REABILITAREA

PACIENILOR
CARDIOVASCULARI
Prezentat de:
Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar

Reabilitarea bolnavilor cardiovasculari

este definita(OMS) ca ,,ansamblul
activitailor necesare pentru
influinarea procesului evolutiv al bolii
i pentru a asigura bolnavilor cea mai
buna conditie posibil, fizic, mental,
social, nct ei sa poat, prin propriile
eforturi, sai menin sau si reia un
loc ct mai normal n societate,,.

Recuperarea cardiaca
este reprezentat de programe
comprehensive pe termen lung care includ
evaluarea medicala, prescrierea activitaii fizice,
modificarea factorilor de risc, educaia i sfatul
medical.
Aceste programe au i ca scop limitarea
efectelor fiziologice i psihologice ale bolii
cardiace, reducerea riscului morii subite i
reinfarctizarea, controlarea simtomelor cardiace,
stabilizarea sau regresarea aterosclerozei i
ameliorarea statusului psihosocial i vocaional al
pacienilor.

INDICAIILE
reabilitrii cardiovasculare
CLASIFICARE
Clasa I: Indicaii certe care sau dovedit prin
argumente tiinifice sau prin ,,evidence
based medicine,, ca eficiente.
Clasa II: Indicaii posibile, a caror eficien
este probabil, dar nc controversat.
Clasa III:Contraindicaii sau nonindicaii ale
recuperrii.

CARDIOPATIA ISCHEMIC
Este afeciunea n care recuperarea fizica a fost pentru
prima oar aplicat, rmnnd n continuare indicaia
principal a recuperrii fizice.

Educarea bolnavului n vederea respectrii unui

regim alimentar care s tind la normalizarea
greutii corporale;
Diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale
stresului cotidian;
Intensificarea dozat a schimburilor metabolice;
Intensificarea activitii sistemului de transport a
O2 n vederea solicitrii dozate a cordului;

CARDIOPATIA ISCHEMIC
Mrirea forei si rezistenei grupelor
musculare ale membrelor i trunchiului;
mbuntirea coordonrii n executarea
diferitelor acte motrice.
MIJLOACE:
gimnastic medical, mers, biciclet de
camer sau de exterior, alergare, urcat pe
scri,elemente din sport fr caracter
competitiv.

CARDIOPATIA ISCHEMIC
Clasa I:
1.Bolnavii post infarct miocadic acut. Toi

bolnavii cu IMA necomplicat vor fi inclui n programe

de recuperare. La bolnavii cu IMA complicat indicaiile i
momentul nceperii recuperrii vor fi fcute de la caz la
caz.

2 .Dup chirurgia coronarian. Masa

bolnavilor este in continua cretere. Recuperarea va fi

ntrziat cu 3-6 sptmni pentru consolidarea plgii

postoperatorii(sternale).

CARDIOPATIA ISCHEMIC
3 .Angina pectoral de efort.
Reducerea ct mai mare din diferena procentual dintre
Deficitul Aerobic Miocardic (DAM) si Deficitul Aerobic
Funcional (DAF), n sensul ideal al suprapunerii
acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM;
n cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urmreste dect
meninerea capacitii de efort existente.
MIJLOACE:
gimnastica igienic zilnic (exerciii fizice sub forma
miscrilor de trunchi si membre)
exerciiilor de respiraie i de tonifiere a abdomenului
(exerciii se pot executa din decubit, seznd sau stnd;
ritmul lor va fi lent i coordonat cu respiraia;
masaj al toracelui, n special al regiunii precordiale;
plimbri.

Clasa II:
1. Ischemia silenioas.
2. Angorul de efort stabil cu prag
anginos nalt.
3. Angorul vasospastic. Se indic doar n
situaia n care bolnavii sunt decondeionai fizic
sau prezint i ali factori de risc pentru
cardiopatia ischemic.

4. Dup PTCA la bolnavii fr IMA n

antecedente.

CARDIOPATIILE VALVULARE
Clasa I:
Indicat n Postintervenie chirurgical.

- Asigurarea unei ventilaii corecte

- Prevenirea complicaiilor decubitului
- Readaptarea progresiv la efort
- Obinerea rapid a autonomiei funcionale.

CARDIOPATIILE VALVULARE
Clasa I:
MIJLOACE:
exerciiile fizice de mobilizare a centurilor
i a membrelor
exerciii pentru mobilizarea musculaturii
respiratorii.

