HERNII – PERETE ABDOMINAL

ANATOMIE

STRATIGRAFIE – PERETE ABDOMINAL

 dpdv anatomic  peretele abdominal poate fi împărțit într-o zonă centrală & zone
laterale - fiecare dintre acestea fiind formate din mai multe straturi
 zona centrală  este formată din linia albă - reprezentată de unirea mediană a
fasciilor anterioară + posterioară ale muşchiului drept abdominal & lateral de
aceasta, tecile anterioară + posterioară învelesc porțiunea superioară a muşchiului
drept abdominal
 spre deosebire de teaca anterioară - care se întinde de la xifoid la pube  teaca
posterioară se întinde până la nivel imediat subombilical - unde se termină sub
denumirea de linea semilunaris / ligamentul semilunar / linia arcuată & sub
această linie, peretele abdominal central este compus doar din muşchiul drept
abdominal & din teaca anterioară a acestuia
 peretele abdominal lateral  este compus din mai multe straturi - ce prezintă
fascii mai puţin proeminente
 stratul superficial  este reprezentat de muşchiul oblic extern – urmat de muşchiul oblic intern & apoi de muşchiul transvers abdominal
 fascia transversalis  este cel mai profund strat - situat sub muşchiul transvers abdominal & se află în strânsă relaţie cu peritoneul

VASCULARIZAȚIE & INERVAȚIE

 vascularizaţia peretelui abdominal central  este asigurată de vasele epigastrice superioare + inferioare - care au un traiect cranio-caudal prin muşchiul drept abdominal

n
 vasele perforante care asigură vascularizaţia tegumentului & a ţesutului subcutanat  sunt ramuri ale vaselor epigastrice care se exteriorizează anterior - pe toată lungimea
muşchiului drept abdominal

O
 vascularizaţia & inervaţia porţiunii laterale a peretelui abdominal  este asigurată în principal
de ramuri segmentare - care au traiect dinspre lateral spre medial

zi
TIPURI PRINCIPALE DE HERNII

 herniile ventrale  sunt hernii primare - care nu sunt asociate cu o incizie anterioară a peretelui
abdominal & sunt localizate oriunde pe linia mediană - supra / subombilical

Re
 herniile ombilicale  apar specific la nivelul ombilicului - producând protruzionarea tegumentului din regiunea ombilicală
 herniile incizionale  se dezvoltă pe locul unor incizii anterioare & pot fi situate oriunde la nivelul peretelui abdominal
 herniile pot fi
 primare
 recidiva unor herniorafii anterioare
SITUAȚII PARTICULARE

 hernia Spiegel  apare în zona de unire a marginii inferioare a fasciei posterioare cu marginea laterală a muşchiului drept abdominal - la nivelul liniei arcuate & acest tip de hernie
apare într-o zonă caracteristică, în cadranul inferior drept / stâng & implică exteriorizarea elementelor posterioare ale peretelui abdominal
 pentru că (în mod normal) nu implică straturile anterioare ale peretelui abdominal  hernia poate să nu fie vizibilă / palpabilă
 herniile parastomale  apar după incizia fasciei pentru efectuarea unei stome - cu hernierea organelor abdominale în jurul acesteia & pot afecta funcţia stomei
 există numeroase opţiuni de a repara herniile parastomale - inclusiv tehnici chirurgicale laparoscopice / deschise & relocarea stomei într-o zonă indemnă a peretelui abdominal
 termenul de hernie presupune cel puţin un defect parțial al peretelui abdominal
 diastazisul de muşchi drepţi abdominali  reprezintă o subţiere a liniei mediane superioare abdominale fără a exista un defect parietal - acesta este cauzat de întinderea + slăbirea
liniei albe, ce conduce la devierea laterală a muşchiului drept abdominal
 diastazisul de muşchi drepţi abdominali se prezintă ca o proeminenţă la manevra Valsalva & poate fi confundată cu hernia ventrală
 în caz de diastazis adominal - nu există defect parietal propriu, ci doar o slăbire a peretelui abdominal  deci nu există risc de încarcerare / strangulare & nu necesită intervenţie
chirurgicală

CONSIDERAȚII CLINICE

 obiectivul tratamentului în caz de hernie  de a ↓ la minim riscul de încarcerare / strangulare & de a maximiza potenţialul unui rezultat favorabil
 tabloul clinic + antecedentele personale chirurgicale + caracteristicile herniei + factorii ce ţin de pacient  constituie variabile cu importanţă semnificativă

