ARTRITELE REACTIVE

NOI OPIUNI DE DIAGNOSTIC I

TRATAMENT

SPONDILARTROPATII
SERONEGATIVE

Spondilartrite, spondilartropatii
seronegative (SAPSN)

Entiti de inflamaii articulare cronice

deosebite de artrita reumatoid prin
absena factorului reumatoid i
antinuclear.

SPONDILARTRITELE
PREVALEAZ N
URMTOARELE
NO
Z
OLOGII
Spondilartrita
anchilozant
(spondilita)
sau
pelvispondilita
CLINI
CE: reumatismal (boala SchtrumpellP.Marie, boala von Behterev)
Spondiloartropatii cu debut juvenil
Artrite
reactive (oculo-uretro-sinoviale-sindromul
Fiessinger-Leroy-Reiter)
Artrite secundare infeciilor intestinale (n cadrul
bolii Crohn sau rectocolitei hemoragice)
Artropatia psoriazic
Sindromul SAPHO
Spondiloartropatii nedifereniate

SPONDILOARTROPATIILE
AFECTEAZ MAI
FRECVENT BRBAII
TINERI
(ANDROPATIE)
Spre deosebire de artrita reumatoid, care

afecteaz doar regiunea cervical a

coloanei vertebrale, spondiloartropatiile
seronegative pot ataca toate sectoarele
rahidiene.

ARTRITELE REACTIVE
Artrita reactiv (ARe), inclus n sindrom
Reiter (cu triada clasic de uretrit,
conjunctivit i artrit), este o patologie
articular inflamatorie nesupurativ, cu
un component autoimun minimal, ce se
instaleaz n urma infeciilor intestinale
sau urogenitale, preponderent la
persoane cu predispoziie genetic.

Clasificarea ARe
ARe

face parte din spondiloartritele

seronegative, avnd dou forme majore:
ARe forma uro-genital;
ARe forma entero-colitic.

Dup

debutul bolii:

Acut <6 luni;

Trenant 6-12 luni,
Cronic >12 luni;

Importana factorilor bacterieni

Mycoplasma
Chlamydia

Yersinia
Klebsiella

Artrita
reactiv
Shigella

Salmon
ella

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,

Ureaplasma urealyticum,
Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella
dysenteriae, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridia difficile

TERENUL GENETIC PREDISPOZANT

HLA-B27

n SAPSN este prezena

antigenului leucocitar uman (HLA) B27
Prezena lui n spondilartropatii s-a depistat n:
90% n spondilita anchilozant;
60-80% n artritele reactive;
50% n spondiloartritele pe fundal de infecii
intestinale;
50% n spondiloartritele psoriazice.
Rspndirea SAPSN n populaia uman constituie
1-2%, sporete de 10 ori intre rudele
apropiate purttori ai HLA B27
Nu fiecare purttor al HLA-B27 devine bolnav
de SAPSN!!!

Paii obligatorii n conduita

pacientului cu ARe

Stabilirea diagnosticului precoce de ARe;

Investigarea obligatorie pentru determinarea agentului
triger patogen, gradului de activitate a bolii, determinarea
implicrii articulare i a coloanei vertebrale i posibilei
implicri sistemice;
Alctuirea planului de tratament (individualizat) n
functie de agentul triger patogen, gradul de activitate a
bolii, duratei maladiei, exprimrii implicrii sistemice;
Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament,
eficacitii tratamentului antibacterial, antiinflamator i
stabilizator

Recomandri n colectarea anamnesticului

Evidenierea factorilor triger (infeciile uro-genitale i enterocolitice), ns aproximativ 35% pacieni cu ARe sunt culturonegativi;
Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27);
Debutul bolii (acut <6 luni; trenant 6-12 luni, cronic >12 luni);
Simptomele de afectare articular i coloanei vertebrale;
Simptomele de afectare sistemic cu manifestarea gradului
procesului inflamator;
Tratament anterior (antibioticoterapie preparat, doza, durata,
antiinflamatoare nesteroidiene, alte tratamente cu influena
asupra sistemului osteo-articular).

