INSUFICIENA

CARDIAC ACUTA SI
CRONIC

INSUFICIENA CARDIAC ACUTA SI

CRONIC
-IC acuta versus cronica: termenul de IC acuta descrie fie o IC
de novo cu debut acut(in cazul unei boli cardiace acute severe),fie
o decompensare a unei IC cornice.
IC acuta poate fi caracterizata prin:
semne de edem pulmonar acut.
soc cardiogen.
insuficienta cardiaca cu debit crescut.

Factorii
precipitanti
ai insuficientei
Factorii
precipitanti
ai insuficientei
cardiace
cardiace:
1.Tulburari de ritm sau conducere:Fibrilatie/Flutter atrial, tahicardii
paroxistice supraventriculare, bloc atrioventricular de grad inalt.
2.Boli infectioase:Sistemice si Cardiace
3.Criza Hipertensiva
4.Ischemie miocardica
5.Tromboembolism pulmonar
6.Anemie
7.Hipoxemii de diverse etiologii(tulburari respiratorii in somn,altitudine
>3000 m)
8.Afectiuni endocrine(hipo-/hipertiroidie)
9.Stari hiperkinetice(fistule a-v,beri-beri)
10.Non-complianta la recomandari (Consum excesiv de sare sau alcool,
nerespectarea tratamentului farmacologic prescris si Efort excesiv).
11.Consum de medicamente cu efecte defavorabile:Antiinflamatoare
nesteroidiene sau staroidiene, inotrop negative,toxicitate digitalica.

Clasificarea functionala NYHA a insuficientei

Clasa I

activitatea fizica
uzuala
cardiace
este efectuata fara limitari(fara dispnee,oboseala
sau palpitatii);pacientii prezinta dovada existentei
unei disfunctii sistolice.

Clasa II

limitare moderata a activitatii fizice:fara

simptome de repaus,dar simptome la eforturi
uzuale

Clasa III

limitare importanta a activitatii fizice:fara

simptome de repaus,dar simptome la eforturi mai
mici decat cele uzuale.

Clasa IV

simptomele apar la orice nivel de activitate si in

repaus.

Clasificarea ACC/AHA a IC pe baza anomaliilor

de structura cardiaca.
Stadiu la risc pentru aparitia IC(prezinta factorii de risc de
lA
exemplu,HTA,DZ,administrare de droguri cardiotoxice).Fara
modificari structurale cardiace ale miocardului,pericardului sau
valvelor.Fara semen sau simptome de IC.
Stadiu prezinta modificari structurale cardiac compatibile cu aparitia
lB
IC(de exemplu,HVS,dilatare cardiaca,valvulopatii
asimptomatice).Fara semne sau simptome.
Stadiu IC simptomatica(in present sau anterior)datorata unor modificari
lC
structurale cardiace.
Stadiu modificari structurale cardiace avansate associate cu simptome
lD
severe de IC in repaus in pofida tratamentului maximal.

Etiologii posibile ale insuficientei cardiace

. Etiologii

posibile ale insuficientei cardiace si

Suprasolicitarea de presiune: hipertensiune arteriala

stenoze valvulare

Suprasolicitare de volum: Regurgitari valvulare

Sunturi intracardiace
Fistule areteriovenoase

Scaderea eficientei contractile: Ischemie miocardica

Cardiomiopatii primare
Miocardite
Boli neuromusculare
Boli endocrine
Boli infiltative
Toxice cardiace
Deficite nutritionale

Scaderea umplerii cardiace: Boli pericardice

Obstructii intracardiace
Scurtarea diastolei
Boli infiltrative cu restrictie cardiaca

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI
CARDIACE.
Mecanisme fiziologice importante in ICC:
Anomalii cardiace: Structurale: Miocitare
Remodelarea VS
Coronariene
Functionale: 1.Regurgitare mitrala
2.Miocard hibernant
3.Aritmii atriale si ventriculare
4.Asincronism ventricular
Anomalii neuroumorale: Sistemul renina angiotensina aldosteron (SRAA)
Sistemul nervos simpatic(SNS)
Substane vasodilatatoare (bradikinin, oxid nitric, prostaglandine)
Peptide natriuretice (ANP, BNP)
Citokine (endotelina, TNF, interleukine)
Metaloproteinazele
Alti factori: Predispozitia genetica
Factori de mediu(fumat,alcool,droguri.)
Coexistenta de patologii(diabet zaharat,HTA,boala renala,anemie,obezitate)

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI

Mecanisme de adaptare cardiaca

in ICC

Legea Frank-Starling
Activarea sistemului nervos simpatico
Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron
Remodelarea ventriculara stanga(VS)
Regurgitarea mitrala.
Aritmiile si blocul de ramura stanga.