TABLOU CLINIC

 herniile pot fi de 4 tipuri

 asimptomatice
 simptomatice


n
subacute
 acute

O
 herniile asimptomatice  sunt de obicei descoperite întâmplător la examinarea clinică generală - dar pot fi observate şi de către pacient
 nu este necesară interventia chirurgicală în cazul acestui tip de hernie
 herniile asimptomatice sunt, de cele mai multe ori reductibile - adică tot conţinutul herniei se poate reintroduce în cavitatea peritoneală  acestea se pot reduce spontan / în decubit
dorsal / manual de către pacient / personalul medical

zi
 riscul de complicaţii  ↑ atunci când se reduce o hernie printr-un defect parietal de mici dimensiuni / când conţinutul herniei este de mari dimensiuni
 herniile simptomatice  se pot prezenta într-o varietate de moduri - având simptome subacute & simptome acute
 herniile reductibile  pot fi simptomatice

Re
 cel mai frecvent simptom întâlnit în afectarea subacută  durerea - care poate fi resimţită local la nivelul herniei / generalizat sub formă de crampe abdominale
 durerea  poate fi continuă / intermitentă & de cele mai multe ori este exacerbată de efortul de ridicare / de activitatea fizică uzuală
 herniile simptomatice  ar trebui să beneficieze de intervenţie chirurgicală doar dacă raportul risc/beneficiu este favorabil - înaintea deciziei de intervenţie chirurgicală, trebuie
stabilită cu certitudine originea durerii, întrucât simptomele pot fi de altă cauză, iar herniorafia nu va rezolva simptomatologia algică
 încarcerarea herniei  este definită ca o blocare a conţinutului - astfel încât organele din sacul herniar nu mai pot fi reduse în cavitatea peritoneală
 hernia încarcerată în sine - în special cea nedureroasă  nu necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă - cu toate acestea, hernia încarcerată poate evolua către o posibilă strangulare
ce constă în ischemia conţinutului herniar & necesită o intervenţie chirurgicală de urgenţă
 pentru a evita complicaţiile - herniile recent încarcerate necesită intervenţie chirurgicală în 4-6 ore de la prezentare
 se acceptă reducerea herniei sub sedare - de către un medic experimentat (doar în cazul unui pacient stabil hemodinamic - fără modificări biologice care să indice strangularea herniei,
cum ar fi leucocitoza / acidoza)
 după reducerea herniei - pacientul trebuie internat & monitorizat în spital, deoarece conţinutul redus în cavitatea peritoneală poate să fi fost strangulat
 organele reduse  pot suferi leziuni de infarctizare / pot fi deja ischemiate - ceea ce impune o intervenţie chirurgicală exploratorie (ex – laparotomie / celiotomie)
 herniile încarcerate acute care nu pot fi reduse  necesită adesea inervenţie chirurgicală de urgenţă
 hernia cronic încarcerată fără dovadă de strangulare  are indicaţie de intervenţie chirurgicală în regim programat - în funcţie de comorbidităţile pacientului
 simptomatologia pacientului oferă infonnaţii esenţiale care să indice necesitatea unei intervenţii în regim de urgenţă absolută / amânată
 semne de hernie strangulată care impun necesitatea intervenției chirurgicale de urgență
 greaţa & vărsăturile incoercibile
 durerea severă
 tahicardia
 febra
 peritonita localizată
 leucocitoza
 acidoza
 semnele imagistice de ocluzie
 strangularea  poate fi sugerată de prezenţa peritonitei localizate de acidoză / leucocitoză / de modificări de culoare a tegumentului sugestive pentru necroza ţesutului subiacent
 în cazul strangulării conţinutului sacului herniar  se impune intervenţia chirurgicală de urgenţă - cu scopul reducerii herniei
 pot fi necesare rezecţii de organe în caz de ischemie a conţinutului sacului herniar

n
ANTECEDENTE PERSONALE CHIRURGICALE

O
 istoricul medical al pacientului poate oferi informaţii utile despre patologia abdominală anterioară & despre posibilitatea de aderenţe intra-abdominale - aceştia pot fi factori care
influenţează cura chirurgicală a herniei
 incizii abdominale anterioare + dehiscenţe fasciale anterioare + infecţii postoperatorii de plagă abdominală  ↑ riscul de apariţie a herniei incizionale

zi
 istoricul de stomii / tuburi de dren abdominale  pot conduce la defecte parietale care pot influenţa modalitatea de reparare a herniei – în acest sens, sunt util de analizat biletele de
externare / protocoalele operatorii

