GLANDA TIROIDĂ

Prof.Dr.Ileana Duncea

Anatomia glandei tiroide

Glanda tiroidáä este formată din doi lobi uniti printr-un istm. Este situată
în regiunea anterioară a gâtului, la jumătatea distantei dintre furculija sternală şi
proeminenta cartilagiului tiroidian, la nivelul primelor două inele traheale.
Marginea superioară a istmului tiroidian se situează la nivelul
cartilagiului cricoid iar cea inferioară la aproximativ 3 cm deasupra incizurii
Jugulare a sternului.
Glanda tiroidä dispune de o vascularizație bogată asigurată de artera
tiroidianăsuperioară şi inferioară. Lobii tiroidieni cuprind lobuli tiroidieni iar
aceştia sunt formați din foliculii tiroidieni. Unitatea morfofuncțională a tiroidei
este reprezentată« foliculul tiroidian ce are o formă sferică şi este delimitat de
membrana bazalā pe care se aflä celule epiteliale. Foliculul tiroidian contine în

interior o substanță de natură

proteică -coloidul-care este secretat în cavitatea
foliculară de către celulele foliculare. Intre foliculii tiroidieni se află tesut
conjunctiv conținând vase limfatice şi nervi. Celulele epiteliale foliculare
secretă tiroglobulina. De asemenea, glanda tiroidă conține celuleparafoliculare
sau celulele C care secretă calcitonina.

os hioid

M.omohiodian-
cartilaj tiroid
M.stemohioid lob piramidal
Mstemocleidemastoidien muschiul cricotiroidian

glanda tiroida

Af.stematiroid traheca

Fig. 1. Raporturi anatomice ale tiroidei

 Volumul glandei tiroide se corelează cu sexul, vârsta şi greutatea
corporalä. Apar diferente de volum tiroidian legate de zona geografică de
provenienfă, respectiv de aportul de iod. La pubertate se inregistrează o creştere
evidentă a volumul tiroidian la ambele sexe. La femei volumul glandei tiroide
creşte in timpul ciclului menstrual, în graviditate şi în cursul alāptări. La
persoanele vârstnice, volumul glandei diminuă datorită unor procese de atrofie
şi fibroză legate de procesul de senescență. Volumul glandei tiroide se
determină cu ajutorul echografiei.

Fiziologia glandei tiroide

Biosinteza hormonilor tiroidieni

Este necesar un aport zilnic dé 200 pg iod pentru o biosinteză adecvată a

hormonilor tiroidieni. Aceasta, se desfăşoarā în mai multe etape.
anorganic ionic ()
a) Todul se absoarbe la nivelul tractului intestinal ca iod
Printr-un mecanism de transport activ este captat de către tirocite la nivelul
membranei bazale. Acest mecanism de concentrare a iodului în tirocit se
face cu ajutorul uni sistem enzimatic "pompa de iod" ce actionează cu
consum energetic şi prin intermediul AMPc, fiind stimulată de TSH.
b) Etapa de oxidare a iodului sau etapa de iodinare se desfäsoară la polul apical
al tirocitului necesitānd prezența peroxidazei și a unor enzime ce conțin
NADPH-Oxidază producând H2O astfel că, iodul ionic este oxidat în iod
molecular (1).
c) Etapa de iodare sau de organificare a iodului reprezintă fixarea iodului
elementar pe tirozină. Prin monoiodare se formează monoiodtirozina iar
prindiiodare rezultă diiodtirozina.
d) Cuplarea tirozinelor necesitä prezenta peroxidazei și a apei oxigenate.
Astfel se formează tironinele. Prin cuplarea unei molecule de
monoiodtirozină (MIT) cu o moleculă de diiodtirozină (DIT) se fomează
triiodtirozina (L-T3) iar prin cuplarea a două molecule de DIT se formează
tiroxina (L-T4). MIT+DIT formează reverse triiodtironina (FT3). Hormonii
tiroidieni sunt legați de tiroglobulină (Ts) find stocați în cavitatea
foliculară.
Tirocitul poate capta și alti ioni ca: bromul, fluorul, percloratul etc. ce
inhibă competitiv.captareaiodului. Tiocianatul în doze mari inhibă procesul de
iodare iar percloratul, tiocianatul inhibă organificarea iodului.
Prin intermediul peptidazelor şi a proteazelor hormonii tiroidieni legați
de Tg sunt eliberați în circulație. Prin procesul de deiodare a MIT şi DIT rezultă
iod ce este reutilizat pentru sinteza hormonilor tiroidieni.
Secretia şi eliberarea hormonilor tiroidieni este inhibată de litiu şi
cantităti mari de iod anorganic. Antitiroidienele de sinteză blochează sinteza
hormonilor tiroidieni prin inhibarea iodärii şi a reacțiilor de cuplare.
Circulatia hormonilor tiroidieni

Hormonii tiroidieni Ta şi T, circulá în sânge legatți de proteinele de

transport TBG, TBPA și TBA., proteine ce.sunt sintetizate înicat.)75% dintre
hormonii tiroidieni sunt transportați de (TBG) Hormonii tirotdieni sunt activi
numai in forma liberă. Raportul dintre cei doi hormmoni secretați de glanda
tiroidă este de 10:1. O cantitate L-T provine din deiodarea
mult mai mare de
periferică aL-Ta. Aproximativ 1/3 din cantitate de Ts circulant este secretată

direct din glanda tiroidă, 2/3 provine din conversia periferică a L-Ta. In urma
procesului de deiodare rezultă atât L-T3 cåt şi rT- hormon inactiy din punct de
vedere metabolic. Procesul conversiunii poate fi inhibat în anumite situații
fiziologice, patologice sau după administrarea de substante farmacodinamice.
Ts este de circa 4ori mai activ biologic decât Ta.
Există un echilibru între hormonii tiroidieni din circulație și cei legați de
proteinele transportoare. O creştere a concentrației proteinelor transportoare va
induce o scădere a nivelului hormonilor tiroidieni liberi.

Catabolismul hormonilor tiroidieni

Catabolizarea hormonilor tiroidieni se face prin urmätoarele procese:

deiodare, conjugare, dezaminare, decarboxilare. Catabolizarea hormonilor
tiroidieni are loc in ficat, rinichi, și alte organe
Există două tipuri de 5-deiodază: tipul I în ficat, muşchi şi rinichi cu rol
in productia extratiroidiană de T3 şi tipul II în creier, hipofiză, tesut adipos şi
placentă.
Deiodarea T4 este stimulată lafrig èrescând productia de Ts iar inaniția
blochează transformarea Ta în Ts virând-o in rT3.
Conmugarea hormonilor tiroidieni cu acid glicuronic sau sulfuric are loc
la nivel hepatic fiind apoi exçretați prin bilă în intestin. Hormonii tiroidieni

conjugați intrā în ciclul enterohepatic - Ts se reabsoarbe în proporție de 100%

iar T4 într-o proporție de 50%.
Hormonii tiroidieni prin procesul de dezaminare oxidativă duc la
formarea de TETRAC (acidul tetra-acetic) TRIAC (acidul triiod-acetic).
şi

Tiroxinamina este un produs biologic inactiv ce rezultä din procesul de

decarboxilare a tiroxinei.

Eliminarea iodului se face pe cale urinară. Clearence-ul renal pentru iod

este de 30 m/minut. In decurs de 24 ore se pierd prin urină (150 Hg iod şi prin
fecale și transpirații 10 ug iod.

Efectele hormonilor tiroidieni

Hormonii tiroidieni pătrund in celulă şi după legarea de un transportor

intracelular ajung la nivelul mucleulu) unde se cuplează cu receptorii specifici.
 Afinitatea acestor receptori este maLmare pentrú T3 decat pentru T4.
Hormonii tiroidieni au efect calorigen, reglând procesul de calorigeneză,
crescând consumul de oxigen şi producția de căäldură la nivelul tesuturilor. Au
efect permisiy pentru insulinä, glucagon, hormoni de creştere și adrenalinā.
Hormonii tiroidieni reglează creşterea stimulând secreția de ( GH la
nivelul celulelor somatotrope hipo zare, actionând sinergic cu GH în ceea ce
privește producerea somatomedinei.
De asemenea, hormonii tiroidieni au rol important în dezvoltarea
sistemului neuroendocrin şi al inteligentej. Reglează creşterea, diferentierea,
maturarea țesuurilor și organelor.

Efectele metabolice ale hormonilor tiroidieni

+Metabolismul proteic este stimulat de hormonii tiroidieni. In doze mari
tiroxina inhibă sinteza proteică crescând concentrația de aminoacizi în plasmā,
ficat şi muşchi. Hormonii tiroidieni au efect anabolie potențat de GH. Scäderea
productiei de homoni tiroidieni încetinesc_procesul de creştere. Hormonii
tiroidieni cresc sinteza de ADN si ARN mesager, activând transportul de ARN
de la nucleu la citoplasmă, intensifică turn-over-ul proteinelor nucleare,
activează globulinele nucleare.
Metabolismul glucidic: hormonii tiroidieni au efect hiperglicemiant,
cresc absarbția intestinalä de glucoză, intensifică consumul periferic a glucozei,
favorizează sinteza de glicogen hepatic şi muscular. Nivelul crescut de hormoni
tiroidieni induce glicogenoliza,
Metabolismul linidic: hormoni tiroidieni mobilizează lipidele din
tesutul adipos, favorizează sinteza lipidică la nivel hepatic, in uențează
catabolizarea lor. Stimulează direct linoliza în tesutul adipos cât şi prin
intermediul acțiunii lipolitice a catecolaminelor, a GH-ului, a glucocorticoizilor
şi a glucagonului. Cresc sintezghepatică de trigliceride. Intevin în procesul de
Oxidare a acizilor graşı prin efectele calorigenetice. Prin stimularea sintezei
receptorilor LDL scad concentrația colesterolului circulant. In general este
afectată catabolizarea lipidelor, crescând lipoliza prin efect direct asupra
tesutului adipos prin intermediul sistemului cAMP.
Metabolistnul vitaminelor: în hipertiroidism creşte necesarul_de
vitamine hidrosolubile ca: tiamina, ribo avina, vitamina B12 şi vitamina C
flind deteriorată conversia acestor vitamine în coenzime. De asemenea,
hormonii tiroidieni acționează asupra metabolismului vitaminelor
liposolubile. |Intervin în sinteza vitaminei A din caroten şi în conversia
vitaminei A în retinen necesar pentru adaptarea vederii la întuneric. Colorația
carotenică a tegumentelor în hipotiroidism este consecinta creşterii
concentrației de caroten, In hipertiroidism apare deficit de vitamina D şiE.
fl
fl
fi
 Reglarea functiei/glandei tiroide

(TRH-u) este un polipeptid secretat de neuronii hipotalamici. Prin

intermediul sistemului port acționează asupra adenohipo zei realizând sinteza
şi eliberarea deTSH ce stimulează sinteza hormonilor tiroidieni. In mecanismul
de conexiuneinversă participă atât fracția liberă a hormonilor tiroidieni cât și
procesul de conversie T in T. In lipsa conversiei, la nivel hipofizar Ta nu mai
are efect inhibitor asupra secreției de TSH. Reglarea prin feed-back este foarte

sensibilă la concentrații foarte mici ale hormonilor tiroidieni. Secreția de TSH

este controlată de TRH și de concentrațiahormonilor tiroidieni.
De asemenea, există și un mecanism de reglare intrinsec (intratiroidian)
dependent de aportul exogen de iod.
TSH-ul se xeazä pin receptori speci ci pe membrana tirocitului.

TSH-ul stimulează hormonogeneza tiroidianä prin creşterea captării de iod în

tirocit, favorizează organificarea iodului, stimulează formarea iodotirozinelor
(MIT, DIT), a iodotironinelor (T, Ta) şi sinteza Tg. De asemenea, favorizează
proteoliza coloidului. Induce hiperplazia, hipertrofia glandei tiroide. Intensifică
vascularizația glandei tiroide.
Dacă L-T și/sau L-T: prezintă concentrație sanguină crescută, prin
mecanism de feed-back negativ diminuă secreția de TSH. Atunci când scade
nivelul de L-Ts şi/sau L-Ts în circulație prin feed-back pozitiv este stimulată
secreția de TSH.
T

Feedback "scurt"
efect stimulator
e
HF efeet inhibitor

TSH

Feedback lung"
e Tiroi

TJ.T4

Relatia de feedback ilustratăpria functionarea tirostatului

fi
fi
fi
 Secretia de (TSH este in uențată şi de ali modulatori. Astfel,
noradrenalina şi estrogenii stimulează secrefia de TSH iar dopamina,
somatostatina, androgenii și glucocorticoiziiinhibăsecreția de TSH.
Mecanismul de reglare intrinsecă a tiroidei este relevat de nivelul
intratiroidian care scade sensibilitatea glandei la
crescut al iodului organi cat
TSH şi invers. Acest fenomen poartã denumirea de "efect Wolf-Chaikof".
Efectul este tranzitoriu deoarece intervine fenomenul de adaptare.

Explorare glandei tiroide

Examen clinie

Inspectia decelează deformarea regiunii cerviçale anterioare, prin

creşterea volumului glandei tiroide. Guşa poate fi de dimensiuni variabile de la
mică, medie, până la guşile gigante şi voluminoase.
Palparea) apreciază sensibilitatea glandei tiroide (dureroasă sau nu,
spontan sau la palpare), omogenitatea şi consistența care poate fi elastică,
fermă, dură. Examenul regiunii latero-cervicale relevă eventuale adenopatii

satelite sau compresiuni pe vasele gårului (disfagie, disfonie).

Explorări paraclinice

Explorări functionale

Dozări hormonale statice si dinamice

actuale se bazează pe principiul dozărilor imunologice.
Tehnicile
Marcarea se poate efectua cu iod radioactiv ( RIA) sau cu o enzimă (dozare
imunoenzimatică). Prin adäugarea de salicilat de sodiu sau acid 8-
anilinonaftalensulfonic (ANS), legātura dintre T4 şi proteinele de trasport este
ruptă iar hormonul eliberat de proteinele de transport intră în competiție cu
hormonul marcat. Dozarea de Ts se efectueazä prin tehnici similare utilizând
anticorpul respectiv. Anticorpii anti-T3 şi anticorpii anti-T4 sunt policlonali şi se
obtin frecvent prin imunizarea pe iepure.
Evaluarea çoncentratiei de hormon liber este importantä din punct de
vedere clinic, realizându-se prin metode directe şi indirecte. Astfel, se apreciază
capacitatea latentă de fixare pe TBG, a hormonilor tiroidieni prin testul de
fixare a Ts sau prin dozarea directă a TBG.

Reverse-13 (r13) poate fi determinat prin tehnici RIA. Concentrațiile

serice de rT3 o treime din concentrația
reprezintă totală de T3.
Fractia hormonală liberă reflectä cu acuratețe starea funcționalä a
glandei tiroide.
Hormonul tirotrop (TSH) secretat de hipofiza anterioară este o
glicoproteina (alcătuită din două catene a şiß, unite prin legături covalente) ce
fl
fi
 controlează sinteza și eliberarea de T3 şi T4 din glanda tiroidă. Secreția de TSH
presupune unritm circadian, peak-ul înregistrându-se seara între orele 20-24 iar
valorile cele mai scăzute sunt la
amiază. De asemena secreția de TSH are
caracter pulsatil. Variațiile secreției de TSH apar în functie de vârstä. Nivelul de
TSH este reglat prin acțiunea a doi factori principali tiroliberina (TRH), un
tripeptid produs în hipotalamus ce stimulează sinteza şi TSH la
secreția de
nivelul hipofizei anterioare şi hormonii tiroidieni (T3 şi T4) ce inhibä secreția
de TSH şi TRH printr-un mecanism de feed-back negativ. Conversia de T4 in
(T3 Suprimă secreția de TSH în timp ce un nivel scăzut de T4 stimulează
eliberarea de TSH. Secreția de TSH este inhibată de somatostatină și dopamină.
Agoniştii dopaminergici de exemplu bromcriptina blocheazā eliberarea de TSH
în timp ce antagoniştii dopaminergici de exemplu metoclopramida are un efect
de stimulare a eliberării de TSH.
TRH-ul stimulează secreția de TSH si prolactinā.
Tehnicile de dozarea a TSH-ului cuprind:
dozările radioimunologice (RIA) cu anticorpi policlonali, iar trasorul
este molecula de TSH (antigenul) marcată cu iod I* şi
dozärile imunometrice (IMA) cu anticorpi monoclonali, iar trasonul
este un al doilea anticorp marcat
Dozarea concentrației de TSH circulant reprezintă cel mai bun indice al
activității tiroidiene.

Testul de stimulare cu TRH)explorează rezerva hipofizară de TSH.

Testul se efectuează dimineața pe nemâncate. Pe perioada testului, pacientul nu
va efectua eforturi zice şi nu va fuma. Se recoltează 5 mi sânge venos ce
constituie proba bazalā, apoi se vor administra 200 ugr TRH. La după 30-60
injectare se recolteazăprobe de sânge pentru dozarea TSH-ului. Administrarea
TRH intravenos induce o creştere rapidă a TSH-ului care este maximă la 30',
revenind la normal după aproximativ o oră.
Testul oral se diferențiază de testul efectuat intravenos prin faptul că
TRH-ul se administrează per oral în cantitate de 40 mg într-un jumătate de
pahar cu apă, recoltärile de sânge efectuându-se la 3,5 şi 8 ore de la momentul
administrării.

