Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Analizatorul vizual
este constituit clin trei
segmente.
Segmentul periferic, care
recepioneaz excitaiile
exterioare vizuale i este
alctuit, la rndul su, din
globii oculari i anexele lor.
Exist anexe de protecie i
anexe de moi-lit&te* Cele
de "protecie sunt: orbita,
pleoapele, conjunctiva,
aparatul lacrimal, iar de
motilitate musculatura
extrinsec a globului ocular.
Cile nervoase conduc
influxul ce pornete de la
segmentul periferic spre
scoara cerebral. Cile
nervoase se mai numesc i
ci optice i, sunt alctuite
din fibrele nervului optic i
o serie de ganglioni de
legtur (corpii genicu-lai
externi i tuberculul
cvadrigemen. anterior). Ele
prezint segmentul al
doilea al analizatorului
visual. Segmentul cortical
central se afl n regiunea
occipital a scoarei
cerebrale de o parte i de
alta a fisurii calcarine, unde
se formeaz senzaia
vizual,
2. Orbita
Orbitele prezint dou
caviti osoase, situate n
masivul facial, de forma
unei piramide cu patru
laturi, ale crei baze sunt
orientate anterior i
exterior, iar vrful posterior
i interior. Ele protejeaz
globii oculari. Volumul
orbitei =30 cm3, iar
profunzimea =50 mm.
Axele orbitelor nu sunt
paralele, deoarece, dac leam prelungi, ele s-ar ntlni
la nivelul marginei
superioare a eii turceti.
Orbita este format dintrun vrf, o baz i patru
perei, constituii din oasele
craniului i ale masivului
facial Toi pereii orbitei
sunt cptuii cu un periost
subire i uor decolabil.
Peretele superior al orbitei
este format din dou oase
frontal i aripa mic a
sfenoidului i prezint un
mic an, prin care trec
nervul, artera i vena
orbitar superioara, La
acest nivel exist unui din
punctele dureroase ale nevralgiei trgemtnale. Prin
acest perete osos orbita
intr n raport cu sinusul
frontal. Peretele inferior
este alctuit din partea
superioar a maxilarului i
apofizele orbitare ale
oaselor molar i palatin.
Prin acest perete osos
orbita intr n raport cu
sinusul maxilar. Pe peretele
inferior n mijloc, la 15 mm
de marginea sa inferioar,
se afl un mic orificiu, care
se prelungete printr-un
cana! osos, ce se deschide
pe faa anterioar a
maxilarului inferior, sub
marginea inferioar a
orbitei. Prin acest orificiu,
numit i gaur suborbitar,
trec nervul i venele suborbitare. Aici este, de
asemenea, situat unul din
punctele dureroase ale
nevralgiei faciale. Peretele
exterior este format din
osul frontal, o parte din faa
orbitar a aripei mari a
sfenoidului i faa orbitar a
procesului zigomac.
Peretele interior este
alctuit dintr-o apofiz a
maxilarului superior, osul
lacrimal, osul plan al
etmoidului i corpul
sfenoidului. Prin acest
perete orbita vine n raport
cu celulele etmoidale-i
interogatoriu detaliat.
Interogatoriul bolnavului de
ochi cuprinde: datele
personale ale bolnavului;
motivul prezentrii la medic
; istoricul bolii actuale;
antecedentele personale i
eredocolaterale; condiiile
de via i de munc. Se va
nota numele i prenumele,
vrsta, sexul, starea civil,
profesia, locul de munc,
domiciliul.
Vrsta este i ea un factor
important n apariia unor
maladii. La btrni pot
aprea cataracta,
glaucomul, afeciunile
vasculare ale retinei, la
copii sunt frecvente
cherato-conjunctivitele
flictenulare, diferitele
complicaii ale bolilor
eruptive, traumatismele,
viciile de refracie.Condiiile
de viaa i de munca pot fi
cauza multor afeciuni
oculare (locuina insalubr,
lipsa mijloacelor de protecie, activitate de noapte,
mediu toxic). Afeciunile cu
caracter profesional se
ntlnesc mai frecvent la
brbai. Condiiile de
munc, adic profesia
poate favoriza apariia unor
boli, ca : conjunctivitele n
mediu cu praf (mine, fabrici
de ciment, cherestea, mori)
; corpii strini la frezori;
nevrita optic retrobuibar
n intoxicaiile cu mercur,
benzin, trinitrotoluol;
nistagmus la mineri; astenopia acomodativa la
elevii cu vicii de refracie.
Locul de natere i
domiciliul au, de asemenea,
importan deoarece unele
afeciuni se ntlnesc mai
frecvent n anumite regiuni
sau ri (trahomul).
Bolnavii oculari se plng
de: tulburri de vedere,
scderea vederii, eclips de
vedere, nceoarea vederii,
vederea dubl, pete n
cmpul de vedere etc.; de
dureri sau senzaii
neobinuite n sfera
ocular, localizate sau
iradiate, ce caracterizeaz
afeciuni ale globului ocular
(iridociclit, glaucom, ulcer
corneean). Acestea se deosebesc de prarit, de
senzaiile de corp strin sub
pleoape, ce sunt
caracteristice conjunctivitei
cronice, blefaritei;
aspecte anormale ale
ochiului: congestia globului,
modificri n poziia lui i a
pleoapelor, modificarea
culorii i formei pupilei,
formaiunii tumorale;
fotofobie, icrimare,
biefarospasm, secreie. Se
vor nota datele despre
debutul afeciunilor (brusc,
de dat recent sau veche,
precedat de simptome
generale sau locale) ;
caracterul i evoluia bolii
actuale, factorii declanatori (traumatisme, corpi
strini, ageni fizici sau
chimici, contagiozitate). Din
aceast anchet vom
deduce aproximativ natura
i sediul bolii (conjunctivit,
leziuni ale polului anterior
sau posterior, vicii de
refracie).
Antecedentele personale i
eredocolaterale sunt
deosebit de importante.
Vom fixa informaiile despre
starea fiziologic precum i
cea patologic
mbolnviri
infectocontagioase, boli
cronice, traumatisme,
afeciuni oculare, boli
profesionale. Ne vom
interesa de sntatea
prinilor, frailor, surorilor,
coloreaz porttamponul,
putem constata
permeabilitatea perfect a
canalului nazolacrimai.
Dac testul canalicular este
negativ, recurgem la splarea (1 a v a j u 1) cilor
lacrimale. Dup ce instilm
n sacul conjunctival 12
picturi de dicain 0,25%,
se dilat punctul lacrimal
inferior cu un stilet conic
Bowman, Scoatem apoi
stiletul i n canaliculu!
dilatat introducem canula
adaptat la o sering
obinuit de 2 cm3, n care
n prealabil am aspirat o
soluie dezinfectant! (soL
Furacillini 1 : 5000),
Solicitm bolnavul s-i
plece uor capul cu barba n
piept deasupra unei tvie
renale i, apasnd uor pe
piston, injectm coninutul
seringii. Lavajul ne permite
s apreciem starea cilor
lacrimale. a)Lichidul
injectat se scurge repede i
continuu prin nas: cile
lacrimale sunt uor
permeabile. b)Lichidul
injectat se scurge prin nas,
dar dup ce am exercitat o
presiune mai mare pe
piston: cile lacrimale sunt
greu permeabile (obstrucie
funcional sau organic incomplet a canalului
nazolacrimai). c) Lichidul
injectat nete napoi prin
canalicului inferior pe lng
canul, n acest caz exist o
obstrucie chiar to interiorul
canaliculului inferior. Proba
se poate repeta prin
canaliculu superior.
d)Lichidul injectat prin
canaliculul inferior se
rentoarce imediat prin cel
superior nind prin
punctul lacrimal n acest
caz exist o obstrucie a
poriunii comune a
canaliculelor. e)Lichidul
injectat destinde sacul i se
elimin cu ntrziere prin
punctul lacrimal superior
antrennd o secreie
mucopurulent, ceea ce
denot obstrucia organic
a canalului nazolacrimai i
ca urmare se constat
dacriocistit purulent i
ectazia sacului. Sondajul
cilor lacrimale. Permite
stabilirea sediului
eventualelor obstrucii sau
ngustri. Se efectueaz cu
ajutorul unei sande
Bowman. Dup o anestezie
a sacului conjunctiva! cu
soL dicaini 0,25% se dilat
punctul lacrimal al
canaliculului inferior cu un
stilet conic, iar apoi n el se
introduce vertical sonda
Bowman, aproximativ 1
mm, apoi ea se apleac
orizontal i se flecteaz
pn cnd se ntlnete
rezistena osoas a
peretelui nazal. Se retrage
puin sonda i se readuce n
poziie vertical,
mpingnd-o n jos, puin
nuntru i napoi, pentru a
strbate sacul i canalul nazolacrimai. Manevra se
efectueaz cu uurin n
caz c nu exist ngustri
sau obliterri ale traiectului
i este mult mai dificil n
prezena acestora, Dac
starea, canaliculului lacrimal inferior nu permite
practicarea corect a
sondajului, acesta se va
face prin canaliculul
lacrimal superior.
Examenul radiologic al
cilor lacrima1e. n cile
lacrimale se introduce 0,5
ml sol. iipiodoli 2%, iar apoi
se efectueaz 2 radiografii
n 2 incidene : una posteroanterioar i a doua
bilateral.. Exoftalma se
msoar cu ajutorul
exoftaimometrelor, dintre
care cel mai simplu model
este o rigl gradat
transparent, care permite
msurarea distanei dintre
marginea orbitar i vrful
corneei. Graie poziiei
individuale a ochiului n
orbit valorile considerate
normale oscileaz ntre 1518 mm. Msurarea
periodic permite s
urmrim evoluia
exoftalmiei n timp. Pentru
o msurare mai precis se
utilizeaz exoftalmometml..
Hertel, format dintr-o tij
metalic ce prezint la
extremiti dou oglinzi
nclinate sub 45, situate n
afara regiunilor temporale.
Ele permit observatorului
situat n faa persoanei
examinate s vad din
profil imaginea celor-doi
ochi. Deasupra acestor oglinzi se gsesc altele dou,
aezate perpendicular pe
primele, n care se reflect
o scar lateral gradat, pe
care putem citi (n mm)
poziia vrfului corneei n
raport cu marginea orbitar
extern. Bxoftalmometrul
se fixeaz n timpul examinrii pe marginea extern a
orbitelor. Exoftalmia poate
fi axial sau lateral,
reductibil sau nereductibil, nsoit sau nu
de modificri de motilitate a
globului (motilitate
conservat, redus,
suprimat), nsoit sau nu
de fenomene inflamatorii.
Palpa rea se face aplicnd
degetul mare pe fiecare
ochi nchis, exercitnd o
uoar presiune. Astfel
putem aprecia gradul de
reducere a exoftalmiei i
rezistena pe care
coninutul orbitei o opune la
compresiune, durerea
produs, ct i eventualul
caracter pulsatil al ei.
Auscultaia se efectueaz
cu stetoscopul apsat uor
pe pleoapa superioar. In
cazul cnd auzim zgomote
anormale, vom aplica
aparatul pe tmpl sau pe
frunte, pentru a ne da
seama de intensitatea lor.
Un suflu continuu poate
indica existena unei tumori
anevrismale, un suflu
sincron cu pulsul arterial un anevrsm sau ruptura
carotidei interne n sinusul
cavernos, mai ales dac
compresiunea carotidei la
gt l face s dispar.
Examinarea polului anterior
se poate efectua la lumina
zilei, prin luminat lateral
simplu sau combinat, cu
ajutorul microscopului i
prin transiluminare.
Luminatul lateral simplu
const din proiectarea pe
suprafaa de examinat a
focarului unei surse de
lumin, concentrat cu
ajutorul unei lentile de
+13,0 D sau +20,0 D.
Examinarea se efectueaz
ntr-o camer obscur,
folosind un bec de 60W,
situat la nlimea ochilor
bolnavului, nainte i din
stnga, sub un unghi de
45. Cu ajutorul unei lentile
biconvexe pe care
examinatorul o ine cu
mna dreapt sprijinit cu
dou degete pe fruntea
bolnavului, la distana de 5
7 cm de suprafaa de
examinat, se proiecteaz
fasciculul de lumin
focalizat asupra locului
dorit. L u m i n a t u 1
lateral combinat const din
proiectarea pe suprafaa de
examinat a fasciculului
luminos, ca n metoda de
examinare prin luminat
lateral simplu, i studierea
detaliilor zonei luminate cu
ajutorul lupei Zeiss.
Examenul biomicroscopic
const din ntrebuinarea
asociat a unui microscop
binocular i a unei lmpi
speciale, lampa cu fant. El
permite studiul microscopic
pe viu prin obinerea unei
lumini focalizate i
realizarea unei vertibile
seciuni a regiunilor
transparente ale ochiului.
Este folosit n mod curent la
examenul mediilor
transparente: cornee,
camera anterioar,
cristalin, partea anterioar
a vitrosului, precum i a
feei anterioare a irisului.
Uneori este folosit i la
examenul conjunctivei. Prin
adaptarea unei lentile
speciale biomicroscopu!
poate fi utilizat i pentru
examinarea sterioscopic a
fundului de ochi.
a)Luminatul biomicroscopic
direct: se proiecteaz" fasciculul direct pe suprafaa
de examinat, folosindu-se
partea focal a fasciculului,
adic partea cea mai
ngust i cea mai
luminoas n seciunea
optic. b)Luminatul
biomicroscopic indirect sau
prin reflectare: se
concentreaz lumina alturi
de locul pe care vrem s-1
examinm : In lumina
reflectat de pe suprafaa
formaiunilor mai profunde
se pot distinge mai bine
leziunile fine ale corneei,
elementele figurate n
umoarea apoas, atrofiile
iriene. c)Luminatul
biomicroscopic oscilator:
const din imprimarea unor
mici micri orizontale
braului lmpii, ceea ce evideniaz mai clar detalii
fine, care apar i dispar
brusc. Transluminaia s c 1
e r a 1 (diaf anosco-p i
a). Aceast metod de
examinare se bazeaz pe
faptul c un fascicul
luminos puternic strbate
cele trei membrane ale
globului ocular (sclera,
coroida, retina), i,
reflectndu-se de fundul de
ochi, i dau pupilei culoare
roie (reflexul rou). Se
utilizeaz pentru a
evidenia procese
patologice intraocu-lare
opace (tumori, hematoame,
corpi strini) sau unele
modificri patologice n
structura membranelor
oculare (atrofie irian).
Tehnica examinrii: dup ce
bolnavului i se instileaz n
sacul conjunctival sol.
dicaini 0,25% se aplic
lampa transscleral n mod
sistematic n diferite puncte
pe scler, observnd
iluminarea pupilei, care
trebuie s apar n rou,
uniform. n condiii
patologice pupila nu se
lumineaz, dac
diafanoscopul este plasat n
regiunea sclerai corespunztoare procesului
patologic opac In acest caz
diafano-scopia este
pozitiv".
Examinarea sclerei Se
face prin inspecie, luminat
lateral i diafanoscopie.
nstilarea unei picturi de
adrenalin determin o
vasocon-stricie rapid a
vaselor conjunctivale,
permind diferenierea
ntre hiperemia
conjunctival i cea
episcierai sau sclerai,
anterioare mrturisesc
despre absena sau
modificrile de poziie a
cristalinului. Examenul prin
luminat lateral. Putem stabili opaciti izolate n
straturile anterioare ale
cristalinului sub forma unor
zone cenuii albicioase pe
fondul negru ai pupilei, ct
i gradul de maturizare a
cataractei. n cataracta
nematur irisul pare c
arunc o umbr pe
cristalin, ^ care dispare n
cataracta matur. Cu ct
procesul de opacifiere este
mai evoluat, cu att
umbra" semilunar este
mai ngust. Examenul
oftaimoscopic. n cazul cnd
cristalinul este opacifiat
parial, aceste opaciti
apar de culoare neagr pe
fondul rou al pupilei; cnd
este opacifiat n ntregime
nu apare reflexul rou.
La oamenii n vrst, n
lumina difuz sau lateral,
din cauza sclerozei lui,
cristalinul poate s apar
tulbure i s dea impresia
unei opaciti incipiente. La
oftalmoscopie cmpul
pupilar apare ns clar.
Cnd cristalinul este
subluxat marginea acestuia
apare sub aspectul unui arc
refringent convex, care
mparte cmpul pupilar
ntr-o zon roie deschis
(fr cristalin) i o zon
roie nchis (cu cristalin).
Examenul biomicroscopie.
Fasciculul de lumin lung al
lmpii permite examinarea
straturilor anterioare i
profunde ale cristalinului
evideniind cele mai fine
opaciti i zone ale Iul, Pe
suprafaa nucleului
embrionar se observ la
orice vrst formaiunile
stelate ale suturilor
cristaliniene.
Biomicroscopia permite s
constatm pe cristaloida
anterioar urme ale
membranei pupilare, iar pe
cea posterioar urma
arterei hialoide.
Examinarea corpului
vitros Se poate efectua cu
oftalmoscopul simplu, cu
oftalmoscopul electric i cu
biomicroscopuL Opacitile
vitreene se mic (plutesc)
i' dup oprirea ochiului din
micare.
Examenul cu oftalmoscopul
simplu Rugm bolnavul s
mite ochii vertical i
orizontal n cazul unor
opaciti n vitros acestea
apar sub forma unor
puncte, flocoane sau
cristale negre pe fondul
rou al pupilei dilatate.
Examenul cu
biomicroscopuL Pentru a
examina vitrosul este
necesar ca corneea,
umoarea camerei
anterioare, cristalinul s fie
transparente, iar pupila
dilatat. Vitrosul studiat la
biomicroscop are un aspect
neomogen, format din zone
clare, alternnd cu opaciti
de aspect fibri-lar sau
lamelar, orientate n sensuri
diferite. Resturile canalului
Cloquet se pot vedea ia
deplasarea ochiului spre
partea temporal. Vzut ia
biomicroscop vitrosul poate
prezenta multiple modificri
: creterea intensitii
tindalului; opaciti produse
de exsudate sau hemoragii;
alterri ale stromei sub
forma unor degenerescente
fibrilare sau membranoase
n miopia mare i ia
btrni; alterarea stromei
vitreene asociat cu
opaciti de diferite mrimi,
hipermetropul cu +1,0 D.
Odat stabilit felul
ametropiei, se probeaz
Jertfile din ce n ce mai
puternice pentru a
determina gradul ametropia!. Dac s-a depistat o
miopie, se va alege cea mai
slab lentil concav cu
care persoana vede ultimul
rnd ntruct, dac
continum cu lentile mai
puternice, ochiul miop, fiind
supracorectat, va deveni
hipermetrop. Aceast
hipermetropie provocat va
fi corectat involuntar prin
acomodaie i examinatul
va vedea n continuare bine
cu o lentil mai puternic,
n caz de hipermetropie
mrim lentilele convexe de
fiecare dat cu +0,5 D pn
la cea mai puternic lentil
cu care examinatul vede
bine ultimul rnd. Valoarea
lentilei reprezint
aproximativ gradul de
hipermetropie a ochiului.
Persoana examinat citete
literele, dar le confund.
"D" este vzut drept "C%
sau unele cifre, litere din
acelai rnd, sunt citite, iar
altele nu. Presupunnd
un astigmatism, orientm
examenul n aceast
direcie i folosim cadranul
pentru astigmatism,
corectnd viciul de refracie
prin lentile cilindrice.
Determinarea obiectiv a
refraciei Skiascopa
(metod de neutralizare a
umbrei). Este cea mai
rapid i mai precis
metod de determinare
obiectiv a refraciei
oculare. Pentru efectuarea
ei ntr-o camer obscur
sunt necesare: un
oftalmoseop simplu
(oglind plan sau concav)
; o surs de lumin (bec de
60 W) ; lentile de la +0,5 D
pn la +20,0 D sfericoconvexe i 0,5 pn la
20,0 D sferice concave,
montate pe rigle
skiascopice, disc Recoss sau
aezate ntr-o montur de
ochelari de prob. Tinerilor
li se provoac n prealabil
paralizia acomodaei,
pentru a putea stabili
refracia static a ochiului
prin excluderea
acomodaieL Tehnica
examinrii. Medicul i
pacientul stau pe scaun fa
n fa la distana de 1 m.
Sursa de lumin se afl n
stnga pacientului, la
nlimea ochiului, separat
printr-un paravan, ca
lumina s nu cad pe faa
bolnavului. Pacientul
privete n deprtare pentru
relaxarea acomodaiei. Cu
ajutorul oglinzii sprijinite de
arcada orbitar
examinatorul proiecteaz
lumina n pupila
examinatului, imprimndu-i
o micare de rotaie pe axa
vertical i apoi pe cea
orizontal. Privind prin
orificiul oglinzii pupila apare
colorat n rou, iar la
micrile imprimate oglinzii
se constat o umbr n
cmpul pupilar care se
deplaseaz n acelai sens
sau n sens invers micrii
imprimate fasciculului
luminos (oglinzii). Dac
utilizm o oglind plan, iar
umbra se deplaseaz n
sensul micrii oglinzii,
umbra este denumita
direct i subiectul
examinat pentru refracie
este emetrop, hipermetrop,
sau miop cu o miopie sub 1
dioptrie. Dac umbra se
deplaseaz n sens invers
oglinzii ea este denumit
circa 90 temporal, 60
nazal, 55 superior, 70 inferior, iar pentru culori
limitele sunt mi reduse
{cu aproximativ 10 pentru
albastru, 20 pentru rou i
30 pentru verde). In
condiii patologice cmpul
vizual poate prezenta $
0-me (deficit n
cmpul vizual) concentrice
(nevrite optice, atrofii ale
nervului optic, retiriopatie
pigmentar) sau $co-toarne
excentrice n sector, ca n
dezlipirea de retin, glaucorn etc. Deficitele din
interiorul cmpului vizual se
numesc scotoaiie
patologice^ care pot fi
centrale (nervita optic
retrobulbar, leziunile
maculei sau fovei) i
periferice (co-roidite,
retinite, tumori).