Regulile examenului fizic n ARe

Determinarea starii generale;

febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile n mediu sub 39 oC;
Evidenierea semnelor clinice osteo-articulare ale ARe:
oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articulaiile mici i medii ale
membrelor inferioare: articulaiile plantelor, genunchilor, talo-crurale, dar pot fi afectate i
articuliile radiocarpian, cotului, umrului;
n cazurile cronice i grave pot fi implicate articulaiile mici ale minelor i plantelor, prin
oligoartrit sau poliartrit asimetric cu dezvoltarea dactilitei (degete n crenvrut).
lombalgiile n ARe se dezvolt n aproximativ 50% cazuri, ns la examenul fizic al pacienilor cu
forma acut a bolii, sindromul algic este minimal, fiind prezent excepional limitarea flexiei
lombare.
pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la examenul
fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant.
entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex. durere, tumefacie, parestezii)
n regiunea inseriei tendonului Ahile, fasciei plantare pe calcaneu, tuberozitii ischiadice,
crestelor iliace i coastelor.

Entezita

Regulile examenului fizic n ARe

Evidenierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor i

unghiilor:
cheratodermie blenoragic plantar i palmar imperceptibil de
cea din psoriazis pustulos, dar foarte specific pentru ARe
cronic.
eritemul nodos se poate dezvolta dar nu este specific.
unghiile pot deveni subiri i stratificate, asemenea unei infecii
micotice sau distrofiei unghiale psoriazice, dar fr ulceraii.
ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al gurii
sau pe gingii, fiind puin dureroase.
balanita circinat apariia ulceraiilor, ce rezult din prices
inflamator urogenital cu ruperea veziculelor pe gland.

 Keratodermita
blenoragic
este reprezentat
de rash cutanat
papulo-scuamos,
apare mai frecvent
pe tlpi sau palme.

 Unghiile pot deveni opace, friabile, de culoare

glbue, oniholizis.

Ulcere bucale
sunt mrunte
superficiale, de obicei
indolore pot aprea pe
limb sau palatul dur.

Balanita circinat o leziune caracteristic a glandusului sau

a mucoasei balano-prepuiale ale penisului apar nite ulcere
superficiale, mrunte, umede.

Regulile examenului fizic n ARe

Evidenierea

ocular:

semnelor clinice de afectare

conjunctivita este manifestarea clasic a

triadei sindromului Reiter i poate preceda sau
acompania debutul artritei.
alte leziuni oculare sunt caracterizate prin
uveite acute (20% din pacieni), episclerite,
keratite i ulceraii corneene. Aceste leziuni
tind la recurene.

Conjunctivita din Artrita reactiv

Regulile examenului fizic n ARe

Evidenierea semnelor clinice de infecie entero-colitic:

infecia entero-colitic poate provoca ARe. Speciile
patogene includ Salmonella, Shigella, Yersinia i
Campylobacter cu dezvoltarea unui tablou clinic
caracteristic acestor infecii. Frecvena ARe dup
aceste infecii este de 1-4%.
unii pacieni cu ARe prezint crize diareice i colic
abdominal persistent sau alternant.
colita ulceroas nespecific, ct i boala Crohn se
asociaz cu riscul marcat pentru dezvoltarea ARe.

Regulile examenului fizic n ARe

Evidenierea semnelor clinice de afectare renal:

patologia renal deseori este uoar, manifestat prin
proteinurie nesemnificativ i microhematurie.
n cazuri cronice grave au fost descrise nefropatii prin
depozitri de amiloid i de IgA cu dezvolatrea
glomerulopatiilor.
Evidenierea semnelor clinice de afectare cardiovascular:
tulburri de conducere prin nodul AV.
aortit i regurgitaie aortic se pot ntlni n 1-2%
cazuri de ARe.
miocardit.
tromboflebita recidivant.

