tabelul 11).

B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc


Descriere (msuri) I 1. Spitalizare Motivele Paii (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Scopul: efectuarea interveniilor Obligatoriu: i procedurilor diagnostice i Spitalizarea se face conform anumitor criterii terapeutice care nu pot fi (caseta 17). executate n condiiile de Spitalizarea este indicat la toi pacienii n faza

12

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

ambulator [12, 18, 19, 20, 21, 22, 23].

de acutizare medie sau sever a bolii (caseta 17). Pacientii cu PC vor fi spitalizai n seciile de profil terapeutic general ale spitalelor raionale (municipale) i n seciile specializate ale spitalelor clinice republicane i municipale. Pacienii cu forme grave (puseu acut echivalent cu pancreatita acut) si/sau cu stri de urgena se vor spitaliza n sectiile de terapie intensiv. Obligatoriu: Colectarea acuzelor (caseta 5, 6). Anamneza (caseta 4). Examenul clinic standard (caseta 7). Investigaii paraclinice Obligatoriu i Recomandabile (casetele 10 -13; tabelele 2, 3) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (caseta 15). Aprecierea etiologiei bolii (casetele 3, 4; tabelele 2, 3, 4)

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de PC

Diagnosticul PC se confirm prin datele clinice caracteristice, datele anamnestice sugestive, rezultatele examenului fizic, investigaiilor instrumentale i de laborator.

3. Tratamentul PC fr complicaii 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i nemedicamentos alimentaiei micoreaz progresarea procesului patologic n pancreas i previne dezvoltarea complicaiilor PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 15]. n forma uoar de PC refuzul total de la consumul de alcool i controlul dietologic pot s reduc durerea [10].

3.2. Tratamentul medicamentos

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea de comportament (caseta 18). Recomandabil: Dieta 5p dup Pevzner (caseta 18). n cazul diareei ca urmare a insuficienei exocrine pancreatice este necesar de indicat alimentaie curativ. Mese frecvente, cu volum redus; consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 20 40% din caloriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50 70 g sau 0,5 g/kg corp pe zi. Trebuie s se indice o diet cu coninut sporit de protein (1,0 - 1,5 g/kg/24 ore), se recomand aport de trigliceride cu lan mediu, reducerea fibrelor alimentare [5; 10]. Pacienilor cu steatoree grav se recomand administrarea parenteral intravenoas de trigliceride cu lan mediu i lung [5; 10] (casetele19 21; anexa 5). Tratamentul medicamentos este Determinarea tipului PC pe baza datelor indicat cu scop de profilaxie, cercetrilor speciale (casetele 2, 3; tabelele 2- 8, pentru controlul semnelor anexele 1, 2). maladiei, ameliorarea funciei Clarificarea cauzelor sindromului algic (casetele pancreatice, micorarea 3 - 7). progresrii procesului patologic Formarea programului de tratament conservator, n pancreas i prevenirea la necesitate hotrrea indicaiilor tratamentului complicaiilor PC [1, 2, 3, 7, 10, chirurgical (caseta 20, 21,22, 23, 24, 26). 12, 18, 20, 21, 22]. nlturarea sindromului algic (tabelele 9, 10). Initierea la timp a tratamentului Crearea linitii funcionale a pancreasului

13

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

de urgen stopeaz progresarea bolii i previne complicaiile bolii [3]. 3.3. Tratamentul chirurgical (nu este subiectul protocolului dat) 4. Externarea

(tabelul 9). Lichidarea sau limitarea modificrilor inflamatorii i distructive din pancreas (tabelul 8, 10; casetele 19 - 24). Indicaiile tratamentului chirurgical (caseta 24).

Obligatoriu: Extrasul va conine: diagnosticul precizat, desfurat; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie.

14

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT C.1.1. Algoritm de diagnostic al pancreatitei cronice


Simptoame clinice de pancreatit cronic: sindromul de durere abdominal caracteristic, semne clinice de insuficien a funciei exocrine a pancreasului (steatoree, activitate redus a elastazei-1 n fecale, activitate redus a tripsinei serice)

+ Teste screening pentru confirmarea diagnozei de PC (radiografia panoramic abdominal, ultrasonografia Tomografia computerizat abdominal simpl sau spiralat CPGRE tomografia prin rezonan magnetic Rezonan magnetic n regim colangiopancreatografic

Pancreatita cronic
+

+ USG endoscopic + biopsia pancreasului Alte cauze

Insuficien pancreatic +

Efectuarea testelor funcionale

Efectuarea repetat a cercetrii clinice peste 3 6 luni

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic


Pacientul diagnosticat cu PC i sindrom algic

TCCPGREendo-USGFEGDS (sau radiografia regiunii superioare a tractului digestiv)

Pseudochisturi, stricturi ale cilor biliare, stenoz duodenal, boal ulceroas, cancer pancreatic

Tratament medicamentos (boala ulceroas); tratament chirurgical (pseudochisturi, stricturi ale cilor biliare, stenoz duodenal, cancer pancreatic); intervenii endoscopice (pseudochisturi, stenoze ale PDM, stricturi i litiaz a sistemului ductular al pancreasului), inclusiv, sfincterotomie, litotriie, stentare a ductului pancreatic

Dieta cu coninut redus de lipide, excluderea alcoolului i a fumatului, analgezice neopioide

Ineficacitate (nu rspunde) Curs de tratament de prob (8 sptmni) cu doze mari de enzime pancreatice (n forma tabletat) n asociere cu preparate antisecretorii Ineficacitate (nu rspunde)

Se discut ntrebarea despre efectuarea terapiei endoscopice

Hotrt ntrebarea de tratament chirurgical Sunt afectate ducturile pancreatice mici Se discut posibilitatea efecturii ablaiei nervilor (denervrii) Nu este rspuns Rezecia pancreasului Drenaj cirurgical

Sunt afectate ducturile pancreatice mari

16

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea PC


Tabelul 1. Clasificarea PC conform formelor clinico-morfologice (Recomandrile Societii pancreatologice din Japonia, 2001, 2004) [20, 21] PC probabil: PC definit Anamneza tipic i etiologia tipic, Caracteristica Anamneza tipic i prezena unui sau mai multe din semnele suplimentar, prezena unui sau mai multor enumerate mai jos: din semnele enumerate mai jos: Modificri canalare moderate Calcificare pancreatic S Pseudochisturi recidivante sau Modificri canalare moderate sau E persistente pronunate M Test secretinic modificat Insuficien exocrin pronunat, N manifestat prin steatoree, (>7g/24 ore), E care s-a corectat sau s-a redus la L administrarea terapiei enzimatice de E substituie Insuficien endocrin (modificri Semne histologice tipice de PC la ale testului de toleran la glucoz) cercetarea histologic a bioptatelor pancreatice adecvat primite* * - n RM n prezent se utilizeaz foarte rar, la nivel de secii specializate. Pentru practica medical (n scopul aprecierii tacticii de tratament i de conduit a pacientului) este important clasificarea clinic a PC, propus de I. S. immerman (2002) [22]. Caseta 2. Clasificarea clinic a PC [22] I. Forme etiopatogenice PC primare: alcoolic tropical (n kwashiorcor deficit cronic de protein n raia alimentar la copii) ereditar (n mucoviscidoz, anomalii congenitale de dezvoltare a pancreasului i sistemei lui ductulare, n hiperlipidemia primar) medicamentoas (Azatioprin, Hidroclortiazid, Furosemid, 6-mercaptopurin, Metildop, estrogeni, sulfanilamide, tetracicline, Sulfasalazin, etc.) ischemic (n cadrul sindromului ischemic abdominal i a afeciunilor vasculare ale pancreasului) idiopatic (etiologie neclarificat). PC secundare: de genez biliar (n patologia biliar litiaza biliar, colecistita cronic, sindromul postcolecistectomic) de genez infecioas (hepatitele cronice virale, parotita epidemic, infecia cu citomegalovirus etc.) n patologia duodenal (papilit i papilostenoz, diverticul papilar, boal ulceroas) n sindromul duodenostazei cronice (de origine organic sau funcional) de origine parazitar (opistorhoz, clonorhoz, ascaridoz etc.) dismetabolic (hiperparatireoza, DZ, sindromul hiperlipidemic, hemocromatoz) posttraumatic autoimun. II. Forme clinice Cu sindrom algic (recidivant sau continuu) 17

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Pseudotumoral: cu colestaz subhepatic; cu hipertensiune portal subhepatic; cu ocluzie duodenal cronic parial secundar Latent (fr durere, dar cu insuficien exocrin i/sau endocrin a pancreasului) Mixt

III. Stadiile (faza) Puseu acut faza de acutizare, Faza de remisiune (incomplet, complet) IV. Gravitatea Dup gravitatea modificrilor morfologice (comform clasificrii Marsel-Cambridj, 1996): uoar; gravitate medie; grav Dup gravitatea evoluiei: uoar, gravitate medie, grav V. Forme morfologice: PC calcificant PC obstructiv PC infiltrativ-fibroas (inflamatorie) PC indurativ (fibrozo-sclerotic) VI. Particulariti funcionale Dup varianta patogenetic-funcional: Hiperfermentemic (I faz) Hipofermentemic (a II-ua faz) Dup gradul dereglrilor funcionale ale pancreasului Cu dereglarea funciei exocrine a pancreasului: - gradul micorrii funciei exocrine: uor, moderat, grav (Anexa 1). - tipul dereglrii funciei exocrine: hipersecretor; hiposecretor, obstructiv; ductular (Anexa 2). Cu dereglarea funciei endocrine a pancreasului: - hiperinsulinism; - hipofuncie a aparatului insular: diabet zaharat pancreatogen (latent, clinic manifest) (Anexa 2).

C.2.2. Factori de risc n PC


Pancreatita cronic este o patologie polietiologic. Nu exist PC monoetiologic. Scopul medicului const n relevarea factorului dominant, care a dus la dezvoltarea bolii. Predispunerea genetic are rol etiopatogenetic fundamental n pancreatitele cronice [4; 5; 8; 9]. Se cunosc diveri factori de risc, care pot contribui la dezvoltarea pancreatitei conice. Caseta 3. Factorii etiologici (de risc) n PC SISTEMUL DE CLASIFICARE A PANCREATITEI CRONICE TIGAR-O Toxico-metabolic Autoimun Alcoolic PC autoimun izolat Fumatul de tutun PC asociat patologiei autoimune Hipercalcemie Pancreatita acut recurent i sever Hiperlipidemie Postnecrotic (pancreatita acut sever) Insuficin renal cronic Pancreatita acut recurent Medicaia (abuz de Fenacetin) Boli vasculare ischemice Toxine (compui organici) Afectare prin radiaie Idiopatic Obstructiv Debut precoce Pancreas divisum Debut tardiv Patologie a sfincterului Oddi

18

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

Tropical (calcificare tropical i diabet pancreatic fibrocalculos) Alte Genetic Autosomal dominant Autosomal recesiv

Obstrucie canalar (de exemplu, tumoare) Chisturi periampulare la nivel duodenal Cicatrici pancreatice ductale post-traumatice

CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PANCREATITEI CRONICE CONFORM FACTORILOR MULTIPLI DE RISC: M. Pancreatite cu factori multipli de risc: A. Consumul de alcool: Consum excesiv (> 80 g/zi) Consum crescut (20 80 g/zi) Consum moderat (< 20 g/zi) N. Consumul de nicotin: (la fumtorii de igri: descrierea consumului de nicotin n pachete/an) N. Factorii nutriionali: Alimentaia (bogat n grsimi i proteine) Hiperlipidemia H. Factorii ereditari: Pancreatit ereditar Pancreatita familial Pancreatit idiopatic instalat precoce (dup Whitcomb) Pancreatit idiopatic instalat tardiv (dup Whitcomb) Pancreatitele tropicale (mutaii posibile n genele CFTR , PRSS1, SPINK1) E. Factorii ductului pancreatic eferent Pancreas divisum Pancreas anular i alte anomalii congenitale ale pancreasului Obstrucii ale ductului pancreatic Cicatricizri posttraumatice ale ductului pancreatic Disfuncii ale sfincterului Oddi I. Factori imunologici: Pancreatitele autoimune Sindromul Sjogren asociat cu pancreatite cronice Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita primar sclerozant, ciroza biliar primar M. Diferii (Miscellaneous) factori rar ntlnii i metabolici: Hipercalciemia i hiperparatireoidismul Patologia renal cronic Droguri Toxine

C. 2.3. Conduita pacientului cu PC C.2.3.1. Anamneza


Caseta 4. Momente cheie n evaluarea antecedentelor personale Abuzul de alcool. PC trebuie suspectat la pacienii ce fac abuz de alcool i prezint simptoame abdominale,

19

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

gastrointestinale cu sau fr diabet zaharat [7]. Pentru pancreas se consider periculoas doza de 40 80 g etanol/zi i foarte periculoas mai mare de 80 g. Pancreasul este mai sensibil la alcool comparativ cu ficatul i doza relativ inofensiv pentru ficat, estimat la 210 ml spirt de 96% sau 530 ml rachiu n sptmn este duntoare pentru pancreas i pentru a reduce riscul pancreatitei trebuie micorat de 2 ori pentru brbai i de 3 ori pentru femei [19]. Patologia biliar concomitent: sladj biliar; litiaz biliar anomaliile de dezvoltare a cilor biliare, coledocului; sindromul post-colecistectomic; disfuncia sfincterului Oddi. Dereglri metabolice: hipercalciemie; hiperlipidemie (tip I i V) insuficiena renal dereglrile metabolismului proteic de cauz genetic. Cauze ereditare Cauze congenitale (pancreas divisum) Factorul alimentar: malnutriie raion cu cantiti mari de lipide i proteine + alcool; deficit de antioxidani Factori toxici: substane chimice solveni organici, medicamente: Azatioprin, Hidroclortiazid, Furosemid, 6-mercaptopurin, Metildop, estrogeni, sulfanilamide, tetracicline, Sulfasalazin, etc. Factorii obstructivi: traumatisme (accidente cu contuzia organelor interne, trauma intraoperatorie a pancreasului dup intervenii chirurgicale suportate la pancreas sau/i la organele nvecinate); leziuni pancreatice dup pancreatita acut sever; stenoz ampular (papilite, polipi duodenali, carcinom, diverticul peri-vaterian etc.); dereglri motorii duodenale; carcinom, chistadenom; procese inflamatorii i infiltrative duodenale cronice (boala Crohn duodenal, tuberculoz, sifilis, limfoame, mielom, amiloidoz, duodenita cronic (mai ales, atrofic). Infecii bacteriene i virale: VHB, VHC, citomegalovirus, Coxakie B, Eptein-Barr, etc. Transfuzii de snge i/sau ale substituenilor de snge Toxicomanie, narcomanie Factorii ischemici

C.2.3.2. Examenul clinic


Caseta 5. Acuzele posibile ale pacienilor cu PC n pofida diversitii manifestrilor clinice putem evidenia convenional cteva sindroame clinice: dolor abdominal, endocrin, al insuficienei exocrine a pancreasului, dispeptic, alergic. Tabloul clinic al PC depinde de stadiul bolii. Este necesar concretizarea activ a acuzelor. Durerea cronic abdominal specific este semnul cardinal n diagnosticul acestei boli [1, 2, 3, 7, 8, 9, 11], poate fi unicul simptom al PC [7, 22]. Muli pacieni cu PC fac pusee acute mai puin grave i nu solicit ajutorul medical [7]. Sindromul algic n PC se poate manifesta prin crize dureroase recurente, care, n timp, devin mai