Scotoamele, de asemenea
pot fi izolate, unice sau
multiple. Scotoamele pe
care bolnavul le observ n
cmpul vizual ca pete negre
su cenuii se numesc
pozitive (se datoreaz
tulburrilor mediilor optice
ale corneei, cristalinului,
vitrosului). Scotoamele care
nu pot fi puse n eviden
prin mijloace adecvate de
investigaie, bolnavul
nedn-du-i sama de
existena lor, se numesc
scotoame negative (se
datoreaz patologiei retinei
i nervului optic). Leziunile
in-tracerdbrale ale cilor
optice se manifest prin
tulburri n cmpurile
vizuale ale ambilor ochi
datorit hemidecusaiei
fibrelor nervului optic la
nivelul chiasmei. Aceste
tulburri determin
hemianopsii. Ele pot
interesa jumtile drepte
sau stngi ale celor dou
cmpuri vizuale, cnd
vorbim de hemianopsii
omonime sau laterale
(drepte sau stngi).
Acestea sunt cauzate de
leziunile cilor optice
intracerebraie, situate
deasupra chiasmei
(bandelete, radiaii optice i
scoara occipital). Cnd
sunt interesate jumtile
nazale sau temporale ale
cmpurilor vizuale vorbim
de hemianopsii hetero-mme
(hmazale sau temporale),
caracteristice leziunilor
chiasmei determinate de
tumorile hipofizare,
arahnoidite optochiasmatice, scleroza carotidei
intente. Dac hemianopia
se localizeaz n cadranul
simetric al celor dou
cmpuri se suspecteaz
hemianopsiile n cadrai sau
sector (superotemporal,
superonatal,
infrotemporal, inferonazal). Ele sunt favorizate
de leziunile localizate pe
radiaiile optice Gratiolet
sau scoara occipital.
Examinarea deficitelor
vizuale (scotoame 1 o r )
ale cmpului vizual se
realizeaz cu ajutorul
perimetreior i
campimetrului. Deplasnd
indicatorul (de dimensiuni
mici) pe semicercul metalic
al perimetrului spre centru,
observm n unele puncte
dispariia, apoi reapariia
lui. Vom nota pe schema
limitelor cmpului vizual
aceste puncte sau zone,
continund investigaiile n
meridianele nvecinate,
pentru a nregistra limitele
scotomuiui, precizndu-i
astfel forma i suprafaa. n
condiii normale la
aproximativ 1218
temporal de'pkictul de
fixare, care corespunde fovei, este proiectat un
scotorn fiziologic (pata lui
Mariotte) cu o suprafa
ovalar i dian&rul vertical
de 78, iar cel orizontal
de 56, care
coNpunde papiei nervului
optic (regiune lipsit de
celule senzoriale retiniene).
Examenul campimetric
permite o explorare mai
adecvat a cmpului vizual
central, pe o ntindere de
aproximativ 30. El se
efectueaz cu ajutorul
campimetrului, care nu
prezint dect o tabl
neagr (sau pnz neagr)
cu suprafaa de 24 m2,
avnd n centru un punct
de fixare alb. Ecranul este
situat ntr-o camer
obscur i iluminat constant
cu becuri. Bolnavul, cu un
ochi acoperit i barba fixat
pe o mentonier, este
aezat la distana de 12
m de ecran. El privete
punctul de fixare, n timp ce
medicul, mbrcat n negru,
plimb pe ecran un
indicator alb situat la captul unei baghete
metalice. Punctele care
delimiteaz scoto-mu!,'.
notate pe campimetru cu
ace sau cu cret, sunt
msurate de la centru spre
periferie i notate pe o
schem. Este mai dificil a
examina scotomul central,
deoarece ochiul ce prezint
o patologie a maculei nu
poate fixa centrul
campimet-rului Pentru
asigurarea direciei de
fixare, se recurge la
vederea binocular, folosind
diferite procedee
sterioscopice, n care ochiul
indemn fixeaz un punct
central, spre care se va
orienta implicit i axul
vizual al ochiului cu scotom.
Angioscotomul este
reprezentat printr-o serie
de scotoame (proiecia
umbrelor vasculare
respective) plecate din pata
lui Mariotte. Examinarea
senzaiei cromatice
Senzaia cromatic normal
este condiia obligatorie n
exercitarea numeroaselor
profesii conductori ai
transportului auto, naval
sau aerian, pictori, lucrtori
ai industriei coloranilor,
industriei textile etc
Metodele de examinare a
senzaiei cromatice sunt:
procedee de denumire, de
egalizare, de discriminare,
de comparaie (sau
asortare). In procedeele de
denumire se folosesc teste
colorate, proiectate pe un
ecran la o distan de 5 m
cu ajutorul unor lanterne
colorate. Celui examinat i
se solicit s recunoasc
nunaa imaginilor de pe
ecran. Se utilizeaz n
special n expertiza
personalului navigant
Procedeul permite testarea
aptitudinilor ce necesit un
sim cromatic normal, ns
nu face posibil
diagnosticarea tipului
discromato-psiei.
Procedeele de egalizare se
bazeaz'pe metoda
egalizrii unor culori
monocromatiee cu ajutorul
anmalo-scoapelor Nagel,
Rabkin. Pacientul fixeaz
printr-un tub cu 3 fante un
cmp luminat n jumtatea
sa inferioar cu raze
galbene, jumtatea
superioar a cmpului fiind
colorat cu o lumin roie i
verde, din al cror amestec
rezult de asemenea
culoarea galben. Cu
ajutorul unui dispozitiv se
poate doza intensitatea
luminilor monocromate
(roie i verde) i proporia
de raze ce intr n amestec.
Examinatul trebuie s
obin din acest amestec o
culoare galben la fel cu
galbenul pe care l are ca
model n jumtatea
inferioar a discului Se
stabilete astfel ecuaia
R+V=G care poate fi citit
pe un tambur. Pentru a
obine culoarea galben
protanomalii au nevoie de
mai mult rou, iar
deuteranomalii de mai mult
verde.
Metodele de comparaie i
asortare au la baz
recunoaterea de ctre
pacient a unor eantioane
colorate, apropiate ca
nuan (tonalitate). Cel mai
cunoscut este testul
lneturilor lui Holmgreen
Protanopii confund roul
deschis cu albastrul i
violetul, iar roul crmiziu
cu verdele nchis sau
cafeniul nchis; deuteranopii
confund roul deschis cu
verdele sau cenuiul
iar.roul nchis cu galbenul
sau movul. Recunoaterea
ntrziat a culorilor este
dovada existenei unui
defect n proiecia culorilor.
Procedeele de discriminare
sunt aplicate n practica
oftalmolgica mai frecvent
dect celelalte. In aceste
metode se utilizeaz nite
tabele (Ishihara, Stilling,
Rabkin) sau atlase (Pollack)
pseudoizocromatice, care
consist din culori de
confuzie uor detectate de
un subiect normal, dar care
sunt imperceptibile sau
denumite n mod greit de
ctre o persoan avnd
anomalie a simului
cromatic. Aici se face uz de
tabele cu litere, cifre sau
desene formate din pete de
aceeai culoare, dar de
nuane diferite, ntr-un
cmp de pete de alt
culoare, de asemenea de
nuane diferite, cu care
primele pot fi confundate n
raport cu anomalia pe care
o prezint persoana
examinat.
Examinarea simului
luminos Senzaia i
proiecia luminii se poate
examina cu ajutorul
lumnrii ntr-o camer
obscur. Proiecia luminii se
determin de la distana de
1 m, deplasnd sursa
luminoas, acoperit n cele
4 poziii principale ale
privirii, fr ca bolnavul si schimbe direcia privirii
din poziia drept naintate.
Examinarea cantitativ ne
d informaii aproximative
referitor la starea fundului
de ochi n condiiile cnd
acesta nu poate fi examinat
ciKpftalm^opill
(hemoftalm, cataract).
Examinarea calitativ a
simului luminos se poate
efectua prin metode
subiective i obiective.
Metodele subiective se
bazeaz pe aprecierea
etalonat a unei egaliti
sau inegaliti de iluminare
a dou suprafee apropiate.
Se pot folosi diverse tipuri
de fotometre Foerster,
Nagel, Goldmann
Weekers. Metoda obiectiv
msoar sensibilitatea
retiniana cu ajutorul
adaptometrului Goldmann,
GofmanBelostoki pe baza
a 2 elemente: a)
determinarea obiectiv
exact a intensitii luminii
17.REFRACIA OCULAR
I TULBURRILE EI
Razele plecate de ia orice
punct sau obiect din spaiu,
pentru a ajunge pe retin,
trebuie s traverseze
mediile transparente ale
ochiului: corneea, lichidul
din camera anterioar,
cristalinul i corpul vitros.
Este cunoscut faptul c
razele luminoase, trecnd
dintr- un mediu transparent
n altul, dar cu o alt
densitate, i schimb
direcia, adic se frng.
Aceast proprietate se
numete refracie. Puterea
de refracie a lentilelor se
msoar n dioptrii,
Dioptria (D) este refrigena
care frnge razele paralele
plecate de Ia o surs de
lumin, unindu-se n focar.
ntre valoarea dioptric a
unei lentile i distana sa
focal exist un raport
invers proporional : D L
i / . O lentil cu ambele
fee convexe sau biconvexe
de / D are^focarul la
distana de 100 cm. Lentila
de 2,0 D are focarul la 50
cm, iar lentila de 10,0 D
are focarul ia 10 cm. Deci,
cu ct lentila este mai
puternic, cu att razele
sunt frnte mai brusc i cu
att focarul este mai
aproape de ea, distana
focal fiind mai mic.
Pentru a afla puterea unei
lentile, se mparte 100 cm
la distana focal a lentilei
Adic o lentil cu distana
focal la 25 cm are o
putere de 4,0 D: +4,0 D,
cu distana focal la 10 cm
are o putere de 291
-=10,0 D.
Mediile transparente ale
ochiului: corneea, umoarea
apoas, cristalinul, corpul
vitros formeaz mpreun o
lentil biconvexa, compus
din mai multe pri
dioptrii ocular. Calculnduse valoarea diferitelor
constante ale mediilor
optice, s-a constatat c :
corneea are 44,0 D ;
cristalinul 18,0 D ; umoarea
apoas 1,52,0 D; corpul
vitros 1,01,5 D. Dintre
aceste medii cristalinul i
poate schimba puterea de
refracie, mrindu-i curba
n procesul de acomodare.
In total dioptrul ocular are
6466,0 D, aceasta este
refracia fizic. Lungimea
total a axului
anteroposterior al ochiului
este de 24 mm. ntr-un
asemenea ochi razele
venite de la infinit (practic
de la 5 m), dup ce au fost
refractate de dioptrul
ocular, se ntlnesc ntr-un
focar n centrul retinei, n
regiunea macular, acesta
este considerat ochi
emetrop. Dac raportul
dintre puterea de refracie
a dioptrului ocular i axul
anterior se schimb
focarul razelor paralele
venite de la infinit nu se
mai formeaz n centrul
retinei, ci naintea retinei
ochiul miop (M), sau n
spatele retinei ochiul
hipermetrop (H), iar atunci
cnd refracia ochiului nu
este aceeai pentru toate
meridianele dioptrului
ocular {ale corneei sau ale
cristalinului), pe fundul
ochiului nu se mai formeaz
un focar unic al acestor
raze, ci mai multe, situate
la distane diferite de
retin. Acesta este ochiul
astigmat (As).
18. Acomodaia ocular
i tulburrile ei.
de refracie puterea de
refracie a corneei i
cristalinului este mai mare
dect la emetropi, iar axul
ochiului are o lungime
normal (24 mm). n cazul
miopiei axiale puterea de
refracie a corneei i
cristalinului este normal
(60,064,0 D) i iar
lungimea axului
anteroposterior a globului
ocular e mai mare de 24
mm. Miopia axial se
constat mai frecvent dect
cea de refracie, n funcie
de lungimea axului
anteroposterior, sau de
puterea de refracie a
dioptrului ocular, sentlnesc urmtoarele grade
ele miopie: miopia de grad
mic (pn la 3,0 D), de
gradul doi, miopia medie
(de la 3,0 D pn la 6,0
D) i de grad mare, miopia
forte (de ia 6,0 D n sus).
Miopiile mai mari de 10,0
12,0 D sunt considerate
miopii maligne, patologice,
care pot s duc la
urmtoarele complicaii:
coroidit mioptic cu
stafilom posterior; distrof ie
macular; dezlipirea de
retin;
cataract complicat;
astenopie muscular cu
strabism divergent;
opaciti n corpul vitros;
glaucom.
Cu ct miopia are un grad
mai mare, cu att leziunile
patologice sunt mai mari,
mai accentuate, iar miopul
poate ajunge la invaliditate.
Afeciunea se dezvolt n
copilrie, cnd copilul
merge la coal i pune n
aciune acomodaia i
convergena n timpul
cititului se produc n ochi o
serie de traciuni i compresiuni, care conduc la
alungirea axului ochiului,
provocnd miopia, n
special la cei cu o
predispoziie anatomic.
Aceast predispoziie, care
reclam vederea de
aproape, precum i diverse
ocupaii ce solicit
hiperacomodaia, ca
brodatul, croitoria, lectura
etc, favorizeaz apariia
miopiei. T r a tamental
prevede :
L Corecia cu lentile
concave: se prescrie n
general pentru distan
lentila cea mai slab care
d o vedere normal (70
80%), transformnd astfel
ochiul miop n ochi emetrop. Adulilor li se prescrie
pentru distan corecie
total, iar pmtru apropiere
o lentil mai slab lsnd,
de obicei, 3,0 D
necorectate, pentru a putea
lucra fr acomodaie.
Lentile de contact.
Intervenii chirurgicale
scleroplastie, cheratotomie.
Terapie medicamentoas
general ; vasodilatatoare,
vitaminele A, E, C, Bt, B2,
Be, angioprotectori,
corticosteroizi,
desensibilizare, preparate
tisulare, fermeni. P r o f i 1
ax i a miopiei const n
evitarea lucrului ce solicit
un-..timp- ndelungat
ncordarea vederii, corecia
optic, iluminatul adecvat,
evitarea eforturilor excesive
etc. Examenele
oftaimologice n
colectivitile de copii,
orientarea profesional,
dispensarizarea miopilor
pot fi de un folos real n
profilaxia miopiei forte i a
complicaiilor acesteia.
Hipermetropia Omul cu
hipermetropie nu vede clar
0,50,75 D. Pe lng
astigmatismul congenital
mai exist i astigmatismul
dobndit n urma
interveniilor chirurgicale la
globul ocular. Astigmatismul
de asemenea poate fi
diagnosticat prin dou
metode: metoda subiectiv
cu ajutorul lentilelor
cilindrice, metoda obiectiv
prin schiascopie i
refractometrie.
Tratamentul
astigmatismului prevede
corecia cu lentile cilindrice
astigmatice. Lentilele de
contact n acest caz sunt
tolerate greu i nu se
prescriu dect n cazuri
unice. Anizometria este o
afeciune congenital a
ochiului, determinat de
inegalitatea puterii de
refracie a celor doi ochi. n
aceast anomalie un ochi
poate fi emetrop, iar cellalt miop sau
hipermetrop, alteori ambii
ochi sunt afectai de
ametropie miopic sau
hipermetropic, dar de grad
diferit Bolnavii suprasolicit
ochiul cu vedere mai bun,
iar cellalt, nefuncionnd,
i pierde treptat vederea
ambliopia, i i schimb
poziia lui normal, dnd
natere strabismului, n
asemenea cazuri vederea
binocular nu se dezvolt.
20. VEDEREA
BINOCULAR I
TULBURRILE
MOTILITII OCULARE
Vedere binocular se
numete contopirea
imaginilor ambilor ochi ntro imagine unitar printr-un
efort fuzionai. Senzaia unui
singur obiect vzut cu ambii
ochi este condiionat de
suprapunerea i fuziunea
celor dou imagini n
puncte corespondente.
Cmpul vizual al celor doi
ochi se suprapune parial n
poriunea central pe o
ntindere de aproximativ
120 ; astfel, fiecare ochi
mai pstreaz, n partea
temporal, cte o zon de
cpm monocular (a cte
30). Vederea binocular
constituie o funcie
dobndit ce se dezvolt
din primele luni de via i
se consolideaz deplin la
vrsta de 56 ani,
bazndu-se pe reflexe
condiionate (reflexele de
fixare, de acomodaie i
convergen, de orientare,
de fuziune). Funcia dat
poate fi reeducat (n caz
de dezvoltare incorect prin
metode adecvate, aplicate
n primii ani de via). Se
pot distinge n vederea
binocular trei pri
componente (grade de
vedere binocular), care
devin evidente numai n
cazuri patologice :
percepia simultan, adic
vederea concomitent a
dou imagini identice sau
diferite, recepionate de
fiecare ochi n parte ;
fuziunea imaginilor, adic
percepia unei singure imagini de ctre ambii ochi (6
divergen i 35
convergen) ; vederea
stereoscopic (n relief,
spaial), care se datoreaz
suprapunerii celor dou
imagini percepute de
fiecare ochi n parte, astfel
nct imaginea unic final
nu rezult dintr~o
suprapunere reflectat a
celor dou imagini. Acest
decalaj ofer senzaia de
relief, de vedere spaial
(tridimensional) ,Gradele
vederii binoculare se
examineaz cu ajutoruldiploscopului, ns un
examen mai eficient ne
ofer sinopto-forul.
Aparatul este un stereoscop
format din 2 tuburi (brae)
aranjate sub un unghi de
45. Prin aceste tuburi se
vede imaginea test
iluminat de un bec ai crui
reflex se formeaz pe
cornee. Cele 2 tuburi sunt
mobile pe un plan orizontal,
pe care se poate citi, pe un
arc de cerc gradat n grade
i n dioptrii
prismatice.Condiiile
realizate de sinoptofor sunt
acelea ale vederii la
distan. n ortoforia
motorie, pentru ca cei 2
ochi s poat privi fiecare
n tubul respectiv, braele
se afl fiecare la 0. n
strabismul convergent,
braul corespunztor
ochiului director se afl la
0, braul corespunztor
ochiului deviat se afl n
convergen la gradaia
care msoar unghiul
obiectiv de deviaie. n
aceste poziii reflexul
corneean luminos se afl pe
centrul corneei la ambii
ochi. Vederea binocular se
consider normal numai
cnd sunt prezente
urmtoarele condiii:
integritatea anatomic i
dioptric a globilor oculari;
existena cmpului vizual
bino-cular i a vederii
centrale ; integritatea
funcional a celor dou
retine (corespondena
retiniana) ; integritatea
anatomic i funcional a
aparatului motor (nervos i
muscular) al globilor
oculari. Pe baza acestor
condiii senzoriale i motorii
se produce, printr-un
sistem cerebral de
integrare, fuziunea celor
dou imagini monoculare i
elaborarea unei proiecii
finale n spaiu ca o imagine
unic. Mecanismul intim al
acestui proces cerebral este
necunoscut, dei unii autori
afirm c ar exista un
centru de fuziune n
cmpurile 1819
Brodmann, care ar
reprezenta spaiu! cortical,
unde senzaia vizual
devine contient. Obiectul
din spaiu care-i formeaz
imaginea n punctele
retiniene respective pot fi
unite ntr-un cerc, numit
horopter, care trece prin
punctele nodale ale celor
doi ochi. Vederea
binocular se examineaz
prin diferite metode, n
proba Sokolov, pacientul
privete cu un ochi
printr~un tubule, la
captul cruia, alturi de ei,
se pune palma : dac
examinatul are vedere
binocular el vede o gaur
n palm", iar prin ea
peisajul ndeprtat. La
proba cititului cu obstacol
examinatul, care are vedere
binocular, poate cili clar
textul unei cri printr-un
reeu, dup creion.
Deosebim urmtoarele
tulburri ale vederii
binoculare: neutralizarea,
vederea alternant i
vederea simultan.
Neutralizarea este un
fenomen de inhibiie la
nivel cortical a imaginii unui
ochi, care este anulat
parial sau total. Ea
reprezint o reacie de
combatere a diplopiei. Consecina acestei tulburri
este ambliopia scderea
acuitii vizuale n lipsa
oricrei leziuni organice la
Heterotropiile se numesc
strabisme manifeste,
deoarece deviaia ocular
este permanent. Micrile
ochiului deviat sunt concomitente cu cele ale ochiului
normal. Ochiul strabic l
urmeaz concomitent pe cel
fixator n toate micrile,
Ins n poziie incorect, iar
liniile vizuale ale celor doi
ochi formeaz tot-deauna
acelai unghi
(concomitent). Acest fapt
constituie diferena
esenial ntre aceast
form de strabism i
strabismul cauzat de
paralizia muscular. In
funcie de direcia deviaiei
strabismul concomitent
poate fi: convergent,
divergent, sursumvergent,
deorsumvergent.
Strabismul concomitent
este provocat de doi
factori: motor (deviaia
axelor oculare) i senzorial
(tulburri ale vederii
binoculare). Cauzele bolii
sunt multiple i cuprind:
factori genetici
predispozani (boli
ereditare, teren neurotic);
factori oculari senzoriali:
vicii de refracie,
anizometropii, afeciuni
oculare ce determin
scderea acuitii vizuale a
unui ochi (cataract,
leucom corneean, afachie,
leziuni ale nervului optic) ;
factori anatomici motori
(anomalii n dimensiunea
orbitei, anomalii
muscuioligamentare,
distan interpupiJar prea
mare sau prea mic);
factori de inervaie
(disinergia acomodaie
convergen) ; factori
diveri (tulburri n
dezvoltarea reflexelor
optomo-torii, hipo- sau
hiperexcitabiMtatea
cortical, diminuarea congenital a fuziunii). Vis-avis de patologia
strabismului concomitent
exist mai multe explicaii.
