1.

Analizatorul vizual
este constituit clin trei
segmente.
Segmentul periferic, care
recepioneaz excitaiile
exterioare vizuale i este
alctuit, la rndul su, din
globii oculari i anexele lor.
Exist anexe de protecie i
anexe de moi-lit&te* Cele
de "protecie sunt: orbita,
pleoapele, conjunctiva,
aparatul lacrimal, iar de
motilitate musculatura
extrinsec a globului ocular.
Cile nervoase conduc
influxul ce pornete de la
segmentul periferic spre
scoara cerebral. Cile
nervoase se mai numesc i
ci optice i, sunt alctuite
din fibrele nervului optic i
o serie de ganglioni de
legtur (corpii genicu-lai
externi i tuberculul
cvadrigemen. anterior). Ele
prezint segmentul al
doilea al analizatorului
visual. Segmentul cortical
central se afl n regiunea
occipital a scoarei
cerebrale de o parte i de
alta a fisurii calcarine, unde
se formeaz senzaia
vizual,
2. Orbita
Orbitele prezint dou
caviti osoase, situate n
masivul facial, de forma
unei piramide cu patru
laturi, ale crei baze sunt
orientate anterior i
exterior, iar vrful posterior
i interior. Ele protejeaz
globii oculari. Volumul
orbitei =30 cm3, iar
profunzimea =50 mm.
Axele orbitelor nu sunt
paralele, deoarece, dac leam prelungi, ele s-ar ntlni
la nivelul marginei
superioare a eii turceti.
Orbita este format dintrun vrf, o baz i patru
perei, constituii din oasele
craniului i ale masivului
facial Toi pereii orbitei
sunt cptuii cu un periost
subire i uor decolabil.
Peretele superior al orbitei
este format din dou oase
frontal i aripa mic a
sfenoidului i prezint un
mic an, prin care trec
nervul, artera i vena
orbitar superioara, La
acest nivel exist unui din
punctele dureroase ale nevralgiei trgemtnale. Prin
acest perete osos orbita
intr n raport cu sinusul
frontal. Peretele inferior
este alctuit din partea
superioar a maxilarului i
apofizele orbitare ale
oaselor molar i palatin.
Prin acest perete osos
orbita intr n raport cu
sinusul maxilar. Pe peretele
inferior n mijloc, la 15 mm
de marginea sa inferioar,
se afl un mic orificiu, care
se prelungete printr-un
cana! osos, ce se deschide
pe faa anterioar a
maxilarului inferior, sub
marginea inferioar a
orbitei. Prin acest orificiu,
numit i gaur suborbitar,
trec nervul i venele suborbitare. Aici este, de
asemenea, situat unul din
punctele dureroase ale
nevralgiei faciale. Peretele
exterior este format din
osul frontal, o parte din faa
orbitar a aripei mari a
sfenoidului i faa orbitar a
procesului zigomac.
Peretele interior este
alctuit dintr-o apofiz a
maxilarului superior, osul
lacrimal, osul plan al
etmoidului i corpul
sfenoidului. Prin acest
perete orbita vine n raport
cu celulele etmoidale-i

sinusul sfenoidaL ntr-o

mic scorbur de pe acest
perete se afl fosa sacului
lacrimal De asemenea, din
aceast scorbur se
deschide un mic canal osos,
care comunic cu cavitatea
nazal i poart numele de
canal lacrimonazai. Deci,
prin pereii si orbita
comunic cu toate
sinusurile feei, factor de o
mare importan practic,
ntruct orice proces
inflamator sinuzal se poate
lesne extinde n interiorul
orbitei, Pereii orbitei sunt
strbtui de ctre o serie
de orificii i fisuri, prin care
ptrund sau ies din orbit
vasele sanguine i nervii
Prin aceste guri cavitatea
orbitar comunic direct cu
cavitatea cranian, fosele
nazale i fosa
pterigomaxiiar. La vrful
orbitei se afl fisura
sfenoidal, situat
ntrearipile mic i cea
mare ale sfenoidului,
denumit fisur orbitar si
prin ea orbita comunic cu
etajul mijlociu al cavitii
craniene. Fisura sfenoidal
este traversat de
urmtoarele formaiuni
nervoase : nervul
oculomoor comun, ramura
oftlmica a trige-menului i
rdcina simpatic a
ganglionului ciliar, artera
lacrimal vena oftlmica
superioar, nervul. trohlear,
nervul abducens, nervul
nazociiiar. Canalul optic
strbate aripa mic a
sfenoidului, avnd lungimea
de 89 mm i diametrul de
4,56,5 mm. Prin el trec
nervul optic i artera
oftlmica. n unghiul format
de peretele interior i cel
exterior al orbitei se afl
fanta sfenoma-xilar,
numit fisura orbitar
inferioar/ Prin aceast
mare fisur orbita comunic
cu fosa pterigomaxiiar.
Fanta este acoperit de
muchiul orbitar Muiler. Prin
ea trec nervul maxilar
superior (ramura a doua a
oftalmicului), nervul orbitar,
artera suborbitar i vena
oftlmica inferioar. Orbita
consist din globul ocular
cu nervii, vasele i muchii
si i esut retrobulbar.
3. Globul ocular
Globul ocular este organul
de recepie al analizatorului
vizual. Diametrele globului
la aduli sunt: 24,025
mm ante-rior-posterior ;
23,5 mm transversal; 23
mm vertical (fig. 2).
Masa lobului ocular
variaz ntre 7 i 8 g,
volumul fiind de 6,5 cm .
Din punct de vedere
anatomic globul ocular este
alctuit din trei membrane
suprapuse, care formeaz
peretele globului: tunica
extern (sclera i corneea).
tunica medie sau vascular,
uveea alctuit din : iris,
corpul ciliar i
coroida;tunica intern sau
nervoas, denumit retina,
din care pornesc fibrele
nervului optic. Tunica
extern este groas,
rezistent, fibroas, fiind
format din dou poriuni:
scleroica i
corneea.Sclerotica ocup
aproximativ cinci esimi din
suprafaa globului ocular i
este strbtut de orificii,
prin care trec din interiorul
globului ocular sau ptrund
n el vasele i nervii Cele
mai numeroase i mai
importante orificii sunt
situa- te n apropierea
polului su posterior. Intre

scler i cornee exist

limbul sclerocornean. La
nivelul limbului
sclerocorneean se gsete
canalul Schlemm, care
comunic cu camera anterioar. Canalul Schlemm este
considerat un canal limfatic,
deoarece trecerea umorii
apoase se face din camera
anterioar n canalul
Schlemm i de aici n
venele episclerale. Corneea
este transparent, sferic,
foarte sensibil, umed,
lucioas, cu o cantitate
constant de ap, lsnd
razele luminoase s
ptrund n interiorul
globului. Corneea poate fi
comparat cu o fereastr a
globului ocular, puterea ei
de refracie fiind de 43,0
44,0 D. Ca grosime ea nu
este uniform, avnd la
periferie 1 mm, iar la
centru 0,60,8 mm i
diametrul 1112 mm
orizontal i 1011 mm
vertical. Corneea este
alctuit din cinci straturi
suprapuse dup cum
urmeaz: epiteliul anterior;
membrana elastic anterioar Bowman ; esutul
corneean propriu-zis sau
pafenchimul; membrana
elastic posterioar
Pescemet; epiteliul
posterior sau endoteluL In
stare normal corneea aste
lipsM comple- tamente de
vase sanguine, adic este
avascular. Datorit
avascuiaritii sale corneea
se alimenteaz prin difuzie
i osmoz. Substanele
nutritive parvin fie de la
nivelul limbului, unde exist
o bogat vascularizare
pericornean, fie din
umoarea apoas din
camera anterioar.
nervaia corneei este foarte
bogat i const din nervii
ciliari, care, de asemenea,
sunt ramificaii ale
oftalmicului. Nervii ciliari
sunt amielinici i formeaz
trei plexuri nervoase : I
plex sub membrana
Bowman; al II-lea plex
subepitelial; al III-lea
chiar ntre celulele
epiteliale. Tunica medie
este numit; uvee, tract
tiveai sau tunic vascular.
Ea este de culoare
ntunecat i conine foarte
multe celule pigmentare.
Din punct de vedere
anatomic tunica vascular
este alctuit din trei pri:
irisul, corpul ciliar i
coroida. Irisul este situat n
partea anterioar a tunicii
vasculare, constituind o
perdea, dispus n sens
frontal, naintea cristalinului
i avnd n centru un
orificiu pupila. Irisul
prezint dou fee. Faa
anterioar este
neomogen, conine celule
pigmentare, ce dau culoare
irisului. De obicei, culoarea
irisului se datoreaz
cantitii de pigment i este
n raport cu culoarea
prului. Oamenii blonzi au
irisul de culoare mai
deschis (albastru), pe
cnd bruneii au aproape
ntotdeauna un iris mai
intens colorat (cafeniu
nchis sau cprui). Faa
posterioar a irisului este
colorat n negru, fiind
alctuit din celule
cromatofore i pigmentare
Graie fibrelor musculare
radiare ,i circulare, pe care
ie conine n stroma sa,
irisul joac rolul;, unui
diafragm. Prin contractarea
i relaxarea muchilor
irisului, se produc modifi-

cri n diametrul pupilei,

dozndunse astf|l
cantitatea razelor
luminoase ce ptrund n
interiorul ochiului. Corpul
ciliar este partea de mijloc
a tracului uveal i se
ntinde de la ora ser rata
pan ia rdcina irisului,
avnd o lime de 67
mm. El reprezint o gland
a ochiului. Corpul ciliar, pe
lng importantul rol de
acomodaie, l mai are i pe
cel de a secreta umoarea
apoas. Acest lichid
endocular, produs de
coroana ciliar, alimenteaz
esuturile avascuiare ale
ochiului (corneea, cristalinul
i corpul vitros). Mai deosebim i muchiul ciliar,
care particip ia procesul
acomoda-iei. Coroida
reprezint partea
posterioar a tracului
uveal, situat ntre papila
nervului optic i ora
serrata, cptuind astfel
jumtatea posterioar a
scIeraL Ea este format din
patru straturi, care
urmeaz din interior spre
exterior: membrana bazal
sau lama vitroas Bruch ;
stratul vaselor capilare (sau
membrana ..Ruysch) ;
stratul vaselor coroidiene
cu numeroase celule
pigmentare ; arterele ce
provin din arterele ciliare
posterioare scurte, venele
formnd patru trunchiuri
venoase numite vene
vorticoase ; stratul
supracoroidian sau lamina
Fusca, prin care trec i
nervii ciliari spre polul anterior al globului ocular.
Dat fiind vascuiarizaia
bogat cu o circulaie foarte
intens, coroida are-un rol
important n meninerea
tonusului ocular,
alimentarea celulelor retinei
i de protecie. Arterele
uveei i au originea n trei
surse diferite: cilia-rele
posterioare scurte ;
biliarele posterioare lungi;
ciliarele anterioare. Ciliarele
posterioare scurte, 712 la
numr, traverseaz sclera
n jurul nervului optic,
vascularizeaz toat
jumtatea posterioar a
ochiului, adic poriunea
cuprins ntre nervul optic
i ora serrata. Ciliarele
posterioare lungi (nazal i
temporal) strbat sclera
pe tot parcursul in. jurul
nervului optic, trec prin
spaiul supracoroidian i
ajung la partea anterioar a
globului ocular, unde se
divid n dou jumti
ascendent i descendent.
Aceste ramuri n partea
anterioar a corpului ciliar
se anostomozeaz ntre ele,
formnd cercul arterial
mare al irisului Ciliaree
anterioare provin din
arterele musculare Ele
perforeaz sclera apoi se
anostoroozeaz cu cercul
arterial mare al
irisului.Cercul arterial mare
al irisului se afl la baza
irisului. De la el pornesc trei
ramuri de artere colaterale;
ramurile posterioare sau
ciliare merg spre corpul
ciliar; ramurile irisului merg
radiar prin iris spre
marginea pupiiar, formnd
cercul arterial mic al
Irisului; ramurile coroidiene
merg spre ora serrata
anostomozndu-se cu
ramurile fiarelor posterioare.Venele irisului i ale
corpului ciliar se vars n
cea mai mare parte n
venele coroidiene. Acestea
din urm formeaz o reea

vascular foarte bogat,

care se termin prin cele
patru mari vene vorticoase,
i se vars, la rndul lor, n
vena oftlmica.Limfa din
iris i corpul ciliar se vars
n camera anterioar, n
coroid limfa circul prin
tecile perivaseulare,
ajungnd n spaiul
supracoroidian, iar de aici
prin patru canale limfatice,
paralele cu venele
vorticoase, ajunge n
spaiul suprasclerai, unde
trece n circulaia venoas.
Nervii tunicii vasculare sunt
o prelungire a nervilor ciliar!. Nervii ciliari pornesc n
majoritate din ganglionul
of-talmic (nervii ciliari
scuri), iar cteva ramuri
direct din ganglionul nazal
(nervii ciliari, lungi). Fibrele
nervoase formeaz plexuri
n coroid, corpul ciliar i
iris.
Tunica intern a globului
ocular, sau retina este o
membran nervoas, care
se extinde de la papila
nervului optic pn la
pupil. Din punct de vedere
funcional divizm retina n
dou poriuni: posterioar,
senzorial sau retina propriu-zis (retina coroidian),
ce se ntinat pn la ora
serrata ; i anterioar, de la
ora serrata nainte, care nu
are proprietate senzorial,
ea acoperind corpul ciliar i
faa posterioar a irisului.
Retina propriu-zis nu este
aderent de coroid.
Oftalmoscopic pe retin se
vd papila optic, vasele
retiniene i pata galben
(macula lutea), sau fovea
central. Exist dou feluri
de celule senzitive
bastonae i conuri
Bastonaele sunt n numr
de 75 000 000, i ocup
periferia retinei, iar celulele
conice sunt mai puin numeroase 7 000 000
aflndu-se n centrul retinei
n regiunea polului posterior
la macula luiea (regiunea
macular) sunt numai
conuri. Din punct de vedere
hisoiogic retina este
alctuit din zece straturi,
care sunt situate din
exterior spre interior n
ordinea urmtoare: stratul
pigiientar; stratul de conuri
i bastonae ; lamina
limitant extern;apoas,
comunic larg ntre ele prin
orificiul pupifor. Prin
sistemul trabecular din
unghiul iridocornean
camera anterioar
comunic cu canalul
Schiemm.
5. Inervaia AV
Organul vizual este
nzestrat cu o inervaie
foarte complex, iar
dereglrile ei prezint un
factor important n patologia ocular i cea
neurologic. Inervai
analizatorului vizual este
constituit din patru
elemente: inervai
senzorial, inervai
senzitiv; inervai motorie
sau eferent; inervai vegetativ.
Inervai senzorial este
format n ntregime de un
singur nerv n. optic i
cile optice.
Inervai senzitiv este
asigurat totalmente de un
singur nerv trigemenul
(perechea a V-a). Dintre
cele trei ramuri ale
trigemenului (oftalmic,
maxilar, mandibular) numai
primele dou determin
sensibilitatea globului
ocular i a anexelor lui.
Nervul oftalmic este format

din jonciunea a trei ramuri

nervii nazal, frontal i
lacrimal. Nervul nazal este
format, la rndul su, din
dou ramuri : nazalul
extern, care determin
sensibilitatea sacului
lacrimal, ca-naliculelor
lacrimale, jumtii interne
a pleoapelor, precum i
conjunctivei; i ramura
nazal intern, care este
nervul senzitiv al regiunilor
cutanate ale nasului.
Nervul frontal este format
i el din dou ramuri:
frontalul intern, care
inerveaz fruntea i
conjunctiva pleoapei
superioare; i frontalul
extern, care inerveaz
restul pleoapei i al
conjunctivei, precum i
mucoasa sinusului frontal.
Nervul lacrimal se
constituie din mai multe
ramuri palpebrale,
conjunctivale i lacrimale.
Cea de a doua ramur a
nervului trigemen nervul
maxilar inerveaz
pleoapa i conjunctiva
inferioar. n afara fibrelor
senzitive trigemenul mai
conine i fibre vegetative
trofice. Sensibilitatea
globului ocular se datoreaz
celor doi nervi ciliari lungi i
nervilor ciliari scuri, n
numr de 810. Ci-liarii
lungi se unesc cu nervul
nazal, iar ciliarii scuri
ajung n ganglionul
oftalmic. Inervai motorie
inerveaz ntreaga
musculatur a globului
ocular, att intern, ct i
extern, prin trei nervi
cranieni: motorul ocular
comun (perechea a III-a) ;
motorul ocular extern
(perechea a VI-ea) ;
pateticul (perechea a
IV~a). Nervul motor ocular
comun inerveaz muchii
drept intern, drept superior,
drept inferior, oblic mic
inferior, ridictor al pleoapei
superioare i musculatura
intraocular (muchii
irisului: m. sphincter
pupilae, m. ciliaris). Nervul
motor ocular extern
inerveaz numai muchiul
drept extern, n^vul patetic
inerveaz muchiul oblic
mare superior, nervul facial,
perechea a VII-a, inerveaz
muchiul orbicular i
muchiul Horner, iar
simpaticul inerveaz
muchiul dilatator
ahirisuluL. Inervai
vegetativ este alctuit
dintr-un sistem de fibre i
ganglioni, care leag .ochiul
de centrii vegetativi
cerebrali (parasimpaticul
ocular) i de centrii
vegetativi medulari (simpaticul ocular).
6. Cile optice
Nervul optic este format din
urmtoarele poriuni: poriunea intraocular, cu o
lungime de 0,7 mm ;
poriunea in-traorbitar, de
la globul ocular pn la
marginea orbitei, avnd 25
30 mm ; poriunea
intracanalicuiar cu
lungimea de 67 mm;
poriunea intracranian de
Ia orificiul cranian al
canalului optic pn la
chiasm, cu lungimea de
6A17 mm. Chiasma este
situat n aua turceasc,
deasupra hipofizei, cu care
nu contacteaz direct, fiind
separat de dura mater. Din
chiasm cile optice sunt
prelungite de bandeletele
optice, care se termin n
corpii geniculai externi.
Fibrele vizuale intr n
corpii geniculai externi, iar

din acest centru primar

vizual ele se disperseaz n
radiaiile optice Grazziolet.
Ramificaiile distale ale
radiaiilor optice se termin
pe faa extern a lobului
occipital, n aria cortical
striat (cmpul 17
Brodman). Aici se
desfoar procesul de
transformare a excitaiei
luminoase n senzaie
vizual.
7. METODELE PE
EXAMINARE A
ANALIZATORULUI
VIZUAL
8. Examenul generai al
bolnavului
Examinarea bolnavului
ncepe dih momentul
prezentrii lui n cabinetul
oftalmologului. Este
necesar a observa comportamentul bolnavului n
general: mersul, poziia
capului, direcia privirii,
modul de a se mica.
Micrile bolnavului ce a
orbit curent sunt
nendemnatice, nesigure,
iar bolnavul ce a orbit n
tineree se mic mult mai
sigur. Pacientul care prezint fotofobie caut s
evite lumina puternic, i
dimpotriv, dac cecitatea
a aprut n urma unei
fototraume a neuroepiteliului, bolnavul are
ochii larg deschii, ine
capul sus, aplecat puin pe
spate, cutnd direcia
luminii. Agravanii i
simulanii se mpiedica de
obiectele pe care bolnavul
cu vedere minimal le~ar
nconjura cu uurin. Unele
schimbri eseniale s
observ fugitiv, de la
distan : lipsa bulbului
ocular,
albeaa, .'strabismul,
hemoragii n esuturile
pleoapelor, ptoz etct$ ele
fiind de un real folos la
interogarea i examenul
bolnavului. Examenul
bolnavului ncepe cu
semnalarea acuzelor. Unele
din ele fiind att de
evidente i specifice pentru
unele boli, nct permit a
pune diagnosticul preventiv.
Astfel hiperemia marginii
pleoapelor, pruritul acestei
regiuni dovedesc prezena
blefaritei Senzaia de nisip,
greutate n pleoape,
congestia conjunctivei,
eliminrile mrturisesc
despre conjunctivit
cronic, iar lipirea
pleoapelor dimineaa,
congestia conjunctiva!
pronunat cu eliminri
purulente demonstreaz
prezena conjunctivitei
acute purulente. Acuzele
pot furniza informaii
referitoare la localizarea
procesului. Fotofobia,
blefarospasmul, durerile,
lcrimarea sunt
caracteristice pentru
procesele din cornee i
partea anterioar aN
traiectului uveal Orbirea
brusc indic afectarea
fotoreceptorHor. Dar nici n
primul i nici n al doilea
caz nu poate fi stabilit
caracterul bolii, deoarece
exist semne caracteristice
att afeciunilor oculare, ct
i altor maladii generale.
nceoarea vederii este un
simptom al cataractei, glaucornului, afeciunilor
retiniene i ale nervului
optic, bolii hi-pertonice,
diabetului tumorilor
intracraniene, precum i al
altor afeciuni generate.
Medicul i poate forma o
prere just despre boal
numai n urma unui

interogatoriu detaliat.
Interogatoriul bolnavului de
ochi cuprinde: datele
personale ale bolnavului;
motivul prezentrii la medic
; istoricul bolii actuale;
antecedentele personale i
eredocolaterale; condiiile
de via i de munc. Se va
nota numele i prenumele,
vrsta, sexul, starea civil,
profesia, locul de munc,
domiciliul.
Vrsta este i ea un factor
important n apariia unor
maladii. La btrni pot
aprea cataracta,
glaucomul, afeciunile
vasculare ale retinei, la
copii sunt frecvente
cherato-conjunctivitele
flictenulare, diferitele
complicaii ale bolilor
eruptive, traumatismele,
viciile de refracie.Condiiile
de viaa i de munca pot fi
cauza multor afeciuni
oculare (locuina insalubr,
lipsa mijloacelor de protecie, activitate de noapte,
mediu toxic). Afeciunile cu
caracter profesional se
ntlnesc mai frecvent la
brbai. Condiiile de
munc, adic profesia
poate favoriza apariia unor
boli, ca : conjunctivitele n
mediu cu praf (mine, fabrici
de ciment, cherestea, mori)
; corpii strini la frezori;
nevrita optic retrobuibar
n intoxicaiile cu mercur,
benzin, trinitrotoluol;
nistagmus la mineri; astenopia acomodativa la
elevii cu vicii de refracie.
Locul de natere i
domiciliul au, de asemenea,
importan deoarece unele
afeciuni se ntlnesc mai
frecvent n anumite regiuni
sau ri (trahomul).
Bolnavii oculari se plng
de: tulburri de vedere,
scderea vederii, eclips de
vedere, nceoarea vederii,
vederea dubl, pete n
cmpul de vedere etc.; de
dureri sau senzaii
neobinuite n sfera
ocular, localizate sau
iradiate, ce caracterizeaz
afeciuni ale globului ocular
(iridociclit, glaucom, ulcer
corneean). Acestea se deosebesc de prarit, de
senzaiile de corp strin sub
pleoape, ce sunt
caracteristice conjunctivitei
cronice, blefaritei;
aspecte anormale ale
ochiului: congestia globului,
modificri n poziia lui i a
pleoapelor, modificarea
culorii i formei pupilei,
formaiunii tumorale;
fotofobie, icrimare,
biefarospasm, secreie. Se
vor nota datele despre
debutul afeciunilor (brusc,
de dat recent sau veche,
precedat de simptome
generale sau locale) ;
caracterul i evoluia bolii
actuale, factorii declanatori (traumatisme, corpi
strini, ageni fizici sau
chimici, contagiozitate). Din
aceast anchet vom
deduce aproximativ natura
i sediul bolii (conjunctivit,
leziuni ale polului anterior
sau posterior, vicii de
refracie).
Antecedentele personale i
eredocolaterale sunt
deosebit de importante.
Vom fixa informaiile despre
starea fiziologic precum i
cea patologic
mbolnviri
infectocontagioase, boli
cronice, traumatisme,
afeciuni oculare, boli
profesionale. Ne vom
interesa de sntatea
prinilor, frailor, surorilor,

preciznd dac au suferit

de boli cronice (tbc, lues) i
mai ales de afeciuni
oculare (glaucom,
cataract, strabism, miopie,
degenerescent
pigmentar). Datele
furnizate de inspecie
reprezint indicaii n stabilirea diagnosticului. Din
atitudinea general a
pacientului se pot deduce
tulburri mai mult sau mai
puin grave ale funciei
vizuale. Orbul merge cu
mna ntins pentru a
descoperi obstacolele,
bolnavul n criz de
glaucom st n pat dorind
s fie examinat ia domiciliu,
iar bolnavii cu vicii de
refracie, afeciuni ale
anexelor globului ocular vin
singuri la oftalmolog. O
poziie vicioas a capului,
nclinat lateral, se ntlnete n viciile de refracie,
paralizii ale musculaturii
laterale; nclinat pe spate
n ptoza palpebral.
Examinarea expresiei feei
bolnavului ne poate furniza
de asemenea unele date.
Ne amintim astfel de
faciesul adeno-limfatic,
hipertiroidian, hipotiroidian,
bacilar, nefritic, eredosifilitic. Examinarea
tegumentelor, mucoaselor,
pachetelor gang-lionare ne
ofer informaii necesare
stabilirii diagnosticului.
9.Examinarea anexelor
globului ocular
Examinarea regiunii
sprncenoase se efectueaz
prin: Inspecie, care ne
relev starea sprncenei:
forma, culoarea, relieful,
ct i eventualele modificri
(echimoz, edem, erupii,
ulceraii, tumori, plgi,
cicatrice).
P a 1 p a i e, care ne
evideniaz eventualele
modificri tegumentare
(furuncul, abces, chist) sau
ale marginii orbi-tare
(osteoperiostit, crepitaii
n emfizemul subcutanat).
Percuie, care poate
declana durere. Examenul
funcional ne indic
modificri ale sensibilitii
sau ale motilitii
sprncenei. Examenul
pleoapelor. I n s p e c i a
evideniaz existena sau
absena total sau parial
a pleoapelor, modificrile de
culoare, de poziie, de
form i de deschidere a
fantei palpebrale, alteraiile
unghiurilor i ale marginilor
ciliare. P a l p a ti a ofer
indicaii asupra proceselor
inflamatorii, tumorale, ct
i asupra aderenelor cu
planurile profunde.
Examenul funcional
cuprinde examenul sensibilitii tegumentelor, al
motilitii voluntare izolate
sau al motilitii asociate a
pleoapelor i globilor
oculari; examenul motilitii
reflexe n legtur cu
sensibilitatea corneei sau a
retinei. Examinarea
aparatului lacrimal cuprinde
examenul glandelor
lacrimale i examenul cilor
lacrimale. Examinarea
glandelor lacrimale
Inspecia. n mod normal
glanda lacrimal nu se observ prin tegumentele
pleoapelor. Dac se
ndeprteaz cele dou
pleoape la nivelul unghiului
extern i se deplaseaz n
afar acest unghi,
poriunea palpebral a
glandei lacrimale apare n
partea extern a fundului
de sac conjunctival
superior, putnd fi studiat

forma, mrimea i culoarea

ei. Uneori se observ
deplasarea glandei, sau un
proces inflamator acut
nsoit de congestie, edem
i deformarea caracteristic
n form de "Su culcat a
marginii libere a pleoapei
superioare. P a 1 p a i a
ne permite s constatm
dac glanda este sensibil,
mrit n volum, indurat,
dac este sediul unei
fluctuaii sau dac prin
canalele sale excretoare se
scurge puroi. Testul
Schirmer pentru
determinarea cantitativ a
secreiei lacrimale, msoar
secreia lacrimal total. Se
utilizeaz dou benzi de
hrtie de filtru late de 5
mm, lungi de 35 mm, cu o
extremitate ndoit la 3 mm
cu care se ancoreaz pe
pleoapa inferioar, n
treimea extern. Dup 5
min. se msoar poriunea
umectat. O poriune mai
mic de 1 cm denot o
hiposecreie lacrimal
total; o umectare ntre 1
3 cm este normal sau
indic o diminuare a
secreiei de baz
compensat prin secreie
reflex. O cantitate mai
mare de 3 cm indic o
lacrimare reflex
necontrolat. Examinarea
cilor lacrimale Inspecia,
Permite s examinm
modificrile n poziia
punctelor lacrimale. Ne d
informaii cu privire la
aspectul regiunii sacului
lacrimal, care poate fi
inflamat, ectaziat sau
sediul unei fistule. Adesea,
n inflamaiile sacului,
secreia purulent poate fi
evideniat n unghiul
palpebral intern. P a 1 p a
i a. Poate evidenia induraii
la nivelul punctelor
lacrimale, ale canaliculelor
lacrimale (concreiuni
micotice, caicuii) i ale
sacului lacrimal (inflamaii,
mucocel, neopla-zie).
Compresiunea sacului cu
degetul sub ligamentul palpebral intern permite
evacuarea coninutului su
patologic prin punctele
lacrimale. Cercetarea
permeabilitii cilor
lacrimale nstilarea unei
soluii colorate n fundul de
sac conjunctiva 1. Instilm
12 picturi de soluie de
colargol 3%, fluorescein
sodic 2% sau albastru de
metilen 1%. Peste 23
minute conjunctiva bulbului
ocular se decoloreaz, deci
funcia de aspiraie a
canaliculelor este normal
i lacrima trece liber prin
ele p sacul lacrimal. In
asemenea caz vorbim
despre testul canalicular
pozitiv Reinerea
colorantului n sacul
conjunctiva! mai mult de 5
minute este considerat ca
test negativ al
permeabilitii canaliculelor.
Cauzele lcrimrii
abundente pot fi: 1)
scufundarea parial a
punctelor lacrimale n lacul
lacrimal; 2) inflamaia
canaliculelor, sacului
lacrimal, canalului
nazolacrimai; 3) obstrucia
sau atrezia complet n
diverse poriuni ale cilor
lacrimale. Permeabilitatea
Canalului nazolacrimai se
stabilete astfel: n meatul
nazal inferior se introduce
un porttampon cu vat,
apoi se instileaz un
colorant n sacul
conjunctiva! i, dac peste
5 minute el ajunge n nas i

coloreaz porttamponul,
putem constata
permeabilitatea perfect a
canalului nazolacrimai.
Dac testul canalicular este
negativ, recurgem la splarea (1 a v a j u 1) cilor
lacrimale. Dup ce instilm
n sacul conjunctival 12
picturi de dicain 0,25%,
se dilat punctul lacrimal
inferior cu un stilet conic
Bowman, Scoatem apoi
stiletul i n canaliculu!
dilatat introducem canula
adaptat la o sering
obinuit de 2 cm3, n care
n prealabil am aspirat o
soluie dezinfectant! (soL
Furacillini 1 : 5000),
Solicitm bolnavul s-i
plece uor capul cu barba n
piept deasupra unei tvie
renale i, apasnd uor pe
piston, injectm coninutul
seringii. Lavajul ne permite
s apreciem starea cilor
lacrimale. a)Lichidul
injectat se scurge repede i
continuu prin nas: cile
lacrimale sunt uor
permeabile. b)Lichidul
injectat se scurge prin nas,
dar dup ce am exercitat o
presiune mai mare pe
piston: cile lacrimale sunt
greu permeabile (obstrucie
funcional sau organic incomplet a canalului
nazolacrimai). c) Lichidul
injectat nete napoi prin
canalicului inferior pe lng
canul, n acest caz exist o
obstrucie chiar to interiorul
canaliculului inferior. Proba
se poate repeta prin
canaliculu superior.
d)Lichidul injectat prin
canaliculul inferior se
rentoarce imediat prin cel
superior nind prin
punctul lacrimal n acest
caz exist o obstrucie a
poriunii comune a
canaliculelor. e)Lichidul
injectat destinde sacul i se
elimin cu ntrziere prin
punctul lacrimal superior
antrennd o secreie
mucopurulent, ceea ce
denot obstrucia organic
a canalului nazolacrimai i
ca urmare se constat
dacriocistit purulent i
ectazia sacului. Sondajul
cilor lacrimale. Permite
stabilirea sediului
eventualelor obstrucii sau
ngustri. Se efectueaz cu
ajutorul unei sande
Bowman. Dup o anestezie
a sacului conjunctiva! cu
soL dicaini 0,25% se dilat
punctul lacrimal al
canaliculului inferior cu un
stilet conic, iar apoi n el se
introduce vertical sonda
Bowman, aproximativ 1
mm, apoi ea se apleac
orizontal i se flecteaz
pn cnd se ntlnete
rezistena osoas a
peretelui nazal. Se retrage
puin sonda i se readuce n
poziie vertical,
mpingnd-o n jos, puin
nuntru i napoi, pentru a
strbate sacul i canalul nazolacrimai. Manevra se
efectueaz cu uurin n
caz c nu exist ngustri
sau obliterri ale traiectului
i este mult mai dificil n
prezena acestora, Dac
starea, canaliculului lacrimal inferior nu permite
practicarea corect a
sondajului, acesta se va
face prin canaliculul
lacrimal superior.
Examenul radiologic al
cilor lacrima1e. n cile
lacrimale se introduce 0,5
ml sol. iipiodoli 2%, iar apoi
se efectueaz 2 radiografii
n 2 incidene : una posteroanterioar i a doua

lateral. Radiografiile cilor

lacrimale ne permit
aprecierea volumului,
formei, modificrilor de
calibru ale sacului i
canaliculelor lacrimale,
sediul i gradul stricturilor,
al obstruciilor, prezena
unor fistule,
traiectul lor subcutanat, ne
furnizeaz informaii cu
privire la integritatea
teritoriilor nvecinate
(oasele feii, sinusurile,
septul nazal pot prezenta
modificri inflamatorii,
tumorale, fracturi care pot
explica perturbrile aprute
n scurgerea lacrimilor).
Examinarea conjunctivei
Examenul clinic cuprinde
explorarea celor trei
poriuni: palpebral,
fundurile de sac i bulbar.
Examinarea se poate face
prin inspecie n lumin
difuz, n luminaj lateral,
prin biomicroscopie, cu sau
fr coloraie vital.
Inspecia. Examinarea
conjunctivei palpebrale inferioare se face solicitnd
examinatului s priveasc
n sus, iar cu degetul mare
fixat la 23 mm sub
marginea pleoapei se trage
aceasta n jos. In acest caz
observm nu numai conjunctiva tarsai, ci i
conjunctiva fundului de sac
inferior i pe cea bulbar.
Examinarea conjunctivei
palpebrale superioare se
face cernd examinatului s
priveasc n jos cu capul
aplecat puin pe spate. Cu
degetul mare al minii
stngi, aezat pe pleoap la
marginea superioar a
tarsului, examinatorul trage
n sus pielea pleoapei,
astfel ca pleoapa s se
ndeprteze puin de glob.
Cu degeful mare i
arttorul minii drepte se
apuc cilii pleoapei
superioare i se trage
pleoapa n jos i nainte. Cu
degetul mare al minii
stngi (eventual cu o
baghet de sticl aezat la
marginea superioar a
tarsului) se mpinge n jos
partea superioar a
pleoapei i, n acelai timp,
cu cele dou degete ale
minii drepte rsfrngem
pleoapa superioar n jurul
degetului mare al minii
sau n jurul baghetei de
sticl i o apsam pe partea
superioar a pleoapei, dup
ce am ndeprtat degetul
sau bagheta de sticl.
Examinarea conjunctivei
fundului de sac superior se
efectueaz prin ntoarcerea
dubl a pleoapei cu ajutorul
ntorctorului de pleoap al
lui Desma-res sau Vereanu.
ntorctorul de pleoap se
aplic cu mnerul n jos pe
pleoap chiar la nivelul
marginii superioare a tarsului. Se ntoarce pleoapa
pe deprttor la fel cum am
procedat cnd am ntors
pleoapa n jurul degetului
mare. Pentru a obine o
ntoarcere dubl, este
suficient s ridicm mnerul
n sus i fruntea persoanei
examinate, imprimnd
ciocului ntorctorului o
micare de rotire n sus i
nainte, cerndu-i
bolnavului s dea puin
capul pe spate i s
priveasc n jos.
Examinarea conjunctivei
bulbare se efectueaz
ndeprtnd cu degetele
sau cu dou ntorctoare
Desmares pleoapele
bolnavului i recomandnd
acestuia s priveasc
succesiv n sus, n jos i