20

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

frecvente sau continui; n unele forme de PC, durerea poate fi persistent de la nceput [11, 17, 22]. Accesul algic n PC poate s se instaleze sau s se intensifice: la nceputul meselor, imediat dup ingerarea celor mai indiferente alimente i chiar a apei, cu accentuare brusc spre sfritul lor; la 30 40 minute dup mas, cnd faza gastric a digestiei se schimb cu cea intestinal; sau la cteva ore dup prnz [17, 22]. Dimineaa durerea poate lipsi, aprnd dup prnz, ea se accentueaz spre sear [22]. Sediul durerii n PC: mai frecvent n regiunea superioar a abdomenului n epigastru, dar poate fi i n hipocondrul stng, cel drept sau, mai rar, n regiunea sub-ombilical [17, 22]. Durerea iradiaz frecvent n spate, coloana vertebral (dorsal), unghiul costo-vertebral stng, sub form de semicentur i de centur, care se extinde n hipocondrii stng i drept i n regiunea lombar bilateral; mai rar, n fosa iliac stng, regiunea inimii, clavicula stng [17, 22]. Durata durerii poate fi variabil: intermitent, de lung durat sau relativ de scurt-durat, cnd episoadele cu durere alterneaz cu perioade lipsite de durere; dar poate fi i permanent, continuuapstoare [17, 22]. Caracterul durerii de diferit intensitate: violent, puternic, sau de intensitate moderat, apstoare, de arsur profund, scitoare, mai ales, n timpul nopii [17, 22]. Durerea este parial remis n poziia eznd, cu trunchiul aplecat nainte, n poziie genu-cubital; n decubit dorsal se agraveaz [17, 22]. Durerea n pancreatitele cronice poate fi semnificativ, asemenea celei din pancreatitele acute, dar uzual sunt prezente i episoade de intensitate moderat; ea este deosebit de intensiv n primii ani de la prezentare, cu timpul, diminueaz [17, 22]. Durerea are tendin de diminuare pe msura avansrii bolii i instalrii insuficienei exocrine pancreatice, mai mult n intensitate, dect n inciden, astfel i peste 10 ani aproximativ 50% pacieni sufer de recurene ale durerii. Sunt preri, c aproximativ 15% din pacienii cu pancreatite cronice nu au dureri care s-i aduc la medic. Ei pot prezenta disconfort epigastric profund, persistent, dar tolerabil. La aceti pacieni boala progreseaz continuu, fr exacerbri pronunate i de obicei, este diagnosticat mai tardiv. Actualmente sunt evideniate particulariti ale durerii pancreatice n dependen de varianta patogeniei ei [17]: Durerea pancreatic din boala ductelor mici, cnd n patogenia ei predomin schimbrile inflamatorii-distructive ale pancreasului i extinderea capsulei lui, este permanent, cu intensificare postprandial, mai rar - intermitent. Durerile ischemice din PC, mai frecvent, sunt asociate cu sindromul ischemic abdominal i pot decurge n dou variante clinice: I anghin abdominal, dureri abdominale difuze, recurente, n accese acute, provocate de efort fizic sau psihic, asociate cu dereglri dispeptice (disconfort epigastric, meteorism); II progresare a semnelor insuficienei pancreatice exocrine i endocrine (diabet zaharat) fr sindrom abdominal dolor pronunat [17]. Durerea pancreatic din boala ductelor mari mai frecvent, este intermitent, puternic, apare postprandial, poate fi provocat de alcool, grsimi, evolueaz n crize, contribuie accenturii tranzitorii ale semnelor insuficienei pancreatice exocrine i endocrine, se juguleaz greu, dar poate fi continu, cu intensificare i atenuare lent. Sindromul dolor, cauzat de insuficiena pancreatic exocrin, este, de obicei, de intensitate mic, cu sediu n epigastru, mezogastru, hipocondrul stng; depinde de volumul alimentelor [17]. n afar de sindromul algic, care de obiei, se manifest din perioada precoce a bolii, toate celelalte sindroame, de obicei, apar n etapele mai avansate ale bolii. Sindromul endocrin are evoluie stadial: iniial, posibil, hiperinsulinism, apoi insuficiena pancreatic endocrin (scderea rezervelor de insulin): scderea toleranei la glucoz i diabetul zaharat manifest. Dereglarea toleranei la glucide precede steatorea i creatorea [4, 5]. Diabetul zaharat manifest apare, de obicei, mai trziu; clinic se poate manifesta prin labilitate

21

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

glicemic, mai frecvente episoade hipoglicemice, cu inciden minim de cetoacidoz. Insuficiena pancreatic endocrin, de obicei, coreleaz cu disfunciile exocrine [4, 5]. Dezvoltarea steatoreei i a diabetului, de obicei, apare la etapele mai tardive ale bolii [7]. Insuficiena pancreatic exocrin reprezint un sindrom clinic, care se poate dezvolta n cadrul diferitor maladii ale pancreasului. Sindromul insuficienei exocrine a pancreasului apare odat cu progresarea PC i duce la dereglarea digestiei i absorbiei n intestinul subire: sindroamele maldigestiei i malabsorbiei [18]. Sindromul maldigestiei, care reprezint tulburarea digestiei n lumen i n marginea n perie a enterocitului constituie o component a malabsorbiei din PC i este determinat de insuficien exocrin pancreatic manifest. Manifestrile de malabsorbie apar la pierderea a mai mult de 90% din parenchimul pancreatic funcional, dup o reducere de 90% a secreiei de enzime pancreatice. Sindromul de malabsorbie-nutriie se produce prin tulburri de digestie i se manifest prin pierdere ponderal, uscciune i dereglri ale elasticitii tegumentelor, deshidratare, dereglri electrolitice, anemie, steatoree, semne clinice de hipovitaminoze: n particular, pentru vitaminele liposolubile A, D, E, K. Este caracteristic i malabsorbia vitaminei B12 (din complexul B12-proteina R prin deficit al activitii proteazice pancreatice). Diareea pancreatogen este o manifestare, n general, tardiv, determinat de insuficiena exocrin a pancreasului cu dereglarea digestiei intestinale. Are importan i dereglarea secreiei hormonilor gastrointestinali. n analizele coprologice predomin steatorea de tip pancreatic (preponderent n contul lipidelor neutre), dar poate fi prezent i creatorea fibre musculare ne striate (10 i mai mult n cmp de vedere, amidon extracelular, celuloz) [22]. Azotorea i malabsorbia hidrailor de carbon nu au o expresie clinic particular, fiind evideniate prin explorri de laborator. Cea mai important cauz a slbirii marcate este insuficiena funciei exocrine a pancreasului cu dereglarea digestiei i absorbiei intestinale. Malabsorbia, chiar n lipsa steatoreei clinic manifeste, contribuie scderii ponderale. Scderea ponderal este cauzat de restricii n hran (cauzate de sitofobie) i de micorarea apetitului; la slbire contribuie i greurile urmate de vrsturi [11, 22]. Scderea ponderal este nsoit de simptoame generale: astenie, adinamie, dereglarea somnului. Sindromul dispeptic se manifest prin disconfort abdominal, micorarea sau lipsa apetitului, repulsie la alimente grase, eructaii cu aer i alimente ntrebuinate, hipersalivare, greuri, vom, care nu aduce uurare, meteorism, flatulen excesiv, dereglarea scaunului (predomin diareea pancreatic episodic sau altereaz diareea cu constipaia) [11, 22]. Scaunul pancreatic tipic este polifecalic (dar mai puin voluminos dect n afeciunile intestinale, ce evolueaz cu steatoree, de exemplu, enteropatia glutenic); consisten pstoas, neformat sub form de terci, de culoare galben-surie, aspect grsos, cu miros rnced, reacie alcalin, greu se spal de pe closet [17, 22]. Sindromul alergic este prezent n 30 35% cazuri, se manifest prin alergie alimentar, medicamentoas, etc.

Caseta 6. Sensibilitatea acuzelor i semnelor clinice n PC [7] Durere abdominal recidivant 90%. Semne de malabsorbie (peste peste 5 ani de la debutul bolii) 65%. Semne de malabsorbie (peste peste 10 ani de la debutul bolii) 95%. Dereglri ale metabolismului glucidic 30%.

22

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

Caseta 7. Examinarea clinic standard a pacientului cu PC Posibilitile examenului obiectiv al pacientului cu PC pentru diagnosticul bolii sunt limitate [7]. Inspecia pacienilor cu PC poate releva [22]: Tegumente uscate, care pierd elasticitatea, hiperkeratoz folicular, paloare, nuan murdar-surie. Pigmentare surie n proiecia pancreasului (simptomul J. Bartelheimer). Hiperpigmentare n regiunea feei i membrelor. Hiperpigmentare pe partea stng lateral a abdomenului (simptomul lui Culen). Hiperpigmentare n jurul ombilicului (simptomul Terner). Hiperpigmentaia este manifest n perioada puseului acut al PC, dar se menine timp ndelungat i n perioada de remisiune incomplet, poate s dispar complet la o remisiune ndelungat. Simptomul picturilor de rubin (descris de Tujilin, 1972) elemente de culoare intens roie, de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1 3 mm, clar delimitate, ce puin proiemineaz la suprafaa tegumentelor, nu dispar la presiune, cu localizare n regiunea abdomenului, pieptului, i mai rar, pe spate, caracteristice, dar nu strict specifice pentru PC. Prul fragil i tendin de cdere. Limba uscat, saburat; se simte miros neplcut din gur. La dezvoltarea hipovitaminozei apare glosita, apoi atrofia papilelor linguale, se atest fisuri i exulceraii la unghiurile orificiului bucal, stomatit aftoas. Abdomenul destins de volum din contul meteorismului. Atrofia esutului adipos subcutant n regiunea proieciei pancreasului (simptomul J. V. Grott). n evoluia natural a PC, n stadiile avansate se evideniaz: deficitul ponderal, semnele carenei vitaminice, edeme hipoproteinemice i manifestri asociate complicaiilor. Palparea abdomenului. Sunt caracteristice pentru PC punctele i zonele dureroase, depistate la palpare (fig. 1). Fig. 1. Proiecia punctelor dureroase pe peretele abdominal anterior [22] Not: 1 punctul Desjardins; 2 zona coledoco-pancreatic a lui Chauffard; 3 punctul Mayo-Robson; 4 punctul Cacia; 5 ombilicul. Punctul Desjardins este situat pe linia care unete ombilicul cu fosa axilar dreapt, la 6 cm mai sus de ombilic. Zona coledoco-pancreatic a lui Chauffard se afl n ptratul drept superior al abdomenului ntre linia vertical, care trece prin ombilic i bisectrisa unghiului, format din liniile vertical i orizontal, care trec prin ombilic. Punctul Mayo-Robson este localizat la hotarul treimii externe i medii a segmentului care unete ombilicul i mijlocul arcului costal stng. Zona Gubergri-Sculischii este simetric cu zona Chauffard, fiind situat analogic pe stnga de la linia median. Punctul Gubergri, simetric punctului Desjardins, e plasat analogic pe stnga. Punctul Cacia se afl n zona cu hiperestezie cutanat din hipocondrul stng corespunztor inervaiei segmentului toracal VIII. Regiunea unghiului costo-vertebral stng reprezint zona dolor Mayo-Robson. Importan diagnostic are i apariia zonelor de hiperestezie i hiperalgezie tegumentar a lui

23

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Zaharin-Ghed, localizate pe peretele abdominal n regiunea segmentelor toracice VIII-X. Palparea superficial poate releva durere n epigastru, n hipocondrul stang. Palparea profund determin durere n proiecia pancreasului. La pacienii cu PC pancreasul mrit, cu modificri fibroase, se poate palpa n 20 25% cazuri sub form de cordon neflexibil, situat orizontal, cu limea 2 3 cm [22]. n pofida faptului, c examenul fizic este puin informativ, pentru diagnosticul PC pot ajuta unele semne clinice [7] (nivel de dovezi B, C): Sensibilitate nalt la palpare n epigastru. Proieminare n epigastru. Xantoame ca rezultat al hiperlipidemiei pronunate. Semne de boal hepatic concomitent, aa ca stelue vasculare i eritem palmar. Deficitul masei corporale. Elemente de culoare intens roie, de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1 3 mm, clar delimitate, ce puin proiemin la suprafaa tegumentelor, nu dispar la presiune, localizate pe tegumentele abdomenului, pieptului i pe spate (simptomul picturilor de rubin). Manifestri de hipovitaminoz.

C.2.3.3. Investigaii paraclinice C.2.3.3.1. Scheme de investigaii paraclinice


Caseta 8. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel de asisten medical primar Obligatoriu: Cunoatetrea cu acuzele, colectarea anamnezei Examenul clinic standard obiectiv Hemoleucograma cu trombocite Glicemia Alfa-amilaza seric Alfa-amilaza urinei Analiza general a urinei Coprograma USG organelor abdominale i retroperitoneale ECG Recomandabile: Lipaza seric Testul de toleran la glucoz L, S, bilirubina i fraciile ei, FA Markeri virali: AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-HBs , anti-VHC, anti-VHD Ureea, creatinina Proteina total, albumine FEGDS Microradiografia cutiei toracice Control la medic gastroenterolog Not: Testul de toleran la glucoz, metodica: dup o diet normal (care include nu mai puin de 150 g glucide), respectat timp de 3 zile, i dup foame minimum 8 ore pacientul consum 75 g glucoz, dizolvat n 200 300 ml ap ( timp de 3 5 minute). Diagnosticul de diabet zaharat se stabilete la concentraia glucozei n snge 11,1 mmol/l (peste 2 ore de la nceputul testului).

