FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

FIZIOPATOLOGIE
LUCRARI PRACTICE

Asist.drd. Grigore Camelia Ana

HIPOTERMIA. FRISONUL. HIPERTERMIA. FEBRA

1. Noiuni introductive Omul face parte din grupul vieuitoarelor homeoterme= indiferent de temperatura i schimbrile termice ale mediului nconjurtor sau de activitatea fizic depus, organismul uman i pstreaz constant o anumit temperatur de aproximativ 37 grade C. Aceast temperatur reprezint o rezultant ntre producia i pierderea de cldur din corpul omenesc pstrndu-se constant datorit unui complex sistem de tennoreglare controlat de centrii nervoi hipotalamici. Centrii rspunztori de termoreglare- n hipotalamusul anterior n aria preoptic. In afara acestor centri, exist un control autonom al reglrii temperaturii corpului care este realizat prin intermediul tegumentelor, esutul profund abdominal i toracic, mduva spinrii, hipotalamusului i a altor pri ale creierului. Funcie de temperatura mediului nconjurtor are loc o acomodare a organismului - aclimatizarea.

Energia caloric are dou surse: 1-proprie, prin termogenez 2-din mediul extern. PRODUCTIA de cldur sau termogenez este o funcie a metabolismului energetic -in repaus aproximativ 56% din cantitatea bazal de cldur este generat de activitatea organelor interne (20% ficat) i aproximativ 18% este generat de activitatea muscular i tegumente. -in timpul efortului muscular cantitatea de cldur produs de muchi poate crete pn la aproximativ 90%.
Cldura poate fi captat de organismul uman din mediul extern prin radiaie i conducie, fenomen ce are loc atunci cnd temperatura mediului extern depete temperatura pielii.

PIERDEREA de cldur, cedarea cldurii sau termoliza se produce prin mai multe fenomene i anume:
-Radiaie - transferul de cldur dintre corp i mediul nconjurtor reprezint principala cale de transfer de cldur, aproximativ 55 - 65%. -Conducia - transferul de cldur se face de la piele ctre aerul care trebuie s fie mai rece. -Evaporare - prin evaporarea apei din sudoare i secreii se pierde cldura latent de evaporare. Evaporarea(vaporizare fina) se produce la nivelul pielii i la nivelul cilor respiratorii-PERSPIRATIE .

Secretia sudorala Sudoarea este lichid adipos, hipotonic in raport cu plasma (0,55 g% substante solide ). Dintre constituentii sudorii cel mai important este clorura de sodiu, care se gaseste la adultii tineri in cantitate de 33 mEq ( 0,19g ), pentru a creste progresiv cu varsta la 44 mEq ( 0,32g% ), la peste 50 de ani Sudoarea mai contine uree, aproximativ in aceeasi concentratiei ca in plasma sanguina ( 0,03 g% ). Acidul lactic este in cantitate superioara, fiind produs de glandele sudorale. Eliminarea sodiului in sudoare este sub control corticosuprarenal; aldosteronul reduce sodiul sudoral Mecanismul secretiei sudorale este exclusive nervos. Dupa sectionarea nervilor, in teritoriul denervat nu se mai produce secretie sudorala. Ea reapare o data cu regenerarea, fiind un semn al acesteia

Testul transpiratiei este un test simplu si eficient realizat pentru punerea in evidenta a unei secretii de transpiratie foarte bogate in clorura de sodiu. Cel mai adesea medicul specialist va dispune efectuarea acestui test pentru diagnosticarea fibrozei chistice, boala genetica letala cu incidenta cea mai mare in randurile rasei caucaziene. Fibroza chistica este suspectata clinic in cazurile recurente ale unor afectiuni intestinale sau respiratorii grave din timpul copilariei, precum si daca pacientul nu s-a dezvoltat in parametrii normali in aceasta perioada . Scopul testului este de a stimula pielea pacientului pentru a produce o cantitate cat mai mare de transpiratie, care va fi absorbita de o hartie speciala si analizata ulterior pentru stabilirea concentratiei de clor din organism. Este important sa stiti ca pacientii care sufera de fibroza chistica produc o cantitate mai mare de clor

Temperatura organismului sufer anumite variaii fiziologice.

-variaiile diurne ale temperaturii (0,5 grade C, cu un minim aproximativ n jurul orei 3 a.m. i un maxim aproximativ n intervalul dintre ora 5 i 10 p.m.); -variaii date de modificri hormonale i metabolice (temperatura bazal crete n a doua parte a ciclului menstrual cu aproximativ 0,5 grade C) i de exerciiile fizice (creterea temperaturii n cazul efortului fizic excesiv ca de exemplu n cazul maratonitilor, cnd temperatura crete ntre 39 i 40 grade C). -La copii se ntlnete creterea tranzitorie a temperaturii datorate raportului suprafa / volum mare.