lateral, astfel ca toat

suprafaa anterioar a
globului ocular acoperit de
conjunctiv s devin
accesibil
examinrii.nsmnarea
secreiei conjunctivei se
efectueaz pe medii solide
sau lichide n scopul
evidenierii i izolrii
germenilor patogeni. Cele
mai des folosite sunt
mediile solide agar invertit,
agar seric i gelatin, iar
dintre cele lichide bulion i
bulion seric. Izolarea
germenilor patogeni
permite cercetarea
antibiogramei n vederea
efecturii unui tratament
adecvat Uneori pentru
evidenierea naturii tuberculoase a unei leziuni
conjunctivale trebuie s
recurgem la inocularea unui
fragment din conjunctiva
bolnavului sub pielea sau n
camera anterioar a unui
cobai. Examenul
anatomopatologic, efectuat
prin biopsia recoltat sub
forma unui mic fragment
conjunctival, poate preciza
natura procesului patologic.
Examenul f r o t i u 1 u i
con j un c t i v a 1 se efectueaz cu ajutorul unei
anse metalice flambate
rcite. Secreia
conjunctivai se depune
ntr-un strat subire pe o
lam colorat dup Gram.
Elementele celulare sunt
caracteristice urmtoarelor
afeciuni: cele polimorfe
nucleare infeciilor
bacteriene ; cele
mononucleare
conjunctivitelor virale ; celule cu nuclei polimorfi i
necroz celular pentru
trahom. Epiteliul raclat de
pe conjunctiva tarsai,
tratat i colorat dup
Giemsa, pune n eviden
incluziunile Halberstaed-ter
Prowaczek (HP),
precum i derivaiile
corpusculare caracteristice
pentru trahom.
Examinarea orbiteiSe
efectueaz examinarea
pereilor osoi i a
coninutului orbitei. Prin
inspecie i palpaie
apreciem cu aproximaie
mrimea orbitei,
integritatea pereilor i, n
mare msur, modificarea
marginilor anterioare. Prin
palpaia marginii apreciem
modificrile de grosime i
de contur ale ei. Aceleai
mijloace se utilizeaz
pentru obinerea
informaiilor cu privire la
coninutul orbitei, poziia
globului ocular, poziia i
mrimea glandei lacrimale,
prezena unor formaiuni
anormale n orbit.
Posibilitile de palpare a
coninutului orbitei sunt
reduse, limitndu-se la
palparea prin intermediul
pleoapelor, a spaiului
dintre globul ocular i
marginea or-bitar.
Examenul radiologic
Radiografia simpl
posteroanterioar i din
profil poate; uneori s dea
indicaii suficiente asupra
sediului unor fracturi sau
malformaii orbitor e.
Incidene speciale permit s
evalum starea fantei
sfenoidale i a gurii optice.
Tehnicile moderne
furnizeaz date mai precise
asupra sediului i naturii
unor tumori orbitare.
Adesea trebuie s recurgem
la tomografii ale orbitei n
seciune sagitai, frontal i
orizontal, care permit
constatarea unor modificri

care n-au fost depistate ia

examenul standard, P ne
umotomograf iile se
execut dup injectarea m
orbit sau chiar n capsula
Tenon a 1530 cm3 de aer.
Ele permit mai bine
delimitarea unei tumori
intraorbitare. A n g i o
grafia orbitei prin injectarea
unei substane de contrast
n artera carotid permite
vizualizarea arterei
oftalmice i a ramurilor ei.
Flebogr af ia orbitei, prin
injectarea unei substane
de contrast iodat n vena
angular, = permite studiul
strii sistemului venos
orbitar, care se dreneaz n
sinusul cavernos.
Depistarea i localizarea
corp ii or strini
intraoculari sau intraorbitari
Explorarea radiolgica a
globului i a orbitei Corpii
strini pentru a fi vizualizai
radiologie, trebuie s fie
radioopaci n practic se
folosesc: examenul, sub
ecran TV, radiografia
orbitar fa i profil,
examenul radiologie cu
materializarea globului
ocular folosind repere
radio-opace. n privina
depistrii corpilor strini
radioopaci, se fac 2
radiografii ale orbitei: prima
n poziie nasmentn, a
doua de profil cu raza
central pe unghiul extern
al fantei palpebrale. Metoda
Vogt const n plasarea
unui film dentar n fundul
de sac conjunctival i
depistarea unui corp strin
pn la 69 mm n
adncime. In privina
localizrii cea mai folosita
este metoda Comberg, n
care se folosete o scoic
corneean de contact din
sticl (sau scoic Baltin din
aluminiu), ce pune n eviden circumferina limbului
prin puncte de reper din
plumb. Se va ndrepta
privirea astfel nct axul
globului s coincid cu raza
central. Pentru radiografia
de fa se duce o linie
orizontal ce unete sutura
frontomalar stng cu cea
dreapt ; se unesc cele
patru puncte ale scoicii prin
2 linii n cruce, ntretierea
lor marcnd axul
anteroposterior ai ochiului.
Din acest punct se duce o
paralel la linia.orizontal,
materializnd planul
orizontal al ochiului, n
raport cu care putem
aprecia meridianul,
localiznd n ore (1 or corespunde la 30?). Pentru
distana fa de axul
anteroposterior se duce o
linie, de ia centrul marcat
de cele dou linii n cruce
ce unesc cele patru repere
metalice la corpul strin.
Pentru distana corpului
strin fa de limb se
folosete radiografia de
profil, pe care se unesc cele
patru puncte radioopace
printr-o linie, i se duce o
perpendicular ce trece prin
corpul strin. Ambele
distane se msoar n
milimetri. Rezultatul se
trece pe o schem standard
ce reprezint schema fa
i profil a unui ochi cu
diametrul de 24 mm.
Eroarea metodei este ie 1
2 mm.
10. Examenul globului
ocular
Examinarea modificrilor
de poziie ale globului
ocular
La inspecie se poate
aprecia dac exist o
exoftai-mie uni- sau

bilateral.. Exoftalma se
msoar cu ajutorul
exoftaimometrelor, dintre
care cel mai simplu model
este o rigl gradat
transparent, care permite
msurarea distanei dintre
marginea orbitar i vrful
corneei. Graie poziiei
individuale a ochiului n
orbit valorile considerate
normale oscileaz ntre 1518 mm. Msurarea
periodic permite s
urmrim evoluia
exoftalmiei n timp. Pentru
o msurare mai precis se
utilizeaz exoftalmometml..
Hertel, format dintr-o tij
metalic ce prezint la
extremiti dou oglinzi
nclinate sub 45, situate n
afara regiunilor temporale.
Ele permit observatorului
situat n faa persoanei
examinate s vad din
profil imaginea celor-doi
ochi. Deasupra acestor oglinzi se gsesc altele dou,
aezate perpendicular pe
primele, n care se reflect
o scar lateral gradat, pe
care putem citi (n mm)
poziia vrfului corneei n
raport cu marginea orbitar
extern. Bxoftalmometrul
se fixeaz n timpul examinrii pe marginea extern a
orbitelor. Exoftalmia poate
fi axial sau lateral,
reductibil sau nereductibil, nsoit sau nu
de modificri de motilitate a
globului (motilitate
conservat, redus,
suprimat), nsoit sau nu
de fenomene inflamatorii.
Palpa rea se face aplicnd
degetul mare pe fiecare
ochi nchis, exercitnd o
uoar presiune. Astfel
putem aprecia gradul de
reducere a exoftalmiei i
rezistena pe care
coninutul orbitei o opune la
compresiune, durerea
produs, ct i eventualul
caracter pulsatil al ei.
Auscultaia se efectueaz
cu stetoscopul apsat uor
pe pleoapa superioar. In
cazul cnd auzim zgomote
anormale, vom aplica
aparatul pe tmpl sau pe
frunte, pentru a ne da
seama de intensitatea lor.
Un suflu continuu poate
indica existena unei tumori
anevrismale, un suflu
sincron cu pulsul arterial un anevrsm sau ruptura
carotidei interne n sinusul
cavernos, mai ales dac
compresiunea carotidei la
gt l face s dispar.
Examinarea polului anterior
se poate efectua la lumina
zilei, prin luminat lateral
simplu sau combinat, cu
ajutorul microscopului i
prin transiluminare.
Luminatul lateral simplu
const din proiectarea pe
suprafaa de examinat a
focarului unei surse de
lumin, concentrat cu
ajutorul unei lentile de
+13,0 D sau +20,0 D.
Examinarea se efectueaz
ntr-o camer obscur,
folosind un bec de 60W,
situat la nlimea ochilor
bolnavului, nainte i din
stnga, sub un unghi de
45. Cu ajutorul unei lentile
biconvexe pe care
examinatorul o ine cu
mna dreapt sprijinit cu
dou degete pe fruntea
bolnavului, la distana de 5
7 cm de suprafaa de
examinat, se proiecteaz
fasciculul de lumin
focalizat asupra locului
dorit. L u m i n a t u 1
lateral combinat const din
proiectarea pe suprafaa de

examinat a fasciculului
luminos, ca n metoda de
examinare prin luminat
lateral simplu, i studierea
detaliilor zonei luminate cu
ajutorul lupei Zeiss.
Examenul biomicroscopic
const din ntrebuinarea
asociat a unui microscop
binocular i a unei lmpi
speciale, lampa cu fant. El
permite studiul microscopic
pe viu prin obinerea unei
lumini focalizate i
realizarea unei vertibile
seciuni a regiunilor
transparente ale ochiului.
Este folosit n mod curent la
examenul mediilor
transparente: cornee,
camera anterioar,
cristalin, partea anterioar
a vitrosului, precum i a
feei anterioare a irisului.
Uneori este folosit i la
examenul conjunctivei. Prin
adaptarea unei lentile
speciale biomicroscopu!
poate fi utilizat i pentru
examinarea sterioscopic a
fundului de ochi.
a)Luminatul biomicroscopic
direct: se proiecteaz" fasciculul direct pe suprafaa
de examinat, folosindu-se
partea focal a fasciculului,
adic partea cea mai
ngust i cea mai
luminoas n seciunea
optic. b)Luminatul
biomicroscopic indirect sau
prin reflectare: se
concentreaz lumina alturi
de locul pe care vrem s-1
examinm : In lumina
reflectat de pe suprafaa
formaiunilor mai profunde
se pot distinge mai bine
leziunile fine ale corneei,
elementele figurate n
umoarea apoas, atrofiile
iriene. c)Luminatul
biomicroscopic oscilator:
const din imprimarea unor
mici micri orizontale
braului lmpii, ceea ce evideniaz mai clar detalii
fine, care apar i dispar
brusc. Transluminaia s c 1
e r a 1 (diaf anosco-p i
a). Aceast metod de
examinare se bazeaz pe
faptul c un fascicul
luminos puternic strbate
cele trei membrane ale
globului ocular (sclera,
coroida, retina), i,
reflectndu-se de fundul de
ochi, i dau pupilei culoare
roie (reflexul rou). Se
utilizeaz pentru a
evidenia procese
patologice intraocu-lare
opace (tumori, hematoame,
corpi strini) sau unele
modificri patologice n
structura membranelor
oculare (atrofie irian).
Tehnica examinrii: dup ce
bolnavului i se instileaz n
sacul conjunctival sol.
dicaini 0,25% se aplic
lampa transscleral n mod
sistematic n diferite puncte
pe scler, observnd
iluminarea pupilei, care
trebuie s apar n rou,
uniform. n condiii
patologice pupila nu se
lumineaz, dac
diafanoscopul este plasat n
regiunea sclerai corespunztoare procesului
patologic opac In acest caz
diafano-scopia este
pozitiv".
Examinarea sclerei Se
face prin inspecie, luminat
lateral i diafanoscopie.
nstilarea unei picturi de
adrenalin determin o
vasocon-stricie rapid a
vaselor conjunctivale,
permind diferenierea
ntre hiperemia
conjunctival i cea
episcierai sau sclerai,

care nu dispare complet

sau dispare mai trziu.
Examinarea corneei
Examenul cu ochiul liber se
face prin dou metode.
Metoda direct prin simpla
inspecie ne d informaii
asupra dimensiunilor
corneei i modificrilor de
form i de suprafa.
Metoda imaginilor
reflectate ne d informaii
privitoare la luciu,
netezimea i modificrile de
curbur ale corneei, care se
comport ca o oglind
convex. Aceast metod
const din examinarea n
faa unei surse de lumin i
examenul cu discul Placido.
Cnd corneea prezint
modificri de curbur,luciu
sau suprafa, imaginea
cheratoscopului (disc cu
orificiu n centru i o serie
de cercuri concentrice de
culoare neagra) apare
neregulat, deformat,
neclar. Examinarea prin
luminat latera1 simplu i
combinat (tehnica a fost
descrisa mai sus).
Examinarea prin coloraia
vital cu fluorescein
sodica 2%. Ea permite
evidenierea unor leziuni
epiteliale orict de fine, a
plgilor penetrante
minuscule i a ulceraiilor
corneene, preckndu-ie i
ntinderea. Const n
instilarea n fundul de sac
inferior al2 picturi de
fluorescein sodica 2%, sau
rou de Bengal* albastru de
metilen. Zona de
discontinuitate corneean
se coloreaz n culoarea
respectiv. Examinarea
permite i observarea
evoluiei clinice a leziunilor.
Examenul biomicroscopic al
corneei. Fasciculul puternic
de lumin proiectat pe
cornee n form de fant
are dou laturi verticale n
form de curb. Faa anterioar a acestei curbe se
numete band anterioar,
iar faa posterioare a ei se
numete banda
posterio&r. In raport cu
aceste 2 benzi, pe
seciunea optica a corneei,
obinut prin ngustarea
puternic a fantei se poate
localiza cu mult precizie
profunzimea leziunilor
corneene. La examenul
biomicroscopic corneea
apare cu aspect uor
lptos. Epiteliul cor-neean
i membrana Bowmae apar
fr structur,
transparente, omogene. n
straturile superficiale i
mijlocii ale parenchimu-lui
se pot observa filetele
nervoase cenuii, care dup
un traiect radir se divid disau tricot ornic. Membrana
Iui Descemet i endoteliul,
invizibile n stare normala,
se evideniaz, dac
incidena fasciculului
luminos care cade pe
suprafaa corneei este
foarte mare, Endoteliul
apare ca o zon glbuie cu
aspect de mozaic,
asemntoare cu un fagure
de miere. Dac examinarea
biomicroscopic o efectum
dup o coloraie vital cu
fluorescein sodica 2%,
putem evidenia i cele mai
discrete zone de
discontinuitate n esutul
cor neean. E x a m i na rea
sensibilitii, corn een e ;
sensibilitatea corneei se
determin cu extremitatea
efilat a unui tampon de
vata, cu un fir de pr, sau
cu diferite tipuri de
esteziometre (confecionate
die fire de pr de diverse

origini, grosimi). Se atinge

suprafaa de examinat i se
urmrete reflexul de clipire
sau de aprare al
bolnavului Examinarea se
face comparativ la ambii
ochi. Sensibilitatea corneei
nu este egala pe toat
suprafaa ei Msurarea
dimensiunii corneei.
Corneea se poate msura
cu un compas micrometric
sau rigl gradata Mormi,
dimensiunile sunt n medie
de 1.2 mm diametrul
orizontal i 11 mm cel
vertical.Curburile feei
anterioare se apreciaz cu
astigmometrul JavaL Raza
de 'curbur medie este de
7,84 mm. Grosimea corneei
se poate msura cu un
aparat special adaptat la
biomicroscop
(cheratopachometru).
Grosimea normala a corneei
n centru este de 0,50
0,56 mm. Spre periferie
crete puin. n condiii
patologice grosimea corneei
poate suferi modificri
considerabile.
Examinarea camerei
anterioare Camera
anterioar (CA) poate fi
examinat direct la lumina
zilei, privind din fa sau
profil prin corneea transparent. Putem constata
profunzimea camerei
anterioare, existena unor
depozite sau elemente
anormale (hifem, hipopion, mase cristaliniene,
conglomerate de pigment
etc). Mai bine aceste
elemente pot fi vzute la
examinarea n luminatul
lateral simplu i combinat.
Examenul biomicroscopic
ne d informaii despre:
adncimea camerei
anterioare, coninutul
acesteia, timpul de apariie
a unei substane colorate n
camera anterioara.
Adncimea CA se poate
aprecia prin limea vidului
optic dintre cornee i iris,
respectiv faa anterioar a
cristalinului. Coninutul
camerei anterioare ia
examinare poate prezenta :
1)apariia unui tindal mai
accentuat n urma creterii
cantitii de aibumiee n
procesele inflamatorii,
prezena unor globule
sanguine sau exsudate ;
2)exsudate flotante n
umoarea apoas ;
3)depozite n form de
precipitate pe faa
posterioar a corneei, de
hifem, hipopon.Timpul de
apariie a unei substane
colorate n camera
anterioar se determin
prin injectarea n vena
cubital a 2 cm3 de soluie
de fluorescein sodic
1,0%. Examinarea se
efectueaz la un
biomicroscop dotat cu un
reostat i un ampermetru.
Examinarea unghiului
iridoeorneean
gonioscapia Studiul
unghiului iridocorneean
poate fi efectuat, folosind
efectul prismatic al unei
lentile de contact,
prevzut cu o oglind
nclinat, care reflect n
ochiul observatorului
imaginea unghiului
Examinarea se face ntr-o
camer obscur, la lampa
cu fant, dup aplicarea pe
cornee a lentilei de contact.
Rsucind lentila de contact,
n oglind apar toate
regiunile unghiului
camerular vzute mrit,
binocular i stereoscopic.
Relieful acestui unghi vzut
anteroposterior include:

1)linia alb limitant

anterioar (inelul
Schwalbe); trabecula
scieral, o band cenuie cu
mici lacune avnd
jumtatea anterioar mai
alb, iar cea posterioar
mai cenuie, corespunznd
canalului Schlemm, n mod
obinuit umplut de
umoarea apoas, uneori de
snge; linia aib a
pintenului scleral avnd o
culoare sidefie strlucitoare
; zona ntunecat
corespunznd muchiului
ciliar, cu limita sa irian
sinuoas i relativ
neregulat i cu limita sa
anterioar sau
sclerocornean destul de
net; 5)banda bazat a
proceselor iriene ;
6)linia crestelor iriene
constituie limita posterioar
a unghiului, Deschiderea
unghiului camerular este
variabil i depinde de
factori fiziologici i
anatomici. Examinarea
unghiului camerular se
efectueaz dup tehnica i
gonioscopul lui GoJd-mann,
Krasnov sau dup cea a lui
Beuningen. Examinarea
irisului
Se poate face la lumina
direct, cu ochiul liber cu
lupa mono- sau binocular,
prin biomicroscopie sau
diafanoscopie. Ea ne
permite sesizarea
modificrilor de culoare,
structur, poziie,
motilitate.
Biomicroscopia cu luminatul
direct sau indirect ne
permite s studiem
suprafaa anterioar,
marginea pupilar, tumorile, hemoragiile profunde.
Diafanoscopia scoate n
eviden rupturile
intrastromate, tumorile
iriene. Examinarea
pupilei hezm bolnavul n
faa ferestrei, folosim
lumina natural pentru a
obine primele date despre
dimensiunea, forma,
poziia, culoarea, reacia
pupilei. Examenul reflexelor
pupilare indic: examenul
reflexului fotomotor direct,
care const ntr-o
contracie pupilar n ochiul
iluminat brusc ;
reflexul fotomotor indirect
(consensual) const din
declanarea reflexului
pupiloeonstricor nu numai
de partea ochiului iluminat,
dar i de partea celuilalt
ochi; 3) reflexul de aproape
(de convergen i
acomodaie) const n
constricia bilateral a
pupilelor atunci cnd ochii
tind s priveasc un obiect
apropiat. Examenul n
camera obscur se
efectueaz cu ajutorul
biomicroscopului i al
oftamoscopului, care ne
permit sesizarea
modificrilor celor mai fine
ale diametrului pupilar.
Examenul pupilometric
const n msurarea
diametrului pupilar, care se
poate face fie cu o rigl
simpl aezat n dreptul
pupilei, fie cu ajutorul unor
aparate numite
pupilometre. Examinarea
cristalinului n stare
normal cristalinul este
transparent, n caz de
opacitate el are culoare
alb-cenuie n cmpul
pupilar; Numai dup
dilatarea pupilei ne putem
convinge de prezena unei
cataracte nucleare.
Prezena iridodonesisului,
ct i modificarea
profunzimii camerei

anterioare mrturisesc
despre absena sau
modificrile de poziie a
cristalinului. Examenul prin
luminat lateral. Putem stabili opaciti izolate n
straturile anterioare ale
cristalinului sub forma unor
zone cenuii albicioase pe
fondul negru ai pupilei, ct
i gradul de maturizare a
cataractei. n cataracta
nematur irisul pare c
arunc o umbr pe
cristalin, ^ care dispare n
cataracta matur. Cu ct
procesul de opacifiere este
mai evoluat, cu att
umbra" semilunar este
mai ngust. Examenul
oftaimoscopic. n cazul cnd
cristalinul este opacifiat
parial, aceste opaciti
apar de culoare neagr pe
fondul rou al pupilei; cnd
este opacifiat n ntregime
nu apare reflexul rou.
La oamenii n vrst, n
lumina difuz sau lateral,
din cauza sclerozei lui,
cristalinul poate s apar
tulbure i s dea impresia
unei opaciti incipiente. La
oftalmoscopie cmpul
pupilar apare ns clar.
Cnd cristalinul este
subluxat marginea acestuia
apare sub aspectul unui arc
refringent convex, care
mparte cmpul pupilar
ntr-o zon roie deschis
(fr cristalin) i o zon
roie nchis (cu cristalin).
Examenul biomicroscopie.
Fasciculul de lumin lung al
lmpii permite examinarea
straturilor anterioare i
profunde ale cristalinului
evideniind cele mai fine
opaciti i zone ale Iul, Pe
suprafaa nucleului
embrionar se observ la
orice vrst formaiunile
stelate ale suturilor
cristaliniene.
Biomicroscopia permite s
constatm pe cristaloida
anterioar urme ale
membranei pupilare, iar pe
cea posterioar urma
arterei hialoide.
Examinarea corpului
vitros Se poate efectua cu
oftalmoscopul simplu, cu
oftalmoscopul electric i cu
biomicroscopuL Opacitile
vitreene se mic (plutesc)
i' dup oprirea ochiului din
micare.
Examenul cu oftalmoscopul
simplu Rugm bolnavul s
mite ochii vertical i
orizontal n cazul unor
opaciti n vitros acestea
apar sub forma unor
puncte, flocoane sau
cristale negre pe fondul
rou al pupilei dilatate.
Examenul cu
biomicroscopuL Pentru a
examina vitrosul este
necesar ca corneea,
umoarea camerei
anterioare, cristalinul s fie
transparente, iar pupila
dilatat. Vitrosul studiat la
biomicroscop are un aspect
neomogen, format din zone
clare, alternnd cu opaciti
de aspect fibri-lar sau
lamelar, orientate n sensuri
diferite. Resturile canalului
Cloquet se pot vedea ia
deplasarea ochiului spre
partea temporal. Vzut ia
biomicroscop vitrosul poate
prezenta multiple modificri
: creterea intensitii
tindalului; opaciti produse
de exsudate sau hemoragii;
alterri ale stromei sub
forma unor degenerescente
fibrilare sau membranoase
n miopia mare i ia
btrni; alterarea stromei
vitreene asociat cu
opaciti de diferite mrimi,

de origine sanguin sau

infiamatorie, care sunt mai
mult sau mai puin mobile.
Examenul fundului de
ochi Fundul de ochi poate fi
examinat cu ajutorul unui
oftai-moscop simplu, sau al
unuia electric, precum i
prin biomicroscopie.
Oftalmoscopia cu imagine
rsturnat sau indirect
prezint o imagine de
ansamblu a fundului de
ochi, rsturnat i mrit
de 4 ori. Pentru efectuarea
examinrii sunt necesare :
un oftalmoscop simplu cu
oglind plan sau concav,
prevzut cu un orificiu
central i fixat pe mner, o
surs de lumin, bec situat
lateral napoi i la nlimea
ochilor examinatorului : o
lentil biconvex de 13,0
dioptrii. Tehnica examinrii:
oglinda se ine cu mna
dreapt n faa ochiului
drept i se sprijin pe
marginea superioar a orbitei examinatului.
Proiectm n pupil
fasciculul de lumin, privind
prin orificiul oglinzii. Arunci
cnd pupila apare colorat
n rou, inem cu arttorul
i degetul mare al minii
stngi lentila de 13 dioptrii
naintea ochiului de
examinat la o distan de 7
8 cm, sprijinind degetul
mic de fruntea bolnavului,
pentru a fixa lentila.
Examinarea se poate face
pentru a obine o imagine
de ansamblu a fundului de
ochi, pentru aprecierea
modificrilor de relief i a
leziunilor de suprafa.
Oftalmoscopia direct sau
cu imagine dreapt.
Permite examinarea
detaliilor fundului de ochi,
imaginea retiniana fiind
mrit de 1314 ori.
Oftalmoscopia direct se
efectueaz cu ajutorul unui
oftalmoscop electric. La el
sursa de lumin este
situat chiar n aparat, iar
razele de lumin sunt
reflectate printr-o oglind
nclinat, examinatorul
privind printr~un orificiu
situat napoia oglinzii, n
dreptul cruia e pot pune
pe rnd lentile de valori
diferite (de la + pn la
+20 dioptrii convexe i de
la 1 pn la -20 dioptrii
concave), lentilele fiind
dispuse pe un disc.n timpul
examinrii se rotete cu
arttorul minii drepte
discul pn la obinerea
unei imagini clare a
fundului de ochi. Este bine
ca examinarea s se
efectueze cu pupila dilatat
cu sol. scopo-lamini 0,25%
sau cu un alt midriatic cu
aciune de scurt durat.
Examinarea fundului de
ochi ncepe cu examenul
papiiei nervului optic, apoi
al vaselor, al cmpului
retinian pn la periferie i
apoi al maculei. Papiia
optic este situat cu 4 mm
nuntru i cu 1 mm
deasupra polului posterior
al ochiului. Ca s vedem
papila bolnavul trebuie s
priveasc puin nazal.
Rugm bolnavul s
priveasc astfel: pentru
examenul ochiului drept, pe
lng urechea noastr
dreapt; pentru ochiul
stng pe lng urechea
stng. Papila se vede ca
un disc rotund, de culoare
roz-albicioas sau rozglbuie, bine delimitat,
avnd n centru vasele
centrale ale retinei. Artera
i vena central ale retinei
pornesc din papil i pot fi

urmrite spre periferia

fundului de ochi pn la
ramurile lor terminale.
Arterele sunt mai nguste
dect venele, raportul
dintre diametrele lor fiind
de 2: 3, au un traiect mai
drept i culoarea roie mai
deschis. Cmpul retinian
apare de culoare roie
uniform n stare normal
i la persoanele normal
pigmentate; cu aspect tigroid (zone de culoare mai
deschis i altele mai
nchis) la persoanele
hiperpigmentate i de
culoare mai deschis cu desenul vaselor coroidiene
vizibil la persoanele blonde
i n miopiile mari. Macula
lutea, sau fovea este o zon
rotund situat n centrul
polului posterior, colorat
mai intens i a vascular.
Pentru a vedea macula
bolnavul trebuie s
priveasc direct n lumina
oftalmoscopului. Aceasta
este delimitat de un reflex
luminos, mai marcant la
copii i adolesceni. In
centrul fo-vei se vede o
pat mai nchis, foveola
centrat de un mic reflex
luminos punctiform sau sub
forma unui mnunchi fin de
raze, reflexul foveolar.
Folosim metoda
oftalmoscopic i la alte
examinri: examinarea
refraciei; examinarea n
lumina proiectat ;
examinarea tensiunii arterei
centrale a retinei.
Examinarea n lumina
proiectat. La proiectarea
n ochi a unui fascicul de
lumin cu oftalmoscpul
pupila apare roie. Orice
opacitate apare pe acest
fond rou de culoare
neagr. Opacitile pot fi
situate n oricare din mediile transparente ale
globului ocular : cornee,
camera anterioar,
cristalin, vitros, retin.
Opacitile mobile se
gsesc n vitrs, n camera
anterioar, n celelalte
medii ele fiind fixe. Dup
acest prim examen de
orientare se trece la examinarea n luminatul lateral,
care de obicei poate indica
sediul opacitilor din
cornee sau din camera
anterioar. Dac ns prin
examinri' nu putem
identifica sediul opacitilor,
recurgem la metoda
deviaiei paralactice. Astfel,
dac la deplasarea ochiului
examinatului opacitile se
deplaseaz n sens invers
fa de micrile
examinatorului, atunci ele
se gsesc naintea pupilei,
dac nu au nici o deplasare
sunt localizate n planul
pupiiar, i dac se
deplaseaz n acelai sens
cu micrile examinatorului
sunt situate n spatele
planului pupiiar. Deviaia
paralctica mai este folosit
i pentru determinarea
diferenelor de nivel ale
fundului de ochi. B i
omicroscopia f u n du 1 u i
de ochi se efectueaz dup
dilatarea pupilei i aezarea
naintea ochiului examinat a
unei lentile convexe,
montat pe biomicroscop.
Examenul tensiunii arterei
centrale a retinei (TACR).
Se efectueaz prin
observarea pulsaiei arterei
centrale a retinei de pe
papil, exercitnd o
presiune asupra globului
ocular cu ajutorul
oftalmodinamometrului
Baillait. Tensiunea minim
corespunde momentului

apariiei primei pulsaii

arteriale, iar cea maxim
momentului cnd pulsaiile
dispar i artera devine
invizibil, n mod normal
artera nu pulseaz. TACR
se msoar n mm Hg.
Tensiunea minim normal
a arterei centrale a retinei
este de 3040 mm Hg, iar
cea maxim de 6080 mm
Hg. TACR crete n stri
emotive i in poziie de
decubit. Valorile inegale ale
tensiunii arterei centrale a
retinei la ambii ochi
prezint un semn important
de obliterare a arterei
centrale nainte de a
traversa sclera, sau de
insuficien circulatorie a
carotidei interne de partea
ochiului cu TACR mai
sczut. Examinarea
refraciei oculare
Refracia ocular poate fi
examinat prin metode att
subiective, ct i obiective.
Determinarea subiectiv a
refraciei. Persoana pe care
o examinm se aaz n
faa tabelului cu optotipuri
Landolt la distana de 5
metri. Se examineaz separat fiecare ochi, ochiul
neexaminat fiind acoperit
cu o sfi! mat (opercul),
aezat ntr-o ram de
ochelari de prob. Pentru a
ne orienta dac scderea
acuitii vizuale este
cauzat de un viciu de
refracie sau de o afeciune
organic, aezm un punct
stenopeic (ecran metalic
perforat n centru) n faa
ochiului examinat Dac
exist un viciu de refracie,
acuitatea vizual se
mbuntete prin
suprimarea aberaiei
cromatice i de sfericitate,
iar n caz de tulburare a
transparenei mediilor sau
de afeciuni ale
membranelor sau cilor
optice, ca urmare a
reducerii cantitii de
lumin ce ptrunde n ochi
vederea diminueaz. Pe
parcursul examinrii sunt
posibile urmtoarele
variante: ; Persoana
examinat citete ultimul
rnd al optotipu-lui: A/V
5/5=1,0. Este o emetropie
sau prezint o hipermetropie mic compensat
prin acomodaie. Pentru a
preciza acest lucru aezm
naintea ochiului o lentM.
convex de +0,5D: n caz
de emetropie, vederea se
tulbur pentru c lentila
convex transform
refracia n miopie de 0,5
D; n caz de hipermetropie
se va relaxa acomodaia cu
0,5 D i vederea va fi clar
n continuare, Fentm a
constata care este gradul
de hipermetropie, plasm,
naintea ochiului, progresiv
lentile de +1,0 D, +2,0 D...
n cretere pn la cea mai
puternic lentil convex cu
care mai vede ultimul rnd.
Aceast lentil exprim
aproximativ gradul de
hipermetropie
(hipermetropie manifest).
Persoana examinat nu
citete caracterele mici ale
optotipului. n acest caz
poate fi vorba de miopie,
de hipermetropie la o
persoan n etate, sau o
hipermetropie de grad mai
mare, care nu poate fi
compensat prin
acomodaie. Vom plasa
naintea ochilor o lentil de
+1,0 D i apoi una de 1,0
D preciznd cu care dintre
acestea dou vede mai
bine. Miopul va vedea mai
bine cu 1,0 D, pe cnd

hipermetropul cu +1,0 D.
Odat stabilit felul
ametropiei, se probeaz
Jertfile din ce n ce mai
puternice pentru a
determina gradul ametropia!. Dac s-a depistat o
miopie, se va alege cea mai
slab lentil concav cu
care persoana vede ultimul
rnd ntruct, dac
continum cu lentile mai
puternice, ochiul miop, fiind
supracorectat, va deveni
hipermetrop. Aceast
hipermetropie provocat va
fi corectat involuntar prin
acomodaie i examinatul
va vedea n continuare bine
cu o lentil mai puternic,
n caz de hipermetropie
mrim lentilele convexe de
fiecare dat cu +0,5 D pn
la cea mai puternic lentil
cu care examinatul vede
bine ultimul rnd. Valoarea
lentilei reprezint
aproximativ gradul de
hipermetropie a ochiului.
Persoana examinat citete
literele, dar le confund.
"D" este vzut drept "C%
sau unele cifre, litere din
acelai rnd, sunt citite, iar
altele nu. Presupunnd
un astigmatism, orientm
examenul n aceast
direcie i folosim cadranul
pentru astigmatism,
corectnd viciul de refracie
prin lentile cilindrice.
Determinarea obiectiv a
refraciei Skiascopa
(metod de neutralizare a
umbrei). Este cea mai
rapid i mai precis
metod de determinare
obiectiv a refraciei
oculare. Pentru efectuarea
ei ntr-o camer obscur
sunt necesare: un
oftalmoseop simplu
(oglind plan sau concav)
; o surs de lumin (bec de
60 W) ; lentile de la +0,5 D
pn la +20,0 D sfericoconvexe i 0,5 pn la
20,0 D sferice concave,
montate pe rigle
skiascopice, disc Recoss sau
aezate ntr-o montur de
ochelari de prob. Tinerilor
li se provoac n prealabil
paralizia acomodaei,
pentru a putea stabili
refracia static a ochiului
prin excluderea
acomodaieL Tehnica
examinrii. Medicul i
pacientul stau pe scaun fa
n fa la distana de 1 m.
Sursa de lumin se afl n
stnga pacientului, la
nlimea ochiului, separat
printr-un paravan, ca
lumina s nu cad pe faa
bolnavului. Pacientul
privete n deprtare pentru
relaxarea acomodaiei. Cu
ajutorul oglinzii sprijinite de
arcada orbitar
examinatorul proiecteaz
lumina n pupila
examinatului, imprimndu-i
o micare de rotaie pe axa
vertical i apoi pe cea
orizontal. Privind prin
orificiul oglinzii pupila apare
colorat n rou, iar la
micrile imprimate oglinzii
se constat o umbr n
cmpul pupilar care se
deplaseaz n acelai sens
sau n sens invers micrii
imprimate fasciculului
luminos (oglinzii). Dac
utilizm o oglind plan, iar
umbra se deplaseaz n
sensul micrii oglinzii,
umbra este denumita
direct i subiectul
examinat pentru refracie
este emetrop, hipermetrop,
sau miop cu o miopie sub 1
dioptrie. Dac umbra se
deplaseaz n sens invers
oglinzii ea este denumit

