BRONHOPNEUMOPATIA

OBSTRUCTIVA CRONICA

MANAGEMENTUL BPOC INTRE

ACUTIZARI
CONDUITA OPTIMA
STATE OF THE ART : GOLD - (GLOBAL INITIATIVE FOR COPD)
(NHLBI/WHO WORKSHOP REPORT)

OBIECTIVE

PREVENIREA EXACERBARILOR, ATENUAREA SIMPTOMELOR,

AMELIORAREA TOLERANTEI LA EFORT

PREVENIREA / TRATAREA COMPLICATIILOR (PROMPT SI CORECT)
EVITAREA / DIMINUAREA EFECTELOR SECUNDARE ALE MEDICATIEI

INCETINIREA PROGRESIEI BOLII (FRNAREA DECLINULUI F. PULM.)

AMELIORAREA CALITATII VIETII
ALUNGIREA DURATEI DE VIATA/ REDUCEREA MORTALITATII

BAZELE FIZIOPATOLOGICE
= REALIZAREA UNEI ECHILIBRARI CIT MAI FAVORABILE

FACTORI COMPENSATORI AI INSUF.

RESP.

FACTORI DETERMINANTI AI
INSUF. RESP.

REZISTENTA CRESCUTA LA
FLUX A CAILOR AERIENE

OBOSEALA MUSCHILOR RESP.

HIPOTROFIA M. RESP.

HIPOXEMIA / ACIDOZA

DEZOBSTRUCTIA/
BRONHODILATATIA
AMELIORAREA FORTEI
M.RESP.
NORMALIZAREA STARII DE

NUTRITIE +
ANTRENAMENT FIZIC
CORECTIA HIPOXEMIEI +

ECHILIBRAREA A-B

MIJLOACE CURATIVOPROFILACTICE
EVITAREA FACTORILOR CLIMATICI DEFAVORABILI +
AMELIORAREA CONDITIILOR DE MICROCLIMAT
AMBIENTAL
SEVRAJ TABAGIC
DEZOBSTRUCTIE BRONSICA

ANTIINFECTIOASE
BRONHODILATATORII
ANTIINFLAMATORII
MUCOLITICE

REABILITATREA PULMONARA
OXIGENOTERAPIE CRONICA / AMBULATORIE
CHIRURGIA PALIATIVA A EMFIZEMULUI

EVALUAREA STARII
PACIENTULUI

PREMIZA OBLIGATORIE A INDIVIDUALIZARII ABORDARII

EVALUAREA CLINICA

CORECTA SI COMPLETA
INITIALA (DUPA STABILIZARE) SI PERIODIC (IN EVOLUTIE)
APRECIEREA SEVERITATII + STADIALIZAREA

CANTITTAEA SI CALITATEA SPUTEI

GRADUL DISPNEEI
FRECVENTA SI DURATA EXACERBARILOR
EXISTENTA TULB. DE SOMN
APARITIA SEMNELOR DE CPC
CAPACITATEA DE A PARTICIPA LA VIATA SOCIALA

EVALUAREA RADIOLOGICA
IN CAZ DE MODIFICARI CLINICE SEMNIFICATIVE
RGF . CORD PULMON (FATA SI PROFIL)

IN CAZ DE SUSPICIUNE A MALIGNIZARII

CT (SCAN, SPIRAL)
ANGIOGRAFIE PULMONARA

EVALUAREA FUNCTIEI PULMONARE

CURENT:
SPIROMETRIE* TESTE FARMACODINAMICE
BRONHODILATATORII

IN CAZ DE DETERIORARE CLINICA :

PULS OXIMETRIE

IN CAZ DE DETERIORARE MAJORA (SAU PREOPERATOR)

GAZOMETRIA SANGELUI ARTERIAL
De exceptie

STUDIUL ELASTICITATII SI COMPLIANTEI PULMONARE

TRANSFERUL CO
MASURAREA PLETISMOGRAFICA A VOLUMELOR VENTILATORII

*N.B. SPIROMETRIA AMBULATORIE AR TREBUI SA FIE

UZUAL INDIVIDUAL, PRECUM

(RENNARD)

INSTRUMENTUL
TENSIOMETRUL PT HIPERTENSIV

EVALUAREA FUNCTIEI
CARDIO-VASCULARE
METODE CURENTE
ECG:
AFECTAREA VD (HVD, HAD, BRD)
COAFECTAREA VS (FACTOR PROGNOSTIC MAJOR!)