Teste pentru determinarea activitii

bolii i supravegherea evoluiei bolii:
hemoleucograma,
VSH,
proteina

C-reactiv,
fibrinogenul;

Teste pentru determinarea

agentului etiologic al bolii:
Izolarea

agentului patogen prin metode:

microbiologice clasice (frotiu uretral, col

uterin sau izolare din mase fecale pe culturi
celulare),
imunologice (determinarea titrului anticorpilor
specifici n serul pacientului),
molecular-biologice (reacia de polimerizare
n lan);

Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n

proces a organelor interne i efectuarea
diagnosticului diferenial:

Factorul reumatoid;
Tipizarea la HLA-B27
Analiza general a urinei;
Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza
alcalin, ureea, creatinina, proteina total);
Punctia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica
(molecular-bilogic prin reacia de polimerizare n lan la ADN
agentului provocator) i clinic a lichidului sinovial;
Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i articulaiilor sacroiliace cu aprecierea stadiului radiologic;
Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la
necesitate), rezonana magnetic nuclear articular (la necesitate)
sau scintigrafia scheletic (la necesitate);

Radiografia
plantar
pinteni
calcanieni

Sacroileit

Teste pentru determinarea

infeciilor asociative:
Testarea

la HIV/SIDA;
Testarea la VHB.

Determinarea scorului de activitate al

artritei reactive (DAREA)

Indicii care sunt inclui n calcularea scorului

Numrul articulaiilor tumefiate;
Numrul articulaiilor dureroase;
Aprecierea gradului durerii de ctre pacient;
Aprecierea strii globale de pacient;
Valoarea proteinei C-reactive mg/dl
Parametru
Aprecierea durerii de pacient
Aprecierea strii globale

Manifestarea
Lipsete
Moderat
Sever
Bine
Mediu grav
Grav

Punctajul
0
1
2
0
1
2

Determinarea scorului MASES pentru durere

la palpare:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

prima articulaie costocondral (dreapta)

prima articulaie costocondral (stnga)
a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)
a 7-a articulaie condrocostal (stnga)
spina iliaca anterosuperioar (dreapta)
spina iliaca anterosuperioar (stnga)
spina iliaca posterosuperioar (dreapta)
spina iliaca posterosuperioar (stnga)
crestele iliace (dreapta)
crestele iliace (stnga)
al 5-lea proces spinos lombar
inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)
inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga)
TOTAL (MAX 13 puncte)

Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de

Amor B., Dougados M., Mijiyava M. n 1990)
Simptome clinice sau istoric de:
1.durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei
dorsolombare
2.oligoartrit asimetric
3.durere fesier
4.deget ncrnat
5.talalgie sau alte dureri entesopatice
6.irit
7.uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun naintea debutului
artritei
8.diaree acut cu cel mult o lun naintea debutului artritei
9.psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas,
boal Crohn)
Semne radiografice
1.sacro-iliit (bilateral gradul II sau unilateral gradul III)
Teren genetic
1.prezena HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal
inflamatoare intestinal
Rspuns la tratament
1.ameliorare dup 24 ore dup administrarea de AINS

Puncte
1
2
1
2
2
2
1
1
2
2
2
2

Criteria of Sieper and Braun for

Reactive Arthritis
Criteriile artritei reactive sunt urmtoarele:
(1) Artrita asimetric
(2) Afectarea predominant a membrelor inferioare
(3) Manifestare clinic a infeciei suportate 1 i criterii :

(3a) diareea, ce a evoluat 4 sptmni nainte de debutul bolii

(3b) uretrita, ce a evoluat 4 sptmni nainte de debutul bolii
(3c) analiza bacteriologic pozitiv pentru Salmonella, Shigella, Yersinia
(3d) depistarea Chlamydia trachomatis
(3e) depistarea serologic a infeciei provocate de Salmonella sau Shigella
(anticorpi la lipopolisaharide sau antigen specific)
(3f) anticorpi la Chlamydia trachomatis
(3g) depistarea AND la Chlamydia prin PCR