CARDIOPATIILE VALVULARE
Clasa II:
1. Recuperarea

valvularilor neoperai, anterior interveniei

chirurgicale, n cazul n care acetia prezint factori de
risc pentru intervenia chirurgical: obezitate, insuficien
respiratorie, decondiionarea muscular sever.
2. Valvulari cu indicaie operatorie care refuz sau nu pot
efectua intervenia chirurgical. Se indica n scopul
meninerii unei capaciti de efort convenabile.
3. Bolnavii valvulari neoperai fr indicaie chirurgical
care doresc s-i creasc capacitatea de efort.

CARDIOPATIILE VALVULARE
Clasa II:(neoperai)
Ameliorarea condiiilor efortului muscular n
periferie
Antrenamentul fizic pe termen scurt meninerea
unei bune ventilaii
Evitarea efectelor nocive ale sedentarismului
mbuntirea activitii motrice, asa nct ea s
se desfsoare ntr-un mod economic, fr
contracii musculare inutile, excesive,fr a
impune cordului un efort prea mare;
Dezvoltarea mobilitii articulare

CARDIOPATIILE VALVULARE
Clasa II:(neoperai)
kinetoterapia respiratorie
exerciii fizice globale, exerciii analitice a tuturor
segmenelor corpului;
elemente din diferite sporturi si jocuri sportive;
masaj
tehnici de relaxare
antrenament de rezisten realizat prin efort
prelungit sau cu intervale, pe bicicleta
ergometric, alergare sau elemente din sporturi.

INSUFICIEA CARDIAC
CRONIC
Clasa I:

Bolnavi cu IC n clasa II i III NYHA cu

performan sistolic a VS sczut.
Recuperarea se iniiaz n spital i se continu
ambulator. Este zilnic, de intensitate moderat
i de durat lung(3-4 iuni).

Clasa II:

Bolnavi cu ICC n clasa NYHA IV.

Bolnavi cu indicaie de transplant cardiac
(indicaie de viitor n ara noastr.

INSUFICIEA CARDIAC
CRONIC
Ameliorarea mecanismelor periferice de
adaptare la efort
Ameliorarea vasodilataiei arteriale
Cresterea capacitii de effort
Evitarea stazei venoase n extremiti
Prentmpinarea formrii de flebotromboze
de la care pornesc frecvent emboliile la
cardiaci
Evitarea edemului pulmonar

INSUFICIEA CARDIAC
CRONIC
Exerciii de nclzire: 48 exerciii simple de trunchi si

membre,legate de micrile de respiraie, executate

succesiv din decubit, aezat i stnd;
masajul membrelor superioare si inferioare
Exerciii de respiraie legate de miscrile membrelor
superioare, inferioare si ale trunchiului,
exerciii de respiraie diafragmatic
exerciii de abdomen n special izotonice, executate lent
mers ritmic
terapie ocupaional sub form de activiti potrivite
preferinelor i sexului
Ciclism, mers pe schiuri, vslit i unele jocuri sportive.

HIPERTENSIUNEA ARTELIAL

Clasa II:
Activitatea fizic reduce valorile TA,
complicaiile i incidena
cardiopatiei ischemice asociate.
De regul este o recuperare fizic
neinstituionalizat sau
instituionalizat ambulatorie.

HIPERTENSIUNEA ARTELIAL
Echilibrarea sistemului nervos i influenarea
pozitiv a centrilor vasomotori
Favorizarea vasodilataiei periferice i a
decongestionrii unor segmente ale corpului
Atingerea i meninerea unei greuti corporale
optime;
Prevenirea fenomenelor de ateroscleroz
Obinerea vasodilataiei locale si scderea
rezistenei periferice;
Relaxare muscular si neuro-psihic;

HIPERTENSIUNEA ARTELIAL
Tipul efortului:exerciii dinamice cu antrenarea unor
grupuri de muchi mari
Durata efortului: 20 minute
Frecvena: 3-4 ocupaii fizice sptmnal sunt
considerate optime pentru dezvoltarea rezistenei
Tipurilr de exerciii fizice:
-mersul: iniial 1,5 km zilnic4 km
-notul: antreneaz toate grupele de muchi
-ciclismul:15-20 km/or
-nviorarea

POSTTRANSPLAT CARDIAC
Este obligatorie la toi bolnavii cu posttransplant
cardiac, dar este ntrziat o perioad de 3 luni
de la intervenia chirurgical, perioad n care
apar majoritatea complicaiilor infecioase sau
de tip rejet.