Semne caracteristice insuficientei cardiace

stangi si drepte.
Simptome

Semene

IC stng

Dispnee(de
effort,de
repaus,ortopnee,di
spnee paroxistica
nocturna)
Tuse,hemoptizii
Respiratie
Cheyne-Stokes
Astenie,fatigabilit
ate

Paloare/cianoza,transpiratii
Raluri pulmonare subcrepitante simetrice
Tahicardie
Deplasare laterala soc apexian
Cresterea ariei matitatii cardiace
Galop protodiastolic de VS(Zg 3)
Suflu sistolic apical

IC
dreapt

Hepatalgii
Balonari, greata,
anorexie
Edeme periferice

Edeme periferice/generalizate declive

Cianoza
Subicter/icter
Hepatomegalie dureroasa
Turgescenta jugulara
Reflux hepato-jugular
Revarsate lichidiene(pleural, pericardic, ascitic)
Semn Harzer
Galop protodiastolic de VD(Zg 3)
Suflu sistolic endapexian(regurgitare tricuspidiana
secundara)

Simptome caracteristice insuficientei

Simptome caracteristice insuficientei
cardiace
cardiacestangi
stangisisidrepte
drepte

Dispneea: dispneea paroxistica nocturna

respiratia Cheyne Stokes.

Oboseala si slabiciunea generala .

Durerea in hipocondrul drept(hepatalgiile),
balonarea abdominala si anorexia.
Turgescenta jugulara .
Cardiomegalia.

INVESTIGAII PARACLINICE
Electrocardiograma:
tulburari de ritm
largirea complexului QRS (prelungit >130ms)
sechele de infarct miocardic

Electocardiograma in IM

Electrocardiograma in IM

 Testul de effort ECG, preferabil combinat cu

masurarea schimburilor gazoase are valoare atat in
obiectivarea initiala a simptomelor,diagnosticul etiologic
posibil ischemic,cat si in urmarirea periodica a evolutiei
pacientului.Un test de effort maximal fara simptome in
absenta tratamentului specific infirma IC.

Monitorizarea Holter ECG poate identifica prezenta

unor aritmii atriale sau ventriculare tranzitorii.Exista
studii ce au dovedit o valoare prognostica defavorabila
pentru extrasistolele ventriculare si tahiaritmia
ventriculara.este inca incert daca ele reprezinta numai
un marcher al severitatii disfunctiei VS,sau daca sunt
direct responsabile pentru aritmii fatale si riscul de
moarte subita al acestor pacienti.

Investigatii imagistice
Radiografia toracica este un element important prin
definirea formei si a marimii conturului cardiac,precum
si prin evaluarea impactului bolii asupra virculatiei
pulmonare.Totusi un cord de dimensiuni normale
radiologic nu infirma diagnosticul de IC.
Masurarea indicelui cardio-toracic ofera un
indicator util pentrut prezenta cardiomegaliei (fig. 2).
Urmeaza apoi evaluarea arcurilor ce definesc conturul
siluetei cardiace,pentru aprecierea cavitatilor marite
de volum. Studiul campurilor pulmonare ofera date
legate de prezenta congestiei pulmonare si eventual a
edemului interstitial i/sau alveolar. Pacienii cu IC
sever pot asocial lichid pleural.

Radiografia:

Alte investigatii paraclinice:

Cateterismul cardiac .
Coronarografia.
Angiografia nucleara.
Rezonanta magnetica.
AngioCT coronarian .

In unele cazuri , pacientii cu IC asociaza:

crestere a hematocritului,
Hiponatremia
hiperkaliemie.
hipokaliemie.
insuficienta renala,
disfunctie hepatica
colestaza.
niveluri crescute ale peptidelor natriuretice tip A si B.
influenta citokinelor inflamatorii

Tratamentul:
Tratamentul:

Terapia farmacologica in IC - clase de

medicamente
Diuretice Diuretice de ansa (ex. furosemid)
Diuretice tiazidice (ex. hidroclorotiazida)
Diuretice economisitoare de potasiu (ex. spironolactona)

Inhibitori ai enzimei de conversie

Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril

Betablocante

Metoprolol succinat
Carvedilol
Bisoprolol
Nebivolol

 Digoxin

Antialdosteronice

Spironolactona
Eplerenona

Antagonisti ai repectorilor de angiotensina

Valsartan
Candesartan

Inotrop pozitive
Digoxin
Dobutamina
Dopamina
Levosimemdan

Antiaritmice Amiodarona
Anticoagulante
Acenocumarol
Warfarina

Dozarea medicamentelor.