Testul de stimulare cu TSH (Querido) investighează capacitatea de

räspuns a parenchimului tiroidian după stimulare cu TSH. Se efectuazä
radioiodocaptarea (RIC). Se administrează 10 U.I. TSH i.v/zi timp de trei zile
după care se repetă RIC. In mod normal RIC trebuie să crească cu minimum
50%.
Hormonii tiroidieni și TSH-ul sunt relativ stabili nu sunt afectați de
şi

hemolizā sau păstrarea pe o perioadā scurtă de timp, maximum două zile, la

temperatura camerei sau la 4'C. Probele trebuie congelateminus 18'C pentru
la
perioade mai lungi. Recoltarea probelor sau efectuarea testelor nu necesită
fi
 pregätirea specialä a pacienților. Nivclul hormonal nu este influențat
semnificativ de postură sau activitatea fizicā.
Sinteza şi eliberarea de tiroglobulină (Tg) este sub controlul TSH-ului.
O parte mică din Tg depāşeşte membrana bazală celulară şi pätrunde direct în
sange, astfel încât o concentrație joasă a Tg este prezentă la persoanele
sănätoase. Pentru determinarea Tg pe lângă metodele radioactive (RIA, IRMA)
se poate utiliza și metode neradioactive respectiv dozările imunometrice în
chemiluminiscență.
După terapia cu iod radioactiv sau ablația chirurgicală tiroidei nivelul
a
seric normal de Tg este sub 10 ng/ml, frecvent sub 6 ng/ml excluzând
metastazele sau recidivele. Valori peste 20 ng/ml ale Tg la pacienții cu afecțiuni
maligne ale glandei tiroide indică prezența metastazelor şi/sau a recidivelor.
Nivele serice ridicate de Ts se observă în boala Basedow, guşa
hipertiroidizată, adenomul toxic, tiroiditele subacute sau cronice.

lodocaptarea se efectuează cu diverşi izotopi radioactivi ai iodului (mai

ales cu I" cu timp de înjumätäțire de 8 zile) sau cu technețiu (Tc" cu timp de
înjumātățire de 9 ore).
Pregătirea bolnavului pentru iodocaptare include urmätoarele mäsuri:
evitarea explorărilor radiologice cu substanțe de contrast iodate (în
ultimele 3-4 luni);
suspendarea tratamentului cu antitiroidiene de sinteză şi hormoni
tiroidieni cu o lună înainte;
suprimarea unor medicamente ce pot in uenta
iodocaptarea:sedative, tranchilizante, tonicardiace, betablocante etc.
RIC (radioiodocaptarea) explorează prima etapă a hormonosintezei
tiroidiene. Dupā administrarea de I" dimineața pe nemâncate i.v. sau per oral
se determină la diverse intervale captarea intratiroidiană a iodului (2,5,24, 48
ore). Valorile normale ale indicilor de iodocaptare sunt la 2h 10-15%; la Sh=
25-35%; la 24H= 45-50%.
Valorile nomale ale captärii Tc" sunt la 20' 7%t2%.
Valorile RIC si ale captării To" sunt crescute în hipertiroidism, de
asemenea în guşa avidă de iod, fiind scäzute în hipotiroidism.
RIC poate fi crescutäîn absența hipertiroidiei în cazul unei guşi avide de
iod. In aceste imprejurări se efectuează testul Werner, de inhibiție cu T3 care
verifică integritatea tirostatului. Dupä o RIC inițială, se administrează zilnic per
oral câte 100 pgr T3 (tiroton 5 tb/zi) timp de 5-10 zile. Se repetă RIC. Dacă
valorile RIC scad cu cel puțin 30% fată de valorile inițiale se infirmä
hipertiroidismul fiünd vorba de o guşä avidä de iod. In acest caz, tirostatul este
intact, ind inhibat de T3. In caz contrar, se confirmă hipertiroidismul care se
însoteste de dereglarea, tirostatului nonsupresibil prin administrarea de T3.
Testul de inhibiție cu T3 se utilizează și pentru aprecierea în timp a eficacitäții
terapiei cu tirostatice. O normalizare a testului Wemer semni că reluarea
72
fi
fl
fi
controlului hipofizar normal asupra tiroidei și este indiciul esențial pentru
intreruperea terapiei. RIC poate prezenta valori crescute timp îndelungat sub
administrarea de anti roidiene de sinteză în absența semnelor de hiperfuncție

tiroidiană, justificând utilizarea acestui test de inhibiție cu T3.

Testul cu TRH (0,2-04 mg i.v.) cu determinarea RIC, a TSH-ului
circulant (la 30, 60', 90') este negativ chiar şi în cazurile de debut de
hipertiroidism (datorită blocări TSH-ului de excesul de T3,T4).

Dozari biochimice
Homonii tiroidieni controlează metabolismele intermediare.

Metabolismul proteie
In limite fiziologice hormonii tiroidieni au acțiune anabolizantă proteică
iar excesul de hormoni tiroidieni induce catabolism proteic. Se vor determina:
proteinele totale, creatinina s ricā, hidroxiprolinuria.

Metabolismul glucidie
Hormonii tiroidieni potențează efectele insulinei asupra metabolismului
glucidic, dar in acelaşi timp, accelerează turnover-ul insulinic. In exces
hormonii tiroidieni scad toleranța la glucide.

Melabolismul lipidie
Hormonii tiroidieni în exces stimulează tumover-ul şi degradarea
colesterolului şi lipidelor cu densitate joasă (LDL).

Metabolismul mineral
Hormonii tiroidieni dețin acțiuni complexe asupra metabolismului
mineral. In exces, cresc excreția urinară de calciu şi fosfor, împiedicând
absorbtia intestinală de calciu. Aceste efecte asociate cu un catabolism crescut
al proteinelor din matricea osoasă, explică osteoporoza din hipertiroidism.
Glanda tiroidă controlează în exclusivitate metabolismul iodului.

Explorări imunologice

Dozarea anticorpilor antitiroidieni este importantă într-0 serie de

afectiuni tiroidiene: tiroidite, boala Basedow, mixedem etc, confirmând
existența unui proces autoimun.
Anticorpii antitiroidieni sunt:
anticorpii anti receptor TSH
anticorpii antiperoxidaza
anticorpii antitiroglobulina
 Majoritatea tehnicilor de determinare a anticorpilor antitiroidieni aparțin
sistemelor RIA şi RRA (radioreceptor analizä). Valorile pozitive sunt
considerate: anti-rTSH>9 U/ml; anti-TPO> 10 U/ml; anti-Tg> 100 U/ml
Anticorpii -anti tesut muscular al globului ocular joacā rol in patogenia
exoftalmiei maligne din boala Basedow.
Un rol deosebit îl au şi anticorpii anti-T3 şi anti-T4.
Anticorpi anti TPO se pot determina prin RIA, IRMA, ELISA. Titrul
anticorpilor antiperoxidază sunt crescuți într-un procent de 90% în tiroiditele
autoimune şi într-un procent de 70% în boala Basedow. Indicația majoră pentru
determinarea de anticorpi antiperoxidază este în tiroiditele autoimune cronice.
Anticorpii antitiroglobulină se determină prin metoda RIA, IRMA,
ELISA. Indicația majoră pentru determinarea anticorpilor antitiroglobulină este în
tiroiditele autoimune fiind crescuti într-un procent de 60-70%. In boala Basedow
anticorpii antitiroglobulină sunt crescuți într-un procent redus de 20-30%.
Markerul imunologic al bolii Basedow este reprezentat de
imunoglobulinele tirostimulatoare (TSI) evidențiată în serul acestor bolnavi
într-un procent de peste 90%.

Exploräri morfologice

Scintigrama tiroidiană oferă relații asupra sediului, formei, volumului și

activității functionale tiroidiene. Este deosebit de utilă pentru diagnosticul
nodulilor tiroidieni precizând aspectul acestora: izocaptant (nodul cald),
hipercaptant (nodul fierbinte) sau necaptant (nodul rece).
Dintre celelalte teste funcționale indirecte doar reflexograma ahiliană
şi-a păstrat valoarea. Timpul de relaxare este scurtat în toate cazurile de
hiperfunctie tiroidiană şi prelungit în hipofunctia tiroidiană.
Examenul 1aringoscopic evidențiază pareza de recurent.
Electrocardiograma înregistrează tulburări de ritm cât şi modificări de
repolarizare în cadrul cardiomiopatiei dismetabolice.
Exoftalmometria se face cu ajutorul exoftalmometrului Hertl (valori
normale ale exoftalmometriei sunt între 14-16 mm).

Examenul radiologic: radiografia ecervicală sau a mediastinului anterior

oferă relații asupra volumului guşei, asupra manifestärilor de compresiune pe
structurile învecinate şi asupra calcificärilor tiroidiene.
Radiogra a cartilagiilor de creştere şi a nucleilor de osi care este utilā
în mixedemul infantil.
Pasajul baritat esofagian relevă eventuală compresiune esofagiană.

14
fi
fi
 Explorări imagistice

Ecografia glandei tiroide are urmātoarele indicații:

evaluarea dimensiunilor volumului şi structurii glandei tiroide;
depistarea nodulilor şi aprecierea consistentei acestora (solid, lichid,
mixt)
depistarea calcifierilor focale;
depistarea adenopatilor latero-cervicale;
depistarea guşei plonjante retrosternal;
stabilirea stadiului de dezvoltare tumorală;
evaluarea räspunsului terapeutic;
dirijarea puncției aspirative cu ac fin în nodulii cu suspiciunea
clinică de neoplasm.
Explorarea ecografică a tiroidei presupune (atunci când este posibil)
efectuarea concomitentă a examinärii în scară gri precum şi în modul vascular
(color şi power).
Se utilizează un traductor liniar cu frecvență de 7,5 MHz.
Avand a distinge structurile cu densități diferite, poate
capacitatea de
diferenția formațiunile chistice de cele solide. Coroborată cu alte metode,
ecogra a facilitează diagnosticul nodulilor tiroidieni.

Examenul citologie

Examenul citologic, efectuat prin puncție aspirativă cu ac subțire oferă

unele indicii diagnostice (chiste tiroidiene, tiroidite, cancer tiroidian) şi deține
valoare terapeutică îin chistul tiroidian (puncții evacuatorii repetate)
Examenul histopatologicclasic cu biopsie implică anestezie generală şi

intevenția chirurgicalā. Mai recent, s-a introdus biopsia tiroidiană închisă.

Examenul istopatologic al glandei tiroide deține o importantă valoare
diagnostică.

Tabel nr.1 Hormonii tiroidieni în sânge

Concentraie plasmatică:
total (nmol) 0,9-2,7 50-1
fractiune nelegată (%) 0,3 0,02-0,04
fractiune liberă (pmol/L) 9-27
Viteza de eliminare adult (nmolzi)_ 35
1zi
I10
Timpul de înjumătățire biologic (în plasmă) 6
zile

|Legatura de proteine plasmatice

TBG 75-80% 70%
TBPA 10% 20%
Albumina
| 10-15% 10-15%

75
fi
Tabel nr.2 Valorile normale ale hormonilor tiroidieni şi TSH
Sistemul de Valori de Factor de conversieFactor de conversie
dozare referințā (unit.comv.in (unit.SI în unit conv)
unit.SI)
T RIA 4-12 I ng/100ml = I nmoll = 0,0777
Hg/100 DELFIA 5,3-10,2 12,87 nmol/l ng/100 ml
ml EIA 5-13
FT RIA 0,7-2,2 Ing/100 ml = I pml/l = 0,0777
ng/100 DELFIA 0,6-1,6 12,87 pmol pg/100 ml
ml LIA 0,7-1,9
T RIA
DELFIA
0,6-1,8
0,8-1,6
I

nmol
ng/ml = 1,53 I nmoll =0,651041
ng/ml ng/ml
EIA 0,8-1.8
FT3 RIA 2,2-5,5 Ipg/ml 1,53 nmo/l=0,651041
I

pe/ml pmol/l ng/ml

RIA 30-200 lpg/ml = 1,53 I nmol/l0,651041
Pg/ml pmol/l ng/ml

TSH RIA 0,34 1 mUN = 1 aU/ml I aU/ml =1 mUN

mUN EIA 0,5-4,6
DELFIA 0,3-3,8
LIA 0,4-3,4

SI unități în standard internațional

Tabel nr.3 Valorile TSH (mU)

TSH - valori bazale TSH-după 30 de min.
persoane sănătoase 0,3-3,8 3-20
eutiroidieni I33,8 0,5-20
hipertiroidism preclinic
hipertiroidism
0,5
<0,2
20,5
hipotiroidism subclinic >4 sau <4 20
hipotiroidism primar L >4 25

Tabel nr.4 Valorile serice ale tiroglobulinei la paciențtii sănătoşi şi în

tiroidiene
afecțiunile
Tg (ng/ml)
persoane sănātoase 5,1 0,49
boala Basedow
adenom toxic
176 30,9
145 t 27,0
tiroidita subacută 136,8 74,5
guşa endemică 108,1 19,8

76
Tabel nr.5 Actiunea unor medicamente asupra functiei tiroidiene
Locul de actiune al medicamentului T FT T TSH
axa hipotalamo-hipofizara
dopamina
N N
|L-dopa
glucocorticoizii
amfetamine sau
metoclopramidä N

tiroida
sulfonamide, PAS, fenibutazonă
aminoglutetamidă, 6-mercaptopurină
carbonat de litiu
iodul T
proteinele de transport
estrogeni, perfenazină, heroină, metadonă
androgeni, danazol, corticoizi, L-asparaginază N
fenitoină
N N
fenilbutazonā, salicilați, fenclofenac

metabolismul hormonilor tiroidieni

propranololul, propilthiouracil, glucocorticoizi
amiodaronă, acid iopanoic
T N
N
fenitoină
fenobarbital
N N
heparină

absorbtia intestinală de hormoni tiroidieni

colestiramina, colestipol, fäină de soia
t1t

GUŞA ENDEMICĂ

volum a glandei tiroide, cu păstrarea aparentă a funcției sale

Creşterea în
secretorii, apärută cu o frecvență mai mare de 10%, într-o comunitate din cadrul
aceleeaşi regiuni geografice, defineşte guşa endemică.
Guşa endemică afectează în majoritatea cazurilor populația ce locuieşte
în zoncle submuntoase ale planetei. Este caracterizată printr-o hipertrofie și
hiperplazie tiroidei (tiromegalie) provocată de o scädere geochimicä a
a
concentrației iodului, având drept consecință o carență de aport. Are o mare

raspândire geografică, afectează sute de milioane de oameni, scade potențialul

77
 biologic, capacitatea de muncă şi intelectuală iar formele severe compromit
genomul. Este o problemă de sănătate publică.
Acad.Şt.Milcu a elaborat o conceptie teoretică unitară despre încadrarea
nozogra că a multiplelor forme prin care se poate manifesta guşa endemică.
Apropus termenul de "distrofíe endemică tiropată" deoarece hipertrofia
glandei tiroide nu poate fi considerată ca o simplä creştere in volum a glandei
datorită carenței cronice de iod, ci este o expresie locală a unei distrofii cu
caracter general.
Frecvența distrofiei endemice tiropate în România este asemănātoare cu
cea cunoscută pe plan mondial, având o distribuție dominantă în zonele
submuntoase, pe versantii Carpaților, în Maramureş, Podişul Transilvaniei și in
Nordul Moldovei.
Frecventa ei este de două ori mai mare la femei iar scăderea raportului
spre egalitate între sexe reprezintă un indice de severitate a endemei.
Ca urmare a actțiunilor de combatere şi profilaxie, cât şi datorită
îmbunätățiii condițiilor social-economice şi de viață ale întregii populații, azi

distrofia endemică tiropată s-a redus ca frecvență

Un rol important în studiul distrofiei endemice tiropate și inițierea unui
program național de depistare şi combatere a guşii endemice în tara noastră l-au
avut Danielopolu, C.I.Parhon, Şt.Milcu şi alții.

Etiopatogenie

In producerea distrofiei endemice tiropate sunt implicați factori

determinanți predispozanți, şi adjuvanți.

Factorul determinant este reprezentat de lipsa iodului din alimente şi
apä, în special în zonele submuntoase şi muntoase, ceea ce duce la o carență
cronică de aport. Deficitul de iod determină inițial (prin stimularea proliferării
şi a unor mecanisme reglatoare) apariția unei guşi difuze. In decursul anilor,
guşa poate deveni nodulară, secundar remanierilor intratiroidiene. Prezinta
aspecte proliferative, atro ce, tesut cicatricial, formațiuni chistice în interiorul

cărora se produc hemoragii urmate de calcificări.

Necesarul zilnic de iod pentru organismul uman este de 200 gama/24
ore.
Carenta de iod determină sinteză insuficientă a hormonilor tiroidieni
urmată de hipersecreția de TSH. Nivelul scăzut al secreției tiroidiene implicä şi
creşterea tiroliberinei hipotalamice. S-a dovedit recent că o parte din actiunea
stimulatoare a TSH-ului se datoreşte IGF-1, IGF-2 (factori de creştere insulin-
like), care participă direct în procesul guşogen. Ca urmare a creşterii plasmatice
de TSH (datorită scăderii Ta) se produce hiperplazia tirocitului.
O serie de factori pot împiedica absorbtia iodului în ciuda prezentei sale
in apă. Intervenția fluorului, magneziului, calciului, manganului şi a altor

78
fi
fi
 minerale, precum şi a substanțelor poluante organice agravează deficitul de iod
prin competijie sau alte mecanisme insuficient clarificate.
Carenta de iod exogenā poate fi agravată și de factori endogeni
competitivi ca: paraziții intestinali şi flora intestinală, consumatori la rândul lor
de iod.

in apariția guşei endemice au fost incriminate şi diferite substanțe

gusogene naturale din alimentație. Acțiunea lor guşogenă nu poate fi exercitată
decât printr-o carențä de iod preexistentă.
Factorii biologici predispozanți sunt reprezentați de vârsta tânără şi

sexul feminin. Pubertatea, sarcina, menopauza sunt împrejuräri ce favorizează

apariția guşei.
Factorii patogenetici semnalați trebuie conectați cu cei sociali și

îndeosebi cu cei economici. Nivelul scăzut de viațā, printr-o igienă şi

alimentație deficitară constituie factori adjuvanți.
Toate aceste modi cări sunt caracteristice procesului adaptiv, prin
evoluția îndelungată şi permanentă a factorului guşogen, procesul devine
distrofic, favorizând intervenția şi a unui factor autoimun de întreținere.
In guşă, leziunile morfopatologice parcurg 3 stadii: guşă
parenchimatoasă hiperplazică, guşă coloidä şi guşă distrofică degenerativă.