24

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

Caseta 9. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel consultativ specializat Obligatoriu: 1. Metodele fizicale de cercetare: Cunoatetrea cu acuzele, colectarea anamnezei Examenul clinic standard obiectiv 2. Cercetri de laborator: Hemoleucograma, trombocite, reticulocite Analiza biochimic a sngelui: glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina i fraciile ei, L, S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca, K, Na, Cl Testul de toleran la glucoz Amilaza urinei Analiza general a urinei Coprograma 3. Cercetri imagistice: USG organelor abdominale i retroperitoneale FEGDS Microradiografia cutiei toracice 4. Cercetri funcionale: ECG n 12 derivaii standard Recomandabile: Alfa-amilaza pancreatic n ser Coagulograma Screening serologic (AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC, etc. dup indicaii) Colesterol, trigliceride Radiografia abdominal panoramic pe gol (cu laterografie n poziie vertical) Cercetarea radiologic a stomacului i duodenului Tomografia computerizat abdominal simpl sau spiralat Consultaia medic endocrinolog, chirurg, gastrochirurg Caseta 10. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staionar 1. Metodele fizicale de cercetare: Cunoatetrea cu acuzele, colectarea anamnezei Examenul clinic standard obiectiv 2. Cercetri de laborator: Hemoleucograma, trombocite, reticulocite Analiza biochimic a sngelui: glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina i fraciile ei, L, S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca, K, Na, Cl Testul de toleran la glucoz Alfa-amilaza urinei Analiza general a urinei Coprograma 3. Cercetri imagistice: USG organelor abdominale i a spaiului retroperitoneal FEGDS Microradiografia cutiei toracice 4. Cercetri funcionale: ECG n 12 derivaii standard

25

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Tabelul 2. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice recomandabile la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Indicaii Alfa-amilaza pancreatic n ser Coagulograma Imunoglobuline serice: IgM, IgA, IgG Autoanticorpi: ANA CIC n ser Grupa sngelui i rezus factor Lactatdehidrogenaza Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide AgHBs Anticorpi anti-HBcor sumar Anticorpi anti-VHC Anticorpi anti-HIV-1, anti-HIV-2 Anticorpi anti-Treponema pallidum Testri genetice*: CFTR, PRSS1, SPINK1 Teste cantitative de dozare a steatoreei Testul absorbiei D-xilozei Cercetarea elastazei-1 specifice pancreatice i chimotripsinei n fecale* Tripsinogenul seric* Testul NBT-PABA* Testul secretin-pancreozimin* Testul cu aminofilin (eufilin) i glucoz intravenos (TEGIV) Profilul glicemic Testul standard de toleran la glucoz Insulina i peptida C, inclusiv, n dinamica testului de toleran la glucoz, sau/ i a TEGIV Aprecierea hemoglobinei glicozilate n snge (HbA1c) ECG n 12 derivaii standard Pentru aprecierea pancreasului funciei exocrine a Sindrom algic abdominal, sindromul insuficienei pancreatice exocrine. n cazul suspectrii hemoragiei; pentru precizarea patologiei concomitente Pentru excluderea pancreatitei autoimune. Pacienii cu PC autoimun pot avea nivel crescut de ANA i de IgG [7]. Pentru precizarea patologiei concomitente n cazul necesitii transfuziilor Pentru diagnostic diferenial Evaluarea modificarilor dismetabolice. Pentru excluderea hipertrigliceridemiei ca cauz a PC etc. n scopul aprecierii unui posibil factor etiologic al bolii; pentru stabilirea diagnosticului clinic complet. n caz de suspectare a patologiei date o Pancreatit calcificant n lipsa factorului etilic o Prezena anamnezei familiale de pancreatit (pancreatit ereditar)

Pentru aprecierea funciei exocrine i endocrine a pancreasului Pentru aprecierea funciei endocrine a pancreasului

Radiografia abdominal panoramic pe gol (laterografie n poziie vertical) Radiografia cutiei toracice 26

Pentru excluderea provenienei cardiace a durerii epigastrale, inclusiv - a sindromului coronarian acut. Pentru relevarea calcificrilor pancreatice ca semn patognomonic pentru pancreatita cronic Pentru diagnosticul diferenial, inclusiv,

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

Tomografia computerizat abdominal simpl sau spiralat Colangiopancreatografia retrograd endoscopic RMN n regim colangiografic pentru vizualizarea ductului Wirsung Angiografia vaselor abdominale Angiografia selectiv a pancreasului Consultaia medic endocrinolog, chirurg, gastrochirurg

exluderea patologiei cardiace, pulmonare, care se poate manifesta prin dureri n regiunea superioar a abdomenului i n scopul precizrii patologiei concomitente. Pentru diagnosticul primar al PC, cnd alte metode disponibile nu prezint date suficiente pentru stabilirea diagnozei, pentru evaluarea n dinamic, excluderea complicaiilor Pentru excluderea complicaiilor i diagnostic diferenial Pentru corijarea tacticii de tratament

C.2.3.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor


Tabelul 3. Semnificaia procedurilor de diagnostic al pancreatitei cronice Intervenii i proceduri diagnostice Hemoleucogra ma Indicaii Recomandri clinice Grade de recomandare, nivelele de eviden Nu sunt date

Pentru evaluarea intensitii inflamaiei

Studierea activitii enzimelor pancreatice serice

Analiza biochimic a sngelui

n dependen de intensitatea inflamaiei aproximativ la a patra parte dintre pacieni se depisteaz leucocitoz i creterea vitezei de sedimentare a hematiilor. Leucocitoza mai mare de 11 x 109/l cu neutrofilie i viteza de sedimentare a hematiilor mai mare de 30 mm pe or sunt caracteristice pentru puseul acut al pancreatitei cronice cu evoluie grav. Nivelul activitii enzimelor pancreatice n serul sanguin caracterizeaz nu numai activitatea pancreatic exocrin, dar i prezena schimbrilor distructive i inflamatorii n esutul pancreatic, care contribuie dezvoltrii fenomenului devierii enzimelor pancreatice n snge hiperfermentemia. Semnificaia studierii activitii enzimelor pancreatice serice [7]: 1) sczut - metod sensibil (25 30%) i specific pentru diagnosticul PC cu insuficien pancreatic avansat; 2) crescut rezultat al dereglrii evacurii (refluxului) secretului pancreatic, provocate de procesul inflamator, inflamarea capului pancreatic cu apsarea ducturilor, i/sau al mririi permeabilitii celulelor acinose n puseul acut inflamator; poate indica i formarea pseudochisturilor. Nivelul normal nu exclude prezena procesului inflamator n pancreas. n cadrul colestazei, asociate inflamaiei i edemului pancreasului n puseul acut al pancreatitei cronice, se depisteaz valori crescute ale fosfatazei alcaline i ale bilirubinei serice din contul fraciei conjugate. Nivelul elevat al proteinelor de faz acut este important pentru apreciera intensitii inflamaei.

III

III

27

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Nivelul calciului n serul sangvin Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide

Nivel crescut al Ca poate relata despre hiperparatireoz ca cauz etiologic posibil a PC. La 1 7% pacieni cu hiperparatireoz se dezvolt PC [7]. Cercetarea profilului lipidic este necesar pentru excluderea hipertrigliceridemiei ca cauz a PC [7]. PC recidivant se dezvolt atunci, cnd nivelul trigliceridelor n snge nu este controlat [7]. La pacienii cu PC alcoolic, de obicei, se testeaz nivelul trigliceridelor deoarece consumul de alcool poate crete dereglrile metabolismului lipidic [7]. Cercetarea nivelului anticorpilor ANA i a IgG ajut la excluderea pancreatitei autoimune. Pacienii cu PC autoimun pot avea nivel crescut de ANA i de IgG [7]. Cercetarea pacienilor cu PC autoimun a depistat creterea nivelului ANA cu 11,8 -76,2% i a IgG cu 53 76% de la valorile normale [7]. Mutaia genetic cu dezvoltarea mucoviscidozei se asociaz cu dezvoltarea pancreatitei calcificante; pacienii pot s nu aib alte simptoame sau semne ale mucoviscidozei. Mutaia genei proteinei reglatoare transmembranice a fibrozei chistice (CFTR) duce la dezvoltarea PC n rezultatul condensrii secretului i formrii de dopuri proteice dense, ceia ce este condiionat de insuficiena cloridelor i a lichidului n sucul pancreatic [7]. Mutaii ale genei CFTR sunt asociate cu PC idiopatic, cu PC familial i cu PC alcoolic. Pacienii cu PC idiopatic prezint mutaii n gena mucoviscidozei de 4,4 ori mai des comparativ cu populaia n genaral [7]. Testarea PRSS1 se efectueaz n prezena anamnezei familiale de pancreatit (pancreatita ereditar). Actualmente sunt cunoscute mai multe mutaii ale genei ce codific tripsinogenul cationic (PRSS1), care duc la pancreatita ereditar. Mutaia genei PRSS1 n braul lung al cromosomei 7 (7q35) - R122H este cauza dezvoltrii rezistenei tripsinogenului la hidroliz, autoactivrii necontrolate n cascad a tripsinogenului cu activarea ulterioar de ctre ultimul a altor proenzime i autoliza esutului pancreatic. n mutaia N29I mecanismul de aciune nu este complet studiat. Mutaiile R122H i N29I sunt autosom-dominante. PC asociat cu mutaiile respective se manifest mai precoce n copilrie i mai des necesit tratament chirurgical. Testarea SPINK1 se efectueaz n prezena anamnezei familiale de pancreatit (pancreatita ereditar). Mutaia n gena tripsinogenei SPINK1 (inhibitor intracelular intrapancreatic al tripsinei, care blocheaz tripsina activat) duce la recidive de pancreatit, care n

II

Pentru precizarea etiologiei PC

II

Autoanticorpi: ANA (recomandare clinic de nivelul II), ANCA CFTR* (testare genetic)

II

II

II

Cercetri pentru relevarea mutaiilor n tripsinogenul cationoactiv (PRSS1)*: [4, 5, 9, 15]

Relevarea mutaiilor n inhibitorul intracelular intrapancreatic

II

28

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

al tripsinei Kazal type 1 (SPINK1) (numit i PSTI) *, asociate cu PC idiopatic Examenul coprologic

final evolueaz n PC [7]. Mutaia n gena cationic a tripsinogenei (SPINK) se depisteaz la toi membrii familiei, care sufer de pancreatit ereditar [7]. Cea mai comun mutaie este N34S, dar mecanismul ei rmne nc neclarificat [4]. Se ntlnesc n tipul heterozigot al pancreatitei ereditare. Reprezint principalul test de orientare n diagnosticul steatoreei. Este capabil s diferenieze maldigestia (prezena de grsimi neutre, care se coloreaz cu Sudan III) de malabsorbie (prezena de acizi grai). Testul Sudan n dou trepte prezint un test calitativ, care permite identificarea grsimilor neutre i a acizilor grai. Excreie marcat de grsimi se consider (dup criteriile lui Drummey si col.) la prezena pe cmpul microscopic cu mrire mare a peste 100 globule de grsimi cu diametrul ntre 6 75 m. Pentru insuficiena exocrin a pancreasului este caracteristic polifecalia (de la 400 pn la 1000 g i mai mult/24 ore. Teste cantitative de dozare a steatoreei metoda van de Kamer. Se indic o diet cu aport alimentar de 100 g lipide zilnic timp de 3 zile. Se colecteaz masele fecale timp de 72 ore. Coninutul grsimilor se apreciaz n g la 100 g mase fecale n 24 ore. Valori normale: < 6 g/24 ore. Dezavantajul metodei: nu permite diferenierea ntre maldigestie i malabsorbie i nici ntre sursa exocrin sau endogen a grsimilor eliminate. n practic diferenierea dintre maldigestie i malabsorbie se poate face simplu prin determinarea cantitativ a steatoreei concomitent cu efectuarea testului absorbiei D-xilozei. Prezena steatoreei n condiiile unui test cu D-xiloz normal indic existena unei maldigestii. Sensibilitatea metodei crete odat cu progresarea insuficienei pancreatice. La pacienii cu ciroz hepatic i malabsorbie pot fi rezultate fals-pozitive Dozarea elastazei-1 specifice pancreatice n fecale cu folosirea anticorpilor monoclonali este unul dintre cei mai sensibili indicatori ai insuficienei exocrine a pancreasului. Nivelul normal: 200 500 g/g fecale, n insuficiena pancreatic: 200 g/g. Activitatea elastazei-1 n fecale coreleaz strns cu activitatea enzimelor duodenale. Aceast enzim i menine activitatea la tranzitul prin intestin, administrarea preparatelor de enzime pancreatice puin influeneaz activitatea ei. Se depisteaz micorarea activitii ei mai jos de 100 g/g la 75% bolnavi cu PC, dar n formele grave la 100%. Dozarea activitii chimotripsinei n fecale are un Nu sunt date
Pentru aprecierea funciei exocrine a pancreasului

Teste cantitative de dozare a steatoreei

Nu sunt date

Testul absorbiei Dxilozei

Nu sunt date

Cercetarea elastazei-1 specifice pancreatice i chimotripsinei n fecale*

II

29

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

dezavantaj: la bolnavii care nu au ntrerupt administrarea fermenilor pancreatici se nregistreaz rezultate falsnegative, de aceia este necesar suspendarea terapiei cu enzime pancreatice cu 4 zile pn la cercetare. Tripsinogenul seric* Pancreasul este unica surs a tripsinei, de aceea determinarea coninutului ei este destul de important pentru detectarea afectrii pancreasului. Indicii sczui ai activitii tripsinei serice se detecteaz n cazul micorrii funciei exocrine a pancreasului. Testul este sensibil la pacienii cu insuficien pancreatic avansat. Se relev nivel sczut ntre accese (cnd se recomand cercetarea lui), dar nivelul poate fi sczut i n caz de cancer pancreatic, insuficien proteic i diabet zaharat. Este un test invaziv funcional, indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil, cnd unicul simptom este durerea [7]. Se efectueaz cercetarea coninutului duodenal (volum, hidrocarbonai i fermeni) pn i dup stimularea cu secretin i pancreozimin. n stadiile iniiale se relev hpersecreie, n cele avansate reacie hiposecretorie, ca rezultat al atrofiei i fibrozei esutului pancreatic [7]. Este un test invaziv funcional, indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil pentru studiu complex asupra pancreasului; permite evaluri sincronice asupra funciei exocrine i endocrine a organului, concomitent cu aprecierea altor indici importani n activitatea pancreasului. Indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil, cnd unicul simptom este durerea [7]. Sensibilitatea este determinat de gradul insuficienei pancreatice. Testul permite aprecierea indirect a activitii chimotripsinei la bolnavi cu PC. Testul permite aprecierea activitii arilesterazei pancreatice. La pacienii cu boli ale intestinului subire, cu boala Crohn, cu boli hepatice i dup operaii la nivelul tractului digestiv pot fi rezultate fals-pozitive. Pentru aprecierea funciei endocrine a pancreasului: Abaterea indicilor spre elevare demasc insuficiena endocrin a pancreasului. Se face i pentru evaluarea eficacitii tratamentului i estimarea compensrii DZ. Evaluarea homeostazei glucozei la pacienii cu PC este important pentru depistarea prezenei dereglrilor metabolismului glucidic. La pacienii cu PC poate s apar micorarea toleranei la glucoz, provocat de dereglri ale activitii endocrine ale insulielor Langerhaus i ale raportului normal de eliminare a insulinei i glucagonei. Diabetul este o complicaie a PC i, de obicei, coreleaz cu semnele insuficienei exocrine pancreatice. n baza rspunsului insulinei i peptidei C la stimularea cu II

Testul secretinpancreozimin *

III

Testul cu aminofilin i glucoz intravenos (TEGIV) Testul NBTPABA*

III

Testul fluorescindilaurat* Profilul glicemic Testul standard de toleran la glucoz

II

Nu sunt date

Nu sunt date

Insulina i peptida C, inclusiv, n

Nu sunt date

30

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

dinamica testului de toleran la glucoz, sau/ i a TEGIV Aprecierea hemoglobinei glicozilate n snge (HbA1c) Antigenul carbohidrat 19-9 (CA 199)

glucoz putem prezice diabetul.