Doza de initiere (mg/zi)

Medicament
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Doza tinta (mg/zi)

Captopril

6,25 x 3/zi

(50-100) x 3/zi

Enalapril

2,5 x 2/zi

(10-20) x 2/zi

Lisinopril

2,5 5

20-35

Ramipril

2,5

5 x 2/zi

Trandolapril

0,5

Diuretice
Furosemid

20-40

40-240

Hidroclorotiazida
Betablocante
Metoprolol succinat (CR/XL)

25

100

12,5/25

200

Carvedilol

3,125 x 2

(25-50) x 2

Bisoprolol

1,25

10

Nebivolol

1,25

10

Digoxin antialdosteronice
Spironolactona

25

50

25

50

40 x 2

160 x 2

Eplerenona
Antagonistii receptorilor de angietensina II
Valsartan

TRATAMENT INTERVENTIONAL
Terapia de resincronizare cardiaca (TRC)
este una dintre achizitiile terapeutice recente
cele mai importante in tratamentul IC.
Defibrilatoarele cardiace implantabile
(DCI) reprezinta optiunea principala de
profilaxie secundara la pacientii cu IC care au
supravietuit unei morti subite cardiace, sau
prezinta tahicardii ventriculare sustinute cu
deteriorare hemodinamica (indicatie de clasa
IA).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Revascularizarea miocardica,
Reconstructia valvulara mitrala.
Recontructie ventriculara
Ca o punte catre transplantul cardiac, au fost dezvoltate
dispozitive de asistare a ventriculului stang, ele
fiind actual indicate ca punte catre transplant in
miocardita acuta severa si, in cazuri selectionate, ca
suport hemodinamic permanent sau temporar
(indicatie de clasa IIa). Utilizarea lor este limitata in
special de complicatiile infectioase grave, din cauza
carora aceste dispozitive pot fi mentinute mai putin de
1 an.

Criterii de selectie a recipientului pentru

transplant cardiac.
Boala cardiaca avansata refractara la tratament
farmacologic sau interventional
Absenta urmatoarelor criterii:
afectare vasculara periferica sau cerebrala severa
disfunctie ireversibila a altui organ (rinichi, ficat, plaman), cu
exceptia cazurilor evaluate pentru transplant multiorgan
hipertensiune pulmonara severa ireversibila (> 4 U Wood)
istoric de neoplazie cu probabilitate de rrecurenta
non-complianta terapeutica
varsta avansata
infectie sistemica activa

DEFINITIE
Insuficienta cardiac acuta (ICA) este definite
ca debutul acut de novo sau agravarea
progresiva a simptomelor si semnelor de
insuficienta cardiac,necesitind interventie
terapeutica imediata.

Clasificarea clinica
Caracteristici
IC
cronica Debut gradat,exista istoric de
decompensate,agravata
evolutie a unei IC cronice si
dovezi
de
congestive
pulmonara si sistemica

Hemodinamic
TA:scazuta,normal,crescuta
DC:scazut normal crescut
PCB:usor crescut

Tinta terapeutica
Normovolemie (nitrati,diuretice,ultrafiltrare)

Edem pulmonar acut

Debut
acut,dispnee TA:scazuta,normal,crescuta
severa,ortopnee,tahipnee,ralur
i
subcrepitante,desaturare
arterial(SaO290%)

Normovolemie,TA
,diuretice,morfina)

(raspuns

bun

la

nitrati

IC hipertensiva

Debut
rapid,FE TA:crescuta
pastrata,congestie
DC:normal
pulmonara,fara
congestive PCPB:18mmHg
sistemica

Scaderea TA (nitrati,diuretice de ansa,raspuns rapid

la terapie)

Soc cardiogen

Hipoperfuzie
tisulara,oligo/anurie

IC dreapta izolata

Congestie
sistemica
in TA:scazuta
absenta congestiei pulmonare DC:scazut
si DCscazut
PCPB:scazuta

Normalizarea presiunii in artera pulmonara

IC asociata SCA

15% din pacienti cu SCA

prezinta semne de ICA

Corectia ischemiei (revascularea farmacologica sau

interventionala)

IC cu debit cardiac crescut

Asociata tireotoxicozei,bolii DC:crescut

Paget,fistulelor
PCPB:crescuta
arteriovenoase,anemiei

Corectia cauzei primare

TA:90mmHg sau 30mmHg Normalizare debit cardiac (inotrop, balon de

sau medie
contrapulsatie)
DC:scazut(1.8-2.2 l/min/m2
PCPB18mmHg
Diureza0.5ml/kgc/min