Tablou clinic

Anamneza precizează domiciliul, locul naşterii, durata şederii în zone

endemice, eventual consumul de substante guşogene, momentul apariției guşii,
evoluțtia guşii.
Guşa poate fi clasificată după mai multe criterii: după volum şi

localizare, difuză sau nodulară, după starea funcționalä (hipo sau

biperfunctionalä).
In anul 1992 OMS a recomandat următoarea clasificare stadialä:
stadiul 0: lipsa guşii
stadiul I: guşă palpabilă dar nevizibilă
stadiul II: guşä vizibilä cu gâtul în poziție normalä
stadiul II: guşă mare, vizibilă la distanță, gâtul fiind relaxat. La
extensia gâtului şi la deglutiție guşa depäşeşte ramura
internăa sternocleidomastoidianului, inferior ajungând la
baza gâtului iar superior până la cartilagiul cricoid. Struma
poate duce la tulburări de fonație, de deglutiție, respirație,
circulație;

stadiul IV:guşa voluminoasă gigantă, monstruoasä, deformează gâtul

anterior și lateral, superior ajunge la mandibulă sau
mastoidă și jenează mişcările capului, producând tulburări
de compresiune
Prin ultrasonografie se poate aprecia obiectiv mārimea guşei.
79
fi
 Guşa poate difuză sau nodulară. Nodulul unic sau multiplu, este
palpabil când diametrul sāu depāseşte 10 mm, putând fi vorba de un chist
coloidal, adenom sau carcinom tiroidian.
După consistență, guşa poate fi: moale, elastică, fermă, durā (lemnoasä)
sau calcară (calcificată).
Din punct de vedere funcțional, guşa poate evolua cu eutiroidie,
hipertiroidie sau hipotiroidie.
Distrofia endemică tiropată (DET) cuprinde trei forme clinice.
DET gradI, este cea mai frecventä, guşa fiind unica manifestare a bolii.
Ea se poate instala încă din copilärie. In perioada prepubertarä apare o
hipertrofie moderată a glandei tiroide ce poate fi reversibilă sau poate rămâne
definitivă. Hipertrofia se poate limita la un singur lob sau poate cuprinde
întreaga tiroidă realizând o guşă difuză. Uneori, apar unul sau mai mui noduli
mici sau mari. Dacă guşa este mare va determina compresiuni asupra laringelui,
traheei, vaselor iar când se dezvoltă retrostermal poate produce un sindrom de
compresiune mediastinalā.
In DET gr.I s-au evidențiat tulburări de hormonogeneză cu modificări
ale raportului T»/T3.
DET grad lII sau endocrinopată cuprinde formele clinice de hiperfuncție
sau hipofuncție tiroidiană. Distribuția formei endocrinopate este extrem de
variabil fiind determinată de numeroşi factori. S-a evidențait creşterea guşei
hiperfunctionale în mediul urban, la populațiile venite din zonele endemizate.
Hipotiroidismul endemic poate fi congenital, neonatal sau cu apariția tardivă la
pubertate sau la vârstă adultă. Hipotiroidismul poate fí oligosimptomatic,
moderat sau sever.
A fost semnalată frecvența spasmo liei hipomagneziemice la copii cu
guşă.
DET III neuropată este caracterizată prin asocierea manifestärilor
grad
patologice ale sistemului nervos. Leziunile neurologice se datoresc
malformatiilor sistemului nervos în perioada embrio-fetalä, ca urmare a
carentelor de iod, a hormonilor tiroidieni și acțiunii factorilor guşogeni care au
pertirbat formarea sistemului nervos în primele 3-4 luni ale sarcinii. Are
caracter genetic, se transmite autosomal recesiv.
Cretinismul este una din formele neuropa cele mai grave ale DET,
indicator al unui focar de guşă endemică cu existență îndelungată. Coexistă în
zone endemice cu idiotia mixedematoasä, surdo-mutismul congenital, disartri,
tulburări neuromusculare, epilepsie.
Cretinismul endemic este un sindrom complex ce se manifestă prin
şi
debilitate mentalā, disartrie, surditate, surdo-mutitate, ulburări de staticā
mişcare. Fizionomia cretinilor se caracterizează prin rigiditate, expresie de
beatitudine şi indiferență.

80
fi
fi
 Malformațile și leziunile scheletice sunt variate: articulare, musculare și
conjunctive duc la apariția diferitelor artropatii, hermii, deformații ale bazinului,
mers defectuos.
S-a propus stadializarea cretinismului în trei grade:
cretinism în care intensitatea leziunilor este maximä bolnavii fiind
reduşi la o existențā vegetativä;
semicretinism, în care intensitatea manifestărilor neurodistrofice este
moderată;
cretinoid, definit printr-o capacitate neuromentalā ce permite un grad
de adaptare socială.

Exploräri paraclinice

Dozarea hormonilor tiroidieni şi a TSH-ului relevā: Ts seric în limite

normale, concentrație normală sau scăzută de T4 seric, creşterea TSH-ului.
Radioiodocaptarea este crescută datorită aviditäjii de iod a guşei.
Scintigrama tiroidiană cu Th" sau I' precizează caracterul omogen sau
inomogen al guşei, evidențiază zone de fixare sau hipofixare.
Determinarea iodului urinar- valoarea mediană normalā a iodului urinar
este peste l0 ng/dl. Severitatea deficitului de iod este:
uşoară: iod urinar 5-9,9 ug/dl;
moderată: iod urinar 2-4,9 ug/dl;
severă: iod urinar <2 ug/dl

Ecografia determină volumul tiroidian. Se folosesc drept repere

volumele corespunzătoare vârstei şi sexului din zonele cu aport iodat normal.

Limitele de variabilitate ale volumului tiroidian

vårsta 6
bäieți (ml) 54
789 10 13

5,76,16,87,89,010,412.0 13,9 16,0

fete (ml)49 6.36,7 8,0 9,3 9,811,7 | 13.8 14915,6
Aspectul ecografic
In guşa difiuză apare hipertro a ambilor lobi şi adeseori a istmului, cu
structură granulară hiperecogenă sau izoecogenā, cu vascularizație nornmalä. In
guşa multinodulară apare hipertrofia adesea asimetricä a lobilor şi a istmului
cu structură inomogenă prin prezenta unor formațiuni nodulare bine delimitate,
de diferite dimensiuni cu structura adesea inomogenă datorită unor zone de
lichefiere precum şi prezenței de calcificari. Echogenitatea nodulilor este

asemänātoare cu cea a parenchimului tiroidian adiacent sau mai mare (rareori

aspect hipoecogen). Vascularizația este redusā predominant la periferia
acestora.

81
fi
 L:-:

Aspecte ecogra ce particulare sunt întâlnite în guşa hipertiroidizată: e

parenchimul dintre noduli este difuz hipoecogen, hipervascularizat, fie unul sau
mai multi dintre nodulii parenchimatoşi sunt hipervascularizați (atât la periferie
cât și în interior) ceea ce sugerează caracterul lor hiperfuncțional.

Tratament

Pro axia
Experienta mondialā și națională a demonstrat că aplicarea unor măsuri
de profilaxie poate duce la eradicarea guşei endemice.
La baza combaterii guşei endemice stau māsurile de îmbunătățire a
aportului de iod şi a condițiilor social-economice.
Elementul principal al combaterii carentei aportului de iod este sarea
iodată la care se adaugă tabletele de iodură de potasiu. Este necesară
introducerea generalizată şi obligatorie a sării iodate.
Sarea iodată (iodarea sării se face cu iodură de sodiu sau de potasiu sau
cu iodat de sodiu sau de potasiu). In fara noastră se face cu iodură de potasiu
40-50 mg/kg sare.
Tableta de iodură de potasiu (KI 100 mg/tabletă) se recomandä astfel:
50 Hg/säptămâanp la preşcolari
100 g/säptämânā la şcolari
200 ug/săptămână la adulși, femei gravide şi care aläptează

Uleiul iodat se administreazä per os 200-400 Hg de 1-2 ori/säptämână

Tratamentul curativ
In guşile cu hipotiroidie se administrează terapie cu hormoni tiroidieni

L-Thyroxin) sau în asociere cu iod (lodthyrox).

In cazul guşilor nodulare, voluminoase sau gigante dând tulburări de
compresiune se recomandă tiroidectomia subtotală.
In cazul guşilor hipertiroidizate se va face terapie cu antitiroidiene de
sinteză fie cu iod radioactiv sau strumectomie subtotală.
Tratamentul cretinismului endemic presupune: corectarea fenomenelor
de hipotiroidie, îndepărtarea guşii atunci când este cazul, tratamentul
tulburărilor neurologice (epilepsie, surditate, contracturi spastice), asistența
bolnavilor handicapați psihic.

Prognostic şi recuperare

Prognosticul este bun în guşa oligosimptomatică incipientă şi

nefavorabill în guşile cu evoluție îndelungată cu alterări profunde ale structurii

tiroidiene, complicațtii inflamatorii şi neoplazice.

82
fi
fl
fi
 Recuperarea biologică şi socială este determinată de severitatea
formelor clinice ale DET şi de calitatea tratamentelor.

HIPERTIROIDISMUL

Hipertiroidismul este o afecțiune complexă, ce devine manifestă în

condițiile unui exces de hormoni tiroidieni la nivel tisular, respectiv la nivel de
receptori. Tirotoxicoza este un complex clinic hormonal şi biochimic indus de
excesul de hormoni tiroidieni indiferent de sursa acestora (endo sau exogenä).
Hipertiroidismul este mai frecvent la sexul feminin, incidența maximă situându-
se intre decada a treia şi patra a vieții.
Tirotoxicoza îmbracă următoarele forme clinice:
Tirotoxicoza cu hiperfuncție tiroidiană
I. cu participarea întregului tesut tiroidian:
1. boala Graves-Basedow;
a. guşa hipertioidizată ce apare în zonele de distrofie

endemică tiropată, guşa precedând hipertiroidia;

b. hipertiroidismul prin exces de TSH respectiv: adenom
hipofizar secretant de TSH,
sindrom de secreție
inadecvată de TSH, determinat de rezistența hipofizară
selectivă la feed-back-ul exercitat de hormonii tiroidieni,

fiind o boală familială sau sporadică, cu transmitere

autosomal dominantă;
C. hipertiroidismul paraneoplazic (secreție ectopică de
substanțe asemänătoare cu TSH- coriocarcinoame, molä
hidatiformă, neoplasm testicular, care produc HCG);
d. hashitoxicoza;
tirotoxicoza prin activarea intrinsecă a receptorului de
e.

TSH (hipertiroidismul moştenit autosomal dominant).

2. cu participarea parțială a tesutului tiroidian:
a. guşa multiheteronodulară toxică;
b. adenomul toxic (autonom) tiroidian (Plummer)
IL. Tirotoxicoza cu hipofuncție tiroidiană (cu radioiodcaptare scăzută -
tiroidă blocată)

1. Hipertiroidism prin tesut tiroidian ectopic:

a. struma ovarii;
b. metastaze hiperfunctionale ale unui carcinom tiroidian
folicular.

2. Hipertiroidism prin aport exogen de hormoni tiroidieni:

a. tirotoxicoza iatrogenā;
83
 b. tirotoxicoza factiția;
c. tirotoxicoză alimentară (hamburgertoxicoza).
3. Hipertiroidism produs prin distrugerea tesutului tiroidian
functional:
a. hipertiroidismul din tiroidite (ac subacute şi cronice);
b. hipertiroidismul din neoplasmul tiroidian.

4. Tirotoxicoza indusă de iod

I.Tirotoxicoza cu funcție tiroidiană normală

1.creşterea conversiei periferice a T4 şi T3 prin exces de 5'

monodeiodinază
2. prin exces al receptorilor de T4 şi T3.

Etiopatogenie

Până în 1950, s-a crezut că TSH este responsabilă de apariția

secreția de
hipertiroidismului. Datorită metodelor RIA îmbunätäțite de determināări
hormonale, s-a stabilit că nivelul de TSH nu este crescut în hipertiroidism, ci
dimpotrivā, secreția sa este inhibată de excesul de hormoni tiroidieni.
In anul 1956, Adams şi Purves au evidențiat prezenta unei
imunoglobuline în sângele bolnavilor cu boala Basedow, cunoscută sub numele
de LATS (long acting thyroid stimulator). Boala este datorată unui proces
autoimun ce determină producerea de imunoglobuline din clasa G, care au
proprietatea de a stimula tiroida (TS). Ele cuprind: LATS, LATS-protector,
TBIA (actiune inhibitorie de legare a TSH-ului ), HTSA (activitatea de
stimulare a tiroidei ), TDA (activitatea de deplasare a TSH-ului) şi alți anticorpi
îndreptați împotriva antigenului situat în membrana foliculului tiroidian.
Actiunea TSI este similară cu cea a TSH-ului, respectiv de stimulare a
hormonogenezei tiroidiene, având drept consecință o secreție de T3 şi T4 ,
hiperplazia glandei tiroide şi infiltrarea ei cu limfocite. TSI spre deosebire de
TSH, are o actiune mai prelungită, stimulează hormonogeneza şi formarea
picăturilor de coloid prin activarea cAMP, acționând la nivelul receptorului de
TSH.
descriu numeroşi anticorpi față TSH, cei care
de receptorul
stimulează funcția tiroidiană fiind cunoscuți ca imunoglobuline tirostimulatoare
(« thyroid stimulating antibodies » = TSAb, « TSH displasing imunoglobulins »
TDI). Aceşti anticorpi blochează legarea TSH-ului pe receptorii specifici,
substituindu-se actiunii acestuia. Se descriu şi anticorpi care ocupă receptorul
TSH, fără a stimula sinteza hormonilor tiroidieni.
In boala Basedow, antigenul este localizat la nivelul membranei
foliculului tiroidian. Celulele T activate de antigenul tiroidian împreună cu

84
 limfocitele B extra sau intratiroidiene determină producția de TSI. Apariția TSI-
ului este determinată de factori genetici printr-un defect imunologic de
suprimare a funcției limfocitelor T, cu activarea consecutivă a celulelor B,
formatoare de anticorpi,. Defectul primar este la nivelul limfocitelor T
supresoare (scăderea numărului şi/sau funcției acestora).
Boala Basedow apare la indivizi predispuşi genetic. Astfel, persoanele
cu genele HLA-B8 şi HLA-DW3 prezintă un risc de cinci ori mai mare de a
face boala decât restul populației. Afecțiunea se transmite autosomal recesiv.
Originea autoimună a bolii Basedow este doveditä prin asocierea cu alte
boli autoimune ca: anemia pernicioasäā, boala Addison, purpura
trombocitopenică idiopatică.
Stressul reprezintă un factor precipitant al bolii. Emoțiile puternice au
drept consecinta o descărcare de catecolamine ce accentuează rata sintezei de
hormoni tiroidieni. Pe de altä parte, emoția joacă un rol în dereglarea
sistemului imunologic. S-a demonstrat că stresul creşte sensibilitatea față de
infectii și neoplasme, reduce producția de anticorpi, favorizează apariția unor
boli autoimune, reduce secreția de interferon.
Patogenia exoftalmiei în boala Basedow nu este pe deplin clarificată. Se
discută rolul unui factor exoftalmiant (EPS) secretat de hipo za anteriorā, ind
o subfractiune a TSHului. Exoftalmia pare a fi rezultatul unui proces autoimun,
de sensibilizare a limfocitelor de către un antigen localizat la nivelul tesutului
retroorbitar. Conflictul imunologic duce la infiltrarea limfoplasmocitară şi cu
mucopolizaharide a tesutului conjunctiv retróbulbar și a musculaturii globilor
oculari.
Adenomul toxic tiroidian se caracterizeazä prin apariția unui nodul
"fierbinte" ce secretä autonom hormoni tiroidieni în exces, restul tesutului
tiroidian fiind inhibat functional. Etiologia este reprezentată de mai multe
mutații punctiforme a genei receptorului TSH (mai frecvent în a treia buclă
transmembranard), care duce la activarea intrinsecă a receptorului TSH în
absenta TSH-ului. Este o formă clinică de hipertiroidism cu evoluție rapidă spre
visceralizări de tipul cardiotireozei.
Este de menționat capacitatea hormonilor tiroidieni de a decupla
fosforilarea oxidativa la nivelul lanfului respirator mitocondrial, nefiind clar
dacă hormonii tiroidieni au capacitatea de a activa enzima de decuplare..
De asemeni, hormonii tiroidieni au capacitatea de a permisivi pentru
actiunea adrenalinei şi noradrenalinei. Prin acest mecanism se explică cea mai
mare parte a modi carilor de tip adrenergic din hipertiroidism.
Manifestările cardiovasculare se pot datora alterării proteinelor
contractile sareolemice (acțiune inotrop pozitivă a hormonilor tiroidieni),
modificărilor receptorilor adrenergici (secundar inotrop pozitivä) şi scăderii
rezistentei patului capilar prin deschiderea şunturilor arterio-venoase.
Deschiderea acestor şunturi explică aspectul divergent al tensiunii arteriale.

85
fi
fi
fi
fi
 Creşterea motilitäții gastrointestinale, determină scăderea absorbtiei
intestinale, fenomen ce participā la scãderea în greutate a bolnavilor.
reactivității adrenergice, la care se adaugă scăderea diferentei
Creşterea
arteriovenoase în oxigen, cu toate că uxul cerebral este crescut, explicā
modi cările neurologice frecvente din hipertiroidism. Hormonii tiroidieni în
exces împiedică consumul de oxigen la nivelul cerebral.
Eliminarea crescută de potasiu şi magneziu stă la baza apariției
miopatiei și a paraliziei periodice (mai ales la membrele inferioare).
Capacitatea horrnonilor tiroidieni de a modi ca nivelul hormonilor
sexuali cuplată cu cea de eliminare a calciului poate explica simptomatologia
legată de alopecie difuză, ginecomastie, de scaderea libidoului şi potenței.
Demineralizarea osoasă se explică prin pierderea proteinelor matricei
osoase și printr-o balanță negativā a calciului.

Tabloul elinic

Boala Basedow caracterizează prin hipertrofía glandei tiroide

se
prezența guşei), a semnelor de exces ale hormonilor tiroidieni la nivelul
tesuturilor şi organelor (tirotoxicoza) şi a exoftalmiei.
Debutul bolii este insidios dar uneori poate fi brusc până la forma
tirotoxică, în cazul unui stres puternic, infecții, traume psihice sau fizice etc.
care stimulează productia de TSI implicate în patogenia bolii.
Simptomatologia este polimorfă datorită pluritropismului hormonilor
tiroidieni.

Manifestärile neuropsihice sunt reprezentate prin: labilitate psihoafectivă, lipsa

de concentrare, fuga de idei, reducerea activitäții intelectuale, insomnii,
tremuräturi fine şi frecvente ale extremitäților, hiperkinezie. Mişcările motorii
fine se fac cu dificultate, reflexele sunt accentuate, apare astenia muşchilor
proximali ai membrelor. Uneori se instalează atrofia musculara progresiva
(miopatia tirotoxică), confirmată prin creatinina serică crescută, datorită unei
proteolize musculare excesive. In cazuri severe, apare paralizia periodicā
tirotoxică.

Encefalopatia toxică se manifestă prin: confuzie, agitație extremă,

hipertermie,comă și deces.
Disvegetoza se manifestă prin hiperamfotonie (descrisă de Danielopolu)
suferintă atât a sistemului vegetativ simpatic cât și a celui parasimpatic.