Fiziopatologic definim dou categorii de tulburri a termoreglrii hipertermia i hipotermia.

Hipertemia
Hipertermia este caracterizat prin creterea temperaturii corporale care dup modul de producere se clasific n: -starea febril - cnd se produce o dereglare a sistemului hipotalamic de control iar creterea temperaturii are loc prin termogenez exacerbat. -sindroame de supranclzire cnd mecanismele de termoreglare funcioneaz corect dar sunt depite funcional.

Reacia Febril
Starea febril este o manifestare reactiv, caracterizat prin creterea temperaturii mediului intern care se ncadreaz n ansamblul fenomenelor de aprare ale organismului mpotriva unor agresiuni de natur variat. Febra este definit cantitativ ca o cretere a temperaturii organismului -peste 37,2 C dimineaa i -Peste 37,7C dup amiaz msurat oral. O febr mai mare dect 41,5C se numete hiperpirexie. Cauzele febrei sunt: infeciile, traumatismele, tumorile, tulburri ale sistemului hematopoetic, accidente vasculare, boli auto imune, boli metabolice.

Pirogenii exogeni i endogeni -Pirogenii exogeni sunt bacterii i endotoxinele bacteriene, virusuri, pungi, protozoare, droguri. -Pirogenii endogeni sunt citokine produse de o mare varietate de tipuri de celule care ptrund n circulaia sanguin i acioneaz la nivelul hipotalamusului pentru a produce febra. Pirogenii endogeni cei mai reprezentativi sunt IL - 1, IL - 6, IL - 8; IFN - a i y;TNF , . Cel mai puternic pirogen este interleukina - 1 (IL - 1) care este produs de mastocite i macrofage i care iniiaz o multitudine de reacii numite generic rspuns al fazei acute".

Efectele febrei asupra organismului -creterea frecvenei cardiace i a debitului cardiac, -creterea activitii metabolismului glucidic, lipidic i protidic, -mialgii, cefalee, oboseala, deshidratare, convulsii febrile (mai ales la copil), frisoane, herpesul labial, delir. Exist cteva situaii n care febra se pare c ar avea un rol benefic i anume n cteva infecii specifice cum sunt: neurosifilisul, cteva forme de artrit cronic i n unele forme avansate de cancer.

Instalarea i evoluia reaciei febrile 1. faza de cretere (stadium incrementi), este precedat de o faz de laten dependent de agentul care a dus la apariia sindromului febril. vasoconstricie periferic cu reducerea debitului sanguin cutanat (nseamn reducerea termolizei), paloare i rcire consecutiv a tegumentelor, piloerecie, senzaie de frig, creterea tonusului muscular i adesea frisoane. 2. faza de stare -creterea uniform a metabolismului bazai, cu aproximativ 13% pentru fiecare grad centigrad, creterea frecvenei i a debitului cardiac, creterea frecvenei respiraiei n legtur cu sporirea activitii termolitice i a aportului de oxigen 3. faza de scdere a temperaturii -se caracterizeaz prin eliminarea excesului de cldur acumulat n cursul perioadei iniiale i restabilirea temperaturii normale. Scderea i revenirea la normal a temperaturii se realizeaz prin intensificarea termolizei. Scderea temperaturii se poate face lent (n lysis) sau brusc (n crysis)

Tipuri de febr
1. Febra continu i susinut Este febra care nu are variaii diurne. Apare n febra tifoid i paratifoid. 2. Febra remitent n care temperatura scade n fiecare zi dar niciodat la temperatura normal 3. Febra intermitent n care temperatura este normal dimineaa i crete dup amiaza. Este aa numita febr septic. Este caracteristic infeciilor bacteriene, n mod particular abceselor, limfoamelor i tuberculozei miliare. 4. Febra periodic caracterizat de perioade scurte de 3 - 6 zile de febr urmate de perioade de temperatur normal. Este ntlnit n malarie. 5. Febra recurent caracterizat prin febr ce apare la intervale de timp ce tin de dezvoltarea ciclic a paraziilor care o determin.