Re
CARACTERISTICILE HERNIEI

 strategia chirurgicală este stabilită în funcţie de caracteristicile defectului parietal & de localizarea precisă a herniei
 în cazul în care dimensiunile herniei & localizarea sa nu pot fi stabilite doar prin examenul clinic  atunci este necesar CT - pentru a confirma poziţia & dimensiunile defectului + a
oferi informaţii despre
 organele implicate
  peretele abdominal
 poziţionarea stomei
 prezenţa plaselor chirurgicale anterior plasate
 prezenţa altor dispozitive implantabile

FACTORI CE ȚIN DE PACIENT

FACTORI DE RISC MODIFICABILI

 indicaţia chirurgicală de reparare a herniei trebuie să aibă în vedere factorii de risc care pot fi modficaţi – precum
 statusul funcţional
 consumul de tutun
 obezitatea
 comorbidităţile medicale
 o parte dintre aceşti factori de risc pot fi modificaţi - pentru a ↓ morbiditatea perioperatorie
 reechilibrarea nutriţională la pacientul subnutrit  este esenţială pentru a asigura o vindecare optimă - în special după incizii mari utilizate pentru repararea herniilor de perete
abdominal
 controlul greutăţii la pacienţii obezi  ↓ morbiditatea perioperatorie & complicaţiile de plagă & riscul de recidivă
 stoparea fumatului  previne complicaţiile pulmonare & complicaţiile de plagă
 DZ  este asociat cu mortalitate & morbiditate perioperatorie - ↓ vindecarea plăgilor & ↑ riscul de infecţii
 înainte de o operaţie electivă - hemoglobina glicozilată A1C ar trebui normalizată sub valoarea de 7
 perioperator  trebuie realizată profilaxia TEP - profilaxia mecanică cu dispozitive de compresie este adecvată pentru majoritatea pacienţilor, însă pacienţii cu risc ↑ trebuie să
beneficieze şi de chemoprofilaxie (anticoagulare)

n
 pacienţii care deja sunt anticoagulaţi  vor avea nevoie de un plan de bridging anticoagulant

O
PLANIFICARE PERIOPERATORIE

 pe lângă reducerea factorilor de risc modificabili  pregătirea preoperatorie îmbunătăţeşte starea generală + mobilitatea + recuperarea la pacienţii cu status funcţional ↓
 trebuie avute în considerare alternative pentru controlul non-narcotic al durerii

zi
o infiltrare cu lidocaină
o blocuri anestezice regionale ale planului transvers abdominal (PTA)
o blocuri anestezice spinale / epidurale - care pot ↓ depresia respiratorie & îmbunătăţesc controlul postoperator al durerii + mobilizarea + reluarea tranzitului intestinal

Re
 de multe ori aceste intervenţii sunt incluse în pregatirea perioperatorie & protocoalele de recuperare postoperatorie

CONSILIEREA PACIENTULUI

 consilierea pacientului înainte de intervenţie include, de obicei, informaţii despre posibila ocluzie intestinală / strangulare a herniei
 este esenţial ca pacientul să înţeleagă riscurile intervenţiei chirurgicale versus riscurile tratamentului non-chirurgical - mai ales în cazul pacienţilor cu risc ↑ de morbiditate &
mortalitate perioperatorie
 riscul de recidivă postoperatorie  este personalizat în funcţie de factorii de risc individuali – precum
 antecedentele chirurgicale abdominale
 obezitatea
 vârsta
 consumul de tutun
 statusul de performanţă
 dimensiunile herniei
 trebuie evaluaţi FR specifici herniorafiei – inclusiv riscul de apariție
 a seromului
 a infecţiei protezei
 a afectării nervoase
 a leziunilor intestinale