invers, iar persoana

examinat are o miopie mai
mare de i dioptrie. Pentru
determinarea exact a
refraciei aezm naintea
ochiului examinat lentile
convexe de putere
crescnd, cnd umbra
este direct, i lentile
concave, dac umbra este
invers. - Neutraliznd cu
ajutorul lentilelor
corespunztoare valoarea
refraciei oculare, umbra nu
mai apare n cmpul pupilar, iar cmpul se umbrete
total. Dac nu putem
surprinde momentul cnd
lentila schimb direcia
umbrei, ia valoarea acestei
lentile se adaug 1,0 D.
De exemplu : umbra
inversat cu +0,5
refracia ochiului: +0,5
1=0,5 D;
umbra inversat cu +1,0 /
refracia ochiului +1 1
=ochi emetrop; / umbra
inversat cu +2,5 /
refracia ochiului +2,51 =
+ ,5 D; / umbra
redevenit direct cu 2 /
refracia ochiului: -2-l=~3
D; / umbra redevenit
direct cu 5 / refracia
ochiului 5.-1=6 D,
Dac umbra i schimb
direcia dup suprapunerea
unor lentile de dioptrii
diferite pe cele dou
meridiane, rezult c cele
dou meridiane au refracii
diferite, stare ce se numete astigmatism (ochiul este
astigmat). Poate fi vorba
despre o hipermetropie sau
miopie. Dac pe un
meridian umbra i schimb
direcia prin suprapunerea
unei lentile de un sens
(plus), iar pe cellalt de alt
sens (minus),
astigmatismul este mixt n
oftalmoscopie examinarea
se face ntr-o camer
obscur cu ajutorul unui
oftalmoscop electric.
Metoda se bazeaz pe
faptul c examinatorul
emetrop vede clar fundul
de ochi al examinatului,
dac i acesta este
emetrop. Dac cel examinat
prezint un viciu de
refracie, discul papilar
apare ters. Ca discul s fie
vzut clar, refracia celui
examinat va trebui
corectat cu ajutorul
lentilelor. Pentru aceasta
examinatorul mic cu
indexul discul prevzut cu
lentile al oftamosco-pului,
aducnd n dreptul
orificiului lentila cu care
vede cel mai clar suprafaa
papilei. Cea mai slab
lentil divergent (concav)
sau cea mai puternic
lentil convergent (convex), ce permite vederea
clar a discului papilar,
indic valoarea dioptric a
miopiei, respectiv
hipermetropia ochiului
examinat. n cazul n care
ochiul examinatorului nu
este emetrop, se va ine
seama de gradul de miopie
sau hipermetropie ai
acestuia, sczndu-1 sau
adiugndu-1 la gradul indicat de lentil, dup cum
ametropia este de acelai
sens sau de sens opus cu
ametropia celui examinat
Refractometria este una
dintre metodele obiective
de examinare a refraciei i
se efectueaz cu ajutorul
refractometrului Gartinger.
Acest aparat permite
proiectarea pe retin a mirelor luminoase n form de
linii orizontale i verticale.
Cele verticale permit
determinarea refraciei, iar

cele orizontale prezint

meridianele principale. Cu
ajutorul acestui aparat este
posibil examinarea nu
numai a refraciei, dar i a
astig-matismului cornean.
Gradul de nclinaie al
meridianului pe care se afla
imaginea celor dou figuri
se poate citi pe un cadran
gradat. Pe aceiai cadran se
poate citi i numrul de
dioptrii ce corespund
gradului de curbur a
meridianului cornean
respectiv. Se rotete apoi
luneta cu 90 pentru a ne
deplasa cu cele dou figuri
pe al doilea meridian
principal. Astigmatismul
cornean se mai poate
determina i cu ajutorul
oftalmometrului
(astigmometrului) Javal
Schiotz. Acest aparat
const dintr-o lunet i din
dou figuri luminoase,
denumite mire, dintre care
una n form de dreptunghi
i alta n form de scar.
Cele dou figuri pot fi
ndeprtate sau apropiate
una de alta i imaginile lor
vor putea fi proiectate pe
cornee n fiecare ochi.
Luneta mpreun cu mirele
pot fi rotie n jururi axei
longitudinale, pentru a
putea plasa imaginea
mirelor n meridianele
principale ale corneei.
Gradul de nclinaie ai
meridianului n care se afl
imaginea celor dou figuri
se poate citi pe un cadran
gradat. Examenul distanei
pupilare. Distana pupi-Iar
se msoar fie din centrul
unei pupile pn la centrul
celeilalte, fie de la
marginea temporal a
corneei unui ochi pn la
marginea nazal a corneei
celuilalt ochi. Msurarea se
efectueaz cu ajutorul unei
rigle gradate. Se stabilete
separat distana pupiar
pentru distan, cernd
examinatului s priveasc
la distan, i cea pentru
aproape sugerndu-i s
fixeze un punct la distana
de 33 mm n faa
ochilor.Examinarea
tensiunii oculare Pentru
msurarea tensiunii oculare
se pot utiliza metoda
digital i metodele
tonometrice. Metoda
digital const n palparea
globului ocular al bolnavului
n timp ce acesta privete
n jos. Balotarea se face cu
cele dou arttoare,
aezate deasupra tarsului la
distana de 34 mm unul
de altul. n mod normal se
simte o pal-pare uoar,
elastic. Absena acesteia
sau o senzaie de duritate
poate indica scderea sau
creterea tensiunii oculare.
Valorile stabilite prin
aceast metod pot fi
notate cu valorile 1, 2, 3
minus sau plus, gradul 3
nsemnnd o hipotonie sau
o hipertonie maxim.
Metodele tonometrice au la
baz un principiu comun
msurarea deformrii
corneene sub aciunea
forei exterioare. Distingem
dou tipuri de tonometre :
tonometru de aplanaie i
tonometru de indentaie.
Primele produc deformarea
corneei prin aplanarea ei,
celelalte prin nfundarea
calotei corneene.
Tonometrele de aplanaie
msoar mrimea ariei
turtite sub aciunea unei
fore exterioare constante,
precum i mrimea forei
necesare pentru a aplana
anumit suprafa

cornean. Tonometrele prin

indentaie, dimpotriv,
msoar profunzimea
depresiunii corneene
provocate de apsarea pe o
suprafa" mic de contact
(tonometrul Schiotz).
Tonometria prin
aplanaie este cea mai
frecvent utilizat, graie
simplitii, accesibilitii i
preciziei. Cel mai des
aplicat este
elastotonometrul Filatov
Kaffa, derivat din
tonometrul Maklakov, care
este format dintr-un set de
4 tonometre cu masa
crescnd de 5; 7,5; 10 i
15 g. Fiecare tonometru are
forma unui mosorel ale
crui extremiti, perfect
plane, constituie suprafaa
de contact cu corneea. Ele
la rndul lor sunt formate
din sticl lactescent i
nainte de ntrebuinare se
ung cu un strat subire de
vopsea de anilin, albastru
de metilen, colargol cu
glicerina. Dup vopsire
mosorelul este introdus n
fisura unui mic suport
metalic cu ajutorul cruia
plcua este pus n contact
cu globul ocular Poriunea
vopsit a aparatului se va
decolora venind n contact
cu suprafaa umed a
corneei. Msurtorile
tonometrice se efectueaz
cu fiecare dintre cele patru
greuti, n ordine
crescnd, aplicnd pe rnd
cele dou extremiti ale
aparatului. Obinem astfel 4
perechi de amprente. Dup
msurtoare tonometrul va
fi aplicat ca o tampil pe o
hrtie umezit. Amprenta
rotund, cafenie
delimiteaz un spaiu alb,
reprezentnd tonograma
ochiului. Pentru msurarea
amprentelor se utilizeaz o
rigl gradat cu dou linii
divergente care se aplic
peste amprente i se mic
pn cnd marginile
cercului alb al amprentei
ating cele dou linii,
notndu-se valoarea
corespunztoare acelei
poziii. Vom transforma
rezultatul conform tabelului
Polak, sau GolovinKalfa,
pentru a putea reprezenta
valoarea tensiunii
intraoculare n mm Hg.
Transpunerea celor patru
valori pe un sistem de
coordonate permite
obinerea curbei
elastotonometrice.
Apanotonometrul Goldman
permite msurtori precise,
dar nu poate fi utilizat n
servicii de specialitate,
nefiind transportabil.
11. Metode de
Investigare a echilibrului
oculomotor
Examenul heteroforiilor
1.Determinarea
heteroforiilor n privirea la
distan cu scara Maddox,
Unul din ochi privete
printr-o baghet Maddox
(lentil roie custriaii)
sursa de lumin situat n
centrul scrii Maddox.
Scara este format din 2
brae perpendiculare ce se
intersecteaz la centru,
avnd pe ele 2 feluri de
diviziuni, care se citesc de
la 5 m (diviziuni mari) i
diviziuni mici pentru
distana de 1 m. Privind
sursa de lumin prin
bagheta Maddox, aezat
cu striafiile orientate
orizontal, se va percepe o
linie roie vertical. Dac
striaiile sunt orientate verti
cal, linia roie va fi
orizontal. innd ochii

deschii, unul privete prin

bagheta, n acest caz dac
linia roie ntretaie sursa de
lumin la centru, att n
poziie vertical ct i
orizontal, exist ortoforie.
Dac linia roie vertical
este deplasat de aceeai
parte cu ochiul care
privete prin baghet
(omonim), atunci exist o
esoforie, iar dac
deplasarea este n sens
eteronim, exist o exoforie.
Atunci cnd inem sticla
roie la ochiul drept cu
striaiile orientate vertical,
dac lini roie este
deplasat superior, este
vorba de o hiperforie,
iar dac linia roie este
deplasat inferior, este o
hipoforie dreapt (ochiul
este deplasat n sus, iar
imaginea este perceput n
jos conform legii proieciei
retiniene inverse). 2.Testul
acoperirii unui ochi. In
heteroforii, dac se acoper
unul din ochi, acesta se va
deplasa n deviaie
divergent sau convergent
n poziie de repaus, n
funcie de tipul heteroforiei.
Cnd se descoper din nou
ochiul, sub impulsul
reflexului de fuziune
binocular, el va face o
micare de redresare spre
poziia normal (orto), care
va permite formarea
imaginii pe macul. Testul
acoperirii se practic pentru
privirea de aproape i
privirea la distan.
Stabilim cu precauie
poziia ochiului imediat
dup descoperire. Dac
ochiul rmne nemicat,
exist o ortoforie, iar dac
apare o micare de
redresare este vorba de
heteroforie. Tipul de
heteroforie se determin
dup direcia de revenire a
ochiului care a fost
acoperit. Dac revenirea se
face dinspre divergen
spre centru, este o
exoforie, iar atunci cnd se
face din spre convergen
spre centru este vorba
de o esoforie ; re- venirea
de sus n jos indic o
hiperforie a acestui ochi,
revenirea de jos n sus
indic o hiperforie a
ochiului congener. Deviaia
poate fi apreciat i
cantitativ prin utilizarea
prismelor care se aaz cu
vrful n direcia deviaiei:
vrful spre nas n
esoforie, vrful spre tmpl
n exoforie. Valoarea
prismei care a fcut s
nceteze micrile de
redresare ne indic
mrimea deviaiei.
Examenul
heterotropiilor Studierea
limitelor micrilor globului
ocular. Examenul micrilor
monoculare (ducii) prin
metoda digital. Examinatul
acoper un ochi i
urmrete cu cellalt
micrile degetului
examinatorului n toate
direciile cardinale. Se
apreciaz amplitudinea
excursiilor globului ocular.
Examenul versiilor. Se face
cu amndoi ochii deschii.
Obiectul de fixaie va fi
micat pe rnd n cele opt
direcii ale privirii,
urmrindu-se micrile
oculare. Acestea trebuie s
se execute simetric i
paralel n toate direciile
privirii. Se va evalua i
mrimea deviaiei. n
strabismul concomitent
deviaia (unghiul de
deviaie) este nemodificat,
n strabismul paralitic apar

limitri ale micrilor

oculare, care se datoreaz
parezelor, iar n contracturi
i hiperfuncia diverilor
muchi apar exagerri ale
micrilor. Examenul
vergen ii or va urmri
stabilirea puterii de
convergen prin
determinarea punctului
proxim de convergen.
Msurarea deviaiei
strabice Deviaia primar
este deviaia ochiului
strabic care se produce
atunci cnd ochiul fixeaz
un obiect Deviaia
secundar este deviaia
corespunztoare a ochiului
neafectat, care apare atunci
cnd ochiul strabic fixeaz
un obiect. Msurarea liniar
se face cu strabometruL
Acesta const dintr-o plac
divizat n mm n dreapta i
n stnga punctului central
marcat cu 0. Aceast plac
se aaz pe pleoapa
inferioar a ochiului deviat
n aa fel nct punctul 0 s
fie la jumtatea deschiderii
palpebrale. Bolnavul
privete drept nainte cu
ochiul normal. Se citete
diviziunea care corespunde
corneei i se determin n
mm deviaia strabic.
Cunoscndu-se c 1 mm
liniar corespunde
aproximativ la 5 deviaie,
se calculeaz deviaia
strabic n grade.
Msurarea unghiular se
face cu ajutorul
perimetrului. Pacientul, cu
barba fixat n mentonier
astfel ca ochiul deviat sa fie
n dreptul centrului arcului
perimetric, privete cu
ambii ochi la distan. El
fixeaz centrul cu ochiul
neafectat. Din centrul
perimetrului deplasm o
surs luminoas, astfel ca
imaginea s apar n
centrul pupilei ochiului
deviat. Citind diviziunea pe
arcul perimetrului
determinm n grade
unghiul de strabism pentru
distan. n acelai mod se
stabllete unghiul de
strabism n privirea de
aproape, dac invitm
bolnavul s priveasc cu
ochiul nedeviat punctul din
centrul arcului perimetrului.
Pentru determinarea
deviaiei secundare
bolnavul fixeaz cu ochiul
strabic punctul din mijlocul
arcului perimetric sau cel
situat la 5 m. Ochiul
neafectat se plaseaz n
centrul perimetrului.
Devierea secundar a
acestuia se msoar
conform tehnicii utilizate la
devierea primar.
Examenul diplopiei
Diplopia este o tulburare a
vederii binoculare i apare
atunci cnd imaginile unui
obiect cad pe puncte
retiniene necorespondente,
din cauza devierii axei
vizuale a unuia dintre ochi.
Imaginea care corespunde
ochiului fixator (format n
macul) este imaginea
adevrat, pe cnd
imaginea ochiului deviat
(format extramacular)
este numit imagine fals.
Examenul diplopiei se face
ntr-o camer obscur. Se
aeaz n faa ochiului
drept al bolnavului o sticl
roie i i se solicit s
priveasc cu ambii ochi o
lumnare situat la distana
de 4 m, la nlimea ochilor.
Dac bolnavul are diplopie,
el va vedea dou lumnri,
una roie (imaginea
ochiului drept) i una alb
(imaginea ochiului stng),;

iar dac nu are diplopie va

vedea o singur lumnare
de culoare roie deschis
care rezult din amestecul
celor dou culori. In caz de
diplopie, dac lumnarea
roie este de partea
dreapt, adic de partea
ochiului acoperit cu sticl
roie, diplopia este
omonim, deci este implicat
un muchi abductor, iar
dac de partea ochiului
drept apare lumnarea
alb, iar lumnarea roie
este n cealalt parte,
diplopia este eteronim i
muchiul paralizat este un
adductor. Stabilim apoi
dac imaginile sunt la aceeai nlime i n ce
msur sunt distanate n
sens orizontal sau vertical.
Deplasm apoi lumnarea
n cele patru direcii
principale, bolnavul privind
lumnarea fr s mite
capul din poziia sa iniial.
Pentru a afla crui ochi i
aparine muchiul paralizat,
cnd este vorba de un
muchi cu aciune simpl,
ne orientm dup felul
diplopiei i dup
ndeprtarea imaginilor,
care tim c se produce n
cmpul de aciune al
muchiului paralizat Cnd
este vorba de un muchi cu
aciune complex vom
cerceta nclinarea imaginii
false tiind c nclinarea
imaginii ochiului paralizat
are aceeai direcie cu
aciunea rota-torie normal
a muchiului.Examinarea
vederii binoculare Se
realizeaz n cadrul
serviciului de ortoptic.
Examinarea celor 3 grade
de vedere binocular (a
vederii simultane, a fuziunii
i a vederii sterioscopice)
se face cu ajutorul
sterioscopului i cel mai
precis cu ajutorul
sinaptoforului. Proba cu
gaur n palm a lui S o k o
1 o v. Examinatul se uit n
deprtare, printr-un
tubule, confecionat dntr-o
coal de hrtie, punnd
totodat palma la captul
ndeprtat al lui. Dac
examinatul posed vedere
binocular, el va vedea o
gaur n palm (imaginile
ambilor ochi se contopesc),
Experimentul cu dou
andrele. O andrea este
fixat vertical pe un suport,
iar cu cealalt ncercm s
nimerim n captul ei. Dac
examinatul are vedere
binocular acest lucru este
posibil i invers. Citirea
unui text dup obstacol
(creion). inem un creion la
distana de 1012 cm n
faa unui text l ncercm
s-1 citim. Dac examinatul
posed vedere binocular
acest obstacol (creion,
reeu, stilou etc.) nu este
esen-tial se citete fr
greutate textul. Iar dac
examinatul nchide un ochi,
prefcndu-se pentru
moment n subiect cu vederea monocular, atunci
multe cuvinte dosite de
creion nu ie poate vedea i
deci nu le poate citi. Testul
cu prisme a 1 1 u i Gaefe:
examinatul este rugat s
priveasc cu ambii ochi la o
linie vertical n centrul
creia este desenat un
punct, apoi n faa unui ochi
se pune o prism de 68
cu baza n jos sau n sus.
Prisma va devia fasciculul la
baz i imaginea punctului
n acest ochi se va deplasa
n jos sau n sus. Prisma va
devia imaginea din locul ei
veritabil i deci, n cazul

existenei vederii binoculare

sau celei simultane, va
provoca diplopie. Dar dac
vederea binocular nu se
atest imaginea va rmne
izolat (solitar).
Examinarea acuitii
vizuale
Vederea clar realizat cu
ajutorul regiunii maculare
(vedere central) se
numete acuitate vizual
(AV), iar cea rea-lizat cu
restul retinei se numete
vedere periferic (cmpul
vizual). Msurarea AV se
efectueaz cu ajutorul
tabelelor vizuale, care
prezint optotipuri sau
litere ce se citesc de la 5 m
i nu solicit acomodarea.
Mai exist de asemenea
opto-tipuri sau litere care
se citesc deaproape i
servesc pentru prescrierea
ochelarilor Tabelele sunt
alctuite din 1012 rnduri
de litere, semne, optotipuri
n ordine descrescnd,
care pot fi percepute de un
ochi normal de la distana
ntre 5 i 50 m. Literele
sunt astfel construite, nct
de la distana notat n
dreptul lor s corespund
minimului separabil al
regiunii maculare. Semnele,
literele rndului inferior (cu
nlimea de 7 mm) pot fi
vzute la distana de 5 m
sub un unghi de 5\ iar
fiecare element al literelor
este vzut sub un unghi de
F minimul vizibil Cele
mai mari litere (cu
nlimea de 7 cm) sunt
vizibile de la 5 m sub un
unghi de 5'. n dreptul
fiecrei litere este notat o
fracie, numrtorul creia
reprezint distana de la
care se face examinarea
bolnavului, iar numitorul
distana ia care poate fi
citit litera rndului
respectiv de ochiul emetrop
AV (Visus) = L (formula
Sne-len). Examinarea AV se
efectueaz de la distana de
5 m la fiecare ochi aparte,
acestea avnd pupila
ngust (ncepem de la
ochiul cu vederea mai
slab). Optotipurile i
literele sunt uniform
iluminate cu intensitatea de
150450 luci. Ochiul
neexaminat este acoperit
cu un opercul, sau cu podul
palmei, fr a apsa pe
ochi. Dac bolnavul citete
primul rnd al tabelului cu
ochiul drept, atunci AV OD^
=0,1 ; dac ci~ teste
ultimul rnd AV OD =
_=rl,0. Dac admitem c
pacientul nu vede rndul
nti al tabelului atunci l
apropiem de el. Exemplu:
bolnavul a putut vedea
primul rnd al tabelului
numai de la 3 m, n acest
caz AV= 3:50 = 0,06
Pentru a nu deranja mult
bolnavul putem folosi
reproducerea primului
semn sau litere de pe
optotip, care se apropie de
bolnav ia 4, 3, 2, 1 m pn
acesta va putea fi recunoscut Dac chiar i de la 1 m
optotipul nu este perceput,
atunci purtm degetul prin
faa ochiului. n cazul cnd
vederea este mai sczut,
micm mna i notm AV
OD =p.m.m. sau numai
percepia luminii Vis (AV)
OD=1:=P. L certa., ori
1:=P. L incerta. Cnd
bolnavul nu percepe nici
lumina i pupilele nu
reacioneaz la micrile ei
notm starea de cecitate
absolut Vis (AV) OD = 0.
Examinarea cmpului
vizual .Cmpul vizual

(vederea periferic) este

spaiul pe care l poate
cuprinde ochiul nostru cnd
fixeaz un obiect. Studiul
clinic al cmpului vizual
include : examenul limitelor
; examenul deficitelor
vizuale din aria periferic a
cmpului vizual (scotoame
periferice) ; examenul
deficitelor centrale (scotom central).Examenul
limitelor se efectueaz : a)
prin suprapunere
(confruntare) ; b) prin
perimetrie. Examinarea l i
m i t e 1 o r CV prin
suprapunere const n
comparaia cmpului vizual
al examinatorului i
pacientului care se afl fa
n fa la o distan de 0,5
m. Examinatorul nchide
ochiul drept, iar bolnavul pe
cel stng. Cu braul ntins ia
jumtatea distanei dintre
ei i bolnav examinatorul
deseneaz conturul
cmpului vizual, de partea
temporal, iar cu braul
drept n acelai mod descrie
limitele cmpului vizual de
partea nazal, apoi limitele
verticale i cele oblice ale
cmpului vizual. Bolnavul
este rugat s precizeze
momentul n care vede
degetul examinatorului fr
a schimba direcia privirii.
Dac medicul i pacientul
sesizeaz n acelai timp
mna, cmpurile lor vizuale
sunt identice. Sesizarea
ntrziat a pacientului
indic o ngustare a
cmpului vizual. Acest
examen este rapid i ne d
informaii sumare despre
modificrile cmpului
vizual, cum ar fi cele
cauzate de hemianopsie
sau decolarea de
retin.Examenul prin p e ri
m e t r i e. Cele mai
cunoscute tipuri de
perimetre sunt perimetrele
Foerster, care reprezint un
semicerc metalic, de
culoare neagr cu raza de
33 cm, mobil n jurul axei
sale: i fixat pe un suport
metalic, care este prevzut
cu o mentonier. Punctul de
fixare, de culoare alb, este
situat n centrul
semicercului, pe faa iui
concav ; pe marginile
arcului sunt notate gradaii
de la 0 (n centru) pn la
190 (la extremitatea
semicercului), iar pe faa
convex n centru se
gsete un disc marcat pe
fiecare jumtate de la 0 la
180, din 15' n 15'.
Perimetrul se. instaleaz
pe o masa cu nlimea
reglabil. Indicatorii utilizai
sunt diferii ca mrime i
culoare, iar iluminarea
ncperii constant.
Bolnavul este aezat n faa
arcului perimetrie, centrul
cruia l fixeaz cu privirea.
Ochiul congener este acoperit cu un pansament.
Pacientului i se explic
esena examinrii, i se
arat indicatorul care va fi
micat pe arcul perimetrie
de la periferie spre centru,
deterrninndu~se punctul
n care indexul apare n
cmpul vizual. Bolnavul
este rugat s semnaleze
imediat cnd percepe
indicatorul. Perimetria se
ncepe cu explorarea
meridianelor orizontale,
apoi a celor verticale i
oblice din 15 n 15,
notndu-se pe o schem (la
fiecare ochi aparte) limetele
cmpului vizual.
Efectundu-se conturul lor
se obine diagrama limitelor
periferice. Pentru alb sunt

circa 90 temporal, 60
nazal, 55 superior, 70 inferior, iar pentru culori
limitele sunt mi reduse
{cu aproximativ 10 pentru
albastru, 20 pentru rou i
30 pentru verde). In
condiii patologice cmpul
vizual poate prezenta $
0-me (deficit n
cmpul vizual) concentrice
(nevrite optice, atrofii ale
nervului optic, retiriopatie
pigmentar) sau $co-toarne
excentrice n sector, ca n
dezlipirea de retin, glaucorn etc. Deficitele din
interiorul cmpului vizual se
numesc scotoaiie
patologice^ care pot fi
centrale (nervita optic
retrobulbar, leziunile
maculei sau fovei) i
periferice (co-roidite,
retinite, tumori).
Scotoamele, de asemenea
pot fi izolate, unice sau
multiple. Scotoamele pe
care bolnavul le observ n
cmpul vizual ca pete negre
su cenuii se numesc
pozitive (se datoreaz
tulburrilor mediilor optice
ale corneei, cristalinului,
vitrosului). Scotoamele care
nu pot fi puse n eviden
prin mijloace adecvate de
investigaie, bolnavul
nedn-du-i sama de
existena lor, se numesc
scotoame negative (se
datoreaz patologiei retinei
i nervului optic). Leziunile
in-tracerdbrale ale cilor
optice se manifest prin
tulburri n cmpurile
vizuale ale ambilor ochi
datorit hemidecusaiei
fibrelor nervului optic la
nivelul chiasmei. Aceste
tulburri determin
hemianopsii. Ele pot
interesa jumtile drepte
sau stngi ale celor dou
cmpuri vizuale, cnd
vorbim de hemianopsii
omonime sau laterale
(drepte sau stngi).
Acestea sunt cauzate de
leziunile cilor optice
intracerebraie, situate
deasupra chiasmei
(bandelete, radiaii optice i
scoara occipital). Cnd
sunt interesate jumtile
nazale sau temporale ale
cmpurilor vizuale vorbim
de hemianopsii hetero-mme
(hmazale sau temporale),
caracteristice leziunilor
chiasmei determinate de
tumorile hipofizare,
arahnoidite optochiasmatice, scleroza carotidei
intente. Dac hemianopia
se localizeaz n cadranul
simetric al celor dou
cmpuri se suspecteaz
hemianopsiile n cadrai sau
sector (superotemporal,
superonatal,
infrotemporal, inferonazal). Ele sunt favorizate
de leziunile localizate pe
radiaiile optice Gratiolet
sau scoara occipital.
Examinarea deficitelor
vizuale (scotoame 1 o r )
ale cmpului vizual se
realizeaz cu ajutorul
perimetreior i
campimetrului. Deplasnd
indicatorul (de dimensiuni
mici) pe semicercul metalic
al perimetrului spre centru,
observm n unele puncte
dispariia, apoi reapariia
lui. Vom nota pe schema
limitelor cmpului vizual
aceste puncte sau zone,
continund investigaiile n
meridianele nvecinate,
pentru a nregistra limitele
scotomuiui, precizndu-i
astfel forma i suprafaa. n
condiii normale la
aproximativ 1218

temporal de'pkictul de
fixare, care corespunde fovei, este proiectat un
scotorn fiziologic (pata lui
Mariotte) cu o suprafa
ovalar i dian&rul vertical
de 78, iar cel orizontal
de 56, care
coNpunde papiei nervului
optic (regiune lipsit de
celule senzoriale retiniene).
Examenul campimetric
permite o explorare mai
adecvat a cmpului vizual
central, pe o ntindere de
aproximativ 30. El se
efectueaz cu ajutorul
campimetrului, care nu
prezint dect o tabl
neagr (sau pnz neagr)
cu suprafaa de 24 m2,
avnd n centru un punct
de fixare alb. Ecranul este
situat ntr-o camer
obscur i iluminat constant
cu becuri. Bolnavul, cu un
ochi acoperit i barba fixat
pe o mentonier, este
aezat la distana de 12
m de ecran. El privete
punctul de fixare, n timp ce
medicul, mbrcat n negru,
plimb pe ecran un
indicator alb situat la captul unei baghete
metalice. Punctele care
delimiteaz scoto-mu!,'.
notate pe campimetru cu
ace sau cu cret, sunt
msurate de la centru spre
periferie i notate pe o
schem. Este mai dificil a
examina scotomul central,
deoarece ochiul ce prezint
o patologie a maculei nu
poate fixa centrul
campimet-rului Pentru
asigurarea direciei de
fixare, se recurge la
vederea binocular, folosind
diferite procedee
sterioscopice, n care ochiul
indemn fixeaz un punct
central, spre care se va
orienta implicit i axul
vizual al ochiului cu scotom.
Angioscotomul este
reprezentat printr-o serie
de scotoame (proiecia
umbrelor vasculare
respective) plecate din pata
lui Mariotte. Examinarea
senzaiei cromatice
Senzaia cromatic normal
este condiia obligatorie n
exercitarea numeroaselor
profesii conductori ai
transportului auto, naval
sau aerian, pictori, lucrtori
ai industriei coloranilor,
industriei textile etc
Metodele de examinare a
senzaiei cromatice sunt:
procedee de denumire, de
egalizare, de discriminare,
de comparaie (sau
asortare). In procedeele de
denumire se folosesc teste
colorate, proiectate pe un
ecran la o distan de 5 m
cu ajutorul unor lanterne
colorate. Celui examinat i
se solicit s recunoasc
nunaa imaginilor de pe
ecran. Se utilizeaz n
special n expertiza
personalului navigant
Procedeul permite testarea
aptitudinilor ce necesit un
sim cromatic normal, ns
nu face posibil
diagnosticarea tipului
discromato-psiei.
Procedeele de egalizare se
bazeaz'pe metoda
egalizrii unor culori
monocromatiee cu ajutorul
anmalo-scoapelor Nagel,
Rabkin. Pacientul fixeaz
printr-un tub cu 3 fante un
cmp luminat n jumtatea
sa inferioar cu raze
galbene, jumtatea
superioar a cmpului fiind
colorat cu o lumin roie i
verde, din al cror amestec
rezult de asemenea

culoarea galben. Cu
ajutorul unui dispozitiv se
poate doza intensitatea
luminilor monocromate
(roie i verde) i proporia
de raze ce intr n amestec.
Examinatul trebuie s
obin din acest amestec o
culoare galben la fel cu
galbenul pe care l are ca
model n jumtatea
inferioar a discului Se
stabilete astfel ecuaia
R+V=G care poate fi citit
pe un tambur. Pentru a
obine culoarea galben
protanomalii au nevoie de
mai mult rou, iar
deuteranomalii de mai mult
verde.
Metodele de comparaie i
asortare au la baz
recunoaterea de ctre
pacient a unor eantioane
colorate, apropiate ca
nuan (tonalitate). Cel mai
cunoscut este testul
lneturilor lui Holmgreen
Protanopii confund roul
deschis cu albastrul i
violetul, iar roul crmiziu
cu verdele nchis sau
cafeniul nchis; deuteranopii
confund roul deschis cu
verdele sau cenuiul
iar.roul nchis cu galbenul
sau movul. Recunoaterea
ntrziat a culorilor este
dovada existenei unui
defect n proiecia culorilor.
Procedeele de discriminare
sunt aplicate n practica
oftalmolgica mai frecvent
dect celelalte. In aceste
metode se utilizeaz nite
tabele (Ishihara, Stilling,
Rabkin) sau atlase (Pollack)
pseudoizocromatice, care
consist din culori de
confuzie uor detectate de
un subiect normal, dar care
sunt imperceptibile sau
denumite n mod greit de
ctre o persoan avnd
anomalie a simului
cromatic. Aici se face uz de
tabele cu litere, cifre sau
desene formate din pete de
aceeai culoare, dar de
nuane diferite, ntr-un
cmp de pete de alt
culoare, de asemenea de
nuane diferite, cu care
primele pot fi confundate n
raport cu anomalia pe care
o prezint persoana
examinat.
Examinarea simului
luminos Senzaia i
proiecia luminii se poate
examina cu ajutorul
lumnrii ntr-o camer
obscur. Proiecia luminii se
determin de la distana de
1 m, deplasnd sursa
luminoas, acoperit n cele
4 poziii principale ale
privirii, fr ca bolnavul si schimbe direcia privirii
din poziia drept naintate.
Examinarea cantitativ ne
d informaii aproximative
referitor la starea fundului
de ochi n condiiile cnd
acesta nu poate fi examinat
ciKpftalm^opill
(hemoftalm, cataract).
Examinarea calitativ a
simului luminos se poate
efectua prin metode
subiective i obiective.
Metodele subiective se
bazeaz pe aprecierea
etalonat a unei egaliti
sau inegaliti de iluminare
a dou suprafee apropiate.
Se pot folosi diverse tipuri
de fotometre Foerster,
Nagel, Goldmann
Weekers. Metoda obiectiv
msoar sensibilitatea
retiniana cu ajutorul
adaptometrului Goldmann,
GofmanBelostoki pe baza
a 2 elemente: a)
determinarea obiectiv
exact a intensitii luminii

folosite, care se realizeaz

cu celula fotoelctrica ; b)
stabilirea obiectiv a
momentului n care este
atins pragul senzaiei prin
folosirea reflexului
optokinetic. Rezultatele se
nscriu pe o adaptogram.
12. Metode
electrofiziologice de
examinare ocular
Echografia Aceast metod
folosete ultrasunetele, mai
exact proprietatea lor de a
se propaga prin esuturi,
unde sunt parial absorbite
i parial reflectate la
trecerea dintre dou
esuturi cu densiti
diferite. Metoda este lipsit
de risc, exploreaz straturi
ce nu pot fi examinate prin
alte metode (corpul ciliar),
permite msurarea grosimii
structurilor oculare (cornee,
cristalin), localizeaz corpii
strini, n special cei
parietali. Echografia
folosete ca tehnici
principale modul A i B :
Modul A este
unidimensional i
furnizeaz informaii
cantitative (nlimea
ecoului depinde de
densitatea esutului de la
care provine). Modul B
este bidimensional ofer
informaii de ordin
topografic. Procesele
patologice dau ecouri
suplimentare ce se adaug
celor normale. De exemplu,
un ecou patologic n vitros,
separat de un spaiu liber
pn ia ecoul normal al
peretelui posterior,
semnific dezlipirea de
retin; un grup de ecouri ce
fac corp comun cu ecoul
peretelui posterior semnific un proces tumoral al
coroidei, retinei.
Examinarea orbitei prin
aceast metod furnizeaz
informaii preioase despre
patologia el.
Electrooculografia (EOG)
nregistreaz indirect
diferena de potenial dintre
stratul celulelor vizuale
(negativ), care se transmite
la scier i esuturile
posterioare, i stratul
fibrelor optice (pozitiv) care
se transmite la cornee.
Aceste variaii se amplific
i se nregistreaz sub
forma unui traseu grafic.
Amplitudinea undelor se
calculeaz n micro? voli.
Clinic se folosete raportul
dintre amplitudinea maxim
dup ebluizare (L) i
amplitudinea minim dup
obscuritate CD), nmulite
cu 100. Datele EOG sunt
diminuate n corioreti-nite
difuze, degenerescente.,
tapetoretiniene,
corioretinita mio-pic,
retinopatia diabetic i sunt
alterate n bolile care afecteaz epiteliul pigmentar.
Electroretinografia (ERG)
reprezint nregistrarea
potenialului electric
retinian, provocat de o
stimulare luminoas, i
arat activitatea cuplului
receptor: celul senzorial
(cu con sau bstona)
celul bipolar.
nregistrarea se face cu
ajutorul a 2 electrozi: unul
corneean ce primete
eiectropoziti-vitatea
straturilor interne i un
electrod perocular plasat n
regiunea orbitar
anteroextern, ce capt
electronega-tivitatea
straturilor externe, ERG
permite diagnosticul etiologic n unele afeciuni,
aprecierea strii retinei
atunci cnd anumite

afeciuni (leucom corneean,

cataract) mpiedic
vizualizarea direct prin
oftalmoscopie; afirm sau
infirm cecitatea la copii
mici. Potenialele occipitale
evocate (POE) reprezint
potenialele culese ia
nivelul cortexului vizual sub
aciunea unui impuls
luminos intens. Examenul
evalueaz transmisia
senzaiei luminoase ia
cortex, deci valoarea
conducerii nervoase de la
epiteliul senzorial la cortex.
POE obiectiveaz leziunile
cilor optice i ale
cortexului vizual. POE se
studiaz n raport cu ERG
astfel: POE i ERG normale
funcie vizual normal;
POE i ERG stinse
cecitate retiniana ; POE
stins i ERG normal
leziunile cilor optice sau
cortexului vizual; ERG
stins i POE normal
leziuni retiniene.
Doplerografia. Metod de
examinare cu ultrasunet a
vitezei n vasele sanguine,
valorii i modificrilor
pulsaiei vasculare.
Angiografia vaselor
retiniene cu soluie de
contrast (fluo-rescein).
Aspectul fundului de ochi se
fotografiaz cu aparatul
refinofot. Este o metod
preioas n depistarea
multiplelor maladii ale
membranei vasculare i
nervului optic.
13. FUNCIILE
ANALIZATORULUI
VIZUAL I TULBURRILE
LOR
Analizatorul vizual are
funcia de a efectua
contactul nostru cu mediul
extern prin transformarea
unui excitant (lumina) n
senzaie vizual. Fiind
focalizat de dioptrul ocular,
energia luminoas ajunge
pe straturile retinei,
stimulnd celulele vizuale
ale acesteia conurile i
bastonaele. Aici au loc
diverse fenomene fizice i
chimice, fotochimice i
bioeiec-trice, n urma
crora energia luminoas
este transformat ntr-un
influx nervos, care ajunge
prin cile optice la scoara
cerebral occipital. In
sectorul occipital al scoarei
cerebrale influxul nervos
este analizat, sintetizat i
transformat n senzaie
vizual. Modificrile ce se
produc la nivelul retinei
sunt preponderent de
natur fotochimic i
bioelectric. Pigmenta
vizuali (rodopsina din
bastonae i iodopsina din
conuri) sufer un ciclu de
transformri; alctuit dintro faz de descompunere la
lumin i o faz de
regenerare la ntuneric.
Vitamina A, necesar
regenerrii pigmenilor
vizuali, este adus pe cale
hematogen.
Descompunerea substanei
fotosensibile sub aciunea
luminii se numete
adaptare la lumin i
prezint un proces de scurt durat (.25 min.), n
timp ce refacerea sa,
adaptarea la ntuneric, este
un proces mai ndelungat
(3040 min), n procesul
de adaptare la lumin
pragul de excitabilitate a
celulelor vizuale crete,
excitabilitatea scznd, pe
cnd n caz de adaptare la
ntuneric are loc procesul
invers. Actualmente, se
admite c retina ar
prezenta o dualitate

