ANGINĂ

 ischemie miocardică la pac. cu BC stabilă  apare at. când se prod. un dezechilibru între aportul & necesarul miocardic de sânge oxigenat – det. tulburări de cinetică segmentară +
modif. ale segm. ST-T pe ECG în 12 deriv. + DURERE CARDIACĂ ISCHEMICĂ (ANGINĂ PECTORALĂ)
 metaboliții rez. în urma ischemiei miocardice (inclusiv adenozina)  stimulează terminațiile nervoase libere miocardice & induc apariția durerii

EPIDEMIOLOGIE
 PREVALENȚA ↑ cu vârsta  la ambele sexe
 MORTALITATE ANUALĂ  1,2 – 2,4% cu o incidență a decesului cardiac de 0,6 – 1,4%
DIAGNOSTIC
 se bazează în principal pe anamneză

1. ANGINĂ CLASICĂ  durere toracică - dur. retrosternală / toracică centrală cu caracter de APĂSARE / STRÂNGERE / PRINDERE care poate iradia către mandibulă ± în brațe

- apare la ef. fizic / stres emoțional

- remite rapid în repaus / după nitroglicerină sublingual

2. ANGINĂ ATIPICĂ  durere toracică care are 2 din cele 3 caract. de mai sus

3. DURERE TORACICĂ NON-ANGINOASĂ  durere toracică care are 1 criteriu din cele 3 de mai sus

4. ANGINĂ STABILĂ

 CLASA I  fără angină la activ. zilnice obișnuite & angină la ef. intens
 CLASA II  angină în timpul activ. zilnice obișnuite (mers în pantă / urcat rapid scări) & limitare minimă activ. zilnice

n
 CLASA III  angină la activ. de intensitate ↓ & limitare marcată activ. zilnice
 CLASA IV  angină în repaus / la orice nivel de activ. fizică

O
5. ANGINĂ INSTABILĂ  angină pectorală cu debut RECENT (< 24 ore) / agravarea anginei stabile – cu ap. frecventă a simpt. în repaus (se suprapune def. de sindrom coronarian
acut)

6. ANGINĂ REFRACTARĂ  la pac. cu BC severă la care revascularizarea miocardică NU este realizabilă & simpt. NU sunt controlabile sub trat. med.

zi
7. ANGINĂ VASOPLASTICĂ / VARIANTĂ (PRINZMETAL)  apare fără fact. declanșator – de obicei în repaus, ca rez. al spasmului coronarian & apare mai frecvent la femei –
supradenivelare tranzitorie segm. ST pe ECG în timpul durerii

Re
8. ANGINĂ MICROVASCULARĂ  la pac. cu angină de efort în lipsa stenozelor coronariene semnificative (la angiografie / angioCT coronarian) – adm. de ACETILCOLINĂ
intracoronarian poate det. spasm coronarian (deși ac. pac. au un prognostic favorabil – sunt frecv. simptomatici & răspund incomplet la trat. + femeile care au ac. sdr. dezvoltă un răspuns
metabolic anormal în condiții de stres – sugerând că ischemia miocardică se prod. printr-un răspuns vasodilatator anormal al microcirc. coronariene)
EXAMEN OBIECTIV

 de cele mai multe ori  examen clinic normal

 importantă  identif. semnelor de anemie / hipertiroidism / hiperlipidemie (gerontoxon / xantelasmă / xantoame tendinoase)
 excluderea stenozei aortice drept cauză posibilă a anginei pectorale (pulsus tardus et parvus & suflu sistolic de ejecție iradiat în carotide)  ESENȚIALĂ !!!
 măs. TA  necesară – pt identif. HTA ca FR
 IMC / circumferință abd.  nec. măsurare

INVESTIGAȚII

TESTE DE LABORATOR  hemoleucogramă completă + h. tiroidieni + glicemie bazală + HbA1c + profil lipidic a jeun + rată infiltrare glomerulară + troponină serică – în cond. de
angină frecventă

ECG ÎN 12 DERIVAȚII  excludere sdr. coronarian acut + unde Q patologice + HV + bloc de ramură stg.

ECOCARDIOGRAFIE  apreciază tulb. de cinetică segmentară + evaluare fracție de ejecție VS + apreciere fcț. diastolică + alte cauze de dur. toracică ant.