TRATAMENT CHIRURGICAL

 tehnica chirurgicală aleasă trebuie să minimizeze riscul de recidivă postoperatorie & să limiteze potenţiala morbiditate
 opţiunile de tehnici de reparare a herniilor include
 tehnici anatomice
 tehnici allopastice

n
 tehnici de separare a componentelor

TEHNICĂ ANATOMICĂ

O
 tehnica chirurgicală anatomică de reparare a heniei implică desfiinţarea defectului parietal prin sutura chirurgicală  această abordare este rezervată herniilor cu risc ↓ de recidivă
 defect parietal de dimensiuni foarte reduse

zi
 hernii incipiente la pacienţi cu factori de risc minim de recurenţă - cum ar fi obezitatea & fumatul
 repararea anatomică trebuie luată în considerare cu atenţie în cazuri selecţionate - întrucât tehnicile alloplastice au risc mult mai ↓ de recidivă

Re
TEHNICI ALLOPLASTICE

 tehnicile alloplastice presupun  plasarea unei proteze pentru a consolida peretele abdominal & a ↓ tensiunea în ţesuturi - cu scopul de a minimiza riscul de recidivă
 în funcţie de materialul din care sunt alcătuite - plasele chirurgicale pot fi împărțite în plase absorbabile / non-absorbabile & plase sintetice / biologice
 în mod obişnuit – plasa sintetică non-absorbabilă  asigură închiderea permanentă a defectului herniar
 după plasare - ţesutul peretelui abdominal se dezvoltă printre porii plasei, încorporând-o în peretele abdominal & astfel consolidându-l
 plasa chirurgicală este utilizată în special în herniile cu risc ↑ de recurenţă - din cauza faptului că folosirea acesteia este asociată, de asemenea, cu riscuri
 plasa poate provoca reacţii tisulare locale - care pot conduce la apariţia
 cicatricilor
 seroamelor
 eroziunilor - în ţesuturile din jur
 eroziunea poate fi deosebit de problematică în cazul în care plasa este poziţionată intraperitoneal - în contact direct cu structurile viscerale
 există unele tipuri de plase care sunt destinate montării intraperitoneale - fiind fabricate din materiale cu proprietăţi biochimice ce atenuează acest risc
 fiind un corp străin - plasa este susceptibilă la infecţie  care poate fi dificil de eradicat
 comparabil cu plasele sintetice & non-absorbabile  plasele biologice & absorbabile sunt mult mai puţin susceptibile la infecţie - deoarece sunt înglobate în ţesuturi / complet
absorbite
 materialele biologice & absorbabile  se utilizează în situaţii de contaminare intra-abdominală / DZ dezechilibrat - caz în care există un risc ↑ de infecţie ± se impune închiderea
temporară a plăgii
 în cazurile în care riscurile legate de fixarea plasei sunt foarte ridicate  se indică tehnica anatomică chiar şi pentru defecte parietale largi - cu acceptarea riscului de recurenţă, în
schimbul celor asociate protezării
 plasa poate fi montată în diverse moduri  poate fi plasată cu scop de întărire a suturii primare / în manieră onlay - la suprafaţa musculaturii peretelui abdominal / în manieră
underlay - în profunzimea muşchilor
 în tehnica underlay  plasa se montează în spaţiul preperitoneal (reducând astfel riscul de eroziune - prin folosirea peritoneului ca strat protector al organelor intra-abdominale) / în
spaţiul intraperitoneal (mai ales în cazurile în care abdomenul cicatricial împiedică separarea peritoneului de straturile peretelui abdominal)
 în caz de defect parietal foarte larg - când marginile peretelui abdominal nu pot fi apropiate  se poate monta o plasă de substituţie - ca o punte între ţesuturi & de asemenea, plasa
poate fi montată între straturile peretelui abdominal, ca parte a tehnicii de separare a componentelor

TEHNICA DE SEPARARE A COMPONENTELOR

n
 tehnică de reparare specifică - în general rezervată herniilor mar & complexe ale liniei mediane a peretelui abdominal (inclusiv în cazul recidivelor herniare)
 această tehnică presupune separarea diferitelor straturi parietale - cu scopul mobilizării ţesuturilor care vor acoperi defectul herniar

O
 există o multitudine de tehnici  pentru înţelegerea acestei tehnici - tehnica de separare anterioară a componentelor poate fi realizată prin disecţia laterală a aponevrozei muşchiului
oblic extern - de-a lungul peretelui abdominal
 din cauză că fascia musculară are o capacitate limitată de a se întinde  incizia aponevrozei permite ca muşchiul (care este mult mai flexibil) să poată fi tracţionat peste suprafaţa

zi
mare a defectului herniar - asigurând ţesut viabil peste linia mediană a peretelui abdominal
 cu toate că această manevră poate obţine 10-12 cm de ţesut către linia mediană  separarea componentelor se poate realiza şi în caz de montare a plasei preperitoneale în manieră
underlay - ca o barieră contra eroziunii tisulare