Ajut la determinarea gradului de compensare a DZ; pentru aprecierea eficacitii tratamentului este necesar de repetat testarea peste 1,5 2 luni. Suspecie de malignizar e Antigenul carbohidrat 19-9 (CA 19-9) are importan mare n diagnosticul cancerului pancreatic. Cu toate c CA 19-9 nu se folosete pentru screning i poate fi elevat doar nensemnat n PC, nivelul lui n cretere este suspect pentru cancerul pancreatic [10]. Sensibilitatea CA 19-9 n cancerul pancreaticc 82% [7]. Diagnostic imagistic suplimentar: Este cea mai sensibilp din metodele neinvazive. Se efectueaz pentru concretizarea diagnozei, evaluarea calcificrii, a strii sistemului ductular, pentru excluderea sau evaluarea complicaiilor, a carcinomei, precizarea patologiei concomitente [7, 10]. Permite concretizarea diagnozei. Cu predilecie pentru relevarea calcificaiei pancreatice i a calcinatelor ductale, a neregularitilor ductului pancreatic.

Nu sunt date

Tomografia computerizat abdominal simpl sau spiralat RMN n regim colangiografic pentru vizualizarea ductului Wirsung Colangiopancr eatografia retrograd endoscopic (CPGRE) USG Doppler a sistemului portal USG endoscopic*

III

Nu sunt date

Permite concretizarea diagnosticului, evidenierea sistemului canalar locul preferenial al leziunilor n PC calcificant; pentru diagnosticul diferenial al colestazei de genez neclar. Pentru excluderea complicaiilor i precizarea patologiei concomitente, la necesitatea diagnostcului diferenial Pentru detectarea precoce a schimbrilor n parenchimul i canalele pancreatice comparativ cu parenchimul normal; metod apt a stabili schimbrile morfologice nediagnosticate prin alte metode.* La bolnavii cu PC se poate determina: limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa duodenal, proeminena peretelui posterior al corpului stomacal simptom al pragului pancreatic, care denot mrirea dimensiunilor pancreasului; semne ale papilitei (un mesager frecvent al PC). Pentru determinarea mririi dimensiunilor capului pancreatic, a schimbrilor papilei duodenale mari. Se poate depista simptomul Frostberg deformarea conturului intern al prii descendente a duodenului n form de reflectare n oglind a cifrei 3; conturul dublu al

III

Nu sunt date

III

FEGDS

Nu sunt date

Duodenografia n condiii de hipotonie artificial a duodenului

Nu sunt date

31

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Rezonana magnetic nuclear Laparoscopia diagnostic

Angiografia selectiv a pancreasului

Biopsia pancreasului* prin laparoscopie sau intervenie chirurgical (efectueaz chirurgul)

peretelui intern (simptomul culiselor) i conturul festonat al prii interne a duodenului. Pentru detectarea modificrilor de volum, form, contur, structur (ofer informaii despre modificrile parenchimatoase din stadiile avansate, dar nu evideniaz direct calculele). 1. Pentru efectuarea biopsiei pancreatice intite. 2. Diagnostic diferenial al colestazei, limfadenopatiei etc., cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine. Pentru detectarea schimbrilor dimensiunilor i a configuraiei organului; relevarea loturilor de hipervascularizare; semnelor dereglrii refluxului sanguin n vena lienal, comprimat de pancreasul mrit cu dezvoltarea hipertensiunii portale subhepatice. Metode morfologice de cercetare: Suspecie la malignizare. Examenul histopatologic poate reprezenta un criteriu diagnostic principal, dar obinerea fragmentelor tisulare este dificil i riscant.

Nu sunt date

Nu sunt date

Nu sunt date

Not: Metodele i algoritmele de diagnostic pentru pacieni cu sindroame-complicaii ale PC sunt descrise n protocoale corespunztoare. * - Investigaiile la moment nu sunt disponibile n ar sau se efectueaz cazuistic. - n condiiile RM se propune nlocuirea testilui secretin-pancreozimin cu testul cu aminofilin i glucoz intravenos (TEGIV) sau cu testul cu aminofilin i glucoz per os (Procedur de executare i mecanismul de aciune al testului intravenos cu aminofilin i glucoz sunt expuse n anexele 3, 4). - Clasificarea gradelor de recomandare i nivelelor de eviden sunt reflectate n anexa 6. C.2.3.3.3. Metodele instrumentale n diagnosticul PC Caseta 11. Metode endoscopice n diagnosticul PC Fibroesofagogastroduodenoscopia cu studierea papilei Water. La bolnavii cu PC se poate determina: limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa duodenal, proeminena peretelui posterior al corpului stomacal simptom al pragului pancreatic, care denot mrirea dimensiunilor pancreasulu. La studierea regiunii papilei duodenale mari se pot releva semne ale papilitei (modificri inflamatorii-cicatriceale) i formaiuni tumorale, care sunt cauza scimbrilor obstructive n pancreas. Laparoscopia diagnostic. Se efectueaz pentru aprecierea volumului, structurii pancreasului i la necesitate - pentru puncie biopsie a pancreasului. Not: Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative: Contraindicaii absolute Tulburri de coagulare Insuficien cardio-vascular Contraindicaii relative Boala Bechterev Tulburri cerebrale

32

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

respiratorie sever Hipertensiune arterial marcat Hernii diafragmale masive Peritonit bacterian

Obezitate avansat Balonare abdominal exprimat Proces aderenial al cavitii abdominale

Caseta 12. Metode imagistice n diagnosticul PC Ultrasonografia transabdominal a pancreasului (recomandare clinic de nivelul III). Se utilizeaz cnd TC nu este disponibil sau cnd TC nu poate fi efectuat din cauza reaciilor alergice sau a insuficienei renale [7]. Aplicarea metodei este limitat la pacienii cu masa corporal mare i la cei cu meteorism pronunat [7]. Pentru PC sunt relevante: semnale ecografice de intensitate mic la prezena edemului parenchimului; cretere a ecogenitii glandei datorit fibrozei; modificri ale dimensiunilor pancreasului; apariia contururilor neregulate; diverse deformri ale canalelor pancreatice, dilatri de Wirsung 3 mm; chisturi cu diametru 1 cm; calcificri; neomogenitatea parenchimului. Sensibilitatea/specificitatea metodei 48 83%/60 70% [7]. Deoarece USG determin schimbri certe n pancreas la 60 70% bolnavi cu PC, metoda nu este folosit pentru excluderea bolii. Ultrasonografia endoscopic (recomandare clinic de nivelul III). USG endoscopic este prioritar celei transabdominale n legtur cu sensibilitatea mai mare. Investigaia permite relevarea modificrilor, legate de PC, care includ neregularitatea signalului ecoscopic al parenchimului pancreatic, ngustarea sau strictura, sau dilatarea neuniform a ductului pancreatic principal, dilatarea ramurilor ductului pancreatic, calcinate, pseudochisturi pancreatice etc. [10]. Metoda este capabil s detecteze schimbrile precoce n parenchimul i canalele pancreatice, s stabileasc prezena schimbrilor morfologice din pancreas, ne diagnosticate prin alte metode. Radiografia abdominal panoramic pe gol (laterografie n poziie vertical) (recomandare clinic de nivelul II). Calcificarea pancreasului uneori poate fi observat la radiografia abdominal panoramic pe gol [10]. Prezena calcificrii pancreatice este patognomonic pentru PC, mai ales la pacienii cu durere abdominal, steatoree i diabet [7]. Calcificarea relevat radiologic i anumite caracteristici histologice sunt unicele semne diagnostice certe ale PC [7]. Calcificarea pancreatic se relev la 30 50% pacieni cu PC [7]. Detectarea calcificrilor pancreatice poate constitui pn la 30% n cazul radiologiei abdominale panoramice pe gol n proiecie direct [7]. Radioscopia stomacului baritat cu pasaj pe duoden. Este necesar pentru depistarea dereglrilor funciei motor-evacuatorii a stomacului cu fenomene de duodenostaz, pentru relevarea particularitilor anatomice a duodenuluin n cazul bolii ulceroase concomitente, la suspecia cancerului pancreatic. Duodenografia n condiii de hipotonie se folosete pentru relevarea mririi capului pancreatic. Radiografia cutiei toracice (recomandare clinic de nivelul IA). Se efectuieaz pentru diagnosticul difereniat al PC, inclusiv, pentru excluderea bolilor cardiace i pulmonare, care pot decurge cu dureri n etajul abdominal superior. Tomografia computerizat a organelor abdominale (recomandare clinic de nivelul III) este cea mai sensibil din investigaiile neinvazive, care se utilizeaz pentru studierea prezenei calcificrii, aprecierea strii sistemului ductular i pentru excluderea carcinomului pancreasului prin intermediul acestei cercetri de asemenea se poate de exclus alte procese intraabdominale i de evaluat prezena complicaiilor, aa ca tromboza venei lienale [7]. TC poate releva micorarea sau mrirea dimensiunilor pancreasului, contururile neuniforme, calcificrile, dilatarea neuniform a ducturilor pancreatice sau pseudochisturile peripancreatice [10]. Sensibilitatea metodei: 74 90% i specificitatea 84 100% [7]. Rezonan magnetic n regim colangiopancreatografic. Are voaloare diagnostic aproape

33

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

similar cu TC, dar este prioritar n reflectarea calcificrii pancreasului i oglindirea calcinatelor pancreatice [10]. Apreciaz neregularitatea canalului pancreatic, dar aceasta nu este semn diagnostic pentru PC [7]. n PC uoar se determin dilatarea sau obstrucia ductelor colaterale (mai mult de 3), dar ductul pancreatic principal este neschimbat. n PC moderat se relev obstrucia sau dilatarea ductului pancreatic principal. n PC grav deseori se observ obstrucia, stricturi, calcificare a ductului pancreatic principal [10]. Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (recomandare clinic de nivelul III) depisteaz, de obicei, neregularitatea ductului pancreatic principal sau doar a ramurilor lui. Dificultatea tehnic de canulare a ductului pancreatic poate fi problem n efectuarea CPGRE [7]. n PC uoar se determin dilatarea sau obstrucia ductelor colaterale (mai mult de 3), dar ductul pancreatic principal este neschimbat. n PC moderat se relev obstrucia sau dilatarea ductului pancreatic principal. n PC grav deseori se observ obstrucia, stricturi, calcificare a ductului pancreatic principal [10]. Caseta 13. Metode morfologice de cercetare a pancreasului Cercetarea histologic a bioptatelor din pancreas. n stadiile precoce ale PC se depisteaz multiple focuse de necroz lipidic, nconjurate de fibroz lobular sau periductal, formarea de dopuri proteice i calcinate, dopuri proteice n ramurile laterale ale ductului pancreatic principal. n stadiile mai tardive se observ stricturi i dilatare a ducturilor pancreatice. De asemenea pot s se releve dopuri proteice cu eozinofile i calcinate n ductul pancreatic principal. Epiteliul ductular poate fi atrofiat, cu metaplazie sau nemodificat. Pot fi prezente chisturi de diferite dimensiuni i chiar abcese mici. La progresarea fibrozei septele perilobulare despart parenchimul lobular n noduli repartizai neuniform, nconjurai de insulie cu esut fibros, care par puin mrite. Rareori se relev formarea esutului pseudoinsular, asemntor cu nodulii de regenerare din ciroza hepatic. n stadiile mai avansate se implic esutul endocrin pancreatic i are loc micorarea cantitii de celule endocrine, proliferarea -celulelor i a celulelor pancreatice polipeptide. La progresarea ulterioar majoritatea celulelor insulare dispar i doar n unele cazuri ele prolifereaz mult n form de litigii sau asemeniea plexurilor. Tabelul 4. Sensibilitatea i specificitatea unor investigaii, utilizate pentru diagnosticiul PC [7] Metod Sensibilitate Cecetarea elastazei n fecale 57 77% Cecetarea chimotripsinei n fecale 40 78% Tripsinogenul n serul sangvin 33 93% NBT-PABA* Testul fluorescin-dilaurat* Tomografia computerizat a organelor abdominale Ultrasonografia transabdominal a pancreasului * - La noi n ar la moment nu sunt disponibile 60 90% 50 100% 74 90% 48 83%

Specificitate 76 89% 50 90% Nu sunt date 60 100% 50 90% 84 100% 60 70%

C.2.3.3.4. Criterii de diagnostic al pancreatitei cronice


Caseta 14. Criteriile M-ANNHEIM de diagnostic al pancreatitei cronice PC cert se stabilete n prezena unui sau a mai multe din criteriile indicate: Calcificri ale pancreasului Leziuni moderate sau marcate (severe) ale ductului pancreatic (conform clasificrii Cambridge)

34

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

(tabelul 7) Insuficien exocrin marcat sau persistent exprimat prin steatoree Modificri histologice specifice PC probabil se stabilete n prezena unui sau a mai multe din criteriile indicate: Modificri ductale moderate (conform clasificrii Cambridge) (tabelul 7) Pseudochisturi recurente sau persistente Teste pozitive funcionale pancreatice exocrine (testul elastaza-1 n materiile fecale, testul cu secretin, Testul secretin-pancreozimin) Insuficien endocrin (testul toleranei la glucoz modificat) PC de limit" este stabilit, cnd este prezent o anamnez specific bolii, dar lipsesc criteriile specifice PC certe i PC probabile. De asemenea este stabilit ca prim episod al pancreatitei acute cu sau fr anamnez familial de PC sau prezena factorilor de risc MANNHEIM. Pancreatitele asociate cu consumul de alcool necesit prezena urmtorilor indici suplimentar la criteriile menionate pentru PC cert, probabil i cea de limit: Consumul n exces de alcool n anamnez (> 80 g/zi la brbai i cantiti mai mici la femei pe parcursul ctorva ani) sau Consumul crescut de alcool n anamnez (20 - 80 g/zi pe parcurs de civa ani) sau Consumul moderat de alcool n anamnez (< 20 g/zi pe parcurs de civa ani). Tabelul 5. Diagnosticul PC conform sistemului de puncte (scorul Layer i Melle) l. 2. 3. 4. 5. 6. Parametrii Calcificri n pancreas Modificri histologice caracteristice Modificri caracteristice la USG sau CPGRE (clasificarea Cambridge) Insuficiena exocrin pancreatic Accese de pancreatit i /sau durere abdominal cronic Diabet zaharat Not: Diagnosticul de PC se stabilete n caz de 4 i mai multe puncte Puncte 4 4 3 2 2 1

Tabelul 6. Clasificarea Cambridge a modificrilor imagistice din pancreas n pancreatita cronic Gradul Normal Colangiopancreatografia retrograd endoscopic Ductul pancreatic principal (DPP) i ramificaiile ductale normale DPP normal, ramificaiile ductale < 3 modificate Ultrasonografia sau tomografia computerizat Dimensiuni normale i contur clar al pancreasului Parenhimul pancreasului omogen DPP < 2 mm Unul dintre urmtoarele aspecte: DPP = 2 - 4 mm Ducturi neregulate Ecogenitate crescut a pereilor DPP Dimensiunile pancreasului n limitele a 1 - 2 norme Parenchimul pancreasului neomogen Contur neregulat al capului i trunchiului pancreasului Caviti mici < 10 mm

Echivoc

35

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Uor Moderat Sever

DPP normal, 3 ramificaii ductale modificate Modificarea DPP i a > 3 ramificaii ductale DPP modificat cu minimum unul dintre urmtoarele aspecte: Chisturi mari >10 mm Defecte intraductale de umplere Obstrucie, stricturi sau neregularitatea DPP Dilatare marcat a DPP Dilatare sau neregularitate sever a > 3 ramificaii ductale