funcional. Retina central,

care consist mai ales din
conuri, ar fi adaptat la
lumina diurn^ iar retina
periferic, care conine mai
ales bastonae la
intensiti de lumin slab.
Prin urmare, se presupune
c ar exista o retin fotopic (de zi), care nu
percepe lumina periferic,
i o retin scofopic (de
noapte), care prezint un
scotom central pentru
form i culoare. Senzaiile
componente ale funciei
vizuale sunt formate din:
senzaia de lumin (funcia
bastonaelor), senzaia de
form (funcia conurilor i
bastonaelor), senzaia de
culoare (funcia conurilor)
i vederea binocular.
14. Senzafia de lumin
(fotosensibiiitatea)
Senzaie de lumin este
numit capacitatea
analizatorului vizual de a
percepe i a diferenia
diferitele grade de intensitate luminoas. Pentru a
percepe lumina este
necesar ca la retin s
ajung energia luminoas
de o anumit intensitate.
Aceast valoare minim de
energie constituie pentru
bastonae o sutime de
milion din capacitatea unei
lumnri-standard, sau
este egal cu lumina unei
lumnri aflate la 27 km
distan de ochi; pentru
conuri este necesar o
intensitate luminoas de
200 de ori mai puternic.
Lumina maxim dup care
apare senzaia de orbire
atinge cifra de 100 000 iu~
mnri-standard. Pentru a
provoca o excitaie
luminoas este necesar ca
impulsul s aib o anumit
durat de aciune n raport
cu intensitatea luminii (Ia
lumina slab minimumul de
durat constituie 0,05 s),
precum i ca celulele s-i
poat reface substan
fotochimic, pentru a fi din
nou sensibile. Ca impulsurile luminoase s
poat fi percepute separat
de ctre conuri este
necesar o pauz de cel
puin 1/151/20 s. ntre
doi stimuli consecutivi.
Recepia fiind mai
frecvent, stimulii nu se
mai percep separat, ci ca o
lumin continu fapt pe
care se bazeaz efectul
cinematografului. Din punct
de vedere fizic, fenomenul
dat se realizeaz prin
micrile, pendulare ale
ochiului: stimulului luminos
este expus mereu un nou
grup de celule, iar cele
expuse anterior se refac.
Evaluarea fotosensibilitii,
sau senzaiei de lumin,
important pentru anumite
profesii, permite
constatarea strii de
sensibilitate a retinei. n
practic se examineaz
fiecare ochi aparte cu
ajutorul unor aparate
denumite adaptometre,
dintre care cele mai uzuale
sunt aparatele de tip
Goldmann, Hartin-ger.
Examinarea are loc ntr-o
camer absolut obscur.
Cea mai grav tulburare a
fotosensibiiitii este
imposibilitatea adaptrii
ochiului la ntuneric i se
numete hemeralopie
(orbul ginilor). Bolnavii ce
sufer de aceast tulburare
au vederea normal la
lumina zilei, dar nu se pot
orienta pe nserate sau la
ntuneric Herneralopia
poate fi congenital sau

dobndit. Cea congenital,

sau esenial, este de
natur ereditar i se
transmite dup tipul
recesiv-dominant, etiopatogenia ei nefiind
cunoscut. Herneralopia
dobndit poate fi
determinat de o cauz
general sau local. Prima
poate aprea n urma unei
alimentaii unilaterale,
srace n vitamina A sau a
unor boli ce mpiedic
absorbia intestinal, asimilarea sau depozitarea
acestei vitamine n ficat A
doua form se ntlnete n
bolile retinei i coroidei
(corioretini-t crpnic,
mipopie malign, intoxicaii
etc), care au provocat
distrucia bastonaelor. O
alt tulburare de adaptare a
retinei este nictalopia
afeciune congenital care
se manifest printr-o
vedere mai bun la lumina
slab i prin scderea ei la
una mai puternic.
Nictalopia este nsoit de
fotofobie i lipsa percepiei
culorilor. Se consider c
aceast maladie este
cauzat de unele tulburri
funcionale ale celulelor cu
conuri. Uneori nictalopia
apare ca rezultat al unor
leziuni maculare ; se
ntlnete, de asemenea,
forma de nictaiopatie
simptomatica n cataracta
nucleara, cnd bolnavul
vede mai bine seara, dect
n decursul zilei, datorit
dilataiei pupilare.
15. Senzaia de form
Senzaia de form cuprinde
dou elemente: vederea
central (acuitatea vizual)
i vederea periferic
(cmpul vizual). Acuitatea
vizual (AV) este funcia
regiunii maculare, adic
proprietatea de a deosebi
detaliile obiectelor. Practic,
se consider c acuitatea
vizual normal este
capacitatea ochiului de a
distinge separat dou
puncte distanate unul de
altul printr-un unghi de un
minut la distana de 5
metri, fr acomodaie.
Pentru ca ochiul s
deosebeasc mai bine
imaginile a dou obiecte
sau a dou detalii ale
aceluiai obiect, este
necesar ca ele s-i
formeze pe retin imaginile
astfel, ca ntre conurile
impresionate s existe cei
puin unul neimpresionat ;
n caz contrar obiectul va fi
perceput ca o pat difuz.
Distana ce separ dou
imagini corespunde unui
unghi de un minut, iar
mrimea sa corespunde
unui con. Clinic, acuitatea
vizual se examineaz cu
ajutorul unor tabele
speciale optotipuri:.
Snelen, Orlov, Fiiatov. Ele
sunt formate din 10 su 12
rnduri de litere, figuri sau
cifre de diferite mrimi,
destinate a fi vzute sub un
unghi vizual de 5 min. de la
o anumit distan, iar
fiecare detaliu ai literei s
fie vzut sub un unghi de
un minut Examenul acuitii
vizuale se face mono-cular,
de la distana de 5 m de
tabel, considerat ca infinit
oftalmologie, dincolo de
care acomodaia nu mai
este solicitat, ochiul
considerndu-se n repaus
acomodativ. Pentru a
efectua examinarea,
optotipul trebuie iluminat
uniform, folosind o lumin
constant cu intensitatea
de 100 150 luci. Indicii

acuitii vizuale se noteaz

pentru fiecare ochi n parte.
Testele primului rnd al
tabelului sunt percepute de
ochiul emetrop de ia o
distan de 50 de m. Dac
pacientul citete primul
rnd al optotipului de la
distana de 5 m, acuitatea
vizual va fi de 5/50 sau
0,1. Acest raport este
nscris n dreptul fiecrui
rnd al optotipului. Notrile
examinrii se fac astfel:
VOD vederea ochiului
drept, ca fiind egal cu
raportul nscris n ultimul
rnd citit de pacient cu
ochiul examinat (de
exemplu : VOD^5/50 sau
0,1 dac citete primul
rnd, 5/25 sau 0,2 dac
citete rndul al 2-lea, 5/10
0,5 dac citete al
54ea rmd etc). Dac
pacientul poate citi rndul
al 10-iea, atunci AV este
egal cu 5/5 sau 1,0 i
considerat normal.
Dac pacientul nu poate citi
cu ochiul examinat primul
rnd de pe tabel, l vom
apropia de el pn la o
distan, de la care acesta
va fi perceput. Se va
msura apoi distana dintre
pacient i tabel, exprimnd
AV prin raportul dintre
aceast distan (d) i 50
m (D) deoarece rndul dat
trebuie s fie vzut de
ochiul emetrop de la 50
m) ; exemplu: VOD~^3
m/50 m=0,06, 2/50=^0,04
(AV = L formula Snelen).
Dac, indiferent de optoiip,
pacientul nu reuete s citeasc semnele, literele,
examinatorul va mica
degetul n faa ochiului
examinat i va nota: VOD
= percepe micarea (dac
aceast micare va fi
perceput de pacient). n
caz contrar, se va examina
percepia luminii i proiecia
acesteia n patru cadrane.
Examenul se va face ntr-o
camer obscur,
monocular, cu ajutorul unei
surse de lumin mobile.
Lipsa senzaiei de lumin,
se va nota: VOD = 0. In
cazul cnd pacientul
percepe lumina, se va nota:
VOD = p. L (percepie
luminoas) i se va trece la
examinarea proieciei
acesteia n patru cadrane,
indicnd bolnavului s
menin privirea fixat. I se
va cere acestuia s
precizeze direcia din care
examinatorul mic sursa
luminoas. Dac pacientul
indic proiecia corect a
luminii n toate patru
cadrane, se va nota
respectiv: VOD = proiecia
lucis certa. Dac pacientul
percepe lumina numai n
dou sau trei cadrane, se
va nota : VOD =* proiecia
lucis incerta. Tulburrile AV
sunt cauzate de procese ce
afecteaz transparena
mediilor oculare: corneei
(cheratite, leucome),
cristalinului (cataract),
vitrosului (opaciti n
vitros), precum i de boli
ale retinei (retinite,
maculite, distrofii) sau ale
cilor optice (nevrite optice,
atrofie), de tulburri ale
refraciei oculare
(ametropii: miopie,
hipermetropie, astigmatism). Cmpul vizual (CV),
sau vederea periferic,
corespunde poriunii din
spaiul ce se proiecteaz pe
retina sensibil a unui ochi
imobil. Datorit cmpului
vizual omul se poate orienta n spaiu, poate aprecia
existena i morfologia

diferitelor elemente mobile

sau fixe care-1 nconjoar.
Explorarea clinic a CV
permite evaluarea
sensibilitii retinei i localizarea topografic a leziunii
pe cile optice. Limitele
fiziologice ale CV pentru
lumina alb (incolor)
variaz astfel: 80-90
pentru partea temporal,
6070 pentru cea inferioar, 4045 pentru
cea superioar i 5055
pentru cea nazalii
Referitor la culori, limitele
CV sunt mai reduse cu
aproximativ 10 pentru
albastru, 20 pentru rou i
30 pentru verde. In
condiii patologice CV poate
fi ngustat concentric
(nevrite i atrofii optice,
glaucom, retinopatie
pigmentar) sau n sector
(dezlipire de retin,
corioretinit). n condiii
fiziologice n partea
temporal a retinei (ntre
1218 pe diametrul
orizontal) se poate pune n
eviden n cmpul vizual
CV o zon lipsit de
percepie, numit pata
oarb Mariotte, care
corespunde proieciei
papilei nervului optic
Regiunea lipsit de
elemente retiniene sensibile
(bastonae i conuri) se
numete scotom fiziologic;
el are o form uor oval cu
diametrul vertical de 78
i cel orizontal de 56. n
condiii patologice n
interiorul CV se constat
zone lipsite de percepie
~~ scotoame patologice
(pot fi centrale, periferice,
pa~ racentrale). (Fig. 5).
Scotoamele centrale se
ntlnesc n bolile maculei
(maculit, degeneraie,
distrofie) sau ale fasciculului papilomacular (nevrit
retrobulbar, ambiliopii
toxice), iar cele periferice
corespund unor focare de
corioretinit, tumori,
flebit. Dup caracterul lor,
scotoamele patologice pot fi
negative sau pozitive. Cele
pozitive (centrale) sunt
percepute de bolnavi sub
forma unor pete negre n
cmpul vizual. n cazul
scotoa-melor negative
bolnavul nu-i d seama de
existena lor; ele pot fi
puse n eviden numai cu
ajutorul unor procedee de
investigaie (campimetrie),
care indic de obicei o
leziune a retinei sau a
nervului optic. Scotoamele
pot li absolute (lipsete
totalmente proiecia
formelor, culorilor i
luminii), sau relative (nu
este prezent numai
percepia luminii, se
constat pete gri n cmpul
vizual).
Leziunile cilor optice
intracerebrale (n urma
ncrucirii pariale a
fibrelor optice la nivelul
chiasmei) se manifest prin
modificri simetrice ale CV
i se numesc hemianopsii.
Ele pot fi omonime (cnd
intereseaz cte 1/2 din CF
al fiecrui ochi de aceeai
parte dreapt sau
stng) i heteronime
(cnd cuprind cte 1/2 din
partea nazal sau
temporal ale ambelor
cmpuri vizuale).
Hemianopsiile omonime
sunt provocate de leziuni
ale cilor optice, radiaiilor
optice i scoarei cerebrale,
iar cele heteronome apar n
urma lezrii chiasmei. In
unele cazuri hemianopsiile
se pot manifesta numai

ntr-un cadran simetric al

celor dou cmpuri vizuale
(hemianopsii n cadran) i
apar ca rezultat al unor
leziuni localizate pe
traiectul radiaiilor optice
Gratiolet sau n scoara
cerebral.
16. Senzaia de culoare
(simul cromatic)
Simul cromatic este
facultatea retinei de a
percepe diferite radiaii
monocromatice din spaiul
vizibil, reflectate de
obiectele din jur. Culorile se
mpart n cromatice
(spectrale) i acromatice
(alb amestec de culori
cromatice, negru absorbia tuturor culorilor
cromatice, gri amestec
de negru i alb). Spectrul
vizibil este format din apte
culori principale (violet,
indigo, albastru, verde,
galben, portocaliu, rou),
fiecare din ele
corespunznd unei anumite
lungimi de und : de la 380
pn la 770 . Varietile
culorilor sunt n funcie de
calitile caracteristice
fiecrei culori n parte :
nuan, luminozitate,
saturaie. Nuana definete
culoarea respectiv,
luminozitatea intensitatea sursei de lumin
colorat (se caracterizeaz
prin gmul de claritate sau
strlucire, permind
clasarea culorilor n nchise
sau deschise), iar saturaia
reprezentnd gradul de
puritate a culorii (adic
gradul de difereniere a
culorilor cromatice de una
acromatic de aceeai
luminozitate). Pentru
explicarea vederii cromatice
au fost elaborate
numeroase teorii, dintre
care teoria tricromtica
Helmholtz pare a fi, dup
cunotinele actuale, cea
mai acceptabil, n
conformitate cu ea exist
trei culori de baz: rou,
verde i albastru, din m
cror combinaii n diferite
proporii poate fi obinut
toat gama de culori
cunoscute, inclusiv culoarea
alb. Se presupune c n
retin exist trei tipuri de
conuri, fiecare din ele
coninnd un pigment
fotosensibii la o anumit
culoare-de baz; unul
pentru rou (770 ) ; altul
pentru verde (540 |x) i al
treilea pentru albastru (340
\x). Prin excitare simultan
i de grad diferit a celor trei
tipuri de conuri se pot
obine toate senzaiile
cromatice perceptibile.
Zona privilegiat a retinei n
elaborarea mesajului
colorat se numete macul
(fovea central). iat de ce
orice lezare a globului
posterior al ochiului sau a
fibrelor optice care pleac
de ia nivelul maculei este
capabil a modifica senzaia
de culoare. La lumina zilei
culoarea cea mai luminoas
este cea galben-verde, iar
la cea crepuscular (de
sear, noapte) culoarea
albastr (fenomenul
Purkinje). Anomaliile
senzaiei de culoare se
manifest prin confuzia
culorilor de ctre indivizii
bolnavi, acetia
considernd asemntoare
dou culori (de pild
albastru i verde), difereniate de persoanele cu
vedere cromatic normal.
Tulburrile senzaiei de
culoare (discromatopsiile)
au o inciden de 810%
la brbai i 0,4% la femei.

Aceste anomalii se divizeaz n congenitale i

dobndite, mai frecvente
sunt cele congenitale.
Acromazia este lipsa total
a percepiei culorilor. Boala
n cauz se ntlnete
foarte rar (1 : 300 000),
mediul extern fiind
perceput ntr-o gam de
gri. Dicromazie se numete
lipsa percepiei unei singure
culori de baz. Aceast
maladie este mai frecvent
(25%) i se ma~ nifest
prin lipsa de percepie a
culorii roii (protanopie, sau
anomalia Palton), lipsa
senzaiei de verde
(deiteranopie, sau anomalia
Nagel), lipsa senzaiei de
violet (tritanopie). Mai
exist o categorie de
tulburri cromatice care se
manifest printr-o percepie
incomplet a uneia din cele
trei culori de baz
tricromazia anormala, ea
avnd o frecven de 70%,
Aceast anomalie se
manifest prin perturbarea
percepiei pentru rou,
(protanomalie), pentru
verde (deitera-nomalie) i
pentru violet (tritanomalie).
Tulburrile congenitale ale
senzaiei cromatice sunt
ereditare, cele pentru rouverde sunt localizate n
cromozomii sexuali
(transmitere recesiva legat
de sex), iar cele pentru
aibastru-violet n
cromozomii autozomali (tip
de transmitere autozomai
dominant). Tulburrile
dobndite ale senzaiei
cromatice pot fi produse fie
de alteraii ale retinei
maculare sau ale
fasciculului macular n calea
optic (intoxicaii cu CO2,
ciuperci, stricnina), fie de
perturbarea mediilor
transparente (cataract,
hemoragii n vitros, afachie
etc.).
Evoluia tulburrilor
simului cromatic este
diferit: cele congenitale
sunt incurabile, iar cele
dobndite se amelioreaz
sau dispar dup un
tratament cauzal adecvat.
Depistarea acestor tulburri
are o deosebit importan
n orientarea profesional,
ele fiind incompatibile cu
anumite profesiuni.
Examinarea simului
cromatic este necesar i
pentru precizarea
diagnosticului n unele boli
de ochi: nevritele nervului
optic, giaucom, retinopatie
etc In aceste investigaii se
apeleaz la diferite metode:
de comparaie i asortare,
de discriminare, de
egalizare, de denumire.
Metodele de comparaie i
asortare se bazeaz pe
recunoaterea de ctre
pacient a unor eantioane
colorate, apropiate ca
nuan. Cel mai cunoscut
este testul Holmgen, n
care se folosesc eantioane
de ln, variat colorate n
diferite nuane ale celor trei
culori fundamentale.
Individului examinat i se
ofer un eantion de o
culoare (de exemplu roie)
i i se propune s aranjeze
n ordine toate celelalte
eantioane de aceeai
culoare, indiferent de
nuan. Metodele de
discriminare sunt aplicate n
practica oftalmolgica mai
frecvent dect celelalte. Aici
se face uz de tabele cu
litere sau cifre de aceeai
nuan, dar diferite ca
saturaie.

17.REFRACIA OCULAR
I TULBURRILE EI
Razele plecate de ia orice
punct sau obiect din spaiu,
pentru a ajunge pe retin,
trebuie s traverseze
mediile transparente ale
ochiului: corneea, lichidul
din camera anterioar,
cristalinul i corpul vitros.
Este cunoscut faptul c
razele luminoase, trecnd
dintr- un mediu transparent
n altul, dar cu o alt
densitate, i schimb
direcia, adic se frng.
Aceast proprietate se
numete refracie. Puterea
de refracie a lentilelor se
msoar n dioptrii,
Dioptria (D) este refrigena
care frnge razele paralele
plecate de Ia o surs de
lumin, unindu-se n focar.
ntre valoarea dioptric a
unei lentile i distana sa
focal exist un raport
invers proporional : D L
i / . O lentil cu ambele
fee convexe sau biconvexe
de / D are^focarul la
distana de 100 cm. Lentila
de 2,0 D are focarul la 50
cm, iar lentila de 10,0 D
are focarul ia 10 cm. Deci,
cu ct lentila este mai
puternic, cu att razele
sunt frnte mai brusc i cu
att focarul este mai
aproape de ea, distana
focal fiind mai mic.
Pentru a afla puterea unei
lentile, se mparte 100 cm
la distana focal a lentilei
Adic o lentil cu distana
focal la 25 cm are o
putere de 4,0 D: +4,0 D,
cu distana focal la 10 cm
are o putere de 291
-=10,0 D.
Mediile transparente ale
ochiului: corneea, umoarea
apoas, cristalinul, corpul
vitros formeaz mpreun o
lentil biconvexa, compus
din mai multe pri
dioptrii ocular. Calculnduse valoarea diferitelor
constante ale mediilor
optice, s-a constatat c :
corneea are 44,0 D ;
cristalinul 18,0 D ; umoarea
apoas 1,52,0 D; corpul
vitros 1,01,5 D. Dintre
aceste medii cristalinul i
poate schimba puterea de
refracie, mrindu-i curba
n procesul de acomodare.
In total dioptrul ocular are
6466,0 D, aceasta este
refracia fizic. Lungimea
total a axului
anteroposterior al ochiului
este de 24 mm. ntr-un
asemenea ochi razele
venite de la infinit (practic
de la 5 m), dup ce au fost
refractate de dioptrul
ocular, se ntlnesc ntr-un
focar n centrul retinei, n
regiunea macular, acesta
este considerat ochi
emetrop. Dac raportul
dintre puterea de refracie
a dioptrului ocular i axul
anterior se schimb
focarul razelor paralele
venite de la infinit nu se
mai formeaz n centrul
retinei, ci naintea retinei
ochiul miop (M), sau n
spatele retinei ochiul
hipermetrop (H), iar atunci
cnd refracia ochiului nu
este aceeai pentru toate
meridianele dioptrului
ocular {ale corneei sau ale
cristalinului), pe fundul
ochiului nu se mai formeaz
un focar unic al acestor
raze, ci mai multe, situate
la distane diferite de
retin. Acesta este ochiul
astigmat (As).
18. Acomodaia ocular
i tulburrile ei.

Funcia, care adapteaz

ochiul pentru a vedea clar
obiectele aflate la diferite
distane de la el, se
numete acomodaie.
Mecanismul acomodaiei
este urmtorul. Cristalinul
contacteaz prin zonula
Zinn cu partea posterioar
a zonei ciliare. n stare
normal, cnd ochiul
privete departe la infinit i
acomodaia e n repaus,
zonula (ligamentul) Zinn
este ntinsa, iar cristalinul
aplatizat. Cnd ochiul
privete la o distan mai
mic de 5 m, are loc
contracia muchiului ciliar,
care conduce ia relaxarea
ligamentului ciliar i
bombarea cristalinului, el
devenind astfel o lentil
mai puternic. Cristalinul n
acomodaie pentru 33 cm
i adaug 3,0 D, pentru 20
cm 5,0 D. Msurarea
acomodaiei. Punctul cel
mai ndeprtat, a crui
imagine este clar pe
retin, adic unde
acomodaia e zero, ce
numete punctul remotum
(R) al ochiului. Punctul R
pentru un ochi emetrop
este la infinit (practic la 5
m) i nu se schimb pe
toat durata vieii. Punctul
cel mai apropiat de ochi, la
care poate fi vzut clar
obiectul, adic cnd se
produce un efort
acomodativ maxim, se
numete punctul proximum
(P). Ei este situat la
distane variabile de ochi,
n funcie de refracie i
vrsta pacientului. Punctul
P variaz n funcie de
etate, ndeprta ndu-se tot
mai mult, cu ct vrsta este
mai naintat acomodaia
micorndu-se i ea. Prin
amplitudinea acomodaiei
se nelege modificarea
refringenei cristalinului
ntre punctul R i punctul P,
care se msoar n dioptrii.
Distana dintre punctul jR i
P constituie parcursul
acomodaiei i se msoar
n metri. Astfel, cnd
punctul R este la infinit
(ochiul m), iar P la 20 cm,
amplitudinea este de 5,0 D
(100 : 20 cm = 5,0 D),
Amplitudinea variaz odat
cu vrsta, reducndu-se cu
creterea vrstei din cauza
pierderii elasticitii
cristalinului, generat de
scleroza fiziologic.
Amplitudinea acomodaiei
este influenat i de
refracie: n raport cu
emetropul miopul se
acomodeaz mai puin, iar
hipermetropul mai mult.
Amplitudinea acomodaiei
depinde de vrst i
conform tabelului Donders
se micoreaz n felul
urmtor: Presbitia. Pentru a
citi la distana de 33 cm,
ochiul Em are nevoie de o
amplitudine de 3,0 D.
Dondres consider c pe la
vrsta de 4045 ani ochiul
are o amplitudine mai mic
de 3,0 D. De aceea, dup
40 de ani, este necesar s
se poarte ochelari
biconveci, care ar
compensa lipsa de
acomodaie. Aceast stare
se numete presbiie i
reprezint un proces
fiziologic. Presbiia are o
evoluie progresiv, prin
diminuarea treptat a
amplitudinii acomodative.
Aceast diminuare devine
manifest la emetropi n
jurul vrstei de 4045 ani.
Practic corecia presbiiei se
face n felul urmtor. Pentru
a citi la distana de 33 cm,

la vrsta de 4045 ani se

prescrie o lentil de +1,0
D; la 50 ani - de +2,0 D ;
la 60 ani de +3,0 D ; i
la 70 ani de +4,0 D.
Aceste valori sunt
aproximative. La miopi i
hipermetropi trebuie s se
in cont i de lentila cu
ajutorul creia ochii sunt
transformai n emetropi, la
care apoi se adaug lentila
conform vrstei. Exemplu:
1. Un hipermetrop de +2,0
D la vrsta de 50 de ani are
nevoie de +2,0 D, pentru a
deveni Em, adugndu-se
apoi +2,0 D pentru etate:
+2,0 D +2,0D=4,0 D pentru lectur. 2. Miopul cu
2,0 D la 50 de ani are
nevoie de 2,0 D core ie
pentru ca s devin
emetrop, se mai adaug
+2,0 D pentru vrst (2,0
D+2,0 D=0). Aadar,
miopul de 2,0 D la 50 ani
poate citi fr ochelari.
Miopii de 3,54,0 D
citesc toat viaa fr
ochelari, nedevenind
presbi Asenopia
acomodativa sau oboseala
acomodativa, se ntlnete
frecvent la hipermeropi,
care se acomodeaz.
ncooti-nun, Se manifest
prin tulburri de vedere i
dureri oculare n timpul
lecturii, cefalgiL
Tratamentul const n.
corecia hipermetropiei cu
ochelari corespunztori:
Spasmul acomodaiiv, de
asemenea, se ntlnete la
hiper-tiietropi mai ales la
copii Acomodaia fiind
mare, are loc un spasm
puternic al muchiului ciliar,
care se manifest prin
scderea vederii la
distan. Se instileaz
atropin, care determin
relaxarea muchiului ciliar
i repausul acomodaiei
(paralizia muchiului ciliar).
Dup 45 zile de instilan
se recomand a se purta
ochelari cu lentile convexe.
Paralizia acomodaiei este
condiionat de paralizia
muchiului ciliar. Vederea la
distan este bun, intact,
bolnavul, ns, nu poate
vedea s citeasc. Paralizia
acomodaiei este de natur
toxic n cazurile de
botulism, difterie, dup
instilaia atropinei, n
contuziile oculare etc.
Acomodaia mai poate fi
dereglat i n cazul
paraliziei perechii a Iii-a,
deoarece motorul ocular
comun inerveaz i
muchiul ciliar. Tratamentul
este etiologic. Paliativ, se
pot prescrie corecii optice
de +3,0 D i colire de
pilocarpin sau ezenn.
19. Ametropiile
Exist trei tipuri de
ametropi: miopia,
hipermetropia i
astigmatismui Miopia
este un viciu de refracie, n
care focarul razelor de.
lumin se formeaz
naintea retinei Pacientul
afectat de miopie nu vede
la distan, dar vede n
apropiere. n evaluarea
gradului de miopie se
folosesc dou metode :
subiectiv i obiectiv.
Metoda subiectiv se aplic
cu ajutorul lentilelor; se
prescrie cea mai slab
lentil concav care a
fcut'vederea de la 5
m=0,6-0,7. Metoda
obiectiv se realizeaz'. cu
ajutorul schiascopiei i
refractometriei
Exist dou tipuri de
miopie: miopia de refracie
i mo-pia axial. In miopia

de refracie puterea de
refracie a corneei i
cristalinului este mai mare
dect la emetropi, iar axul
ochiului are o lungime
normal (24 mm). n cazul
miopiei axiale puterea de
refracie a corneei i
cristalinului este normal
(60,064,0 D) i iar
lungimea axului
anteroposterior a globului
ocular e mai mare de 24
mm. Miopia axial se
constat mai frecvent dect
cea de refracie, n funcie
de lungimea axului
anteroposterior, sau de
puterea de refracie a
dioptrului ocular, sentlnesc urmtoarele grade
ele miopie: miopia de grad
mic (pn la 3,0 D), de
gradul doi, miopia medie
(de la 3,0 D pn la 6,0
D) i de grad mare, miopia
forte (de ia 6,0 D n sus).
Miopiile mai mari de 10,0
12,0 D sunt considerate
miopii maligne, patologice,
care pot s duc la
urmtoarele complicaii:
coroidit mioptic cu
stafilom posterior; distrof ie
macular; dezlipirea de
retin;
cataract complicat;
astenopie muscular cu
strabism divergent;
opaciti n corpul vitros;
glaucom.
Cu ct miopia are un grad
mai mare, cu att leziunile
patologice sunt mai mari,
mai accentuate, iar miopul
poate ajunge la invaliditate.
Afeciunea se dezvolt n
copilrie, cnd copilul
merge la coal i pune n
aciune acomodaia i
convergena n timpul
cititului se produc n ochi o
serie de traciuni i compresiuni, care conduc la
alungirea axului ochiului,
provocnd miopia, n
special la cei cu o
predispoziie anatomic.
Aceast predispoziie, care
reclam vederea de
aproape, precum i diverse
ocupaii ce solicit
hiperacomodaia, ca
brodatul, croitoria, lectura
etc, favorizeaz apariia
miopiei. T r a tamental
prevede :
L Corecia cu lentile
concave: se prescrie n
general pentru distan
lentila cea mai slab care
d o vedere normal (70
80%), transformnd astfel
ochiul miop n ochi emetrop. Adulilor li se prescrie
pentru distan corecie
total, iar pmtru apropiere
o lentil mai slab lsnd,
de obicei, 3,0 D
necorectate, pentru a putea
lucra fr acomodaie.
Lentile de contact.
Intervenii chirurgicale
scleroplastie, cheratotomie.
Terapie medicamentoas
general ; vasodilatatoare,
vitaminele A, E, C, Bt, B2,
Be, angioprotectori,
corticosteroizi,
desensibilizare, preparate
tisulare, fermeni. P r o f i 1
ax i a miopiei const n
evitarea lucrului ce solicit
un-..timp- ndelungat
ncordarea vederii, corecia
optic, iluminatul adecvat,
evitarea eforturilor excesive
etc. Examenele
oftaimologice n
colectivitile de copii,
orientarea profesional,
dispensarizarea miopilor
pot fi de un folos real n
profilaxia miopiei forte i a
complicaiilor acesteia.
Hipermetropia Omul cu
hipermetropie nu vede clar

nici ia distan* nici

aproape, ci numai cu
ajutorul acomodaiei Dac
emeropul recurge Ia
acomodaie numai atunci
cnd citete sau cnd
privete obiectele de
aproape, atunci hipermetropui se folosete de
acomodaie permanent In
tineree omul posed o
acomodaie mare, poate
vedea bine i Ia distan, i
aproape, adic are loc
autocorecia. n acest caz
hipermetropia este mic.
Dac hipermetropia este de
gradul mediu sau grav
atunci acomodaia nu-1 va
mai ajuta pe pacient s
vad clar, mai ales de
aproape, de aceea este
necesar s poarte ochelari
cu lentile biconvexe.
Hipermetropia poate fi
examinat cu ajutorul
metodelor subiectiv i
obiectiv. n metoda
subiectiv hipermetropia se
determin cu ajutorul
lentilelor biconvexe, iar n
cea obiectiv prin
schiascopie i
refractometrie.
Exist dou tipuri de
hipermetropii, de refracie
i axial. Cele mai
frecvente sunt
hipermetropiile axiale, cnd
axa ochiului este mai mic
de 24 mm. Mai deosebim
urmtoarele hipermetropii,
n funcie de lungimea
axului: moderate pn la
2,0 D ; medii de la 2,0 D
pn la 5,0 D ; grave
mai mult de 5,0 D.
Hipermetropia este foarte
frecvent la copii, mai ales
n primii ani de via. Pe
msur ce copilul crete, ea
se amelioreaz progresiv
datorit alungirii ochiului i
poate disprea la 34 ani,
cnd copilul devine
emetrop. Un numr oarecare dintre aceti copii
rmn hipermetropi pe
toat viaa. S i m p t o m e.
Hipermetropii, n special
copiii i oamenii tineri,
sufer de o astenopie
acomodativ (oboseal),
dureri de cap (cefalgii),
fiindc n permanen se
acomodeaz. T r a ta
mentui prevede corecia
hipermetropiei cu ajutorul
lentilelor biconvexe pentru
distan, i a altor lentile
mai puternice pentru scris
i citit. Astigmatismul
Deosebim cteva feluri de
astigmatism. Astigmatismul
asferic este o stare
refringent, n care razele
paralele nu se reunesc ntrun focar unic pe retin,
deoarece nu toate
meridianele corneei au
aceeai putere de refracie.
Astigmatismul cornean este
congenital i foarte
frecvent. n funcie de
refracia meridianelor
verticale i orizontale
astigmatismul se clasific n
felul urmtor. Astigmatism
simplu, cnd unul dintre
aceste meridiane este
emetrop, iar cellalt ~~
miop sau hipermetrop.
Astigmatism compus, cnd
ambele meridiane sunt
mioape sau hipermetroape,
de grade diferite ns.
Astigmatismul mixt este
atunci cnd unul dintre
meridiane e miop, iar
cellalt hipermetrop. n
mod normai exist un
astigmatism fiziologic al
meridianului vertical, care
are o curb mai accentuat
dect a meridianului
orizontal. Este vorba despre
un astigmatism simplu de