Manifestärile cardio-vasculare se caracterizează prin circulație de tip

hiperkinetic (debit cardiac crescut, tahicardie), tulburări de ritm
supraventriculare și insuficiență cardiacă cu debit crescut. Cele mai frecvente
tulburări de ritm sunt: tahicardia sinusalä, tahicardia paroxisticä, fibrilația
atrialä, extrasistolele supraventriculare. Tahicardia se asociază cu dispnee in
86
fl
fi
fi
 timpul efortului zic obişnuit. Datorita vasodilatației periferice şi a deschiderii
unor anastomoze arterio-venoase, tensiunea arterială este divergentă cu
ereşterea maximei şi scăderii minimei. Creşterea vitezei de circulație a sângelui
duce la apariția suflurilor funcționale ce dispar odată cu retrocedarea sernnelor
de hiperfuncție tiroidiană. Debitul cardiac este crescut datoritä arnplificării
proprietății contractile a miocardului ce duce la creşterea raportului
volum/bätaie, la scăderea rezistenței periferice şi accelerarea ritmului inimii. In
decursul bolii apare visceralizarea cardiacă (cardiotireoza). Miocardul este
afectat atat de excesul de hormoni tiroidieni cât şi de catecolamine care
acționează sinergic stimulând cordul, crescând neeconomic epuizând
glicoliza,
rezervele energetice cardiace și precipitând astfel insuficiența cardiacă (cu debit
crescut).

Manifestările digestive: apetitul este crescut dar nu duce la creşterea în greutate.

Anorexia apare numai în formele severe de tirotoxicoză. Peristaltismul

intestinal accentuat datorită hipervagotoniei explică scaunele frecvente. Uneori

apar dureri abdominale şi vărsäturi. In cazurile de tirotoxicoză severă apare
alterarea morfofuneționalä a celulei hepatice. Apariția icterului agravează
prognosticul.

Manifestările renale. Hipertiroidismul se caracterizează printr-o poliurie

moderată datorită creşterii fluxului sanguin renalltratului
şi a glomerular.
Creşte eliminarea urinară a magneziului cu scäderea lui serică.

Manifestările respiratori:. capacitatea vitală pulmonară este scăzută datorită

asteniei muşchilor respiratori. Dispneea este un simptom frecvent în
hipertiroidism având o cauză pulmonară și/sau cardiacă.

Funcția de reproducere. La sexul masculin apar tulburări de dinamică sexuală

iar la sexul feminin apar tulburări de ciclu menstrual pånă la amenoree.

Osteoporoza. Este frecventă în hipertiroidismul sever mai ales la femeile în

vârstă. Excesul de hornmoni tiroidieni cresc ritmul de primenire osos dar cu un

deficit relativ în refacerea completă a structurii osoase. Osteoporoza este

considerată ca un semn de visceralizare a hipertiroidei.

Manifestärile oculare. Din punct de vedere clinic şi patogenic, se descriu două

forme distincte ale oftalmopatiei: forma retractilo-palpebrală şi forma
in ltrativă.
Forma retractilo-palpebrală implică o retracție palpebralā marcată a
pleoapei superioare, secundară hipersimpaticotoniei. Aceasta interesează
musculatura extrinsecă oculară. Fanta palpebrală apare lărgită. La privirea în

87
fi
fi
fi
 jos, pleoapa superioară rămâne în urma globului ocular. La închiderea
pleoapelor se observä un tremor fin.

Forma infiltrativ clinic la aproximativ 60% dintre cazuri.

se constatā
Este interesată, atât musculatura extrinsecāă, cât şi cea intrinsecä oculară.
Asociat, apare hipertrofia tesutului retrobulbar, bogat în mucopolizaharide.
Globul ocular suferäo protruzie, cu instalarea exoftalmiei.
Exoftalmia este bilateralā, simetricā sau predominantă la un ochi.
Bolnavii acuză: fotofobie, lácrimare, senzație de corp sträin intraocular, durere
sau arsură retrobulbară, diplopie, manifestări ce sunt mai pronunțate dimineața.
Globii oculari sunt proeminenți, pleoapele retractate, sclerotica nd
descoperitä deasupra şi dedesubtul irisului. Apare o retracție a pleoapei
superioare prin hiperstimularea ridicātorului pleoapelor. Privirea devine
lucioasā. Aceasta este expresia exoftalmiei benigne care cedează
anxioasă, fixā,
paralel cu retrocedarea celorlalte semne de hipertiroidism. Exoftalmia
edematoasă se însoteşte de protruzia globilor oculari şi de edeme ale pärților
moi. Cu timpul pot apare complicații. Astfel la nivelul corneii pot apare leziuni
ulceroase, inițial microscopice, ulterior macroscopice. Conjunctivele prezintă
hipervascularizație, chemosis. Uneori datorită tulburärilor de motilitate oculară
consecutiv infiltrației muşchilor apare diplopie intermitentă sau permanentă.
Rareori protruzia globilor oculari poate evolua până la prolaps, ajungându-se în
final la panoftalmie.
Oftalmopatiainfiltrativă îşi poate continua evoluția autonomă şi după
tratamentul hipertiroidiei, frecventa ei fiind mai mare dupā tratament cu
Werner Basedow
l'.
clasifică modificärile oculare din boala în urmatoarele
stadii:
0 nu apar semne / simptome oculare;
apar: retracția pleoapei superioare, privire fixă, lärgirea fantei
palpebrale, asinergismul de convergență şi oculopalpebral;
2 semne şi simptome ale tesuturilor moi, secreția crescută lacrimală,
edem palpebral, fotofobie, senzație de nisip în ochi, edem conjunctival,
protruzia globilor oculari până la 21 mm;
3 protruzia globilor oculari peste 21 mm asociată cu simptome din
stadiul 1şi 2;
4 afectarea muşchilor oculomotori prin edem muscular cu tulburări în
mişcärile de lateralitate mişcarile sus-jos;
şi în
5 apariția leziunilor corneene, deoarece globii oculari nu sunt acoperiți
de pleoape (lagoftalmie), protruzia globilor oculari ajungând pånă la 32 mm;
6 pierderea vederii datorită afectärii nervului optic.

Examenul obiectiv al bolnavilor hipertiroidieni evidențtiază tegumente

umede, calde, catifelate datorită creşterii uxului sanguin cutanat şi
metabolismului bazal exagerat, cu creşterea producției de caldură.
Caracteristice sunt transpirațiile profuze la peste 50% din bolnavi datorită

88
fl
fi
 hipersimpaticotoniei. Hiperpigmentația tegumentelor apare frecvent in
tirotoxicoză datorită hipercatabolismului proteic ce scade nivelul cortizolemiei,
atragând prin mecanism de "feed-back" o secreție în exces de ACTH și MSH cu
stimularea melanogenezei la nivelul melanocitelor. In aceste cazuri apar şi alte
semne de hipocorticism ca: astenie, adinamie musculară pronunțate,
hipotensiune arterială etc.
Unghiile pacienților prezintä o accelerare a creşterii cu accenuarea
striaților longitudinale și aplatizarea suprafetei. In 10% din cazuri se constată
onicoliza, cu apar deformări ale
aspect de regenerare la baza unghiilor. Uneori
unghiilor care iau aspectul de sticlä de ceasornic. Realizarea acestui hipocratism
digital poate mima osteopatia hipertrofiantă pneumică şi poartă denumirea de
acropatie tiroidiană.
Intr-o proporție de 5% pacienții cu boala Basedow prezintă edem
pretibial localizat pe fața anterioară a gambelor. Acesta se caracterizeaza prin

placarde roşi, lucioase ce se lärgesc ajungând la diametrul de 10/2 cm, avánd o

formă rotundă, ovalară sau neregulată, nefiind dureroase. Edemul pretibial se
datorează unui proces autoimun ce duce la infiltrarea cu mucopolizaharide a
straturilor profunde din derm. Din punct de vedere clinic este de obicei,
bilateral şi debutează printr-un placard sau nodul pentru ca în final să se
constituie o infiltrație dermo-epidermică, care este localizatä la jumātatea
inferioară a gambelor, pretibial. Zona afectată este bine delimitată de zonele
sänătoase şi este tume ată şi împāstată, iar pielea are aspectul de coajä de
portocală, este hiperpigmentată, nedureroasă şi pruriginoasă. Placardul pretibial
respectă dosul piciorului cu limita inferioară la nivelul articulației tibio-tarsiene.
La palpare, tegumentele sunt îngroşate, dure, nu lasã godeu şi se mobilizează
fată de planurile profunde. Rareori, infiltrația poate trece de articulaia tibio-
tarsiană, ajungând pånă la haluce, dând aspectul de "elefantiasis".

Triada: oftalmopatie,edem pretibial circumscris şi hipocratism digital

constituie sindromul Thomas-Diamond sau acropatia tiroidiană. Ea se poate
asocia şi cu periartrita scapulo-humerală iar în unele cazuri exoftalmia poate
lipsi.
Examenul clinic al glandei tiroide evidențiază un proces de hipertrofie
ce cuprinde uniform lobii și istmul. Guşa poate fi unică, mijlocie, voluminoasă
sau compresivă. Consistența în general este elasticā înainte de tratament şi

fermă după aplicarea tratamentului prelungit cu antitiroidiene de sinteză. Mai

rar, guşa poate fi plurinodulară. Datorită vascularizației abundente se percep
sufluri la nivelul tiroidei hipertrofiate, semn de gravitate a boli.

Adenomul toxic tiroidian apare mai frecvent la persoanele de peste 50

ani cu sexul feminin. Afectiunea apare după 40 de ani și
o frecvență crescută la

adenomul devine toxic după ce depăşeşte un diametru de 3 cm. Acest adenom

poate suferi o necroză centralä şi hemoragie spontanā, determinând remiterea
tirotoxicozei. Tabloul clinic este dominat de manifestari cardiovasculare:
fibrilație atrială şi insuficiență cardiacă (cardiotireozäā).

89
fi
 Modificări metabolice

Dezechilibrul energetic
se caracterizează printr-o stimulare a
catabolismului, creşterea metabolismului bazal și a producerii de căldură ce
determină termofobia pacienților.
Atat proteosinteza cât şi proteoliza sunt crescute, predominānd
proteinoliza cu balanță azotată negativă, având ca urmare astenia și reducerea
masei musculare.
Actiunea hiperglicemiantă a hormonilor tiroidieni duce la o
hiperstimulare de durată a aparatului beta-insular cu epuizarea lui și în final
apariția diabetului zaharat "metatiroidian".
Diabetul zaharat preexistent este agravat de hipertiroidie.
Sinteza şi degradarea trigliceridelor sunt crescute în hipertiroidism. Se
mobilizează acizii graşi liberi prin lipoliza crescută. Nivelul colesterolului și
trigliceridelor este scäzut (prin catabolism crescut).
Nivelul seric al vitaminei A este scăzut, apărând manifestări de
hipovitaminoza, uneori cu diminuarea adaptării la întuneric
(hemeralopie). Metabolismul ribo avinei (B2) şi conversiunea
în coenzime active este accelerată în hipertiroidism. Activarea
vitaminei B6 şi E este redusă.

Criza tireotoxică constituie o urgențā endocrinologie. Se întâlneşte

la bolnavii cu boala Basedow sau adenom toxic netratat sau incomplet tratat;
factorii favorizanți sunt reprezentați de: infecții, intervenții chirurgicale,
pregătire preoperatorie incompletă, diabet zaharat, toxemie gravidică, naşteri,
traumatisme, stări de stres etc.
Clinic caracterizează prin agravarea rapidă a simptomelor de
se
tireotoxicoză: accentuarea labilitäți psihoafective şi irascibilitate apoi stare de
prostrație, comă, febra creşte până la 41°C, värsäšturi, deshidratare, transpirații
profuze, tahicardie 140-160/minut, präbuşirea tensiunii arteriale, colaps, edem
pulmonar acut. Este o urgențä endocrinologică ce necesită terapie intensivă.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al hipertiroidismului se face cu:

disvegetoza hipersimpaticotonă ce se caracterizează prin astenie,
palpitații, insomnie, irascibilitate etc., dar guşa este absentă iar dozarea de Ta,
Ts prezinta valori normale;
-feocromocitomul în care apar irascibilitate, transpirați, tahicardie,
hiperglicemie, glicozurie etc., guşa lipseşte, valorile Ts , T3 normale iar
adrenalina şi/sau noradrenalina din ser cât și acidul vanilmandelic din urină sunt
crescute

90
fl
 - în bronhopneumopatia cronică obstructivā, datorită retenției de CO, se
constată extremități calde, tremurături şi tahicardie
diabetul zaharat decompensat, în care apare scadere în greutate,
astenie, adinamie, tulburări digestive dar Ta, T, sunt în limite normale.
Exoftalmia unilaterală se pretează la diagnostic diferențial cu tumorile
intraorbitare, intracraniene şi tromboza de sinus cavernos, iar în cazul
exoftalmiei bilaterale, cu miozita orbitară cronicā, cu granulomatoza Wegener,
cu limfoamele maligne.
Diagnosticul diferențial al guşii necesitä eliminarea altor tiropatii
guşogene care pot prezenta hipertiroidie pasageră, ca tiroidita subacutā,
hashitoxicoza.

Exploräri paraclinice

Pentru precizarea diagnosticului de hipertiroidism, a severității

afectiunii şi pentru aprecierea eficacităjii terapiei este necesară determinarea
functiei tiroidiene.
Dozarea nivelului T4, T3 circulant prin metoda RIA are cea mai mare
valoare clinicā. In hipertiroidism valorile T4,T3 sunt crescute.
Captarea de către tiroidă a I" (RIC) este proporțională cu gravitatea
bolii. In majoritatea cazurilor apareo curba de captare ascendentă cu valoarea
maxima la 24h; uneori, datoritä unui ritm rapid de hormonogeneză, valorile la
24h sunt mai mici față de cele de la Sh. Aspectul acestei curbe a RIC poartă
denumirea de "panta de fuga" relevând o formă severă a bolii.
Scintigrama tiroidiană cu Ii31 indică aria şi intensitatea captării. Această
metodă este foarte utilă în diagnosticul adenomului toxic tiroidian sau în
depistarea nodulilor reci (necaptanți) într-o guşă multinodulară.
Procedeele izotopice sunt frecvent supuse erorilor. Astfel RIC tiroidiană
poate fi blocată de administrarea unor preparate cu iod sau de alte medicamente
zise "blocante" ale xării de iod cum sunt: L-T4, L-T3, sedativele,

tranchilizantele, tonicardiacele, unele antibioticeetc.. Pe de altä parte RIC poate

crescută în absenta unui hipertiroidism, în cazul unei guşi avide de iod. In
aceste împrejurări se efectuează testul Werner, de inhibiție cu Ts care verifică
integritatea tirostatului. După o RIC inițială cu valori crescute se administrează
zilnic per oral câte 100pg (Tiroton 5 tb/zi) timp de 5-10 zile. Se repetă RIC.
Dacă valorile RIC scad cu cel puțin 30% față de valorile inițiale se infirmă
hipertiroidismul fiind vorba de o "guşă avidă de iod". In acest caz tirostatul este
intact, fiind inhibat de T3. In caz contrar, se confimă hipertiroidismul care se
însoteşte de dereglarea tirostatului nonsupresibil prin administrarea de Ts
Testul de inhibiție cu T, se utilizează și pentru aprecierea în timp a e cacității
terapiei cu tirostatice. O norma zare a testului Werner semni cä reluarea
controlului hipofīzar asupra tiroidei. De altfel RIC poate prezenta valori
crescute timp îndelungat sub administrare de antitiroidiene de sintezä în absența
fi
fi
fi
fi
fi
 semnelor de hiperfunctie tiroidianā, justificând utilizarea acestui test Wemer.
Testul cu TRH (0.2 -0.4 mg i.v.) cu determinarea RIA a TSH -ului circulant (la
30, 60', 90') este negativ chiar şi în cazurile de debut de hipertiroidism (datorită
blocării TSH-ului de excesul de Ta, T3 ).
Dintre celelalte teste funcționale indirecte doar re exograma. achilianā
şi-a pastrat valoarea. Timpul de relaxare este scurtat în toate cazurile de
hipertiroidism.
Electrocardiograma înregistrează tulburari de ritm supraventricular eât și
modificări de repolarizare în cadrul cardiomiopatiei dismetabolice.
Testele imunologice amānunțite şi examinärile imagistice: ecografia
oculară, CT sau RMN de orbită sau scintigrafia cu octreotid eresc precizia
diagnosticului pozitiv şi diferențial al exoftalmiei.
Exoftalmometria se face cu ajutorul exoftalmometmlui Hertl (valorile
normale ale oftalmometriei sunt între 14-16 mm).
Prezenta imunoglobulinelor G tiroidostimulatoare (TSI) în serul
bolnavilor susține diagnosticul de boalä Basedow.
Creşterea creatininei serice confimă miastenia tirotoxică.
In hipertiroidism, singura formă etiopatogenetică ce are un aspect
boala Basedow în care, pe lângă
ecografie specific este creşterea în volum a
glandei se constată o structură omogenă, hipoecogena, fațā de ecogenitatea
normală a tesutului tiroidian. Guşa hipertiroidizat realizează uneori, un aspect
cu noduli izo sau hiperecogeni pe un 'fond' hipoecogen. Adenomul toxic nu
realizeaza un aspect ecografic caracteristic..

Evolutie

In cursul evoluției hipertiroidiei se conturează mai multe stadii:

1 neuro-hormonal,
2- de visceralizare şi
3 caşectic.
Apariția visceralizärii cardiace (cardiotireoza) este favorizată de vârstă
sau eventualele leziuni cardiace preexistente. Apar fenomene de decompensare
cardiacă şi tulburäri de ritm.
Visceralizarea hepatică (hepatotireoza) se caracterizează printr-o
alterare morfofunctională a celulei hepatice.
Actiunea hiperglicemiantă a hormonilor tiroidieni poate duce la apariția

diabetului zaharat metatiroidian prin epuizarea aparatului beta-insular

pancreatic.
O altă visceralizare importantă a hipertiroidiei este osteoporoza.
Ultima fază în evoluția hipertiroidismului este cea caşectică, în prezent
foarte rar întilnită caracterizată printr-o scădere excesivă în greutate, topirea
musculaturii, demineralizarea foarte accentuată a scheletului, uneori cu fracturi
multiple.

92
fl
 Pacientii cu boala Basedow purtätori ai genei HLA-DW3 prezintă în
evoluție o mare frecvențā a recăderilor.