MONITORIZARE ECG AMBULATORIU  tahiaritmii paroxistice + angină vasospastică

RX TORACIC  în cazul anginei atipice + boli pulm. asociate + IC

 dgn de angină stabilă  numai pe baza eval. clinice / prin eval. clinică asoc. cu probe de imagistică anatomică (coronarografie / angioCT coronarian) sau funcțională (SPECT /
ecocardiografie de stress / IRM de stress)
 pac. fără BC cunoscută – care se prez. pt dureri toracice pot fi clasif. în categ. de angină tipică / atipică / dur. toracică non-anginoasă
 pac. cu angină tipică / atipică / dur. toracică non-anginoasă dar cu modif. de segment ST / unde Q  ef. de angioCT coronarian multi-slice cu 64 slice-uri (sau mai multe) – dacă rez.
angio sunt neconcludente, pac. trebuie explorat pt ef. de teste funcționale neinvazive (SPECT / ecocardiografie de stress / IRM de stress)
 dacă angina stabilă NU poate fi dgn la pac. cu BC cunoscută  se recom. ef. testelor funcționale neinvazive ANTI-ANGINOASE I LINIE
 pac. cu dur. toracină non-anginoasă care au ECG normal  investigarea altor dgn alternative

n
BETABLOCANTE + CALCIU BLOCANTE + NITRAȚI
TRATAMENT CU ACȚIUNE DE SCURTĂ DURATĂ

O
ANGINĂ STABILĂ BCN – Bucură-te Cu Noi !!!

zi
→ informare + modif. stil de viață + NITRAȚI CU ACȚ. DE SCURTĂ DURATĂ + profilaxie sec. → BETABLOCANT / BLOCANT CANALE CA → netolerat / contraindicat →
NITRAT CU ACȚ. PRELUNGITĂ (IVABRADINĂ / NICORANDIL / RANOLAZINĂ)

Re
→ simptomatic – se schimbă /
BETABLOCANT + BLOCANT CANALE CA → simptomatic sub 2 antianginoase → se consideră revascularizarea → PCI → BC univasculară + BC multivasculară < 65 ani +
anatomie favorabilă

→ CABG → anatomie nefavorabilă + BC multivasculară > 65 ani

+ diabetici
 TRATAMENT FARMACOLOGIC
MEDICAMENT DOZĂ INDICAȚII / MEC. DE ACȚIUNE / PRECAUȚII
VASODILATATOARE
profilaxie + trat. criză anginoasă – debut rapid
0,3 – 1 mg sublingual
NITROGLICERINĂ se repetă după 5 min – dacă angina persistă
2 – 3 mg PO
vasodilatator – prod. cefalee + înroșire față
proxilaxie angină
10 – 60 mg de 2x pe zi (sunt disponibile prep. cu eliberare
ISOSORBID MONONITRAT r. adv. – cefalee + înroșire față
prelungită)
CI – în asoc. cu inhibitori de fosfodiesterază 5
BETABLOCANTE
inhibă β-adrenoreceptorii + ↓ FC & TA & consumul miocardic de oxigen
precauții – BPOC + ICA + tulb. de conducere AV
BISOPROLOL 2,5 – 10 mg pe zi
r. adv. – astenie + vasoconstricție perif. (pic. & mâini reci) + disfuncție sexuală +
bronhospasm
BLOCANTE CANALE CA
inhibă canalele de Ca din miocard & țes. de conducere & m. neted vascular
80 – 120 mg de 3x pe zi / 240 – 480 mg pe zi cu eliberare
VERAPAMIL CI – bradicardie severă + insuf. VS cu stază pulm + bloc AV grad II / III
prelungită
r. adv. – constipație
60 – 120 mg de 3x pe zi (sunt disponibile prep. cu eliberare CI – bradicardie severă + insuf. VS cu stază pulm + bloc AV grad II / III
DILTIAZEM

n
prelungită) r. adv. – edeme retromaleolare
AMLODIPINĂ r. adv. – edeme retromaleolare + tahicardie reflexă

O
ALTE MED. ANTI-ANGINOASE
inhibă potențialul de pacemaker £ în nodul sinoatrial
se util. în ritm sinusal ± betablocante

zi
IVABRADINĂ 2,5 – 7,5 mg de 2x pe zi
r. adv. – bradicardie + fosfene
CI – boală de nod sinusal + blocuri AV
activator canale de K sensibile la ATP & are proprietăți de nitrat – vasodilatație