ETIOLOGIE SI FACTORI
PRECIPITANTI
FACTORI PRECIPITANTI:
FACTORI CARDIACI:
-Ischemia miocardului(sindroame coronariene acute)
-tulburari de ritm si conducere (tahi sau bradi aritmii)
-leziuni mecanice(valvulare) acute (endocardita ,ruptura de muschi papilar mitral, disectie
de aorta etc.)
-inflamatie(endocardita, miocardita)
-toxice si medicamente inotrop negative
-cresteri ale TA sistemice si pulmonare ( criza hipertensiv, embolie pulmonara)
FACTORI EXTRA CARDIACI:
-hipervolemia
-disfunctie renala
-sindroame hiperkinetice (anemie,febra,hipertiroidie)
-noncomplianta(regim igienodietetic si/sau medicatie)
Abuz de alcool, medicatie

FIZIOPATOLOGIE
Pentru a intelege mecanismul patogenetic din
ICA, aceasta trebuie privita din cel putin doua
perspective:incapacitatea de a asigura functia
de pompa (disfunctie sistolica) si incapacitatea
de a asigura umplerea ventriculara (disfunctia
diastolica). Din punct de vedere fiziopatologic
trebuie avuti in vedere trei factori care
influenteaza volumul bataie/debit cardiac:

presarcina, postsarcina si
contractilitatea.

DIAGNOSTIC
Simptome

Semne

Congestive:
-dispnee (de effort,de repaos, ortopnee, -raluri pulmonare subcrepitante, colectie
dispnee paroxistica nocturna) tuse
pleural (de obicei bilateral) nu tolereaza
decubitul dorsal
-discomfort member inferioare (edeme)
-edeme periferice member inferioare , pe
parcursul spitalizarii pot aparea edeme pe
regiunea sacrata
-dicomfort
abdominal,
meteorism, -ascita,
hepatalgie,
hepatosatietate precoce, anorexie
/splenomegalie, icter sclera, crestere in
greutate, turgescenta jugulara, reflux
hepatojugular
Hipoperfuzie:
-fatigabilitate
-status mental alterat,confuzie, dificultati -extremitati reci, paloarea tegumentelor,
de concentrare, somnolent diurnal
hipotensiune(poate fid oar ortostatica ),
puls slab palpabil, oligo-/anurie
-ameteala, presincopa sau sincopa

RADIOGRAFIA TORACICA:
Utilitatea clinica este de a identifica modificari
cardiovasculare de tipul cardiomegaliei si
congestiei pulmonare , dar si de a diagnostic
patologii asociate de tipul pneumoniei sau
colectiilor pleurale importante ca si acuza
alternative de dispnee. Multi pacienti cu ICC
acutizata au foarte putin sau deloc edem
interstitial evidentiabil pe radiografia toracica.

INVESTIGATII PARACLINICE
Electrocardiograma:
hipertrofie ventriculara.
prezenta undei Q indica sechela de infarct
miocardic.
blocul major de ramura stinga.

TESTE DE LABORATOR:
ELECTROLITI.
FUNCTIA RENALA.
FUNCTIA HEPATICA.
HEMOLEUCOGRAMA.
PEPTIDELE NATRIURETICE
MARKERII DE INJURIE MIOCARDICA.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
CLASA

AMELIORAREA REMODELAREA SUPRAVETUIRE

SIMPTOMATICA

digoxin

Diuretic de ansa

antialdosteronice

IECA

Blocanti ai rec
angiotensinici

nitrat

betablocant

inotrop

TEHNICI DE VENTILAIE
Oxigenoterapia trebuie recomandat ct mai
rapid pacienilor cu hipoxie n scopul men inerii
unei saturaii arteriale de oxigen > i/sau= 95% indicaie de clas I (nivel de eviden C).
Ventilaia non-invaziv (VNI) reprezint
metodele de ventilaie pe masca facial, fr
intubare orotrahial.
Intubarea orotraheal i venticaia mecanic se
vor utilize la pacienii la care nu se poate ob ine
o oxigenare adecvat prin VNI, sau care
prezint epuizarea muchilor respiratori.

MODULATOARE DE PRE-/POST-SARCINA
Diureticele Diuretice de ansa (ex. furosemid)
Diuretice tiazidice (ex. hidroclorotiazida)
Diuretice economisitoare de potasiu (ex.
spironolactona)

Vasodilatatoare.
Nitrai.
Nitroprusiat de sodium.
Neseritide.