Tratamentul

Tratamentul hipertiroidismului se poate realiza prin trei metode:

medicamentos, chirurgical și cu I". Terapia medicamentoasä cu antitiroidiene
de sinteză: derivatii de tiouree (propylthiouracylul) care inhibä atât sistemul
enzimatic hormonoformator (oxidarea captat, încorporarea lui în tirozine,
cuplarea iodotirozinelor) cât şi conversia Ta in T3, prin inhibarea 1-5-deiodazei
si derivații de imidazol (carbimazol, tiamazol) ce inhibä peroxidaza, enzima
cheie în hormonogeneza.
Doza de atac pentru propylthiouracy! este de 100-200 mg/zi pentru
metiltiuracil este de 400-600 mg/zi iar pentru carbimazol, tiamazol 40-60 mg/zi.
Tratamentul se începe cu doze mari, administrate timp de câteva săptămâni.
Ulterior dozele se scad treptat în funcție de ameliorarea tablouluiclinic. Durata
tratamentului medicamentos este de 12-18 luni. La aproximativ S0% dintre
cazurile de hipertiroidie se obtine o remisiune de duratā.
Ca efect secundar al tratamentului cu antitiroidiene de sinteză apare
creşterea în volum a tiroidei (efect guşogen) datoritäă scăderii nivelului
plasmatic de hormoni tiroidieni care mecanism de "feed-back" induce o
prin
hipersecretie de TSH ce stimulează glanda tiroidä. Tratamentul de lungă durată
şi supradozarea cu antitiroidiene de sintezā poate induce un hipotiroidism

reversibil la întreruperea terapiei. Având în vedere că tirostaticele sunt

leucopenizante se indică controlul periodic al leucocitelor. Tabloul clinic al
acestei complicații terapeutice se manifestă prin: stomatita aftoasä, faringită,
febră, erupți cutanate, sangerări la nivelul mucoaselor. Agranulocitoza este
reversibilā la întreruperea terapiei.
La terapia cu antitiroidiene de sinteză se asociază betablocante
(propranolol) în doze de 80-160 mg/24 h, ce determină prompt scäderea
frecventei cardiace prin blocarea receptorilor beta-adrenergici, cu blocarea de
asemenea a efectului permisiv exercitat de catecolamine asupra biosintezei
hormonilor tiroidieni.
Repausul şi sedativele sunt necesare refacerii metabolice şi nervoase a
pacientului.
In formele cu hipocorticism este indicată asocierea terapiei eu
glucocorticoizi.
Tratamentul eu vitamine A, B , B2,B6, E se impune.
Tratamentul exoftalmiei este complex şi va ține cont de starea de
activitate a bolii, gravitatea manifestărilor oculare şi starea funcției tiroidiene.
Exoftalmia malignă necesită aläturi de tirostatice, un tratament energic
cu doze mari de glucocorticoizi (30-40 mg/zi), în doze de 5-6 säptämâni,
repetate de 3-4 ori /an, ducând la reducerea exoftalmiei "prin diminuarea

93
 infiltrației retrobulbare, desin ltrarea musculaturii globilor oculari şi
ameliorarea motilității lor. In caz de leziuni corneene se indică blefarorafia
pentru a evita panoftalmia.
In exoftalmia malignă se pot face in ltrări retrobuibare cu
glucocorticoizi sau radioterapie locală retrobulbară antiin amatorie în doze
până la 1500 R.
Corticoterapia sistemică ca atare sau în asociere cu radioterapia orbitară
constituie terapia de primă intenție a exoftalmiei uşoare sau moderate, în timp
ce în formele severe sau complicate se impun mäsuri terapuetice de tipul
pulsterapiei cu doze inalte de metilprednisolon sau analogi de somatostatinā.
Strumectomia chirurgicală are indicații majore în cazurile de adenom
toxic tiroidian, guşi mari compresive, la copii și în boala Basedow care nu se
remite după 6-12 luni de tratament corect cu anitiroidiene de sinteză. In
prealabil se face pregatire preoperatorie cu Lugol pentru a micsşora
vascularizația tiroidei şi a preveni criza tirotoxică.
Strumectomia chirurgicală recunoaşte drept complicații: hipotiroidismul
postoperator (prin exereza unui volum prea mare de glandā), hipoparatiroidism
(prin ablația accidentalä a paratiroidelor), lezarea nervului recurent, cicatrice
cheloidă.
Tratamentul cu I se administrează numai la persoanele peste 40 ani,
prezentand afecțiuni asociate grave (cardiopatii, nefropatii etc) ce crese riscul
intervenției chirurgicale. Tratamentul cu I" distruge o parte din celulele
tiroidiene reducând astfel hormonosinteza tiroidiană. Doza administrată se
calculează în funcție de volumul tiroidei şi nivelul RIC.
In general, dozele aplicate sesituează între 5000-7000 razi. E cacitatea
terapiei eu I'este mai mare dacă se asociază şi doze moderate de
antitiroidiene de sinteză cât şi betablocante, timp de 2-3 luni.
Cel mai mare dezavantaj al tratamentului eu 1 il reprezintă
di cultățile de dozare, cu inducerea hipotiroidei într-o mare majoitate a
cazurilor. Frecvența mare a hipotiroidei după tratament cu ['" impune o
selectionare riguroasă a cazurilor.
Contraindicațiile relative se referă la grupul de pacienți considerat fertil.
De asemeni, se administrează betablocante. Se asociază vitamine, în
special din grupul B. Insuficiența cardiacă va fi tratată cu tonicardiace,
diuretice.

Criza tirotoxică, reprezintă o complicație a tuturor formelor de

hipertiroidie insu cient sau deloc tratate.
Aceasta este precipitată de intervenția unor factori, ca: stress, infectii,
intervenții chirurgicale, cetacidoza diabetică, accidente vasculare (infarct
miocardic, accident vascular cerebral) etc.
Simptomatologia este indusă atât de excesul de hormoni tiroidieni, cât şi
de afectarea secundarā a funcției corticosuprarenale.

94
fi
fi
fi
fi
fl
fi
 1- -- ini ds NO. ca

Simptomele clinice în criza tirotoxică sunt: hipertermie (40-42),

simptome cardiovasculare (tahicardie sinusalā, tahiaritmii supraventriculare,
insuficiențăcardiacă, edem pulmonar acut), simptome gastrointestinale (grefuri,
vărsături, diaree, icter, dureri abdominale difuze (pseudoabdomen acut),
simptome neuropsihice (hiperkinezie, tremor n, hiperre exie osteotendinoasă,
manifestăi psihotice, aptie, stupoare, comă).
in lipsa tratamentului, evoluția conduce inevitabil la deces. Diagnosticul
erizei tireotoxice se stabileşte pe baza anamnezei și a tabloului clinic. Prezența

guşii şilsau a oftalmopatiei, facilitează diagnosticul.

estigat monale evidențiază: TSH bazal marcat rimat şi.
valori foarte crescute ale TT4, FT4, TT3 şi FT3. Cortizolul plasmatic este scăzut
din cauza insuficienței CSR secundare.
Investigațiile metabolice pot evidenția afectarea testelor functionale
hepatice, ale valorilor glicemice, perturbări ale ionogramei (hiponatriemie,
hiperkaliemie) şi acidoză, secundară insuficientei renale.
Stadializarea crizei tirotoxice:
Stadiul I - tahicardie (peste 150/min), tulburäri de ritm, hipertermie,
adinamie, deshidratare, tremor accentuat, hiperkinezie
Stadiul II - simptome ale stadiului I, la care se adaugă tulburäri de
conştientă: somnolență, stupoare, manifestări psihotice, dezorientare
Stadiul III - simptome ale stadiului II, cärora li se asociază coma.
Tratamentul crizei tirotoxice trebuie să fie prompt şi multifactorial, într-
un serviciu de terapie intensivă, urmărindu-se nivelul hormonilor circulanți,
inhibiția formării T3 la periferie, blocarea efectelor acestora, tratamentul
complicațiilor cardiace și ale bolilor asociate.
Terapia vizează atât tirotoxicoza ca atare cât şi factorii precipitanți. Are
ca obiective: inhibarea sintezei şi eliberärii hormonilor tiroidieni, antagonizarea
efectelor periferice mediate adrenergic, susținerea funcției corticosuprarenalei,
combaterea hipertermiei, echilibrarea tulburärilor metabolice şi tratamentul
bolilor asociate.
Reducerea sintezei și eliberării hormonilor tiroidieni se realizează cu
ajutorul antitiroidienelor de sinteză care se vor administra pe sondă intragastrică
sau supozitoare: Propiltiouracil sau Metiltiouracil 16 tablete în primă priză, apoi
câte 4 tablete la 4-6 ore, sau Carbimazol, Thyrozol (12-24 tablete); Carbonat de
litiu 500 mg per od, apoi 250 mg de 3-5 ori/zi (cu controlul litemiei: maxim 1,5
mEq/l); Propranolol: 1-2 mg i.v. sau 40-80 mg Pot fi
din 6 în 6 ore per os.
administrate și alte antiadrenergice: Atenolol 25 mg din 8 în 8 ore sau
Metoprolol 50 mg din 12 în 12 ore. In caz de insu ciență cardiacă severă sau
astm şi aritmie, se administrează Verapamil 5 mg i.v.; Hemisuccinat de
hidrocortizon 100 mg iv. din 6 în 6 ore sau dexametazonă 8-16 mg/zi sau
prednison 80-100 mg/zi.
Terapia adjuvantă cuprinde: reechilibrarea hidroelectrolitică: perfuzii cu
ser ziologic- glucozat 5% (200 ml); pungi sau cearceafuri reci, aspirină 2-3

95
fi
fi
fi
fl
 g/24 ore (divizată în 4 prize); clorpromazină 25 mg i.v. la 4 ore; fenobarbital;
oxigen, digitalice; tratamentul bolilor intercurente sau asociate (infecții, diabet
zaharat, cardiopatii, etc).
In formele severe, färā räspuns la mijloacele terapeutice enunțate,
devine necesară eliminarea excesului de hormoni tiroidieni plasmatici prin:
hemodializă cu.răşini schimbätoare de ioni sau cărbune vegetal; plasmafereză;
dializă peritonealä. "

Dupä derularea episodului acut se impune terapia radicală a formei

clinice de tirotoxicoză.

Prognostic şi recuperare

Marea majoritate a pacienților cu hipertiroidism care umează un

tratament corect prezintā remisiune definitivă, respectiv vindecare. Tratamentul
corect al oricārei forme clinice de hipertiroidism, pregătirea pentru intervenția
chirurgicalä sunt mijloacele mai sigure de prevenire a "furtunii tiroidiene".
Mortalitatea în criza tirotoxică între 20-60%. Prognosticul depinde de
gravitatea afectării sistemului nervos central, a cordului, catului şi rinichilor şi
de värsta înaintată a pacientului.
Incapacitatea de muncă este variabilā în funcție de gravitatea bolii; de
obicei, se recomandă concedii medicale prelungite şi chiar pensionarea
temporarä până la obținerea remisiunii clinice. Cazurile vindecate ca și cele cu
remisiuni de durată, stabile, se pot reîncadra în câmpul muncii.
Orice pacient cu hipertiroidism trebuie dispensarizat. Pentru formele de
hipertiroidism apărute pe fondul de distrofie tireopatică, este necesară o
continuă apreciere a incidenței și prevalenței endemiei, precum şi realizarea

profilaxiei iodate.

HIPOTIROoIDISMUL

Hipotiroidia este expresia clinică a insuficienței biosintezei de hormoni

tiroidieni, a transportului şi/sau a receptiei acestora. Incidența maximă a
debutului este între 40 şi 60 ani. Afectiune este mai frecventă la sexul feminin.
Mixedemul este forma severă a insu cienței tiroidiene.
Formele de hipotiroidism se pot clasifica în functie de: etiologie, locul
leziuni, momentul apariției bolii şi de prezența sau nu a guşei.
Dupā momentul apariției bolii:
Insuficiența tiroidianăcongenitală poate fi:
. Permanentă
a. fărăguşă:

96
fi
fi
 factori disembrioplazici agenezie atireoză

tiroidiană; disgenezie - hipoplazie tiroidianä;

ectopie tiroidiană
factori imunologici intrauterini (anticorpi care oprese
dezvoltarea tiroidei)
factori iatrogeni intrauterini (administrarea de I la
femei însărcinate, după a doua lună de sarcinā),
b. räspuns inadecvat al tiroidei la TSH (boalā cu
transmitere autosomal recesivā)
C. cu guşă:
prin factori dishormonogenetici (cantitativi sau
calitativi) - au fost descrise mai multe forme: defect
în activitatea peroxidazei = defect de organificare;
sindromul Pendred (surdo-mutism familial şi guşā);
defect în cuplarea precursorilor iodotirozinici cu
afectarea sintezei de iodotironine ; defect în deiodarea

iodotirozinelor; defect în sinteza de tiroglobulină.

Toate aceste forme se transmit genetic autosomal
recesiv.
2. Tranzitorie
a. Iatrogen
după ingestia de antitiroidiene de sinteză de cätre
femeia însärcinată
aport excesiv de iod în timpul sarcinii
b. Idiopatic: sindrom multifactorial determinat de
factori interni (imaturitatea glandei tiroide) sau
factori extemi (deficit sau exces de iod)
hipotirotropă :
Exceptional hipotiroidia congenitală este
de cit izolat de TSH cu transmitere autosomal dominantă
panhipopituitarism ereditar, care poate fi: autosomal recesiv; X-lincat
recesiv; agenezie hipofizară familialäā, autosomal recesivă.
II. Insuficiența tiroidiană dobândită
1. Leziunile tiroidiene distructive sunt reprezentate de:
a. tiroidite autoimune cu urmātoarele variante
etiopatogenice: tiroidita Hashimoto; varianta fibroasă
cronică; tiroidita limfocitară a copilului sau
adolescentului ; mixedem idiopatic atrofic; tiroidită
postpartum.
b. îndepărtare chirurgicală a guşii
c. tiroidectomie izotopică (terapie cu pentruI'
tirotoxico

97
fi
 d. radioterapie extemă a ariei cervicale anterioare pentru
afectiuni maligne netiroidiene
e. după tiroiditā acută sau subacută
f.inolcuirea tesutului tiroidian funcțional de cancer sau alte
boli infiltrative
2. Alterarea funcției tiroidiene prin alterarea sau inhibarea
sintezei hormonilor tiroidieni
a. guşa endemică, prin deficit geoclimatic de iod sau
ingerarea de agenți guşogeni naturali (Brassicaceae etc.)
b. exces de iod la persoanele susceptibile
C. indusă medicamentos prin antitiroidiene de sinteză,
carbonat de litiu, acid paraaminosalicilic, sulfonamide,
fenilbutazonă etc.
Dupä prezenta guşií
Insuficiența tiroidiană cu guşă
Insuficienta tiroidiană fărä guşă
După locul leziunii
1. Insuficiența tiroidiană secundară (hipotirotropä):
a. diencefalică - leziuni hipotalamice:

tumori: expansiune supraselară a unui adenom hipofizar;

craniofaringiom; meningiom, gliom; alte tumori
traumatisme
necroza ischemică
iatrogenă (chirurgie, radioterapie)
boli infiltrative (sarcoidoza, histiocitoza X)
idiopatic (probabil auotimun):
b. leziune hipofizară :
tumori: adenom hipofizar; craniofaringiom; metastaze
turmorale
necroza ischemică postpartum: comă, şoc sever; diabet zaharat,
vasculite(periarterită nodoasă); etc.
anevrism al arterei carotide interne
iatrogen (chirurgie, radioterapie)
boli infectioase (TBC, sifilis piogen)
boli infiltrative (sarcoidiza, histiocitoza X)
hipofizita limfocitară (autoimună)
idiopatic
c. leziuni ale tijei hipotalamo-hipofizare
sectiune (chirurgicalā, traumatică)
compresiuni exercitate de tumori ale zonei hipotalamo-
hipofizare
boli vasculare

98
 2. Insuficienja tiroidianā primară (hipertirotropā). Este forma cea mai frecventă.
Poate
a. congenitală
cu guşă: cretinism sporadic - prin defecte enzimatice; cretinism
endemic stadiul neuropat al distrofiei endemice tiropate
(DET); consum de antitiroidiene in timpul sarcinii;
fără guşă: mixedemul congenital prin disgenezie sau agenezie
tiroidiană (factori disembrioplastici, genetici etc.).
b. dobandită
cu guşă: insuficiență tiroidiană din DET; dupā tratament cu
antitiroidiene; dupä ingestie de substanțe guşogene;
transformäri tumorale, unice sau multiple, benigne sau maligne,
infecții acute sau cronice; procese autoimune
metastaze;
fără guşă: iatrogene, dupā tiroidectomie, radioiod, radioterapie;
procese autoimune; tratamente masive şi îndelungate cu produse
cortizonice; atrofie idiopatică.
Insuficiența tiroidiană primară dobândită poate fi tranzitorie sau
permanentă. Hipotiroidia tranzitorie se descrie în evoluția unor cazuri cu
tiroidită subacută, în perioada administrării antitiroidienelor de sinteză, la
intreruperea unui tratament prelungit cu hormoni tiroidieni, dup corticoterapie
sau derivați de litiu.

Tabloul clinic

Modificări tegumentare
In hipotiroidism, compoziția structurilor de colagen din tesutul
subcutanat și diferite organe este alterată prin acumulare de mucopolizaharide
(glicozoaminoglicani). Mucopolizaharidele se acumulează la nivelul limbii,
laringelui, cordului și mucoasei intestinale. Limba este mărită de volum purtând
amprentele dentare. Datorită infiltrării corzilor vocale, vocea devine groasă,
raguşită. Buzele sunt palide, înfiltrate, îngroşate. Mimica feței este ştearsă. Se
produce un edem interstițial cu disocierea fibrelor de colagen.
Edemul este ferm, localizat mai ales periorbitar, pe fața dorsalā a
mâinilor, a picioarelor şi in regiunile supraclaviculare.
Apare atro a epidermului şi hiperkeratoza stratului cornos, cu tendința
la descuamare furfuracee.
Glandele sudoripare şi sebacee sunt atro ate.
Tegumentele sunt palide, uscate, infiltrate.
Portiunea externă a sprâncenelor dispare. Pärul devine roşcat, uscat,
friabil. Unghiile sunt striate, friabile. Creşterea și regenerarea pielii şi fanerelor
este mult iîncetinită, iar cicatrizarea plägilor este diminuatä.
In formele autoimune de hipotiroidism apare vitiligo sau alopecia areata.
Fragilitatea capilarā este crescută.

99
fi
fi
fi
 In hipotiroidismul secundar, infiltrația tisulară este discretă.

Aparatul cardiovascular
Afectarea aparatului cardiovascular este dependentă de caracterul primar
sau secundar al hipotiroidei şi gravitatea deficitului hormonal.
Reducerea consumului periferie al oxigenului, relativa insensibilitate a fibrei
miocardice la catecolamine, infiltrarea cordului, capacitatea funcțională a
miocardului şi. anomaliile de conducere întracardiacă determinā reducerea
debitului cardiac, plasmatic, renal și cerebral iar timpul de circulație este
prelungit.
In nele severe de hipotiroidism apare "cordul mixedematos" ce se
caracterizează prin: bradicardie, estomparea zgomotelor cardiace, semne
electrocardiografice: microvoltaj, subdenivelarea segmentului ST, aplatizarea
sau inversarea undei T in toate derivațile; radiologic volum cardiac crescut,
pulsatii de amplitudine redusă ale siluetei cardiace
Exsudatul pericardic poate fi depistat ecografie la 50% dintre
mixedematoşi. Poate duce tamponadă pericardică.
la

Lichidul pericardic se acumuleaeză lent şi este bogat in proteine și

colesterol. Sensibilitatea miocardului la tonicardice este crescută. Asocierea

acestora cu reducerea clearence-ului metabolic al digitalei expune la intoxicații

severe. Prin tulburärile metabolismului lipidic pe care le generează,
hipotiroidismul constituie un factor de risc pentru cardiopatia ischemică (şi
ateroscleroză in general).

