Sincopa: clasificare,

evaluare
diagnostic iLiviu Grib
doctor
tratament
habilitat,
profesor

Sincopa este aceiai moarte

subit cu excepia c din
aceast stare pacientul
i revine rapid

Krol R.B et. al J. Am.Coll Cardiol 1987

Clasificarea pierderii tranzitorii de contien

Pierderea real sau aparent a contienei

SINCOPA

Afeciuni ce mimeaz
sincopa
- Cu pierderea contienei
(metabolic,epilepsie, AVIT
vertebro-bazilar)

- Fr pierderea contienei
(pseudo-sincopa psihogen, drop
attacks)

SINCOPA

Este un sindrom clinic

reprezentat prin pierderea brusc,
temporar de contien i a
tonusului postural cu reversibilitate
rapid, spontan i de obicei
complet.
Substratul de baz const n
Substratul
Substratul de
de baz
baz const
const n
n
reducerea
reducerea brusc
brusc i
i tranzitorie
tranzitorie aa
canti
cantitii
tii i
i calit
calitii
ii perfuziei
perfuziei cerebrale
cerebrale..

Este un sindrom clinic i nu un

diagnostic aparte.

Impactul sincopei

1-6% internri staionar/an

1% adresri de urgen/an
Sincopa cardiac sporete rata mortalitii
Traumatisme, accidente rutiere
Afecteaz calitatea vieii
Evaluarea diagnostic costisitoare

Clasificarea sincopei
Mediat
Mediat
neurogen
neurogen
50%
50%
1
Vaso-vagal
Hipersensibil
itatea SC
Sincopa
situaional

Hipotensiune
Hipotensiune
Ortostatic
Ortostatic
6%
6%
2
Indus
medicamentos
Disautonomiile
Primare
Secundare

Aritmii
Aritmii
cardiace
cardiace
11%
11%
3
Bradiaritmii
Disfuncia
NS
Bloc AV

Tahiaritmii
TV
TSV

Sindromul
QT prelungit

Sincopa de origine necunoscut -20%

Maladii
Maladii
structurale
structurale
cardio-pulmonare
cardio-pulmonare
3%
3%
4
Ischemia
miocardic
acut
Stenoz
aortic
CMH
HTP
Disecia de
aort

Pronosticul
Pronostic nefavorabil:
patologie organic cardiac
Mortalitatea timp de 5 ani - 50%
Mortalitatea timp de 1 an- 30%

Pronostic favorabil:
tineri, cu ECG nemodificat
sincopele mediate neural
hipotensiunea ortostatic
sincopele de genez neidentificat

Mortalitatea timp de 1 an - <6%

Evaluarea diagnostic
1. Evaluarea iniial:
Istoricul detaliat
Examenul fizic
ECG
TA n clino/ortostatism
2. Testele diagnostice bazate pe examenul iniial
3. Reevaluare (istoric repetat, testele pentru sincopa
mediat neurogen la pacieni cu patologie cardiac,
excluderea prezenei patologiei cardiace, evaluare
neuropsihiatric).

Obiectivele diagnostice iniiale

1. Este sincop sau nu?
2. Determinarea prezenei
patologiei organice cardiace
3. Evidenierea semnelor clinice
ce pot sugera cauza sincopei

Este oare sincop?

Semnele clinice ce presupun
o cdere
nesincopal:
1. Prezena dezorientrii post-critice

(epilepsie).
2.Convulsii tonico-clonice,ce debuteaz odat
cu accesul (epilepsie).
3.Accese frecvente cu acuze somatice
multiple, fr afectarea organic a cordului
(psihiatrice).
4.Asocierea cderii cu vertij, disartrie, diplopie

Evaluarea patologiei organice

cardiace

ECG
Ecocardiografie
Test cu efort
Studiu electrofiziologic
Monitorizare ECG, inclusiv prin
dispozitive implantabile

Semne clinice i ECG suspecte

pentru o sincop cardiac

Prezena patologiei organice cardiace

Debutul la efort sau clinostatism
Palpitaii n timpul sincopei
Suspecie de TV
Bloc de ram
Bloc AV gr. II Mobitz I
Bradicardie sinusal <50 bpm
WPW
QT prelungit
CAVD, sindromul Brugada

SINCOPA MEDIAT NEUROGEN

Sincopa vaso-vagal

este precipitat de :
fric,
durere,
stres emoional,
manipulaii instrumentale,
ortostaz prelungit
i este asociat cu simptomatic prodromal tipic
( greuri, transpiraie, disconfort epigastral,
slbiciune general)

SINCOPA MEDIAT NEUROGEN

Sincopa de sinus carotidian

Debutul sincopei la:
micarea brusc a capului,
brbierit, nod strns la
cravat.