Teoria refractiva leag
deviaia strabic de un viciu
de refracie, cea muscular
a lui Graefe explic deviaia
prin dezvoltarea inegal a
muchilor adductori i
abdcri, iar teoria
nervoas" explic apariia
bolii prin perturbri
nervoase centrale,
senzoriale. Diagnosticarea
strabismului se face, de
obicei, printr~o simpl
inspecie. Aceast afeciune
se deosebete de
heteroforie cu ajutorul unei
probe foarte simple. n
heteroforie, dac se
acoper ochiul afectat
(strabic) n timp ce ambii
ochi fixeaz un test, n
momentul cnd l
descoperim el deviaz i
revine la poziia normal,
fixnd corect testul alturi
de cellalt, care fixeaz de
la nceput testul n
strabism, la efectuarea
aceleiai probe (se acoper
i se descoper ochiul
deviat), acesta nu face nici
o micare; n schimb, dac
se acoper i apoi se
descoper ochiul fixator,
acesta se deplaseaz fixnd
testul. Strabismul
concomitent apare n
copilrie i se deosebete
de cel paralitic prin
urmtoarele caracteristici:
unghiul de deviaie strabic
este acelai n toate direciile privirii, uneori crescnd
sau servind la privirea de
apropiere sau la distan;
diplopia (vederea dubl)
lipsete; deviaia primar
regiunea anterioar a
orbitei apas asupra
globului ocular i l
deplaseaz n direcie
opus, apare strabismul cu
exoftalmie. Micrile
globului sunt limitate n
direcia procesului
patologic.Afeciunile care
evolueaz n regiunea
poterioar a orbitei
preseaz globul ocular n
direcia axilar, poster oanterioar, provocnd
exoftalmie fr strabism.
Micrile ochiului sunt
limitate sau absente n
toate direciile.Exoftalmia
poate fi unilateral sau
bilaterala. Afeciunile orbitei
care provoac deplasarea
lateral a globului ocular
sunt, de obicei,
monolateraie, Exoftalmia
unilateral este determinat de periostita
primar (tuberculoas,
sifilitic) sau secundar,
graie propagrii unei
sinuzite supurative, mai
ales din celulele etmoidale,
din sinusul frontal sau
maxilar, a unui mucocel,
unei neoformaiuni sau unei
hipertrofii a glandei
lacrimale' propriu-zice.
Factori determinani ai
exoftaimiei unilaterale pot fi
de asemenea hemoragiile i
emfizemul n urma unor
traumatisme ale pereilor
orbitari. Exoftalmia
bilateral se ntlnete n
patologiile generale ca
maladia Basedow, formele
progresive ale tromboflebitei sinusului cavernos,
precum i n hidrocefalii, n
unele afeciuni care
provoac o ngroare
bilateral a pereilor orbitei.
Gradul exoftaimiei se
determin cu ajutorul,
exoftalmo-metrului.
Exoftalmometrui este
alctuit din dou oglinzi nclinate, n care se
proiecteaz imaginea
vrfului corneei pe o linie
gradat n mm. Astfel se
determin proeminena globulW ocular n raport cu
marginea (rebordul)
orbitar extern- n stare
normal aceast
proeminen este de 14
16 niix.
22.Exoftalmia
basedowlan
Exoftalmia basedowian
evolueaz bilateral, uneori
asimetric, ntr-o form
benign sau malign.
Cauza principal a
exoftaimiei bilaterale este
boala Basedow (gua
exoftalmic). Exoftalmia
benign este nsoit de
edem periorbitar. Se
manifest prin lrgirea
fantei palpebrale i
proeminena globilor oculari
ntre 8 i 25
mm,Simptomele palpebrale
asociate sunt urmtoarele :
Semnul Graefe asinergie
oculopalpebral. La
micrile de coborre a
ochiului, pleoapa superioar
nu urmeaz globul
ocular.Semnul Darlyple
retracia pleoapei
superioare cu lrgirea fantei
palpebrale. La privirea n
jos apare o zon de scler
liber.Semnul Meibomius
insuficiena convergenei.
Semnul Stellwag
raritatea clipitului.Semnul
Rosenhoch tremorul
pleoapelor nchise. n afar
de exoftalmie se observ
hipertrofia glandei tiroide i
tahicardie. Sindromul
neuropsihic se manifest
prin tulburri de atenie,
hiperchinezie nsoit de
oculomotorii), intracraniene
(meningite). Tratamentul
este etiologic. n faza de
supuraie se va recurge la
incizie i drenaj.
Inflamafiiie esutului
celuloadipos al orbitei se
prezint sub forma unor
inflamaii seroase, difuze,
constituind celulita orbitar,
unei supuraii localizate i
circumscrise, formnd
abscesul orbitar, sau a unei
supuraii difuze ce oczjp
tot esutul celuloadipos al
orbitei flegmonul orbitar.
Inflamaiile acute
supuratve ale orbitei,
abcesul/retrobul-bar, sunt
nsoite de fenomene
generale (febr, cefalee,
astenie) i simptome locale
(exoftalmie pronunat
neredrictibil, cu limitarea
micrilor globului ocular,
edem i congestie palpebral accentuat, edem
conjunctiva!, dureri
spontane i Ia presiune).
Infecia poate fi direct, ca
urmare a unei plgi
orbitare, cu sau fr corp
strin, sau indirect,
cauzat fie de vre-o infecie
din vecintate (sinuzita,
osteoperiostit or-bitar,
abces dentar, erizipel al
feei, dacriocistit
purulent, panoftalmie), fie
pe cale metastatic, n
bolile infecioase grave
(septicemii, piocemii, grip,
scarlatin, variol, febr
tifoid etc.). Germenii cei
mai frecveni sunt
stafilococul, streptococul,
pneumococul sau infeciile
mixte. Complicaiile se
prezint sub form de
nvrite, atrofia nervului
optic, panoftalmie,
tromboflebita- sinusului
cavernos, abces cerebral,
lagoftalmie, fistule, cicatrice
rttraciil.
Tratament. Se
administreaz antibiotice,
sulfamide ; incizia i
drenarea coleciei.
necesar a se lichida
focarele infecioase din
vecintate, de la care s-au
extins agenii patogeni.
Tromboflebita
orbitocavernoas.
Afeciunea prezint o inflamafie-acut supurativa, de
obicei de natur
stafiiococic, a venelo
orbitare i a sinusului
cavernos, urmat aproape
n-totdeauna de tromboza
lor infectarea reelei
venoase a orbitei are Ic
prin intermediu! venei
angulare, ca urmare a unor
procese supurative
(furuncul, plag infectat),
localizate n regiunea venei
faciale, mai rar a unei
flebite a sinusurilor
craniene.Debutul bolii este
brusc, cu o stare general
alterat, febr, cefalee i se
manifest printr-o
tumefiere violacee, de
consisten moale a
pleoapelor, dilatarea i
sinuozitatea venelor
palpebrale i periorbitare,
care sunt dureroase la
palpare, edem pronunat i
turgescena venelor
conjunctivei bulbare i a
fundurilor de sac,
exoftalmie axilar
accentuat, imobilitatea
globului, anestezie
corneean, midriaz i
areflexie pupilar,
hiperemie i edem al
papile! optice, dilatarea i
sinuozitatea venelor
retiniene. La presiune
asupra globului ocular se
simte o rezisten elastic
dureroas, infecia se poate
propaga i n sinusul
cavernos de partea opus.
Diagnosticul diferenial se
face cu sinuzita frontal i
flegmonul orbitei.
Tratamentul const n
administrarea intensiva de
antibiotice i sulfamide.
Tenonita este o inflamaie
a capsulei iui Tenon, fcnd
parte din procesul
inflamator al coninutului
orbitar sau nsoind un
proces supurativ endocular.
Poate de asemenea aprea
i izolat. Se ntlnete sub
dou forme : seroas i
supurativa. Tenoniia
seroas apare brusc, cu
dureri exagerate la micrile globului ocular i se
manifest prin exoftalmie,
edem ai conjunctivei
bulbare, imobilitatea
ochiului, dilatarea venelor
retiniene. Este de natur
reumatismal sau
provocat de diveri, factori
alergici. Tenoniia
supurat are o evoluie
acut asemntoare celulitei sau flegmonului orbitar.
Este nsoit de edem
conjunctiva! i palpebral
accentuat, chemozis,
exoftalmie moderat.
Micrile globului ocular
produc durere, scderea
sau dispariia vederii.
Cauza tehonitei supurate
sunt infeciile din vecintate, plgile traumatice,
procesele supurative
intraoculare. Tratamentul
tenon ielor este etiologic.
Se impune lichidarea
focarelor inflamatorii
primare din organism
(dentare, otolaringologice.
26.Tumorile orbitei
Tumorile orbitei sunt
benigne i maligne. Ele se
dezvolt fie n esuturile
orbitare (tumori primare),
fie survin prin propagarea
unei tumori din vecintate
(sinusuri, craniu, faa) sau
de la listm prin
metastaz. Tumorile orbitei
se caracterizeaz printr~o
exoftalmie unilateral,
axilar au latera-lizat, de
cele mai multe ori
nereductibil, cu dezvoltare
lent i progresiv, fr
caractere inflamatorii. Din
punctul de vedere al
localizrii tumorile orbitare
pot fi mprite n dou
grupe : tumori situate n
conul muscular
(intraconice) i tumori
extraconice. Tumorile
intraconice se
caracterizeaz prin
urmtoarea
simptomatologie :
exoftalmie axilar
moderat, lezarea nervului
optic i afectarea precoce a
vederii centrale i
periferice, paralizii
oculomotorii tardive i
piisri retiniene,
determinate de flectarea
nainte a globului ocular. n
aceast categorie se nscriu
meningioamele, glioamele
nervului optic, tumorile
retiniene. Tumorile
extraconice se manifest
prin exoftalmie lateral,
diplopie, paralizii
oculomotorii; modificarea
acuitii vizuale este
tardiv. Dintre aceste
tumori menionm tumorile
metasta-tice, epitelioamele
lacrimale, sarcoamele
reticulare, hemangioamele, lipoamele i
osteoamele
orbitei.Precizarea naturii
tumorii este facilitat de
radiografia simpl in fa i
n profil, pneumografie,
tomografie computerizat,
de 2 mm i se numete
spaiul inter marginal. In
mijlocul spaiului
intermarginal exist o linie
cenuie, fin, care merge
de la un unghi palpebral la
cellalt mprind marginea
pleoapei n dou ; ea se
numete linie intermedian
i reprezint planul de unire
ntre partea anterioar a
pleoapei, care are o
constituie
musculocutanat, i partea
sa pote-rioar.
tarsoconjunctival. Aceast
linie este deseori folosit n
interveniile chirurgicale ce
impun disecarea pleoapei n
dou foi anatomice, n
jumtatea posterioar a
spaiului intermarginal
exist un ir de orificii
punctiforme mici orificiile
de deschidere ale canalelor
glandelor Meibomius. Lng
extremitile nazale ale
fiecrui spaiu intermarginal
se gsesc nite ridicaturi
mici, numite papile
lacrimale," dotate la vrf cu
un orificiu (punctul
lacrimal), care reprezint
nceputul canalelor
lacrimale : inferior i
superior. Pe marginile
anterioare ale spaiului
intermarginal sunt
implantate genele, sau cilii
Orbicularui pleoapelor este
un muchi circular, format
dintr-o poriune palpebrala
i alta orbitar, dispus ca
un sfincter n jurul fantei
palpebrale. El este inserai
pe peretele intern al orbitei,
pe cele doua creste
lacrimale. Pe creasta
lacrimal posterioar mai
este o mic formaiune
muscular, care se
detaeaz din orbicular, i
se numete muchiul
Horner. Acesta se ntinde de
la creasta lacrimal spre
comisura intern a
pleoapelor, terminndu-se
prin dou ramuri n spatele
punctelor lacrimale.
Muchiul Horher, inervat la
fel ca i orbicularui de
nervul, facial, joac un rol
important n aspiraia
lacrimelor de ctre
canaliculele lacrimale.
Ridictorul pleoapei
superioare este inervat de
nervul oculomotor comun i
i ia nceputul n vrful
orbitei n jurul orificiului
optic, pe aripa mic a
sfenoidului. De aici el
continu pe peretele,
superior i se insereaz n
profunzimea pleoapei
superioare. Tesutul celular
submuscular este similar cu
cel subcutanat, format de
asemenea dintr-un esut
conjunctiv foarte lax.
Stratul fibros, care
formeaz un adevrat
schelet al pleoapelor,
const din dou poriuni:
tarsul, situat lng marginea liber a pleoapelor, i
ligamentele largi, care se
ntind spre marginea
orbitar a pleoapelor.
Tarsul este format din lame
de esut fibros foarte dur i
rezistent, Tarsui pleoapei
superioare este mai
dezvoltat i are forma unei
semilune cu convexitatea
ndreptat n sus. Lrgimea
lui maxim este de 1011
mm. Tarsul pleoapei inferioare este mult mai mic i
are forma dreptunghiular.
Extremitile celor dou
tarsuri se unesc n partea
extern ntr-un ligament
gros, numit ligamentul
palpebral extern sub sutura
frontomalar. Extremitile
interne ale esutului se
transparent, se deschid
prin nite orificii
punctiforme, pe buza
posterioar a marginii libere
a pleoapelor. Glandele
marginii ciliare sunt de
dou tipuri: glandele ciliare
ZeisSy ce reprezint nite
glande sebacee mici,
anexate foiiculului pilos,
puin dezvoltate i situate
de obicei cte dou ia
fiecare cil, i glandele Moli
mici glande sudoripare,
ale cror canale exterioare
se deschid ntre cili.
Glandele conjunctivale,
denumite glandele lacrimale
Krau-se i Wolfring, se
gsesc n conjunctiva
palpebral. Vascularizaia
pleoapelor este foarte
bogat. Arterele lor provin
din artera oftlmica. La
nivelul unghiului intern al
ochiului, din artera
oftlmica se ramific
arterele palpebrale
superioare i inferioare,
orientate spre unghiul
extern, paralel cu marginea
liber a pleoapelor sub
muchiul orbicular. La
unghiul extern al pleoapelor
ele se anastomozeaz, formnd cercul arterial intern.
n afar de aceasta, mai
exist un cerc arterial
extern, format n pleoapa
superioar prin
anastomozarea unei ramuri
a arterei palpebrale
superioare cu ramura
arterei lacrimale, iar n
pleoapa inferioar prin
anastomozarea unei ramuri
a arterei temporale
superioare.Venele
pleoapelor formeaz de
asemenea dou reele
venoa-se, care se vars n
venele oftlmica temporale
superficiale i faciale. Limfa
pleoapelor este colectat de
ganglionii preauricuiari i
submandibuiarL Aceast
vascularizaie bogat
determin patologia
inflamatorie a pleoapei,
buna cicatrizare a plgilor,
precum i vitalitatea
lambourilor n plastiile cutanate.Inervafia pleoapelor
este asigurat de nervii
motori, simpatici i senzitivi
(de ctre nervul trigemem
prin nervul of-talmic cu
ramurile sale nazal,
lacrimala i frontal pentru
pleoapa superioar i de
nervul submaxilar cu
ramurile suborbitare
pentru pleoapa inferioar).
Nervii motori provin din
oculomotorul comun pentru
muchiul ridictor al
pleoapei superioare i din
nervul facial pentru
muchiul orbicular.Nervii
simpatici ai pleoapelor
inerveaz vasele i muchii
netezi (sau muchii Mller),
formai din fibre netede,
care se insereaz pe
marginea orbitar a
tarsului. Contracia
muchiului -Mller
determina mrimea fantei
palpebrale.Pleoapele au
rolul de a proteja globii
oculari, exercitnd aceasta
funcie prin micarea de
clipire, care const n lipirea
marginilor libere ale
pleoapelor executat de
muchiul orbicular. Cnd
acest muchi se contract,
cele dou pleoape i
alipesc perfect marginile lor
libere ; n acest mod sacul
conjunctival i globul ocular
sunt complet izolai de
mediul exterior. Cnd
contracia orbicularuiui
nceteaz, pleoapele revin
n poziia lor obinuit,
Aceast revenire la poziia
normal a pleoapelor
inferioare are Ioc datorit
relaxrii orbicularuiui. iar
revenirea pleoapei
superioare este datorat i
contractrii muchiului
ridictor al acesteia.
Micrile pleoapelor sunt
executate n scopul de a
menine umiditatea corneei
i conjunctivei. In mod
normai, clipirile spontane
se produc de 1520 de ori
pe minut, reflexul dat fiind
mai energic n cazurile unor
excitri mecanice (praf,
vnt, corpi strini) sau
vizuale- (lumin
puternic.). Afeciunile
congenitale ale pleoapelor
se constat la natere, fiind
uneori nsoite i de
anomalii ce intereseaz alte
segmente ale analizatorului
vizual. Distingem
urmtoarele anomalii
congenitale ale pleoapelor:
ablefarie (lipsa complet a
pleoapelor) ; microblefarie
(pleoape miei).
anchiloblefrie, sau
anchilohlefaron (sudura
marginilor palpebrale, care
const n absena
deschiderii fantei palpebrale
i poate fi total sau
parial). colobom
palpebral lipsa unei
poriuni din pleoap, situat
la marginea liber i
cuprinznd toat grosimea
pleoapelor ; este unilateral
sau bilateral, de obicei la
pleoapa superioar,
asociat i cu alte
malformaii locale ;epicant,
sau cut mongoloid este
prezena unei cuie
semilunare pe pielea
dispus vertical, care
acoper unghiul, intern al
pleoapelor i se poate
asocia cu strabismul,
blefarofimoza, ptoza
palpebral, defecte de
dezvoltare ale piramidei
nazale;
ptoza cderea pleoapei
superioare unilateral
sau bilateral, total sau
parial, fiind cea mai
frecvent anomalie a
pleoapelor, asociat cu
epicaotusul, blefarofimoza
(fig. 18, 19) ;disirichiaz
-cili aezai n dou rnduri
pe fiecare pieoap, care
dac sunt orientai spre
cornee pot determina leziuni secundare corneene
(cheratit). entropion
congenital rsucirea n
interior a marginii libere a
pleoapei inferioare ;
angioarne palpebrale
tumori vasculare frecvente,
care apar mai ales n
regiunea pleoapei
superioare i pot fi arteriale
sau venoase;blefarofimoza
se caracterizeaz printr-o
insuficient deschidere a
fantei palpebrale spre
unghiuri, care sunt sudate,
i se poate asocia cu ptoza
i epicantusul.
28.Afeciunile
inflamatorii ale
pleoapelor
Dermatozele pleoapelor.
Aproape toate afeciunile
cutanate, n special cele ale
feei, pot interesa pielea
pleoapelor. Unele din ele
pot fi simptomatice :
eritem, edem., ulceraii,
der-matite alergice, iar
altele constituie dermatoze
propriu-zise : impetigo,
eczem, erizipel, supuraii
palpebrale. Impetigo este o
erupie buloas
streptococic. Fustulele se
usuc i las o crust
brun, Tratamentul const
n administrarea
antibioticelor i dezinfecie
palpebral. T r a ta mentul
acestei forme prevede
instilaii de sulfat de zinc
0,5%, antibiotice
(levomicetin, sintomicin),
n funcie de antibiogram.
Avnd n vedere evoluia
bolii, terapia dureaz
cteva sptmni, apoi
peste ctva timp este
repetat. Conjunctivita
catar al cronic prezint o
stare pe cale s devin
cronic a unor conjunctivite
catarale acute sau subacute. Ea poate fi favorizat
de ageni chimici, fizici,
precum i de modificrile
oculare (entropion,
trichiazis, amet-ropii
necercetate sau generale,
provocate de reumatism,
afeciuni metabolice,
endocrine,
gastrointestinale, hepatice).
Unele forme ale acestei
conjunctivite pot fi de
natur alergic. Boala este
nsoit de prurit, senzaie
de corp strin, greutate
palpebral i o secreie
moderat. La examenul
obiectiv se evideniaz
hiperemia conjunctivei
palpebrale, care prezint o
hiperplazie papilar sau
foculi. Conjunctiva
palpebral cu timpul se
ngroa i afeciunea, se
complic cu ectropionul
palpebral.
Tratamentul local al
conjunctivitei cronice nu
trebuie s fie iritant,
prevznd splaturi oculare
cu antiseptice (sulfat de
zinc 0,51% i rezorcin 1
2%), corectarea
ectropionului i a
trichiazisului palpebral,
corecia viciilor de refracie
(ametropiilor), masarea
glandelor Meibomius,
nlturarea factorilor iritani
la locul de munc.
Conjunctivitele
purulente prezint
inflamaii acute ale conjunctivei, care se
caracterizeaz prin secreie
purulent abundent,
nsoit de edem palpebral,
chemozisul conjunctivei i
dureri moderate; Ele au o
evoluie acut i pot
produce sechele corneene
grave. Deosebim mai multe
forme de conjunctivite
purulente. Conjunctivita
gonococic este o
inflamaie acut purulent
a conjunctivei datorat
gonococului Neisser. La
nou-nscui ea apare
bilateral, n primele 23
zile dup natere. Sursa de
infecie o constituie secreia
vaginal a mamei bolnave,
cu care copilul contacteaz
n momentul naterii.