Aparatul respirator
Consumul periferic al oxigenului este redus. Infiltrația laringelui

produce prin edem obstrucția parțialä a căilor respiratorii superioare, tulburări

de fonație cu voce răguşită. In cazurile severe scade frecvența şi amplitudinea
mişcārilor respiratorii, apare hipoventilație pulmonară. Asocierea exsudatului
pleural agravează insuficiența ventilatorie şi precipită apariția insuficientei
respiratorii cu hipoxie şi hipercapnie. Pacientii cu mixedem sunt predispuşi la
infectii pulmonare.

Aparatul digestiv
Apetitul se reduce, până la anorexie. Falsa impresie de obezitate este
datorită infilträrii cutanate. Apar macroglosie, hipomotilitate intestinală, gastrită
cu greturi, vărsături, distensie colici, megacolonul şi constipația.
abdominală,
Ascita se datoreste permeabilitatii vasculare crescute şi transvazarii de
mucopolizaharide. Ea apare independent de leziunile cardiace, renale sau
hepatice.
biliară este destinsă,
Vezica hipotonă cu dinamică redusā, frecvent
locuită de calculi.

100
 Sistemul excretor
Fluxul plasmaticrenal este redus. Filtrarea renală se reduce cu 75% in
formele severe, iar capacitatea de diluție şi concentrare a urinei scade.

Aparatul locomotor
Turnoverul osos modificat, cu reducerea formării și mai ales a resorbției
osoase, corelat cu reducerea excreției de hidroxiprolinā determinā densi cari
osoase.
Exudatul mucopolizaharidic în sinoviale afectează mai ales articulația
genunchiului şi micile articulații ale extremitāților cu redoare consecutivā şi
artralgii.
In ltrarea musculaturii determină miopatia mixedematoasă tradusā prin:
astenie, crampe musculare, mialgii generalizate, prelungirea timpului de
relaxare.

Sistemul nervos
La nivelul sistemului nervos, hipotiroidismul determină reducerea
metabolismului energetic neuronal, a sintezei de proteine şi mARN in pericarion,
infiltrarea toate funcțiile psihice:
mucopolizaharidică perineuronală. Diminuä
atenția, percepția, memoria etc. Hipotiroidienii acuzä: astenie, fatigabilitate,
letargie, tulburări de memorie, reducerea posibilitäții exprimärii verbale,
somnolență, frilozitate. Este prezentă uneori hipoacuzia; frecvent conductibilitatea
periferică este simetricä și se traduce prin parestezii, iar compresiunea nervilor
periferici poate realiza sindromul de tunel carpian sau tarsian.

Sistemul hematopoetic
Apare anemie, cu determinism plurifactorial. Nivelul eritropoetinei este
normal sau moderat redus. Mäduva este hipocelulară, re ectând reducerea
consumului erului. Aspectul megaloblastic poate determinat de deficitul de
absorbtie pentru vitamina B12 sau folați. Fragilitatea vasculară este crescută.

Sistemul imunologic
Anomalile imunologice pot fi cauza sau efectul hipotiroidiei. Rezistenta
la infectii este scăzută.

Metabolismul energetic
Reducerea numărului şi activității pompelor de sodiu de la suprafața
membranelor celulare este responsabilă de hipotermie.
Bilantul azotat este pozitiv. Apar anomalii ale absorbției proteinelor..
Sinteza proteinelor tisulare structurale sau funcționale este grav perturbată.
Hipoproteinemia este accentuatä de acumularea de albumine în spațiul
interstițial.

101
fi
fi
fi
fl
fi
 lipidic este determinat de reducerea ratei de degradare a
Metabolismul
lipoproteinelor. Colesterolul este crescut în foma primară dar nu şi în cea
secundară. Acizii graşi liberi sunt crescuți prin reducerea oxidării hepatice.
Sinteza hepatică e modi cată ducând la hiperlipoproteinemie de tip I.
Modificärile lipoproteinelor favorizează apariția aterosclerozei şi a cardiopatiei
ischemice.
Carotenul este crescut prin reducerea metabolizärii, determinând
colorația gālbuie a tegumentului.

Apa şi electroliții

Datorită reducerii capacitäții excretorii renale şi acumulärii de

mucopolizaharide în depozitele hidrofile, cantitatea de apă din organism este
crescută. Volumul plasmatic este redus. Repartiția preferențialā a sodiului in
spațiul interstițial duce la hiponatremie.
Pool-ul calcic este redus.

Sistemul endocrin
In formele autoimune este posibilā asocierea cu insuficiența
corticosuprarenală de origine autoimună realizånd sindromul Schmidt. La sexul
feminin apar cicluri anovulatorii cu deficit progesteronic, hemoragii functionale
şi amenoree.
Hiperprolactinemia prin exces de TRH produce galactoree. La bärbați,
hipotiroidismul determină insuficiența testiculară cu scãderea testosteronului,
reducerea spermatogenezei și a libidoului.

Explorări paraclinice
Investigațiile hormonale constau în determinarea TSH-ului și a tiroxinei
plasmatice. Valorile TSH-ului sunt crescute în hipotiroidismul primar şi scāzute
în cel secundar. Pentru diagnosticul diferențial al hipotiroidismului secundar (de
origine hipotalamică de cea hipo zară) este util testul de stimulare cu TRH.
Valorile T4 sunt scăzute. De asemenea cu valoare diagnostică sunt: ecografia
tiroidiană, ecocord, electrocardiograma, reflexograma achiliană. Majoritatea
cazurilor prezintă anemie normocromă sau hipocromă, hiperlipoproteinemie
la, ITb şi TV), precum şi creşterea în ser a unor enzime de origine musculară
(GPT, LDH, CPK). Determinarea anticorpilor antitiroidieni este necesară pentru
elucidarea etiologiei hipotiroidiei, astfel, titrul anticorpilor antitiroglobulină și
cel ale anticorpilor antiperoxidaza sunt crescute în hipotiroidismul de etiologie
autoimună.
Diagnosticul diferențial al hipotiroidiei adultului se face cu: sindrom
nefrotic, renală, cardiopatia ischemică, insuficiența cardiacă,
insuficiența
anemia pernicioasă sau alte tipuri de anemii, ateroscleroza şi cu afectiuni
netiroidiene severe (« ESS euthyroid sick syndrome »).

102
fi
fi
 Evoluție și complicații

A fectiunea poate progresa lent sau evolua rapid spre comä

hipotiroidiană ce reprezintă complicația cea mai importantă şi cea mai severă.

Tratament

Terapia este de substituție cu hormoni tiroidieni. Tratamentul substitutiv

se efectuează pe toată durata vieții. Terapia administrată depinde de vårsta
bolnavului, gravitatea manifestärilor, şi mai ales cardio-
de complicații
vasculare. Tratamentul de substituție se poate face cu diverse preparate. Se
preferă administrarea de L-Tiroxină în doze progresiv crescânde. La adulți se
începe de obicei cu o doză zilnică de 25-50 ug, administrată dimineața cu o
jumätate de oră înante de micul dejun. Ulterior, dozele se cresc progresiv. La
pacientii vârstnici cu patologie coronariană creşterea dozelor este lent
progresivä, începându-se cu doze mici de 6,25-12,5 ug/zi la care se asociază
terapia cu coronarodiltataoare. Asocierea beta-blocantelor, a nitriților sau a
blocantelor canalelor de Ca permite creşterea progresivā a dozelor.
Se foloseşte de asemenea L-Triodotironină singură sau combinata cu
L-Tiroxină.
Ca efecte secundare ale terapiei administrate pot apare : tremurături,
palpitații, dureri precordiale, ceea ce implică reducerea dozelor sau o
întrerupere de scurtă durată atérapiei.
E cacitatea terapiei de substituție este evaluatã în funcție de criterii
clinice și de laborator. Normalizarea tensiunii arteriale, restabilirea frecvenței
pulsului, reducerea in ltrației mixedematoase. Alte criterii sunt: reducerea
hipercolesterolemiei, ameliorarea aspectului EKG, normalizarea reflexogramei
achiliene. Restabilirea T4 cât şi a TSH-ului seric atestă o substituție corectă.
Bolnavii sub tratament substitutiv tiroidian trebuie reevaluați la interval de 6
luni. Uneori se impune modificarea dozelor de substituție.

COMA HIPOTIROIDIANĂ (MIXEDEMATOAsĂ)

Coma mixedematoasă reprezintă stadiul final almixedem cu

unui
evoluție îndelungată, netratat sau insu cient tratat. Afectează predominent
bolnavii vârstnici. Incidența este mai crescută în anotimpul rece. Factorii
precipitanti sunt reprezentați de boli infecțioase, intervenții chiurgicale,
hemoragii digestive, expunere la frig, värsta înaintată, consumul de alcool,
factori stresanți, boli eronice asociate decompensate, administrarea în exces de
sedative și narcotice.
Hipotermia, acidoza respiratorie prin hipoventilație alveolară,
hiponatremia de diluție, hipoglicemia, hipotensiunea arterială şi ileusul dinamic
sunt principalele tulburări ce determină instalarea comei. Hipotermia este

103
fi
fi
fi
 rezultatul reducerii oxidațiilor celulare. Hipoventilația alveolară cu acidoză se
datoreşte compromiterii permeabilitājii căilor respiratorii superioare prin
infectii respiratorii, obstructii respiratorii superioare datorate edemului
laringian, reducerea musculaturii respiratori, deficiului
activitäții
surfactantului pulmonar, reducerea capacității pulmonare prin exudat pleural,
anomalii ale centrului respirator. Hipoglicemia este rară în hipotiroidismul
primar şi este o complicație de temut dacă se asociază cu insuficiența
corticosuprarenală autoimună sau cu insuficiență hipofizară. Hipotensiunea
arterială poate fi severă dacă se asociază cu insuficiența corticosuprarenalā,
hipovolemie şi scăderea receptivităjii la catecolamine. Ileusul paralitic poate
agrava tulburările metabolismului prin acumulare de electroliți în intestin.

Tablou clinic
Se instalează de obicei lent pe fondul unui hipotiroidism cronic. Apar:
hipotermie, bradicardie excesivă, respirația este lentă şi dificilă, bradipnee,
hipotensiune arterială, deprimarea reactivitäții şi reflectivitāții. Pot apare
convulsii determinate de edemul cerebral.
Prezintă facies mixedematos, tegumente palide, reci, in ltrate, uscate,
cu tulburäri tro ce, re exe osteo-tendinose diminuate sau areflexie, ileus
paralitic şi retenție de urină.
Diagnosticul diferențial se face cu: coma hipo zară, cu comele
neurologice ce prinză semne de focar, și insuficiență renală cronică.

Explorări paraclinice

Dozarea hormonilor tiroidieni prezintă valori foarte scăzute. .In

mixedemul primar TSH-ul este mult crescut iar valorile sale sunt foarte scăzute
in mixedemul secundar. Electrocardiograma relevä bradicardie, hipovoltaj,
alungirea intervalului Q-T, prezența diverselor blocuri, modificarea intervalului
S-T, aplatizarea şi inversarea undei T. Radiografia toracică poate evidenția
afectarea pleuro-pulmonară sau cardiacă. Prezintä hipoglicemie, hiponatremie,
creşterea enzimelor hepatice și musculare în ser. Este prezentă acidoza
respiratorie cu hipoxie și hipercapnie, rezerva alcalină este crescută.

Tratament

Coma mixedematoasā este o urgență medicală şi se tratează în serviciile

de terapie intensivă. Principiile terapiei comei mixedematoase sunt urmātoarele:
substituție tiroidianā cu tiroxină, corectarea insuficienței respiratorii respectiv
intubație traheală, respirație asistată mecanic, corectarea hipotermiei,
combaterea insuficnetei corticosuprarenalei asociate, corectarea tulburārilor
hidroelectrolitice şi a hipoglicemiei, tratamentul patologiei asociate. Astfel,

104
fi
fl
fi
fi
 măsurile generale sunt: încălzirea cu păuri, administrarea de oxigen, corectarea
tensiunii arteriale.
Substituția tiroxinicā se instituie imediat, concomitent cu ventilația
asistată. Se folosesc doze mari. Substituția cu Tiroxină se face pe cale
parenterală. La început se administrează 300-500ug Tiroxină i.v. apoi câte 100
Hg Tiroxină/zi.
Pentru corectarea tulburärilor hidroelectrolitice și a hipoglicemiei se vor
administra soluții saline și glucozate. terapia insuficienței corticosuprarenalei
asociate constă în administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon i.v. în doze
de 100-400 mg la 8 ore. Ventilație asistatä: se instituie respirație artificialā,
eventual traheostomie, se administrează oxigen.
Combaterea hipotermiei se face printr-o încālzire lentă, blândā,
progresivä la temperatura camerei. Revenirea la temperatura normală apare în
administrarea Tiroxinei.
primele 24 de ore de la
Terapia patologiei asociate, în special infecțioasä (pulmonară sau renală
mai frecvent) se face prin administrare de antibiotice.
Prognosticul comei mixedematoase este rezervat. De aceea se impune o
conduită pro lactică urmărind depistarea şi dispensarizarea atentă a
hipotiroidienilor.

HIPOTIROIDISMUL COPILULUI

Hipotiroidismul este una dintre cele mai frecvente şi grave afecțiuni

endocrine la copi. Nediagnosticarea la mixedemului congenital duce la
timp a
leziuni psihomotorii grave, ireversibile. Boala este mai frecventā la fetițe.
Epidemiologia mixedemului congenital este cunoscută în special în
teritoriile in care se practică depistarea activă prin determinarea TSH-ului în
perioada neonatală.

Etiopatogenie

In mixedemul congenital cauza este agenezia tiroidiană (absența la

naştere a glandei tiroide) sau disgenezia tiroidiană. Tiroida poate fi ectopică cu
localizare sublinguală, retrosternală sau în ductul tiroglos persistent. De
asemenea, factorii disembrioplazici, factori imunologici intrauterini (anticorpi
care blochează dezvoltarea tiroidei la fät), factori iatrogeni intrauterini
(administrarea de antitiroidiene sau I la femei gravide), räspuns inadecvat al
tiroidei la TSH (boala cu transmisie autosomalä recesivä) reprezintă alte cauze
ale mixedemului congenital. Defectele enzimatice în biosinteza hormonilor
tiroidieni duc la o sinteză deficitară a acestora. Exemple: de cit de peroxidază
(de cit de organi care), defect de cuplare a iodotirozinelor cu afectarea.
productiei de iodotironine, defect de deiodare a iodotirozinelor şi defect în

105
fi
fi
fi
fi
 sinteza de tiroglobulină. Toate aceste de cite sunt genetice, cu transmisia
autosomal recesivă evoluând cu guşă. Idiopatic sunt incriminați factori interni
ca imaturitatea glandei tiroide și factori externi (deficitul sau excesul de iod).
Hipotiroidismul congenital poate fi excepțional hipotirotrop ca: deficitul izolat
de TSH cu transmitere autosomal dominantă şi panhipopituitarismul ereditar
care poate fi autosomal recesiv sau X lincat și agenezia hipofizară familială.
In etiopatogenia hipotiroidismului copilului se citează procese de
tiroidită autoimună, terapie indelungată cu antitiroidiene de sinteză,
strumectomii largi.

Tablou clinic

Tabloul clinic al mixedemului congenital este foarte grav. Eltrebuie

recunoscut în primele säptămâni după naştere, deoarece cu toată terapia
substitutivä aplicată ulterior, nu se mai obține corectarea completă a
simptomatologiei, hormonii tiroidieni având un rol esențial în dezvoltarea
neuropsihică postnatală. Simptomatologia este mai atenuatä în cazurile de
disgenezie tiroidiană decât în cazurile de agenezie tiroidiană. Tabloul clinic în
mixedemul congenital este dominat de afectarea neuropsihică severă şi de
tulburäri de acestei afecțiuni apare cea mai mare discordanță
creştere. In cadrul
intre vârsta cronologică pe de o parte şi vârsta osoasă, somatică, psihică şi
dentară pe de altă parte.
Sunt prezente urmātoarele semne: hernie ombilicală sau/şi inghinală,
mişcāri lente, copilul esteliniştit, hipotermic, plânsul este rar şi răguşit, suptul
este di cil, respirația este zgomotoasă, di cilă, apare cianoză intemitentă
datorită edemului limbii, epiglotei, faringelui şi laringelui, prezintä bradicardie.