Dou sau mai multe din aspectele susnumite Modificri identice celor menionate pentru gradul uor Identic gradului precedent, cu unul sau mai multe dintre aspectele: Chisturi mari > 10 mm Pancreas mrit n dimensiuni (> 2 x normal) Defecte intraductale de umplere sau calculi Obstrucia, neregularitatea DPP Afectarea organelor adiacente

Tabelul 7. Criterii de diagnostic al pancreatitei cornice (Societatea Pancreas, Japonia, 1997) Investigaia efectuat USG Rezultatul investigaiei PC definit Ecou hiperecogen intrapancreatic cu umbre acustice posterior PC probabil Hiperreflectivitate sever intrapancreatic, dilatarea neuniform a canalului pancreatic, iregulariti de contur Pancreas cu contur neregulat Dilatare neuniform exclusiv a canalului pancreatic principal, defecte intraductale, ce sugereaz un calcul pancreatic necalcificat sau tromb proteic

TC CPGER

Tabloul calcificrilor pancreatice Dilatare neuniform a canalului pancreatic principal, intensitate divers a distribuirii contrastului pe ramuri, sau dilatare neuniform a ductului pancreatic principal i a ramurilor proximale cu obstrucie complet sau incomplet a canalului principal (calcul sau obstacol proteic) Scderea concentraiei bicarbonailor asociat cu reducerea producerii enzimatice i/sau micorarea volumului secretor

Test secretinic

Scderea numai a concentraiei bicarbonailor sau numai a producerii enzimelor n combinare cu micorarea volumului secretor Fibroz intralobular asociat cu una dintre urmtoarele condiii: pierderea parenchimului exocrin, pierderea izolat a insulelor Langerhans sau formarea pseudochisturilor

Examen histologic

Fibroz cu distribuie neuniform i pierderea parenchimului exocrin n esutul examinat obinut prin biopsie, fibroza fiind distribuit pe sectoare n spaiile interlobulare; fibroza intralobular nu este specific pentru PC Formaiuni proteice, calcule, dilatarea canalelor pancreatice, hiperplazia i metaplazia epiteliului ductal i formaiuni chistice

Suplimentar

36

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 15. Diagnosticul diferenial al PC Mai frecvent PC necesit diferenirea cu urmtoarele patologii: Ulcer cronic gastric, acutizare Ulcer cronic duodenal, acutizare Litiaz biliar Boli inflamatorii ale intestinului subire i ale intestinului gros Stenoze jejunale, Sindromul ischemic abdominal Boli metabolice (porfirie acut intermitent) Tumori pancreatice Caseta 16. Momente cheie n diagnosticul diferenial al PC PC cu sindrom algic se difereniaz de numeroase afeciuni cu sindroame clinice asemntoare: ulcer cronic gastric i ulcer cronic duodenal n faza de acutizare, colecistit cronic, acutizare, colangit cronic, litiaz biliar, boli inflamatorii ale intestinului subire i ale intestinului gros, stenoze jejunale, PC n cadrul sindromului ischemic abdominal, anevrism de aort abdominal, boli metabolice (porfirie acut intermitent), tumori pancreatice etc. Pentru diagnosticul diferenial este necesar evidenierea semnelor caracteristice fiecrei din patologiile suspectate, de exemplu: Boala ulceroas: anamneza caracteristic, particularitile durerii ulceroase: ritmicitatea, epizodicitatea i periodicitatea, lipsa diareei. Litiaza biliar i colecistita: sunt caracteristice: dureri cu localizare n hipocondrul drept i iradiere pe dreapta i n sus, n spate, sub omoplat, durere la palpare simptoamele Ker, Ortner, Murphy. Este dificil diagnosticul difereniat cu tumorile pancreatice. Anamneza, contextul clinic i explorrile dirijate (nivelul CA19-9, schimbrile respective la USG, la angiografia selectiv, la TC i la biopsia prin laparascopie) elucideaz diagnosticul. Diabetul zaharat asociat PC trebuie difereniat de diabetul zaharat primar. Malabsorbia care complic PC trebuie difereniat de malabsorbia ca sindrom al altor maladii: enteropatia glutenic; boala Crohn, enterita cronic, hiperplazia limfoid nodoas a intestinului subire, boala Whipple, limfoame etc. Nu este exclus prezena concomitent a diferitor patologii.

C.2.3.5. Criterii de spitalizare


Caseta 17. Indicaii pentru spitalizarea pacienilor cu PC Pancreatita cronic n faza de acutizare moderat sau sever, n legtur cu riscurile vitale pentru pacient i necesitatea introducerii, inclusiv, parenterale a preparatelor medicamentoase; pentru efectuarea metodelor suplimentare de diagnostic, nedisponibile n condiii de ambulator. Pacienii cu diagnosticul de PC primar stabilit pentru evaluarea diagnosticului i stabilirea planului de tratament n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnostic diferenial Pacienii cu PC cu progresarea rapid a bolii Pacienii cu PC, la care sunt suspectate sau stabilite complicaii Pacienii cu PC i sindrom algic refracter la tratament pentru corijarea tratamentului i hotrrea problemei tratamentului chirurgical Not: Pacienii cu acutizare pronunat a PC se recomand de internat primele zile n secia de terapie intensiv i reanimare pentru monitorizare

37

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

C.2.3.6. Tratamentul pancreatitei cronice (fr complicaii)


Scopul tratamentului: Diminuarea manifestrilor clinice ale bolii (sindromul algic, sindromul insuficienei funciei exocrine a pancreasului etc.) Prevenirea apariiei complicaiilor Profilaxia secudar (recidivelor) Tratamentul PC depinde de activitatea procesului inflamator n pancreas, de intensitatea sindromului algic, de gradul insuficienei funciiilor exocrine i endocrine a pancreasului, de etiologia bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii.

C.2.3.6.1. Modificri de comportament


Caseta 18. Momente cheie n regimul i dieta bolnavului cu PC Excluderea total a consumului de alcool (recomandare clinic de nivelul II) [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 15]. La bolnavii, care continu consumul de alcool este detectat creterea frecvenei i intensitii acceselor de durere abdominal, ceterea mortalitii comparativ cu pacienii, care au refuzat consumul de alcool [5, 7]. Abandonarea fumatului Renunarea utilizrii medicamentelor cu efect duntor asupra pancreasului (confirmat, c la dezvoltarea PC poate s contribuie folosirea GCS, remediilor hormonale contraceptive, a diureticelor, vitaminei D, preparatelor de calciu, imunodepresivelor, etc). Alimentaia raional, fracionat de 4 - 5 ori/zi (masa 5P dup Pevzner). Pacienii cu PC trebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s limiteze consumul de lipide n cazul acceselor epizodice, la necesitate se indic alimentaia parenteral sau cea enteral (dovezi de nivelul II).

C.2.3.6.2. Terapie medicamentoas a pancreatitei cronice


Caseta 19. Obiectivele strategice de baz n tratamentul bolnavilor de PC Bolnavul de pancreatit cronic trebuie s iniieze tratamentul la doctor specialist gastroenterolog, n continuare tratamentul trebuie s fie efectuat de gastroenterolog sau coordonat cu el. Dac tratamentul conservator nu este eficient, aceasta nu impune obligatoriu tratamentul chirurgical. Caseta 20. Modul de stabilire a algoritmului de tratament al bolnavilor cu PC Determinarea etiologiei PC pe baza datelor cercetrilor speciale. Clarificarea cauzelor sindromului algic. Formarea programului de tratament conservator, la necesitate aprecierea indicaiilor tratamentului chirurgical. nlturarea sindromului algic. Diminuarea activitii funcionale a pancreasului Corecia disbalanei ntre proteaze i inhibitorii lor n esutul pancreatic i n snge. Lichidarea sau limitarea modificrilor inflamatorii i distructive din pancreas. Corecia microcirculaiei n pancreas. Stimularea proceselor reparatorii din pancreas. Restabilirea refluxului secretului pancreatic. Compensarea funciilor dereglate ale glandei. nlturarea cauzelor, ce au dus la dezvoltarea pancreatitei cronice. ntocmirea unui program de tratament de reabilitare i profilaxia recidivelor.

38

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

Caseta 21. Recomandri clinice bazate pe dovezi (A, B) n tratamentul durerii din PC n forma uoar de PC refuzul total de la consumul de alcool i controlul dietologic pot s reduc durerea [10]. n PC uoar sunt eficiente remediile anticolinergice; n cazurile grave pot fi utilizate analgezicele centrale i opioide [10]. Remediile medicamentoase - fermenii pancreatici pot suplimentar s inhibe secreia enzimelor pancreatice endogene i permit s atenueze durerea n PC uoar. Somatostatina i analogii ei; antagonitii H2-receptorilor i inhibitorii pompei de protoni pot reduce durerea abdominal pancreatic [10]. Antioxidanii, aa ca vitaminele A, C, E seleniul i metionina pot s nlesneasc micorarea durerii la pacienii cu PC de etiologie alcoolic [10]. Recomandri clinice bazate pe dovezi (B) n tratamentul insuficienei exocrine pancreatice din PC n cazul diareei ca urmare a insuficienei exocrine pancreatice este necesar de indicat fermeni pancreatici exogeni i alimentaie curativ. Fermenii pancreatici exogeni pot s contribuie la reducerea durerii pancreatice. Se recomand capsulele cu minimicrosfere cu activitate nalt a lipazei, deoarece cele cu activitate joas a lipazei sunt ineficiente pentru tratamentul insuficienei exocrine pancreatice. Pentru meninerea activitii fermenilor pancreatici cea mai admisibil valoare a pH trebuie s fie mai mare de 6 (la pH mai mic de 4 lipaza pierde activitatea). n legtur cu aceasta administrarea concomitent a inhibitorilor pompei de protoni sau a antagonitilor H2-receptorilor poate mri aciunea fermenilor pancreatici, de asemenea poate reduce durerea. Consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 20 40% din caloriile nictemerale, de obicei, mai puin de 50 -70 g; de asemenea, trebuie s se indice o diet cu coninut sporit de protein. Pacienilor cu steatoree grav se recomand administrarea parenteral intravenoas de trigliceride cu lan mediu i lung [10]. Recomandri clinice bazate pe dovezi (B) n tratamentul insuficienei endocrine pancreatice din PC Principiile de tratament al diabetului zaharat ca complicaie a PC sunt aceleai, cunoscute pentru diabetul zaharat [10]. Recomandri clinice bazate pe dovezi (B) referitor la metodele endoscopice de tratament al PC Tratamentul endoscopic n PC se folosete pentru decompresia ductului pancreatic, reducerea durerii pancreatice i mrirea calitii vieii. La durere intens, care nu se juguleaz, se poate de prevzut efectuarea blocadei plexului celiac sub controlul TC sau ecoghidat (n lipsa indicaiilor pentru tratament chirurgical). Dilatarea endoscopic sau stabilirea stentului sunt indicate n caz de stricturi ale ductului pancreatic sau n prezena calcinatelor [10]. Dac toate metodele enumerate anterior nu sunt eficiente, este necesar de propus tratamentul chirurgical. Acesta se poate ndeplini sau obligatoriu, sau n prezena anumitor premize [10]. Caseta 22. Scopul tratamentului n puseul acut al PC Jugularea durerii Micorarea intoxicaiei Lupta cu progresarea procesului interstiial-inflamator Stabilizarea situaiei clinice prin crearea linitii funcionale a pancreasului Tratamentul complicaiilor

Caseta 23. Programul terapeutic n PC 39

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Tratamentul etiologic - nlturarea factorilor cauzali: Excluderea consumului de alcool. Excluderea fumatului de tutun. Refuzul de la medicamentele cu aciune nociv asupra pancreasului. nlturarea obstacolelor n cile pancreatice, biliare Tratamentul maladiilor primare, asociate. Ameleorarea microcirculaiei n pancreas. Tratamentul n puseul acut al PC: Tratamentul sindromului algic abdominal. Suprimarea secreiei pancreatice. Suprimarea activitii enzimelor pancreatice. Terapia antimicrobian, antiinflamatoare. Micorarea hipertensiunii n canalul pancreatic. Lupta cu: intoxicaia, dehidratarea, dereglrile electrolitice, insuficiena vascular. Alimentaia curativ. Corecia dereglrilor funcionale pancreatice. Stimularea proceselor de reparare n pancreas. Corecia dereglrilor imunologice. Normalizarea: secreiei gastrice, funciilor hepatice, funciei cilor biliare. Tabelul 8. Recomandrile OMS (1998) n tratamentul durerii din PC [20]

Paii

I. Durere moderat Paracetamol, Metamizol II. Durere pronunat Paracetamol, Metamizol + (primul pas neefectiv) Pentazocin (Fortral, Fortvin) IIIa. Durere mai intens Tramadol (Tramal), Tilidin (al doilea pas neefectiv) IIIb*. Durere mai intens Neuroleptice i/sau Levomepromazin, Clomipramin (pasul III a neefectiv) antidepresante IV. Durere extrem de intens, Opioizi Buprenorfin (Bupronal), insuportabil (pasul IIIb neefectiv) Morfin** Not: 1) * - adugarea neurolepticului i/sau a antidepresantului poate fi efectuat i la ali pai (nu numai la pasul IIIa. Din poziiile medicinii bazate pe dovezi este dovedit eficacitatea Tramadolului: 800 mg per os (nivelul A) i a antidepresantului Amitriptilin 75 150 mg/24 ore (nivelul A); 2) ** - opiniile despre indicarea Morfinei sunt contradictorii; se permite utilizarea ei doar excepional i cu administrare concomitent de Atropin.

Analgezicele i remediile suplimentare Analgezice periferice Analgezice periferice + analgezice cu aciune central Opioide uoare

Preparatele

C.2.3.6.3. Schemele de tratament pentru PC


Tabelul 9. Lista interveniilor i serviciilor pentru tratamentul pancreatitei cronice Metode Regim n puseu acut, iniial de salon. Dup reducerea durerii Metode generale regimul general. Recomandri: de exclus fumatul i, evident alcoolul.