Atunci cnd contaminarea
se produce dup natere
prin lenjerie, apa de baie
etc, boala se manifest n
primele 710 zile, evoluia
ei avnd trei stadii: de
infiltrare (se caracterizeaz
prin congestie, edem
conjunctival i edem
palpebral; edemul i
chemozisul devin att de
pronunate, nct fac
aproape imposibil
deschiderea fantei
palpebrale, iar secreia,
care la nceput este
seroas, se transform n
seropuruient) ; de pio-ree
(se manifest prin secreie
purulent galben-verzuie
foarte abundent; poate s
apar ulcerul corneean) ;
de regresiune (se
aracterizeaz prin
atenuarea fenomenelor
inflamatorii : edemul
palpebral i cel conjunctival
se reduc, secreia
conjunctival devine
cataral, gonococul dispare
din secreie, iar diagnosticul
pozitiv se stabilete pe baza
simptomatologiei i
diagnosticului bacterian).
Tabloul clinic al
conjunctivitei gonococce la
copii i aduli este variabil:
de la forme catarale
discrete pn la o
inflamaie grav cu
membrane false. De cele
mai multe ori boala
evolueaz bilateral, avnd
aspectul clinic al conjunctivitei purulente acute cu
dureri, febr i adenopatie.
Infestarea are loc prin
intermediul lenjeriei,
minilor i obiectelor
infectate (batist, prosop,
pern). Diagnosticul pozitiv
se pune pe baza aspectului
clinic, prezenei infeciei
gonococce generale,
confirmat prin datele
examenului de laborator
Diagnosticul diferenial ai
acestei maladii se face cu
conjuctivita, (cu incluzii a
nou-nscutului), provocat
de chlarnydozoon
oculogenitale, precum i cu
conjunctivitele purulente
(provocate de stafilococi,
streptococi, pneumococi,
meningococi, colibacili,
klebsielle).Cea mai
frecvent complicaie a
conjunctivitei purulente
este ulcerul corneean (25%
din cazuri), care apare n a
doua sptmn de la
debut. Inflamaia corneei
este iniial superficial, iar
ulterior apare un ulcer
corneean cu tendin de a
progresa att Ia suprafa,
ct i n profunzime. Acest
fapt pate genera
perforarea corneei cu
tendin spre panoftalmie.
Dac perforarea a putut fi
evitat, cicatrizarea se
soldeaz cu un leucora
corneeah.Tratamentul. O
mare importana n terapia
aces-boli i revine
profilaxiei; Gravitatea
extrem a maladiei a impus
instituirea unei profilaxii
sistematice prin instilaren
n sacul conjunctival a nounscutului, imediat dup
natere, a unei picturi de
argint 1% (p metod
veche, de peste o sut Jte
ani, care poart numele deCredeMatveev).
Actualmente, airatul de
argint este nlocuit prin
antibiotice cu spectru larg
de actiune. Boala fiind
depistat, se impune un
tratament de urgena.
Terapia local prevede
splaturi cu antiseptice : se
insi-leaz soluie de
penicilin (de 1012 ori n
24 de ore). Se mai
administreaz tetraciclin,
iar tratamentul continu
pn cnd 23 examinri
bacteriologice succesive
sunt negative. Tratamentul
general const n.
administrarea penicilinei
sau ampicilinei
intramuscular. Prognosticul
bolii depinde de
oportunitatea tratamentului
i de gradul de afectare a
corneei. Conjunctivita
folicular acut epidemic
de tip piscin este produs
de un microorganism din
categoria clamidiilor
(chlamydozoon
oculogenitale), Ea apare la
persoanele ce frecventeaz
bazinele publice de not.
Dup o incubaie de 710
zile apare un edem
palpebral cu lacrimare,
fotofobie moderat,
congestie conjunctivae.
Maladia este bilateral,
acut. Pleoapele sunt
edemaiate, ngroate. Pe
conjunctiva pleoapelor apar
foliculi, este posibil o
adenopatie preauricu-lar.
Maladia se asociaz cu
tulburri digestive i
urogenitale. Tratamentul
conjunctivitei n cauz
prevede administrarea
eritromicinei i, local, a
unguentului cu tetraciclin
i sulfamide timp de 34
sptmni. Conjunctivitele
pseudomembranoase
(streptococic i
pneumococic) se
manifest prin tumefierea
pleoapelor, hipe-remie
conjunctival cu chemozis,
membrane false, care se
ndeprteaz uor de pe
conjunctiv i nu las
semne, adenopatie
moderat. Tratamentul
const n administrarea
local i general a
antibioticelor i
sulfamidelor. Conjunctivita
diftrica este provocat de
bacilul Leffler. incidena
acestei boli a sczut foarte
mult n ultimele decenii
datorit vaccinrii.
Diagnosticul ei se bazeaz
pe examenul bacteriologic
i simptomele clinice:
inflamaie acut a
conjunctivei, prezena unor
pelicule membranoase pe
conjunctiv, care se refac
n decurs de 24 ore.
Ganglionii preauri-culari i
submaxilari sunt tumefiai
i du re roi constatndusconcomitent difteria
laringian i nazal.
Maladia poate avea sechele,
ca infiltratele corneene
subepiteiiale i cicatrizarea
conjunctivei, ceea ce poate
da natere unui entropion
cu trcluazis, simblefaron
sau xeroz conjunctival.
Ct privete tratamentu1,
se vor instila,local
antibiotice i sulfamide, iar
n\ terapia general se va
face uz de seruri
antidifterice i antibiotice cu
spectru larg de aciune.
Conjunctivita adenovirotic
este o boal epidemic,
care se manifest prin
edem palpebral, hiperemie
conjunctival, hemoragii
subconjunctival, prezena a
numeroi foliculi, uneori
prin pseudomembrane,
adenopatie preauricuiar i
sub-maxilar, secreie
seromucoas unilateral,
care apoi devine bilateral.
t)up 712 zile apar leziuni
corneene: cheratite
pupctate epeliale i
subepiteiiale. Dup o faz
acut, ce dureaz 23
sptmni, infiltraia
conjunctival dispare, nodalii subepiteliali
pstrndu-se ns timp de
35 ani. Afeciunea este
cauzat de un adenovirus
(de tipul 8, mai rar de
tipurile 2, 3, 6, 7, 14). n
tratament se utilizeaz
gama-globulina,, interferon,
DNC, pirogena!, vitamine.
Pentru a combate
auprainfecia se fac instilaii
cu antibiotice i sulfamide.
Conjunctivitele nodulare
cronice (trahomul).
Trahomul este o
cheratoconjunctivit cronic
specific, transmisibil,
caracterizat prin: prezena
foite ulilor, infiltraie i
hiper-plazie papilar,
pannus corneean, care
produce leziuni cicatriceale. Maladia n cauz
este contagioas, de lung
durat, avnd drept
campanii de depistare a
cazurilor de mbolnvire i
supravegherea contactelor
persoanelor tratate i
vindecate. Conjunctivita
primvratic. Etiologia
acestei boli este discutabil.
Se consider c boala dat
este cronic, bilateral,
alergic, cu evoluie
ndelungata (57 ani). Ea
afecteaz mai ales sexul
masculin (85% din cazuri)
la vrsta de 720 ani,
vindecndu-se spontan.
Simptomatologia se
manifest prin senzaia de
prurit, usturime, fotofobie
i icrimare. Din cauza
fotofobiei fanta palpebral
este micorat, bolnavul
avnd un aspect somnoros.
Pleoapele sunt ngroate,
uor pto-zate . Sunt
evideniate mai multe
forme clinice ale maladiei:
bulbar, tarsal i mixt.
Forma bulbar se
caracterizeaz printr-un
infiltrat gelatinos,
translucid, perilimbal.
Forma tarsal sau
palpebral, localizat la
nivelul pleoapei superioare,
se manifest prin prezena
pe conjunctiva pleoapei
superioare a proiiferaiilor
papilomatoase. Forma
mixt prezint o asociere a
formelor palpebral i
tarsal. Tratamentul
conjunctivitei date
urmrete suprimarea
semnelor inflamatorii: se
administreaz local colire
de efedrina 3%, adrenalin
0,1%, corticosteroizi i
colire antibiotice. Terapia
general const n
desensibilizarea bolnavului
cu calciu, transfuzii de
plasm, autohemoterapie,
administrarea
corticosteroizilor,
vitaminoterapiei (A, C, B),
i anti-histaminicelor.
Conjunctivitele eruptive
acute prezint leziuni
conjuncivale ce apar n
cursul unor boii infecioase
(rujeoa, rubeol, varicel,
variol, tifos exantematic).
Se manifest prin prezena
elementelor eruptive pe
conjunctiv, uneori prin
leziuni corneene.
Tratamentul acestor
conjunctivite prevede
administrarea colirelor
antiseptice i cu antibiotice,
pentru a prentmpina
suprainfectarea
conjunctivei si corneei.
33. Leziunile
degenerative ale
conjunctivei Exista dou
leziuni degenerative de
acest tip; pinguecula
i pterigionui.
:Pinguecula
prezint o proeminen
triunghiular, glbuie,
mobil localizat pe
conjunctiva bulbar de
partea nazal, n vecintate
cu limbul Afeciunea apare
la persoanele n etate i
este ieevbiiitiv, fr
complicaii. Pterigionul se
manifest clinic printr-o
cut triunghiular a
conjunctivei bulbare, cu
baza ia plic semilunar i
vrful naintnd pe cornee.
El este format dintr-un cap,
care ader la cornee, i
dintr~un corp mobil, situat
pe sclerotic, de partea
nazal. Capul pterigionuiui
avanseaz spre centrul
corneei. Evoluia bolii este
leqt, etiologia necunoscut
(se ncrimineaM aciunea
unor factori iritani externi:
praful, cldura, radiaia).
Poate avea astfel de
complicaii cum ar fi
astigriiatismul, scderea
vederii. Tratamentul bolilor
degenerative ale
conjunctivei este
chirurgical: excizie cu
autoplastie conjunctival
sau cu cheratoplastie. n
cazuri recidivante se
recurge ia betatera-pie,
instilaii cu citostatice.
34.Tumorile conjunctivei
Tumorile conjunctivei pot fi
benigne (hemangioame,
iimfangioame, chist
parazitar, chist, dermoidul
conjunctivei, lipom,
papilom, nevi) i maligne
(epiteliom, nevocarcinom).
Epiteliomul se localizeaz la
nivelul limbului, extinzndu-se de cele mai multe ori
spre cornee. Suprafaa sa
este format din papile
centrate de un buchet
vascular. Tumoarea
evolueaz la suprafa i n
profunzime, afectnd
ganglionii submaxilari i
preauriculari.
Nevocarcinomul se,
manifest ca o ridictur
negricioas, cu
vascuiarizaie anormal, de
mrime variabil, cu
evoluie sever ; produce
metastaze n ficat.
Tratamentul tumorilor
benigne este chirurgical, iar
n cele maligne se recurge
i la roentgenterapie,
radioterapie de contact.
35.Aparatul lacrimal
cuprinde glandele lacrimale
i /cile lacrimale. Glandele
lacrimale sunt formate din
glanda lacrimal propriuzis i glandele accesorii
Krause, Hfnle i Wolfring.
Glndula lacrimal propriuzis, situat n/partea
superoextern a orbitei, n
loja lacrimal, este
compus din dou poriuni:
superioar poriunea
orbitar, i /inferioar
poriunea palpebral.
Canalele excretoare, n
numr de 610, pornesc
din poriunea orbitar, o
strbat pe cea palpebral
fi se deschid n partea
superoextern a fundului de
sac/ conguncti-val superior.
Arterele glandei lacrimale
propriu-zise provin din
artera lacrimal (ramura
arterei oftalmice) i din
artera suborbitar (ramura
arterei maxilare interne).
Venele se adun n dou
ramuri mari: vena
lacrimal, care se vars n
vena oftlmica, i vena
suborbitar, care se vars
n vena facial. Vasele
limfatice ale glandei
lacrimale continu cu
limfaticele conjunctivei i
pleoapelor, iar mai departe
merg la ganglionii
preauriculari. Inervaia
senzitiv provine din
ramura lacrimal a oftalmicului. Inervaia secretoare
provine de la un centru
bulbar nucleul lacrimomuconazal al facialului.
Calea centripet a arcului
reflex este reprezentat de
trigemen ; orice iritaie
trigemenal poate provoca
un reflex de lacrimare de
partea excitat, fie c este
vorba de patologia
conjunctivei, corneei, fie de
o afeciune dentar, nazal,
si-nuzal. Glandele
lacrimale accesorii Krause,
Henle i Wolfring de
dimensiuni foarte mici, sunt
situate n grosimea
conjunctivei la nivelul
marginii tarsului superior i
inferior, i n fundul de sac
conjunctival.
Lacrimile au funcia de a
proteja partea anterioar a
globului ocular, de a
favoriza alunecarea
pleoapelor pe glob i de a
menine la suprafaa
corneei umiditatea
necesar vitalitii
epiteliului, contribuind
astfel la meninerea
transparenei, sensibilitii
i luciului cornean. Lichidul
lacrimal este alcalin,
incolor, transparent, cu gust
srat Compoziia chimic a
lacrimilor: 98% ap i 2%
materii albuminoase,
grsime, clorura de sodiu,
glucoza . a. Lacrimile mai
conin o substan numit
lizozim, descoperit de
Fleming n 1922, care are o
aciune bactericida. In
condiii normale cantitatea
de lacrimi secretat n 24
ore este de 23 g. Debitul
lacrimal crete prin iritarea
nervilor trigemen i olfactiv,
prin plnsul reflex i psihic
provocat de strile afective.
n timpul somnului secreia
lacrimal nceteaz. Cile
de evacuare a lacrimii ncep
n unghiul intern al ochiului
la nivelul iacului lacrimal
prin punctele lacrimale.
Cunoaterea exact a
poziiei i traiectului cilor
de evacuare a lacrimilor
este absolut necesar
oftalmologului, care va executa manevre de
dezobstruare n afeciuni
att congenitale, ct i
dobndite. Punctele
lacrimale sunt dou orificii
cu diametrul de 0,40,6
mm, situate pe marginea
liber a pleoapelor inferioare i superioare, la 68
mm de comisura intern.
Punctele lacrimale se
prelungesc cu canaliculele
lacrimale formate din dou
poriuni: una vertical (cu o
lungime de 1,52 mm),
care continu n unghi
drept cu cea orizontal
(lung de 68 mm i cu
diametrul de 0,60,8 mm).
Canaliculele lacrimale se
vars (fie direct, fiecare
aparte, fie prin intermediul
unui canal comun) n sacul
lacrimal care are o lungime
de 1014 mm vertical i o
grosime de 810 mm
orizontal.Sacul lacrimal
continu n canalul
lacrimonazal, avnd o
lungime de 1416 mm i
diametrul de 2,54 mm.
Captul inferior al canalului
se deschide sub cornetul
inferior n meatul
inferionazaL.
Canalul lacrimonazal este
alctuit: dintr~o poriune
osoas i una mucoas
(meatic). Poriunea osoas
prezint un canal spat n
osul maxilar superior. La
deschiderea lui n meatul
nazal inferior partea osoas
continu cu o mic
poriune, ai crei perei
sunt formai de mucoasa
nazal i care constituie
poriunea meatic. Este
necesar de menionat c pe
traiectul su canalul
lacrimonazal are cteva
stricturi, dintre care cea
mai frecvent (la maturi)
este strictura superioar,
situat n zona de
confluen dintre sacul
lacrimal i canalul nazal, iar
la copii strmtoarea
inferioar, situat la
deschiderea canalului
lacrimonazal n fosa nazal.
Aadar, lacrimile secretate
de glandele lacrimale, ce
umec-teaz corneea i
conjunctiva, se colecteaz
n lacul lacrimal, iar de aici
sunt absorbite prin punctele
lacrimale n canali-culele
lacrimale i acumulate n
sacul lacrimal, de unde sunt
pompate n meatul nazal
inferior. Acest drenaj activ
al lacrimilor are loc ca
urmare a micrilor
pleoapelor i a contraciei
muchilor orbieulari i
Horner. Arterele sacului
lacrimal i ale canalului
lacrimonazal provin din
arterele palpebrale i
nazale, ambele fiind ramuri
ale arterei oftalmice.
Venele sacului lacrimal se
vars n vena angular, iar
cele ale canalului
lacrimonazal formeaz un
plex venos bogat i
continu cu venele
mucoasei pituitare. Vena
angular se vars n sinusul
cavernos. Comunicarea
plexului venos al sacului
lacrimal cu sinusul cavernos
fac posibil propagarea
unui proces inflamator de la
sac n sinusul cavernos
cerebral (tromboftebita).
Inervaia este asigurat de
nervul nazal extern (pentru
canaliculele i sacul
lacrimal) i nervul dentar
anterior (pentru canalul
lacrimonazal).Vasele
limfatice merg la ganglionii
parotidieni i la cei
retrofaringieni.
36.Examenul aparatului
lacrimal
Funcia secretorie aglandei lacrimale se
determin cu ajutorul
testului Schrimer. In acest
test se urmrete umectarea unei hrtii de filtru cu
lungimea de 3035 mm i
la- irilea de 5 mm. Un
capt al hrtiei de filtru se
introduce n fundul de sac
conjunctiva! inferior, n
partea sa extern. Dupa 5
min, se msoar lungimea
poriunii de hrtie umezit.
In sebreie normal hrtia
se umecteaz pn la 15
20 mm, n hippsecreie
se umecteaz aproximativ
1410 mm, iar n
Mptrsecreie lacrimal
umectarea hrtiei de filtru
constituie 25-35 mm.
Explorarea cilor de
evacuare a lacrimilor.Se
exercit o presiune la
nivelul sacului lacrimal (la
nivelul unghiului intern al
ochiului). Dac la o astfel
de manipulare prin punctele
lacrimale iese o secreie
mucopu-rulent, este cert
faptul c canalul
lacrimonazal este obturat,
n sacul lacrimal are loc
staza lacrimilor i se
deruleaz o dacriocistit
purulent. Dac explorarea
regiunii sacului lacrimal nu
d informaii obiective, sau
dac vrem s punem n
eviden localizarea mai
exact a obstacolului,
explorarea cilor lacrimale
se face prin urmtoarele
metode. Testul West. Se
instileaz n fundul de sac
conjunctiva! inferior
substane colorante
(collargol 3% sau fluorescein 1%). Instilaia trebuie
repetat de 23 ori n
decurs de 35 min. Dac
cile lacrimale sunt
permeabile, colorantul
ajunge n meatul inferior
nazal. Testul este
considerat pozitiv.
Informaii mai exacte ofer
irigarea i cateterizarea
cilor lacrimale. Irigarea
cilor lacrimale se
efectueaz astfel : dup
dilatarea punctului lacrimal
inferior cu dilatatorul conic
Sichel se introduce n cile
lacrimale, cu ajutorul unei
canule speciale, ser
38.Afeciunile
congenitale ale
aparatului lacrimal
Dintre anomaliile
congenitale cea mai des
ntlnit este obturaia
canalului lacrimonazal,
denumit i dacriocistit
congenital. Canalul
lacrimonazal se formeaz n
ultimele sptmni ale vieii
intrauterine. Uneori
dezvoltarea lui poate
ntrzia, astfel nct la
natere canalul este obturat
la captul inferior de o
membran subire, ce face
ca sacul lacrimal s fie
umplut cu secret mucos,
care poate fi evacuat prin
punctele lacrimale, ia o
presiune digital exercitat
n regiunea presacular.
Aceti copii prezint o
dacriocistit purulent. La
cteva sptmni dup
natere se constat c
ochiul lcrimeaz, n
unghiul intern al sacului
conjunctival se adun o
secreie mucoas.
Presiunea asupra regiunii
presaculare face s se evacueze prin punctele
lacrimale o secreie
mucopurulent.
Diagnosticul diferenial al
dacriocristitei congenitale
trebuie fcut cu
conjunctivita purulent.
Tratamentul const n
suprimarea obstacolului
care obtureaz canalul
nazolacrimal. Uneori
permeabilitatea canalului
nazolacrimal se obine
printr-o presiune digital
ferm sau masaj n
regiunea presacular. Dar
n cele mai multe cazuri
este iminent sondajul cilor
lacrimale, care se efectueaz de obicei la vrsta de 2
3 luni Anomalii
congenitale mai puin
frecvente sunt lipsa sau
strictura punctelor i/canatfculelor lacrimale i
fistulele sacului lacrimal
Tratamentul este chirurgical
i consist n dilatarea
punctelor lacrimare cu
sonde conice de tip Sichel,
secionarea canalului
superior, intubaia i
protezarea canaiicuielor
lacrimale, excizia fistulelor
lacrimale.
39.Patologia dobndit a
cilor lacrimale
Punctele lacrimale pot fi
obstruate de cicatrice n
urma unui traumatism.
Punctul lacrimal inferior
uneori este ectro-pionat
mpreun cu pleoapa
inferioar, pierznd
contactul cu sacul lacrimal.
Astfel de modificaii
determin lcrimarea
cronic, care se
accentueaz ia frig, vnt
etc. Tratamentul este
chirurgical : activizarea
punctelor lacrimale.
Procesele inflamatorii pot
interesa: canaliculele lacrimale canaliculite, sacul
lacrimal i canalul
nazolacrimal
dacriocistite.Cauzele
canaiiculitelor sunt
conjunctivitele cronice.
Cana-Ocolitele purulente se
manifest prin lcrimare,
conjunctivit cronic,
tumefierea canaliculului,
secreie mucopurulent i
constricia parial a
permeabilitii canalului
lacrimal. Tratamentul este
chirurgical secionarea
canalului. Dintre inflamaiile
cilor lacrimale cea mai
important prin frecvena
sa este inflamaia sacului
lacrimal dacriocistit,
Dacriocistitele apar de
obicei, dup un proces
inflamator al mucoasei
canalului nazolacrimal, care
duce la obstrucia canalului
nazolacrimal i stagnarea n
sac a secreiilor. Exist
dou forme clinice
dacriocistit acut i
dacriocis-tit cronic.