Aspectul copilului este caracteristic: capul mare şi lat, cu partea

anterioară a craniului puțin dezvoltată, protuberanța occipitalā externă absentă;
fontanelele şi tesuturile craniene se închid târziu; funtea este joasă,
trapezoidală, ochii sunt mici, enoftalmici, cu hipertelorism; nasul este mic, gros,
trilobat, înfundat în rădäcină, gura este mare cu buzele groase, întredeschise, ce

lasä sä se vadă limba mare, in ltrată, geogra că (macroglosie); ritmul de

apariție al dinților este intârziat; faciesul este în totalitate infiltrat, inexpresiv;
gatul gros, lipsit de reliefuri, pare scurtat; toracele are aspectul globulos,
frecvent cifozä și scolioză; abdomenul "de batracian" este mare, lațit, asc,
prezentänd frecvent hernie şi inghinală, constipație severă;
ombilicalä
membrele sunt scurte, groase, curbate şi deseori copilul prezintă luxație
congenitală a şoldului, uni sau bilaterală; creşterea staturală este de citarā,
înceată, realizändu-se, în final, nanismul mixedematos disarmonic, disarmonie
între înăltime şi greutate, între segmentele corpului între vârsta cronologică şi

dezvoltarea psiho-intelectuală. Tulburăile neuropsihice, de intensitate maximă,

constau în: somnolențä; hipomnezie, hipopraxie; reflexe de prindere agätare
și

(grasping) slabe sau absente; motilitatea este redusä, copii nu se ridică, nu

106
fl
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 -~nlinatii

merg: vorbirea nu apare sau apare -

tardiv şi este de citară copilul nu înțelege
limbajul vorbit sau mimat; alterarea profundã a dezvoltării şi diferențierii
sistemului nervos determină apariția unor grade variate de idiotenie (cretinism),
la care se pot adāuga surditatea, surdo-mutitatea, existența individului fiind
deseori redusă la viața pur vegetativā. Este absolut necesară administrarea
tratamentului substitutiv inainte de încheierea procesului de mielinizare (12-18
luni), după această vârstă, tulburările neuro-psihice devenind parțial sau total
irecuperabile.
o formă particulară cu defect biosinteza hormonilor
enzimatic în
tiroidieni este sindromul Pendred, care pe lângă simptomele de insuficiență
tiroidiană cu guşä prezintă şi surdo-mutitate. Afecțiunea are un caracter genetic
autosomal recesiv.
Hipotiroidismul copiläriei şi al adolescentei (hipotiroidismul
"dobandit") apare după o perioadă de dezvotare psihosomaticä nomală a
sugarului. Principalul simptom în această formă de hipotiroidism este retardarea
in creştere (cu rămânerea în urmă a vârstei osoase), în maturarea somatică și a
scheletului, până la aspectul de hipotro e staturală sau nanism. Apariția celei
de-a doua dentiții este tardivā. Se remarcă o pubertate tardivă cu aspect de
infantilism genital la ambele sexe. De asemenea prezintă letargie, apatie,
scăderea performanțelor şcolare.
Apar şi celelalte semne comune cu hipotiroidia adultului: creşterea în
greutate, infiltrarea tegumentelor de tip mixedematos, somnolență, frilozitate,
bradicardie, constipație etc.
Atunci când hipotiroidia se însoteşte de guşā, aceasta se datorează unor
defecte enzimatice înnāscute ce determină o scădere a biosintezei şi secreției de
Ta şi Ts. Nivelul plasmatic scăzut al Ta şi Ts duce prin mecanism de "feed-
back" la hipersecreție de TSH ce favorizează hipertrofia glandei tiroide cu
apariția unei guşi om0gene sau nodulare.

Exploräri paraclinice

Un test screening de excepție este dozarea TSH-ului în picătură uscată

după a cincea zi de la naştere. In caz de mixedem congenital apar valori
crescute ale TSH-ului.
Scintigrama tiroidiană va releva agenezia sau disgenezia tiroidianā,
localizarea ectopică a glandei tiroide.
Ultrasonografia permite localizarea şi măsurarea exactă a zonelor din
tiroidă care prezintă modificări morfologice.
In cazul mixedemului congenital cu guşă (prin deficit enzimatic) se va
efectua testul de descärcare la perclorat.
Vârsta osoasă este mult întärziată în comparație cu vârsta cronologică
evidențiată pe radiografia de pumn ce relevä tardiva apariție a nucleilor de
osificare. De asemenea, prezintă o întärziere în apariția nucleilor de osificare ai

107
fi
fi
 epi zelor distale ale femurului şi epifizei proximale a tibiei. Se evidențiazä
aspectul de disgenezie epifizară, osificarea fiind neuniformă cu aspect
multipunctiform şi contur neregulat.

Tratament

Cu cat diagnosticul este mai precoce şi tratamentul substitutiv instituit

este corespunzător cu atàt recuperarea neuropsihică este mai bună. dacă
tratamentul substitutiv se administrează în primele trei luni dupå naştere,
coeficientul de inteligentă poate ajunge la normal (100%). Dacă terapia se
instituie după şase luni, coeficientul de inteligență este în jur de 59%. Este
absolut necesar un diagnostic coreet la naştere sau in primele 4-5 zile de la
naştere.
Terapia mixedemului congenital este de substituție cu Thyroxină.
Dozele administrate sunt în funcție de greutatea corporalā, vârstă şi severitatea
tabloului clinic.
Astfel:
- între 1 şi 6 luni -L-Thyroxine 10ug/kgc
între 6 şi 12 luni -L-Thyroxine 84g/kgc
între 1 şi 5 ani - L-Thyroxine 6ug/kgc
- între 5 şi 10 ani - L-Thyroxine 4ug/kgc
între 10 şi 20 ani - L-Thyroxine 3ug/kgc.

Este absolut necesară supravegherea acestor pacienți TSH-

prin dozarea
ului, pentru aprecierea eficienței terapiei substitutive, fiind preferabilă o
supradozare a pacienților decât o subdozare a acestora. Tratamentul trebuie sä
fie continuu, toată viața.

TIROIDITELE

Tiroiditele reprezintă procese in amatorii ale glandei tiroide iar când

survin pe o guşä preexistentă se numesc strumite.
Ele reprezintă circa 1-29% din totalul afecțiunilor tiroidiene,
:predominând la sexul feminin între 30-50 ani.
Din punct de vedere evolutiv, tiroiditele se clasifică în acute, subacute şi
cronice. Cele cronice pot fi specifice (tuberculoza, lues) şi nespecifice
(limfocitară, fibroasă).
Recunoaşterea diverselor tirpuri de tiroidită are importante implicații
clinice și terapeutice.

108
fl
fi
 Tiroidita acută supuratä

Reprezintä o formă de tiroiditä rar întâlnitā. Afecțiunea interesează toate

vârstele şi în mod egal cele douä sexe.

Etiopatogenie
Tiroidita acută se instalează secundar diseminärii unui proces inflamator
infectios situat la distanță sau în apropierea glandei tiroide (infecții ale tractului
respirator, otite, mastoidite etc). Afecțiunea mai poate apare în perforații
esofagiene şi este favorizată de persistența canalului tiroglos. Glanda tiroidä
este interesată pe cale sanguină, limfatică sau prin contiguitate.,
In etiologia bolii sunt incriminați urmätorii germeni: Stafilococul aureu,
Streptococul piogen, Pneumococul și mai rar Escherichia coli, Salmonella tiphi,

Hemophilus infuenzae, Pseudomonas aeruginosa şi chiar anaerobi.

In ultimii ani, au fost identificate relativ puține cazuri de tiroidite fungice
(Aspergillus, Coccidiodides imunitis, Candida, Allescheria boydii), cu evoluție
severă şi diagnostic stabilit cel mai adesea necroptic.

Tablou clinic

Debutul afecțiunii este acut. Manifestările clinice sunt de ordin local şi

regional. Tabloul clinic este cel tipic de formare al unui abces, cu simptome
locale tiroidiene intense şi semne generale de tip septic.
Local se constată o tiromegalie dureroasă cu tegumentele supraiacente
roşii şi fierbinți. Durerile se exacerbează la mişcārile gâtului, deglutiției, palpare
şi iradiază frecvent spre ureche, occiput şi mandibulä. Asociat bolnavii pot
prezenta disfagie şi disfonie.
Uneori, apare şi o adenopatie satelită. Abcesul se extinde de obicei
anterior, putând stuliza sau mai rar poate erupe în mediastin.
Semnele generale se caracterizează prin: febră înaltă, însoțită de
frisoane, curbatură, mialgii, artralgi, cefalee și astenie marcată.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al formelort ai atenuate de boală se unec

cu hemoragia intrachistică, tiroidita subacută şi rareori cu carcinomul tiroidian.

Explorari paraciinice

Sindromul inflamator este reprezentat de: creşterea marcată a VSH-ului,

leucocitoză, creşterea fibrinogenului plasmatic și a alfa-2 globulinelor.
Scintigrama relevă caracterul necaptant sau hipocaptant a zonei afectate.
Aspectul ecogra c relevä hipertro a variabilă a glandei tiroide, extrem de

109
fi
fi
fi
 dureroasă la aplicarea transductorului, motiv pentru care explorarea trebuie
efectuată cu multă finete. Sunt prezente una sau mai multe zone hipoecogene
imprecis delimitate, mai frecvent în ambii lobi, dar există şi situația când este
afectat doar un lob. Frecvent este prezentă adenopatia satelită. Aspectul
ecografic al ganglionilor este de tip in amator: ovalari, cu centrul ecogen.
Uneori, una dintre aceste zone devine net transonică, cu ampli care acustică
posterioară, ceea ce indică constituirea unui abces.

Evoluție și complicații

Evolutia bolii este determinată de instituirea precoce a terapiei cu

antibiotice. Intârzierea tratamentului conduce la abcedarea procesului infecțios.
Abcedarea denotă o evoluție severä a tiroiditei acute, deorece fistulizarea
spontană se realizează adeseori spre mediastin, determinând o complicație
redutabilä, mediastinita supurată.

Tratament

Terapia este etiologică şi constă în administrarea masivă de antibiotice

conform antibiogramei. Aplicarea precoce a tratamentului duce la rezoluția
procesului infecțios cu restabilirea morfofuncțională a tiroidei. Evoluția spre
colectare a abcesului şi creşterea uctuenței impune drenaj chirurgical sau
excizie chirurgicalā. In tiroiditele acute de etiologie fungică au fost obtinute
rezultate terapeutice prin utilizarea amfotericinei B asociate sau nu cu tratament
chirurgical.

Prognosticul

Prognosticul este bun.

Tiroidita subacută De Quervain (granulomatoasă, cu celule gigante)

Reprezintä forma de tiroiditā cel mai frecvent întálnită în practică, 5,6%

din totalul tiroiditelor. Afecțiunea interesează predominent sexul feminin.

Etiopatogenie

Tiroiditele subacute auo etiologie virală.

Etiologia este susținută de faptul că este precedată frecvent de infectii
ale cäilor respiratorii superioare şi de titrul înalt de anticorpi antivirali decelabil
la majoritatea pacienților. Agenții virali mai frecvent implicați sunt: virusul
gripal, urlian, adenovirusurile, virusul Coxsackie, rickettsii. Au fost descrise și

unele cazuri de etiologie nevirală (malarie).

110
fl
fl
fi
 Declanşarea tiroidite subacute după o infectie cu streptococ beta-
unei
hemolitic (focare amigdaliene, dentare) a generat ipoteza unui mecanism
toxico-alergic. Intervenția autoimunitäții în geneza bolii, în aceste cazuri, este
putin probabilä. La unii pacienți s-au decelat anticorpi antitiroidieni
(antitireoglobulinici şi antimicrosomali) dar în titnuri joase și tranzitor. Prezența
uneori, a antocorpilor antireceptor TSH a explicat producerea tirotoxicozei.
Incidenta şi severitatea tiroiditei subacute este crescută la persoanele cu antigen
HLA-BWs prezentând similitudini antigenice cu cele virale.

Tablou clinie

In formele tipice de boală debutul este lent progresiv. Tabloul clinic este
caracterizat prin semne locale, regionale și generale specifice infecției şi semne
functionale tiroidiene.
Semnele locale se caracterizează prin apariția unei dureri la nivelul
glandei tiroide, spontană sau la palpare, circumscrisā sau difuză, cel mai adesea
cu caracter iradiant. Deglutiția, tusea, mişcările capului accentuează durerea.
Majoritatea cazurilor prezintă tiromegalie difuză sau lobară, de volum mediu şi
consistențä fermä. Uneori, apare o discretă adenopatie laterocervicală de tip
inflamator. Unele cazuri prezintă o evoluție migratorie a procesului inflamator
de la un lob tiroidian la altul (creeping thyroiditis).
Simptomele generale constau în: febră (39-40"C), astenie, mialgii şi
altralgii.
Semnele funcționale tiroidiene sunt relativ atenuate, fiind reprezentate
inițial de hipertiroidism pasager, urmat de hipotiroidism sau mixedem.
Boala poate prezenta şi aspecte atipice. Caracterul atipic al afecțiunii
poate fi datorat reactivității individuale față de intensitatea procesului
inflamator şi/sau prezența unei afecțiuni tiroidiene preexistente.
Există forme de debut insidios, cu tiromegalie nodulară (4-5%
clinice
cazuri) şi forme asimptomatice ("mute"). In tiromegalie preexistentă (intâlnită
la 8-16% din cazuri) aspectul guşei este eterogen.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al bolii De Quervain se face cu: tiroidita acută,

tiroidita limfocitară cronică Hashimoto, boala Graves-Basedow, hemoragia

intrachistică şi carcinomul anaplazic tiroidian.
In tiroidita acută, sindromul inflamator (general şi local) manifestările
clinice şi biologice sunt mult mai intense, dar testele funcționale tiroidiene
rămân în limite normale.
Uncle cazuri de tiroidită limfocitară cronică Hashimoto prezintă aspecte
clinice asemänātoare tiroiditei De Quervain. Diagnosticul este tranşat de

111
valorile normale ale radioiodcaptării şi de prezența anticorpilor antitiroidieni
circulanți crescuți (în tiroidita limfocitarä cronicá).
Boala Graves-Basedow prezintă exoftalmie, mixedem pretibial,
manifestäri absente intotdeauna în tiroidita subacută granulomatoasă ce
evoluează cu hipërtiroidism.
In cazul hemoragiei intrachistice apärute pe fondul unei guşi nodulare
preexistente lipseşte sindromul inflamator local şi general. Manifestările
tiroidiene localizate retrocedează în câteva zile.
Carcinomul anaplazic tiroidian cu evoluție rapidă poate simula o
tiroidită subacută. Caracterele guşei şi ale adenopatiei locoregionale
diferențiază cele două afecțiuni.

Explorari paraclinice

Se modifică în funcție de evoluția bolii. Viteza de sedimentare este

crescută, leucocitele sunt în limite normale sau uşor crescute, alfa-2 şi gama-
globulinele sunt crescute. Nivelele serice de T4, T3, PBI sunt crescute,
consecutiv ruperii foliculilor şi eliberärii masive în circulație a compuşilor
iodați. Scintigrafic apar zone necaptante deoarece tesutul inflamat nu captează
T'.TSH-ul este nedozabil şi nu creşte după testul TRH i.v., din cauza supresiei
induse prin creşterea de T4 şi Ts. Valorile tiroglobulinei serice cresc în faza
acută a bolii. Dupä 1-2 luni de evoluție, hormonii tiroidieni scad treptat, TSH-ul
bazal creşte, răspunsul TSH la administrarea de TRH i.v. se restabileşte. De
asemenea sunt crescuți anticorpii antivirali.
Diagnosticul pozitiv este facilitat de examenul citologic din produsul
obtinut prin punctia tiroidiană. Puncția tiroidiană evidențiază celule gigante
multinucleate, histiocite, tirocite cu modificări degenerative, limfocite şi
macrofage.
Ecografia evidențiază hipertrofia difuză a glandei tiroide, de obicei
simetrică, dar există şi posibilitatea afectării unui singur lob. Parenchimul este
difuz hipoecogen, rareori sunt prezente doar zone hipoecogene altermând cu
zone de aspect normal. Vascularizația parenchimului este diminuată datorită
edemului. Apare sensibilitate la atingerea cu transductorul.

Evolutie

Tiroidita acută de Quervain recunoaşte mai multe stadii evolutive:

hipertiroidism, eutiroidism, hipotiroidism şi rezoluție. Marea majoritate a
cazurilor se vindecă şi se recuperează complet, după 2-5 luni. Evoluția spre
hipotiroidism permanent este foarte rară. Recidivele relativ frecvente (11-47%
din cazuri) apar mai ales în primul an de la debunul afecțiunii. Nodulii tiroidieni
reziduali (10% din cazuri) reprezintă o formă de vindecare "cu defect" a
afectiunii.
112
 Tratament

Se recomandã corticoterapia care are efecte prompte asupra

manifestărilor clinice. Dozele de "*atac" 40-60 mg/zi se mențin două săptämâni
după care se reduc progresiv. In 20% din cazuri apar recidive în faza de sevraj,
impunând reluarea dozelor de atac. Se asociază cu antiinflamatoare nespecifice
de tipul aspirinei (2-4 g), indometacinei (75 mg/zi), fenilbutazonei (600 mg/zi),
administrate în doze fracționate (3-4 ori/zi) timp de 10-14 zile. În faza
hipertiroidianā a boli se asociazä betablocante (propranolol). În faza de
hipotiroidie se instituie terapie de substituție cu T3 şi T4. Unii autori, consideră

că asocierea hormonilor tiroidieni relativ precoce reduce frecvența recidivelor.

In cazurile rezistente la terapie sau recidivante se intervine chirurgical.
După vindecarea procesului, se impune asanarea focarului de infecție.
Prognosticul tiroiditei subacute este bun.

Tiroidita eronică Hashimoto

In cadrul tiroiditelor cronice, tiroidita Hashimoto este cel mai frecvent

întâlnită. Afectează toate vârstele şi este mai frecventă la femei, apärând mai
ales la pubertate sau menopauzā. Bärbații dezvoltă forme mai severe din punct
de vedere clinic. Tiroidita cronică Hashimoto are patogenie autoimună
evoluând de regulä făă acuze deosebite.

Etiopatogenie

In tiroidita cronicā Hashimoto cei mai importanți trei autoanticorpi

implicați sunt: TgAb-anticorpi antitiroglobulină, TPOAb-anticorp antiperoxidază,
TSHRAb-anticorp blocant al receptorului TSH. In fazele inițiale ale tiroiditei
Hashimoto este semni cativ crescut titrul TgAb, iar titrul TPOAb este uşor crescut,
Ulterior TgAb pot să dispară dar TPOAb vor persista ani de zile.
Mecanismul de producere il constituie o disfuncție a limfocitelor T
supresoare, defect ce permite apariția unei "clone interzise" de limfocitele T
helper care interacționează cu antigenele tiroidiene şi cu limfocitele B inițind
procesul patologic. Pesoanele cu haplotip HLA-DR sunt predispuse sä facă
boala. .
Se asociazaă cu antigeni de histocompatibilitate HLA -B8; la cei cu
HLA-B8 DR3 apare mai frecvent forma atrofică iar la
şi cei cu HLA-DRS
forma cu guşă a tiroiditei Hashimoto.
Tiroidita Hashimoto se asociază cu alte boli autoimune: boala Graves-
Basedow, boala Addison, anemie Biermer, miastenia gravis, poliartrita cronică
evolutivā, lupus eritematos, purpura trombocitopenică etc.

113
fi
 Morfologic se caracterizeazä prin infiltrație limfocitară tiroidiană ceea ce
reflectă implicarca imunitāții celulare îin patogeneza acestei boli. Celulele epiteliale
foliculare sunt deseori märite şi conțin citoplasmă bazofilā-celulele Hürthle,

Tablou clinic

Tabloul clinic este dominat de prezența tiromegaliei cu anumite

particularități. Volumul tiroidian variază în limite largi. In general, tiromegalia
este difuză, adesea asimetricā, cu evoluție progresivā. Consistența este fermă,
pană la dură iar suprafața este netedă sau micronodulară.
Uneori, bolnavii pot acuza o uşoară senzație de presiune sau disconfort
local și disfagie; rareori apare sensibilitate dureroasă.
Majoritatea cazurilor prezintă la debut, eutiroidism sau hipotiroidism.
Hipertiroidismul este rar și are caracter pasager ("hashitoxicoza").