SINCOPA MEDIAT NEUROGEN

Sincopa situaional
Apare n timpul sau imediat
dup:
miciune, defecaie, deglutiie,
strnut, alimentaie, tus,
hemoragie.

SINCOPA MEDIAT NEUROGEN

Hipotensiune ortostatic
apare dup ridicarea brusc din poziie de
clinostatism
scderea TAS 20mmHG sau < 90mmHg
Indus:
- medicamentos
- disfunciile autonome:
- postprandial;
- dehidratare.

(ex.-antihipertensive, nitrate, diuretice....);

(primare(ex.-b.Parkinson,SDAP....)
(secundare (ex.-diabetul zaharat....);

Teste diagnostice pentru sincopa mediat

neurogen: sajul sinusului carotidian
Se efectueaz la pacieni > 40 ani cu sincope de
genez neidentificat (dup evaluarea iniial) n
poziie de clino/ortostatism sub monitorizarea
ECG, TA timp de 5-10sec.
Testul se va considera pozitiv la asocierea
asistoliei > 3 sec.i/sau scderea TA sistolice > 50
mmHg cu simptomatologia clinic.

Teste diagnostice pentru sincopa

mediat neurogen:
Se indic n

diagnosticarea sincopelor
de genez neidentificat,
n special la pacieni cu
cord intact.

Testul pozitiv (pierderea

contienei cu inducerea
hipotensiunii i /sau a
bradicardiei) se consider
diagnostic pentru sincopa
vaso-vagal.

Tilt - test

Tipurile de rspuns pozitiv la testul tilt

Tip 1 mixt: FCC scade nu mai mult de 40 bti/minut
sau scade la sub 40 bti/minut, pentru mai puin de
10sec, fr sau cu asistol de maxim 3 secunde. TA
scade nainte de scderea FCC.
Tipul 2A cardioinhibitor fr asistolie: FCC scade sub
40 bti/minut pentru mai mult de 10 sec fr asistolie
mai mult de 3 sec.TA scade naintea FCC.
Tipul 2B cardioinhibitor cu asistolie: asistolia dureaz
mai mult de 3sec.TA scade nainte sau concomitent cu
scderea FCC.
Tipul 3 vasodepresor: frecvena cardiac nu scade cu
mai mult de 10% de la valoarea maxim nregistrat.

Criterii diagnostice pentru

sincopa mediat neurogen

Lipsa patologiei cardiace

Istoricul ndelungat al sincopei
Debutul dup emoii, aflarea ndelungat
n locuri aglomerate, ortostaz prelungit
Prezena greurilor, vertijurilor naintea
episodului sincopal
Apariia sincopei la 1or dup alimentaie
Debut dup efort fizic

Evaluare iniial

Sincop

Episod nonsincopal
Sincop de
genez
neidentificat

Diagnostic

Diagnostic
sigur

probabil

Posibil
cardiac

Neurocardiogen sau
ortostatic

Recuren sincopal
nalt

Episod
unic, rare

Teste
cardiace

Teste pentru sincopa

neurocardiogen

Teste pentru sincopa

neurocardiogen

Stop
evaluare

Reevaluare

Tratament

Tratament

Teste specifice,
consultaii la
specialiti

Reevaluare

Tratament

Tratament

Testele diagnostice informative:

Guidelines on Management of syncope update

ESC
Masajul sinusului carotidian
2004
Tilt-testul
Monitorizare ECG de durat ( Holter, dispozitive

implantabile)
Studiul electrofiziologic
Ecocardiografie
stele cu efort fizic

Testele diagnostice puin informative:

EEG
TC cerebral
RMN cerebral
Dopplerografia carotidelor

Numrul testelor necesare

pentru diagnostic
ESC Guidelines on Management of syncope update
2004

Cnd internm un pacient cu

sincop?

Presupunem geneza
cardiac a sincopei.
Sincopa este urmat de o
traum sever.
Sincop cu recuren nalt.