Dacriocistit cronic este
mai frecvent,
predominnd la femei (4:
1) ia care canalul
nazolacrimal este mai
ngust (2 mm). Afeciunea
debuteaz lent i produce
lcrimare cronic simpl
(epiform), care se
amplific la vnt, frig.
Dacriocistit se manifest
sub dou forme cataral
i purulenta. Dacriocistit
purulent este atunci, cnd
la pacientul cu lcrimare
simpl dup o perioad
ndelungat n unghiul intern al ochiului apare o
secreie purulent
(lcrimare cronic i
lcrimare purulent).
Uneori obstrucia
intereseaz canaliculele la
deschiderea lor n sacul
lacrimal i canalul lacrimal
n acest caz sacul lacrimal
nu se poate goii, se umple
cu secreie mucoas,
formnd o proeminen
globuloas n unghiul intern
al achiuiui mucoel al
sacului lacrimal hidrops
Complicaiile dacriocistitei
purulente sunt conjunctivita
acut, cu acutizarea
procesului cronic n
dacriocistit acut, apariia
unui ulcer corneean (de
obicei n urma unei microleziuni a corneei).
Tratamentul dacriocistitei
este conservator i chirurgical Conservator se
efectueaz sondajul
canalului nazolacrimal cu
sonda nr. 12 Bowmao,
permind nlturarea
obstacolului i intubarea
cilor lacrimale cu unguent
de antibiotice (tetraciclin,
sintomicin etc.).
Tratamentul chirurgical
const n drenarea secreiei
purulente din sacul lacrimal
n cavitatea nazal prin
anastomoza sacului lacrimal
cu mucoasa meatului nazal
medial Operaia se numete
dacriocisto-rinostomie.
Dacriocistit acut
(flegmonul regiunii sacului
lacrimal) poate s apar
brusc la bolnavii cu
dacriocistit purulent
cronic. Are loc inflamaia
esutului celular, care
nconjoar sacul lacrimal
Local, n regiunea sacului
lacrimal se constat
senzaia de cldur, edem
palpebral, ertem, nsoite
de durere local. Edemul se
extinde spre rdcina
nasului, trecnd i pe
partea opus, precum i n
regiunea feei. Ganglionii
submaxilari i preauriculari
se mresc n volum i sunt
dureroi. Poate aprea
febr. Dup cteva zile
fenomenele inflamatorii
regreseaz, apare
fenomenul fluctuaiei cu
deschiderea abcesului pe
piele i formarea fistulei
lacrimale externeDiagnosticul diferenial
se face cu furunculul
acestei regiuni, cu
etmoidita i sinuzita acut
frontal. Examenul ORL i
radiologie furnizeaz date
suplimentare.Tratamentul
este conservator i
chirurgical Tratamentul
conservator include
antibiotice administrate
hipertrofie bilateral i
simetrica a glandelor
lacrimale preauri-culare i
sublinguale cu evoluie
cronic. Maladia evolueaz
cteva luni sau chiar civa
ani. Subiectiv, bolnavul, n
afar de elementul estetic,
acuz o diminuare a
secreiei lacrimale nsoit
de arsuri i uscciune n
cavitatea bucal. Boala
Mikulicz este considerat o
afeciune a sistemului
retculoendotelial. n
prezent afeciunii i se
atribuie mai multe etioiogii
leucemie limfatic,
poliartrit reumatoid,
criptoleucoz,
limfogranulomatoz malign. Pentru a confirma
etiologiile menionate
pacienilor cu hipertrofia
glandelor lacrimale i
salivare li se recomand a
efectua o serie de
investigaii i n primul rnd
formula sanguina, reacia la
tuberculin, RW,
medulograma, radioscopia
pulmonar i altele.
Tratamentul este etiologic.
41.Tumorile glandei
lacrimale
Din punct de vedere clinic
tumorile glandei lacrimale
se manifest prin mrirea
n volum a glandei cu
devierea (deplasarea)
globului ocular n jos i
nuntru. Tumoarea se
palpeaz n unghiul
superoextern al orbitei, prin
intermediul palpebrei
superioare, sub forma unei
mase dure, nedureroa-se.
Tumorile benigne au forma
unor mici tumori chistice,
angioame simple sau
cavernoase. Chistul
lacrimal, cunoscut i sub
denumirea de dacriops,
survine ca urmare a unei
inflamaii cronice
glandulare. Tumorile
maligne se ntlnesc sub
form de adenocarci-nom
chistic, epitelioame
lacrimale i limfosarcoame.
Tratamentul este
chirurgical.
42.Hiposecreia
lacrimal
Insuficiena sau lipsa
secreiei lacrimale poate
provoca uscarea suprafeei
corneei i conjunctivei,
tulburri trofice cunoscute
sub denumirea de
cheratoconjunctivit,
caracterizat prin secreie
alb-glbuie i vscoas,
ulceraii corneene superficiale i xerozis
conjunctiva!. Pacienii
acuz senzaii de arsuri
permanente i usturimi
oculare i clipitul des din
ochi. Conjunctiva i corneea
se coloreaz punctiform cu
fluorescent. Cu timpul
corneea se opacifiaz i se
vasculari-zeaza, iar la
nivelul conjunctivei apar
aderene palpebrale ntre
conjunctiva palpebral i
cea bul bar, denumite
sim- blefaroane. Afeciunea
se ntlnete n sindromul.,:
Sjoegren, n stadiu!
avansat al poliartritei
cronice evolutive,:unde
atrofia glandelor lacrimale
se asociaz cu o atrofie a
celorlalte glande, anexe ale
tubului digestiv. Poate
aprea n paralizia nervului
facial, n tulburri
endocrine, intoxicaii.
Tratamentul se face, n
formele uoare, prin instilaii cu lacrimi artificiale,
colire cu metilceluloz 1 %,
cau-terizarea i obstrucia
punctelor lacrimale. In
formele severe se
recomand transplantarea
canalului Stenon conform
metodei lui Filatov
evalev.
43.SCLEHOTICA:
NOIUNI DE ANATOMIE
I PATOLOGIE
Sclerotica poriunea
opac a tunicii oculare
externe -este o membran
fibroas, rezistent, avnd
grosimea de 0,6 1 mm.
Const din fibre coiagene
dispuse neregulat i are
rolul de a menine forma i
coninutul globului ocular. n
partea sa anterioar ea
continu, prin intermediul
limbului, cu corneea. La
polul posterior al scleroticei
se gsete o zon subiat,
perforat de numeroase
orificii, prin care trec fibrele
nervului optic Suprafaa
extern a scleroticei este
vizibil n partea sa
anterioar, prin
transparena conjunctivei.
Sclerotica este foarte slab
vascularizat, cu toate c
este strbtut de
numeroase vase sanguine
i nervi; n partea
anterioar de vasele i
nervii ciiiari anteriori, la
nivelul ecuatorului de
cele patru vene vorticoase,
iar n partea posterioar, n
jurul nervului optic de
vasele ciliare lungi i scurte
posterioare. n stare
normal, sclerotica are o
culoare puin albstruie,
alb-cenuie sau alb-glbuie.
Maladiile inflamatorii ale
scleroticei sunt, n mare
msur, de natur
endogen. Dac inflamaia
cuprinde straturile
superficiale ale scleroticei,
ea produce o episclerit, iar
dac antreneaz i
straturile profunde, se
instaleaz clyrita prop-riuzis. Afeciunile inflamatorii
ale sclerei au, n general, o
inciden mic. Episclerit.
Simptomele subiective ale
acestei afeciuni sunt
fotofobia, lcrimarea i
durerile moderate. Leziunea
caracteristic a ei este
nodului episcleral (mic, de
obicei, unic, dur,
proeminent sub
conjunctiv, localizat n
apropierea limbului).
Deseori se observ iniial
numai o congestie conjunctivai localizat.
Nodului este de mrimea
unui bob de linte, de
culoare roie-violacee,
uneori roie-deschs. Este
sensibil la presiune E v o 1
u i a episeieritei este
lent, ajungnd la
dezvoltare maxim n 12
sptmni. Dup un timp
oarecare nodului ncepe s
se aplatizeze i dispare
dup aproximativ 48
sptmni Uneori el nu ias
nici o urm, deseori ns
dup vindecare rmne o
pat cicatriceai de culoare
cenuie. Afeciunea are un
caracter eminamente
rcidivant i evolueaz, n
marea majoritate a
cazurilor, fr complicaii
din partea altor esuturi, de
aceea prognosticul este
favorabil. Etiologia
episcleritelor este mai ales
de natur reumatismal
sau metabolic. Exist i
episclerie de origine
metastatic, de natur
stafilococic (abces dentar,
panariciu, angin,
osteomieiit, furunculoz,
infecie genitournar).
Sclerita este un proces
localizat n straturile
profunde ale scleroticii.
Fenomenele subiective se
i profunzimea esuturilor
corneei. Leziunile evolueaz
n trei faze : de infiltraie,
de supuraie i de
cicatrizare. Semnele
subiective ale cheratiteior
ulceroase sunt: durerile de
ochi, lcrimarea, fotofobia,
bleforospasmul, scderea
acuitii vizuale, iar cele
obiective leziuni
corneene (pierderea de
substan), edem i
inflamaie corneean,
hipopion. n caz de evoluie
favorabil infiltrarea i
hipopionu! dispar, ulcerul se
cur de esutul
necrotizat, cicatrizndu-se.
Uneori ulcerul corneean
serpiginos se manifest prin
dureri accentuate ,
ulceraia corneei cu zon de
infiltraie n profunzime,
evolund spre perforaie
poate s duc la
endoftalmie, panoftalmie i
pierderea ochiului.
Tratamentul acestor forme
de cheratite const n
combaterea infeciei prin
distrugerea sau
neutralizarea agentului
patologic : terapie urgent
i intensiv cu antibiotice
cu spectru larg de aciune.
n ulcerele trenante se
practic chera-toplastia.
Cheratitele virale sunt
cauzate de virusul de tip
epitelio-neurotrop, acesta
provocnd pe epiteliul
corneean erupii, care se
ulcereaz rapid. Cheratitele
virale au o inciden sporit
i afecteaz mai ales
persoanele tinere. Ele sunt
de obicei unilaterale i
nsoite de o tulburare a
sensibilitii corneene. La
aceast hipostezie se
asociaz o hiperstezie
subiectiv, nevralgii
trigeminale (dureri
periorbitare). Ulcerele
virotice pot fi superficiale i
profunde, tipice i atipice.
Cheratita virotic este o
afeciune ciclic, care
ncepe printr-o infecie
primar ce are loc n
copilrie, de obicei pn la
vrsta de 5 ani. Virusul este
latent, ns sub influena
unor factori nespecifici,
care reduc rezistena
organismului (grip,
hipotermie, traumatisme
oculare, agresiune
climatic, stres emoional,
infecie local) i recapt
viabilitatea i poate
declana o infecie acut
secundar. Vom meniona
c cheratitele secundare
(recurente) sunt mai
frecvente dect cele
primare. Herpesul ocular
are o simptomatologie
polimorf i nu las
imunitate, ceea ce explic
apariia recidivelor.
Cheratitele virotice
secundare apar izolat sau n
asociere cu alte manifestri
herpetice : labiale, sau
cutanate (pielea pleoapelor,
nasului), genitale. Dintre
formele superficiale cea mai
frecvent este cheratita
dendritic . Ea prezint o
form tipic, care deseori
se ulcereaz i este nsoit
de dureri accentuate,
lacrimare, fotofobie,
congestie pericheratic;
sensibilitatea de contact a
corneei e sczut. Se mai
ntlnete o form profund
a che-ratitei secundare
virotice cheratita
disciform. Dintre formele
atipice vom meniona:
cheratitele punctate,
ulcerele marginale,
cheratita interstiial difuz,
herpesul posterior. Evoluia
i dobndite. Distrofiile
ereditare se manifest prin
tulburri de transparen
descoperite la natere sau
mai trziu. Uneori ele sunt
staionare, alteori au un
caracter evolutiv, lent i
progresiv. Aceste distrofii
apar aproape ntotdeauna
la aceeai vrst la membrii
aceleiai familii; sunt
bilaterale, evolueaz fr
fenomene reacionare, nu
se vascularizeaz,
sensibilitatea corneean
este diminuat. Distrofiile
corneene dobndite apar n
cursul vieii i au la origine
o leziune anatomic sau o
tulburare metabolic local.
Cheratita prin lagoftalmie
apare n urma absenei
micrilor normale de
clipire a pleoapelor, ceea ce
nu mai asigur o distribuire
omogen a lacrimilor i
protejarea epite-iiuiui
corneean. Vederea este
foarte sczut, se dezvolt
o cheratita punctat
superficial, corneea i
pierde luciul i
transparena, Epiteliul se
exfoliaz, lsnd o ulceraie
superficial cu evoluie
lent i progresiv. Este
frecvent suprainfec-ia cu
microbi piogeni banali.
Ulcerul se complic cu
hipopion i poate evolua n
panoftalmie. Tratamentul
prevede instiaii cu
antiseptice i blefarorafie.
Cheraioconjunciviia uscat.
n condiii fiziologice
normale corneea este
protejat de un strat de
lichid vscos, format de
secreia lacrimal i de cea
a glandelor conjunctivale.
Lipsa lacrimilor distruge
epiteliul corneean i prin
urmare acesta se exfoliaz.
Diagnosticul bolii se
bazeaz pe prezena senzaiei de arsur h ochi, clipit
frecvent (20-30 ori pe
minut), secreie
conjunctival alb,
vscoas, pierderea luciului
corneei i prezena
ulceraiei epiteliale
punctiforme. Sindromul
Sjoegren se manifest
printr-o cheratoconjunctivit uscat, datorat
sclerozei acinilor glandulari
n urma si-citii
generalizate a mucoaselor
(bucal, nazal, digestiv,
vaginal), anemiei,
leziunilor dentare, lipsei
secreiei sudori-pare.
Afeciunea este bilateral i
apare mai ales la femei,
dup menopauz. T r a
tamentui n formele
moderate prevede instiaii
de lacrimi artificiale,
cauterizarea punctelor
lacrimale, administrarea
corticosteroizilor, n formele
grave se poate realiza
transplantarea canalului
Stenon n sacul conjunctival. Cheratita
neuroparalitic prezint o
afeciune unilateral, care
se manifest printr-o
ulceraie, ce se formeaz
pe o cornee insensibila.
Tratamentul cicatricelor
corneene (leucomulul i
stafilomului) este
chirurgical i urmrete
ameliorarea vederii :
iridectomie optic,
cheratoplastie lameJar sau
penetrant dup metoda
FilatovPucikovskaia
Titarenko.
47.UVEEA: NOIUNI DE
ANATOMIE I
PATOLOGIE
Uveea este tunica vascular
a ochiului care include: irisul, corpul ciliar, coroida.
(infiltraia parenchimatoas
a irisului i a corpului ciliar). Tratamentul local al
iridociclitelor are ca scop
dilatarea oportun a
pupilei, suprimarea
fenomenelor inflamatorii i
atenuarea durerilor.
Dilatarea pupilei previne
seciu-zia i ocluzia pupilei,
calmeaz durerile i pune
uveea n repaus (prin
paralizia sfincterului pupilar
i a muchiului ciliar).
Relaxarea muchiului ciliar
faciliteaz afluxul sanguin
(dilatarea vaselor) n
segmentul anterior.
Midriaza se obine cu
ajutorul atropinei 1%,
mezatonuiui 1% n
combinaie cu scopolamin
0,25% i adrenalin 0,1%.
Fenomenele inflamatorii se
suprim cu corticosteroizi,
antibiotice, sulfamide (n
form de soluie introdus
subconjunctval, parabulbar
i retrobulbar). Sedarea
durerilor se obine prin
injecii para-orbitare cu
novocana, parabulbare cu
antibiotice^ corticosteroizi,
adrenalin. Tratamentul
general poate fi paraspecific
i etiologic. Tratamentul
paraspecific prin medicaie
de oc (autohemoterapie,
proteinoterapie,
vaccinoterapie, seroterapie
nespecific) urmrete o
aciune de desensibilizare
nespecific i curativ. Se
recomand i o terapie
antialergic: calciu
gluconat,' taveghil,
suprastin, gamaglobulin,
vasodilatan-te, protectori
vasculari, anticoagulante,
aspirin, butadion,
indometacin, brufen etc.
Tratamentul etiologic
vizeaz afeciunile
cauzatoare ale bolii. n
formele infecioase se
administreaz antibiotice i
sulfamide. Se vor suprima
de asemenea focarele de
infecie, se vor trata
tulburrile de metabolism
ec. Prognosticul,
iridociclitele netratate duc
la pierde- rea funcional a
ochiului, fie prin ocluzie i
secluzie pupilar (glaucom
secundar), fie prin
subatrofia globului ocular.
Formele acute tratate
corect i oportun au un
prognostic favorabil, iar
cele cronice sunt n acest
sens mai grave, ntruct
evolueaz torpid spre
pierderea vederii i
subatrofia ochiului. Uveitele
posterioare, sau coroiditele,
se clasific din punct de
vedere clinic n coroidite
acute i cronice iar dup
sediu n difuze i
circumscrise - cu focare
unice sau multiple. Din
cauza raporturilor strnse
pe care le are corodia cu
retina, majoritatea
afeciunilor inflamatorii se
extind i asupra acestei
membrane, determinnd
corioretinitele. Coroiditele
reprezint leziuni
inflamatorii produse pe cale
hematogen: fie ca rezultat
al unei metastaze infecioase (microbiana, virotic
sau parazitar), fie ca o
reacie toxic sau alergic
n focar. Focarul inflamator
apare, de obicei, n jurul
unui vas flebitic i
trombozat, evolueaz spre
necroz i atrofie cu lezarea
lamei vitroase Bruch a epiteliului pigmentar al retinei:
se dezvolt de asemenea o
coriore-tinit. Ca i celelalte
afeciuni corioretinita se
caracterizeaz printr-o serie
de semne subiective i
obiective, pe baza crora se
poate pune diagnosticul.
Simptomele subiective sunt
senzaiile subiective
anormale (gze
zburtoare", fotopsii
(senzaii luminoase) i
tulburrile de vedere
(scderea progresiv a
vederii centrale), tulburri
n cmpul vizual: scotoame,
hemeralopie; meta.le
morfopsii (deformarea
obiectelor, care se
caracterizeaz prin
micropsii sau macropsii).
Simptom ele obiective se
reduc la modificri
oftalmoscopice : focare
pigmentare, focare atrofice,
hemoragii, tulburri n
vitros (flocoane, exsudate),
care uneori mpiedic
examenul fundului de ochi
Diagnosticul pozitiv ai
coroiditelor nu prezint
dificulti, pe cnd cel
etiologic este deosebit de
dificil (multe coroidite
rmn cu etiologie
neprecizat). P r o g nost
icul Coroiditele difuze las
un deficit vizual serios. In
celelalte forme, dac nu
este interesat regiunea
macular, deficitul vizual
este nensemnat.
Tratamentul coroiditelor
este local i general. Tratamentul local const n
dilatarea pupilei (se
administreaz n picturi
atropin, scopolamin,
adrenalin), antibiotice,
corticoterapie (instilaii,
injecii subconjunctivale,
retrobulbre, parabulbare),
n unele cazuri se
recomand i radioterapia
n doze antiinflamatorii.
Tratamentul general este
specific atunci cnd este
cunoscut etiologia bolii
(tuberculoz, bru-celoza,
toxoplasmoz, sifilis, focare
de infecie etc.). Se
administreaz antialergice,
desensibilizante,
gamaglobulina, salicilate,
antibiotice cu spectru larg
de aciune.
49.Tumorile uveei se pot
dezvolta la nivelul
diferitelor segmente ale
acestei, membrane. Exist
tumori iriene, ciliare i
corioidiene.Tumorile iriene
pot fi benigne i maligne.
La primele se refer
chisturile (parazitare,
traumatice, spontane),
angioame-le, mioamele
care apar extrem de rar.
Dintre tumorile maligne mai
frecvent ntlnite vom
meniona melanosarcomui,
care apare, de obicei la 40
50 de ani, n sectorul
inferior ai irisului (care
devine mai rigid) ca o pat
galben-brun. Evoluia
meianosarcomului este
lent, acesta extinznd use i asupra corpului ciliar
i fiind capabil a provoca
iritaie, hi-peremie,
hemoragii spontane. Dac
tumoarea este mic se recurge la excizie sau
fotocoagulare, n caz
conrarse face enuc-leaia
ochiului.Tumoarea corpului
ciliar {'melanosarvomul),
se manifest prin scderea
vederii, dureri oculare,
dezechilibrul oftalmotonusului, congestie
pericheratic localizat,
anestezie ntr-un sector al
corneei, deplasarea i
opaficierea cristalinului,
astig-matism oblic. Produce
metastaze pe cale sanguin
n ficat, oase ; local poate
traversa sclera i invada
orbita. Tratamentul este
chirurgical: excizie,
enucleaie sau evisceraie.
*
Melanomul malign al
coroidei este unilateral,
avnd un mare grad de
malignizare. Se ntlnete
mai ales la persoanele n
vrst de 4060 de ani,
fiind localizat la polul posterior sau la cel periferic. Se
manifest prin tulburri
vizuale, scotoame centrale
sau paracentrale,
metamorfopsii, fosfene,
hipermetropie progresiv.
La examenul oftalmologie
se constat pete neregulate
de pigment precum i o
vascularizaie anormal.