Diagnosticul diferențial

Se face cu:

guşa cu hipotiroidism prin defecte enzimatice de biosinteză;

cancerul tiroidian în care guşa nodulară de regulă este de consistență
dură, cu caracter infiltrativ şi fenomene de compresiune locală, există
limfoadenopatie, iar scintigrafic apar defecte de captare;
guşa simplä apare de obicei în zone endemice, este de consistență
elastică iar anticorpii antitiroidieni sunt absenți;
boala Graves-Basedow

Explorări paraclinice

Anticorpii antitiroidieni circulanți sunt în titruri înalte în toate cazurile

de tiroidită Hashimoto. Testele serice pentru anticorpi antitiroglobulină şi

antiperoxidază sunt pozitive.

Radioiodcaptarea poate fi normalä, crescută sau scäzută. Scintigrama
tiroidiană relevă un aspect heterogen cu zone de normocaptare, hipocaptare și
lipsa captării.
Testul cu perclorat este pozitiv (60-80%) deoarece activitatea
peroxidazică este scăzută afectänd organificarea iodului.
Nivelele de T3, Ta şi TSH sunt de obicei in limite normale. In caz de
hipotiroidie există un räspuns exagerat al TSH-ului la administrarea i.v. de TRH.
Sindromul inflamator este discret. Apare o crestere a gamaglobulinelor.
Biopsia cu ac subire relevă un in ltrat limfocitar accentuat şi prezența
celulelor Hürthle.

Ecografia evidențiază hipertrofia difuză a glandei tiroide, cu contur

policiclic şi structură fie global hipoecogenă fie nodulară hipoecogenā. Uneori
114
fi
 este prezent un aspect pseudolobulat, datorită dezvoltärii de septe broase.
Vascularizația este variabilă (accentuată în hashitoxicoză sau diminuată în
formele atrofice). Apariția unor noduli în cadrul evoluției tiroiditei Hashimoto
este posibilā, cel mai adesea benigni dar și eventualitatea malignitäții trebuie
avută în vedere (in special limfomul).

Tratament

Tiroidita cronicā autoimună bene ciază de tratament cu hormoni

tiroidieni ce urmäreşte supresia terapeutică a TSH-ului cu efecte favorabile
asupra tiromegaliei şi funcțtiei tiroidiene. Aproximativ 25% dintre guşi devin
nepalpabile, 50% scad la jumätate iar 10-20% nu reacționează deloc la
tratamentul hormonal.

Tratamentul chirurgical se adresează formelor atipice, cu tiromegalie

voluminoasä compresivä sau cazurilor rezistente la terapia cu hormoni
tiroidieni. Präbuşiarea titrurilor anticorpilor antitiroidieni după tiroidectomie
sugereazä sinteza intratiroidianä a imunoglobulinelor antitiroidiene.

Evoluție si prognostie

Evolutia tiroiditei cronice autoimune este grevată de aspecte lezionale

controlate de mecanisme autoimune. La aproximativ 50% din cazuri, tabloul
lezional evoluează spre fibroză şi atrofie. La restul bolnavilor se menține un
echilibru dinamic între procesul distructiv și cel de regenerare. Prognosticul este
bun.

Tiroidita cronică fibroasă Riedl

Este o afecțiune rară, întâlnită mai ales la femei, având o etiologie

necunoscuă, caracterizată histologic printr-o fibroză a glandei tiroide ce se
extinde şi în afara capsulei tiroidiene invadând structurile învecinate (trahee,
esofag, musculaturä și vasele gâtului).

Tablou clinic

Debutul este insidios, inregisträndu-se o creştere lentă, progresivä a

glandei tiroide, consistențã duräă, lemnoasă a acesteia şi fenomene de
compresiune manifestate prin: senzație de sufocare, disfagie, disfonie. Spre
deosebire de neoplasm nu apar adenopatii satelite.
Boala evolueazā uneori cu fenomene de hipotiroidism.
Ocazional, se poate asocia cu un proces de fibroză retroperitoneală,
mediastinalā, a tesutului retroorbitar sau glandelor lacrimale.

115
fi
fi
 Explorări paraclinice

Leucocitele sunt normale, anticorpii antitiroidieni sunt absenți,

scintigrama tiroidiană prezintä arii reci corespunzătoare zonelor fibroase.
Nivelul seric de T4 şi Ts este normal sau scăzut, radioiodocaptarea poate fi
normală sau scăzută. Diagnosticul se stabileşte prin examenul histopatologic.
Uneori diagnosticul este tranşat numai dupā intervenția chinurgicală. Ecografia
relevă o formațiune mare, hipoecogenă, rău delimitată, care eventual depāşeşte
capsula şi înglobeazā vasele mari ale gâtului. Aspectul ecografic nu poate fi
de cel al carcinomului tiroidian anaplazic decât prin puncție-biopsie.
diferentiat
Ambele boli au indicație de tiroidectomie totală, aşa căîn cele mai multe cazuri
diferențierea se face anatomopatologic.

Tratament

Este exclusiv chirurgical. Administrarea glucocorticoizilor este

ine cientă. Se administrează hormoni tiroidieni pentru corectarea fenomenelor
de hipotiroidie.
Recuperarea acestor bolnavi depinde de precocitatea diagnosticului și
terapiei instituite.

TUMORI TIRÖDIENE

In clasificarea OMS, tumorile tiroidiene se împart în: tumori epiteliale

(benigne şi maligne), tumori neepiteliale, tumori diverse, metastaze, umori
neclasificate şi leziuni tumorale asemănătoare.
Există o relație strânsä între vârstă şi tipul histopatologic de cancer: de
exemplu cancerul papilar are incidență maximā la copii şi tineri. Cancerul
anaplazic apare mai frecvent la pacienții tercuți de 50 ani.
Din punct de vedere histologic, peste 90% din toate turmorile tiroidiene
sunt de origine epitelială, provenind din celula foliculară. Mai puțin de 10% au
originea în celulele C din creasta neurală sau din mezenchim. Limfoamele
maligne şi sarcoamele tiroidiene sunt foarte rare.
In ultimele decenii, se constată o creştere accentuatä a morbiditäții prin
cancer tiroidian, mai mult decât dublu la sexul feminin față de cel masculin.
Distribuția geografică a cancerului tiroidian este variabilă. In România
frecventa cancerului tiroidian este sub 1% din totalul cauzelor de deces prin cancer,
la ambele sexe. Grupele de vârstă cele mai afectate sunt cele trecute de 40 ani.

I16
fi
 Clasificarea tumorilor tiroidiene

Carcinoame tiroidiene
- diferențiate:
foliculare
papilare
- nediferentiate:
cu celule fuziforme
cu celule polimorfe
cu celule mici
Carcinomul cu celule C (carcinom medular tiroidian)
Carcinomul cu celule epiteliale plate
Sarcomul
Diverse tumori maligne
Tumori maligne neîncadrabile
Metastaze tiroidiene
Adenoame
foliculare
oncocitare
Alte tumori benigne
Cancerul tiroidian

Factori oncogeni posibili

A.Iradierea zonei tiroidiene cu doze mici în copilärie

Unul din factorii care ar contribui la inducerea cancerului tiroidian este
iradierea zonei tiroidiene cu doze mari în copilärie. Iradieri în doze variabile, de
1000-1500 R, efectuate pentru hipertro i de timus, amigdalite, adenoidite, otite
medii etc au determinat după 20-30 ani, la aproximativ 5% dintre pacienți,
apariția cancerului tiroidian, cel mai adesea papilar.

B.Stimularea continuăcu TSH

Faptul a fost experimentat pe şobolan după administrarea de
metiltiouracil, inhibitor al biosintezei hormonilor tiroidieni. La alcoolici unde
apare o hipersecreție de TSH, cancerul tiroidian are o frecvență de 2,5 ori mai
mare față de nealcoolici.

C.Tiroidita cronică limfocitarā(Hashimoto)

Multi autori au stabilit o relație strânsă între tiroidita limfocitară cronică
şi cancerul tiroidian. Tiroidita Hashimoto poate coexista cu un neoplasm
tiroidian preexistent. Cazurile cu tiroiditā Hashimoto pot fi considerate cu risc
crescut de malignitate.

117
fi
 D.Factorul genetic
Unele cazuri de carcinom medular, sunt familiale, modul de transmitere
fiind autosomal dominant. In aceste forme de MEN, tumorile se manifestă la o
värstă mai tânără decât în cazurile sporadice şi sunt frecvent asociate cu
feocromocitomul şi cu alte leziuni ca: neuroame cutanate, pigmentația
tegumentelor şi displazia osoasă.

Clasificarea morfopatologică a carcinomului tiroidian:

carcinom papilar (75%)
carcinom folicular (10%)
carcinom medular (5%)
carcinom anaplazic (3%)
alte tipuri (limfoame, fibrosarcoame, teratoame, metastaze) (1%)

Carcinomul papilar
Derivă din celulele foliculare. Dimensiunea acestor carcinoame variază
de la focare microscopice până la formațiuni nodulare, solide sau chistice,
aparent incapsulate. Anatomopatologic caracteristic sunt prezenta vegetațiilor
papilare şi "corpii psammoma". Evoluția este lentă. Metastazează în plämân și
os. Raportul pe sexe este 3 la 1 în favoarea celui feminin.

Carcinomul folicular
Derivă din celulele foliculare. Se caracterizează prin foliculi mici, săraci
in coloid. Este mai agresiv, evoluează prin invazia locală a ganglionilor.
limfatici. Apariția rapidă a metastazelor (plämâni, oase, alte viscere) reprezintă

expresia diseminării hematogene la distanță.

Carcinomul anaplazic (nediferențiat)

Carcinomul anaplazic are malignitate ridicată. Derivă din celulele
foliculare. Poate cu celule mici, celule cu celule fuziforme. Incidența
mari şi

este crescută la persoanele în vârstă. Evoluția este rapidă cu invazie locală

masivă. Carcinomul anaplazic este rezistent la terapie.

Carcinomul medular
Tumorile sunt solide, ferme, albe-cenuşii, aparent incapsulate, invazia
vasculară este frecventă. Punctul de plecare sunt celulele C parafoliculare. In
ciuda aspectului histopatologic nediferențiat, cancerele medulare sunt mai puțin
agresive decât cancerele nediferențiate de origine foliculară. O treime sunt
familiale făcând parte din sindromul MEN. MEN lla cuprinde carcinom
Astfel
medular, feocromocitom și adenom paratiroidian şi MEN Ilb cuprinde carcinom
medular, feocromocitom şi multiple neuroame.
Limitându-se numai la afectarea tiroidiană o treime sunt familiale. Este

mai agresiv decât cel papilar, folicular dar mai puțin decât.cel anaplazic.

118
fi
 Se extinde local în ganglioni limfatici, muşchi, trahee iar pe cale
sanguină metastazează în plämâni şi viscere.

Tablou clinic

Suspiciunea unui cancer tiroidian trebuie luată in considerare în fața

oricărui nodul solitartiroidian.
Modificarea volumului unui nodul tiroidian preexistent prezintă o mare
valoare diagnostică. Nodulul solitar, de mici dimensiuni, nedureros, prezent de
mai mult timp, dar care a crescut recent in volum este probabil neoplazic.
De obicei, se constatä eutiroidism. Prezența hipertiroidismului sau a
hipotiroidismului nu exclude posibilitatea existenței unui cancer tiroidian.
Durerea nu este caracteristică în cancerul tiroidian. In stadiile avansate,
prin invadarea straturilor adiacente poate apare durerea mai ales la palpare.
Vocea baritonală, răguşită indicã deseori invadarea neoplazică a
nervului recurent inferior. In fazele avansate apar şi alte simptome: disfagia ce
indică infiltrarea neoplazică a structurilor învecinate; dispneea şi hemoptizia
apar odată cu invadarea traheei; invazia tegumentelor cu exulcerarea treptată a
acestora și suprainfecție.
Evolutia rapidă a simptomatologiei şi apariția fenomenelor de
compresiune localā (disfonie, disfagie, dispnee, stază jugularä, brahialgii etc)
sugerează existența carcinomului. In stadiile avansate apar metastaze loco-
regionale, în lanțul laterocervical ganglionar şi la distanțä (schelet, plämâni,
creier).
Manifestärile generale "de impregnație neoplazică" sunt în general
tardive.

Din punct de vedere al funcției tiroidiene, cancerul tiroidian este însoțit

de eutiroidie.

Exploräri paraclinice

Diagnosticul de certitudine al unui cancer tiroidian se poate stabili doar

prin examen histopatologic. Celelalte examinäri orientează spre diagnostic.
Scintigrafia tiroidiană trebuie efectuată când se suspicionează existența
unui carcinom tiroidian. Poate fi utilă pentru: stabilirea nivelului de activitate al
nodulului tiroidian - nodul izofixant, hiperfixant ("cald", "toxic",
"hiperfunctional") sau hipo xant ("rece", "necaptant", "nefuncțional").
Nodulul "rece" prezintă un interes deosebit deoarece 10-20% dintre
acestia sunt cancere tiroidiene. Scintigrama poate evidenția alti noduli
nesesizați prin explorarea clinică. De mare utilitate diagnostică este efectuarea
unei scintigrafii cu selenometionina.
Ecografia nu are decât o sensibilitate de 63-87% şi o specificitate de 61-
95% (Solbiati 1999) in diferențierea benign/malign, de aceea se apelează şi la-
119
fi
alte argumente, oferite de scintigrafia tiroidiană şi de punctia citologie
aspirativä. De asemenea, ecografia are un rol limitat în stadializarea
preoperatorie a cancerului tiroidian. Un studiu recent demonstreazā o
sensibilitate de 36,7% în depistarea adenopatiilor metastatice, de 77,8% in
musculaturii, 42,9% la nivelul traheei şi 28,6%
evidențierea invaziei la nivelul
la nivelul esofagului (Shimamoto 1998).
In tabelul urmätor sunt prezentate sintetic caracterele ecografice care
pledează pentru caracterul benign sau malign al unui nodul tiroidian:

criterii benign malign

numär multiplii unic

continut chistic parenchimatos

artefacte în coadä
de cometă
echogenitate hiper-izo hipoechogenitate
margini regulate neregulate
räu definite
halou tin, regulat gros, neregulat
calcificări plaje mari microcalcificări

în "coajă de ou"
vascularizație periferică redusă intensă

(Doppler-color) intemă regulată tortuoasăşunturi a-v

adenopatie absentă prezentă, rotunzi, hipoechogeni,
fără centru echogen

o metodă simplă şi sigură. Analiza

Punctia-biopsie cu ac subtire este
cantitativäă a ADN-ului nuclear din celulele extrase prin puncție-biopsie cu ac
subtire are eficiențā prognostică. Puncția cu ac subtire reprezintä un element
major de diagnostic şi specificitate. Astfel,
paraclinice prin înalta sensibilitate

nodulii se împart în: noduli maligni, neoplazii foliculare (aproximativ 15% din
leziuni sunt maligne şi 85% sunt benigne) şi noduli tiroidieni benigni.
Acuratetea puncției este de 95%.
Radiografia toracică evidențiazā evoluția retrosternală a tiroidei.
Dozarea radioimunologică a tiroglobulinei serice este un marker pentru apariția
recidivelor sau metastazelor.
Termogratia şi limfografia sunt metode mai rar utilizate, cu
specificitatea mai redusă.
Biopsia extemporanee poate preciza diagnosticul în 95% din cazuri,
atunci când este efectuată de un anatomopatolog experimentat.
Determinarea calcitoninei serice secretate în cantitäți mari de cancerul
medular, reprezintă un marker tumoral. Dozarea hormonului este esențială
pentru confirmarea diagnosticului, urmärirea metastazelor recidivelor
şi a
postoperatorii. Calcitonina îşi dovedeşte utilitatea ca marker tumoral în mai
multe direcții: diferențierea de un carcinom anaplazic (cu care este foarte

120
 asemänātor histologic); diagnosticul precoce al cancerului medular tiroidian;
diagnosticul precoceal recidivelor careinomului medular (locale sau
metastaze); screening-ului familial al cazurilor ce fac parte din neoplaziile
endocrine multiple tip II. Este necesar screening-ul familial în caz de cancer
medular.
De asemenea se determină antigenul carcinoembrionar.

Tratament

Tratamentul cancerului tiroidian dispune de mai multe metode:

intervenție chiurgicalä, terapie cu iod radioactiv, radioterapie externă cu
megavoltaj (cobaltoterapie), hormonoterapie, chimioterapie cu citostatice.
Tratamentul se face dupã o strategie ce se bazează în primul rând pe
tipul histopatologic de carcinom tiroidian. Atitudinea terapeutică individualizată
este xată de către un colectiv (chirurg, endocrinolog, radioterapeut) care
apreciază momentul optim de aplicare a ecărei metode terapeutice expuse.
Tratamentul este chirurgical (tiroidectomie cvasitotala) dupā care urmează
tiroidectomie radică cu scopul eradicării tuturor celulelor tiroidiene rămase în
urma tiroidectomiei chirurgicale dar şi terapie pentru metastazele captante de
iod. Apoi se administreazătratament substitutiv şi supresiv cu Thyroxină.
Carcinomul medular tiroidian este singurul cancer endocrin în care se
poate efectua profilaxia primară (tiroidectomie totală înainte de 6 ani) la copii
care provin din familii cu carcinom medular tiroidian (în cadrul MEN-Ila şi
MEN-IIb) la care se dovedeşte prezența mutațiilor protoncogenei RET. Este
obligatoriu screening-ul familiilor cuMEN-II şi cu carcinom medular tiroidian.
Tiroidectomia cvasitotală este terapia de elecție. Pacienții vor
supravegheați prin determinări ale calcitoninei pentru recidiva tumorală. Pentru
a evidenția eventualele tumori asociate - feocromocitom, adenom paratiroidian,
se vor doza catecolaminele serice şi urinare, caleemia şi calciuria.
Prognosticul cancerului tiroidian este bun în caz de: forme papilare şi
foliculare; varsta sub 40 ani; sex feminin; tumori neinvazive; tratament şi

Supraveghere corecte.
Prognosticul este "infaust" în cazuri de: carcinom medular cu extensie
extratiroidiană, carcinom anaplazic; vârsta peste 40 ani; sex masculin; tratament
incorect.

Bibliografie selectivă

1. DeGroot L.J: Thyroid Gland in Endocrinology. Saunders Comp.,

Philadelphia, 3 edition, vol.I, 1995, 507-917
2. Dumitrache C., Tiroida în Endocrinologie
Ranetti: imagini, clasificāri,
algoritme diagnostice, Ed.Naționalā, Bucureşti, 2000, 45-80

121
fi
fi
fi