40

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

Dieta

Denumirea preparatului Alimentaie parenteral, cu scop de substituie, n cazul puseului acut grav, care se ecivaleaz cu pancreatita acut Soluii proteice Soluie de 10% 100 ml/24ore, i/v, R albumin perfuzie Plasm 250 50 ml/24h, i/v, R transfuzie Soluii de electrolii Soluie de 0,9%, pn la 1000 ml/24 ore, R O Clorur de i/v, perfuzie Sodiu Soluii coloidale Dextran-40 400 ml/24 ore, i/v, perfuzie R R Soluie de glucoz Soluie de 5 10 % , 500 ml/24 ore, i/v, R R Glucoz perfuzie Pentru cuparea sindromului dolor abdominal Enzime pancreatice, cu Pancreatina n Doze adecvate (150 mg, 300 O1 O1 O1 coninut nalt de forma tabletat mg i mai mult) de 4-5 ori proteaze, care nu conin ntre mese bil i extracte ale mucoasei gastrice; n forma tabletat M-Colinolitice i/sau Atropin Pirenzepin Platifilin Spazmolitice miotrope Papaverin sau Sol. 0,1%, 1 ml, i/m, sub cutan 10 mg i/m sau i/v, fiecare 8 12 ore; 50 mg x 2ori/zi, per os Sol. 0,2%, 1 2 ml, subcutan; per os, 3 5 mg x 2 3 ori/zi Sol. 2%, subcutan, i/m, 1 2 ml x 2-3 ori/24 ore; i/v, ncet, cte 1 ml, dizolvat prealabil cu 10-20 ml 0,9% soluie de Clorur de Sodiu 40 mg - 2 ml, i/m, s/c, i/v lent 40 80 mg (1 2 tablete) per os x 2 3 ori/zi 200 mg, per os x 2 ori/zi (dimineaa i seara) 50 mg, per os x 3 4 ori/zi R R R R R R R R R R R R R R R

Metode terapeutice

n cazul puseului acut grav, care se echivaleaz cu pancreatita acut, primele zile: masa 0 (foame), cu aspirarea coninutului gastric prin sonda nazogastral, ap mineral - pn la cuparea sau reducerea intensitii durerii. Lrgirea treptat a dietei alimentaie frecvent, fracionat, cu reducerea grsimilor animaliere; dieta ce corespunde mesei 5p dup Pevzner; n insuficiena funciei endocrine a pancreasului masa 5p/9. Respectarea principiilor alimentaiei raionale (Anexa 5). Posologie AMP AMSA AMS

Drotaverin sau Mebeverin sau Pinaveriu

R R R R

R R R R

R R R R

41

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Alte preparate cu efect spasmolitic, administrate n dischineziile Meteospasmil sfincterului Oddi Himecromon (Odeston) isosorbid mononitrat sau Nitroglicerin Analgezice neopioide Metamizol (Analgina) Preparate complexe cu Baralgin efect analgetic i spasmolitic i/sau Spasmalgon Antiinflamatoare Paracetamol nesteroidiene i/sau Diclofenac Neuroleptanalgezia Fentanil, i/sau concomitet cu Droperidol Analgezice opioide (cu Tramadol excepia morfinei). Utilizarea morfinei este contraindicat din cauza dezvoltrii spasmului sfincterului Oddi.

2,4% - 10 ml, 1 x 2 ori/zi n R R R bolus, lent, i.v. Comprimate, 1-2 x 2 3 R R R ori/zi, per os Comprimate, 200 mg, 1 x 3 R R R ori/zi, per os 5 mg, comprimate, 1 x 3 R R R ori/zi, per os 5 mg, comp., 1 x 3 ori/zi R R R 25 50 %, 1 2 ml x 2 3 O O O ori/zi, i/m sau i/v 5 ml, soluie injectabil, 1 x 2 R R R ori/zi; comprimate 1 x 3 ori/zi Comprimate, 1 x 3 ori/zi R R R 500 mg, 1 x 3 ori/zi, per os. cu R R R o or pn la mas, sau per rectum. 75 mg - 3 ml, 1 x 2 ori/zi, i/m. R R 0,005% 1 2 ml, 1 2 ori/zi R + 0,25% 1 2 ml, 1 2 ori/zi R 50 100 mg; soluie R R injectabil, 1 2 ml, i/m, i/v, subcutan; capsule sau supozitoare. La ineficacitatea unei doze peste 30 60 min de repetat; la dureri puternice doza de 100 mg x 4 ori/24 ore, max 800 mg/24 ore Antidepresante Amitriptillin 75- 150 mg/24 ore R R R Alprazolam 0,25-0,50 mg, 1 x 3 ori/zi, per R R R etc. os Pentru cuparea sindromului dolor abdominal: micorarea secreiei gastrice i pancreatice i a presiunii intrapancreatice (intracanalare) Ezomeprazol* 40 mg x 1 dat/zi, per os O O O Inhibitorii pompei de sau protoni Rabeprazol 20 mg x 2 ori/zi, per os O O O sau sau Lansoprazol 30 mg x 2 ori/zi, per os O O O sau Omeprazol 40 80 mg/24ore, i/v, n O O O sau bolus; 20 mg x 2 ori/zi, per os 40 80 mg/24 ore, i/v, n bolus; 20 mg x 2 ori/zi, per os Pantoprazol 40 mg x 1 dat/zi, per os O O O Antagonitii H2Famotidin 20 40 mg x 2 ori/zi, i/v, O O O

bromid Aminofilin

42

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

receptorilor histaminici

Ranitidin

Analogii sintetici ai somatostatinei Antiacide

Analogii sintetici ai somatostatinei Fosfat de Aluminiu Hidroxid de Aluminiu i Hidroxid de Magneziu Sucralfat

bolus, lent 20 mg x 2 ori/zi sau 40 mg x 1 dat/zi, per os 50 mg x 2 ori/zi, i/v, bolus, lent 150 mg x 2 ori/zi sau 300 mg x 1 dat/zi, per os 50 100 mcg, sub cutan, de 1 - 3 ori/zi

O O O R

O O O R

O O O R

suspenzie buvabil, plicuri sau R pastille masticabile, 15 ml x 2 3 ori/zi suspenzie buvabil, plicuri, 15 R ml x 3 ori/zi

Citoprotectoare 500 1000 mg (1 2 pastile) R R (Antiacidele x 4 ori/zi, per os administrate simultan le reduc considerabil eficacitatea) Terapia de substituie: corecia funciei exocrine pancreatice Enzimoterapia: Pancreatina Doza individualizat, iniial O1 O1 polifermeni n doze 10 000 25 000 UI Lipaz , mari, de elecie - n per os n timpul mesei x 3 form de capsule, care ori/zi, la necesitate doza se conin minimicrosfere mrete. sau minicomprimate de pancreatin, cu d<2 mm, acoperite cu membran enterosolubil Remedii pentru mbuntirea motoricii tractului digestiv Prokinetice Domperidon 10 mg x 3 ori/zi, per os R R Metoclopramid Sol. 0,5% 10 mg/2ml, i/v R R lent, i/m x 3 ori/zi; 10 mg x 3 ori/zi, per os Pentru corecia insuficienei vitaminice Vitamine, polivitamine Retinol (vit. A) 3300 UI x 2ori/zi, per os R R cu antioxidani Tocoferol 100 mg x 2 ori/zi, per os R R (Vit.E) sau Tri-vi plus sau 1 x 2 ori/zi, per os R R Trio-Vit sau R R Meco BCR R Complex Not: * Nu este nregistrat n Republica Moldova 1 Enzimele pancreatice n forma tabletat sunt indicate n tratamentul sindromului dolor;

O1

R R

R R R R R

43

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

enzimele pancreatice n forma de capsule cu microgranule sau minicomprimate sunt indicate n corecia insufucienei pancreatice exocrine. Tratamentul parenteral ambulator se efectueaz n condiii de staionar de zi. n pancreatita cronic autoimun este eficient corticoterapia. Procaina - prezint o alternativ n tratamentul PC. Are efect antidolor, micoreaz secreia exocrin a pancreasului. Se recomand i pentru micorarea activitii fermentului fosfolipazaA2. Micoreaz excitabilitatea creierului i a sistemelor colinergice periferice, reduce formarea acetilcolinei, are aciune spasmolitic i de ganglioplegic. Se administreaz cte 50 100 ml soluie de 0,25% Procain n perfuzie intravenoas. Inhibitorii proteazici (medicamente antienzimatice) sunt indicate n caz de acutizare grav a PC, echivalent cu pancreatita acut, n caz de hiperfermentemie evident, sindrom de coagulare intravascular diseminat; administrarea necontrolat contribuie progresrii insufucienei funcionale a pancreasului. Eficacitatea enzimelor pancreatice se asigur prin asocierea cu medicamente antisecretoare.

Caseta 24. Indicaiile tratamentului chirurgical n PC Indicaii absolute: Prezena pseudochistului, complicat cu infecie, cu rupere, sau hemoragie Alte indicaii (relative): Durere ce nu se remite, ineficiena tratamentului medicamentos Complicaiile, care includ pseudochistul pancreatic, fistula pancreatic, sau calcinatele pancreatice, pentru care tratamentul endoscopic nu este efectiv, sau nu poate fi efectuat din cauze tehnice PC se asociaz cu boli biliare, care necesit tratament chirurgical, aa ca litiaza biliar sau stricturi ale coledocului. Icter mecanic (obstructiv) ca rezultat al PC, care nu se rezolv. Cnd este imposibil de exclus cancerul pancreatic.

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor


Bolnavii cu PC necesit control medical activ pentru diagnosticarea precoce i tratamentul adecvat al complicaiilor PC. Tabelul 10. Supravegherea pacienilor cu PC de ctre medicul de familie Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu Control la medicul de familie Hemoleucograma, trombocitele Alfa-amilaza seric Glicemia Coprograma USG organelor abdominale i retroperitoneale ECG Analiza general a urinei Control la medicul gastroenterolog Suplimentar Lipaza seric Alfa-amilaza urinei 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an 1 - 2 ori/an 2 ori/an O dat/an Frecvena

44

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

Bilirubina direct, indirect ALT AST FA Proteina total, albuminele Testul de toleran la glucoz Markerii virali: AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC Ureea, creatinina FEGDS Microradiografia cutiei toracice Consultaia altor specialiti

O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an Dup indicaii

Tabelul 11. Supravegherea pacienilor cu PC de ctre medicul specialist gastroenterolog Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu: 1. Metodele fizicale de cercetare: Cunoatetrea cu acuzele, colectarea anamnezei Examenul clinic standard obiectiv 2. Cercetri de laborator: Hemoleucograma, trombocitele Alfa-amilaza sau alfa-amilaza pancreatic i lipaza seric Glucoza seric Bilirubina direct i indirect, L, S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca, K, Na, Cl Analiza general a urinei Coprograma 3. Cercetri imagistice: USG organelor abdominale i retroperitoneale FEGDS Recomandabile: Elastaza-1 n fecale Elastaza n ser Coagulograma Screening serologic (AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC etc., dup indicaii) Amilaza urinei Microradiografia cutiei toracice ECG n 12 derivaii standard Cercetarea radiologic a stomacului i duodenului Radiografia abdominal panoramic pe gol (cu laterografie n poziie vertical) Tomografia computerizat Consultaii specialiti Ghirurg, gastrochirurg Psihoterapeut Endocrinolog Frecvena

2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an Dup indicaii O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an Dup indicaii Dup indicaii Dup indicaii Dup indicaii Dup indicaii Dup indicaii

45

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

C.2.3.7.1. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 25. Strile de urgen a PC Puseul acut grav, care se echivaleaz cu pancreatita acut Complicaiile timpurii ale pancreatitei cronice (caseta 26)

C.2.4. Complicaiile pancreatitei cronice (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 26. Complicaiile pancreatitei cronice Complicaii timpurii: icter mecanic; hipertensiune portal (forma subhepatic tromboz i/sau compresiune a venei portale sau a venei lienale); hemoragii prin dilatare varicoas de genez nonhepatic a venelor esofagiene i gastrice; hemoragii intestinale; hematom subcapsular i ruptur a splinei; ruperea chistului pancreatic, etc.; obturarea sistemului de drenaj pancreatic cu formarea chisturilor retenioase (K86.2) i pseudochisturilor (K83.3); ruperea chisturilor retenioase i formarea pseudochisturior (K83.3); bacteriale (abces al pancreasului K85, parapancreatit, flegmon retroperitoneal, colangit etc.); formare de fistule, de pseudoanevrisme ale arterelor adiacente pancreasului; complicaii sistemice (sindromul coagulrii intravasculare diseminate, insuficien repiratorie, hepatic, renal, encefalopatie). Complicaii tardive: steatoree (K90.1) i alte semene ale maldigestiei i malabsorbiei (hipovitaminoz, osteoporoz etc.); diabet zaharat; stenoz duodenal; fenomene de compresiune i stenoz a altor organe: coledoc, stomac (antrum, pilor), colon etc.; serozite enzimatice: (pleurezie, pericardit); necroze osoase aseptice; osteomalacie; encefalopatie; complicaii infecioase: infiltrate inflamatoare, colangit septic i alte stri septice, parapancreatit, pleurit reactiv i pneumonit, para-nefrit; anemie. D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic de familie asistenta medicului de familie laborant Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, acces pentru USG abdominal, D.1. acces pentru FEGDS, laborator clinic i biochimic standard pentru a determina: analiza general a Instituiile de sngelui, trombocite, analiza general a urinei, glucoza, alfa-amilaza n ser i n asisten urin, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, proteina total, etc.; medical acces pentru analize imunologice i virusologice: AgHBs, anti-HBcor, antiprimar VHC, anti-VHD. Medicamente: M-Colinolitice: Atropin, Pirenzepin, Platifilin Spazmolitice miotrope: Papaverin; Drotaverin; Pinaveriu bromid sau Mebeverin Alte preparate cu efect spasmolitic, administrate n dischineziile sfincterului Oddi: Aminofilin, Meteospasmil, Himecromon, Isosorbid mononitrat sau Nitroglicerin

46

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

Analgezice neopioide: Metamizol (Analgina) Preparate complexe cu efect analgezic i spasmolitic: Baralgin, Spasmalgon Antiinflamatoare nesteroidiene: Paracetamol, Diclofenac Analgezice opioide: Tramadol Antidepresante: Amitriptilin, Alprazolam Antisecretorii: inhibitori ai pompei de protoni, antagoniti ai H2-receptorilor histaminici Analogii sintetici ai Somatostatinei Antiacide: Fosfat de Aluminiu, Hidroxid de Aluminiu i Hidroxid de Magneziu; Citoprotectoare: Sucralfat Polifermeni: Pancreatin Prokinetice: Domperidon, Metoclopramid Vitamine, polivitamine cu antioxidante: Retinol, Tocoferol, Tri-vi plus, TrioVit, Meco BC-Complex

Personal: medic gastroenterolog certificat, medic chirurg/gastrochirurg, medic psihoterapeut, medic endocrinolog, medic specialist n diagnostic funcional, medic endoscopist, medic specialist n ultrasonografie i endoscopie radiolog, medici de laborator, asistente medicale. Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, aparat pentru USG abdominal, D.2. fibroesofagogastroduodenoscop, Instituiile/sec cabinet radiologic, iile de asisten laborator clinic, imunoenzimologic i biochimic pentru determinarea: analiza medical general a sngelui, trombocite, reticulocite, hematocritul, analiza general a specializat de urinei, glicemia, alfa-amilaza ser, alfa-amilaza pancreatic n ser, lipaza ser, ambulator bilirubina direct i indirect, ALT, AST, FA, GGTP, proteinograma, lipidograma, creatinina, ureea, Potasiu, Sodiu seric, Clorul seric, Calciu seric, Proteina C-reactiv, coagulograma, lactatdehidrogenaza, coprograma, alfaamilaza urinei. laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a markerilor proceselor autoimune: ANA, a imunoglobulnelor serice IgM, IgA, IgG, CIC n ser, grupei sngelui i rezus factor, etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia pancreatic Medicamente: M-Colinolitice: Atropin, Pirenzepin, Platifilin Spazmolitice miotrope: Papaverin; Drotaverin; Pinaveriu bromid sau Mebeverin Alte preparate cu efect spasmolitic, administrate n dischineziile sfincterului

47

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Oddi: Aminofilin, Meteospasmil, Himecromon, Isosorbid mononitrat sau Nitroglicerin Analgezice neopioide: Metamizol (Analgina) Preparate complexe cu efect analgezic i spasmolitic: Baralgin, Spasmalgon Antiinflamatoare nesteroidiene: Paracetamol, Diclofenac Analgezice opioide: Tramadol Antidepresante: Amitriptilin, Alprazolam Antisecretorii: inhibitori ai pompei de protoni, antagoniti ai H2-receptorilor histaminici Analogii sintetici ai Somatostatinei Antiacide: Fosfat de Aluminiu, Hidroxid de Aluminiu i Hidroxid de Magneziu; Citoprotectoare: Sucralfat Polifermeni: Pancreatin Prokinetice: Domperidon, Metoclopramid Vitamine, polivitamine cu antioxidante: Retinol, Tocoferol, Tri-vi plus, TrioVit, Meco BC-Complex Soluii de electrolii: soluie de Clorur de Sodiu Soluii coloidale: Dextran-40 Soluie de Glucoz.