Mai trziu apar giaucomul
secundar i invadarea
orbitei
(metastazele).Diagnosticul
acestei afeciuni tumorale
este dificil, mai ales n faza
iniial, iar prognosticul
extrem de grav, datorit
metastazelor pe care le
produce. Tratamentul prevede aplicarea
laseroterapiei (coagulaie),
enucleaie, exentera-ie,
Corioretinia este o boal
inflamatorie a coroidei. Are
origine endogen, invadnd
i retina, cu localizarea
leziunilor n regiunea
macular, ecuatorial sau
anterioar a coroidei. Din
punct de vedere clinic i al
topografiei, leziunilor
coriore-tinitele se mpart n
exsudative circumscrise
(care pot fi localizate sau
diseminate) i difuze
(generalizate), supurai ve
i nesupurative. Infamaia
se poate instala ca rezultat
al unei infecii endogene
(n urma localizrii n
coroid a unui agent
circulant n sngele
bolnavului sau a unui
mecanism alergic infecios).
In special, corioretinita
poate fi determinata de
tuberculoz, sifilis,
toxoplasmoz, infecii n
focar (dentare, sinuzale,
genitale), infecii generale
(pneumonii, gripa,
reumatism, febr tifoida,
miopie malign.
S im p t omatologia
corioretinitei se
caracterizeaz printr-o serie
de semne subiective :
fotopsii, gze zburtoare",
scderea progresiv a
vederii, tulburri n cmpul
vizual (scotoame),
metamorfojpsii (deformarea
obiectelor). Semnele
obiective se reduc la
modificri oftalmoscopice:
pete pigmentate, focare
exsudative, hemoragii,
edemul retinei. Corioretinita
se poate complica prin
nevrita optic (urmat de
atrofie), tulburri de
transparen a cristalinului
i a corpului vitros. In unele
cazuri procesul inflamator
co~ roidian intereseaz
corpul ciliar i irisul (uveita
generalizat).Tratamentul
este etiologic (al
tuberculozei, sifilisului,
reumatismului, focarelor de
infecie, bolilor urogenitale,
tulburrilor endocrine),
general nespecific
(histoterapie, vitaminoterapie) i local
(injecii retrobulbre cu
antibiotice i
corticosteroizi).
50.Afeciunile vasculare
degenerative ale
coroidei
Rolul principal n afeciunile
coroidei l joac scleroza
primar a vaselor
coroidiene, avnd
localizarea cu precdere n
stratul coriocapilar.
Sclerozele vasculare
coroidiene pot fi localizate
i generalizate.
Dintre sclerozele localizate
se ntlnesc leziunile
maculare Boala ncepe cu
scderea progresiv a
vederii centrale i
metamorfopsii, fiind nsoite
i de un scotom central. La
examenul fundului de ochi
apar placarde de atrofie
coroidian de diferite
dimensiuni. Vasele
coroidiene sclerozate sunt
vizibile sub epiteliul retinian
atrofie cu hiperpigmentare
la periferie. Nervul optic
prezint aspectul unei
atrofii galbene. Astfel de
afeciuni corioretiniene
centrale sunt cunoscute sub
denumirea de boala
Stargarat, care apare ia
copii n al 67-ea an de
via i are un caracter
familial. Afeciunea este
nsoit deseori de surditate
i de arieraie mintal.
Scleroza generalizat a
coroidei constituie o
manifestare local
a.arteriosclerozei
generalizate. Simptomele
subiective se manifest
printr-o scdere lent a
vederii -centrale, prin
scotoame paracentrale i
prin hemeralopie. Obiectiv,
se constat o atrofie a
coroidei n urma distruciei
pigmentului sau obliterarea
vaselor coroidiene i atrofia
galben a papile!nervului
optic. Leziunile vaselor
coroidiene sunt localizate n
jurul polului posterior i n
regiunea ecuatorial.
Aceast afeciune se
ntlnete la aduli ntre 60
70 de ani; dar n mod
exepional se poate observa
i la tineri. Decolarea
coroidei poate fi
postoperatorie, survine la 3
4 zile dup o intervenie
chirurgical ia globul ocular
(extracia cristalinului,
operaie fistulizant n
glaucom). Simptomele
principale sunt urmtoarele
: hipotonie ocular, camera
anterioar este redus
(mic), iar la examenul
oftai-moscopic se observ o
tumoare emisferic situat.
lateral, negricioas, bine
delimitat, fr pliuri,
parcurs de vasele retinei.
Decolarea postoperatorie
poate s se rea lipeasc
spontan dup suprimarea
cauzei. Dar n unele cazuri
este indicat trepanaia
posterioar a scleroticei
nsoit de scurgerea lichidului supracoroidian.
Corioretinopatia miopic
este frecvent n miopiile
de grad mare. La examenul
oftalmologie se vede o zon
de atrofie coroidian
peripapilar, dispus sub
forma unei semi-lune,
localizat n partea
temporal, sau chiar de jur
mprejurul papilei, formnd
un inel complet de atrofie
peripapilar. n regiunea
maculei se depisteaz
focare atrofice cu pigmeu/
taie i hemoragii. n unele
cazuri conului miopie i
corespunde i o ectazie a
sclerei posterioare sub
forma unui stafilom
posterior, denumit
stafilomul Scarpa.
51.Retina constituie stratul
intern (tunica nervoas a
globului ocular) i se
consider partea cea mai
important a segmentului
periferic al analizatorului
vizual. Ea cptuete
interiorul globului ocular de
centrifuge, precutn i
elemente ale aparatului de
susinere: mieroglie,
celulele Mller.Membrana
limitant intern separ
stratul de fibre optice de
vitros. Este o membran
foarte subire, considerat
o dependen a fibrelor
Mller. Celulele retiniene i
sistemul de fibre ce
stabilesc contactul ntre ele
sunt meninute n poziie
printr-un aparat de
susinere complex, alctuit
din fibrele Mller, celuiepianjen i microgiie.
Fibrele Mller reprezint
elemente microgliale i
traverseaz toat grosimea
retinei. Celulele-pianjen
sunt situate n straturile
interne ale retinei.
Elementele microgliale
prezint celule neurologice
rotunde cu numeroase
ramificaii. Ele se gsesc n
straturile de celule
ganglionare i de fibre
optice. : Retina mai are i
regiuni cu structur
special fovea central, ora
serrata i retina oarb.
Fovea central, maculae
lutea, pata galben este
regiunea unde retina se
reduce la urmtoarele
straturi : epiteliul pigmentar i stratul de celule
vizuale. Ea conine numai
conuri, iar spre margine
apar bastonae unice. n
fovea central stratul
granuls extern este foarte
dezvoltat.Ora serrata este o
regiune de tranziie ntre
retina vizual i cea oarb.
Aici neuronii retinei sunt
atrofiai, iar celulele de
susinere capt progresiv
caracterul celulelor epiteliului ciliar care se
prelungete pe iris.Retina
oarb (retina anterioar,
pars caeca) cuprinde retina
ciliara, compus din dou
straturi epiteliale: stratul
intern format din celule
cubice, care dau natere
fibrelor zonulei Zinn, i
stratul extern (alctuit din
celule cubice ncrcate cu
pigment, care se continua
cu epiteliul pigmen-tar).
Retina irian, prelungirea
celei ciliare, acoper faa
posterioara a irisului pn
ia orificiul pupilar. Aceast
parte a retinei este format
ia fel din dou straturi de
celule cubice pigmentare
Referitor la nutriia retinei
vom meniona c primele
patru straturi externe
neurosenzoriale sunt
alimentate de vasele
coroidei, iar ultimele ase
straturi neurocerebrale sunt
Irigate de ramurile arterei
centrale a retinei.Retina se
examineaz n cadrul
explorrii fundului de ochi,
prin oftalmoscopie direct,
indirect i biomkroscopie.
Explorarea fundului de ochi
prin oftalmoscopie ncepe
prin examinarea papilei
nervului optic, maculei,
apoi a vaselor i a cmpului
retinian pn la periferie.
Biomicroscopia fundului de
ochi se face cu ajutorul unei
lentile convexe montate pe
biomicroscop Afeciunile
funcionale ale retinei se
evalueaz prin determinarea acuitii vizuale
i a cmpului vizual. Pentru
a pune n eviden
tulburrile circulatorii
intraoculare, se utilizeaz
angiografia fluoresceinic.
Tensiunea n artera oftaimic se msoar cu
ajutorul
oftalmodinamometrului.
Tulburrile retiniene de
conducere nervoas,
celulele vizuale i bipolare
se studiaz cu ajutorul
electroretinografiei.
Patologiile retinei este
strns legat de bolile
generale ale organismului
i, n multe cazuri, de
tulburrile coroidiene.
Semnele subiective ! n
alteraiile retinei constau n
scderea acuitii vizuale,
fosfene, metamorfopsii i
modificri de cmp vizual
sub form de scotoame.
Semnele obiective sunt, n
primul rnd, oftaimoscopice
i au o caracteristic
fundamental : modificarea
vaselor retiniene,i a retinei
propriu-zise.
Patologia retinei poate fi
clasificat n : anomalii
congenitale, (fibre cu
mielin, aplazia maculei),
tulburri circulatorii
retiniene, inflamaii (sau
retinite), degenerescente,
dezlipiri, tumori i
traumatisme retiniene.
52Afeciunile vasculare
ale retinei
Vasele retinei sunt similare
celor cerebrale i aspectul
lor reflect adesea starea
vaselor cerebrale i a
arborelui vascular. Retina
este, de altfel, singurul loc
n organism unde arterele i
venele pot fi vzute direct
Prin oftalmosco-pie pot fi
depistate o serie de
modificari aparute la nivelul
retinei n urma tulburrilor
circulatorii. Hemoragiile
retinei, apar in boala
hypertensive, arterioscleroz, diabet, endarteriit,
leucemii, intoxicaii, boli
hemoragice, infecioase, n
traumatisme, n procese
degenerative ale vaselor
retinei. Hemoragiile au
dimensiuni variate : de la
punctiforme pn la difuze
intense. Variaz i forma
lor, ele pot fi alungite,
radiare, liniare, n flcri
(dac sunt situate n stratul
fibrelor optice) ; n form
de pete cu margini terse
(cnd se gsesc n straturile
profunde ale retinei). Dac
hemoragiile preretiniene
sunt masive, ele strbat
hialoida i invadeaz
vitrosul.Dereglrile
provocate de hemoragiile
retiniene depind n mare
msur de localizare : cele
maculare duc la o scdere
considerabil a vederii, cele
periferice produc modificri
n cmpul vizual. Poate fi
alterat i cromatismul,
aceasta mani-festndu-se"
prin discromazie sau
acromazie. Hemoragiile n
cauz se resorb lent,
formnd pete albe sau
brune, uneori pigmentate.
Obliterarea arterei centrale
a retinei poate avea loc la
persoanele de orice vrsta.
De obicei, obstrucia poate
interesa trunchiul arterial al
retinei sau una din ramurile
lui. Obstrucia arterei
centrale a retinei duce la
dispariia brusc a vederii
(n cteva minute). Ca
simptome obiective se constat midriaz cu abolirea
reflexului fotomotor direct
cu pstrarea celui
consensual, inschemie
retiniana i un edem alblptos al fundului de ochi cu
o pat roie intens. n
regiunea macular
(simptomul smburelui de
viin). Arterele sunt foarte
ngustate, filiforme. Pata
roie macular apare deoarece retina este mai subire
n aceast regiune i
permite vizualizarea culorii
glaucomul secundar n
urma neovascularizaiei,
hemoragiilor retiniene i de
corp vitros,Etiopatogenie,
Obstrucia venei centrale a
retinei decurge prin mai
multe mecanisme : 1)
diminuarea debitului
sanguin ocular
(arterioscleroz,
hipertensiune) ; 2) ncetinirea curentului sanguin de
ntoarcere ca urmare a unei
maladii venoase (flebit
retiniana, tromboza venelor
or bifare) ;3) ncetinirea
curentului sanguin n urma
creterii viscozit-ii
sngelui (leucemie, diabet,
hemoglobinopatii,
poliglobu-lie).Tratament u
1 afeciunii n cauz
urmrete restabilirea
circulaiei venoase
ntrerupte, combaterea
edemului i a ischemiei
retiniene. Pe lng terapia
general, care const din
anticoagulante, fibrinolitice,
antiinflamatorii,
antiagregante se
administreaz
vasodilatatoare periferice
(derivai ai colinei,
ndeosebi acetilcolina),
antispastice (papaverina) ;
injecii intravenoase de
novocana, anticoagulante
(heparin i hepari-noizi de
sintez, vitaminele PP i C).
Pentru prevenirea sau
dispariia neovascularizaiei
retiniene se recomand
fotocoagu-larea vaselor nou
formate.
53.Afeciunile retiniene
n hipertensiunea
arterial
n boala hipertensiv pot s
apar diferite modificri ale
retinei i vaselor retiniene,
acestea avnd o deosebit
importan n diagnosticul
i prognosticul
hipertensiunii arteriale.n
evoluia modificrilor
oftalmoscopice din boala
hipertensiv se disting trei
stadii corespunztoare
manifestrilor generale ale
bolii. n stadiul nti de
angiopatie la fundul de ochi
se constat o ngustare
moderat a arterelor,
sinuozitate i dilatare
nensemnat a venelor. La
ncruciarea arterelor cu
venele ultimele sunt strivite
(semnul Gunn) sau nfundate n retin (semnul
Salus). Bifurcaiile iau
forma literei U, n loc de V.
n cazul exagerrii semnului
SalusGunn, la nivelul
ncrucirii arterovenoase
se constat o mic hemoragie, numit semnul de
pretromboz Bonnet In
stadiul doi apar
neregulariti ale ealibrului
vascular ca rezultat al leziunilor organice de
degenerare vascular.
Arterele devin rigide, iau
aspectul unui fir de argint.
Aceast faz mai este
numit faz de
angioscleroz hipertensiv.
n stadiul al treilea de
retinopatie, pe lng
spasmele i scleroza
arterial apar modificri
retiniene, manifestate prin
hemoragii difuze, exsudate
masive i edem
papiloretinian. Hemoragiile
se situeaz mai ales n jurul
papile* i au aspect variat:
punctiforme, liniare, pungi
preretiniene
Edemul papilar este
considerat semn al
retinopatiei hipertensive i
este eongestiv, fiind
provocat de permeabilitatea
capilar majorat i
angiospasm. Tulburrile
subiective constau n
alteraiile vederii; mute
negre, pete roii, cea i
sunt n strict concordan
cu semnele
oftalmoscopice ; la nceput
obnubilri tranzitorii, apoi
pierderi nsemnate ale
vederii. Angioscleroz
hipertensiv are un
prognostic grav.
Tratamentul este cel al bolii
hipertensive. Retinopatia
diabetica Aceast form
de retinopatie este o
complicaie grav a
diabetului i apare de
regul trziu (la 1015 ani
de ia debutul diabetului).
Bolnavii acuz tulburri de
vedere* acestea fiind
rezultatul leziunilor
retiniene tipice, situate pe
arborele vascular, ndeosebi
la nivelul capilarelor
venoase. Retinopatia
diabetic se manifest prin
dilatarea moderat a
capilarelor venoase,
formndu-se
mkroanevrisme sferice, din
care pot -s apar mai
trziu hemoragii dispersate
pe toat suprafaa fundului
de ochi, dar mai ales n
jurul maculei (fig. 77) ; prin
exsudate retiniene
strlucitoare albe-glbui,
care alterneaz cu
hemoragiile i se situeaz
n regiunea interpapilomacuiar. n formele
avansate ale retinopatiei
diabetice se ntlnesc
hemoragii preretiniene,
vitreene, urmate de apariia
re tini tei prolierative.
Boala sus-menionat se
dezvolt lent i se
agraveaz treptat. Dat fiind
faptul c modificrile
intervin ndeosebi n
regiunile centrale,
diminuarea vederii se va
sesiza precoce. Aproximativ
1/3 din bolnavii de diabet
sufer de retinopatie, care
este prezent att la tineri,
ct i la persoanele n
etate. Complicaiile
retinopatiei diabetice pot fi
urmtoarele : glaucom
hemoragie secundar,
hemoragii intravitreene
recidivante, trom-boze
venoase, dezlipire de retin
etc. Prognosticul este grav
din cauza complicaiilor.
Tratamentul retinopatiei
diabetice prevede un regim
dietetic, administrarea
insulinei,
vasoprotectoarelor (doxium, dicinon, ascorutin,
vitamina P). Chirurgical se
recurge la diatermo- sau
fotocoagularea buchetului
de capilare neo-formate.
Vasele recent formate,
microanevrismele retiniene
se cauterizeaz cu laser,
prentmpinnd astfel
hemoragiile i formarea
focarelor degenerative.
55.Retinopatia gravidic
Apare n sarcinile
patologice, mai ales n
eclampsie, i se manifest
prin tulburri de vedere,
obnubilri tranzitorii,
dispariia vederii n urma
spasmelor arterei centrale
i edemului retinian i
papilar consecutiv, acesta
fiind nsoit de exsudate i
creterea tensiunii n artera
central a retinei.
Tulburrile retiniene sunt
bilaterale, fiind
asemntoare cu cele din
re~ tmopatiile hipertensive.
Simptomele apar n
semestrul doi al graviditii,
n primul rnd la femeile
care prezint insuficien
renal i hipertensiune
arterial. Pe lng aceste
hidrocefalie, tabes,
toxoplasmoz, intoxicaii).
Ea prezint un proces
definitiv i absolut ireversibil. Atrofia secundar
oftalmoscopic se prezint
ca o decola- rare a papilei,
aceasta avnd marginile
terse i este o consecina
a edemului de staz al
papilei optice, a unei afeciuni tumorale din sistemul
nervos central sau
rezultatul unei afeciuni
corioretiniene adiacente.
Papila optic n aceast
atrofie este alb-cenuie,
cu margini neregulate,
striat, moderat
proeminent, excavaia
fiziologic lipsete, venele
sunt dilatate, sinuoase,
arterele subiate i
obliterate Evoluia atrofiei
optice secundare variaz n
funcie de etiologie. In
unele staze papilare ea
apare dup luni i ciliar ani
de evoluie, pe cnd dup o
nevrit se poate instala
ntr-o perioad de timp
foarte scurt. Leziunile
degenerative ale fibrelor
sunt definitive. Tratamentul
atrofiei optice trebuie s fie
etiologic. Pentru a sista
evoluia procesului
degenerativ se
administreaz
vasodilatatoare,
vitaminoterapie,
corticoterapie,
heteroproteino-terapie.
Profilaxia bolii const n
tratamentul preventiv al
afeciunilor ce pot duce la
atrofia optic.
61.Tumorile nervului
optic
Tumorile nervului optic se
mpart n tumori primare i
secundare. Tumorile
primare sunt de dou
feluri: meningioa-me
(tumorile tecilor), care apar
la aduli i glioame (tumori
ale esutului nervului optic),
care apar la copii pn la
vrsta de 5 ani.Tumorile
nervului optic se manifest
prin scderea acuitii
vizuale, care apare precoce
i evolueaz rapid prin
exof-talmie progresiv
ireductibil i strabism,
limiteaz micarea globului
ocular.La examenul
oftalmoscopic iniial se vede
un edem al papilei cu
aspect de staz papilar cu
hemoragii, exsudate, stea
macular. Retina prezint
pliuri la nivelul polului
posterior. Mai trziu apare
atrofia optic
poststazic.Tratamentul
este chirurgical: nlturarea
tumorii mpreun cu
poriunea de nerv optic
afectat, cu pstrarea
globului ocular.
62.CRISTALINUL:
Cristalinul are forma unei
lentile biconvexe, este
perfect transparent i
elastic, situat posterior de
iris i anterior de vitros,
fiind fixat de corpul ciliar
printr-un sistem de fibre
foarte fine (zonuia Zinn,
sau ligamentele Zinn).
Acesta din urm prezint
un inel membraniform,
format dntr-o serie de fibre
ntinse ntre corpul ciliar i
ecuatorul lentilei Distingem
n cristalin dou fee, doi
poli i ecuatorul. Pentru a
examina cristalinul acesta
trebuie descoperit de iris
prin dilatarea pupilei cu
soluie de homatropin sau
mezaion 1%. Puterea de
refracie a cristalinului este
de 1820,0 D, iar
grosimea lui se stabilete
ultrasonografic. Cristalinul
straturile posterioare
10%).
Cataracta senil este
ntotdeauna bilateral,
avnd un decalaj ntre
momentele de afectare ale
celor doi ochi i evolund
progresiv n decurs de 23
ani. Evoluia bolii nu este
nsoit de procese
inflamatorii i durere.
Semnele ei subiective sunt:
scderea progresiv a
vederii la distan, gze
zburtoare" n cmpul
vizual. Un semn obiectiv
este opacitatea cristalinului.
Cataracta dobndit are
patru faze: incipient,
intumes-cent, matur i
hipermatur. Cataracta
incipient se caracterizeaz
prin apariia primelor
puncte de opacifiere in
cristalin, acestea
determinnd tulburri
vizuale nensemnate.
Bolnavii acuz fie prezena
unor puncte negre fixe n
cmpul vizual, fie o miopie
moderat inexistent
anterior, poliopie (vederea
unui obiect n mai multe
exemplare, fenomenul fiind
datorat astigmatismului
cristalin). n cataracta
intumescent opacifierea
cristalinului progreseaz
treptat. Cristalinul se
mrete n volum prin
hidratare, flecteaz nainte
irisul i micoreaz camera
anterioar, cptnd o
coloraie cenuie-albicioas.
Vederea este redus (pn
la 0,10,8). Cataracta
matur se caracterizeaz
prin faptul c dup cteva
luni sau chiar ani de la
debutul bolii are loc o
deshidratare a cristalinului.
