Malaria

Plasmodium malariae
Introducere
Malaria a fost de mii de ani o problem major de sntate.

A fost menionat astfel i n scrierile lui Hipocrate.

Malaria rmne problem mondial de sntate n ciuda terapiei.

Sunt aproximativ 200 - 500 milioane de cazuri noi n fiecare an
i boala este cauza a 1 - 2.5 milioane mori.

Malaria este cauzat de protozoarele ale genului Plasmodium.

4 specii sunt implicate: P falciparum, P vivax, P ovale i P
malariae. Alte specii de plasmodii infecteaz reptile, psri i
mamifere.
Malaria este rspndit prin femele nari ale genului
Anopheles.
Clasificare

4 specii ale genului Plasmodium

infecteaz oamenii: P falciparum, P
vivax, P malariae i P ovale.
P falciparum i P vivax dau majoritatea
cazurilor.
P falciparum produce boala cea mai
sever.
Stadiile eritrocitare ale malariei
Ciclu de via
Plasmodiile trec prin mai multe stagii.
Stagiul infecios pentru om este sporozoitul
care este mononucleat, lanceolat (1 X 7 m).
Sporozoiii sunt produi prin reproducere
sexual n intestinul vectorului care este
narul anofel i migreaz ctre glanda
salivar.
Cnd narul Anophel infecteaz omul
injecteaz sporozoiii din saliv n vasele
sanguine.
Ciclu de via
Sporozoiii intr n celulele hepatice parenchimatoase
n 30 minute de la inoculare.
n celula hepatic parazitul se dezvolt ntr-un
schizont multinucleat . Rezult 2000-4000 schizoni.
Acest proces de enorm amplificare este numit
schizogonie exoeritrocitar i dureaz 5 -21 zile .
n infeciile cu P vivax i cu P ovale maturizarea este
de lung durat, schizonii hepatici pot s se formeze
n 1 - 2 ani.
Aceti parazii hepatici care hiberneaz sunt numii
hipnozoii.
Ciclu de via al parazitului malariei
Patogeneza

Boala clinic apare n timpul stagiului eritrocitar al

parazitului.

Primele simptome i semne ale malariei sunt asociate cu

ruptura eritrocitelor la maturizarea paraziilor.
Eliberarea paraziilor malariei declaneaz rspunsul imun.
Citokinele, intermediarii de oxigen reactiv i ali produi
celulari eliberai n timpul rspunsului imun joac un rol
important n patogenez i sunt responsabili pentru febr,
frisoane, transpiraii , stare de slbiciune i alte semne
sistemice asociate cu malaria.
Patogeneza
n infecia cu P. falciparum (forma care determin
cele mai multe mori) eritrocitele infectate ader la
endoteliul capilarelor i a venulelor ducnd la
obstrucia microcirculaiei i la anoxia tisular
local. n creier determin malaria cerebral.
n rinichi apare necroza tubular acut i
insuficiena renal.
n intestine apar ischemia i ulceraia ceea ce
conduce la sngerare gastrointestinal i la
bacteriemia secundar intrrii bacteriilor
intestinale n circulaia sistemic.
Patogeneza

Severitatea anemiei caracteristice bolii este asociat

cu gradul parazitemiei.
Patogeneza anemiei este multifactorial.
Hemoliza rezult din fagocitoza eritrocitelor parazitate
i din ertropoeza ineficient.
Un alt mecanism este hemoliza autoimun .
Hemoliza masiv intravascular care conduce la
hemoglobinurie i la insuficiena renal este numit
febra neagr.
Hemoliza poate s se accentueze dup terapia cu
antimalarice ( n special primaquina) la pacienii cu
deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz.
Aspect microscopic n malaria
cerebral-vase colmatate de parazii
Manifestri clinice

Cel mai caracteristic simptom n malarie este

febra.
Alte simptome comune sunt: frisoane,
cefalee, mialgii, grea, vrsturi.
Diareea, durerea abdominal sunt
ocazionale.
Evoluia bolii este alternant cu crize i cu
perioade de bine.
Manifestri clinice
Criza paroxistic de malarie cuprinde trei faze
succesive:
1. Prima faz dureaz 15-60 minute i este
caracterizat prin senzaia de frig i frisoane.
2. Urmtoarea faz survine la 2-6 ore i este faza
febril n care temperatura poate atinge 41C, apar
cefalee, grea, vrsturi.
3. Faza final dureaz 2-4 ore de transpiraie timp n
care temperatura scade rapid. Febra este
determinat de ruptura hematiilor prin maturizarea
schizonilor.
Manifestri clinice
n malaria cu P vivax i P ovale schizonii se
maturizeaz la fiecare 48 ore deci
periodicitatea febrei este ter iar n malaria cu
P malariae febra apare la 72 ore (febra
quart").
Febra n malaria cu P.falciparum poate apare
la fiecare 48 ore, dar este de obicei
neregulat, fr o periodicitate distinct.
Aceste paternuri de febr sunt de obicei
observate devreme n timpul bolii iar absena
febrei sincronizate, periodice nu exclude
diagnosticul de malarie.
Manifestri clinice