0,50,75 D. Pe lng
astigmatismul congenital
mai exist i astigmatismul
dobndit n urma
interveniilor chirurgicale la
globul ocular. Astigmatismul
de asemenea poate fi
diagnosticat prin dou
metode: metoda subiectiv
cu ajutorul lentilelor
cilindrice, metoda obiectiv
prin schiascopie i
refractometrie.
Tratamentul
astigmatismului prevede
corecia cu lentile cilindrice
astigmatice. Lentilele de
contact n acest caz sunt
tolerate greu i nu se
prescriu dect n cazuri
unice. Anizometria este o
afeciune congenital a
ochiului, determinat de
inegalitatea puterii de
refracie a celor doi ochi. n
aceast anomalie un ochi
poate fi emetrop, iar cellalt miop sau
hipermetrop, alteori ambii
ochi sunt afectai de
ametropie miopic sau
hipermetropic, dar de grad
diferit Bolnavii suprasolicit
ochiul cu vedere mai bun,
iar cellalt, nefuncionnd,
i pierde treptat vederea
ambliopia, i i schimb
poziia lui normal, dnd
natere strabismului, n
asemenea cazuri vederea
binocular nu se dezvolt.
20. VEDEREA
BINOCULAR I
TULBURRILE
MOTILITII OCULARE
Vedere binocular se
numete contopirea
imaginilor ambilor ochi ntro imagine unitar printr-un
efort fuzionai. Senzaia unui
singur obiect vzut cu ambii
ochi este condiionat de
suprapunerea i fuziunea
celor dou imagini n
puncte corespondente.
Cmpul vizual al celor doi
ochi se suprapune parial n
poriunea central pe o
ntindere de aproximativ
120 ; astfel, fiecare ochi
mai pstreaz, n partea
temporal, cte o zon de
cpm monocular (a cte
30). Vederea binocular
constituie o funcie
dobndit ce se dezvolt
din primele luni de via i
se consolideaz deplin la
vrsta de 56 ani,
bazndu-se pe reflexe
condiionate (reflexele de
fixare, de acomodaie i
convergen, de orientare,
de fuziune). Funcia dat
poate fi reeducat (n caz
de dezvoltare incorect prin
metode adecvate, aplicate
n primii ani de via). Se
pot distinge n vederea
binocular trei pri
componente (grade de
vedere binocular), care
devin evidente numai n
cazuri patologice :
percepia simultan, adic
vederea concomitent a
dou imagini identice sau
diferite, recepionate de
fiecare ochi n parte ;
fuziunea imaginilor, adic
percepia unei singure imagini de ctre ambii ochi (6
divergen i 35
convergen) ; vederea
stereoscopic (n relief,
spaial), care se datoreaz
suprapunerii celor dou
imagini percepute de
fiecare ochi n parte, astfel
nct imaginea unic final
nu rezult dintr~o
suprapunere reflectat a
celor dou imagini. Acest
decalaj ofer senzaia de
relief, de vedere spaial
(tridimensional) ,Gradele
vederii binoculare se

examineaz cu ajutoruldiploscopului, ns un
examen mai eficient ne
ofer sinopto-forul.
Aparatul este un stereoscop
format din 2 tuburi (brae)
aranjate sub un unghi de
45. Prin aceste tuburi se
vede imaginea test
iluminat de un bec ai crui
reflex se formeaz pe
cornee. Cele 2 tuburi sunt
mobile pe un plan orizontal,
pe care se poate citi, pe un
arc de cerc gradat n grade
i n dioptrii
prismatice.Condiiile
realizate de sinoptofor sunt
acelea ale vederii la
distan. n ortoforia
motorie, pentru ca cei 2
ochi s poat privi fiecare
n tubul respectiv, braele
se afl fiecare la 0. n
strabismul convergent,
braul corespunztor
ochiului director se afl la
0, braul corespunztor
ochiului deviat se afl n
convergen la gradaia
care msoar unghiul
obiectiv de deviaie. n
aceste poziii reflexul
corneean luminos se afl pe
centrul corneei la ambii
ochi. Vederea binocular se
consider normal numai
cnd sunt prezente
urmtoarele condiii:
integritatea anatomic i
dioptric a globilor oculari;
existena cmpului vizual
bino-cular i a vederii
centrale ; integritatea
funcional a celor dou
retine (corespondena
retiniana) ; integritatea
anatomic i funcional a
aparatului motor (nervos i
muscular) al globilor
oculari. Pe baza acestor
condiii senzoriale i motorii
se produce, printr-un
sistem cerebral de
integrare, fuziunea celor
dou imagini monoculare i
elaborarea unei proiecii
finale n spaiu ca o imagine
unic. Mecanismul intim al
acestui proces cerebral este
necunoscut, dei unii autori
afirm c ar exista un
centru de fuziune n
cmpurile 1819
Brodmann, care ar
reprezenta spaiu! cortical,
unde senzaia vizual
devine contient. Obiectul
din spaiu care-i formeaz
imaginea n punctele
retiniene respective pot fi
unite ntr-un cerc, numit
horopter, care trece prin
punctele nodale ale celor
doi ochi. Vederea
binocular se examineaz
prin diferite metode, n
proba Sokolov, pacientul
privete cu un ochi
printr~un tubule, la
captul cruia, alturi de ei,
se pune palma : dac
examinatul are vedere
binocular el vede o gaur
n palm", iar prin ea
peisajul ndeprtat. La
proba cititului cu obstacol
examinatul, care are vedere
binocular, poate cili clar
textul unei cri printr-un
reeu, dup creion.
Deosebim urmtoarele
tulburri ale vederii
binoculare: neutralizarea,
vederea alternant i
vederea simultan.
Neutralizarea este un
fenomen de inhibiie la
nivel cortical a imaginii unui
ochi, care este anulat
parial sau total. Ea
reprezint o reacie de
combatere a diplopiei. Consecina acestei tulburri
este ambliopia scderea
acuitii vizuale n lipsa
oricrei leziuni organice la

nivelul globului ocular.In

caz de vedere alternant,
imaginile celor doi ochi alterneaz n funcie de
ochiul fixator.In prezena
vederii simultane bolnavul
vede simultan, fr
realizarea fiziunii imaginilor.
Tulburrile motilitii
oculare. Micrile globilor
oculari se realizeaz n jurul
a trei axe (vertical,
orizontal, anteroposterioar), care se ntretaie
ntr-un punct fix, situat n
spatele cristalinului (la 13,5
mm de polul anterior, pe
axa optic). Micrile se
datoreaz aciunii a ase
muchi pentru fiecare glob
ocular: patru drepi
(superior, extern, inferior i
intern) i doi oblici
(superior i inferior).
Muchii drepi pornesc din
inelul tendinos Zinn, situat
n jurul orificiului orbitar ai
canalului optic, se ndreapt
nainte i, ndeprtndu-se
unul de altul, realizeaz o
plnie, care cuprinde globul
ocular. Inseraiile lor
anterioare au loc pe scler,
naintea ecuatorului
globului ocular, la diferite
distane de limbul
sclerocorneean.Dispoziia
oblicilor este mai
complicat. Oblicul superior
pornete, de asemenea, de
la marginea canalului optic,
trece prin trohiee i i
schimb direcia,
ndreptndu-se napoi, n
jos i n afar, traversnd
pe sub muchiul drept
superior ; se insera pe
scler posterior de
ecuatorul globului ocular, n
sectorul temporal. Oblicul
inferior i ia nceputul n
apropierea marginii
orbitare, posterior i n
afara sacului lacrimal, iar
de aici se ndreapt
temporal i superior
trecnd peste inseria
oblicului superior, se insera
pe scler lng ecuator.
Muchiul oblic superior este
inervat de nervul patetic
(nervul trochlearis),
muchiul drept extern de
nervul abducens, iar restul
muchilor oculari de
nervul ocu-lomotor comun.
Prin aciunea conjugat a
celor ase muchi, globul
ocular poate executa
micri complexe, necesare
vederii. Micrile globului
ocular sunt ntotdeauna
bilaterale (asociate),
reflexe, iar centrii care
dirijeaz aceste micri
sunt repre- tentani de
nucleii nervilor oculomotori.
Exist i centri
supranucleari, care
dirijeaz micrile asociate
ale ochilor, n cazul unui
echilibru muscular perfect,
axele vizuale ale celor doi
ochi n stare de repaus
sunt paralele. Aceast stare
poart numele de ortoforie;
fixarea binocular n ea are
loc fr efort. Orice
tulburri n circuitul cuprins
ntre ramurile terminale
musculare ale nervilor
oculomotori i scoar pot
determina dereglri n
motilitatea ocular.
Examenul motilitii oculare
se face, pentru orientare,
prin metoda digital,
solicitnd subiectului s
urmreasc degetul
examinatorului, care se
mic n toate direciile privirii/Pentru un examen
precis se utilizeaz
perimetrul, sinap-toforul i
alte ustensile. Tulburrile
echilibrului oculomotor,
adic abaterile de la

ortoforie (deviaia globilor

oculari), pot fi temporare
sau stabile. Deviaia
temporar a globilor oculari
se numete heterofobie
(strabism latent), iar
deviaia stabil
heterotropie (strabism
manifest). Strabismul poate
f neparalitic i paralitic. In
strabismul neparalitic, sau
concomitent, deviaiile strabice neparalitice sunt
cauzate de tulburrile
funcionale ale centrilor
supranuclearL. Heteroforia
(strabismul latent). Aceast
afeciune ortoforie se
ntlnete numai n 25%
din cazuri. La majoritatea
pacienilor ochii se menin
n poziie normal printr-un
efort permanent de fuziune,
despre care omul nu~i d
seama (normoforie). La unii
examinai acest efort
continuu duce la oboseal,
echilibrul muscular cedeaz
i se deregleaz, ceea ce
provoac uneori apariia
deviaiei oculare evidentestarea de heteroforie.
Aceasta poate fi
descoperit numai prin
anumite probe (sau prin
oboseala musculaturii) : la
testul acoperirii (covertest)
ochiul acoperit are o
micare de redresare n
momentul descoperirii,
datorit reinstalrii fuziunii.
Dup direcia redresrii se
stabilete diagnosticul (redresarea este spre nas n
exoforie, temporal n
esoforie, n sus n hipoforie,
n jos n hiperforie).
Referitor la etiologic, s-a
constatat c heteroforia
este cauzat de: vicii de
refracie, anizometropii,
anomalii de poziie a
globilor oculari (asimetrii
orbitare, anomalii de
inserie,
muscuioligamentare,
exoftalmii, enoftalmii,
distane interpupilare foarte
mari sau foarte mici),
sechele de paralizii
musculare. La apariia
heteroforiei pot contribui:
strile de stres, surmenajul
intelectual i vizual,
preocupaiile ce solicit
vederea monocular,
coreciile optice neadecvate
(lentile neadecvate sau
decentrate). Conform
tendinei de deviere a
axelor distingem urmtoarele tipuri de heteroforii:
esoforie (deviaia n
convergen, care apare la
hipermetropi), exoforie
(apare n divergen la
miopi), hiperforie (deviaie
n sus), hipoforie (deviaie
n jos), cidoforie (deviaie
roaorie), Heterof oriile
compensate suni
asimptomatiee. n cele
decompensate bolnavii
acuz cefalee frontal,
dureri retrooculare,
disconfort vizual
Simptomele sunt mai
accentuate cnd se solicita
vederea de aproape n.
exoforii i la o munc ce
necesit vedere la distan
n esoforiL. Tratamentul
const n urmtoarele :
corecia optic a viciilor de
refracie dup schiascopie;
terapie ortoptic n scopul
ameliorrii fuziunii;
aplicarea lentilelor
prismatice, aezate cu
vrful n direcia deviaiei
(sau descentrarea lentilelor
sferice). La intervenii
chirurgicale se recurge
rareori. Se aplic i un
tratament generat.
Heterotropia (strabismul
concomitent, sau manifest).

Heterotropiile se numesc
strabisme manifeste,
deoarece deviaia ocular
este permanent. Micrile
ochiului deviat sunt concomitente cu cele ale ochiului
normal. Ochiul strabic l
urmeaz concomitent pe cel
fixator n toate micrile,
Ins n poziie incorect, iar
liniile vizuale ale celor doi
ochi formeaz tot-deauna
acelai unghi
(concomitent). Acest fapt
constituie diferena
esenial ntre aceast
form de strabism i
strabismul cauzat de
paralizia muscular. In
funcie de direcia deviaiei
strabismul concomitent
poate fi: convergent,
divergent, sursumvergent,
deorsumvergent.
Strabismul concomitent
este provocat de doi
factori: motor (deviaia
axelor oculare) i senzorial
(tulburri ale vederii
binoculare). Cauzele bolii
sunt multiple i cuprind:
factori genetici
predispozani (boli
ereditare, teren neurotic);
factori oculari senzoriali:
vicii de refracie,
anizometropii, afeciuni
oculare ce determin
scderea acuitii vizuale a
unui ochi (cataract,
leucom corneean, afachie,
leziuni ale nervului optic) ;
factori anatomici motori
(anomalii n dimensiunea
orbitei, anomalii
muscuioligamentare,
distan interpupiJar prea
mare sau prea mic);
factori de inervaie
(disinergia acomodaie
convergen) ; factori
diveri (tulburri n
dezvoltarea reflexelor
optomo-torii, hipo- sau
hiperexcitabiMtatea
cortical, diminuarea congenital a fuziunii). Vis-avis de patologia
strabismului concomitent
exist mai multe explicaii.
Teoria refractiva leag
deviaia strabic de un viciu
de refracie, cea muscular
a lui Graefe explic deviaia
prin dezvoltarea inegal a
muchilor adductori i
abdcri, iar teoria
nervoas" explic apariia
bolii prin perturbri
nervoase centrale,
senzoriale. Diagnosticarea
strabismului se face, de
obicei, printr~o simpl
inspecie. Aceast afeciune
se deosebete de
heteroforie cu ajutorul unei
probe foarte simple. n
heteroforie, dac se
acoper ochiul afectat
(strabic) n timp ce ambii
ochi fixeaz un test, n
momentul cnd l
descoperim el deviaz i
revine la poziia normal,
fixnd corect testul alturi
de cellalt, care fixeaz de
la nceput testul n
strabism, la efectuarea
aceleiai probe (se acoper
i se descoper ochiul
deviat), acesta nu face nici
o micare; n schimb, dac
se acoper i apoi se
descoper ochiul fixator,
acesta se deplaseaz fixnd
testul. Strabismul
concomitent apare n
copilrie i se deosebete
de cel paralitic prin
urmtoarele caracteristici:
unghiul de deviaie strabic
este acelai n toate direciile privirii, uneori crescnd
sau servind la privirea de
apropiere sau la distan;
diplopia (vederea dubl)
lipsete; deviaia primar

este egal cu deviaia

secundar (deviaia primar
este deviaia ochiului
strabic, iar cea secundar
a ochiului fixator atunci
cnd acesta este acoperit,
iar ochiul, strabic devine
fixator). In vederea
binocular distingem trei
fenomene : neutralizarea,
ambliopia i corespondena
retiniana anormal. n neutralizare are loc inhibiia
imaginii ochiului deviat, ea
fiind suprimat corticaL
Ambliopia este o consecin
a neutralizrii i este
cauzat de ntreruperea
impulsului vizual Ia o vrst
mic, cnd sistemul vizual
este plastic i imatur. Fenomenul dat poate fi fixaie
central sau excentric
(para-foveolar,
juxtamacular,
interpapilomacular,
periferic). Corespondena
retiniana anormal sau
discordana retiniana
prezint un fenomen prin
care creierul ncearc, n
condiii motorii anormale
(deviaie), s-i creeze din
dou imagini, ce cad pe
puncte retiniene
necorespondente, o percepie final unic,
rezultnd un punct
excentric extramus-cular,
care preia funciile maculei
n ochiul strabic. Sunt
cunoscute dou forme de
strabism concomitent:
monocular (deviaz aceiai
ochi care poate determina
ambliopia ochiului
respectiv; dac acoperim
ochiul fixator, cel strabic se
redreseaz, dar prezint
secuze nistagmice) i
alternant (apare atunci
cnd deviaz alternativ
ambii ochi, acuitatea
vizual fiind pstrat n
msur egal).
Tratamentul optic al
strabismului concomitent
prevede corecia optic
dup ciciopJegie cu
atropin 1% i schiascopie.
Tratamentul p 1 e o p t i c
include msuri de
dezambliopizare a ochiului
ambliop : n ambliopia cu fixaie central se practic
ocluzia direct a ochiului
fixator (pentru creterea
acuitii vizuale la ochiul
strabic ambliop), iar n
ambliopia cu fixaie
excentric se ambluizeaz
macula fals cu ocluzia
ochiului ambliop, urmnd
ca dup restabilirea fixaiei
centrale s se fac ocluzia
ochiului fixator i
stimularea maculei ochiului
ambliop (cure a cte 15 zile
cu intervale de 23 luni).
Tratamentul or toptic
const n : reeducarea
vederii binoculare,
combaterea neutralitii,
restabilirea fuziunii,
reeducarea vederii
sterioscopice. Tratamentul
chirurgical se practic n
cazul cnd unghiul de
deviaie este mai mare de
1520, constituind'o
etap ntre tratamentul
optc i cel ortoptic ; dup
vrsta de 1516 ani
pacientul se opereaz
numai n scop estetic,
deoarece nu mai poate fi
restabilit vederea
binocular, operaia
urmrind ntrirea aciunii
unui muchi sau slbirea
aciunii muchiului
antagonist.
Strabismul paralitic, sau
paraliziile oculomotorii afecteaz unul sau mai muli
muchi ai aceluiai ochi sau
grupuri musculare,

interesnd ambii ochi

(paralizii supranucleare).
Paralizia unui muchi
modific echilibrul normal
dintre acesta i antagonitii
si, determinnd deviaia
anormal a globului ocular
i cauznd tulburri ale
vederii binoculare. Simptomatologia complex
subiectiv i obiectiv ne
permite s identificm
ochiul i muchiul afectat,
iar uneori i,sediul leziunii,
ceea ce constituie un factor
important pentru diagnosticul topografic al unor
leziuni endecraniene.
Strabismul paralitic este
determinat de paralizia
nervului ce inerveaz
muchii respectivi, cauzele
fiind localizate ntotdeauna
la nivelul sistemului nervos,
Afeciunea poate fi provocat de : leziuni
vasculare (hemoragii i
tromboze cerebrale,
anevrisme,
arterioscleroz) ; tumori ale
sistemului nervos ; boli
infecioase (encefalite,
sifilis, tuberculoz sau
toxiinfecii, cum ar fi
difteria, tetanosul,
botulismul) ; tulburri
metabolice (avitaminoze,
diabet, scorbut, boala
Basedow, anemii) ; intoxicaii (cu plumb, oxid de
carbon, acid sulfuric,
precum i cu secara
cornut, barbiturice, alcool
etc.) ; traumatisme ale
bazei craniului, leziuni
degenerative i inflamatorii
(siringemielie, scleroz n
plci, paralizie general
progresiv, tabies).
Subiectiv, n strabismul
paralitic se constat
diplopie n vederea cu ambii
ochi, o fals proiecie i
localizare a obiectelor n
spaiu i tulburri reflexe,
Diplopia poate fi orizontal
omonim cu imaginea fals
deplasat de aceeai parte
a ochiului cruia i aparine;
ea apare n paralizia,
muchilor abductori
(deviaie convergent).
Diplopia orizontal
eteronim (sau ncruciat)
apare cnd imaginea este
fals de partea opus
ochiului cruia i aparine.
Exist i diplopie vertical,
care apare n paralizia
muchilor ridictori i
cobortori (drepi, verticali
i oblici). Falsa proiecie i
localizare a obiectelor n
spaiu, adic aprecierea
greit a aflrii obiectelor,
este un rezultat al
neconcordanei de
contracie a muchiului
afectat. Globul ocular ai
bolnavului se deplaseaz
spre locul unde ar trebui s
se gseasc obiectul n
spaiu, n caz c macula sar afla n poziie normal,
Modificrile reflexe,
datorate primelor dou
tulburri, se manifest prin
greuri, vom, nesiguran
n mers, ameeli, acestea
disprnd ns cnd
bolnavul ine ochiul afectat
nchis. Semne obiective ale
strabismului paralitic sunt:
deviaia globului ocular,
poziia vicioas a capului i
gtului, impotena
funcional a ochiului
afectat. Deviaia globului
ocular are loc n direcia
opus aciunii inuchiului
paralizat Deviaia primar
este mai mic dect cea
secundar, graie
contraciei exagerate a
sinergicului contralateral,
care primete un impuls
nervos mai mare dect ar fi

necesar pentru contracie.

Poziia vicioas a capului i
gtului apare pentru a
suplini deficitul privirii
ntr~o direcie (bolnavul
deplaseaz capul In direcia
spre care nu poate ntoarce
ochiul). Odat stabilit, acest
viciu se numete torticolis
ocular. Importana
funcional a ochiului se
manifest prin absena sau
limitarea micrilor globului
ocular n teritoriul de aciune al muchiului paralizat.
Tratamentul strabismului
paralitic este cauzai (dac
acesta poate fi tratat).
Diplopia se suprim prin
prescrierea ochelarilor cu
sticl mat n ochiul strabic.
La corecia chirurgical
estetic se recurge n cazul
cnd dup doi ani strabismul paralitic nu s-a
redus. Nistagmusmul este o
tulburare a staticii oculare,
care const n micri
asociate involuntare n
form de seciize ritmice ale
globilor oculari. Ele se pot
suprapune micrilor
normale ale globilor oculari,
netulburate de nistagmus.
Distingem n micrile
globilor oculari dou faze :
de tur i de retur. Cnd
viteza ambelor faze este
egal se suspecteaz un
nistagmus pendular (sau
ondulator), iar n caz
contrar- un nistagmus
ritmic. Faza mai accelerat
este cea nistagmic, iar mai
lent cea reacional.
Dup sensul micrii
nistagmice distingem
nistagmus orizontal i
nistagmus vertical ; exist
i un nistagmus fiziologic,
Nistagmusul provocat
{rotator, caloric i galvanic)
este un fenomen reflex
vestibular, utilizat n clinic
pentru investigarea strii
labirintului.
Nistagmusul patologic este
provocat de afeciuni
oculare, leziuni vestibulre
i afeciuni ale sistemului
nervos central Nistagmusul
de cauz ocular se
ntlnete la orbi i ambliopi
(cataract congenital,
albinism, leziuni maculare)
ca rezultat al imposibilitii
fixaiei maculare, care
produce, la rndul su, o
insuficien, o excitaie
cortical. Aceasta transmite
un influx insuficient
centrilor regulatori ai
micrilor asociate.
Nistagmusul poate fi
simptomatic pentru
scleroza n plci, boal
Friedreich. Exist
urmtoarele forme clinice
de nistagmus : latent,
amaurotic, ambliopie,
sposmus mutans la copii,
vestibular, centrai,
congenital, voluntar, isteric.
21. ORBITA
Orbitele sunt dou caviti
osoase, situate ntre
masivul facial i cavitatea
cranian, de o parte i de
alta a liniei mediane, avnd
forma unor piramide cu
patru laturi, ale cror baze
sunt orientate anterior i
extern, iar vrful posterior
i interior.Peretele interior
al orbitei este constituit din
lama papira-cee a osului
etmoid, osul lacrimal i
partea anterioar a osului
sfenoid. Peretele inferior
este constituit din maxilarul
superior, osul molar i
prelungirea orbitar a
osului palatin, iar cel
superior din osul frontal
i aripa mic a osului sfenoid. Peretele exterior este
format din osul molar, osul

frontal, aripa mare a osului

sfenoid i osul zigomatic.
Profunzimea orbitei este de
5 cm. Pereii osoi sunt
cptuii, tapetai de
periost, care ader la
marginea osoas a orbitei i
continu cu periostal
oaselor feei i cel al craniului. n vrful orbitei se
afl canalul optic, care are
o lungime de 79 mm i
un diametru de 4,56,0
mm. Prin canal trec nervul
optic i artera oftlmica.
Fanta sfenoid (fisura
orbitalis superior) se
deschide n cavitatea medie
a craniului, prin ea trecnd
spre orbit toi nervii
oculomotori, nervul ofta!
mic (prima ramur a nervului trigemen), rdcina
simpatic a ganglionului
ciliar i vena oftlmica
superioar, care se vars n
sinusul cavernos. Fanta
sfenomaxilar (fisura
orbitalis inferior) realizeaz
comunicarea orbitei cu fosa
pterigopalatin. Prin ea trec
nervul maxilar superior,
nervul orbitar i artera
suborbi-tar.Globul ocular,
glanda lacrimal, diveri
muchi, nervi, vase, esutul
celuloadipos i aponevroza,
numit capsula Tenon,
constituie coninutul orbitei.
Examinarea pacienilor cu
afeciuni orbitare trebuie
efectuat n conformitate
cu urmtoarea schem :
-anamnez complet,
examenul clinic minuios
orbitar i funcional ocular .
- examenele radiologie,
tomografie, termografic,
ecografic, endocrinologie,
otolaringologic,
maxilofaeial, neurologic,
neurochirurgical.Procesele
patologice se pot declana
n nsi cavitatea orbitar,
sau se pot propaga din
regiunile limitrofe. Ele pot fi
primitive, secundare i
metastatice. Strile
patologice primitive sunt
tumorile, inflamaiile,
leziunile vasculare i
traumatismele. Cele
secundare apar la
propagarea prin orbit a
unui proces patologic
nvecinat: empieme i
tumorile maligne ale
sinusurilor feei. Procesele
metastatice afecteaz
orbita n septicemii sau
neoplazii ale altor organe
aflate la distan.Exist i
manifestri locale ale unor
boli de sistem, ca boala
Basedow, Mikulicz. Orice
proces patologic care
produce o discordan ntre
mrimea orbitei i
coninutul ei se manifest
ntotdeauna, mai devreme
sau mai trziu, prin
modificarea poziiei globului
ocular, de cele mai multe
ori prin flectarea lui n afar
exoftalunia, mai rar prin
nfundarea lui n orbit
enoftalmia.Exoftalmia este
determinat de in
extensibilitatea pereilor
orbitei. Orice cretere n
volum a coninutului orbitar
flecteaz ochiul n afar,
fapt care are drept
consecin mrirea fantei
palpebrale i descoperirea
unei suprafee mai mari n
cor-nee i sclerotic.
Enoftalmia apare n
procesele ce determin
micorarea coninutului
orbitar (strile de atrofiere
ce, produc o diminuare a
esutului adipos orbitar)
sau mrirea cavitii orbitare prin fracturarea unui
perete. Procesele patologice
care vse dezvolt n

regiunea anterioar a
orbitei apas asupra
globului ocular i l
deplaseaz n direcie
opus, apare strabismul cu
exoftalmie. Micrile
globului sunt limitate n
direcia procesului
patologic.Afeciunile care
evolueaz n regiunea
poterioar a orbitei
preseaz globul ocular n
direcia axilar, poster oanterioar, provocnd
exoftalmie fr strabism.
Micrile ochiului sunt
limitate sau absente n
toate direciile.Exoftalmia
poate fi unilateral sau
bilaterala. Afeciunile orbitei
care provoac deplasarea
lateral a globului ocular
sunt, de obicei,
monolateraie, Exoftalmia
unilateral este determinat de periostita
primar (tuberculoas,
sifilitic) sau secundar,
graie propagrii unei
sinuzite supurative, mai
ales din celulele etmoidale,
din sinusul frontal sau
maxilar, a unui mucocel,
unei neoformaiuni sau unei
hipertrofii a glandei
lacrimale' propriu-zice.
Factori determinani ai
exoftaimiei unilaterale pot fi
de asemenea hemoragiile i
emfizemul n urma unor
traumatisme ale pereilor
orbitari. Exoftalmia
bilateral se ntlnete n
patologiile generale ca
maladia Basedow, formele
progresive ale tromboflebitei sinusului cavernos,
precum i n hidrocefalii, n
unele afeciuni care
provoac o ngroare
bilateral a pereilor orbitei.
Gradul exoftaimiei se
determin cu ajutorul,
exoftalmo-metrului.
Exoftalmometrui este
alctuit din dou oglinzi nclinate, n care se
proiecteaz imaginea
vrfului corneei pe o linie
gradat n mm. Astfel se
determin proeminena globulW ocular n raport cu
marginea (rebordul)
orbitar extern- n stare
normal aceast
proeminen este de 14
16 niix.
22.Exoftalmia
basedowlan
Exoftalmia basedowian
evolueaz bilateral, uneori
asimetric, ntr-o form
benign sau malign.
Cauza principal a
exoftaimiei bilaterale este
boala Basedow (gua
exoftalmic). Exoftalmia
benign este nsoit de
edem periorbitar. Se
manifest prin lrgirea
fantei palpebrale i
proeminena globilor oculari
ntre 8 i 25
mm,Simptomele palpebrale
asociate sunt urmtoarele :
Semnul Graefe asinergie
oculopalpebral. La
micrile de coborre a
ochiului, pleoapa superioar
nu urmeaz globul
ocular.Semnul Darlyple
retracia pleoapei
superioare cu lrgirea fantei
palpebrale. La privirea n
jos apare o zon de scler
liber.Semnul Meibomius
insuficiena convergenei.
Semnul Stellwag
raritatea clipitului.Semnul
Rosenhoch tremorul
pleoapelor nchise. n afar
de exoftalmie se observ
hipertrofia glandei tiroide i
tahicardie. Sindromul
neuropsihic se manifest
prin tulburri de atenie,
hiperchinezie nsoit de

astenie, stri depresive cu

plns nemotivat, labilitate
emotiv.Exoftalmia malign
este o afeciune progresiv,
avnd mrimea 3035
mm, cu iuxarea globului
ocular din orbit, i nu este
direct proporional cu
manifestrile generale.
Semnele toxice sunt
atenuate. nchiderea
pleoapelor devine imposibil, lsnd corneea
descoperit. Epiteliul se
usuc i se exfoliaz.
Infecia secundar poate
produce o ulceraie a
corneei, urmat de o
posibil perforaie a ei i
pierderea ochiului. Boala
Basedow caracterizat prin
exoftalmie, gu, tahicardie, palpitaii musculare,
creterea metabolismului
bazai i slbire manifest
este considerat ca un
hipertiroidism de origine
diencefalohipofizar cu o
hipersecreie de hormon
tireotrop. Tratamentul
general prevede
administrarea de
medicamente seda ti ve,
simpatolitice, antitiroidiene
de sintez, estrogene
(tiouracil, imidazof),
dexamatazon, prednisolon.
n caz de ineficient a
tratamentului se
recomand radioterapie hipofizar.
Tratamentul local consista
n protejarea corneei, care
nu mai este suficient
umectat din cauza
exoftalmie'i i diminurii
clipitului. n formele
maligne se practic tarsorafia sau se recurge Ia
cantotomie i chiar Ia
decompressorbitei,
Orbitotomie, prin care se
nltur o parte din esutul
celular al cavitii orbitei,
reducnd astfel exoftalmia.
23.Exoftalmia de origine
vascular
Anevrismul arteriovens
este provocat de ruptura
(spargerea) arterei carotide
n sinusul cavernos.
Ruptura poate fi de origine
traumatic, n urma une
fracturi a bazei craniului,
sau se produce spontan,
prin distrugerea peretelui
arterial carotidian (la
pacienii cu
arterioscleroz), fiind
favorizat de un efort fizic
mare. Subiectiv, bolnavul
cu exoftalmie de origine
vascular aude un zgomot
n cap, asemntor cu
huruitul morii44 sau ca o
cdere de ap, care este
produs de ptrunderea
sngelui arterial din artera
carotid n circulaia
venoas a sinusului
cavernos. Pulsaia poate fi
perceput la palparea
globului ocular, iar
zgomotul poate fi auzit cu
stetoscopul aezat
deasupra ochiului.
Ptrunderea sngelui
arterial n circulaia
venoas determin
dilatarea venelor orbitare,
ale retinei, conjunctivae i
palpebrale. Se produc
uneori paralizii oculomotorii
cu oftai-moplegie total i
hipostezie cornean.
Deseori apare un glau-com
secundar determinat de
staza venoas. Exoftalmia
vascular are un caracter
pulsatil, sincronizat cu
pulsul arterial Prin
compresiunea arterei
carotide de aceeai parte
exoftalmia poate fi redus,
pulsaia
ncetnd.Diagnosticarea
clinic se face prin

arteriografie, care indic

dilatarea venei oftaimice.
Boala poate avea o evoluie
de durat. n caz de fistul
traumatic prognosticul
este favorabil, se ajunge ia
o vindecare spontan prin
trombozarea rupturii
peretelui arterial. n
anevrismul spontan
arteriosclerotic prognosticul
este nefavorabil, moartea
survenind din cauza
hemoragiei cerebrale.
Prognosticul vizual rmne
rezervat din cauza
cheratitei neurotrofice sau
glaucomului secundar i atrofiei nervului optic.
Tratamentul. Dac acuzele
subiective ale bolnavului
sunt foarte grave se
recomand suprimarea
fistulei peretelui arterial Se
recurge la iigatura carotidei
interne, efectuat dup o
pregtire prealabil de
cteva sptmni;
reducerea circulaiei n
artera carotid intern prin
compresiuni zilnice, pentru
a se instala circulaia
colateral.
24.Enoftalmia
Enoftalmia este mai puin
frecvent. Poate fi de
asemenea unilateral i
bilateral. Enoftalmia
unilateral este, de obicei,
provocat de traumatisme,
are fractureaz i
deplaseaz oasele pereilor
orbitei, i de, lezarea
cordonului simpatic
cervical, constituind unul
din elementele sindromului
HornerBernard (enoftalmie, mioz, lacrimare,
ngustarea fantei palpebrale
i hipo-tonie). Enoftalmia
bilateral este de etiologic
generala i se ntlnete n
bolile caectizante i
deshidratante: febr tifoid,
septicemie, peritonit, stri
de denutriie, caexia
senil, canceroas.
25.Inflamaiile orbitei
Afeciunile inflamatorii ale
orbitei pot interesa pereii
sau esutul celuloadipos.
Afeciunile inflamatorii ale
pereilor osoi a! orbitei.
Os-teoperiostita orbitar
constituie inflamaia
esutului osos i a
periostului orbitar. Ea poate
fi localizat la marginea
orbitei sau pe pereii
acesteia. Simptomatologia
difer n funcie de
localizarea procesului
patologic. Osteoperiostita
anterioar se manifest
printr-o tumefiere
congestiva a uneia sau a
ambelor pleoape, edem
conjunctiva!, deplasare a
globului ocular n direcia
opus ochiului, dureri vii,
spontane, mai ales la
palparea regiunii, diplopie
cu limitarea micrilor
globului ocular.
Osteoperiostita pos terioar
se manifest prin
exoftalmie moderat,
nsoit de dureri, care se
accentueaz la apsarea
globului, prin edem
palpebral i conjunctival i
prin tulburri
senzitivomotoril
Osteoperiostitele poart un
caracter acut, subacut sau
cronic, fiind provocate de
diferite cauze (infecie
stafiloco-cic, febr tifoid,
infecii sinuzale, amigdalite,
grip, septicemii,
traumatism. Complicaiile
osteoperiostitelor pot fi
palpebrale (retractil
cicatricea le, ectropion),
orbitare (supuraii,
tromboflebie), oculare
(nevrite optice, paralizii

oculomotorii), intracraniene
(meningite). Tratamentul
este etiologic. n faza de
supuraie se va recurge la
incizie i drenaj.
Inflamafiiie esutului
celuloadipos al orbitei se
prezint sub forma unor
inflamaii seroase, difuze,
constituind celulita orbitar,
unei supuraii localizate i
circumscrise, formnd
abscesul orbitar, sau a unei
supuraii difuze ce oczjp
tot esutul celuloadipos al
orbitei flegmonul orbitar.
Inflamaiile acute
supuratve ale orbitei,
abcesul/retrobul-bar, sunt
nsoite de fenomene
generale (febr, cefalee,
astenie) i simptome locale
(exoftalmie pronunat
neredrictibil, cu limitarea
micrilor globului ocular,
edem i congestie palpebral accentuat, edem
conjunctiva!, dureri
spontane i Ia presiune).
Infecia poate fi direct, ca
urmare a unei plgi
orbitare, cu sau fr corp
strin, sau indirect,
cauzat fie de vre-o infecie
din vecintate (sinuzita,
osteoperiostit or-bitar,
abces dentar, erizipel al
feei, dacriocistit
purulent, panoftalmie), fie
pe cale metastatic, n
bolile infecioase grave
(septicemii, piocemii, grip,
scarlatin, variol, febr
tifoid etc.). Germenii cei
mai frecveni sunt
stafilococul, streptococul,
pneumococul sau infeciile
mixte. Complicaiile se
prezint sub form de
nvrite, atrofia nervului
optic, panoftalmie,
tromboflebita- sinusului
cavernos, abces cerebral,
lagoftalmie, fistule, cicatrice
rttraciil.
Tratament. Se
administreaz antibiotice,
sulfamide ; incizia i
drenarea coleciei.
necesar a se lichida
focarele infecioase din
vecintate, de la care s-au
extins agenii patogeni.
Tromboflebita
orbitocavernoas.
Afeciunea prezint o inflamafie-acut supurativa, de
obicei de natur
stafiiococic, a venelo
orbitare i a sinusului
cavernos, urmat aproape
n-totdeauna de tromboza
lor infectarea reelei
venoase a orbitei are Ic
prin intermediu! venei
angulare, ca urmare a unor
procese supurative
(furuncul, plag infectat),
localizate n regiunea venei
faciale, mai rar a unei
flebite a sinusurilor
craniene.Debutul bolii este
brusc, cu o stare general
alterat, febr, cefalee i se
manifest printr-o
tumefiere violacee, de
consisten moale a
pleoapelor, dilatarea i
sinuozitatea venelor
palpebrale i periorbitare,
care sunt dureroase la
palpare, edem pronunat i
turgescena venelor
conjunctivei bulbare i a
fundurilor de sac,
exoftalmie axilar
accentuat, imobilitatea
globului, anestezie
corneean, midriaz i
areflexie pupilar,
hiperemie i edem al
papile! optice, dilatarea i
sinuozitatea venelor
retiniene. La presiune
asupra globului ocular se
simte o rezisten elastic
dureroas, infecia se poate