Supranclzirea
-se manifest prin creterea temperaturii corporale putnd ajunge pn
la 40 C. -bolnavul prezint stare de nelinite, senzaie de sete datorit deshidratrii prin transpiraie, oboseal, ameeli, confuzie, dispnee, tahicardie, crampe musculare. -Gradual starea bolnavului se deterioreaz dac nu este scos din mediul cald, instalndu-se tulburri hemodinamice, hipoxie tisular, acidoz, treptat evolund spre starea comatoas i exitus. -Clinic se descrie mialgia termic, n care apar contracturi musculare, este forma cea mai uoar de supranclzire. -Urmeaz ca gravitate insolaia iar simptomatologia este dominat n special de tulburrile hidroelectrolitice i hemodinamice.

ocul termic reprezint cea mai grav form de supranclzire care are o mortalitate de pn la 70 %. Este un sindrom caracterizat prin creterea temperaturii n jurul valorii de 41 - 43 C nsoit de starea de prostraie. Apare mai frecvent la persoane n vrst cu afeciuni cronice preexistente (arterioscleroz. insuficien cardiac congestiv). diabet, alcoolism. ocul termic are caracteristici asemntoare cu celelalte tipuri de oc. Gravitatea ocului termic este dat de asocierea dintre supranclzire i deshidratarea combinat cu grave dezechilibre ionice i tulburri hemodinamice consecutive

Hipotermia
Hipotermia este descris ca o tulburare a termoreglrii reprezentnd scderea temperaturii corpului sub 35C, datorat unui bilan caloric negativ. Hipotermiile pot fi -uoare (temperatura corpului ntre 35 i 32 de grade) n care procesele de termoreglare se pstreaz, pacientul prezentnd doar o lentoare a ideaiei i dizartrie, -medie (temperatura cuprins ntre 32 i 24 grade) cnd se instaleaz o deprimare a metabolismului, bradicardie, bradipnee, hipotensiune i obnubilare care se agraveaz progresiv -sever n care pacientul este comatos i de obicei sucomb prin fibrilaie ventricular. Hipotermiie se instaleaz ca urmare fie a exagerrii termolizei, fie a insuficienei termogenezei, sau mai frecvent prin asocierea ambelor mecanisme. Se poate distinge hipotermia accidental, hipotermia secundar unor boli (persoane vrstnice, diabetici, bolnavi cardiaci cu insuficien cardiac congestiv, uremiei) i hipotermia indus.

 hipotermia accidental, apare prin termoliz exagerat, se instaleaz la subieci normali care sunt expui un timp ndelungat ia temperaturi foarte sczute. hipotermia secundar unor boli (persoane vrstnice, diabetici, bolnavi cardiaci cu insuficien cardiac congestiv, uremiei). Acest tip de hipotermie apare prin limitarea proceselor de termogenez. hipotermia indus este provocat ca adjuvant al procedurilor de anestezie i pregtire preoperatorie n diverse intervenii chirurgicale care necesit oprirea circulaiei o perioad de timp. Consumul sczut de oxigen permite sistarea circulaiei pn la 30 de minute.

Aclimatizarea la temperaturi ridicate Transpiraia reprezint cel mai eficient mijloc natural de combatere a stresului termic. Aclimatizarea se realizeaz ntr-un interval cuprins ntre 4 i 7 zile pn la civa ani n condiii extreme. Aceasta se realizeaz prin mai multe mecanisme: - creterea cantitii de sudoare care are o concentraie mic de clorur de sodiu ceea ce duce la economia ionilor de sodiu, - vasodilataia periferic mare cu rolul de a ceda ct mai mult cldur, - scderea volumului circulant, - descreterea fluxului renal, - creterea concentraiei hormonului antidiuretic (ADH) i al aldosteronului, - scderea concentraiei de sodiu urinar, - creterea frecvenei respiratorii, - creterea aliurii ventriculare.

Aclimatizarea la temperaturi sczute n explicarea aclimatizrii la temperaturi sczute mecanisme fiziologice de adaptare sunt nc neelucidate complet. Acest tip de aclimatizare const n adaptarea circulatorie astfel nct s se protejeze zonele de pe corp expuse la temperaturile sczute. Are loc i o adaptare metabolic care const n creterea producerii de cldur necesar compensrii pierderilor crescute ale acesteia.