Acesta i recapt
mrimea, camera
anterioar revine la
dimensiunile normale.
Vederea central scade
pn la percepia luminii,
iar cristalinul este
totalmente opac. In aceast
faz se recomand un
tratament operativ In
cataracta hpermatur, sau
morganian, dup mai
muli ani de la stadiu! de
maturitate zonele
subcapsuare ale cristalinului se lichefiaz, iar
nucleul cade n partea
inferioar a
capsulei.Diagnosticul
cataractei senile nu
prezint dificulti: obiectiv,
se determin opacitatea
cristalinului, care evolueaz
la persoanele n vrst pe
un ochi linitit Diagnosticul
diferenial se face cu
opacitile corneene
(cheratite, leu coame),
ocluzia pupilar, opacitile
vitreene (exsudate,
abcese), precum i cu
glaucornul cronic,
primar.Prognosticul bolii
este favorabil, deoarece
vederea poate fi restabilit
prin intervenie
chirurgical. Tratamentul
chirurgical const n
extracia intracapsular a
cristalinului. In ultimii ani
se practic mai ales
extracia extracapsu-lar cu
implantarea unei lentile
artificiale. Operaia se execut atunci cnd reducerea
acuitii vizuale scoate
bolnavul din activitatea
normal: acuitatea vizual
este egal cu percepia i
proiecia luminoasa bun,
cmpul vizual i tensiunea
ocular normal. Corecia
acestei boli se efectueaz
cu lentile convexe (+10,0
D, +12,0 D), lentile de
contact, sau prin im-
panoftatmita. Tratamentul
panoftalmitei este
chirurgical i vizeaz
evisceraia globului ocular
(nlturarea coninutului
globului ocular).Hialita
subacut apare n special'
dup traume cu corpi
strini intraoculari.
Afeciunea evolueaz cu
organizarea fibroas a
vitrosului, cu dezlipire de
retin secundar etc. Antibioterapia permite uneori a
reduce gravitatea infeciei,
permind pstrarea
anatomic a ochiului.
Hialitele regreseaz i n
urma unui tratament intens
corticoterapic i cu
antibiotice (local i
generai), dar recidivele sunt
frecvente. Din recidiv n
recidiv, se ajunge ia
organizarea fibroas a
vitrosului. Afeciunile
degenerative sunt frecvent
ntlnite, deoarece (corpul
vitros fiind a vascular)
metabolismul, corpului
vitros este n funcie de cel
al tunicii vasculare i al
retinei. Dac apar alteraii
degenerative la nivelul
uveei i retinei, corpului
vitros i pierde consistena
i devine mai fluid,
asociindu-se cu opacifieri
vitreene mobile sau fixe.
Aspectul acestor opaciti
este variabil: filamente,
pulbere, flocoane,
membrane. Ca afeciuni
neinflamatorii, care pot
produce alterri vitreene,
sunt degenerescentele
vasculare, fetinocoroiditele
senile, miopice i dezlipirea
de retin.
Corpii flotani n
corpul'vitros apar mai
frecvent n miopia forte.
Subiectiv, se constat
senzaii de mute volante,
flotante naintea ochiului.
Examenul biornicroscopic
arat o degenerescent
fibrilar a vitrosului.
Administrarea de protectori
vasculari, vasodilatatoare,
terapia tisular,
vitaminoterapia nu face s
dispar complet corpii
flotani. ns cu timpul jena
vizual diminueaz. O alt
form de degenerare a
corpului vitros este fluidificarea lui cu denumirea de
sinchizis. n aceste cazuri
vitrosul poate deveni parial
sau total lichefiat. n cazuri
mai grave degenerarea
intereseaz i hialoida, care
se atrofiaz, i, ca urmare,
cristalinul se subluxeaza n
vitrosul lichefiat (fluidificat).
Sinchiziasul scnteilor este
o degenerare senil a corpului vitros. Examenul cu
biomicroscopul relev n
vitros multiple puncte
mobile albe, aurii,
strlucitoare, care se deplaseaz n masa n acelai
timp cu vitrosul. Ele pot fi
observate ntmpltor cu
ocazia unui examen ocular,
pentru a depista o alt
afeciune ocular. Natura
acestor corpi mobili, aurii
sau albi strlucitori poate fi
de origine general n
tulburrile metabolice ale
vrstei naintate. Decolarea
de vitros se prezint sub
dou forme : generalizat i
localizat. Forma
generalizat este
consecina unui fenomen de
lichefiere a vitrosului. Se
observ n cursul unor
afeciuni oculare ca uveite,
coroidite, degenerescente
retiniene, tromboze venoase. Aceast afeciune se
manifest prin apariia
brusc a unui roi dens de
n cauz este ns
contraindicat bolnavilor cu
hipertensiune general i
boli cardiorenale. 2Testul
cu cicloplegice. Dup
tonometrie se instiieaz n
ochi homatropin 1%, iar
peste 45 min se face din
nou tonometria. Testul este
pozitiv dac tensiunea
ocular este mai mare
dect cea normal cu 6 mm
Hg, iar rezistena la
scurgerea lichidului
intraocular este majorat.
3Testul cu d e x am etazon.
Se msoar tensiunea
ocular iniial, apoi se
instiieaz cte 2 picturi de
dexame-tazon de dou ori
pe zi n ambii ochi timp de
10 zile. Dac se produce o
cretere a tensiunii oculare
ce depete 56 mm Hg,
testul este considerat
pozitiv. 4Proba 1 a
ntuneric. Const n
plasarea pacientului ntr-o
camer perfect obscur
pentru 4560 min. Midriaza provocat de ntuneric
nchide unghiul camerei
anterioare. i poate provoca
o criz acut de tensiune
intraocular mai ales la
bolnavii cu unghiul camerei
anterioare ngust sau
nchis,. 5. Proba de p r o c
u b i t u s. Pacientul este
culcat n decubit ventral, n
obscuritate, timp de 45
min, cu capul ' mai jos
dect umerii. n acest mod,
la midriaz se adaug alte
dou elemente
provocatoare : avansarea
cristalinului sub influena
greutii i staza vascular.
Se face de asemenea
examenul curbei
tensionale ; creterea
brusc a tensiunii oculare
mrturisete despre faptul
c proba este pozitiv.
Diagnosticul diferenial al
glaucomului cronic simplu
se face cu iridociclita,
cataracta senil incipient,.
Prognosticul glaucomului
cronic simplu este sever,
datorit faptului c bolnavul
se prezint la oftalmolog de
obicei n fazele avansate ale
bolii, cnd s-au instalat
deja leziuni organice
ireversibile. Dac ns
afeciunea este surprins la
o faz incipient, funcia
vizual a ochiului poate fi
salvat printr-un tratament
adecvat medicamentos i
chirurgical. Tratamentul
glaucomului cronic simplu,
este simptomatic, urmrind
scderea tensiunii oculare
cu ajutorul medicamentelor.
Orice ntrerupere a terapiei
face ca hipertensiunea s
reapar, de aceea remediile
n cauz se utilizeaz toat
viaa. Ca i n alte boii de
ochi, tratamentul
glaucomului este local i
general. Tratamentul local
poate fi medicamentos i
chirurgical, cel
medicamentos fiind indicat
n stadiile compensate ale
bolii. Se pot utiliza
numeroase substane:
medicamente parasimpatice
mimetice, sau miotice,
care posed, un efect
hipotonizant asupra ochiului
(piiocarpn 1%), precum i
remedii simpaticomimetice
(adrenalin 1%, ocupres,
timolol n concentraie de
0,1, 0,25 i 0,5%).
Pilocarpina este bine
tolerat i poate fi utilizat
nelimitat n timp; remediile
simpaticomimetice produc o
scdere maxim a tensiunii
oculare dup 90120 min,
care se menine timp de 12
24 ore. Se pot ntrebuina
de asemenea unele
asociaii medicamentoase
(de exemplu piiocarpn~fadrenalinTratamentul
chirurgical este indicat n
glaucoameie n care,
indiferent de terapia
medicamentoas adecvat,
deficitul cmpului vizual i
al vederii centrale continu
s creasc, interveniile
chirurgicale urmresc
nlesnirea scurgerii umorii
apoase sau reducerea
formrii el Facilitarea
scurgerii obinndu-se prin
crearea unei noi ci de fiitraie, n ultimii ani se
constat rezultate mai bune
dup trabeculotomie sau
sinusotrabeculoectomia
subscleral. Reducerea
secreiei de umoare apoas
se obine cu ajutorul
ciclodiater-miei, prin
ligatura arterelor ciliare
anterioare. Ca tratament
general se recomand un
mod de via calm, remedii
sedative i tranchilizante,
vasodilatante, vitamine.
Sunt contraindicate
cafeaua, buturile
spirtoase, fumatul. Se
recomand reducerea
cantitii de lichid consumat
nictemeral.
Glaucomul cu unghi
nchis (congestiv sau
iritativ) este o form
cauzat de obstrucia
funcional sau organic a
porilor trabeculei, unghiului
camerei anterioare, adic
este produs de lipirea
rdcinii irisului de
trabecula corneoscleral.
Cristalinul prezint o
anomalie de poziie, fund
situat mai profund dect n
ochiul normal, unghiul
camerei anterioare este
ngustat i are o deschidere
mic; ngustarea unghiului
camerular mpiedic
circulaia umorii apoase.
Subiectiv, pacientul acuz
cercuri colorate n jurul
surselor de lumin, cefalee,
pierderi pasagere de
vedere, durere ocular i
periocular moderat.
Obiectiv, se constat edem
corneean, vase episclerale
dilatate, micorarea
camerei anterioare, zone de
atrofie irian, midriaz. La
fundul ochiului se relev
deplasarea vaselor
retiniene, decolorarea
progresiv a papiiei, iar
ulterior excavaia papiiei
nervului optic, nsoit de
scderea marcant a
acuitii vizuale i
ngustarea cmpului vizual.
Anumii factori intercureni
(dilatarea medicamentoas
a pupilei, ocul emoionai,
retenia de lichide) pot
deplasa rdcina irisului, n
urma crui fapt unghiul
camerular ngustat se
nchide, ceea ce duce, ia
rndul su, la un atac acut
de hipertensiune
intraocular (glaucom
congestiv acut). T rata m e
n t u 1 glaucomului
congestiv cu unghi nchis
este chirurgical: se recurge
la rridecomie bazal
periferic cu
trabeculosclerectomie.
Glaucomul acut
(nchiderea acut a
unghiului camerei
anterioare) se manifest
prin apariia insidioas a
urmtoarelor semne :
halouri colorate n jurul
luminii (becului electric),
cefalee, fotofobie i
icrimare, dureri n ochi cu
iradiere n toat jumtatea
capului, n rdcina nasului
i n dini, scderea brusc
Afeciunea n cauz se
manifest prin opacifierea
corneei la un ochi deja
mrit n volum, prin dureri
oculare, fotofobie, edem
cornean, blefarospasm.
Sclerotica este subiat i
albstrie, camera
anterioar foarte profund.
Tensiunea ocular
depete indicii de 25 mm
Hg, iar la examenul
oftalmo-scopic se constat
c papila optic este
decolorat i excavat.
Examenul refraciei relev
miopie. La examenul gonioscopie, unghiul camerular
este foarte larg i acoperit
de o membran subire
albicioas i avascular;
anume aceast membran
mpiedic trecerea lichidului
din camera anterioar n
canalul Schlemm, de aceea
tensiunea ocular este
permanent mai mare de 24
35 mm Hg. Glaucomul
depistat oportun i tratat
precoce presupune
normalizarea tensiunii
oculare, dispariia semnelor
subiective i obiective
(lcrimrii, fotofobiei,
congestiei), precum i
stabilizarea dimensiunilor
globului ocular. Glaucomul
netratat provoac
complicaii: mrirea n
volum a globului ocular,
tulburri trofice ale corneei,
opacifierea i dislocaia
cristalinului, atrofia nervului
optic. Diagnosticul
diferenial al glaucomului
congenital se face cu
cheratita interstiial sau cu
iridociclita congenital, cu
distrofia corneean sau cu
megalocorneea i buftalmia. Tratamentul. Mioticee
sunt ineficace din cauza
malformaiei angulare, care
obtureaz trabecula, de
aceea se recomand numai
interveniile chirurgicale
(goniotomie sau
trabeculectomie), prin care
se urmrete restabilirea
permeabilitii unghiului
camerei anterioare.
Operaia se face imediat
dup confirmarea
diagnosticului. n fazele mai
avansate se recurge Ia
intervenii care au scopul
de a diminua debitul umorii
apoase (ciclodeatermie).
Prognosticul bolii este
sever, tratamentul avnd
rezultate provizorii. Boala
finalizeaz cu pierderea
totala a vederii.
Glaucomul secundar
evolueaz concomitent cu
un proces patologic ocular
sau extraocular, care
determin creterea tensiunii oculare. Semnele
hipertensiunii oculare se
suprapun tabloului clinic al
bolii primare. Are loc un
obstacol mecanic la nivelul
sinusului camerular,
intratrabecular sau printrun blocaj pupilar ce
mpiedic trecerea umorii
apoase din camera
posterioar n cea
anterioar (secluzia i
ocluzia pupilei). De obicei,
glaucomul secundar este
unilateral. El poate fi
rezultatul unor afeciuni de
origine : degenerativ
(glaucom pigmentar,
glaucomul ciclitei
heterocromice sindromul
Fuchs) ; inflamatorie
(uveiteie hipertensive) ;
vascular (glaucomul neo
vascular, sau hemoragie
ocluzia venei centrale a
retinei, retinopatie
diabetic) ; tumoral
(tumori intraoculare) ;
traumatic sau
de pierderea tranzitorie a
vederii. Deseori, n cazuri
grave durerea capt un
caracter nevralgic i este
nsoita de greuri i
vrsturi (reflex
oculocordial).Leziunile n
cauz se cerceteaz plan cu
plan, din anterior spre
posterior. La nivelul
pleoapelor se observ
excoriaii sau echimoze
lipsite de importan
clinic; se ntlnesc i
hematoame pronunate,
care nchid pleoapele,
precum i plgi profunde
tiate sau zdrobite .La
nivelul conjunctivei se
deceleaz sufuziuni
sanguine mai mult sau mai
puin accentuate, care nu
afecteaz vederea i nu
necesit tratament. Ca i
sufuziunile palpebrale, ele
apar imediat dup
contuzie ; din acest punct
de vedere, ele trebuie
difereniate de sufuziunile
palpebroconjunctivale,
-care apar la 2448 de ore
dup un traumatism
cranian i sunt un semn
(uneori unicul semn clinic
aparent) al fracturii bazei
craniului. Leziunile
contuzive ale pleoapelor
sunt nsoite aproape
ntotdeauna de leziuni ale
globului ocular. Corneea
poate suporta n urma
contuziei o infiltraie
edematoas i celular, cu
formare de cute ale
membranei Des-cemet (o
adevrat cheratit
profund traumatic, care
cuprinde ndeosebi zona
central a corneei). Ea se
poate instala n cteva ore
dup traumatism i dureaz
13 sptmni. Aplicaiile
locale de cldur, a alifiei
de ctin alb, mierii de
albine dizolvat n ap
fiart n proporie de 1 : 4,
precum i eiectroforeza cu
extract de aioe, instilaiile
de chinin n soluii (de 4
5 ori pe zi) reduc
considerabil durata
cheratitei traumatice.
Corneea mai poate
prezenta eroziuni epiteliale
sau mici plgi superficiale
n urma contactului direct
cu agentul vulnerant.
Eroziunea traumatic poate
fi pus n eviden dup
coloraia cu fluorescein
sodic 2% sau cu soluie de
colargol 3%.Uneori se
produce o impregnaie
hematic a corneei
(aceasta capt o culoare
brun-roietic), care se
poate complica cu un
glaucom secundar. n
tratament se aplic
eiectroforeza cu soluie de
calciu gluconat 10%,
injecii sub-conjunctivele cu
soluie de natriu clorat 3%,
colire de kaliu iodat 3%,
cheratoplastia. Camera
anterioar poate suferi n
urma contuziilor oculare
modificri de profunzime
sau de coninut.
Modificarea este uniform
profund, dac s-a instalat
o hipotonie ocular sau s-a
produs luxaia cristalinului
spre corpul vitros, i
uniform mic n cazul
apariiei hipertensiunii
oculare. Ea este inegal
atunci cnd se produce
subluxaia cristalinului,
observndu~se o hernie de
corp vitros n form de val
acoperit cu puncte fine
aurii. n funcie de gradul
traumatismului n camera
anterioar poate s apar
snge (hifem), care se
depune n segmentul de jos
al ei i este un rezultat al
rupturilor iridociliare. In caz
de hemoragii masive este
necesar evacuarea lor prin
paracentez, pentru a evita
impregnarea hematic a
corneei.Irisul poate suferi
leziuni diferite, izolate sau
simultane, mai frecvente
fiind rupturile marginii
pupilare. Pupila devine
midriatic, neregulat i
rigid. O alt leziune
frecvent este dezinsecia
rdcinii irisului, numit
iridodializ. Ins, chiar i
fr rupturi, irisul poate
deveni sediul unui proces
inflamator (irit sau
iridociclit
posttraumatic).Pupilele
pot prezenta n
traumatismele susmenionate modificri
datorate fie unor leziuni
directe ale irisului, rupturii
sau deplasrii cristalinului,
fie unei modificri a
tensiunii
intraoculare.Cristalinul
poate suferi dislocri
(luxaie sau subluxaie) sau
opacifieri (cataract
posttraumatic), mai
frecvente fiind luxaiile n
corpul vitros, cnd
cristalinul cade n partea
decliv a acestuia, ceea ce
echivaleaz cu o
afachie.Att luxaiile, ct i
subluxaiile dau natere la
dou complicaii : glaucom
secundar i opacifierea
cristalinului. Cataracta
traumatic se produce n
urma rupturii prin contralovitur a capsulei
posterioare, precum i prin
contuzia fibrelor n
interiorul capsulei
ntregi.Dup traume se
constat leziuni ale corpului
vitros, care se manifest
prin hemoragii ce mpiedic
vizibilitatea fundului de ochi
i las dup resorbie
opaciti floconoase, mari i
abundente.Retina poate fi
supus unor leziuni variate
i multiple cu prognostic
sever. Acestea provoac
hemoragii, edem i rupturi
urmate de dezlipirea
retinei. Hemoragiile sunt
localizate n diferite regiuni
i pot surveni n toate
straturile retinei, gravitatea
lor fiind n funcie de
localizare i intensitate. E d
e-m u 1 Berlin ocup polul
posterior, are o culoare
alb-ceriuie, este uor
proeminent, cu margini
terse i mici hemoragii.
Eventual, acest edem este
consecina unui spasm
vascular, urmat de o
dilatare secundar a
vaselor. El se resoarbe
spontan, n cteva zile sau
n cel mult 12 sptmni,
de obicei fr urme.O alt
leziune ce are loc mai ales
dup raumatismele
craniofaciale sau dup
compresiuni toracice este
retirtopatia traumatic
(sindromul Purtscher)
afeciune bilateral, care se
manifest prin edem
retinian alb-lptos,
hemoragii i pete
exsudative albicioase
izolate sau dispuse ntr-o
plaj cu contururi (margini)
festonate, edem papilar,
ngustarea arterelor,
dilatarea venelor i
tulburri de vedere. Deseori
se constat o gaur
macular cu margini clare
de culoare roie i scotom
central, dezlipire de retin,
ca rezultat al unei rupturi
sau al unei dezinserii
retiniene.La nivelul
coroidei, n regiunea
intermaculopapilar, se pot
produce hemoragii sau
rupturi. Acestea din urm
apar n forma unor
semilune de culoare
glbuie, concentrice cu
papila, nconjurate de vase
retiniene modificate. Se
ntlnesc decolri ale
coroidei, care se manifest
sub aspectul unor
formaiuni brune, bine
circumscrise. Se pot
constata corioreti-nite
posttraumatice, nsoite
uneori de o retinit
proliferant. Rareori se
poate produce o smulgere a
papilei nervului optic, care
se manifest prin hemoragii
ce mascheaz locul papilei,
precum i prin pierderea
complet a vederii cu
abolirea reflexului
fotomotor. Ca rezultat al
acesteia, polul posterior
este ocupat de o pat alb
tendinoas proeminent, cu
margini dinate i lipsit de
vase.Contuziile oculare pot
fi nsoite de modificri ale
tensiunii oculare (hipo- sau
hipertensiune) sau de
modificri ale refraciei
(hipermetropie n urma
lezrii muchiului ciliar sau
miopie cauzat de spasmul
acestuia). Contuziile
puternice ale globului
ocular pot fi urmate de
rupturi ale tunicii fibroase,
mai rar ale corneei i mai
frecvent ale sclerei.
Rupturile sclerei se produc
n mod clasic, n dou zone
de rezisten minor: la
nivelul ecuatorului (unde
sclera este mai subire i n
regiunea limbului
sclerocornean). Leziunea n
cauz poate fi mascat de
rupturi i hemoragie subconjunctival, ceea ce
impune aplicarea unei
chirurgii de urgen n
scopul revizuirii plgii
scieroconjunctivale.