POSTTRANSPLAT CARDIAC
Mijloace:
- exerciii izotonice
- exerciii cu greuti mici
- mersul pe jos
- jogging-ul

CAZURI PARTICULARE
BOLNAVII VRSTNICI
-lent (6-12 sptmni) i se va

recurge frecvent la efortul

moderat.
-se va ine cont de problemele
particulare ale vrstei i n primul
rnd de afeciunile osteoarticulare.

CONTRAINDICAIILE reabilitrii
cardiovasculare
1. insuficiena cardiac cu semne de
decompensare (sindrom congestiv prezent)
2. angorul instabil
3. aritmiile ventriculare severe
4. hipertensiunea arterial pulmonar (TAPs > 60
mmHg)
5. hipertensiunea arterial sever
6. tromboza intracavitar voluminoas sau
pediculat
7. revrsat pericardic moderat sau mare

CONTRAINDICAIILE reabilitrii
cardiovasculare
8. antecedente recente de embolie pulmonar
sau tromboflebit
9. cardiomiopatiile obstructive (obstrucie
moderat - sever)
10. stenoza aortic sever sau simptomatic
11. stenoza mitral strns
12. afeciunile inflamatorii sau infecioase evolutive
13. handicapurile motorii care nu permit sau
interzic practicarea efortului fizic.

STRUCTURA I ORGANIZAREA
UNITILOR DE
RECUPERARE CARDIOVASCULAR

Sunt organizate la patru niveluri:

I. Servicii de recuperare
II. Compartimente de recuperare
III. Secii de recuperare
IV. Centre de recuperare
Unitatea de baz este serviciul de
recuperare.

METODOLOGIA RECUPERRII
(trei faze)

FAZA I (intraspitaliceasc):
se aplic la bolnavii post IMA sau postchirurgie
cardiac.
n mediu spitalicesc
scop: asigurarea capacitii de autongrijire i
independenei de deplasare
cost energetic 2-4 METS

FAZA II (recuperare propriuzis):

3-6 sptmni
bolnavul obine capacitatea maxim de efort n
raport cu afeciunea pe care o prezint.

METODOLOGIA RECUPERRII
(FAZA II continuare)
Faza II are ca scop:
s redea bolnavului maximum din capacitatea
fizic compatibil cu starea funcional a
cordului
creterea VO2Mx la 7 METS (3-5 METS n IC)
reducerea MVO2 pentru un anumit nivel al VO2
ameliorarea circulaiei colaterale (discutabil)
ameliorarea performanei cardiace (discutabil)
terminat, neobligatoriu, prin TEMx limitat de
simptome

METODOLOGIA RECUPERRII
(FAZA II continuare)
A.Cu spitalizare iniial (2-3 sptmni):
-n secii sau compartimente de recuperare
-bolnavii cu complicaii:
tulburri de ritm
insuficien ventricular stng
anevrism ventricular
-capacitate de efort sub 5 METS (opional)
-n scop de cercetare
-opional i pentru alte categorii

METODOLOGIA RECUPERRII
(FAZA II continuare)
B. Ambulatoriu instituionalizat :
-servicii de recuperare
-toate cazurile necomplicate

C. Ambulatoriu neinstituionalizat:
-cazurile necomplicate cnd (b) nu este disponibil
-cu control periodic (bilunar) la serviciile de
recuperare
-fr control periodic n serviciile de recuperare
(control sptmnal la cardiologul curant)

METODOLOGIA RECUPERRII
(continuare)
FAZA III:
loc:

ambulatoriu neinstituionalizat
cluburile coronarienilor
servicii de recuperare, inclusiv spitale de recuperare de faza III

scop:

meninerea capacitii fizice realizate n faza II

eventual creterea capacitii fizice
cost energetic > 7 METS (n IC 3-5 METS)
durata: toat viaa

metodologie:
-ca n faza II + jocuri recreative
-practicarea unor sporturi
- cele indicate (vezi anexa)
-1-2 cure anuale a 18 zile n servicii de recuperare de faza III

MSURI DE PROFILAXIE SECUNDAR

N RECUPERAREA CARDIOVASCULAR
Ideal necesit o echip complex de recuperare: medic, psihoterapeut, dietetician, kinetoterapeut. n absena acesteia se realizeaz de ctre medic i
eventual asistenta social. Este indispensabil colaborarea familiei.