Frisonul -este un raspuns la organimului la frig sau la senzatia de frig, prin tremuraturi inegale si neregulate, cu caracter progresiv, care cuprind tot corpul si devin foarte puternice. -Apare fiziologic atunci cand temperatura mediului este scazuta si corpul incearca sa produca mai multa caldura. -Este un raspuns reflex ce consta in contractii repetate ale muschilor scheletici si a celor din jurul organelor vitale, prin care organismul urmareste sa-si creasca temperatura. -Frisonul poatea aparea dupa o interventie chirurgicala si poarta numele de frison postchirurgical. Frisonul trebuie diferentiat de alte forme asemanatoare precum tremuraturile, spasmele, fibrilatiile musculare, convulsiile etc. -Frisonul apare si in situatii patologice, insotind de obicei o febra inalta. In acesta situatie, frisonul apare desi temperatura corporala este crescuta si semnifica prezenta unei infectii in sange. Frisonul asociat febrei reprezinta un semn de agravare a unei infectii, pentru ca marcheaza diseminarea germenilor in sange, de la focarul initial (sepsis, septicemie). In aceste conditii frisonul se asociaza cu febra inalta, dureri de cap, dureri musculare, stare generala alterata.

Cele mai frecvente cauze de frison: Bolile infectioase: gripa, infectiile ginecologice, infectiile urinare, infectiile respriratorii precum pneumonia, bronsita. In aceste cazuri frisonul este insotit de febra mare, dureri musculare, dureri de cap. Diabetul. Diabeticii sunt predispusi la infectii, iar frisoanele pot aparea in prezenta unei rani care nu se vindeca. Malaria sau febra tifoida. Aceste boli, contractate in cursul unei calatorii in strainatate, se manifesta prin frisoane si febra.

Intoxicatia cu droguri. O intoxicatie cu heroina, cocaina, sau un alt drog va provoca frisoane si febra, dar si diminuarea starii de constienta, agitatie in tot corpul si convulsii.

Prin masurarea temperaturii corporale se intelege curent masurarea temperaturii interne. Valorile cel mai representative sunt -temperatura rectala ( 37,3 C ), -bucala, cu 0,5 C inferioara ( 37 C ) -auxiliara (36,5 C).

CAZ CLINIC 1: Pacient in varsta de 30 de ani se prezinta la camera de garda cu febra, sclere cu nuanta galbena si durere abdominala. Pacientul a dezvoltat febra, frisoane, mialgie in urma cu 5 zile inainte de prezentarea la medic. Pacientul s-a tratat empiric cu antibioticele pe care le avea disponibile la domiciliu (amoxicilina) fara a observa vreo imbunatatire. Temperatura s-a mentinut ridicata, atingand si valori de 40 C. Pacientul a dezvoltat si dureri abdominale superioare iar volumul urinar a scazut.

Neaga diaree, varsaturi, simptome respiratorii. Nu a remarcat sange in urina sau scaun. Nu are un istoric medical semnificativ. Nu se cunoaste alergic la nimic si nu urmeaza niciun tratament medicamentos. Neaga consumul de alcool, droguri sau fumat.
Pacientul s-a intosrs saptaman trecuta dintr-o calatorie de 2 luni in Guineea Ecuatoriala. Examen clinic: - temperatura pacientului este 39,8C. - pulsul este regulat cu o valoare de 90 bpm - TA = 85 / 45 mm/Hg - frecventa respiratorie = 28, fara efort evident. - prezinta icter scleral - auscultare pulmonara normala - zgomote cardiace normale - abdomen suplu, nedureros, mobil cu respiratia cu zgomote intestinale normale - ficat usor marit cu marginea inferioara la 4 cm sub rebord, usor dureros la palpare - splina nepalpabila - prezinta petesii difuze la nivelul tuturor extremitatilor

Analize de laborator: - hemoglobina = 11 g/dl - leucocite = 5900 mm3 - neutrofile - 90%, limfocite - 2%, eozinofile - 7% - trombocite = 90.000 /mm3 - uree = 43 mg/dL - creatinina = 2,3 mg/dL - bilirubina totala = 8,2 mg/dL - bilirubina indirecta = 3,7 mg/dL si directa = 4,5 mg/dl - fosfataza alcalina = 219 U/L - ALAT = 219 U/L - ASAT = 225 U/L - IgG pentru hepatita A este pozitiv, insa IgM este negativ - serologia hepatitelor B si C este neagtiva - hemocultura negativa RX toracic nu releva nimic anormal. Ecografia abdominala releva un ficat gras, fara leziuni. Colecist normal, cu un continut cu aspect usor hiperecogen. Se realizeaza un examen microscopic (MO cu marire 500x) al frotiului de sange. Care este diagnosticul pacientului?