(4) excluderea altor boli reumatice

Diagnosticul diferenial
n dependen de prezentarea clinic este necesar de
efectuat diagnosticul diferenial cu urmtoarele maladii:
Artrita septic, n special artrita gonococic.
Artritele microcristalinice, n deosebi guta.
Febra reumatismal acut mono-, sau oligoartrita
reumatismal
Artrita reumatoid i sindromul Still.
Alte spondiloartrite seronegative cum sunt spondiloartrita
anchilozant i artrita psoriazic.

TRATAMENTUL ARTRITEI
REACTIVE
Scopul tratamentului:
Prevenirea apariiei bolii sau a recidivelor
sale, scurtarea duratei puseelor evolutive
i mpiedicarea cronicizrii.

Tratamentul Artritei
Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat. Tratamentul se
Reactive
administreaz simultan la partenerii cuplului.

Se pot utiliza urmtoarele grupe de preparate:

Grupul tetraciclinei
Doxiciclina - 200 mg/zi 10-14 zile
Grupul macrolidelor:
Claritromicin - 1 g/zi 10-14 zile
Azitromicin - 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile
Roxitromicin - 300 mg/zi 10-14 zile
Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile):
Ciprofloxacina 1 g/zi
Ofloxacina 400 mg/zi
Lomefloxacina 400 mg/zi
Perfloxacina 800 mg/zi
Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid+chinolon sau
tetraciclin+chinolon. Durata optim a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile,
prelungirea acesteia nu aduce beneficii terapeutice.

Tratamentul medicamentos al ARe cu

preparate AINS
Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i semnelor de artrit. Se
prefer terapii discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor
algice, individualiznd alegerea AINS funcie de toleran, rspuns
terapeutic i de riscul reaciilor adverse.
Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n
scop de gastroprotecie.

 Amiloidoza renal cu varietatea de amiloid

A seric este reprezentat de proteinurie sau
sindrom nefrotic complicaia relativ
frecvent a ARe (9%).

Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate

glucocorticosteroizi
Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz n special la
pacienii ce nu rspund la tratament cu preparate AINS sau
care prezint reacii adverse ctre AINS, n prezena semnelor
obiective de inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor
sistemice. Durata tratamentului nu va depi 10-14 zile.
Pot fi folosite:
Prednisolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii
procesului inflamator, atingerilor sistemice i rspuns la
tratament;
Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii
procesului inflamator, atingerilor sistemice i rspuns la
tratament
Glucocorticosteroizi intraarticular (metilprednisolon,
betametazon) maxim de 2 ori pe an.

Tratamentul medicamentos al ARe de fond (remisiv

DMARD)

La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe n pofida folosirii

medicaiei sus-numite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aanumitor DMARD.
Sulfasalazina s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice,
unde produce o ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu
sunt influenate. Doza util terapeutic este de 2 g/24 ore, cu cretere
treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi, testnd tolerana i eficiena.
n cazurile non-responsive se poate prescrie o doz maximal de 3 g/24
ore pn la atingerea efectului, urmat de scdere lent-progresiv, cu
stabilirea unei doze de ntreinere care s controleze durabil boala. Lipsa
eficienei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la stoparea
administrrii.
Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n asociere
urmat de administrarea - Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n
afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la ineficiena
Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n cazul atingerilor sistemice, la o
progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare)

PROFILAXIA
Tratamentul

corect al infeciilor urogenitale,

gastrointestinale
Cercetri periodice a femeilor pn la 30
ani, dup avorturi
Lucrul profilactic n instituiile de
nvmnt inclusiv n coli cu adolescenii
Tratamentul ambilor parteneri sexuali

MULUMESC PENTRU
ATENIE!