propaga i n sinusul
cavernos de partea opus.
Diagnosticul diferenial se
face cu sinuzita frontal i
flegmonul orbitei.
Tratamentul const n
administrarea intensiva de
antibiotice i sulfamide.
Tenonita este o inflamaie
a capsulei iui Tenon, fcnd
parte din procesul
inflamator al coninutului
orbitar sau nsoind un
proces supurativ endocular.
Poate de asemenea aprea
i izolat. Se ntlnete sub
dou forme : seroas i
supurativa. Tenoniia
seroas apare brusc, cu
dureri exagerate la micrile globului ocular i se
manifest prin exoftalmie,
edem ai conjunctivei
bulbare, imobilitatea
ochiului, dilatarea venelor
retiniene. Este de natur
reumatismal sau
provocat de diveri, factori
alergici. Tenoniia
supurat are o evoluie
acut asemntoare celulitei sau flegmonului orbitar.
Este nsoit de edem
conjunctiva! i palpebral
accentuat, chemozis,
exoftalmie moderat.
Micrile globului ocular
produc durere, scderea
sau dispariia vederii.
Cauza tehonitei supurate
sunt infeciile din vecintate, plgile traumatice,
procesele supurative
intraoculare. Tratamentul
tenon ielor este etiologic.
Se impune lichidarea
focarelor inflamatorii
primare din organism
(dentare, otolaringologice.
26.Tumorile orbitei
Tumorile orbitei sunt
benigne i maligne. Ele se
dezvolt fie n esuturile
orbitare (tumori primare),
fie survin prin propagarea
unei tumori din vecintate
(sinusuri, craniu, faa) sau
de la listm prin
metastaz. Tumorile orbitei
se caracterizeaz printr~o
exoftalmie unilateral,
axilar au latera-lizat, de
cele mai multe ori
nereductibil, cu dezvoltare
lent i progresiv, fr
caractere inflamatorii. Din
punctul de vedere al
localizrii tumorile orbitare
pot fi mprite n dou
grupe : tumori situate n
conul muscular
(intraconice) i tumori
extraconice. Tumorile
intraconice se
caracterizeaz prin
urmtoarea
simptomatologie :
exoftalmie axilar
moderat, lezarea nervului
optic i afectarea precoce a
vederii centrale i
periferice, paralizii
oculomotorii tardive i
piisri retiniene,
determinate de flectarea
nainte a globului ocular. n
aceast categorie se nscriu
meningioamele, glioamele
nervului optic, tumorile
retiniene. Tumorile
extraconice se manifest
prin exoftalmie lateral,
diplopie, paralizii
oculomotorii; modificarea
acuitii vizuale este
tardiv. Dintre aceste
tumori menionm tumorile
metasta-tice, epitelioamele
lacrimale, sarcoamele
reticulare, hemangioamele, lipoamele i
osteoamele
orbitei.Precizarea naturii
tumorii este facilitat de
radiografia simpl in fa i
n profil, pneumografie,
tomografie computerizat,

anghiografie sau flebografe

orbiar, ecografic,
tomodensitometrie.Tumorile benigne au
o consisten moale,
evolueaz lent, fr a
lexercita presiune asupra
esuturilor adiacente, iar
cele maligne au o evoluie
rapid, dureri pronunate,
caracter dur i- preseaz
elementele din orbit.
Tumorile maligne au un
prognostic nefavorabil.
Tratamentul chirurgical al
tumorilor situate posterior
n conul muscular este
transfrontal, pentru cele
situate extern abordul se
face prin fosa temporal,
iar pentru celelalte tumori
anterior orbitotomia
extern. n tumorile
radiosensibile se aplic
roentgenterapia i
chimioterapia.
27.PLEOAPELE i
NOIUNI DE ANATOMIE
I PATOLOGIE
Pleoapele prezint
formaiuni
cutaneomusculare membranoase, care nchid anterior
cavitatea orbitar i
protejeaz partea
anterioar a globului ocular
(fig. 16). Pleoapa superioar este mai mare i mai
mobil dect cea inferioar.
Prima se ntinde n sus
pn la sprncean, iar a
doua se prelungete prin
pielea obrazului.
Deschiderea palpebral
variaz de la un individ la
altul La privirea nainte
pleoapa superioar acoper
ia adult circa 1,52 mm
din marginea superioar a
corneei, pe cnd marginea
pleoapei inferioare se
gsete permanent la
marginea inferioar a
corneei. Cele dou pleoape
delimiteaz fanta
palpebral, care prezint
dou unghiuri extern i
medial. Unghiul lateralextern este mai ascuit, iar
cel mediai-intern este
concav, avnd for-m de
potcoav. Pe pleoape sunt
inserate genele, sau cilii,
aezai n mai multe
rnduri. Pe pleoapa
superioar cilii sunt mai
numeroi (100150) i mai
mari, iar pe cea inferioar
mai rari (50 75) i mai
subiri. Structura cililor este
similar structurii firului de
pr obinuit. n
tegumentele pleoapelor se
deschid glandele sebacee
(Zeiss) i sudoripare (Moli).
Pleoapa este alctuit din
apte straturi, care din
exterior spre interior sunt
plasate n urmtoarea
ordine : 1) pielea ; 2)
esutul celular subcutanat;
3) stratul muscular, format
din muchiul orbiciilr i
ridictorul pleoapei; 4)
esutul celular
submuscular ; 5) stratul
fibros, format din tars i
septul orbitar ; 6) stratul de
fibre musculare; 7)
conjunctiva. Pielea
pleoapelor, extrem de fin
i subire, are numeroi
periori, glande sebacee i
sudoripare. esutul celular
subcutanat este de
asemenea subire, ns
foarte lax. El. se infiltreaz
foarte uor conducnd la
formarea unor edeme
foarte mari n strile
patologice.Stratul muscular
este format din cei doi
muchi striai ai pleoapei:
orbicularui pleoapelor i
ridictorul pleoapei
superioare. Marginea liber
a pleoapelor are o grosime

de 2 mm i se numete
spaiul inter marginal. In
mijlocul spaiului
intermarginal exist o linie
cenuie, fin, care merge
de la un unghi palpebral la
cellalt mprind marginea
pleoapei n dou ; ea se
numete linie intermedian
i reprezint planul de unire
ntre partea anterioar a
pleoapei, care are o
constituie
musculocutanat, i partea
sa pote-rioar.
tarsoconjunctival. Aceast
linie este deseori folosit n
interveniile chirurgicale ce
impun disecarea pleoapei n
dou foi anatomice, n
jumtatea posterioar a
spaiului intermarginal
exist un ir de orificii
punctiforme mici orificiile
de deschidere ale canalelor
glandelor Meibomius. Lng
extremitile nazale ale
fiecrui spaiu intermarginal
se gsesc nite ridicaturi
mici, numite papile
lacrimale," dotate la vrf cu
un orificiu (punctul
lacrimal), care reprezint
nceputul canalelor
lacrimale : inferior i
superior. Pe marginile
anterioare ale spaiului
intermarginal sunt
implantate genele, sau cilii
Orbicularui pleoapelor este
un muchi circular, format
dintr-o poriune palpebrala
i alta orbitar, dispus ca
un sfincter n jurul fantei
palpebrale. El este inserai
pe peretele intern al orbitei,
pe cele doua creste
lacrimale. Pe creasta
lacrimal posterioar mai
este o mic formaiune
muscular, care se
detaeaz din orbicular, i
se numete muchiul
Horner. Acesta se ntinde de
la creasta lacrimal spre
comisura intern a
pleoapelor, terminndu-se
prin dou ramuri n spatele
punctelor lacrimale.
Muchiul Horher, inervat la
fel ca i orbicularui de
nervul, facial, joac un rol
important n aspiraia
lacrimelor de ctre
canaliculele lacrimale.
Ridictorul pleoapei
superioare este inervat de
nervul oculomotor comun i
i ia nceputul n vrful
orbitei n jurul orificiului
optic, pe aripa mic a
sfenoidului. De aici el
continu pe peretele,
superior i se insereaz n
profunzimea pleoapei
superioare. Tesutul celular
submuscular este similar cu
cel subcutanat, format de
asemenea dintr-un esut
conjunctiv foarte lax.
Stratul fibros, care
formeaz un adevrat
schelet al pleoapelor,
const din dou poriuni:
tarsul, situat lng marginea liber a pleoapelor, i
ligamentele largi, care se
ntind spre marginea
orbitar a pleoapelor.
Tarsul este format din lame
de esut fibros foarte dur i
rezistent, Tarsui pleoapei
superioare este mai
dezvoltat i are forma unei
semilune cu convexitatea
ndreptat n sus. Lrgimea
lui maxim este de 1011
mm. Tarsul pleoapei inferioare este mult mai mic i
are forma dreptunghiular.
Extremitile celor dou
tarsuri se unesc n partea
extern ntr-un ligament
gros, numit ligamentul
palpebral extern sub sutura
frontomalar. Extremitile
interne ale esutului se

unesc de asemenea ntr-un

ligament puternic, numit
ligamentul palpebral intern,
care se insereaz pe
ramura orbitar a
maxilarului intern, pe
creasta lacrimal
anterioar. Ligamentul
palpebral intern se unete
cu tendonu! direct al orbicularuiui, formnd un
ligament unic. Ligamentele
largi, n numr de dou,
superior i inferior, prezint
nite formaiuni fibroase ce
pornesc de la marginea
orbieular a tarsului i
merg spre marginile orbitei,
unde se insereaz,
prelungindu-se prin
periostul orbitar. La nivelul
unghiului extern al ochiului,
ligamentele largi se unesc
cu ligamentul palpebral
extern, nserndu-se
mpreun pe peretele
orbitei. La nivelul unghiului
intern, ns, ele nu se
unesc cu ligamentul
palpebral intern, ci se
insereaz separat pe osul
unghius, pe creasta
lacrimal posterioar.
Astfel, la acest nivel sacul
lacrimal adpostit n loja
sa, mrginit de cele dou
creste lacrimale, este
cuprins ntre ligamentul
palpebral intern i inseraia
ligamentelor largi. Deci,
cele dou ligamente largi
formeaz mpreun un fel
de perete fibros, care
nchide anterior cavitatea
orbitar; din aceast cauz
ligamentele largi mai sunt
numite i sept orbitar.
Aceast nchidere nu este
ns total, dat fiind faptul
c septul orbitar este
perforat de numeroase
orificii mici, prin care trec
vase i nervi. n afar de
aceste orificii, septul
superior mai este strbtut
de ctre tendonul
muchiului ridictor al
pleoapei superioare, iar
septul inferior, de o
prelungire orbitar a
muchiului drept inferior :
prelungire ce se unete cu
fibrele orbie ularului.
Stratul de fibre netede,
situat sub ligamentele largi,
este format din doi muchi
palpebrali superiori i
inferiori, descrli de Mlier.
Ei au o lime de 1012
mm i se ntind de la
marginea orbitar a tarsului
pn aproape de marginile
orbitei fiind inervai de
fibrele nervului simpatic
cervical; prin contractarea
lor se produce mrirea
fantei palpebrale.
Conjunctiva palpebral nu
reprezint de fapt un strat
propriu-zis al pleoapei, ci o
formaiune conjunctiv care
cptuete att faa
posterioar a pleoapelor,
ct i partea anterioar a
globului ocular. Glandele
pleoapelor. Pe lng
glandele sebacee i cele
su~ doripare, amplasate pe
faa cutanat a pleoapelor,
n pleoape se mai gsesc
numeroase glande divizate
n trei grupe, dup sediu:
1) glande cuprinse n
grosimea tarsului; 2)
glande anexe ale cililor,
situate pe marginea liber a
pleoapelor ; 3) glande
conjunctivale. Glandele tar
sale sunt reprezentate prin
numeroase glande sebacee
tubuioacinoase, situate n
grosimea tarsului, denumite
glandele Meibomius.
Canalele lor exterioare,
uor vizibile pe faa
posterioar a pleoapelor,
prin conjunctiva

transparent, se deschid
prin nite orificii
punctiforme, pe buza
posterioar a marginii libere
a pleoapelor. Glandele
marginii ciliare sunt de
dou tipuri: glandele ciliare
ZeisSy ce reprezint nite
glande sebacee mici,
anexate foiiculului pilos,
puin dezvoltate i situate
de obicei cte dou ia
fiecare cil, i glandele Moli
mici glande sudoripare,
ale cror canale exterioare
se deschid ntre cili.
Glandele conjunctivale,
denumite glandele lacrimale
Krau-se i Wolfring, se
gsesc n conjunctiva
palpebral. Vascularizaia
pleoapelor este foarte
bogat. Arterele lor provin
din artera oftlmica. La
nivelul unghiului intern al
ochiului, din artera
oftlmica se ramific
arterele palpebrale
superioare i inferioare,
orientate spre unghiul
extern, paralel cu marginea
liber a pleoapelor sub
muchiul orbicular. La
unghiul extern al pleoapelor
ele se anastomozeaz, formnd cercul arterial intern.
n afar de aceasta, mai
exist un cerc arterial
extern, format n pleoapa
superioar prin
anastomozarea unei ramuri
a arterei palpebrale
superioare cu ramura
arterei lacrimale, iar n
pleoapa inferioar prin
anastomozarea unei ramuri
a arterei temporale
superioare.Venele
pleoapelor formeaz de
asemenea dou reele
venoa-se, care se vars n
venele oftlmica temporale
superficiale i faciale. Limfa
pleoapelor este colectat de
ganglionii preauricuiari i
submandibuiarL Aceast
vascularizaie bogat
determin patologia
inflamatorie a pleoapei,
buna cicatrizare a plgilor,
precum i vitalitatea
lambourilor n plastiile cutanate.Inervafia pleoapelor
este asigurat de nervii
motori, simpatici i senzitivi
(de ctre nervul trigemem
prin nervul of-talmic cu
ramurile sale nazal,
lacrimala i frontal pentru
pleoapa superioar i de
nervul submaxilar cu
ramurile suborbitare
pentru pleoapa inferioar).
Nervii motori provin din
oculomotorul comun pentru
muchiul ridictor al
pleoapei superioare i din
nervul facial pentru
muchiul orbicular.Nervii
simpatici ai pleoapelor
inerveaz vasele i muchii
netezi (sau muchii Mller),
formai din fibre netede,
care se insereaz pe
marginea orbitar a
tarsului. Contracia
muchiului -Mller
determina mrimea fantei
palpebrale.Pleoapele au
rolul de a proteja globii
oculari, exercitnd aceasta
funcie prin micarea de
clipire, care const n lipirea
marginilor libere ale
pleoapelor executat de
muchiul orbicular. Cnd
acest muchi se contract,
cele dou pleoape i
alipesc perfect marginile lor
libere ; n acest mod sacul
conjunctival i globul ocular
sunt complet izolai de
mediul exterior. Cnd
contracia orbicularuiui
nceteaz, pleoapele revin
n poziia lor obinuit,
Aceast revenire la poziia

normal a pleoapelor
inferioare are Ioc datorit
relaxrii orbicularuiui. iar
revenirea pleoapei
superioare este datorat i
contractrii muchiului
ridictor al acesteia.
Micrile pleoapelor sunt
executate n scopul de a
menine umiditatea corneei
i conjunctivei. In mod
normai, clipirile spontane
se produc de 1520 de ori
pe minut, reflexul dat fiind
mai energic n cazurile unor
excitri mecanice (praf,
vnt, corpi strini) sau
vizuale- (lumin
puternic.). Afeciunile
congenitale ale pleoapelor
se constat la natere, fiind
uneori nsoite i de
anomalii ce intereseaz alte
segmente ale analizatorului
vizual. Distingem
urmtoarele anomalii
congenitale ale pleoapelor:
ablefarie (lipsa complet a
pleoapelor) ; microblefarie
(pleoape miei).
anchiloblefrie, sau
anchilohlefaron (sudura
marginilor palpebrale, care
const n absena
deschiderii fantei palpebrale
i poate fi total sau
parial). colobom
palpebral lipsa unei
poriuni din pleoap, situat
la marginea liber i
cuprinznd toat grosimea
pleoapelor ; este unilateral
sau bilateral, de obicei la
pleoapa superioar,
asociat i cu alte
malformaii locale ;epicant,
sau cut mongoloid este
prezena unei cuie
semilunare pe pielea
dispus vertical, care
acoper unghiul, intern al
pleoapelor i se poate
asocia cu strabismul,
blefarofimoza, ptoza
palpebral, defecte de
dezvoltare ale piramidei
nazale;
ptoza cderea pleoapei
superioare unilateral
sau bilateral, total sau
parial, fiind cea mai
frecvent anomalie a
pleoapelor, asociat cu
epicaotusul, blefarofimoza
(fig. 18, 19) ;disirichiaz
-cili aezai n dou rnduri
pe fiecare pieoap, care
dac sunt orientai spre
cornee pot determina leziuni secundare corneene
(cheratit). entropion
congenital rsucirea n
interior a marginii libere a
pleoapei inferioare ;
angioarne palpebrale
tumori vasculare frecvente,
care apar mai ales n
regiunea pleoapei
superioare i pot fi arteriale
sau venoase;blefarofimoza
se caracterizeaz printr-o
insuficient deschidere a
fantei palpebrale spre
unghiuri, care sunt sudate,
i se poate asocia cu ptoza
i epicantusul.
28.Afeciunile
inflamatorii ale
pleoapelor
Dermatozele pleoapelor.
Aproape toate afeciunile
cutanate, n special cele ale
feei, pot interesa pielea
pleoapelor. Unele din ele
pot fi simptomatice :
eritem, edem., ulceraii,
der-matite alergice, iar
altele constituie dermatoze
propriu-zise : impetigo,
eczem, erizipel, supuraii
palpebrale. Impetigo este o
erupie buloas
streptococic. Fustulele se
usuc i las o crust
brun, Tratamentul const
n administrarea
antibioticelor i dezinfecie

local. Eczema este mai

frecvent i are o etiologie
multipl, izolat sau
asociata cu o conjunctivit
limitata la pleoapa
superioar sau difuz i
nsoit de edemul feei.
Terapia general prevede
administrarea vitaminelor
(A, C, Bi, 82} calciului,
dermazolonului,
xeroformului,
utohemoterapie, Preventiv,
se trateaz infeciile
nazolacrimale. Abcesul
palpebral streptococic este
mai frecvent la pleoapele
superioare i se asociaz cu
un edem pronunat Tratamentul este
antiinfiamator i
antiinfecios: antibiotice cu
spectru larg de aciune,
incizie cu evacuarea
coninutului abcesului.
Erizipelul feei i al
pleoapelor este o infecie
aterostrep-tococic, numit
i dermatit erizipeloas.
Tratamentul general
prevede antibioterapie,
desensibilizarea pacientului
i autohemoterapie,
Blefaritele, sau bolile
marginilor libere ale
pleoapelor, sunt cele mai
frecvente afeciuni
inflamatorii ale pleoapelor.
Bolnavii prezint acuze de
prurit i usturime, jen
ocular, fotofobia, Etiologia
blefariteor const n
nerespectara igienei
personale, contactul cu
mediile excitante (praf,
fum, lumin puternic.
Cauzele blefariteor pot fi
generale i locale. Printre
primele se numr
avitaminozele, tulburrile
endocrine, sta rile alergice
provocate de produsele
cosmetice, medicamente,
precum i colitele cronice,
caria, infeciile specifice,
dermatozele. Dintre cauzele
locale vom meniona
ametropile (n special
hiperemetropia i
astigmatismul), precum i
infeciile localizate pe
marginea liber a pleoapei.
Deosebim mai multe forme
clinice de blefarite":
eritema-toz, scuamoas
(sau seboreic, glandular)
i ulceroas (sau
folicular). Evoluia
blefaritelor este
ndelungat, cu perioade de
ameliorare, adic subacuta
sau cronic. Blefarit
eritemaioas e manifest
prin edem i hiperemia
marginii libere a pleoapelor,
care se accentueaz mai
ales dup un efort ocular
intens, insomnii, munc n
frig, v.it sau n atmosfer
cu praf i fum. Blefarit
scuamoas se
caracterizeaz prin
ngroarea marginii libere a
pleoapelor, care este
acoperita de scuame fine ce
ader Ia baza
cililor .Blefarit ulceroas se
manifest prin localizarea
unei infecii (de obicei de
natur stafilococic) la
nivelul foliculului ciliar i al
glandelor anexe ; apar
ulceraii i microabcese
ciliare, Tipul dat de blefarit
poate avea sechele : dup
cicatrizare se formeaz
richizis (anomalii de poziie
a cililor), conjunctivite i
cheratite. T r a t a m entul
generai const n aplicarea
msuri-lor de igien
general i local, evitarea
infeciilor n focar i
adiacente, terapia bolilor
generale (diabetului,
avitaminozei, colitelor,
rinitelor cronice etc).

Tratamentul local prevede

degrevarea pleoapelor cu
eter i tinctur de iod,
ndeprtarea scuamelor de
pe marginea pleoapelor,
masajul palpebral,
badijonarea marginii
pleoapei cu soluie de verde
briliant 2%, cu aplicarea
ulterioar a unguentelor cu
antibiotice i cu
hidrocorizon, precum i
corecia viciilor de refracie.
Bolile glandelor ciliare.
Glandele ciliare pot fi afectate de procese patologice
cum ar fi urciorul extern
(orgele-iul, hordeolum),
urciorul intern i aazionuL
Urciorul extern este o
inflamaie acuta de natur
stafilococic a glandelor
sebacee Zeiss, Boala ncepe
cuk-un edem palpebral
inflamator, dup care apare
un punct mai dureros:
concomitent, se-constat o
adenopatie preauricular
sau sub-maxilar. Ulterior,
peste 23 zile, apare un
punct gbiu, care se
dezvolta repede,
transfermndu-se ntr-d"
pusiul ce se sparge:
durerile dispar, edemul
retrocedeaz, iar ulceraia
se cicatrizeaz .
Tratamentul acestei maladii
consist n aplicarea prinielor calde uscate (pentru
a grbi evoluia bolii) sau a
compreselor cu alcool Se
recomand Iristilaii de
levomicetin, sulfacil
natriu,: unguente cu
antibiotice, hidroeortizon, n
formele recidivante se
prescriu polivitamine,
anatoxin stafilococic,
autohem oterapie. Urciorul
intern prezint o inflamaie
acut asemntoare celui
extern, ns mai
accentuat. Evoluia bolii
are o durat mai lunga, iar
abcesul manifest tendin
spre a se deschide prin
conjunctiv, uneori
transformndu-se n
aiazion. Tratamentul este
asemntor cu cel al
urciorului extern,
alazionul, sau meibomiita
cronic, este o inflamaie
cronic a glandelor
Meibomius, avnd o
evoluie lent sau
progresiv, n unele cazuri
aceast boal se dezvolt
dup un urcior intern,
blefaroconjunctivit
cronic, ns de cele mai
multe ori apare fr cauz
i nensoit de un proces
inflamator. Clinic, maladia
se prezint ca o mic
tumoare situat n
grosimea pleoapei, iiin
fixat dur de tars, alazionul apare n urma
obliterrii canalului glandei
Meibomius, Tratamentul
maladiei sus-menionate
este chirurgical : se face
chiuretajul sau extirparea
capsulei mpreun cu
granulaiie i puroiul.
Tulburri de static i
dinamic ale pleoapelor
Piaza paralitic propriu-zis
este de obicei unilateral.
Pleoapa este ptozat parial
sau total, acoperind globul
ocular. Ptoza poate fi izolat
sau asociat cu alte semne,
care exprim antrenarea n
proces a altor muchi,
inervai de asemenea de
nervul oculomotor comun
(paralizia muchilor drept
intern, drept superior i
drept inferior, a muchiului
oblic inferior). Cauzele
paraliziei sunt diverse.
Dintre cele orbitare vom
meniona traumatismele,
periostitele, afeciunile

sinuzale, tumorile, iar

dintre cele bazilare:
tumorile bazei craniului,
sifilisul, leziunile vasculare
ce intereseaz carotida sau
sinusul cavernos. Printre
cauzele centrale se numr
encefalita, scleroza,
botulismul, tetanosul.
Diagnosticul diferenial, se
efectueaz cu ptoza
congenital i
pseudoptozele, ce pot
surveni n tarsite sau dup
atrofierea globului ocular .T
ratamentul ptozei paralitice
este etiologic medicamentos, Dac ptoza este
definitiv, avnd o vechime
de 612 luni, atunci se
recurge la intervenie
chirurgical. Se poate
recomanda i purtarea unor
ochelari cu arc, care permit
ridicarea pleoapei.
Lagoftalmia const n
imposibilitatea de a nchide
ambele pleoape, fanta
palpebral rmnnd
deschis. Boala poate fi
provocat de paralizia
nervului facial: pleoapa
inferioar, fiind lipsit de
tonusul orbicularului, se
ectropioneaz, iar ceasuperioar este ridicat de
muchiul ridictor palpebral
superior. Ca rezultat al
insuficienei ocluziei
palpebrale corneea se
usuc, se ulcereaz,
determinnd cheratita
iagoftal-mic. Tratamentul
maladiei prevede lichidarea
paraliziei faciale pe cale
medicamentoas i
protejarea corneei.
Blefarosposmul prezint o
contractur spastic
exagerat a muchiului
orbicular. Distingem
blefarospasm reflex i ble~
farospasm consecutiv. Cel
reflex poate fi determinat
de cauze oculare (eroziuni
corneene, corpi strini pe
conjunctiv sau corne,
trichiazis) sau extraoculare
(afeciuni dentare, sinuzite, amigdalite etc.),
Blefarospasmul consecutiv
poate fi de origine central,
sau nuclear (hemispasm
facial esenial, fracturi ale
bazei craniului, tumori,
hemoragii cerebrale), precum i periferic (plgi ale
feei, ttanos, spasm of
ilie). Tratamentul bolii
const n terapia etiologic
a afeciunilor oculare sau.
extraoculare.
Entropionul se
caracterizeaz prin
rsucirea n interior a
marginii palpebrale ; cilii
sunt orientai spre conjunctiva bulbar i partea
inferioar a corneei, pe care
ie irit m permanen, din
care cauz ochiul
lcrimeaz. Entropionul
poate fi spastic i
cicatriceal, Entropionul
spastic este mai frecvent la
persoanele n etate, de
obicei la pleoapa inferioar
n cursul unei blefarite sau
conjunctivite cronice. El
poate s apar i la copii n
cursul inflamailor
conjunci-vale. Tratamentul
bolii sus~numite const n
achinezia palpebral prin
novocainizare, urmat n
unele cazuri de intervenii
chirurgicale : formarea
cicatrice! n pleoap, care
ar mpiedica rsfrngerea ei
nuntru sau extirparea
unor filete musculare din
muchiul orbicular.
Entropionul cicatriceal
apare ca rezultat al scurtrii
conjunctivei palpebrale
dup afeciunile
tarsoconjunctivale (trail

om, conjunctivit difteric,

combustie fizic sau
chimic, traumatisme).
Acest tip de entropion se
asociaz deseori cu
trichiaziuL Tratamentul
este chirurgical. Ectropionul
const n rsfrngerea n
afar, mai mult sau mai
puin accentuat, a
marginilor ciliare. Datorit
eversiu-hii punctului
lacrimal, lacrimile se scurg
pe obraz, provocnd o
lacrimare permanent.
Dac ectropionul este grv,
pleoapele nu mai pot
acoperi corneea, care se
ulcereaz, pro-ducndu~se
o cheratit lagoftalmic sau
blefaroconjuncti-vit
cronic nsoit de
lacrimare . Deosebim mai
multe forme de ectropion :
spastic, paralitic, senil i
cicatricea!. Ectropionul
spastic este produs de
contracia tonic a fibrelor
periferice ale muchiului
orbicular, iar cel senii de
relaxarea tisular i
alungirea marginii libere a
pleoapei; ectropionul
paralitic apare ia pleoapa
inferioar n cadrul
paraliziei nervului facial, pe
cnd ectropionul cicariceal
se instaleaz dup arsuri,
plgi, sclero-dermie.
Tratamentul tuturor
formelor de ectropion este
chirurgical.
30.Tumorile pleoapelor
Tumorile pleoapelor (sau
palpebrale) pot fi
congenitale sau dobndite.
Deosebim mai multe forme
de tumori congenitale:
angiom, care poate fi plan
(tip pat de vin") i profund (tip cavernos), ambele
avnd tendin spre
cretere n volum i fiind
tratate chirurgical. chist
dermoid tumoare
nedureroas mobil de
consisten dur, impunnd
de asemenea un tratament
chirurgical;
neurofibromatoz
Recklinghausen se
caracterizeaz prin
formarea neurofibroamelor
i petelor pigmentare de
diferite dimensiuni pe piele,
mucoase, oase i se
manifest prin dereglri
neurologice, psihice,
hormonale. Deseori n
proces sunt implicai nu
numai nervii auditiv, optic,
dar se deformeaz i
canalele prin care ei trec
nev (nevi pigmentai), care
se ntlnesc sub form de
pete, aprnd imediat dup
natere, Ia pubertate sau
mai trziu i avnd o
inciden destul de mare.
Tratamentul tumorilor
congenitale const n extirparea lor, cu excepia
ultimelor dou forme.
Tumorile dobndite pot fi de
natur benign i malign.
Dintre tumorile benigne
vom meniona :papilomul
o tumoare pediculat,
mobil, nedureroas, care
impune un tratament
chirurgical (extirparea i
examenul
anatomopatologii).
xantelasmul o pat de
culoare galben sau
galben-deschis, "bine
delimitat, localizat
simetric pe pleoapele superioare (mai rar pe cele
inferioare), se ntlnete la
bolnavii ce sufer de
diabet, boli hepatice.
Tratamentul este chirurgical. chisturile glandulare
palpebrale: sebaceu i
transparent. Chistul
sebaceu prezint un

adenom sebaceu sub forma

unei mici formaiuni
rotunde de mrimea unui
bob de mazre, situat mai
ales la nivelul unghiului
intern al pleoapelor, iar cel
transparent este un
adenom al glandelor
sudoripare Moli.
Tratamentul ambelor tipuri
de chisturi este chirurgical;
cornul cutanat se
caracterizeaz printr-o
hipercheratoz i se
manifest clinic ca o
formaiune cilindric, dur,
de culoare brun . Exist i
tumori palpebrale maligne,
printre care: epiteliomul
eea mai frecvent tumoare
a pleoapelor, care apare
mai ales la persoanele n
etate pe pleoapa inferioar.
Este nedureroas, are
tendina de invadare local
pe suprafa i n
profunzime, nu
metastazeaz. Prognosticul
este relativ benign, iar
tratamentul const n
excizia tumorii cu zon de
siguran. adenocarcinomul
este mult mai rar i mai
malign, localizat frecvent pe
pleoapa superioar Ca
aspect clinic se aseamn
cu alazionul, provenind din
toate glandele pleoapei,
mai ales din glandele
Meibomius, Metastazeaz
chiar din fazele incipiente.
Tratamentul chirurgical al
adenocarcinomu-lui const
n excizia tumorii cu zon
de siguran oncologic i
n operaii plastice.
31.Conjunctiva este o
membran mucoas,
elastic, subire, lucioas i
semitransparent. Ea
cptuete faa posterioar
a pleoapelor, partea
anterioar a globului ocular
i este format din trei
pri: a) conjunctiva
palpebral (sau tarsa-l),
care cptuete faa
posterioar a pleoapelor; b)
conjunctiva bulbar, care
acoper faa anterioar a
globului ocular pn la
limbul sclerocorneean ; c)
conjunctiva fundului de sac,
ce constituie zona de
tranziie dintre conjunctiva
palpebral i cea bulbar.
Deci, deosebim sac
conjunctival superior i
inferior.In unghiul intern al
ochiului conjunctiva
prezint dou formaiuni:
carncula lacrimal i plica
semilunar, care este
vertical, concav, format
din conjunctiva bulbar.
Conjunctiva are glande de
tip lacrimal (Krause, Wolf
ring) i glande Henle, care
prezint invaginaii ale
epiteliului conjunctival
Vascularizaia conjunctivei
este asigurat de un sistem
arterial i venos. Arterele
au dou origini: palpebral
(ramuri din artera
palpebral) i ciliar
(ramuri din artera ciliar
anterioar, care provin din
arterele musculare). Venele
conjunctivei au aceeai
orientare ca i arterele.
Venele regiunii palpebrale
se vars n venele
palpebrale, ir cele din zona
limbal n venele ciliare
anterioare. Vasele limfatice
ale jumtii externe se
vars n ganglionii
preauriculari i parotidieni,
iar vasele limfatice ale
jumtii interne a
conjunctivei duc spre
ganglionii
submandibularL.Inervaia
conjunctivei provine pentru
partea intern din nervul
nazal extern, pentru cea

extern din nervul lacrimal, iar pentru zona

limbal din nervii ciiiari
(ramurile nervului
oftalmic).Astfel, conjunctiva
leag pleoapele de globul
ocular, iar prin secreia
glandelor de tip lacrimal
Krause menine, mpreun
cu secreia glandei
lacrimale propriu-zise,
umiditatea necesar
suprafeei anterioare a
ochiului Funcia principal a
conjunctivei este cea de
protecie, secreiile sale
realiznd o protecie
mecanic. Celulele
epiteliale ale conjunctivei
exercit o funcie
fagocitar, iar stratul
adenoid particip la
rspunsul imun celular i
umoral prin sinteza
anticorpilor, mai ales a IgA,
mai puin a gJ, IgE. Flora
bacteriana inhib
dezvoltarea florei patogene,
de aceea conjunctiva
posed o slab protecie
antiviral, constituind o
poart de intrare pentru
infeciile exogene.
32.Inf lamaiile
conjunctivei se numesc
conjunctivite, ele fiind cele
mai frecvente n patologia
ocular. Majoritatea lor
sunt contagioase, iar uneori
pot avea un caracter
epidemic, inflamaiile
conjunctivei se manifest
prin semne subiective i
obiective. Simptomele
subiective ale
conjunctivitelor sunt: jena
ocular, senzaia de
prezen a nisipului sau a
corpilor strini sub pleoape,
nepturi, usturime, prurit,
senzaie de arsur, uneori
foqfobie moderat. n
cazurile mai grave bolnavii
acuz dureri localizate n
regiunea paipebroocular.
Simptomele obiective ale
conjunctivitelor se
caracterizeaz printr-o
triad simptomic, care se
manifest prin modificri de
culoare, relief i tulburri
ale secreiei. Modificrile de
culoare se prezint prin
hiperemie, hemoragie
subconjuncti-val sau
ischemie. Hiperemia poate
fi superficial sau profund,
generalizat sau limitat,
iar ischemia conjunctival
se ntlnete n arsuri.
Modificrile de relief au
diverse aspecte : papilar,
prezena foiiculului,
flictenelor, edemului
conjunctivei (cunoscut sub
denumirea de chemozis).
Tulburrile de secreie
evolueaz prin prezena
unei secreii purulente,
fibrinoase, membranoase,
ea caracteriznd diferite
forme clinice de
conjunctivite. De cele mai
multe ori conjunctivitele
sunt de natur infec-ioas,
exogen sau endogen.
Infecia exogen afecteaz
conjunctiva prin contact
direct sau prin intermediul
aerului, apei, prafului,
insectelor, prin continuitate
(din regiunile adiacente
etc). Infecia endogen
este cauzat de microbii ce
ajung la conjunctiv pe cale
hematogen de la alte
organe bolnave n caz de
septicemii i reacii alergice
generalizate. De aceea se
constat i conjunctivite de
natur alergic.
Diagnosticul difer e n i al
al conjunctivitelor se face
cu cheratitele, iridociclitele
i glaucomul congestiv sau
subacut, cu sclerita i
episclerita. Conjunctivitele