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale

Personal: medic internist medic specialist n diagnostic funcional medic specialist n ultrasonografie i endoscopie medic endocrinilog medic psihoterapeut medic-imagist asistente medicale acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg, psihoterappeut. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, aparat pentru USG abdominal i retroperitoneal, aparat pentru USG endoscopic; fibroesofagogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic, imunoenzimologic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, hematocritul, analiza general a urinei, glicemia, alfa-amilaza ser, alfa-amilaza pancreatic n ser, lipaza ser, bilirubina direct i indirect, ALT, AST, FA, GGTP, proteinograma, lipidograma, creatinina, ureea, Potasiu, Sodiu seric, Clorul seric, Calciu seric, Proteina C-reactiv, coagulograma, lactatdehidrogenaza, coprograma, alfaamilaza urinei laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a markerilor proceselor autoimune: ANA, a imunoglobulnelor serice IgM, IgA, IgG, CIC n ser, grupei sngelui i rezus factor, etc.; acces pentru efectuarea anticorpilor anti-HIV-1, anti-HIV-2, anticorpilor anti-

48

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

Treponema pallidum; acces pentru efectuarea examinrilor: CPGER; USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia pancreatic i hepatosplenic, pentru determinarea ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR, laborator bacteriologic. Medicamente: M-Colinolitice: Atropin, Pirenzepin, Platifilin Spazmolitice miotrope: Papaverin; Drotaverin; Pinaveriu bromid sau Mebeverin Alte preparate cu efect spasmolitic, administrate n dischineziile sfincterului Oddi: Aminofilin, Meteospasmil, Himecromon, Isosorbid mononitrat sau Nitroglicerin Analgezice neopioide: Metamizol (Analgina) Preparate complexe cu efect analgezic i spasmolitic: Baralgin, Spasmalgon Antiinflamatoare nesteroidiene: Paracetamol, Diclofenac Analgezice opioide: Tramadol Antidepresante: Amitriptilina, Alprazolam Antisecretorii: inhibitori ai pompei de protoni, antagoniti ai H2-receptorilor histaminici Analogii sintetici ai somatostatinei Antiacide: fosfat de aluminiu, hidroxid de aluminiu i hidroxid de magneziu; Citoprotectoare: Sucralfat Polifermeni: Pancreatin Prokinetice: Domperidon, Metoclopramid Vitamine, polivitamine cu antioxidante: Retinol, Tocoferol, Tri vi plus, TrioVit, Meco BC-Complex Soluii de electrolii: soluie de Natriu Clorid Soluii coloidale: Dextran-40 Soluie de Glucoz Soluii proteice: soluie de albumin, plazm. Personal: medic gastrolog/hepatolog medic specialist n diagnostic funcional Instituiile de medic specialist n ultrasonografie i endoscopie asisten medic-imagist medical asistente medicale spitaliceasc: acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, secii de chirurg/gastrochirurg. gastrologie/hep Aparate, utilaj: atologie ale aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: spitalelor tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, municipale i aparat pentru USG abdominal, republicane fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic, imunoenzimologic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, hematocritul, analiza general a urinei, glicemia, alfa-amilaza ser, alfa-amilaza pancreatic n ser, lipaza ser, D.4.

49

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

bilirubina direct i indirect, ALT, AST, FA, GGTP, proteinograma, lipidograma, creatinina, ureea, Potasiu, Sodiu seric, Clorul seric, Calciu seric, Proteina C-reactiv, coagulograma, lactatdehidrogenaza, coprograma, alfaamilaza urinei. laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a anticorpilor anti-HIV-1, anti-HIV-2, anticorpilor anti-Treponema pallidum; a markerilor proceselor autoimune: ANA, a imunoglobulnelor serice - IgM, IgA, IgG, CIC n ser, grupei sngelui i rezus factor, etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC (spiralat, la posibilitate), RMN, scintigrafia pancreatic laparoscopie colangiopancreatografie endoscopic retrograd angiografie puncie-biopsie pancreatic laborator de urgen laborator virusologic (determinarea cantitativ, prin reactia de polimerizare n lant, a ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD i a markerilor virusurilor hepatotropi) laborator bacteriologic Medicamente: Enumerate pentru tratament la etapa anterioar. E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 1. Msurarea atingerii scopului A spori msurile 1.1. Proporia profilactice n pacienilor aduli cu domeniul patologie pancreatic diagnosticului precoce crora pe parcursul al PC, a tinde spre unui an, n mod compensarea clinic a documentat, li s-a procesului patologic oferit informaie din pancreas n stadiile (discuii, ghidul precoce, a preveni pacientului etc.) progresarea rapid a privind factorii de PC, a preveni apariia risc ai dezvoltrii PC complicaiilor bolii i i progresrii bolii. cancerul pancreatic Scopul protocolului Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul Numrul total al pacienilor aduli pacienilor aduli cu cu PC crora, n PC care se afl la mod documentat, supravegherea li s-a oferit medicului de familie informaie pe parcursul (discuii, ghidul ultimului an pacientului etc.) privind factorii de risc ai dezvoltrii PC i progresrii bolii de ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor aduli cu PC crora, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii, ghidul Numrul total al pacienilor aduli cu PC care au primit tratament n staionar parcursul ultimului an

1.2. Proporia pacienilor aduli cu PC crora pe parcursul unui an, n mod documentat, li sa oferit informaie (discuii, ghidul

50

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

Scopul protocolului

Msurarea atingerii scopului pacientului etc.) privind factorii de risc ai dezvoltrii PC i progresrii bolii de ctre medicul din staionar

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor pacientului etc.) privind factorii de risc ai dezvoltrii PC i progresrii bolii de ctre medicul din staionar pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli diagnosticai cu PC fr complicaii pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total al pacienilor aduli cu diagnosticul de PC (cu sau fr complicaii) care se afl la supravegherea medicului de familie pe durata ultimului an Numrul total al pacienilor aduli cu diagnosticul de PC fr complicaii care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

2.

A ameliora depistarea precoce a bolnavilor cu PC

2.1 Proporia pacienilor aduli diagnosticai cu PC fr complicaii pe parcursul unui an

3.

A spori calitatea diagnosticrii, examinrii i tratamentului pacienilor cu PC fr complicaii

3.1. Proporia pacienilor aduli cu PC fr complicaii examinai i tratai conform recomandrilor PCN PC la adult n condiii de ambulator pe parcursul unui an

3.2. Proporia pacienilor aduli cu PC fr complicaii examinai i tratai conform recomandrilor PCN PC la adult n staionar pe parcursul unui an

A spori numrul de pacieni cu PC fr complicaii, la care sindroamele algic abdominal i de

4.1 Proporia pacienilor aduli cu PC supravegheai de ctre medicul de familie conform

Numrul pacienilor aduli cu PC fr complicaii examinai i tratai conform recomandrilor PCN PC la adult n condiii de ambulator pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor aduli cu PC fr complicaii examinai i tratai conform recomandrilor PCN PC la adult n staionar pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor aduli cu PC supravegheai de ctre medicul de

Numrul total al pacienilor aduli cu PC fr complicaii care au primit tratament n staionar parcursul ultimului an

Numrul total al pacienilor aduli cu diagnosticul de PC care se afl la supravegherea

51

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Scopul protocolului insuficien a funciilor exocrin i endocrin a pancreasului sunt controlate adecvat

Msurarea atingerii scopului recomandrilor PCN PC la adult pe parcursul unui an

4.2 Proporia pacienilor aduli cu PC care au dezvoltat sindrome de insuficien a funciilor exocrin i endocrin a pancreasului pe parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor familie conform medicului de familie recomandrilor pe parcursul PCN PC la adult ultimului an pe parcursul ultimului an x 100 Numrul Numrul total al pacienilor aduli pacienilor aduli cu cu PC care au diagnosticul de PC dezvoltat sindrome care se afl la de insuficien a supravegherea funciilor exocrin medicului de familie i endocrin a pe parcursul pancreasului pe ultimului an parcursul ultimului an x 100

ANEXE Anexa 1. Gradul de manifestare a insuficienei funciilor exocrin i endocrin a pancreasului [16] I. Insuficien exocrin a pancreasului (steatoree) Absent: lipidele n fecale < 7 g/24 ore Moderat: prezena lipidelor n fecale - 7 15 g/24 ore Grav: prezena important a lipidelor n fecale > 15 g/24 ore II. Insuficien endocrin a pancreasului: Absent Diabet zaharat latent Diabet zaharat clinic manifest Anexa 2. Criteriile de determinare a tipurilor patologice de secreie exocrin a pancreasului [22] Tipul Hiposecretor Datele cercetrii aspiratului duodenal Scderea secreiei de enzime, bicarbonai la volumul secretor normal. Este caracteristic pentru fibroza difuz a pancreasului pancreatite hipoenzimatice. Poate fi ntlnit i n mucoviscidoz, mai rar, n cancerul pancreatic. Volumul secretor i debitul de bicarbonai normal sau elevat, crete nivelul enzimelor. Este caracteristic pentru procesele inflamatorii n pancreas precoce, nu profunde fr semne de atrofie a celulelor acinoase i fr semne de fibroz exprimat. Se observ n stadiile incipiente ale PC. Poate fi ntlnit i la reinerea neimportant i de scurt durat a refluxului secretului pancreatic (spasmul de scurt durat a sfincterului Oddi etc.).

Hipersecretor

Obstructiv:

52

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

*Scderea volumului secretor n condiiile concentraiei normale de bicarbonai i enzime, ce duce la scderea debitului lor. Este caracteristic pentru pancreatitele obstructive (papilite, obturaia ductului prin litiaz etc.). **Scderea volumului secretor n condiiile concentraiei normale de **bloc bicarbonai, concentraia enzimelor n norm sau sporit, dar debitul lor superior sczut. Aceast variant mrturisete despre inflamaia pancreasului. Ductular Scderea volumului secretor, nivelul enzimatic n norm, creterea brusc a concentraiei bicarbonailor. Aceast variant atest inflamarea ducturilor pancreatice cu dereglarea reabsorbiei bicarbonailor. Not: tipurile dereglrilor secreiei exocrine a pancreasului se pot determina doar pe rezultatele cercetrii coninutului duodenal cu sonda (n dinamica testelor de stimulare). Anexa 3. Procedur de executare a testului aminofilin-glucoz intravenos Dimineaa, pe foame, pn la sondaj, cnd pacientul se afl n stare de linite psihic i fizic total, se colecteaz prima prob de snge. Se determin activitatea enzimelor pancreatice serice: alpha-amilaza, lipaza, tripsina; inhibitorii proteazici: alpha-1-antitripsina, alpha-2macroglobulina; glicemia, insulina imuno-reactiv, peptida C; enzimele lizozomale: betaglucozidaza, beta-galactozidaza, beta-glucuronidaza, arilsulfataza A i B; markerii virali. Se introduce sonda gastro-duodenal cu dublu lumen n stomac i se extrage coninutul gastric. Dup trecerea olivei prii duodenale a sondei n duoden se extrage n eprubete pe ghea timp de 15 minute coninutul duodenal bazal, care prezint secreia spontan, timp n care continu extragerea coninutul gastric. Prin lumenul proximal duodenal al sondei se introduc 30 ml soluie de Sulfat de Magneziu de 33% cu temperatura 37oC i poriunea duodenal a sondei se leag. Peste 3 4 minute se dezleag captul duodenal al sondei i se colecteaz bila pe porii prin metoda fracionat, care include i golirea veziculei biliare. Concomitent se prelungete extragerea coninutul gastric. Dup 15 minute de colectare a bilei hepatice se administreaz intravenos succesiv 10 ml soluie de Aminofilin de 2,4% i 50 ml soluie de Glucoz de 40%. Probele de snge pentru cercetarea n dinamic a indicilor necesari (numii anterior) se colecteaz peste 5 min, 10 min, 30 min, 60 min i 120 min, monitorizate de la sfritul introducerii intravenoase a medicamentelor cu efect stimulator. Colectarea coninutului duodenal se efectueaz n eprubete pe ghea, schimbnd-le fiecare 15 minute timp de o or. n coninutul duodenal se studiaz cantitatea, pH-ul, activitatea i debitul enzimelor pancreatice, markerii virali i ali indici necesari. Anexa 4. Mecanismul de aciune al testului cu aminofilin i glucoz intravenos: Secreia pancreatic exocrin este supus controlului neurohumoral. Activarea adenilatciclazei prezint unul dintre mecanismele transmiterii intracelulare a informaiei de la receptorii specifici ai celulei acinoase. Secretina i peptida intestinal vaso-activ, acionnd asupra receptorilor, activeaz adenilatciclaza, care prin lanul de reacii cu participarea adenozin-monophosfatuluiciclic (AMP-c) activeaz proteinkinaza adenozin-monophosfat-dependent i stimuleaz eliberarea zimogenului din granule.