Tratamentul sincopei mediate

neurogen
1. Nu necesit tratament pacieni cu episoade
sincopale unice, fr factori de risc.
2. Vor beneficia de tratament pacieni:
sincope frecvente ce afecteaz calitatea vieii;
sincope fr perioad premonitorie, cu
expunere la traumatism;
activiti cu risc nalt (conducere autoturisme,
operatori maini, piloi . a.).
ESC Guidelines on Management of syncope update 2004

Tratamentul sincopei mediate

neurogen

Clasa I
Msuri educaionale
Evitarea factorilor declanatori
Modificarea sau excluderea tratamentului
hipotensiv
Implantarea ECS la forma cardioinhibitorie
sau mixt a SSC

ESC Guidelines on Management of syncope update 2004

Tratamentul sincopei mediate

neurogen

Clasa II
Aport sporit de lichide, exerciii fizice, somn cu
extremitatea cefalic ridicat
Msuri izometrice de contra-presiune
Tilt-trening la pacieni cu sincope vaso-vagale
Implant de ECS la pacieni cu sincope vasovagale tip cardioinhibitor (>5 sinc./an), nsoite
de traume, vrsta > 40 ani.
ESC Guidelines on Management of syncope update 2004

Tratamentul farmacologic al
sincopei mediate neurogen
Fludrocortizona (crete TA prin retenie
hidrosalin, efect vasoconstrictor)
-blocanii neselectivi (reducerea
gradului de activare a mecanoreceptorilor
VS prin efect inotrop negativ)
Vasoconstrictori
Inhibitori selectivi ai recaptrii
serotoninei(inhibarea hipotensiunii i
bradicardiei induse de serotonin)

Tratamentul hipotensiunii
ortostatice
cauza

tratament

Indus medicamentos

Eliminarea agentului
provocator

Disfunciile autonome

Modificarea factorilor
fizici ce influeneaz TA

Dehidratare

Eliminarea agentului
provocator

Tratamentul sincopei
Clasa I Recomandri
cardiace
Sincopa aritmic cu risc vital sau
traumatic va beneficia de tratament
obligator
Clasa II Recomandri

Tratament se va aplica i n lipsa

documentrii aritmiei ca cauz a
sincopei, dac ultima este suspectat
Pot fi supui tratamentului pacienii cu
aritmii ce nu prezint risc vital

Tratamentul sincopei
cardiace
Disfuncia
de nod sinusal
(s-m bradicardie-tahicardie)
Imlantarea ECS este indicat la confirmarea
bradiaritmiei ca cauz a sincopei (clasa I, B)
Pacing-ul fiziologic este superior celui VVI
(clasa I, A)
Se va considera nlturarea medicaiei ce
induce bradicardie (C)
Ablaie prin cateter pentru controlul
aritmiilor atriale la un anumit grup de
pacieni (C)

Tratamentul sincopei
cardiace AV
Afectarea conductibilitii
Implantarea ECS n sincope cauzate
de bloc AV(clasa I, B)
Implantarea ECS crete supravieuirea
i previne recurena sincopal la
pacieni cu blocuri cardiace(B)
Implantarea ECS se va considera la
pacieni cu bloc de ram i sincope (la
suspectarea blocului AV intermitent)
Se va suspecta TV sau FV ca cauz a
sincopei la pacieni cu disfuncie VS

Tratamentul sincopei
TSVcardiace
i TV paroxistic

TSV deobicei nu induce stare

sincopal
Sincopa cauzat de TV - torsada de
vrfuri indus medicamentos va
necesita excluderea acestuia
n sincopa cauzat de TV amiodarona
se va administra n lipsa patologiei
organice cardiace. La prezena
disfunciei VS se va implanta DCI

Concluzii

Evaluarea iniial poate stabili cauza sincopei

n ~24% cazuri.
Pacienii cu sincope cardiace au un risc nalt
de mortalitate.
50% din sincope snt mediate neurogen, avnd
pronostic favorabil.
Masajul SC i TT teste diagnostice pentru
SMN.
EEG, Dopplerografia carotidelor ,TC i RMN
cerebral au valoare diagnostic redus n
algoritmul diagnostic al unui pacient cu
sincope.
Sincopa poate fi urmat de convulsii i n SMN.

Mulumesc
pentru atenie