Re
NICORANDIL
coronară + periferică
(NiKorandil activează canalele de 5 – 30 mg de 2x pe zi
se fol. ca trat. adjuvant
K)
r. adv. – cefalee + înroșirea feței + ulcerații orale
 inhibă canalele de Na din cardiomiocite
se fol. ca trat. adjuvant
RANOLAZINĂ 375 – 750 mg de 2x pe zi
metabolizat de citocrome P50 3A4
r. adv. – constipație + amețeală + QT lung
MED. CARE ↓ RISCUL DE EVEN. MAJORE CV
ASPIRINĂ 75 – 100 mg pe zi inhibiție reversibilă a COX-1 plachetare & a sintezei de tromboxan
ANTIPLACHETARE tienopiridină – blochează rec. plachetar pt ADP-P2Y12
CLOPIDOGREL 75 mg pe zi
se fol. în intoleranța la Aspirină
INHIBITOR ECA / BRA ENALAPRIL 10 mg / zi indicație – trat. bolilor asociate (HTA / IC / boală renală cronică)
STATINE ATORVASTATINĂ 80 mg pe zi ↓ LDL la < 1,8 mmol/l

REVASCULARIZARE  intervenție coronariană percutanată / intervenție chir. de bypass aorto-coronarian – ind. la pac. cu angină pectorală necontrolată în ciuda trat. medicamentos
corect pt ameliorare simptome & îmbunătățirea prognosticului

INTERVENȚIE CORONARIANĂ PERCUTANĂ (PCI)

 se dilată o stenoză coronariană prin introducerea la acest nivel a unui balon expandabil & unui stent metalic  prin abord arterial la niv. unei artere radiale / femurale / brahiale (*
abordul art. radiale este de preferat în prezent !!!)
 măs. rezervei fracționate de flux (FFR)  util. pt evaluarea severității funcționale a unei stenoze – înainte de ef. PCI
 lez. care dem. FFR > 0,80  tratate medicamentos (fără implantare de stent) – PROGNOSTIC BUN
 COMPLICAȚII  r. hemoragice + hematoame + disecții arteriale + formare de pseudo-anevrisme la locul puncției arteriale (util. abordului arterial radial ↓ aceste riscuri !!!)
 COMPLICAȚII MAJORE  IMA (2%) + AVC (0,4%) + DECES (1%)

n
 stenturi metalice simple (BMS)  risc de restenoză de 20-30% în primele 6-9 luni de la implantare
 prima generație de stenturi farmacologic active (DES) cu sirolimus & paclitaxel  au ↓ rata de stenoză – dat. det. tromboză tardivă de stent
 a II-a generație de DES  profil de siguranță & eficiență superior – recom. la maj. pac. (BMS pot fi preferate la pac. care nec. anticoag. prelungită / interv. chir. precoce după BCI)

O
 TRAT. ANTIPLACHETAR DUAL (ASPIRINĂ + INHIBITOR P2Y12)  adm. 6-12 luni după stentare

BYPASS AORTO-CORONARIAN (CABG)

zi
 anastomozarea unor artere / vene autologe – între aorta ascendentă & art. coronară afectată, distal reg. stenotice
 o dur. mai lungă de funcționare a grafturilor de bypass  obț. prin util. arterelor mamare in situ & gastro-epiploice
anastomozate cu vasele coronare – comparativ cu grafturile venoase

Re
 mortalitate chirurgicală < 1%  la pac. cu fcț. sistolică a VS normală

PCI VERSUS CABG

 scorurile STS ± Euro-SCORE II  util. pt evaluare mortalitate & morbiditate intra-spitalicească – pt pac. cu interv. CABG
 scorul SYNTAX  folosit în cazul bolii coronariene complexe pt eval. morbidității & mortalității pe t. lung al pac. tratați cu PCI
 PCI este de preferat față de CABG  la pac. cu boală uni- / bi-vasculară care nu interesează art. interventriculară ant. (IVA) / trunchiul comun (TC)
 CABG + PCI  util. la pac. cu stenoze de IVA proximală / TC / boală tri-vasculară (în lipsa DZ) + scor SYNTAX ↓ (0-22)
 CABG de preferat față de PCI  la pac. cu boală tri-vasculară + DZ / scor SYNTAX > 22

n
O
zi
Re