Caracterele clinice n malarie sunt

nespecifice i nu ajut diagnosticul. n
multe cazuri se poate s nu fie alte
semne dect febra.
Splenomegalia este comun .
Hepatomegalia, icterul, hipotensiunea i
durerea abdominal .
Diagnostic de laborator

Anemia normocrom, normocitar ;

trombocitopenia;
leucocitoza sau leucopenia;
hipoglicemia, hiponatremia, teste modificate
de ficat i de rinichi ;
semne de coagulare intravascular diseminat
.
Pacienii cu malarie complicat au hemoliz
masiv intravascular cu hemoglobinemie i
cu hemoglobinurie.
Curba febril tipic din malarie
Manifestri clinice

Dac diagnosticul n malarie este trziu

n special n infecia cu P. falciparum se
poate dezvolta forma fatal complicat
a malariei. Cele mai frecvente
complicaii
ale malariei sunt :
malaria cerebral i
anemia sever.
Complicaii
Malaria cerebral este definit ca numeroase
anormaliti ale statusului mental al persoanei
bolnave i are rata de mortalitate de 15 -50 %.
Alte complicaii includ: hiperparazitemia (mai mult
de 3 - 5 % eritrocite parazitate) ;
hipoglicemia sever;
Hipertermia prelungit;
oc;
Insuficien pulmonar, cardiac, hepatic, sau
renal;
Complicaii
diaree sau vrsturi.
Aceste manifestri se asociaz cu un
prognostic prost.
Persoanele cu risc crescut de boal sever
sunt : btrnii, copiii, gravidele,
imunodeprimaii i bolnavii cu boli
cronice.
Alte complicai sunt: septicemii cu bacterii
gram-negative, pneumonia de aspiraie i
ruptura splenic.
Aprarea organismului

Susceptibilitatea la infecia cu malarie

este reglat de factori ereditari i
cptai.
Este clar acum c siclemia care este
cauzat de przena unei hemoglobine
patologice HbS protejeaz mpotriva
infeciei severe cu P falciparum .
 Dei pacienii ce siclemie sunt mai
uor infectai dect indivizii normali
acetia rar dezvolt malaria deoarece P.
falciparum se dezvolt prost n
eritrocite.
Aprarea organismului
Absena infeciei cu P vivax n unele zone ale
Africii este explicat prin faptul c negrii nu au
antigenele de grup sanguin Duffy acetia
functionnd ca receptori eritrocitari de
suprafa pentru merozoiii de P vivax .
Paraziii nu se dezvolt bine n ovalocite i de
aceea ovalocitoza care este comun n unele
zone ale Africii ca Noua Guinee poate reduce
incidena malariei.
Aprarea organismului

Deficitulde glucozo- 6-fosfat

dehidrogenaz ca i alte
hemoglobinopatii (talasemia i
hemoglobinopatia E), de asemenea
protejeaz mpotriva infeciei cu
malarie .
Aprarea organismului
Epidemiologie

Malaria este transmits prin neptura

narului anofel infectat.
Mai poate fi transmis prin inocularea
de snge infectat sau congenital.
narii anofeli se hrnesc prin nepare
noaptea i infecia este frecvent n
mediul rural.
Transmisia urban este comun doar n
unele zone ale lumii mai ales n Africa.
Epidemiologie

Malaria a fost transmis n multe zone

dar datorit schimbrilor de mediu i
campaniilor de eradicare n anii de dup
al 2-lea rzboi mondial malaria a
disprut din zone ca SUA i Europa.
Boala este nc prezent n zonele
tropicale i subtropicale.
Epidemiologie

n unele zone din Africa, 90-100 -% din

copiii mai mici de 5 ani au malarie.
Imunitatea natural de dezvolt odat cu
expunerea .
n zonele endemice malaria este
primar -aprut la copii.
n zonele epidemice imunitatea scade
ntre epidemii i malaria afecteaz toate
grupele de vrst n timpul epidemiei.
Tratament

(Infeciile necomplicate cu P malariae, P

ovale, P vivax i cu P falciparum se
trateaz pe cale oral cu cloroquin.
Medicamentului este foarte eficient, bine
tolerat i ieftin.
Terapia infeciei necomplicate cu
P falciparum

P. falciparum este n general rezistent la

cloroquin.
Pacienii cu infecia cu P. falciparum
necomplicat se pot trata cu:
(1) mefloquin sau
(2) chinin plus doxicyclin sau
pyrimethamine/sulfadoxine (FansidarR).
Infecii complicate

Infecia sever este cauzat de P. falciparum.

Aceste cazuri se trateaz cu antimalarice
intravenoase.
Chinidina i.v. sau chinina .
Chinina oral plus doxicyclina or FansidarR se
folosesc dup terapia iniial. soon as there is
clinical improvement.
Toate infeciile complicate cu P malariae, P
vivax, sau P ovale trebuie tratate la fel ca
infecia cu P. falciparum .
Prevenirea malariei

Malaria poate fi prevenit prin

chemoprofilaxie sau prin evitarea
vectorului.
Se folosesc insecticide ca N,N-
diethyllmtoluamide (DEET), folosind
sprayuri insecticide.
Controlul epidemiologic

Control malariei este dificil i necesit

efortul conjugat al multor discipline.
Controlul este extrem de dificil n arii
unde narul Anopheles este numeros
i se hrnete doar prin neparea
oamenilor.