pot avea urmtoarele

sechele: cheratite, blefarite,
canaliculite, ulcere
marginale superficiale.
Tratamentul general al
conjunctivitelor se bazeaz
pe rmtoarele principii:
Medicamentele se
administreaz dup
recoltarea secreiei
conjunctivale pentru
examenul bacteriologic cu
antibiog-ram. Tratamentul
local prevede splaturi ale
sacului conjunctiva! cu
soluii antiseptice,
astringente i
antibacteriene (conform
antibiogramei) de 36 ori
pe zi. Nu se va aplica
pansament ocular, ntruct
acesta favorizeaz
nmulirea microbilor i
apariia sechelelor. Este
contraindicat
administrarea
corticosteroizilor, dat fiind
faptul c ei pot agrava
evoluia conjunctivitelor
micro-biene i
adenovirotice, Msurile
profilactice vor fi individuale
i colective, urm-rindu-se
ca secreia din sacul
conjunctival s nu ajung n
contact cu ochiul sntos i
ca infecia s nu se
transmit n colectiviti.
Din punct de vedere clinic,
toate conjunctivitele se
mpart n catarale,
purulente,
pseudomembranoase i
nodulare. Conjunctivitele
catarale pot fi acute,
subacute sau cronice.
Conjunctivita cataral acut
prezint o inflamaie care
debuteaz de obicei brusc,
bilateral, dup o perioad
de incubaie de 23 zile.
Bolnavul are senzaia de
corp strin n ochi,
usturimi, nepturi sub
pleoape, prurit, fotofobie
moderat, este prezent
edemul palpebral. Secreia
conjunctival are la nceput
un caracter mucos, ulterior
mucopurulent sau
purulent Evoluia bolii
dureaz 815 zile.
Sechelele constau n
infiltraii corneene
periferice, cheratite
punctiforme, ultimele se
pot ulcera, producnd
ulcere corneene periferice
marginale superficiale.
Conjunctivitele catarale
acute sunt determinate de
infecii bacteriene
(streptococ, stajffio-coc,
pneumococ) i
adenovirotice. Tratamentul
acestei forme de
conjunctivit urmrete
distrugerea agenilor
patogeni. Se prescriu colire
cu sulfami-de, antibiotice
cu spectru larg de aciune
(tetraciclin, erit-romicin,
levomicetin, furaciiin,
oxacilin), n funcie de
rezultatul ahtibiogramei,
precum i sulfopiridazina,
Conjunctivita cataral
suhacut este o infecie
bilateral contagioas,
provocat de bacilul Morax
Axenfelo saprofit al
mucoasei nazale, Bolnavul
acuz prurit usturime,
senzaie de corp strin,
fotofobie moderat i
lcrimare. Pe conjunctiva
tarsal se observ o
hiperplazie papilar,
hiperemia plicii semilunare
i a carunculei lacrimale, o
secreie mucoas sau
filamentoas. Evoluia bolii
este ndelungat, cu
remisiuni i recidive.
Sechelele constau n ulcere
marginale superficiale ale
corneei, ectropion

palpebral. T r a ta mentul
acestei forme prevede
instilaii de sulfat de zinc
0,5%, antibiotice
(levomicetin, sintomicin),
n funcie de antibiogram.
Avnd n vedere evoluia
bolii, terapia dureaz
cteva sptmni, apoi
peste ctva timp este
repetat. Conjunctivita
catar al cronic prezint o
stare pe cale s devin
cronic a unor conjunctivite
catarale acute sau subacute. Ea poate fi favorizat
de ageni chimici, fizici,
precum i de modificrile
oculare (entropion,
trichiazis, amet-ropii
necercetate sau generale,
provocate de reumatism,
afeciuni metabolice,
endocrine,
gastrointestinale, hepatice).
Unele forme ale acestei
conjunctivite pot fi de
natur alergic. Boala este
nsoit de prurit, senzaie
de corp strin, greutate
palpebral i o secreie
moderat. La examenul
obiectiv se evideniaz
hiperemia conjunctivei
palpebrale, care prezint o
hiperplazie papilar sau
foculi. Conjunctiva
palpebral cu timpul se
ngroa i afeciunea, se
complic cu ectropionul
palpebral.
Tratamentul local al
conjunctivitei cronice nu
trebuie s fie iritant,
prevznd splaturi oculare
cu antiseptice (sulfat de
zinc 0,51% i rezorcin 1
2%), corectarea
ectropionului i a
trichiazisului palpebral,
corecia viciilor de refracie
(ametropiilor), masarea
glandelor Meibomius,
nlturarea factorilor iritani
la locul de munc.
Conjunctivitele
purulente prezint
inflamaii acute ale conjunctivei, care se
caracterizeaz prin secreie
purulent abundent,
nsoit de edem palpebral,
chemozisul conjunctivei i
dureri moderate; Ele au o
evoluie acut i pot
produce sechele corneene
grave. Deosebim mai multe
forme de conjunctivite
purulente. Conjunctivita
gonococic este o
inflamaie acut purulent
a conjunctivei datorat
gonococului Neisser. La
nou-nscui ea apare
bilateral, n primele 23
zile dup natere. Sursa de
infecie o constituie secreia
vaginal a mamei bolnave,
cu care copilul contacteaz
n momentul naterii.
Atunci cnd contaminarea
se produce dup natere
prin lenjerie, apa de baie
etc, boala se manifest n
primele 710 zile, evoluia
ei avnd trei stadii: de
infiltrare (se caracterizeaz
prin congestie, edem
conjunctival i edem
palpebral; edemul i
chemozisul devin att de
pronunate, nct fac
aproape imposibil
deschiderea fantei
palpebrale, iar secreia,
care la nceput este
seroas, se transform n
seropuruient) ; de pio-ree
(se manifest prin secreie
purulent galben-verzuie
foarte abundent; poate s
apar ulcerul corneean) ;
de regresiune (se
aracterizeaz prin
atenuarea fenomenelor
inflamatorii : edemul
palpebral i cel conjunctival

se reduc, secreia
conjunctival devine
cataral, gonococul dispare
din secreie, iar diagnosticul
pozitiv se stabilete pe baza
simptomatologiei i
diagnosticului bacterian).
Tabloul clinic al
conjunctivitei gonococce la
copii i aduli este variabil:
de la forme catarale
discrete pn la o
inflamaie grav cu
membrane false. De cele
mai multe ori boala
evolueaz bilateral, avnd
aspectul clinic al conjunctivitei purulente acute cu
dureri, febr i adenopatie.
Infestarea are loc prin
intermediul lenjeriei,
minilor i obiectelor
infectate (batist, prosop,
pern). Diagnosticul pozitiv
se pune pe baza aspectului
clinic, prezenei infeciei
gonococce generale,
confirmat prin datele
examenului de laborator
Diagnosticul diferenial ai
acestei maladii se face cu
conjuctivita, (cu incluzii a
nou-nscutului), provocat
de chlarnydozoon
oculogenitale, precum i cu
conjunctivitele purulente
(provocate de stafilococi,
streptococi, pneumococi,
meningococi, colibacili,
klebsielle).Cea mai
frecvent complicaie a
conjunctivitei purulente
este ulcerul corneean (25%
din cazuri), care apare n a
doua sptmn de la
debut. Inflamaia corneei
este iniial superficial, iar
ulterior apare un ulcer
corneean cu tendin de a
progresa att Ia suprafa,
ct i n profunzime. Acest
fapt pate genera
perforarea corneei cu
tendin spre panoftalmie.
Dac perforarea a putut fi
evitat, cicatrizarea se
soldeaz cu un leucora
corneeah.Tratamentul. O
mare importana n terapia
aces-boli i revine
profilaxiei; Gravitatea
extrem a maladiei a impus
instituirea unei profilaxii
sistematice prin instilaren
n sacul conjunctival a nounscutului, imediat dup
natere, a unei picturi de
argint 1% (p metod
veche, de peste o sut Jte
ani, care poart numele deCredeMatveev).
Actualmente, airatul de
argint este nlocuit prin
antibiotice cu spectru larg
de actiune. Boala fiind
depistat, se impune un
tratament de urgena.
Terapia local prevede
splaturi cu antiseptice : se
insi-leaz soluie de
penicilin (de 1012 ori n
24 de ore). Se mai
administreaz tetraciclin,
iar tratamentul continu
pn cnd 23 examinri
bacteriologice succesive
sunt negative. Tratamentul
general const n.
administrarea penicilinei
sau ampicilinei
intramuscular. Prognosticul
bolii depinde de
oportunitatea tratamentului
i de gradul de afectare a
corneei. Conjunctivita
folicular acut epidemic
de tip piscin este produs
de un microorganism din
categoria clamidiilor
(chlamydozoon
oculogenitale), Ea apare la
persoanele ce frecventeaz
bazinele publice de not.
Dup o incubaie de 710
zile apare un edem
palpebral cu lacrimare,
fotofobie moderat,

congestie conjunctivae.
Maladia este bilateral,
acut. Pleoapele sunt
edemaiate, ngroate. Pe
conjunctiva pleoapelor apar
foliculi, este posibil o
adenopatie preauricu-lar.
Maladia se asociaz cu
tulburri digestive i
urogenitale. Tratamentul
conjunctivitei n cauz
prevede administrarea
eritromicinei i, local, a
unguentului cu tetraciclin
i sulfamide timp de 34
sptmni. Conjunctivitele
pseudomembranoase
(streptococic i
pneumococic) se
manifest prin tumefierea
pleoapelor, hipe-remie
conjunctival cu chemozis,
membrane false, care se
ndeprteaz uor de pe
conjunctiv i nu las
semne, adenopatie
moderat. Tratamentul
const n administrarea
local i general a
antibioticelor i
sulfamidelor. Conjunctivita
diftrica este provocat de
bacilul Leffler. incidena
acestei boli a sczut foarte
mult n ultimele decenii
datorit vaccinrii.
Diagnosticul ei se bazeaz
pe examenul bacteriologic
i simptomele clinice:
inflamaie acut a
conjunctivei, prezena unor
pelicule membranoase pe
conjunctiv, care se refac
n decurs de 24 ore.
Ganglionii preauri-culari i
submaxilari sunt tumefiai
i du re roi constatndusconcomitent difteria
laringian i nazal.
Maladia poate avea sechele,
ca infiltratele corneene
subepiteiiale i cicatrizarea
conjunctivei, ceea ce poate
da natere unui entropion
cu trcluazis, simblefaron
sau xeroz conjunctival.
Ct privete tratamentu1,
se vor instila,local
antibiotice i sulfamide, iar
n\ terapia general se va
face uz de seruri
antidifterice i antibiotice cu
spectru larg de aciune.
Conjunctivita adenovirotic
este o boal epidemic,
care se manifest prin
edem palpebral, hiperemie
conjunctival, hemoragii
subconjunctival, prezena a
numeroi foliculi, uneori
prin pseudomembrane,
adenopatie preauricuiar i
sub-maxilar, secreie
seromucoas unilateral,
care apoi devine bilateral.
t)up 712 zile apar leziuni
corneene: cheratite
pupctate epeliale i
subepiteiiale. Dup o faz
acut, ce dureaz 23
sptmni, infiltraia
conjunctival dispare, nodalii subepiteliali
pstrndu-se ns timp de
35 ani. Afeciunea este
cauzat de un adenovirus
(de tipul 8, mai rar de
tipurile 2, 3, 6, 7, 14). n
tratament se utilizeaz
gama-globulina,, interferon,
DNC, pirogena!, vitamine.
Pentru a combate
auprainfecia se fac instilaii
cu antibiotice i sulfamide.
Conjunctivitele nodulare
cronice (trahomul).
Trahomul este o
cheratoconjunctivit cronic
specific, transmisibil,
caracterizat prin: prezena
foite ulilor, infiltraie i
hiper-plazie papilar,
pannus corneean, care
produce leziuni cicatriceale. Maladia n cauz
este contagioas, de lung
durat, avnd drept

consecin deseori orbirea.

Este provocat de virusul
filtrabil.
Trahomul a fost descoperit
n Africa, Orientul Mijlociu,
Asia. Boala a fost adus i
rspndit n Europa la
nceputul secolului trecut,
n urma campaniilor
napoliene ale armatei
franceze, soldaii creia sau infectat n Egipt.
Trahomul se transmite de la
ochi la ochi prin intermediul
minilor, prosoapelor,
batistelor infectate.
Incidena i gravitatea bolii
sunt determinate de
nerespectarea igienei.
Actualmente datorit
msurilor igienicosanitare,
aceast boal, care era
cndva foarte frecvent
(mai ales la copii), a pierdut mult din gravitate.
Deosebim n evoluia
trahomului patru stadii.
Stadiul 1 al bolii se
caracterizeaz prin senzaie
de corpi strini, fotofobie
moderat, greutate
palpebral, conjunctiva
palpebral ngroat
(infiltrat i hiperemia, cu
formaiuni palpebrale
foliculi). Deci, trahomul
incipient (stadiul I) se
manifest prin apariia
primilor foliculi de culoare
gri n fundurile de sac pe
conjunctiva palpebral i
prin infiltraia conjunctivei,
durnd 23 luni.n stadiul
al II1 e a (trahomul
florid) foliculii se nmulesc,
capt o culoare galbenroietic i se situeai n
iraguri, paralel cu
marginea pleoapelor pe
marginea superioar a
tarsului superior. Aceast
faz dureaz 34 luni, iar
n decursul ei apar cicatrice
pe conjunctiv i prima
complicaie pe cornee
pahuul. Stadiul al IIl-l e a
trahomul pe cale de
cicatrizare se
caracterizeaz prin apariia
pe conjunctiva tarsal a
unor cicatrice stelate
albicioase. Foliculii sunt mai
redui dect cicatricele,
panusuJ se extinde la
cornee. Aceast faz
dureaz 12 ani. Stadiul al
IV-1 ea trahomul
cicatricea! se caracterizeaz prin faptul c
foliculii i infiltraia dispar i
rmn numai cicatrice
liniare albe. Tarsul se
curbeaz cu marginea
ciliar spre cornee,
producnd un entropion
palpebral cu trichiazis.
Panusul se subiaz,
lsnd,un leucom vascularizat, care micoreaz
acuitatea vizual. Trahomul
se poate complica cu
infecie supraadugat,
panus trahomatos, ulcer
corneean, conjunctivit
purulent, canalie uli,
dacriocistit. Dintre sechele
vom meniona : entropionul palpebral, trichiazisul,
xeroza corneean,
simblefaronul, ptoza
palpebral. Tratamentul
bolii urmrete trecerea
rapid a procesului
inflamator ntr-un proces
cicatriceal. Se aplic terapie
medicamentoas i
intervenii chirurgicale.
Local se folosesc antibiotice
i sulfamide, iar intervenia
chirurgical const n
expresiunea sau masajul
folieulilor (o dat la 7 zile).
Profilaxia bolii prevede
mbuntirea condiiilor
economice i sanitare ale
populaiei, msuri de igien
individual i colectiv,

campanii de depistare a
cazurilor de mbolnvire i
supravegherea contactelor
persoanelor tratate i
vindecate. Conjunctivita
primvratic. Etiologia
acestei boli este discutabil.
Se consider c boala dat
este cronic, bilateral,
alergic, cu evoluie
ndelungata (57 ani). Ea
afecteaz mai ales sexul
masculin (85% din cazuri)
la vrsta de 720 ani,
vindecndu-se spontan.
Simptomatologia se
manifest prin senzaia de
prurit, usturime, fotofobie
i icrimare. Din cauza
fotofobiei fanta palpebral
este micorat, bolnavul
avnd un aspect somnoros.
Pleoapele sunt ngroate,
uor pto-zate . Sunt
evideniate mai multe
forme clinice ale maladiei:
bulbar, tarsal i mixt.
Forma bulbar se
caracterizeaz printr-un
infiltrat gelatinos,
translucid, perilimbal.
Forma tarsal sau
palpebral, localizat la
nivelul pleoapei superioare,
se manifest prin prezena
pe conjunctiva pleoapei
superioare a proiiferaiilor
papilomatoase. Forma
mixt prezint o asociere a
formelor palpebral i
tarsal. Tratamentul
conjunctivitei date
urmrete suprimarea
semnelor inflamatorii: se
administreaz local colire
de efedrina 3%, adrenalin
0,1%, corticosteroizi i
colire antibiotice. Terapia
general const n
desensibilizarea bolnavului
cu calciu, transfuzii de
plasm, autohemoterapie,
administrarea
corticosteroizilor,
vitaminoterapiei (A, C, B),
i anti-histaminicelor.
Conjunctivitele eruptive
acute prezint leziuni
conjuncivale ce apar n
cursul unor boii infecioase
(rujeoa, rubeol, varicel,
variol, tifos exantematic).
Se manifest prin prezena
elementelor eruptive pe
conjunctiv, uneori prin
leziuni corneene.
Tratamentul acestor
conjunctivite prevede
administrarea colirelor
antiseptice i cu antibiotice,
pentru a prentmpina
suprainfectarea
conjunctivei si corneei.
33. Leziunile
degenerative ale
conjunctivei Exista dou
leziuni degenerative de
acest tip; pinguecula
i pterigionui.
:Pinguecula
prezint o proeminen
triunghiular, glbuie,
mobil localizat pe
conjunctiva bulbar de
partea nazal, n vecintate
cu limbul Afeciunea apare
la persoanele n etate i
este ieevbiiitiv, fr
complicaii. Pterigionul se
manifest clinic printr-o
cut triunghiular a
conjunctivei bulbare, cu
baza ia plic semilunar i
vrful naintnd pe cornee.
El este format dintr-un cap,
care ader la cornee, i
dintr~un corp mobil, situat
pe sclerotic, de partea
nazal. Capul pterigionuiui
avanseaz spre centrul
corneei. Evoluia bolii este
leqt, etiologia necunoscut
(se ncrimineaM aciunea
unor factori iritani externi:
praful, cldura, radiaia).
Poate avea astfel de
complicaii cum ar fi

astigriiatismul, scderea
vederii. Tratamentul bolilor
degenerative ale
conjunctivei este
chirurgical: excizie cu
autoplastie conjunctival
sau cu cheratoplastie. n
cazuri recidivante se
recurge ia betatera-pie,
instilaii cu citostatice.
34.Tumorile conjunctivei
Tumorile conjunctivei pot fi
benigne (hemangioame,
iimfangioame, chist
parazitar, chist, dermoidul
conjunctivei, lipom,
papilom, nevi) i maligne
(epiteliom, nevocarcinom).
Epiteliomul se localizeaz la
nivelul limbului, extinzndu-se de cele mai multe ori
spre cornee. Suprafaa sa
este format din papile
centrate de un buchet
vascular. Tumoarea
evolueaz la suprafa i n
profunzime, afectnd
ganglionii submaxilari i
preauriculari.
Nevocarcinomul se,
manifest ca o ridictur
negricioas, cu
vascuiarizaie anormal, de
mrime variabil, cu
evoluie sever ; produce
metastaze n ficat.
Tratamentul tumorilor
benigne este chirurgical, iar
n cele maligne se recurge
i la roentgenterapie,
radioterapie de contact.
35.Aparatul lacrimal
cuprinde glandele lacrimale
i /cile lacrimale. Glandele
lacrimale sunt formate din
glanda lacrimal propriuzis i glandele accesorii
Krause, Hfnle i Wolfring.
Glndula lacrimal propriuzis, situat n/partea
superoextern a orbitei, n
loja lacrimal, este
compus din dou poriuni:
superioar poriunea
orbitar, i /inferioar
poriunea palpebral.
Canalele excretoare, n
numr de 610, pornesc
din poriunea orbitar, o
strbat pe cea palpebral
fi se deschid n partea
superoextern a fundului de
sac/ conguncti-val superior.
Arterele glandei lacrimale
propriu-zise provin din
artera lacrimal (ramura
arterei oftalmice) i din
artera suborbitar (ramura
arterei maxilare interne).
Venele se adun n dou
ramuri mari: vena
lacrimal, care se vars n
vena oftlmica, i vena
suborbitar, care se vars
n vena facial. Vasele
limfatice ale glandei
lacrimale continu cu
limfaticele conjunctivei i
pleoapelor, iar mai departe
merg la ganglionii
preauriculari. Inervaia
senzitiv provine din
ramura lacrimal a oftalmicului. Inervaia secretoare
provine de la un centru
bulbar nucleul lacrimomuconazal al facialului.
Calea centripet a arcului
reflex este reprezentat de
trigemen ; orice iritaie
trigemenal poate provoca
un reflex de lacrimare de
partea excitat, fie c este
vorba de patologia
conjunctivei, corneei, fie de
o afeciune dentar, nazal,
si-nuzal. Glandele
lacrimale accesorii Krause,
Henle i Wolfring de
dimensiuni foarte mici, sunt
situate n grosimea
conjunctivei la nivelul
marginii tarsului superior i
inferior, i n fundul de sac
conjunctival.
Lacrimile au funcia de a
proteja partea anterioar a

globului ocular, de a
favoriza alunecarea
pleoapelor pe glob i de a
menine la suprafaa
corneei umiditatea
necesar vitalitii
epiteliului, contribuind
astfel la meninerea
transparenei, sensibilitii
i luciului cornean. Lichidul
lacrimal este alcalin,
incolor, transparent, cu gust
srat Compoziia chimic a
lacrimilor: 98% ap i 2%
materii albuminoase,
grsime, clorura de sodiu,
glucoza . a. Lacrimile mai
conin o substan numit
lizozim, descoperit de
Fleming n 1922, care are o
aciune bactericida. In
condiii normale cantitatea
de lacrimi secretat n 24
ore este de 23 g. Debitul
lacrimal crete prin iritarea
nervilor trigemen i olfactiv,
prin plnsul reflex i psihic
provocat de strile afective.
n timpul somnului secreia
lacrimal nceteaz. Cile
de evacuare a lacrimii ncep
n unghiul intern al ochiului
la nivelul iacului lacrimal
prin punctele lacrimale.
Cunoaterea exact a
poziiei i traiectului cilor
de evacuare a lacrimilor
este absolut necesar
oftalmologului, care va executa manevre de
dezobstruare n afeciuni
att congenitale, ct i
dobndite. Punctele
lacrimale sunt dou orificii
cu diametrul de 0,40,6
mm, situate pe marginea
liber a pleoapelor inferioare i superioare, la 68
mm de comisura intern.
Punctele lacrimale se
prelungesc cu canaliculele
lacrimale formate din dou
poriuni: una vertical (cu o
lungime de 1,52 mm),
care continu n unghi
drept cu cea orizontal
(lung de 68 mm i cu
diametrul de 0,60,8 mm).
Canaliculele lacrimale se
vars (fie direct, fiecare
aparte, fie prin intermediul
unui canal comun) n sacul
lacrimal care are o lungime
de 1014 mm vertical i o
grosime de 810 mm
orizontal.Sacul lacrimal
continu n canalul
lacrimonazal, avnd o
lungime de 1416 mm i
diametrul de 2,54 mm.
Captul inferior al canalului
se deschide sub cornetul
inferior n meatul
inferionazaL.
Canalul lacrimonazal este
alctuit: dintr~o poriune
osoas i una mucoas
(meatic). Poriunea osoas
prezint un canal spat n
osul maxilar superior. La
deschiderea lui n meatul
nazal inferior partea osoas
continu cu o mic
poriune, ai crei perei
sunt formai de mucoasa
nazal i care constituie
poriunea meatic. Este
necesar de menionat c pe
traiectul su canalul
lacrimonazal are cteva
stricturi, dintre care cea
mai frecvent (la maturi)
este strictura superioar,
situat n zona de
confluen dintre sacul
lacrimal i canalul nazal, iar
la copii strmtoarea
inferioar, situat la
deschiderea canalului
lacrimonazal n fosa nazal.
Aadar, lacrimile secretate
de glandele lacrimale, ce
umec-teaz corneea i
conjunctiva, se colecteaz
n lacul lacrimal, iar de aici
sunt absorbite prin punctele
lacrimale n canali-culele

lacrimale i acumulate n
sacul lacrimal, de unde sunt
pompate n meatul nazal
inferior. Acest drenaj activ
al lacrimilor are loc ca
urmare a micrilor
pleoapelor i a contraciei
muchilor orbieulari i
Horner. Arterele sacului
lacrimal i ale canalului
lacrimonazal provin din
arterele palpebrale i
nazale, ambele fiind ramuri
ale arterei oftalmice.
Venele sacului lacrimal se
vars n vena angular, iar
cele ale canalului
lacrimonazal formeaz un
plex venos bogat i
continu cu venele
mucoasei pituitare. Vena
angular se vars n sinusul
cavernos. Comunicarea
plexului venos al sacului
lacrimal cu sinusul cavernos
fac posibil propagarea
unui proces inflamator de la
sac n sinusul cavernos
cerebral (tromboftebita).
Inervaia este asigurat de
nervul nazal extern (pentru
canaliculele i sacul
lacrimal) i nervul dentar
anterior (pentru canalul
lacrimonazal).Vasele
limfatice merg la ganglionii
parotidieni i la cei
retrofaringieni.
36.Examenul aparatului
lacrimal
Funcia secretorie aglandei lacrimale se
determin cu ajutorul
testului Schrimer. In acest
test se urmrete umectarea unei hrtii de filtru cu
lungimea de 3035 mm i
la- irilea de 5 mm. Un
capt al hrtiei de filtru se
introduce n fundul de sac
conjunctiva! inferior, n
partea sa extern. Dupa 5
min, se msoar lungimea
poriunii de hrtie umezit.
In sebreie normal hrtia
se umecteaz pn la 15
20 mm, n hippsecreie
se umecteaz aproximativ
1410 mm, iar n
Mptrsecreie lacrimal
umectarea hrtiei de filtru
constituie 25-35 mm.
Explorarea cilor de
evacuare a lacrimilor.Se
exercit o presiune la
nivelul sacului lacrimal (la
nivelul unghiului intern al
ochiului). Dac la o astfel
de manipulare prin punctele
lacrimale iese o secreie
mucopu-rulent, este cert
faptul c canalul
lacrimonazal este obturat,
n sacul lacrimal are loc
staza lacrimilor i se
deruleaz o dacriocistit
purulent. Dac explorarea
regiunii sacului lacrimal nu
d informaii obiective, sau
dac vrem s punem n
eviden localizarea mai
exact a obstacolului,
explorarea cilor lacrimale
se face prin urmtoarele
metode. Testul West. Se
instileaz n fundul de sac
conjunctiva! inferior
substane colorante
(collargol 3% sau fluorescein 1%). Instilaia trebuie
repetat de 23 ori n
decurs de 35 min. Dac
cile lacrimale sunt
permeabile, colorantul
ajunge n meatul inferior
nazal. Testul este
considerat pozitiv.
Informaii mai exacte ofer
irigarea i cateterizarea
cilor lacrimale. Irigarea
cilor lacrimale se
efectueaz astfel : dup
dilatarea punctului lacrimal
inferior cu dilatatorul conic
Sichel se introduce n cile
lacrimale, cu ajutorul unei
canule speciale, ser

fiziologic sau o soluie

antiseptic cu antibiotice.
Dac cile lacrimale sunt
permeabile, lichidul va
curge prin nara
corespunztoare. Dac
obstrucia cilor este situat ta nivelul canalului
lacrimonazal, lichidul
refuleaz prin canalicuiul
lacrimal superior. Dac
exist o obturaie a canaliculului lacrimal inferior
lichidul va refula pe lng
canul. Trecerea lichidului
n cavitatea nazal va avea
loc dac sacul lacrimal i
canalul lacrimonazal sunt
permeabile. Cateterismul
sau sondajul cilor 1 a c r im a 1 e se execut cu
sonde speciale Bowmao de
diferite grosimi (nr. 1 i 2).
Dup dilatarea punctului
lacrimal, n cile lacrimale
se introduce sonda
Bowman-1 la nceput
vertical, apoi orizontal pn
se percepe peretele osos,
dup care se redreseaz
din nou vertical i se
flecteaz ncet n jos, prin
sacul lacrimal i canalul
lacrimonazal pn n
meatul nazal inferior. Astfel
se poate stabili locul
obstruciei pe traiectul
cilor lacrimale. Se
practic, de asemenea,
explorarea cilor lacrimale
prin radiografie. Dup
introducerea prin
canaliculul lacrimal inferior
n sacul lacrimal a unei
substane de contrast
(vero-grafin, urotrast), se
face radiografia cilor
lacrimale. Prin aceast
metod se determin locul
obstruciei, forma i
volumul diferitelor
segmente ale cilor
lacrimale.
37.Semiologie
Tulburrile funcionale i
patologice ale aparatului
lacrimal, determinate de
diferite cauze, se manifest
fie prin lacrimare (epifor),
fie printr-o hiposecreie
lacrimal (stare de
uscciune ocular).
Lcrimarea este o stare
extrem de jenant, mai
ales pentru indivizii care
execut munci de precizie,
deoarece lacrimile
mpiedic vederea clar, iar
dac lcrimarea exist la un
singur ochi, se deregleaz
vederea binocular.
Sindromul de lacrimare
poate fi consecina unei
hiperfunc-f a glandelor
lacrimale sau a unui
obstacol n evacuarea lor.
Hipersecreia poate aprea
datorit unor leziuni
corneene (eroziuni, corpi
strini pe cornee, cheratit,
fototraumatism, trichiazis
etc.), unor afeciuni
otolaringologice (rinite
vasomotora, sinuzite),
datorit unor manifestri
psihice (stri emotive, rs,
plns, nevroze, datorit
agenilor externi (fum,
vnt, aer rece, gaze iritante
ele). Lcrimarea prin
supraproducia glandei
lacrimale de obicei dureaz
numai att ct acioneaz
agentul excitant.Sindromul
de lacrimare prin
mpiedicarea evacurii
lacrimi- lor prin cile
lacrimale (sau lcrimarea
prin stagnare) poate avea
un caracter permanent i
are drept cauz prezena
unofc obstacole n cile
lacrimale. Astfel de
obstacole pot fi congenitale
i dobndite.

38.Afeciunile
congenitale ale
aparatului lacrimal
Dintre anomaliile
congenitale cea mai des
ntlnit este obturaia
canalului lacrimonazal,
denumit i dacriocistit
congenital. Canalul
lacrimonazal se formeaz n
ultimele sptmni ale vieii
intrauterine. Uneori
dezvoltarea lui poate
ntrzia, astfel nct la
natere canalul este obturat
la captul inferior de o
membran subire, ce face
ca sacul lacrimal s fie
umplut cu secret mucos,
care poate fi evacuat prin
punctele lacrimale, ia o
presiune digital exercitat
n regiunea presacular.
Aceti copii prezint o
dacriocistit purulent. La
cteva sptmni dup
natere se constat c
ochiul lcrimeaz, n
unghiul intern al sacului
conjunctival se adun o
secreie mucoas.
Presiunea asupra regiunii
presaculare face s se evacueze prin punctele
lacrimale o secreie
mucopurulent.
Diagnosticul diferenial al
dacriocristitei congenitale
trebuie fcut cu
conjunctivita purulent.
Tratamentul const n
suprimarea obstacolului
care obtureaz canalul
nazolacrimal. Uneori
permeabilitatea canalului
nazolacrimal se obine
printr-o presiune digital
ferm sau masaj n
regiunea presacular. Dar
n cele mai multe cazuri
este iminent sondajul cilor
lacrimale, care se efectueaz de obicei la vrsta de 2
3 luni Anomalii
congenitale mai puin
frecvente sunt lipsa sau
strictura punctelor i/canatfculelor lacrimale i
fistulele sacului lacrimal
Tratamentul este chirurgical
i consist n dilatarea
punctelor lacrimare cu
sonde conice de tip Sichel,
secionarea canalului
superior, intubaia i
protezarea canaiicuielor
lacrimale, excizia fistulelor
lacrimale.
39.Patologia dobndit a
cilor lacrimale
Punctele lacrimale pot fi
obstruate de cicatrice n
urma unui traumatism.
Punctul lacrimal inferior
uneori este ectro-pionat
mpreun cu pleoapa
inferioar, pierznd
contactul cu sacul lacrimal.
Astfel de modificaii
determin lcrimarea
cronic, care se
accentueaz ia frig, vnt
etc. Tratamentul este
chirurgical : activizarea
punctelor lacrimale.
Procesele inflamatorii pot
interesa: canaliculele lacrimale canaliculite, sacul
lacrimal i canalul
nazolacrimal
dacriocistite.Cauzele
canaiiculitelor sunt
conjunctivitele cronice.
Cana-Ocolitele purulente se
manifest prin lcrimare,
conjunctivit cronic,
tumefierea canaliculului,
secreie mucopurulent i
constricia parial a
permeabilitii canalului
lacrimal. Tratamentul este
chirurgical secionarea
canalului. Dintre inflamaiile
cilor lacrimale cea mai
important prin frecvena
sa este inflamaia sacului
lacrimal dacriocistit,