FACTORI DE RISC:
Fumatul - este total i definitiv proscris.
Obezitatea - se va urmri obinerea unui indice de mas corporal
ntre 2225 kg/m2; obinerea unei reduceri mai puin importante a
greutii poate fi benefic. Greutatea corporal va fi redus treptat
pentru a evita riscul trombotic.
Consumul de alcool - se va reduce sub 30 g/zi i sub 190
g/sptmn.
Stresul i tipul A de personalitate - n aceste condiii, programelor
de antrenament fizic li se asociaz edine de relaxare, biofeedback,
psihoterapie de grup i individual. Recuperarea necesit
colaborarea anturajului, inclusiv de la locul de munc

FACTORI DE RISC:
(continuare)

Hipertensiunea arterial - are ca scop

scderea TA < 130/80 mmHg, dar i reducerile

care nu ating valorile int pot fi benefice. Se
recomand tratament nefarmacologic (inclusiv
reducerea aportului de sare < 5 g/zi), i
medicaie antihipertensiv individualizat.

Diabetul zaharat i scderea toleranei

la glucoza - se urmrete echilibrarea DZ la

valori ale glicemiei ct mai apropiate de cele nor

male. Se vor evita att episoadele de
hiperglicemie, ct i cele de hipoglicemie.
Mijloacele sunt cele clasice: diet i
hipoglicemiante.

FACTORI DE RISC

FACTORI DE RISC:
(continuare)

Dislipidemia
Dac colesterolul este mai mic de 200 mg% se va
recurge la diet cu control peste un an.
Dac colesterolul este mai mare de 200 mg% se
vor determina LDLCo, HDLCo, TG.
bolnavilor cu LDLCo < 130 mg%, HDLCo > 35 mg
%, TG < 200 mg% li se va indica diet i control
anual
bolnavilor cu LDLCo > 130 mg%, HDLCo < 35 mg
%, TG > 200 mg% li se va indica diet i control
peste 6-8 sptmni
hiperlipoproteinemie (statine, fibrai sau asociaia
statine + fibrai).

FACTORI DE RISC:
(continuare)

Dislipidemia
dac valorile fraciunilor lipidice se normalizeaz
se va continua dieta cu control anual
dac valorile uneia sau mai multor fraciuni
lipidice rmn crescute se va recurge la diet mai
sever cu control peste 6 luni
dac valorile fraciunilor lipidice se normalizeaz
se continu dieta prescris anterior
dac valorile uneia sau mai multor fraciuni
lipidice rmn crescute se va recurge la
medicaia hipolipemiant n funcie de tipul de
hiperlipoproteinemie (statine, fibrai sau asociaia
statine + fibrai).

SPORTURI INDICATE
Denumi
rea

Efect

Riscuri

FC(% din
FCMxt)

Sarcina
(watt)

Observaii

Mers

++

50-60%

50

Antrenament
excelent,
accesibil

Ciclism

+++

60-70%

50-75

Faza III

Vslit

+++

90%

100-125

Bolnavilor bine
antrenai, cu
funcia VS
Iintact

Nataie

+++

++

90%

75-100

Bolnavilor bine
antrenati

Patinaj

+++

90%

75-100

Bolnavilor bine
antrenai

Golf

++

70-80%

50-75

Efort
fragmentat

Schi
nordic

+++

90%

75-100

Excelent pe
plan circulator

SPORTURI CONTRAINDICATE
Denumire

Efect

Riscuri

FC(% din
FCMxt

Sarcina(wa Observaii
tt)

Alpinist

+++

+++

max

100

Atletism

+++

+++

max

100-125

Pierdere de
energie

Pilotaj

++

max

75-100

stres

Baschet

+++

Ritm prea rapid

Fotbal

+++

Efort intens,
stres brusc

Judo

+++

Contractii
izometrice,bloc
aj respirator

Pescuit
sportiv

++

++

Srituri

+++

90%

100-125

Contracii
izometrice
prelungite,
stres
Apnee, frig,
emoii

RECOMANDRI PENTRU TESTAREA

DE EFORT (TE)
Metod de diagnostic
Evaluare a cardiopatiei ischemice
Alte boli cardiovasculare

INDICAIILE TE
CLASA I Indicaii unanim acceptate:
Cardiopatie ischemica:
-diagnosticul CI la aduli (inclusiv cu BRD) cu simptome tipice pentru CI
-evaluarea capacitii funcionale i ischemiei la bolnavii cu CI certa
-evaluarea capacitii funcionale i prognosticul post IMA
-evaluarea capacitii funcionale dup revascularizare miocardic
-evaluarea capacitii funcionale postrecuperare la bolnavii la care
este necesar expertiza capacitii de munc