RASPUNS: - malarie (febra periodica) - frotiul din sangele pacientului in coloratie Giemsa releva numerosi trofozoiti in interiorul hematiilor, aspectul caracteristic fiind de inel cu pecete. - febra si hepatita acuta in cazul unui pacient care a calatorit intr-o zona tropicala trebuie sa ridice imediat suspiciunea urmatoarelor boli specifice acestei zone geografice: malarie, febra Dengue, hepatita A, mononucleoza, ricketrsia, salmoneloza - diagnosticul de certiudine s-a realizat prin examenul frotiului in urma caruia s-a stabilit ca circa 12% din hematiile sale sunt parazitate - perioada de incubatie a Plasmodium Falciparum - in cazul de fata, este mai mare de o saptamana (80% din pacienti raporteaza simptome la 1 luna de la infectie) - simptomatologia, nespecifica include - febra, cefalee, dureri de spate, frisoane, transpiratii, mialgie, greata, varsaturi, diaree, tuse. In cazuri mai severe de infectie, pacientii se prezinta cu functie psigica afectata, soc circulator, edem pulmonar, sangerari anormale, icter, hemoglobinurie, anemie marcata, hipoglicemie, acidoza, insuficienta renala, LDH crescut, CID (coagulare intravasculara diseminata)

CAZ CLINIC 2

Pacient in varsta de 16 ani se prezinta la camera de garda cu un istoric de stare febrila ce dureaza de 11 zile. Pacientul se plange de diminuarea apetitului si o pierdere in greutate de 3 kg in ultimele 11 zile. Neaga calatorii recente sau expunere excesiva la soare sau substante toxice in mediu. Simptomatologia a debutat cu aparitia unor suprafete eritematoase la nivelul picioarelor, edem maleolar bilateral si durere la mers. Simptomele au diminuat moderat in urma plasarii de comprese si repausului la pat. In urma cu 3 zile pacientul s-a prezentat la medicul pediatru pentru aceste simptome. I s-au prescris amoxicilina si clavulanat, dar nu s-au observat imbunatatiri. Pacientul neaga consumul de alcool, fumatul, droguri. Nu are antecedente patologice personale semnificative.

Examen clinic: - temperatura corporala este de 38,3 C, cu toate celelalte semne vitale normale. Prezinta limfadenopatie cervicala bilaterala dureroasa, de dimensiuni diferite. Prezinta eritem extins si la nivelul piramidei nazale. Eritemul nu se asociaza cu prurit. Analize de laborator: - pancitopenie - leucocite = 1,6 x 109 /L (n = 4 - 11 x 109 /L) - hemoglobina = 10.4 g/dL (n = 13 - 16 g/dL) - hematocrit = 30% (n = 40 - 48 %) - trombocite= 71.000 (150.000 - 400.000) - VSH = 8 mm/h (3 -10 mm/h) Pacientului i se recolteaza probe de urina, sputa, sange pentru teste microbiologice si este trecut preventiv pe terapie antibiotica cu spectru larg. De asemenea se trimit probe serologice pentru determinarea existentei HIV, LES, borelioza. Pacientului i se realizeaza aspiratie medulara si biopsie - rezultatul acestei investigatii este o maduva cu aspect hipocelular pentru varsta pacientului; toate cele 3 linii celulare sunt prezente si nu se constata atipii celulare. Imagistica CT releva limfadenopatie axilara bilaterala, anterioara mediastenala, retroperitoneala, iliaca externa, supraclaviculara si inghinala. Biopsiile de la nivelul nodulilor limfatici stangi cervical si submandibular sunt negative pentru limfom sau alta forma de malignitate. Probele de sputa, sange si urina sunt negative pentru coloniile bacteriene. Titrul anticorpilor antinucleari este pozitiv. La RX toracic se constata efuzii pleurale bilaterale de dimensiuni mici. Pe fondul pancitopeniei pacientul este transfuzat cu masa eritroctara si trombocitara, fara insa a se constata imbunatariri considerabile ale parametrilor hematologici ai pacientului.

 RASPUNS: Diagnostic - lupus eritematos sistemic - diagnosticul s-a pus in baza anomaliilor hematologice (anemie, leucopenie, limfopenie, trombocitopenie), titru crescut de anticorpi antinucleari, serozita (efuzie pleurala), simptome de artrita - date care au orientat examinatorii spre o patologie imuna. - foarte important in suspectarea lupusului a fost eritemul malar in fluture. - analizele serologice au exclus existenta HIV, EBV sau borelioza insa s-a remarcat o crestere importanta a titrului anticorpilor anti ADN dublucatenar si scaderea elementelor complementului seric, ceea ce a confirmat diagnosticul de LES. - sexul masculin al pacientului nu este un criteriu de specificitate pentru LES dar nu exclude acest diagnostic. Pacientul a fost introdus pe terapia intravenoasa cu glucocorticoizi si a fost externat cu recomandarea de prednison oral 60 mg/zi. Simptomatologia a disparut in 2 saptamani de la instituirea tratamentului