Re
ABORD MINIM-INVAZIV VERSUS ABORD DESCHIS

 comparativ cu abordul deschis - avantajele abordului minim-invaziv includ

 morbiditate mai ↓
 ↓ perioadei de spitalizare
  recuperare mai rapidă
 cel mai important beneficiu al chirurgiei minim-invazive  ↓ semnificativă a infecţiilor de plagă (totuşi - faţă de chirurgia deschisă aceste proceduri pot fi mai dificile din cauza
lipsei simtului tactil & a limitării mişcărilor intraoperatorii)
 abordul minim-invaziv  necesită disecţia aderenţelor peritoneale pentru a elibera camera de lucru intra-abdominală deoarece trocarele laparoscopice & robotice se plasează adesea
la distanţă faţă de sediul herniei - pacienţii care beneficiază de un astfel de abord chirurgical trebuie să tolereze anestezia generală, care permite relaxarea musculară
 abordul minim-invaziv are avantajul unui timp operator mai ↓ & se reduce astfel necesitatea relaxării musculare & nevoia de anestezie generală & adezioliza extensivă
 abordul deschis  este recomandat în principal atunci când este nevoie de excizie de piele / revizuire de cicatrici postoperatorii

COMPLICAȚII POSTOPERATORII FRECVENTE

SEROM

 seromul se poate dezvolta în spaţiul anterior ocupat de conţinutul herniar / în alte potenţiale spaţii care se pot crea în cursul disecţiei
 de cele mai multe ori - pentru a ↓ riscul de apariţie a seromului  sacul peritoneal este excizat - mai ales în cazul herniilor de mari dimensiuni, excizia saculară nu elimină complet
acest risc
 de cele mai multe ori - seromul se poate palpa & poate ridica suspiciunea de recidivă postoperatorie
 la examinarea clinică  seromul nu prezintă expansiune la manevra Valsalva - aşa cum apare în hernia recidivată & nu este în mod obişnuit dureros
 în cazul în care examenul clinic nu confirmă diagnosticul  pentru clarificare se impune efectuarea ecografiei / CT-ului
 seroamele se resorb în timp & nu necesită intervenţie
 nu este recomandată drenarea unui serom necomplicat – din cauza riscului de infectare

INFECȚIE

 infecţia de plagă reprezintă o complicaţie problematică postoperatorie - pentru că poate conduce la vindecare defectuoasă / la abces care să necesite excizia plasei  ambele ↑ riscul
de recidivă herniară

n
 prevenţia infecţiei se realizează prin
 administrarea de antibioterapie preoperatorie

O
 evitarea montării plasei în ţesuturi contaminate
 reechilibrarea comorbidităţilor
 folosirea abordului minim-invaziv

zi
 recunoaşterea precoce & gestionarea infecţiei superficiale  sunt esenţiale pentru limitarea răspândirii infecţiei din planurile superficiale către plasa chirurgicală

NEUROPATII POSTOPERATORII

Re
 pacienţii cu hemiorafii dezvoltă simptome neurologice asociate cu leziuni nervoase - manifestate ca
 parestezii
 furnicături
 hiperestezie
 de obicei – leziunile sunt limitate  cu toate că unii pacienţi pot necesita următoarele pt simptomatologia neurologică
 injecţii locale
 steroizi
 medicaţie specifică pentru simptomatologia neurologică
 aceste complicaţii sunt mult mai semnificative după herniile de OMP

RECIDIVĂ POSTOPERATORIE

 toate herniile au potenţial de recidivă post-herniorafie - factorii care ↑ acest risc sunt reprezentaţi de
 abdomenul cicatricial
 obezitatea
 vârsta
 fumatul
 statusul funcţional
 prezenţa de tuse cronică
 efortul fizic intens
 pacienţii care au suferit o intervenţie chirugicală de reparare a herniei  trebuie reevaluaţi atunci când dezvoltă simptome noi / recurente - pentru a exclude recidiva herniară
 atunci când examenul clinic nu este concludent  se impune efectuare de investigaţii imagistice precum eco / CT

n
O
zi
Re