Insuficiena cardiac:
-diagnosticul dispneei
-evaluarea capacitii funcionale
-confirmarea indicaiei de transplant cardiac

INDICAIILE TE(continuare)
Tulburri de ritm:
-diagnosticul TR, cauz a unor simp-tome induse de efort (palpitaii, sin
cop etc)
-efectul efortului asupra TR supra-ventriculare sau ventriculare certe
-diagnosticul TR induse de efort la bolnavi cu cardiopatii cu potenial
aritmogen (cardiomiopatii, CI etc)

CLASA II Indicaii probabile, nc controversate

Cardiopatie ischemic:

evaluarea bolnavilor cu simptome sugestive pentru tulburri de ritm

induse de efort
diagnosticul CI la bolnavii aflai sub tratament digitalic
evaluarea bolnavilor cu angor vasospastic
evaluarea anual a bolnavilor cu CI cert

INDICAIILE TE(continuare
CLASA II)
Insuficien cardiac:
-evaluarea prognosticului
evaluarea evoluiei sub tratament

Tulburri de ritm:
-diagnosticul BNS
-localizarea BAV (supra- sau infra-hisian)

Valvulopatii:
-diagnosticul CI asociate
-studiul funciei pacemakerelor cu frecven adaptabil

HTA:
-determinarea profilului tensional de efort
-diagnosticul CI asociate

CONTRAIDICAIILE TE
1. Infarctul miocardic acut n primele 6 zile de
evoluie
2. Angina pectoral de repaus
3. Insuficiena ventricular stng simptomatic
sever, sindrom con-gestiv sever
4. Disritmii cardiace potenial periculoase pentru
via
5. Pericarditele acute
6. Miocarditele
7. Endocarditele
8. Hipertensiunea arterial sever (TAS > 200
mmHg sau TAD > 120 mmHg)

CONTRAIDICAIILE TE
9. Stenoza aortic sever, cardiomio-patia
hipertrofic obstructiv
10. Embolia pulmonar i infarctul pulmonar
11. Tromboflebita profund sau superficial
12. Boli acute sau boli generale severe
13. Afeciuni neuromusculare, muscu-loscheletale
sau articulare care nu permit efortul fizic
14. Boli metabolice decompensate, ca diabetul,
tireotoxicoza sau mixedemul
15. Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a
efectua testarea

CRITERII DE TERMINARE A
TESTULUI DE EFORT
Obinerea frecvenei maximale.
Durere anginoas de gravitate medie, progresiv
cu creterea efortului.
Nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic.
Extrasistolie ventricular agravat de efort (peste
25% din bti).
Tahicardii ectopice supraventriculare (regulate
sau neregulate).
Extrasistole ventriculare cu fenomen R/T sau
tahicardie ventricular.
Tulburri de conducere intraventriculare sau
atrioventriculare de grad II i III

CRITERII DE TERMINARE A
TESTULUI DE EFORT
Semne de ataxie.
Semne de insuficien circulatorie periferic
(paloare, puls diminuat n amplitudine,
transpiraii reci, cianoz).
Scderea TA cu peste 20 mmHg i a pulsului cu
5 bti/min.
Creterea TA peste 230/130 mmHg.
Oboseal i dispnee extreme.
Defect tehnic n monitorizarea bolnavului.
Subdenivelarea ST mai mare de 3 mm.

METODOLOGIA TE
Dotare:
cicloergometru
covor rulant (opional)
tensiometre
electrocardiograf
defibrilator
droguri pentru asistena de urgen
Tipul testrii:
TE maximal limitat de simptome
TE submaximal (85% din FcMx teoretic) preexternare post
IMA (opional)
paliere de 25 (30 W) i 3' durat
n IC paliere de 10 W i 1' durat
pentru covor rulant protocol Bruce sau Balke

METODOLOGIA TE
(continuare)
Supraveghere:

ECG standard (12 derivaii) pre TE

monitorizare V5-V5R sau V1-V6
FC supravegheat permanent (ECG)
TA determinat la sfritul fiecrui palier
la sfritul TE ECG n 12 derivaii din 3' n
3', pn la dispariia modificrilor ECG
declanate de efort (Mx 12 min)

MEDICAMENTE PENTRU ASISTENA DE

URGEN N LABORATOARELE DE TE
Obligatorii

Atropina
Izoprenalina
Lidocaina
Verapamil (f)
Nitroglicerina (tb)
Adrenalina
Dobutamina Ser

Opionale

Nitroglicerina
Dopamina
Furosemid
Morfina
Bicarbonat de sodiu
Miofilin