*bloc inferior

53

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Aminofilina ca inhibitor al fosfodiesterazei nucleotide contribuie acumulrii n organism a AMPc. AMP-c este nu doar mediator al pancreoziminei i secretinei n aciunea lor excitant asupra prii exocrine a pancreasului, dar i mrete secreia insulinei de ctre glanda pancreatic. AMP-c poteneaz influena glucozei asupra secreiei insulinei. Glucoza este stimulatorul fiziologic de baz al secreiei insulinei. Cu toate c secreia insulinei se induce i de ali componeni sanguini (stimulatori neurohumorali), de substane farmacologice, etc., dar aproape toate acestea mresc secreia insulinei n prezena glucozei. importan mare n reglarea secreiei exocrine a pancreasului are i aciunea local asupra pancreasului exocrin a hormonilor insulari, n special insulina, datorit particularitii de vascularizare a pancreasului exocrin prin prezena sistemului portal insulo-acinos. Insulina intensific i moduleaz aciunea hormonilor gastrointestinali asupra celulei acinoase. Nu vom neglija i rolul stimulator al soluiei de sulfat de magneziu 33% 30 ml (utilizat n scopul golirii veziculei biliare sub aciunea lui crete secreia de colecistokinin), introdus anterior cu temperatura 37 grade C prin lumenul sondei duodenale. Prin colectarea coninutului duodenal (evacuarea lui din duoden), se contribuie la mrirea secreiei pancreatice prin includerea mecanismului duodeno-pancreatic de autoreglare a secreiei pancreatice decuplarea (ntreruperea) inhibrii duodeno-pancreatice pe principiul universal feed-back negativ. Anexa 5. Principiile alimentaiei raionale Alimentaia. Pacienii cu PC trebuie s evite alimentaia abundent i consumarea cantitilor mari de lichide. Se recomand reducerea consumrii lipidelor la accese episodice; la necessitate alimentaie enteral sau parenteral. Pentru scderea fenomenelor inflamatoare din pancreas bolnavii de pancreatit cronic trebuie s respecte unele principii de baz n regimul alimentar: trebuie cruat din punct de vedere chimic nu numai pancreasul, ci i celelalte organe ale sistemului digestiv supuse procesului de inflamare (stomacul, duodenul, ficatul); este important digerarea mecanic; n coninutul chimic al regimului alimentar se fac unele restricii; alimentaia trebuie s fie fracionat. Tendinele de ordin restrictiv au fost abandonate treptat, se tinde spre o alimentaie complet i echilibrat. Regimul alimentar trebuie s asigure un aport de 2500 3000 kkal/24 ore i s includ: lipide pn la 60 g/zi (540 kkal); glucide 300 400 g/zi (1200 1600 kkal); proteine 60 120 g/zi (320 480 kkal). Restricii la buturile alcoolice, cafea, mesele ce conin substane extractive, cu scopul evitrii stimulrii brutale a secreiei pancreatice, care n condiiile unei tulburri de drenaj determin distensia canalar i apariia durerii. n cazurile cu steatoree important i deficit ponderal greu de controlat, se recurge la administrarea de trigliceride cu lan mediu, care nu necesit lipoliza pancreatic intralumenal i formare micelar. Restricii la grsimile n stare pur. Aportul de cruditi, de celuloze grosolane se reduce, avnd n vedere efectul fibrelor alimentare asupra enzimelor pancreatice (absorbie, sechestrare n gelul format de fibre). Este indicat limitarea coninutului de hidrai de carbon cu ajutorul produselor uor asimilabile (zahr, miere etc.), a produselor care fermenteaz. La indicarea dietei se iau n consideraie particularitile individuale ale persoanei, intolerana unor anumite produse i bucate. Sunt cunoscute unele cerine dietetice care contribuie micorrii sindromului algic. Acestea includ cteva recomandri principiale: restricia consumrii lipidelor pn la 50 60 75 g/24 ore (prioritate se acord grsimilor vegetale, limitnd grsimile animale); includerea n raie a trigliceridelor cu lan mediu i a peptidelor hidrolozate [21]; consumarea fracionat a cantitilor mici de mncare. Scopul de baz al dietei este suprimarea funciei exocrine a pancreasuli. Alte obiective importante n diet constau n aceia ca componena dietei s contribuie la creterea sintezei de proteine, s previn infiltraia lipidic a pancreasului i a ficatului, s micoraze funcia de contractare a veziculei biliare. n legtur cu importana stresului oxidativ n patogenia PC se recomand de mbogit raionul cu antioxidani (vitaminele C, E, D, seleniu, metionin). Aceast

54

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

msur este inofensiv i nu mult mrete costul raionului, dar despre eficacitatea ei n raport cu reducerea durerii din PC sunt dovezi n cercetri controlate (nivelul de dovezi B) [21]. Anexa 6. Clasificarea gradelor de recomandare i nivelelor de eviden [21] Nivele de eviden: I meta-analiza trialurilor randomizate controlate. I cel puin un trial randomizat controlat, un studiu controlat fr randomizare cu metodologie riguroas, un studiu experimental cu metodologie riguroas III studii descriptive cu metodolgie riguroas, studiile comparative, de corelaie i caz-control, raporturile comitetelor de experi sau opiniile i/sau experiena clinic a autoritilor n domeniu. Grade de recomandare: A n baza a cel puin un studiu randomizat ca parte component a unui ir de date de literatur consistente adresate unei probleme specifice (dovezi nivel I) B n baza studiilor non-randomizate efectuate dup o metodologie riguroas (dovezi nivel II) C n baza raporturilor comitetelor de experi sau opiniilor i/sau experienei clinice a autoritilor n domeniu, atunci cnd lipsesc studii de calitate (dovezi nivel III). Anexa 7. Ghidul pacientului cu pancreatit cronic Pancreasul este un organ de form alungit, cu greutatea de la 60 grame pn la 120 grame, situat ntre ficat i splin, anterior de coloana vertebral, napoia stomacului. Pancreasul este cea mai mare i important gland a sistemului digestiv. Are secreie extern (exocrin) numit i suc pancreatic, care se vars n intestinul subire i este necesar digestiei. n acelai timp pancreasul are secreie intern (endocrin) - i vars direct n snge hormoni importani, incluznd i insulina, care regleaz cantitatea de zahr din snge, reinnd surplusul de glucoz sub form de glicogen, la nivelul ficatului. Pancreasul omului secret nictemeral aproximativ 1 1,5 litri suc pancreatic (cu mediu alcalin), inclusiv, 6 20 mg enzime pancreatice digestive implicate n digestia carbohidrailor, proteinelor i lipidelor. Digestia este un proces fiziologic constnd n transformarea alimentelor ingerate n substane asimilabile. Secreia fermenilor digestivi funcioneaz dependent de ingerarea i compoziia alimentelor. Controlul secreiei pancreatice se realizeaz predominant hormonal i secundar nervos vegetativ. Funciile pancreasului exocrin: Asigur neutralizarea parial a coninutului gastric alimentar acid intrat n duoden. Asigur transformarea digestiei gastrice n digestie intestinal. Realizeaz digestia cavitar, etapele incipiente ale digestiei intestinale parietale. Ce este pancreatita cronic? Pancreatita cronic (PC) este o boal inflamatoare a pancreasului de cauze diferite, cu evoluie cronic progresiv n faze, caracterizat prin schimbri morfologice ireversibile ale esutului pancreatic cu diferit grad de dereglri ale funciilor pancreatice exocrin i endocrin, cu durere abdominal specific i/sau cu semne de insuficien pancreatic. Cauzele pancreatitei cronice: Pancreatita cronic este o boal cauzat de multipli factori de risc. Nu exist PC cauzat doar de un singur factor. Predispunerea genetic are rol etiopatogenetic fundamental n pancreatitele cronice. Se cunosc diveri factori de risc, care pot contribui la dezvoltarea pancreatitei conice: Consumul de alcool Consumul de nicotin

55

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Factorii de nutriie (alimentaia bogat n grsimi i proteine, hiperlipidemia) Factorii ereditari Factorii ductului pancreatic efferent (anomalii congenitale, obstrucii ale ductului pancreatic, cicatricizri posttraumatice ale ductului pancreatic, disfuncii ale sfincterului Oddi etc.). Factori imunologici Ali factori rar ntlnii i metabolici, inclusiv, toxine. Cea mai frecvent cauz a pancreatitei cronice este consumul de alcool. Alcoolul este implicat n 70 90% dintre calcificrile pancreatice. Pancreasul este mai sensibil la alcool comparativ cu ficatul i doza relativ inofensiv pentru ficat este duntoare pentru pancreas. Pentru pancreas se consider periculoas doza de 40 80 g etanol/zi i foarte periculoas mai mare de 80 g. Totui, alcoolul nu este implicat ca factor independent n determinarea PC. Adugtor la alcool ali factori au rol n dezvoltarea PC alcoolice. Rol important n determinarea bolii se atribuie prezenei unui obstacol n refluxul sucului pancreatic, inclusiv, microlitiaza biliar, ce duce la dereglri cronice de pasaj al sucului pancreatic. Ce plngeri poare avea un bolnav cu pancreatit cronic la nceputul bolii? Principala plngere care altereaz calitatea vieii este durerea abdominal. Durerea se poate manifesta prin crize recurente, care, n timp, devin mai frecvente sau persistente. Accesul de durere poate s apar la nceputul meselor, cu accentuare spre sfritul lor, este de lung durat. Dimineaa durerea poate lipsi, aprnd dup prnz, ea se accentueaz spre sear, continu n timpul nopii. Durerea este localizat mai frecvent n regiunea superioar a abdomenului, iradiaz, sub form de semicentur i de centur, se extinde n hipocondru stng i drept, n spate. Poate fi puternic, sau moderat, profund, apstoare. Consumul excesiv de alcool, mesele bogate n grasimi, uneori, stresul, pot provoca durerea. Alte simptome apar mai trziu, sunt semne ale insuficienei pancreatice: Care semne apar n etapele mai avansate ale bolii? Disconfort abdominal Micorarea apetitului Fric de a mnca din cauza durerii Repulsie la alimente grase Eructaii cu aer i alimente ingerate Hipersalivare Greuri, urmate de vrsturi care nu aduce uurare Balonri abdominale postprandiale, flatulen excesiv Dereglarea scaunului (diareea episodic sau alterarea diareei cu constipaia) Pierdere ponderal Uscciune a tegumentelor Astenie, adinamie, dereglarea somnului Alergie alimentar, medicamentoas

Care sunt modificrile scaunului caracteristice pentru pancreatita cronic ? Scaunul pancreatic tipic este mai voluminos ca deobicei, de consisten pstoas, neformat sub form de terci, de culoare galben-surie, aspect grsos, cu miros rnced, greu se spal de pe closet. Sunt posibile semne caracteristice diabetului zaharat: sete exagerat, urinare frecvent, foame sau oboseal exagerat, scdere fr motiv n greutate, vindecare lent a rnilor, piele uscat, cu senzaie de mncrime, pierderea sensibilittii la nivelul extremitii picioarelor, slbirea vederii. Care pot fi complicaiile pancreatitei cronice?

56

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

Complicaii timpurii: perioade de nglbenire tranzitorie a tegumentelor (icter), aprute dupa criza de durere; mrirea tranzitorie a abdomenului n volum din contul lichidului liber, hemoragii digestive superioare; formarea chisturilor i pseudochisturilor pancreatice; ruperea chistului pancreatic etc. Complicaii tardive: stenoz duodenal i ocluzie duodenal cronic; eliminare de grsimi n cantiti mari prin fecale; infecii locale; arteriopatii ale membrelor inferioare, anemie etc. Pacienii cu PC sufer de dureri abdominale superioare, de perturbri n digestia alimentelor. PC este o boal mai frecvent dect se considera recent. n ultimii 20 de ani s-a observat o cretere a numrului cazurilor de PC, mai ales, in rile unde consumul de alcool este mare. Care sunt msurile de prevenire a pancreatitei cronice? Modul sntos de via: limitarea consumului de alcool pentru brbai 30 ml/zi, pentru femei 15 ml/zi (recalculat la etanol pur) abandonarea fumatului alimentaie raional meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5 - 25,0) practicarea exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute Evidena medicului, dac suferii de alte boli ale organelor digestive etc. Folosirea medicamentelor doar dup indicaia medicului Alimentaia raional, fracionat de 4 - 5 ori/zi Evitarea meselor abundente i a consumului abundent de alcool.

Msurile pentru ncetinirea progresrii pancreatitei cronice: Excluderea total a consumului de alcool. Abandonarea fumatului Renunarea utilizrii medicamentelor cu efect duntor asupra pancreasului (dovedit, c la dezvoltarea PC poate s contribuie folosirea GCS, remediilor hormonale contraceptive, a diureticelor, vitaminei D, preparatelor de calciu, imunodepresani, etc). Alimentaia raional, fracionat de 4 - 5 ori/zi. Pacienii cu PC trebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s limiteze consumul de lipide n cazul acceselor epizodice. Care este pronosticul pentru bolnavii cu PC? n lipsa unui tratament adecvat, speranta de viat a pacienilor cu pancreatita cronica este mai scazut fata de medie (cu ceva mai mult de 10 ani). Principala cauz de mortalitate nu este boala n sine sau complicaiile acesteia, ci cancerul, tuberculoza, bolile cardiovasculare. Pronosticul este mai bun pentru pacienii care opresc consumul de alcool. Bibliografie. 1. AGA Technical Review: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology. 1998. Vol. 115. P. 765 776. 2. AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION MEDICAL POSITION. Statement: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology. 1998. Vol. 115. P. 763 764. 3. AMMANN R. Diagnosis and management of chronic pancreatitis: current knowledge. Swiss Med. WKLY. 2006. Mar 18. Vol. 136 (11-12). P. 166-74. 4. ANDREN-SANDBERG AKE, HARDT PHILIP D. Giessen International Workshop on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Giessen International Workshop on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Castle of

57

Protocol clinic naional Pancreatita cronic cronic la adult, Chiinu, 2009

Rauischholzhausen of the Justus-Liebig-University. Giessen, Germany. March 18-19, 2005. JOP. J Pancreas (Online) 2005; 6(4):382-405. 5. ANDREN-SANDBERG AKE, HARDT PHILIP D. Second Giessen International Workshop on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Castle of Rauischholzhausen of the Justus-Liebig-University. Giessen (Rauischholzhausen), Germany. March 7-8, 2008. JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):541-575. 6. BAGUL ANIL, SIRIWARDENA AJITH K. Evaluation of the Manchester Classification System for Chronic Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2006; 7(4):390-396. 7. BANK S. Chronic Pancreatitis //American College of Physicians. 2005-08-22. P. 1 29. 8. BOTNARU VICTOR. Compediu de gastroenterologie. Afeciuni pancreatice. Pancreatita cronic. P.335 355. 9. ETEMAD B., WHITCOMB D.C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. //Gastroenterology, 2001, no. 120, p. 682-707. 10. GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS (NANJING, 2005). Pancreas Study Group, Chinese Society of Gastroenterology // Chin. J. Dig. Dis. 2005. Vol. 6. P. 198 - 201. 11. LANKISCH P. G., LOHR-HAPPE A., OTTO J., CREUTZFELDT W. Natural course in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis of the disease. Digestion. 1993; 54:148-55. 12. PANCREATITA CRONIC. // Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C. Babiuc, V.- T. Dumbrava. Chiinu. 2007. 13. RAMESH H. Proposal for a new grading system for chronic pancreatitis: the ABC system. J Clin Gastroenterol 2002; 35:67-70. 14. SAHEL J., CROS R. C., DURBEC J. P., SARLES H., BANK S. et al. Multicenter pathological study of chronic pancreatitis. Morphological regional variations and differences between chronic calcifying pancreatitis and obstructive pancreatitis. //Pancreas, 1986, no. 1, p. 471 - 477. 15. SCHNEIDER A. , LHR J. M. , SINGER M. V. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease. J. Gastroenterology. 2007. 42:101-19. 16. TBRN ION. BUGAI RODICA. Pancreatita cronic. Actualitate. Etiologie i patogenie. Sisteme de clasificri. Diagnosticul de laborator i instrumental. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale. Nr. 2 (16). 2008. 17. UOMO GENEROSO. How Far Are we from the Most Accurate Classification System for Chronic Pancreatitis? //JOP. J. Pancreas (Online), 2002, vol. 3, no. 3, p. 62-65. 18. . ., . . . : , 2000, 412 . 19. . . . // , , , 1997, 3, . 41-45. 20. . ., . ., . ., . ., . . . . 149 193. 21. . , 2007, . 221 237. 22. . . . : . . ., 2002, 252 . 23. . ., . ., . -. -. 2007. . 256-260.

58