Dacriocistitele apar de
obicei, dup un proces
inflamator al mucoasei
canalului nazolacrimal, care
duce la obstrucia canalului
nazolacrimal i stagnarea n
sac a secreiilor. Exist
dou forme clinice
dacriocistit acut i
dacriocis-tit cronic.
Dacriocistit cronic este
mai frecvent,
predominnd la femei (4:
1) ia care canalul
nazolacrimal este mai
ngust (2 mm). Afeciunea
debuteaz lent i produce
lcrimare cronic simpl
(epiform), care se
amplific la vnt, frig.
Dacriocistit se manifest
sub dou forme cataral
i purulenta. Dacriocistit
purulent este atunci, cnd
la pacientul cu lcrimare
simpl dup o perioad
ndelungat n unghiul intern al ochiului apare o
secreie purulent
(lcrimare cronic i
lcrimare purulent).
Uneori obstrucia
intereseaz canaliculele la
deschiderea lor n sacul
lacrimal i canalul lacrimal
n acest caz sacul lacrimal
nu se poate goii, se umple
cu secreie mucoas,
formnd o proeminen
globuloas n unghiul intern
al achiuiui mucoel al
sacului lacrimal hidrops
Complicaiile dacriocistitei
purulente sunt conjunctivita
acut, cu acutizarea
procesului cronic n
dacriocistit acut, apariia
unui ulcer corneean (de
obicei n urma unei microleziuni a corneei).
Tratamentul dacriocistitei
este conservator i chirurgical Conservator se
efectueaz sondajul
canalului nazolacrimal cu
sonda nr. 12 Bowmao,
permind nlturarea
obstacolului i intubarea
cilor lacrimale cu unguent
de antibiotice (tetraciclin,
sintomicin etc.).
Tratamentul chirurgical
const n drenarea secreiei
purulente din sacul lacrimal
n cavitatea nazal prin
anastomoza sacului lacrimal
cu mucoasa meatului nazal
medial Operaia se numete
dacriocisto-rinostomie.
Dacriocistit acut
(flegmonul regiunii sacului
lacrimal) poate s apar
brusc la bolnavii cu
dacriocistit purulent
cronic. Are loc inflamaia
esutului celular, care
nconjoar sacul lacrimal
Local, n regiunea sacului
lacrimal se constat
senzaia de cldur, edem
palpebral, ertem, nsoite
de durere local. Edemul se
extinde spre rdcina
nasului, trecnd i pe
partea opus, precum i n
regiunea feei. Ganglionii
submaxilari i preauriculari
se mresc n volum i sunt
dureroi. Poate aprea
febr. Dup cteva zile
fenomenele inflamatorii
regreseaz, apare
fenomenul fluctuaiei cu
deschiderea abcesului pe
piele i formarea fistulei
lacrimale externeDiagnosticul diferenial
se face cu furunculul
acestei regiuni, cu
etmoidita i sinuzita acut
frontal. Examenul ORL i
radiologie furnizeaz date
suplimentare.Tratamentul
este conservator i
chirurgical Tratamentul
conservator include
antibiotice administrate

generai i local, iar cel

chirurgical incizia i
drenajul abcesului sacului
lacrimal, pentru a grbi
evoluia bolii i
vindecarea.Deschiderea
abcesului se face atunci
cnd apare fluctuaia n
regiunea sacului lacrimal.
Dup atenuarea fenomenelor acute se va proceda la
dacriocistorinostomie.
40.Patologia glandei
lacrimale
Leziunile inflamatorii ale
glandei lacrimale se
numesc dacrioadenite i pot
fi acute sau cronice.
Dacrioadenita acut este o
afeciune rar, se
ntlnete, de obicei, ca o
inflamaie metastatic n
cursul infeciei eruptive sau
septicemice. Afeciunea
este mai frecvent la copii
i tineri ca o complicaie a
parotiditei epidemice,
gripei, scar-latinei sau
rujeolei. Apare tradiional
prin dureri orbitare cu
iradiere*la frunte i tmpl,
nsoite de fenomene
gmcrale cu febr. Pleoapa
superioar se tumefiaz n
partea sa extern.
Regiunea afectat este
dureroas ia presiune.
Exist chemozis i secreie
conjunctival. Globul ocular
poate fi deplasat
inferomediaL Ganglionul
preauricular este hipertrofiat i sensibil la palpare.
Evoluia dacrioadenitei
acute este benign cu
vindecare n 1015 zile.
Uneori ajunge la supuraie
cu abcedare. Colecia se
deschide n fundul de sac
conjunctiva! superior.
Diagnosticul diferenial
trebuie efectuat cu inflamaiile glandelor din
grosimea pleoapelor ~~~
hordeolumul extern,
alazionul supurat, abcesul
palpebral.
Tratamentul are drept scop
suprimarea cauzei i const
n administrarea local i
general de antibiotice pentru evitarea supuraiei. n
caz de supuraie se recurge
la incizie prin conjunctiv i
drenajul coleciei.
Dacrioadenita cronic este
rar. Clinica const n
tumefie-rea glandei
lacrimale sub forma unei
tumori palpebrale, bine
delimitat, mobil,
nedureroas. Evolueaz
fr simptome subiective
marcante, n afar de o
eventual senzaie de
apsare n regiunea glandei
i de sicitate a ochiului.
Boala decurge extrem de
lent. Poate fi primitiv
(tuberculoas, sarcoidoz,
sifilis) sau poate face parte
dintr-un sindrom care
intereseaz glandele
salivare (boala Mikulicz).
Dacrioadenita tuberculoas
apare pe cale hematogen
la persoanele tinere cu
antecedente bacilare i
poate fi nsoit de
adenopatie preauricular i
apariia unor noduli
tuberculos! la nivelul
conjunctivii. Dacrioadenita
sifilitic evolueaz subacut
n perioada secundar sau
teriar a sifilisului.
Diagnosticul este confirmat
de evoluia bolii, de
examenele suplimentare i
de laborator (reacia
Wassermann. proba la
tuberculin, hemogramma
i biopsia). Tratamentul
este specific cu prognostic
benign.
Boala Mikulicz. n anul .
1892 Mikulicz descrie o

hipertrofie bilateral i
simetrica a glandelor
lacrimale preauri-culare i
sublinguale cu evoluie
cronic. Maladia evolueaz
cteva luni sau chiar civa
ani. Subiectiv, bolnavul, n
afar de elementul estetic,
acuz o diminuare a
secreiei lacrimale nsoit
de arsuri i uscciune n
cavitatea bucal. Boala
Mikulicz este considerat o
afeciune a sistemului
retculoendotelial. n
prezent afeciunii i se
atribuie mai multe etioiogii
leucemie limfatic,
poliartrit reumatoid,
criptoleucoz,
limfogranulomatoz malign. Pentru a confirma
etiologiile menionate
pacienilor cu hipertrofia
glandelor lacrimale i
salivare li se recomand a
efectua o serie de
investigaii i n primul rnd
formula sanguina, reacia la
tuberculin, RW,
medulograma, radioscopia
pulmonar i altele.
Tratamentul este etiologic.
41.Tumorile glandei
lacrimale
Din punct de vedere clinic
tumorile glandei lacrimale
se manifest prin mrirea
n volum a glandei cu
devierea (deplasarea)
globului ocular n jos i
nuntru. Tumoarea se
palpeaz n unghiul
superoextern al orbitei, prin
intermediul palpebrei
superioare, sub forma unei
mase dure, nedureroa-se.
Tumorile benigne au forma
unor mici tumori chistice,
angioame simple sau
cavernoase. Chistul
lacrimal, cunoscut i sub
denumirea de dacriops,
survine ca urmare a unei
inflamaii cronice
glandulare. Tumorile
maligne se ntlnesc sub
form de adenocarci-nom
chistic, epitelioame
lacrimale i limfosarcoame.
Tratamentul este
chirurgical.
42.Hiposecreia
lacrimal
Insuficiena sau lipsa
secreiei lacrimale poate
provoca uscarea suprafeei
corneei i conjunctivei,
tulburri trofice cunoscute
sub denumirea de
cheratoconjunctivit,
caracterizat prin secreie
alb-glbuie i vscoas,
ulceraii corneene superficiale i xerozis
conjunctiva!. Pacienii
acuz senzaii de arsuri
permanente i usturimi
oculare i clipitul des din
ochi. Conjunctiva i corneea
se coloreaz punctiform cu
fluorescent. Cu timpul
corneea se opacifiaz i se
vasculari-zeaza, iar la
nivelul conjunctivei apar
aderene palpebrale ntre
conjunctiva palpebral i
cea bul bar, denumite
sim- blefaroane. Afeciunea
se ntlnete n sindromul.,:
Sjoegren, n stadiu!
avansat al poliartritei
cronice evolutive,:unde
atrofia glandelor lacrimale
se asociaz cu o atrofie a
celorlalte glande, anexe ale
tubului digestiv. Poate
aprea n paralizia nervului
facial, n tulburri
endocrine, intoxicaii.
Tratamentul se face, n
formele uoare, prin instilaii cu lacrimi artificiale,
colire cu metilceluloz 1 %,
cau-terizarea i obstrucia
punctelor lacrimale. In
formele severe se

recomand transplantarea
canalului Stenon conform
metodei lui Filatov
evalev.
43.SCLEHOTICA:
NOIUNI DE ANATOMIE
I PATOLOGIE
Sclerotica poriunea
opac a tunicii oculare
externe -este o membran
fibroas, rezistent, avnd
grosimea de 0,6 1 mm.
Const din fibre coiagene
dispuse neregulat i are
rolul de a menine forma i
coninutul globului ocular. n
partea sa anterioar ea
continu, prin intermediul
limbului, cu corneea. La
polul posterior al scleroticei
se gsete o zon subiat,
perforat de numeroase
orificii, prin care trec fibrele
nervului optic Suprafaa
extern a scleroticei este
vizibil n partea sa
anterioar, prin
transparena conjunctivei.
Sclerotica este foarte slab
vascularizat, cu toate c
este strbtut de
numeroase vase sanguine
i nervi; n partea
anterioar de vasele i
nervii ciiiari anteriori, la
nivelul ecuatorului de
cele patru vene vorticoase,
iar n partea posterioar, n
jurul nervului optic de
vasele ciliare lungi i scurte
posterioare. n stare
normal, sclerotica are o
culoare puin albstruie,
alb-cenuie sau alb-glbuie.
Maladiile inflamatorii ale
scleroticei sunt, n mare
msur, de natur
endogen. Dac inflamaia
cuprinde straturile
superficiale ale scleroticei,
ea produce o episclerit, iar
dac antreneaz i
straturile profunde, se
instaleaz clyrita prop-riuzis. Afeciunile inflamatorii
ale sclerei au, n general, o
inciden mic. Episclerit.
Simptomele subiective ale
acestei afeciuni sunt
fotofobia, lcrimarea i
durerile moderate. Leziunea
caracteristic a ei este
nodului episcleral (mic, de
obicei, unic, dur,
proeminent sub
conjunctiv, localizat n
apropierea limbului).
Deseori se observ iniial
numai o congestie conjunctivai localizat.
Nodului este de mrimea
unui bob de linte, de
culoare roie-violacee,
uneori roie-deschs. Este
sensibil la presiune E v o 1
u i a episeieritei este
lent, ajungnd la
dezvoltare maxim n 12
sptmni. Dup un timp
oarecare nodului ncepe s
se aplatizeze i dispare
dup aproximativ 48
sptmni Uneori el nu ias
nici o urm, deseori ns
dup vindecare rmne o
pat cicatriceai de culoare
cenuie. Afeciunea are un
caracter eminamente
rcidivant i evolueaz, n
marea majoritate a
cazurilor, fr complicaii
din partea altor esuturi, de
aceea prognosticul este
favorabil. Etiologia
episcleritelor este mai ales
de natur reumatismal
sau metabolic. Exist i
episclerie de origine
metastatic, de natur
stafilococic (abces dentar,
panariciu, angin,
osteomieiit, furunculoz,
infecie genitournar).
Sclerita este un proces
localizat n straturile
profunde ale scleroticii.
Fenomenele subiective se

aseamn mult cu ale

episcleritei, ns durerile
sunt mai accentuate, nu
att datorit leziunilor
sclerale, ct din cauza
lezrii corneei i uveei.
Evoluia scieritelor poate fi
subacut i cronic. Boala
debuteaz sub aspectul
unei congestii pericheratice.
Se suspecteaz un proces
de sclerita atunci cnd
aceast reacie scleral
este mai accentuat ntr-un
anumit sector. Concomitent
e posibil i o reacie
conjunctival, care dispare
ns imediat dup instilarea
adrenaiinei, lsnd s ias
la iveal congestia
episcleral i scleral
profund. Poriunea scleral
afectat este dureroas la
presare. Bolnavul acuz
dureri mai ales n timpul
micrilor ochiului,
deoarece sunt coafectate
tendoanele musculare i
chiar capsula Tenon. Cel
mai tipic semn al scieritelor
este asocierea lor aproape
ntotdeauna cu cheratite,
iridociciite. O alt
caracteristic este faptul c
n locui focarului inflamator
rmne o scler mult mai
subiat, care las ectazii
sclerale (stafiloame).
Afeciunile inflamatorii ale
sclerei pot fi de natura
alergic sau toxic
(tuberculoz, sifilis, lepr,
bruceloz etc), viral
(herpes etc.) sau sistemic
(colagenoze, n special
artrita reumatoid).
Tratamentul acestor boli
este, n primul rnd,
etiologic : fenomenele
inflamatorii se combat prin
corticote-rapie local, n
formele alergice se
administreaz remedii
antialergice. n formele
legate de o coiagenoz se
recomand
imunosupresoare, iar n
cele supurative se prescriu
antibiotice i sulfamide.
Pentru a stimula funciile de
protecie ale organismului,
se recomand
autohemoterapia.
44.CORNEEA: NOIUNI
DE ANATOMIE I
PATOLOGIE
Corneea este partea cea
mai anterioar a globului
ocular i prezint poriunea
transparent a tunicii
externe, are forma unui
segment de sfer de form
eliptic (diametrul orizontal
11 12 mm, cel vertical
1011 mm, grosimea
0,81,0 mm la periferie i
0,50,6 mm n zona
central). Marginea
periferic a corneei
continu cu sciera, n care
este fixat ca o sticl de
ceas n ram. Zona dintre
cornee i scler se numete
limb sclerocornean.
Histologic corneea este
format din cinci straturi :
epiteliul anterior, sau
corneea, care regenereaz
uor i rapid ; membmm
Bowman - limitan
anterioar rezistent la infecii (ns ou poate
regenera dac este distrus
de un proces patologic),
strbtut de numeroase
fibre nervoase ;
parenchimui este esutul
propriu al corneei,
reprezentnd partea cea
mai groas a membranei i
fiind constituit din esut
conjunctiv;membrana
Descement, sau membrana
limitant posterioar, care
este foarte elastic,
rezistent i
regenereaz;epiteliul

posterior, sau endoteliul

posterior, format dintr-un
singur rnd de celule, care
separ corneea de camera
anterioar. In stare
normal, corneea este
avascuiar (apariia vaselor
constituie un fenomen
patologic). Mutriia ei se
realizeaz prin difuziune din
reeaua capilar perilimbic
i prin osmoz din lichidul
camerei anterioare. Nervii
corneei provin din ramura
nazal a nervului oftalmic
prin nervii ciliari, care i
pierd mielina i formeaz
dou plexuri: unui
fundamentai (n strom),
situat sub membrana
Bowman, i altul
subepitelial, din care
numeroase ramuri
nainteaz printre celulele
epitelia-le i se termin n
formaiuni libere sau n
butohi. Corneea se
examineaz iniial cu ochiul
liber, apoi cu o lup special
la o iluminare oblic.
Examenul va fi completat
cu biomicroscopa, care
permite studierea fiecrui
strat Ea examineaz forma,
mrimea, luciul,
transparena, grosimea i
sensibilitatea corneei.
Forma corneei se msoar
cu oftalmometrui. Corneea
sntoas are forma unui
segment de sfer, n unele
procese patologice ns ea
poate deveni conic
(cheratocon). Diametrul
orizontal al corneei atinge
12 mm, cel vertical 11
mm. Uneori corneea poate
avea n diametru peste 12
13 mm (me~ galocornee,
buftalmie, glaucom
congenital) sau, din contra,
sub 910 mm
(Mcrocornee, mcroftalmie).
Referitor la luciu, vom
meniona c n stare
normal corneea are un
luciu specific. Acesta se
poate aprecia cu ajutorul
diferitelor instrumente sau
aparate discul Placido
sau fo~ tocheratoscopu!
AmsierHartinger. Luciul
este alterat n caz de edem,
infiltraii, distrofi corneene.
Ct privete transparena
corneea sntoas este
perfect transparent n
unele procese patologice
corneea poate suferi diferite
modificri: opacfieri
(distrofi, cheratite,
cicatrice), pierderi de
substane (eroziuni,
ulceraii, ulcere), iar n altele, inflamatorii sau
degenerative, ea este
invadat de vase ce provin
din reeaua limbului
sclerocornean ; ele pot fi
superficiale (de culoare
roie-aprins) i profunde
(de nuan roie-nchis).
Vascuiarizaia profund ia
natere din vasele sclerale,
fiind mai ordonat dect
cea superficial, i nu prezint anastomoze. Ea se
manifest sub diferite
aspecte : n form de
mtur, de arbore, n
umbrel. Grosimea corneei
se determin prin
cheratofacometrie, n care
se face uz de dispozitive
speciale, adaptate la lampa
cu fant. n caz de edem
corneea este ngroat, iar
n cicatrice sau distrofii
subiat. Grosimea normal
a corneei este de 0,8 mm la
periferie i 0,5-0,6 mm n
zona central.
Sensibilitatea corneei se
evalueaz prin cercetarea
reflexului corneopalpebral
de clipire : se ating diferite
sectoare ale corneei cu un

fir de vat, cu o a sau cu

un pr. Astfel se pot
constata hiperstezia corneei
(leziuni iritative ale nervului
trigemen) sau hipostezia
corneei (leziuni distructive
ale nervului trigemen).
45.Afeciunile
inflamatorii ale corneei
Deosebim maladii
congenitale ale corneei:.
microcornee (corneea este
mai mic dect n stare
normal) ; megalocer-nee
(corneea este mai mare
dect n norm) ; stafilom
congenital (o ectazie
vascularizat, aprut n
urma unei inflamaii
intrauterine) ; cornee plan
cu opaciti congenitale ;
dermoid corneean.
Afeciunile inflamatorii ale
corneei cheratiiele- se
manifest prin modificarea
transparenei corneei, care
survine n urma unei
inflamaii celulare.
Principalul semn clinic al
cheratitei este pierderea
transparenei: corneea se
tulbur ca rezultat ai
infiltraiei. Cheratitele se
manifest printr-o
simptomatologie complex.
Semnele subiective ale lor
sunt: lcrimarea, fotofobia,
blefarospasmul, durerile de
ochi, scderea vederii.
Dintre semnele obiective
vom meniona : congestia
pericorneean i
conjunctivai; leziunile
corneene (inflamaii,
eroziune) ; reaciile uveei
anterioare (irit,
iridociclit), acestea fiind de
gravitate variabil ;
fenomenele reacionate de
vecintate (chemozis, edem
palpebral). n funcie de
originea lor, cheratitele pot
fi clasificate n exogene
(superficiale) i endogene
(profunde). Cele exogene
sunt, de obicei, provocate
de ageni din mediul
extern. Ele pot fi secundare
prin propagarea unor procese patologice de
vecintate : conjunctivite,
blefarite, trichia-zis;
posttraumatice (eroziune) ;
ulceroase, supurative
(ulcere cu hipopion, ulcer
marginal, ulcer secundar n
urma unui abces profund al
corneei). eheratitele
endogene sunt cauzate de
agenii patogeni, care ajung
la cornee pe cale
hematogen sau nervoas.
Ele pot fi secundare (n
urma unei infecii sau stri
patologice generale sau a
unei infecii n focar).
Deosebim mai multe forme
de cheratite endogene :
virale, parechimatoas
bacilar(n tuberculoz),
parenchimatoas sifilitic
(n sifilisul congenital),
distrofice, degenerescente
(cheratoconus, arc senil).
Cel mai frecvent ntlnite n
practic sunt urmtoarele
forme de cheratite :
ulceroase, virale, bacilare,
tuberculoase flictenuloase
(scrofuloase) i
parenchimatoase sifilitice.
Cheratitele ulceroase se
caracterizeaz prin defect
corneean . Etiologia este de
origine exogen, mai rar
endogen. Aceste maladii
reprezint procese
inflamatorii de natur
microbian (pneumococ,
streptococ, stafilococ,
infecie viro-tic sau
micotic). Inflamaia trece
n stadiul de supu raie ; ea
ncepe n straturile
superficiale i apoi
nainteaz, n funcie de
intensitate, spre suprafa

i profunzimea esuturilor
corneei. Leziunile evolueaz
n trei faze : de infiltraie,
de supuraie i de
cicatrizare. Semnele
subiective ale cheratiteior
ulceroase sunt: durerile de
ochi, lcrimarea, fotofobia,
bleforospasmul, scderea
acuitii vizuale, iar cele
obiective leziuni
corneene (pierderea de
substan), edem i
inflamaie corneean,
hipopion. n caz de evoluie
favorabil infiltrarea i
hipopionu! dispar, ulcerul se
cur de esutul
necrotizat, cicatrizndu-se.
Uneori ulcerul corneean
serpiginos se manifest prin
dureri accentuate ,
ulceraia corneei cu zon de
infiltraie n profunzime,
evolund spre perforaie
poate s duc la
endoftalmie, panoftalmie i
pierderea ochiului.
Tratamentul acestor forme
de cheratite const n
combaterea infeciei prin
distrugerea sau
neutralizarea agentului
patologic : terapie urgent
i intensiv cu antibiotice
cu spectru larg de aciune.
n ulcerele trenante se
practic chera-toplastia.
Cheratitele virale sunt
cauzate de virusul de tip
epitelio-neurotrop, acesta
provocnd pe epiteliul
corneean erupii, care se
ulcereaz rapid. Cheratitele
virale au o inciden sporit
i afecteaz mai ales
persoanele tinere. Ele sunt
de obicei unilaterale i
nsoite de o tulburare a
sensibilitii corneene. La
aceast hipostezie se
asociaz o hiperstezie
subiectiv, nevralgii
trigeminale (dureri
periorbitare). Ulcerele
virotice pot fi superficiale i
profunde, tipice i atipice.
Cheratita virotic este o
afeciune ciclic, care
ncepe printr-o infecie
primar ce are loc n
copilrie, de obicei pn la
vrsta de 5 ani. Virusul este
latent, ns sub influena
unor factori nespecifici,
care reduc rezistena
organismului (grip,
hipotermie, traumatisme
oculare, agresiune
climatic, stres emoional,
infecie local) i recapt
viabilitatea i poate
declana o infecie acut
secundar. Vom meniona
c cheratitele secundare
(recurente) sunt mai
frecvente dect cele
primare. Herpesul ocular
are o simptomatologie
polimorf i nu las
imunitate, ceea ce explic
apariia recidivelor.
Cheratitele virotice
secundare apar izolat sau n
asociere cu alte manifestri
herpetice : labiale, sau
cutanate (pielea pleoapelor,
nasului), genitale. Dintre
formele superficiale cea mai
frecvent este cheratita
dendritic . Ea prezint o
form tipic, care deseori
se ulcereaz i este nsoit
de dureri accentuate,
lacrimare, fotofobie,
congestie pericheratic;
sensibilitatea de contact a
corneei e sczut. Se mai
ntlnete o form profund
a che-ratitei secundare
virotice cheratita
disciform. Dintre formele
atipice vom meniona:
cheratitele punctate,
ulcerele marginale,
cheratita interstiial difuz,
herpesul posterior. Evoluia

herpesului corneean este

lung (36 sptmni) i
trpida. Formele
superficiale se vindec mai
repede, iar cele profunde se
supun tratamentului mai
greu. Acesta din urm este
local i general.
Tratamentul local vizeaz
distrugerea virusului
herpetic, utilizndu-se n
acest scop urmtoarele
remedii i proceduri:
antiseptice (albastru de
metilen 0,5%, levomicetm 0,25%), virusostatice
(interferon, DNC, DU,
kerecid, ga-maglobuiin),
midriatice ; crioterapie,
cauterizare cu tinctur 3
5% de iod, laseroterapie ;
cheratoplastie lamelar.
Tratamentul general
urmrete ameliorarea terenului afectat. Se
administreaz
gamaglobulin, moroxidin,
preparate tisulare, vaccin
antiherpetic, se aplic
autohemoterapie,
vitaminoterapie, pelicul de
amnion. Este contraindicat
cortizonoterapia ; n
perioada cicatriceal se
recurge Ia cheratoplastia
optic. Cheratita bacilar
tuberculoas se manifest,
de obicei, la un singur ochi,
n form de cheratita
profund cu evoluie de
durat i tendin
pronunat spre recidive.
Apare ca rezultat al
prezenei unui focar
endogen i este o reacie
alergic la toxinele
organismului; nu este
exclus i aciunea direct
a bacilului Koch asupra
corneei. Diagnosticul se
pune pe baza anamnezei,
tuberculinoreaciei (n
focarul ocular) i
simptomelor clinice.
Tratamentul acestei boli
este local i general: local
se administreaz
antiseptice, antibiotice,
midriatice, corticosteroizi,
iar general antibiotice,
desensibilizante, vitamine.
Cheratita flictenuloas
(scrofuloas) se
caracterizeaz prin
proeminen conjunctival,
infiltrate ce apar pe
conjunctiva bulbar,
deseori n regiunea
limbului. Flictenele apar
frecvent i pe cornee, care
se ulcereaz moderat.
Boala are o inciden mai
mare la copii. Etiologic, ea
poate fi alergicorni-crobian
(bacilar sau
streptococic), provocat
de o infecie de vecintate
sau apare ca rezultat al
scderii rezistenei
organismului. Tratamentul
cheratitei scrofuloase este
de asemenea local i
general : local se
administreaz antiseptice,
antibiotice, midriatice,
corticosteroizi, iar n terapia
general se prescriu
antibiotice,
desensibilizante, vitamine.
Cheratita parenchimatoas
sifilitic poate fi provocat
de ambele forme ale
sifilisului (congenital sau
dobndit), fiind
determinata, totui, cel mai
frecvent de luesul
congenital. Boala apare in
copilrie (615 ani) ; dup
vrsta de 1618 ani ea
prezint de cele mai multe
ori manifestarea unui sifilis
dobndit, n multe cazuri
cheratita parenchimatoas
este nsoit de otoscleroz,
modificri dentare (triada
Hutchinson) ; pe-rostite
ale oaselor lungi, cicatrice

perilabiale, micropoliadinopatie). Reacia Bordet

Wassermann este pozitiv.
Cheratita sifilitic
congenital este
ntotdeauna bilateral ; n
evoluia maladiei se disting
trei faze (de infiltraie, de
vas-cularizare i de
resorbie), determinate de
trei procese his-tologice
distincte ce au loc n
grosimea corneei.
Respectiv, semnele clinice
variaz n raport cu aceste
faze. Faza de infiltraie (3
4 sptmni) ncepe cu un
edem corneean situat de la
periferie spre centru,
procesul cuprinznd ulterior
ntreaga cornee. Infiltraia e
nsoit de congestie
pericheratic, lcrimare,
fotofobie, scderea vederii
(n funcie de extinderea
infiltraiei). Corneea este
opac, opacitatea fiind
situat n profunzimea
parenchimului corneean.
Faza de vascularizaie
ncepe la 34 sptmni
de^la debutul bolii. n
diferite sectoare ale corneei
vasele episclerale de
neoformaie ncep a
ptrunde profund n parenchimul corneean (n form
de mtur, arbore sau
umbrel). n aceast faz
congestia pericheratic
conjunctival este foarte
accentuat, iar fenomenele
subiective cumplite,
penibile. Faza de resorbie
ncepe dup altele 56
sptmni i se
caracterizeaz prin
atenuarea simptomelor
subiective i a congestiei
pericheratice. Concomitent,
se constat resorbia
infiltraiei corneene de la
periferie spre centru, precum i obstriiarea vaselor
corneene de neoformaie.
De cele mai multe ori
resorbia este complet,
nct bolnavii i recapt
acuitatea vizual normal.
Diagnosticul clinic al bolii se
bazeaz pe evoluia lent i
localizarea procesului n
structurile, profunde ale
corneei, iar cel etiologic se
pune reieind din rezultatul
reaciei Wassiimann.
Prognosticul maladiei n
cauz este relativ benign.
Tratamentul cheratitei
sifilitice este local i general
: local se administreaz
antibiotice, cortizon i
atropin, iar terapia
general este cea
antisiflitic.
46.Distrofiile corneene
(cheratopatiiie)
n mod normal,
transparena i forma
corneei sunt meninute de :
stratul de lichid
precorfieean (menine prin
clipire aranjamentul
celulelor epiteliale) ;
circulaia normal a lichidului intersiial ntre
lamelele corneene ;
sensibilitatea periferic
(pentru a permite nutriia
corneei i resobria
lichidelor anormale din
punct de vedere cantitativ
i calitativ) ; metabolismul
local i general normal.
Mecanismul ce determin
distrofiile i
degenerescentele corneei
este studiat incomplet.
Procesul iniial este celular,
leziunea interesnd celulele
epiteliale, endoteliale,
stromale. Deci, dup tipul
celulelor lezate, distrofiile
corneene pot fi epiteliale,
stromale i endoteliale. n
afar de aceasta, distingem
distrofii corneene ereditare

i dobndite. Distrofiile
ereditare se manifest prin
tulburri de transparen
descoperite la natere sau
mai trziu. Uneori ele sunt
staionare, alteori au un
caracter evolutiv, lent i
progresiv. Aceste distrofii
apar aproape ntotdeauna
la aceeai vrst la membrii
aceleiai familii; sunt
bilaterale, evolueaz fr
fenomene reacionare, nu
se vascularizeaz,
sensibilitatea corneean
este diminuat. Distrofiile
corneene dobndite apar n
cursul vieii i au la origine
o leziune anatomic sau o
tulburare metabolic local.
Cheratita prin lagoftalmie
apare n urma absenei
micrilor normale de
clipire a pleoapelor, ceea ce
nu mai asigur o distribuire
omogen a lacrimilor i
protejarea epite-iiuiui
corneean. Vederea este
foarte sczut, se dezvolt
o cheratita punctat
superficial, corneea i
pierde luciul i
transparena, Epiteliul se
exfoliaz, lsnd o ulceraie
superficial cu evoluie
lent i progresiv. Este
frecvent suprainfec-ia cu
microbi piogeni banali.
Ulcerul se complic cu
hipopion i poate evolua n
panoftalmie. Tratamentul
prevede instiaii cu
antiseptice i blefarorafie.
Cheraioconjunciviia uscat.
n condiii fiziologice
normale corneea este
protejat de un strat de
lichid vscos, format de
secreia lacrimal i de cea
a glandelor conjunctivale.
Lipsa lacrimilor distruge
epiteliul corneean i prin
urmare acesta se exfoliaz.
Diagnosticul bolii se
bazeaz pe prezena senzaiei de arsur h ochi, clipit
frecvent (20-30 ori pe
minut), secreie
conjunctival alb,
vscoas, pierderea luciului
corneei i prezena
ulceraiei epiteliale
punctiforme. Sindromul
Sjoegren se manifest
printr-o cheratoconjunctivit uscat, datorat
sclerozei acinilor glandulari
n urma si-citii
generalizate a mucoaselor
(bucal, nazal, digestiv,
vaginal), anemiei,
leziunilor dentare, lipsei
secreiei sudori-pare.
Afeciunea este bilateral i
apare mai ales la femei,
dup menopauz. T r a
tamentui n formele
moderate prevede instiaii
de lacrimi artificiale,
cauterizarea punctelor
lacrimale, administrarea
corticosteroizilor, n formele
grave se poate realiza
transplantarea canalului
Stenon n sacul conjunctival. Cheratita
neuroparalitic prezint o
afeciune unilateral, care
se manifest printr-o
ulceraie, ce se formeaz
pe o cornee insensibila.
Tratamentul cicatricelor
corneene (leucomulul i
stafilomului) este
chirurgical i urmrete
ameliorarea vederii :
iridectomie optic,
cheratoplastie lameJar sau
penetrant dup metoda
FilatovPucikovskaia
Titarenko.
47.UVEEA: NOIUNI DE
ANATOMIE I
PATOLOGIE
Uveea este tunica vascular
a ochiului care include: irisul, corpul ciliar, coroida.

Irisul formeaz partea

anterioar a uveei, bine
vizibil prin corneea
transparent; partea
central a lui prezint un
orificiu circular pupila.
Rolul irisului este asemntor cu al unui diafragm :
prirt modificarea
diametrului pupilei, el
dozeaz n mod reflex
volumul fasciculului de
lumin ce intr n ochi.
Histologic, irisul este format
din urmtoarele straturi:
endoteliul anterior, stroma
man, epiteliul posterior. n
grosimea irisului se gsesc
doi muchi: sfincterul i
dilatatorul pupilei. Arterele
irisului provin din cele dou
artere ciliare posterioare
lungi, constituind n jurul
bazei lui marele cerc
arterial, care mai este
format i din arterele ciliare
anterioare, prelungiri ale
arterelor musculare (vezi
fig. 4). Pe la marele cerc
arterial al irisului pleac
numeroase ramuri radiale :
anastomozndu~se n jurul
pupilei, ele formeaz micul
cerc arterial. Venele
urmeaz n sens invers
traiectului arterelor i se
vars n cele patru vene
vorticoase, care ies din glob
la nivelul ecuatorului.
Referitor la inervaie, vom
meniona c sfincterul
pupilei este imrvt de
nervul motor comun, iar
dilatatorul pupilei de
nervii sistemului simpatic,
care provin din simpaticul
cervical. Corpul ciliar
constituie partea mijlocie a
uveei (a tunicii vasculare).
Din punct de vedere
topografic, el este situat
sub scler, n jurul limbului,
ncepnd de la aceasta i
pre-lungindu-se spre
ecuator. Distingem n corpul
ciliar dou poriuni: intern
(procesul ciliar, sau coroana
ciliar, format dintr-o
aglomeraie de vase) i
extern (muchiul ciliar) .
Coroana ciliar produce
lichidul intraocular, iar muchiul ciliar particip la
acomodarea vizual.
Arterele corpului ciliar
provin din marele cerc
arterial al irisului, irig
muchiul i procesele
ciliare. Inervaia lui este
dubl: motorie i senzitiv.
Coroida este o meiribran
fin, pigmentat a ochiului,
situat n poriunea
posterioar a uveei, ntre
sclerotic i retin.
Histologic, coroida este
format din urmtoarele
straturi: lamina
supracoroidian sau lamina
fusca (n care se gsesc
celulele cromatofore intens
pigmentate, vasele i nervii
ciliari posteriori) ; lamina
vascular, sau stratul
vaselor coroitfiene (format
din ramificaii arteriale i
venoase, care iau natere
din rteriile ciliare
posterioare scurte ) ;
stratul coriocpilar (compus
dintr-o reea de capilare) ;
membrana Bruch sau lama
vitroas (pe ea,, este fixat
epiteliul pigmentar al
retinei). Vascularizaia
coroidei se mparte n dou
zone : posterioar i
anterioar. Zona
posterioar este format
dm arterele ciliare
posterioare scurte, n
numr de 612,,; care
perforeaz sclerotic n
jurul nervului optic i n
care sngele circul
posteroanterior. Zona
anterioar este constituit

din arterele recurente, n

care 'Sngele circul
anteroposterion Ambele
zone se anastomozeaz n
regiunea ecuatorial.
Inervaia coroidei este
vasomotorie i provine din
nervii ciliari: lungi i scuri.
Ea cuprinde filete
simpatice, i un sistem
ganglionar. Coroida asigur
urmtoarele funcii:
nutritiv (nutriia retinei) ;
protectorie (protejeaz
retina) i termic (menine
temperatura optim n
interiorul ocular) ; optic
(fiind bogat n pigment
coroida constituie o camer
obscur, necesar formrii
unei imagini clare pe
retin).
Metode de examinare a
uveei Exist mai multe
metode de evaluare a strii
irisului : examenul cu ochiul
liber la lumina zilei;
examenul n camera
obscur cu ajutorul
iluminrii laterale (locale
simple sau combinate cu
dou lentile ;
biomicroscopia (principala
metod de examinare a
irisului) ; examenul
gonioscopic ; examenul
pupilei i ai reflexelor
pupilare. Corpul ciliar se
examineaz prin metode
indirecte: pal-pare digital
a globului ocular,
diafanoscopie. Examenul
coroidei se face cu ajutorul
oftalmoscopiei directe i
indirecte, diafanoscopiei.
Afeciunile inflamatorii ale
uveei n funcie de
mecanismul lor
etiopatogenic afeciunile
tunicii vasculare pot fi
clasificate n felul urmtor :
anomalii congenitale ;
afeciuni inflamatorii; boli
tumorale. Anomaliile
congenitale sunt
urmtoarele : colobomul
irian (o fisur triunghiular,
situat de obicei n partea
inferioar a irisului policora
(pe suprafaa irisului se
constat existena mai
multor pupile) ; coreetopia
(anomalie a poziiei pupilei,
sediu excentric al orificiului
pupilar) ; heterocromia
irian (irisul unui ochi difer
dup culoare de cellalt) ;
al-binismul (insuficiena
pigmentului uveal) ;
membrana papilar
persistent, sau membrana
Wachendorf (membran
pupi-Iar foarte subire,
sau filamente pupilare, sau
pnz de pianjen", care
se ntinde de la o margine a
pupilei pn la cealalt i
nU reduce vederea
central. Albinismul membranei uveale nsoete de
obicei o depigmentare
general a organismului (n
special a pielii i prului i
se caracterizeaz prin
fotofobie, ambliopie,
tulburri de refracie
(strabism i nistagmus,
vedere sczut). S-a
constatat transmiterea
ereditar a bolii, cauzele ei
rmnnd ns necunoscute. Tratamentul
albinismului este numai
paliativ; ochelari fumurii;
tatuarea periferiei corneene
cu tui, corectarea
defectelor de refracie,
lentile de contact colorate.
Afeciunile inflamatorii ale
uveei sunt cunoscute sub
denumirea de uveite, care
se mpart n dou grupe :
anterioare i posterioare.
Uveitele anterioare, sau
iridociclitele} pot fi
clasificate, dup caracterul
lor evolutiv, n acute,

subacute i cronice. Dup

modul de reacie, ele se
divizeaz n iridociclite
seroase, fibrinoplastice,
hemoragice i purulente.
Conform procesului
patologic ce st la baza
acestor afeciuni, ele pot fi:
agranu-lomatoase
(corespunznd iridocicliteior
acute de tip seros sau
purulent) i
granulomatoase
(corespunznd iridocicliteior
cronice fibrinoplastice,
caracterizate prin prezena
granuloa-meior).
iridociclitele acute cuprind
iritele i ciclitele. iritele se
manifest prin dureri
oculare i periocuiare
moderate, fotofobie,
lacrimare, scderea
acuitii vizuale, congestie
pericheratic, mioz,
sinechii iridocristaliniene
posterioare, modificri de
culoare i de relief al
irisului. Ciclitele prezint
urmtoarele simptome :
dureri oculare i periocuiare
spontane, mai ales
nocturne, dureri la
presiunea digital pe partea
superioar a regiunii ciliare,
scderea vederii, edem
palpebral, congestie
pericheratic, exsudate pe
faa posterioar a corneei
(precipitate), n camera
anterioar, pe faa
anterioar a cristalinului, n
corpul vitros (flocoa-ne),
modificri ale tensiunii
oculare (mai frecvent
hipotonie). iridociclitele se
caracterizeaz prin
urmtoarea simptomatologie : congestie
pericheratic ; tulburare
moderat a umorii apoase
cu prezena unei cantiti
mari de precipitate ; vascularizarea irisului (rubeoz
irian) ; sinechii iriene
posterioare, grosiere, de
culoare brun, care
provoac secluzie pupilar,
glaucom secundar;
numeroase flocoane
vitreene mobile,
degenerescenta vitrosului;
modificri ale tensiunii
oculare (mai frecvent
hipotonie). Referitor la
semnele reacionate vom
remarca faptul c durerea,
fotofobia, icrimarea i
bleforospasmul sunt
atenuate, iar scderea
vederii este variabil. Din
punct de vedere etiologic
ntr-un mare numr de
cazuri proveniena
iridociclitelor rmne
necunoscut. Majoritatea
iridociclitelor sunt de
origine infecioas, exogen
sau, mai frecvent,
endogen. Cauze exogene
pot fi: traumatismul ocular,
operaii ale globului ocular,
ulcerul corneea combustiile
cu substane chimice.
Iridociclitele endogene pot
fi provocate de: :;boli infecioase de Satur
bacteriana, virotic sau
parazitar; infecii n focar
Jdentare, sinuzale,'
amigdaliene, prostatce) ;
stri imunologice
patologice. Iridociclitele pot
avea urmtoarele
complicaii: sinechii
posterioare totale (seciuzie
pupilar) ; ocluzie pupilar
(organizarea ' asudatelor
care ocup cmpul pupilar,
cauznd apariia unei
membrane ce obstrueaz
pupila) ; glaucom secundar ; cataracte complicate ;
cheratite (n iridociclitele
cronice) ; distrofia c