Dozajul principalelor terapii farmacologice

utilizate n ICA
Clasa

Doza iniial

Doza int

Doza maxim

T1/2

Clas
indicaie

Efecte
adverse

Diuretice
Furosemid

20-40 mg iv

euvolemie

240mg/zi

6h

IB

Hipopota
semie
pihonatre
mie

200mg

2-4h
3min

IB
IB

Depresie
respirator
y
hTA
Hta

Vasodilatatoare
Morfin
Nitroglicerin
Neseritide

INOTROPE
Dobutamina
Dopamine
Levosimendan
Milrinon

2-5mg iv bolus la 5- 30 min

Variabil
5 mg
0,03mg/kg
2mg/kg bolus, 0,01
mg/kg

1-2 mg/kg
0,05-0,1mg/kg
50mg/kg bolus
0,2-0,3mg/kg

5-15mg/kg
15 mg/kg
0,1-0,2 mg/kg 0,4-0,6 mg/kg
0,375-0,75
0,75 mg/kg
mg/kg

2min
80h
2-4h

IIa, B
IIb, C
IIa, B
IIb, B

Ischemie,
aritmie
hTA,
tahicardie
hTA,
aritmie

TERAPIA NON-FARMACOLOGICA
Terapia non-farmacologica- se refera la
dispozitivele de tipul balonului de contrapulsatie
intraaortic si dispozitivele de asistare ventriculara,
aplicabila in cazul tabloului unei IC cu soc cardiogen.

Balonul de contrapulsatie intraaortic- poate fi

montat in laboratorul de cateterism cardiac si are
avantajul de a creste fluxul coronarian scade postsarcina si creste perfuzia renala fara a creste
consumul miocardic de oxigen.
Dispozitivele de asistare ventriculara- sunt
destinate pacientilor cu IC severa, ca puncte in
asteptarea transplantului pacientilor care nu sunt
aligibili pentru transplant .

TERAPIA DE LUNGA DURATA

Educatia pacientilor, modificarea silului de
viata ,tratare cauzelor reversibile, optimizarea
tratamentului farmacologic trebuie sa aiba loc
inainte de externare.
Inainte de externare se recomanda ca pacientii
sa aiba cel putin 24h de medicatie administrate
oral , fara diuretic sau inotrop i/v. Dupa
stabilizare initiala trebuie initiat si titrat
tratamentul cu impact asupra mortalitatii: betablocant, IECA, BRA(blocantii receptorilor
angiotensinici) antagonisti ai aldosteronului.

SITUATII SPECIALE DE INSUFICIENTA

CARDIACA ACUTA.
EDEM PULMONAR ACUT CARDIOGEN
Exista doua tipuri de edem pulmonary
acut(EPA) in practica clinica:
1) EPA cardiogen determina cresterea presiunii
in capilarul pulmonary.
2)EPA non-cardiogen .
SOCUL CARDIOGEN-Soc cardiogen reprezinta
situatia clinica de hipoperfuzie tisulara inadecvata datorata
disfunctiei cardiac descrisa de urmatorii parametric:
hipotensiune persistent si reducerea severa a debitului
cardiac in prezenta unor presiuni de umplere a VS
normale sau crescute.

Cauze posibile de oc n IMA.

oc hipovolemic
-hemoragie acut post-fibrinoliz/anticuagulante
-administrare de diuretice n cantiti excesive
oc septic
-infecii cauzate de catetere sau sonde a demeure
oc cardiogen
-complicaii mecanice ale IMA, ruptur de perete liber, sept
intraventricular, muchi papilar
-infarct de ventricul drept
-bradicardie sever
-aritmii severe (fibrilaie atrial, tahicardie ventricular)
-IMA asociat diseciei de aort: ocul poate fi cauzat de infarct,
insuficien aortic acut, hemoragie, tamponad
-Utilizarea excesiv de medicaii vasodilatatoare

EVOLUIE I PROGNOSTIC
Datele din registrele de insuficient cardiac au
indicat ca principal factor de prognostic negativ
n ICA prezentarea cu soc cardiogen. De
asemenea, n EuroHeart Failure Survey asociati
cu prognostic defavorabil: valori tensionale
sczute la prezentare, nivel crescut de
troponin si peptide natriuretice, prezen a
congestiei sistemice la examinarea de la
episodul acut. Interesant fractia de ejectie a VS
nu s-a corelat cu prognosticul de termen scurt,
acesta fiind similar cu ICA cu FE pstrat si
sczut.