Ruptura se produce n
partea opus forei
traumatice. In plaga
scleral juxtalimbic
herniaz irisul i corpul
ciliar. Deseori irisul i
cristalinul se gsesc sub
conjunctiv, iar dac s-a
produs i ruptura acesteia,
irisul i cristalinul se
ndeprteaz
totalmente.Ruptura sclerei
este nsoit de o hipotonie
accentuat, hemoftalmul
mpiedicnd examinarea
membranelor profunde,
care sufer ntotdeauna
leziuni grave. De cele mai
multe ori, vederea este
complet pierdut, chiar
dac ochiul poate fi salvat
ca form, dar deseori
tabloul clinic evolueaz spre
ftizie sau glaucom
secundar.Tratamentul
contuziilor n primele zile se
limiteaz la supravegherea
tensiunii oculare,
administrarea preparatelor
ce regleaz sistemul
coagulator (vicasol, dicinon,
ascorutin). Peste cteva
zile poate fi prescris
tratamentul resorbtiv (soluie hipertnica de calciu
gluconat 10% intravenos,
precum i fermeni: lidaz,
tripsina, fibrinolizin,
colahzin, vitamine,
preparate tisulare). Aceast
terapie este eficace mai
ales n hemoftalmul parial.
Mult mai dificil este
tratamentul n hemoftalmul
total, care se organizeaz
formnd o fibroz a
corpului vitros, a crei
consecin este dezlipirea
de retin. Retinita
proiiferativ poate provoca
localizare radiogrfica
exact), fie prin plag, fie
printr~o incizie scleral, n
zona cea mai apropiat de
corpul strin (dup
aplicarea diatermiei n
rozet n jurul plgii, pentru
a se evita sngerarea i
dezlipirea postoperatorie a
retinei i a coroidei). Dac
corpul strin este
nemagnetic, extracia se
face cu o pens special
sub aparatul Roentgen.
Pentru prevenirea infeciei
se vor administra general
antibiotice i o profilaxie
antitetanic, local antibiotice, midriatice,
pansament steril, precum i
un repaus obligatoriu la pat
(ntre 48 de ore i 14 zile),
n scopul de a preveni
dezlipirea de retin. In
calcoz se fac injecii
subconjunctivale (tiosulfat
de natriu 10%) i
intravenoase (unitiol).
71.Complicaiile plgilor
perforante ale ochiului
Cataracta posttraumatic.
Corpul strin proiectat cu
mare vitez poate perfora
ochiul i trauma capsula
cristalinului: se dezvolt
aa-numita cataract
posttraumatic, care poate
fi parial sau total. Ultima
are loc la copii i tineri,
cristalinul crora nu are
nucleu. Fibrele cristaliniene
pot ptrunde n camera
anterioar i deseori
blocheaz unghiul
camerular, provocnd
ulterior un glaucom
secundar urmat de dureri
insuportabile n ochi. In
astfel de cazuri este
indicat operaia urgent
(para-centez cu evacuarea
maselor cristaliniene), se
administreaz o terapie
antiinflamatorie i
resorbtiv (corticosteroizi n
picturi, injecii
subconjunctivale i
parabulbare, fermeni,
soluie de dionin n colir de
la 2 pn la 6%), pentru a
evita iridociclit facogenic.
Iridociclitele traumatice.
Plgile penetrante ale
bulbului ocular provoac o
reacie inflamatorie a
membranei vasculare.
Deosebim idiridociclite
seroase, purulente i
fibrinoase.Iridociclit
seroas apare la 23 zile
dup trauma per-forant i
clinic se manifest ca toate
iridociclitele: foto-fobie,
lacrimare, blefarospasm,
dureri acute n ochi. Gradul
dezvoltrii acestei
iridociclite este n funcie de
caracterul traumei.
Tratamentul activ
postinflamator linitete
ochiul traumat.Infecia
purulent (iridociclit
purulent) se dezvolt ca
rezultat al ptrunderii n
cavitatea ocular a
microorganismelor
patogene (streptococi,
pneumococi etc). Pot fi,
difereniate trei grade de
evoluie a infeciei
purulente : iridociclit
purulent, endoftalmie i
panoftaimie.
n iridociclita purulent la 2
3 zile dup traum se
intensific congestia mixt
a conjunctivei, n camera
anterioar apare hipopionul
(puroi). Se schimb
culoarea i desenul irisului,
n aria pupilei deseori apare
o pelicul exsudativ de
culoare glbuie. Durerile
devin intense. n
iridociclitele traumatice
purulente este necesar a
intensifica antibioterapia,
un chiuretaj total al
coninutului bulbului ocular,
n perspectiv, n cavitatea
bulbului ocular se introduce
o protez.Iridociclita
fibrinoplastic dup o plag
penetrant devine uneori
cronic. Indiferent de
tratamentul intensiv, ochiul
r-, mne congestionat
mixt. Pe partea intern a
corneei apar precipitate,
sinechii posterioare, uneori
se constat secluzia i ocluzia pupilei. Apare o hipo
ton ie ocular, ochiul
devine moderat dureros la
palpaie. Aceste semne
mrturisesc despre evoluia
cronic a procesului
inflamator n corpul ciliar.
Vederea slbete pn la
percepia incorect a
luminii, iar ochiul, n care
dup plaga perforant se
dezvolt iridociclita cronic
fibrinoplastic, devinfe
periculos pentru cel
sntos, unde poate s
evolueze un proces
inflamator analogic, numit
oftalmie simpatic
(iridociclita n ochiul
traumat se numete
simpatizant) . Extrem de
periculoase n aceast
privin sunt plgile
penetrante cu prolabarea
membranelor.Oftalma
simpatic este o inflamaie
cronic malign a membranei vasculare a ochiului
netraumat, care se dezvolt
n urma inflamaiei
simpatizante n ochiul
afectat. Ea nu este altceva
dect o iridociclit
fibrinoplastic lent. Se
observ o congestie mixt a
bulbului ocular, culoarea i
desenul irisului fiind
schimbat. Pe partea
posterioar a corneei apar
precipitate, ns ele sunt
mai caracteristice, totui,
formei se-roase a uveitei
simpatice. Apar sinechii
posterioare pn la secluzia
i ocluzia pupilei, care
provoac la rndul su
bom-barea irisului i
glaucomul secundar.
Dezvoltarea nefavorabil a
procesului, indiferent de
sinechiile posterioare, poate
duce la subatrofia sau
atrofia bulbului ocular. In
multiple cazuri cristalinul se
opacifiaz, formndu-se o
cataract posterioar
complicat. Se dezvolt o
fibroz pronunat a
corpului vitros.Oftalmia
simpatic rareori evolueaz
ca o neuroretinit. n ochiul
sntos apar neregulariti
ale marginii papilei nervului
optic, edemul peripapilar se
rspndete n regiunea
ma-culei. Ca rezultat al
schimbrilor exsudative n
coroid, fundul ochiului n
regiunea petei galbene
poate cpta o culoare griglbuie. Sunt descrise
cazuri cnd oftalmia
simpatic se dezvolt n
urma contuziilor grave,
precum i ca rezultat al
descompunerii unor tumori
intraoculare. Pericolul oftalmiei simpatice este
meninut i de evoluia
iridociclitei dup intervenii
chirurgicale, n aceste
cazuri este posibil diagnosticul de laborator al
oftalmiei simpatice: reacia
pozitiv cu antigenul
cristalinian indic caracterul
facogenic al inflamaiei, iar
cu antigenul din membrana
vascular mrturisete n
favoarea oftalmiei
simpatice.Oftalmia
simpatic are o inciden
mic (nu mai mult de 2%
le produc i diversitii
agenilor vulnerani
eventuali. Ele intereseaz,
de obicei, corneea i
conjunctiva, dar pot leza de
asemenea i pleoapele.
Arsurile pot fi de natur
termic (lichid sau vapori
fierbini, flcri, metale
topite) sau chimic (acizi,
baze, sruri). Subiectiv, ele
se manifest prin dureri,
fotofobie, lacrimare,
scderea vederii,
blefarospasm. Cele mai
grave sunt arsurile chimice
cu baze, fiindc produc
lichefierea albuminelor, au
tendin spre infiltraie i
ulceraie n profunzime. Mai
frecvente sunt arsurile
provocate de soda caustic,
amoniac, creion de anilin,
var stins sau nestins etc.,
ele producnd leziuni grave
i intense. Varul nestins
ader la esuturi i, pe
lng efectul caustic,
produce unul termic. Apa
oxigenat i ni traiul de
argint n soluii concentrate
provoac leziuni grave.
Deosebim patru grade de
gravitate a combustiilor, cel
mai uor fiind gradul I, n
care se observ hiperemia
conjunctivei, iar pe cornee
apare un edem i defecte
ale epite- liului. Arsurile de
gradul II produc ischemie,
paliditate pronunat a
conjunctivei (deseori
infiltrat cu mici puncte
he~ mografice), tulburarea
i opalescena corneei.
Arsurile de gradul III
provoac opacitate i
necrotizarea superficial a
corneei, aceasta avnd
uneori un aspect de
porelan, * iar cele de
gradul IV duc la o necroz
profund a corneei, uneori
chiar la perforare. Arsurile
cu acizi (clorhidric, sulfuric,
azotic, cromic, acetic, lac
tic) acioneaz prin
coagularea albuminelor din
esuturi, producnd o
necroz de coagulare. In
urma coagulrii albuminelor
ei se neutralizeaz i
aciunea lor se Jimiteaz la
stratul de proteine
precipitat n zona de
contact. Aceste combustii
duc la intense schimbri
biochimice n esuturi,
dereglarea metabolismului
vitaminic i
polimucosaharidic . Arsurile
grave cu baze provoac i
autosensibilizarea organismului, prin aceasta
explicndu-se evoluia de
lung durat a procesului
patologic. Corneea n
aceste combustii se
opacifiaz i se
vascularizeaz.Simptomele
arsurilor chimice depind de
gradul arsurii, precum i de
agentul vulnerant. Imediat
dup accident, conjunctiva
este palid, de culoare
cenuie, infiltrat, adesea
cu mici puncte hemoragice.
Corneea este tulbure,
opalescent, uneori cu
aspect de porelan.
Semnele sus-menionate
sunt nsoite de o anestezie
corneoconjunctival,
bolnavul acuz dureri
acute, fotofobie, lacrimare,
blefarospasm i tulburri de
vedere marcante. Arsurile
provocate de baze au un
prognostic mult mai sever
dect arsurile cu acizi sau
cele termice. n cazuri
grave se pot produce dup
cicatrizare complicaii
oculare importante
(leucoame, simblefaroane,
glaucom secundar, atrofia
globului ocular .Primul
alergic, infecioa-s,
cancerigen. Cele mai
frecvente patologii
oftalmologice profesionale
sunt conjunctivitele,
blefaritele, alazioanele,
ex~ zeme ale pleoapelor,
obstrucia canaliculeior
lacrimale, dac-riocistitele i
cheratitele. Aceste patologii
se observ la lucrtorii din
industria textil, chimic,
industria cimentului, la
tractoriti, combineri,
constructori, zugravi. Mai
frecvent sunt afectate
marginile pleoapelor,
conjunctiva, corneea.
Bolnavii acuz senzaie de
corpi strini, congestie
conjunctival, fotofobie,
lacrimare. Leziunile n
cauz duc la scderea
capacitii de munc. n
tratament se indic colire
cu soluie de sulfat de zinc
0,25%, cu adrenalin,
soluie de rezorcin 1
2% ; antibiotice, soluie de
sulfacil natriu 30%,
unguent de tetraciclin 1 %
sub pleoape. Este deosebit
de important a mbunti
condiiile de munc,
metodele de protecie a
organului vizual la
ntreprinderile unde pot
avea Ioc accidente urmate
de leziuni oculare
profesionale. Leziunile
oculare prin iradiaii.
Cele mai frecvente leziuni
oculare prin iradiaie n
practica curent sunt
leziunile ac-Unice. Acestea
se observ de obicei la
nivelul pleoapelor,
conjunctivei, corneei,
retinei, provocnd
fototraumatisme oculare
sau oftalmie
fotoelctrica. Leziunile
oculare prin iradiaii sunt
produse de razele
ultraviolete, lumina solar,
lmpile cu vapori de
mercur, lumina unui
scurtcircuit, sudurii
electrice, lumina foarte
intens reflectat de
zpad etc. Ele apar dup 6
8 ore de la
fototraumatism i se
manifest subiectiv prin
dureri n ochi, senzaie de
corp strin, lacrimare,
fotofobie, blefaro-spasm i
un scotom central temporar
sau persistent. Obiectiv, se
constat tumefierea i
edemul pleoapelor,
congestie i edem
conjunctival, secreie, edem
moderat al corneei,
cheratit punctat
superficial, congestie
macular, hemoragii fine i
exsudate retiniene
nensemnate. Simptomele
menionate dispar de
regul spontan dup 13
zile, timp n care bolnavul
va evita lumina direct,
preferndu-se semintunericul. n tratament se
utilizeaz comprese reci,
anestezie moderat,
vitamine, antiseptice,
analgetice, ulei de parafin
steril. n scop profilactic
contra razelor ultraviolete,
Ia sudur etc. se vor utiliza
ochelari de protecie.
Electricitatea (atmosferic,
industrial, casnic)
provoac accidente
oculare prin
electrocutare, n urma
crora se pot instala
iridociclita, cataracta i
fototraumatismul ce poate
provoca oftalmie electric.
Razele X i razele gama pot
produce diferite leziuni n
urma modificrii sarcinilor
electrice, n astfel de
afeciuni la nivelul
0,25% ;fluoresceina,
soluie de 1% ;albastru de
metilen, soluie de 0,5%.
Toate preparatele
antiseptice se
administreaz sub form de
instilaii pacienilor cu
blefaroconjunctivit,
cheratoconjuncti-vit
etc.;Albastrul de metilen i
fluoresceina se aplic att
ca remedii antiseptice (n
eroziunile i ulcerele
corneene), ct i n scop
diagnostic, dat fiind faptul
c aceste preparate coloreaz leziunile susmenionate respectiv n
albastru sau
verde.Modificatoare ale
sensibilitii globului ocular
i anexelor sunt
urmtoarele substane
(pentru anestezie
superficial sub form de
instilaii) :dicain, soluie
de 0,25
0,5% ;tetracain, soluie
de 0,5% ;xilin, soluie de
0,5-1 %.Pentru a obine o
anestezie locoregional
profund se aplic
novocana (n injecii
subconjunctivale,
retrobulbre i periorbitare)
n concentraie de 24%,
trimecain, soluie de 3%,
lidocain, soluie de 2%,
xylonest 1% .
Modificatoare ale tonusului
irian i ciliar sunt midriaticele i mioticele.
Principalele remedii din
grupa midriatice-lor
cicloplegice i
anticolinergice, care produc
dilatarea pupilei i paralizia
muchiului ciliar, sunt
atropina, homatropina i
scopolamina. Mai frecvent
se folosete sulfatul de
atropin n soluie de 0,3
1%, care se
administreaz n sacul
conjunc-tival cte 2 picturi
de 2 ori pe zi. Efectul
midriazei ncepe dup 5
10 min. i este maxim dup
o or de la instilaie ;
dureaz de la 23 zile
pn la 2 sptmni.
Atropina se utilizeaz mai
ales n caz de iridociclite,
plgi corneene, chera-tite,
precum i pmtru depistarea
anomaliilor de refracie la
copii i tineri, pentru a
suprima spasmul de
acomodaie etc.
Homatropina se folosete
n soluie de 1%, produce o
mid-riaz i cicfoplegie ce
dureaz numai 2024 de
ore, de aceea se aplic
pentru a obine midriaza la
examenul oftalmoscopic.
Scopolamina hidrobromic
are o aciune asemntoare
cu a homatropinei i se
aplic pentru a obine
midriaza, n form de
picturi, n concentraie de
0,25%. Toate
medicamentele midriatice
menionate sunt contraindicate bolnavilor cu
glaucom primar.In calitate
de midriatice simple
(simpatocomimetice), care
produc stimularea
muchiului dilatator al
irisului, sunt folosite
adrenalina n concentraie
de 1 : 1000, mezazonul,
efedrina i cocaina, soluie
de 1%.Mioticele fac parte
din grupa
parasimpaticomimeticelor i
au ca efect contracia
tonic a muchiului ciliar i
a sfincte-rului pupilar, care
determin micorarea
tensiunii intraoculare. Dup
modul de aciune,
deosebim dou grupe de
medicamente miotice :
colinergice i
anticolinesterazice.
Principalul medicament din
prima grupa este
pilocarpina, care se prescrie
n soluie sau unguent de 1
2%. Mioza obinut prin
instilaii de pilocarpina
dureaz 56 ore, de aceea
instilaiile se repet de 34
ori pe zi. Remediul de baz
din grupa a doua este ezerina, care se prescrie n
soluie sau unguent de 0,2
0,3%. Mioticele se aplic
mai ales n tratamentul
glaucomului.
Modificatoarele tonusului
vascular se mpart n dou
grupe : vasoconstrictoare i
vasodilatatoare.
Vasoconstrictoarele principale sunt adrenalina, (se
folosete pentru instilaii,
soluie de 1 : 1000) i
efedrina (soluie de 2%),
aceasta din urm fiind un
vasoconstrictor util, dar mai
puin activ. Cei mai
important medicament din
grupa vasodilatatoarelor
este dionina, care se
prescrie n soluie de 2
3%. Aceast substan se
aplic n patologia
oftalmolgica pentru a
favoriza resorbia infiltratelor corneene i exsudatelor
n iridociclite. Din grupa
preparatelor modificatoare
ale tunicilor oculare vom
meniona preparatele
polivitaminice i tisulare,
care se administreaz local
i general (vitaminele A, E,
B, C, aloe, Fibs, torfot)
bolnavilor cu ulcere
corneene trofice, cheratomalaie, cheratite cu
vascularizaie superficial.
Pentru refacerea epiteliului
cornean la pacienii cu
combustii cheratoconjunctivale se poate
administra snge propriu cu
soluie de glucoza 40% sau
cu antibiotice (penicilin,
canamicin, gentamicin).
n traumatismele oculare,
cheratitele distrofice etc.,
se prescriu derivai ai
heparinei cu aciune
fibrinolitic i trofic.
76.NOIUNI
ELEMENTARE DESPRE
LENTILE I
PRESCRIEREA LOR
Pentru corectarea viciilor de
refracie se folosesc diferite
tipuri de lentile : sferice,
cilindrice, prismatice,
bifocale, de contact i
protectoare. Lentilele
sferice convexe, notate cu
semnul plus" (+), pot fi
planconvexe, biconvexe sau
convex-concave. Aceste
lentile adun razele
luminoase parelele venite
de Ia infinit ntr-un punct,
numit focar. Ele corecteaz
hipermetropia i
presbiia.Lentilele sferice
concave, notate cu semnul
minus" () pot fi
planconcave, biconcave sau
coneav-convexe. Aceste
lentile disperseaz razele
luminoase, focarul lor fiind
virtual Cu ajutorul lor se
corecteaz miopia.Puterea
de refracie a lentilelor se
msoar n dioptrii (D).
Dioptria este puterea de
refracie a unei lentile cu
distana focal de 1 m.
Puterea de refracie a
lentilei se evalueaz prin
neutralizarea lentilei
necunoscute cu una
cunoscut de sens contrar
sau cu ajutorul unor
aparate speciale (dioptrimetru .Lentilele cilindrice
reprezint poriuni dintr-un
cilindru cu efect optic
convergent sau divergent
numai de-a lungul unui ax,
10)Examenul globului
ocular
11)Metode de investigare a
echilibrului oculomotor
12)Metode
electrofiziologice de
examinare ocular
13) Funciile analizatorului
vizual i tulburrile lor
14)Senzaia de lumina
15)Senzaia de form
16)Senzaia de culoare
17)Refracia ocular i
tulburrile
18)Acomodaia ocular i
tulburrile ei
19)Ametropiile
20)Vederea bmoeular i
tulburrile motilitii
oculare
21)Orbita
22)Exofalmia basedowian
23)Exoftalmia de origine
vascular
24)Enoftalmia
25)Inflamaiile orbitei
26)Tumorile orbitei
27)Pleoapele: noiuni de
anatomie i patologie
28)Afeciunile inflamatorii
ale pleoapelor
29)Tulburrile de static i
dinamic ale pleoapelor
30)Tumorile pleoapelor
31)Conjunctiva :
32)Inflamaiile conjunctivei
33)Leziunile degenerative
ale conjunctivei
34)Tumorile conjunctivei
35)Aparatul lacrimal:
36)Examenul aparatului
lacrimal
37)Semiologie
38)Afeciunile congenitale
ale aparatului lacrimal
39)Patologia dobndit a
cilor lacrimale
40)Patologia gimdei
lacrimale
41)Tumorile glandei
lacrimale
42)Hiposecreia lacrimal
43)Sclerotica :
44)Corneea:
45)Afeciunile inflamatorii
ale corneei
46)Distrofiile corneene
(cheratopatiile)
47)Uveea :
48)Afeciunile inflamatorii
ale uveei
49)Tumorile uveei
50)Afeciunile vasculare
degenerative ale coroidei
51)Retina
52)Afeciunile vasculare ale
retinei
53)Afeciunile retiniene n
hipertensiunea arteriala
54)Retinopatia diabetic
55)Retinopaia gravidic
56)Inflamaiile retiniene(retinitele)
57)Dezlipirea de retin
58)Tumorile retinei
59)Nervul optic :
60)Patologia nervului optic
61)Tumorile nervului optic
62)Cristalinul:
63)Corpul vitros
64)Patologia corpului vitros
65)Glaucomul. Fiziologia i
patologia tensiunii
intraoculare
66)Traumatismele globului
ocular i ale anexelor sale
67)Microtraumatismele
corneo-con junei vale
68)Contuziile oculare
69)Plgile penetrante ale
globului ocular
70)Corpi strini intraoculari
71)Complicaiile plgilor
perforante ale ochiului
72)Combustiile oculare .
73)Bolile oftalmologice
profesionale
74)Cecitatea i cauzele ei
75)Administrarea local a
medicamentelor m
patologia oculara
76)Noiuni elementare
despre lentile i prescrierea
lor