ECHO:

HIPERTROFIA VD (GROSIME > 5 mm MISCAREA PARADOXALA A SIV)

DILATAREA VD ( > 25 mm)
DILATAREA AP (> 20 mm) SI HPAP (ECHO DOPPLER)
N.B. EMFIZEMUL LIMITEAZA ACURATETEA!

METODE DE EXCEPTIE
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA (Ta 201)
VIZUALIZAREA VD = HVD

ANGIOGRAFIA NUCLEARA COMPUTERIZATA (Tc 99m, K81)

= METODA DE REFERINTA IN APRECIEREA EFICIENTEI
VASODILATATOARELOR ASUPRA FEjVD (N> 45%)

EVALUAREA GLOBALA A CAPACITATII DE

EFORT

METODE STANDARD (ERGOMETRICE)

CICLO
COVOR RULANT

METODE GLOBALE
SIX MINUTES WALK
SHUTTLE TEST
STEP TEST

N.B. 1. LIMITAREA CAPACITATII DE EFORT = CONSECINTA EFECTULUI

CUMULATIV :
TULB. DE VENTILATIE (JENAREA FLUXULUI AERIAN PRIN BRONHIOLOOBSTRUCTIE + PERTURBAREA MECANICII PRIN DEFICIT MUSCULAR)
TULB. DE DISTRIBUTIE
TULB. DE DIFUZIUNE
DETERIORAREA FUNCTIEI MIOCARDICE

2.PERCEPTIA EFORTULUI PRIN METODE GLOBALE E MAI REVELATORIE

CLASIFICAREA DUPA SEVERITATE A BPOC

STADIU

CARACTERISTICI

I BPOC

VEMS/CVF < 70%

usor
II BPOC
medie
III BPOC
severa
IV BPOC
foarte sever

VEMS 80% din valoarea prezisa

VEMS/CVF < 70%
50% VEMS < 80% din valoarea prezisa
VEMS/CVF < 70%
30% VEMS < 50% din valoarea prezisa
VEMS/CVF < 70%
VEMS < 30% din valoarea prezisa sau
VEMS < 50% din valoarea prezisa + insuf resp sau insuf card dr

NB: Ex. Clinic normal nu exclude BPOC (A);

SPIROMETRIA este examenul minimal ce confirma (A); (VEMS/CV <70% dupa bronhodilatatorii)

MEDICATIA BRONHODILATATOARE
-2-adrenergice
Short-acting (de criza)
SALBUTAMOL 2 x 100g la 6h (mx 12 doza/zi)
FENOTEROL
TERBUTALINA
Long-acting
- SALMETEROL 50g la 12h
- FORMOTEROL

Anticolinergicele
- YPRATROPIUM 40g X 2 la 6h
- TIOTROPIUM 1 capsula = 18 g
- OXITROPIUM
- FLUTROPIUM

Xantine
- AMINOFILINA RETARD p.o. -200mg la 12h, marind la nevoie doza cu 100-200mg/zi la
fiecare 3-7 zile pana la mx. 1000mg/zi (10-15mg/kgcorp/zi)
- AMINOFILINA inj i.v. lent 240mg in 15min sau in PIV doar in situatii de criza

Combinatii: BERODUAL = FENOTEROL + YPRATROPIUM

Corticoterapia
Corticoterapie inhalatorie
(exclusiv)

Aerosoli dozati
- Beclometazona 800 -1600g/zi
- Budesonid 800 -1600g/zi
- Fluticazona 400-800g/zii

CORTICOTERAPIA

EFICIENTA IN BPOC STABIL MAI NECLARA DECIT IN ASTM

CORTICOTERAPIA ORALA SISTEMICA LONG-TERM IN CIUDA

EFECTELOR ANTIINFLAMATORII BINE-CUNOSCUTE:
NU REDUCE DECLINUL FUNCTIEI PULMONARE
NU CRESTE DURATA DE VIATA
NU ESTE RECOMANDABILA (A) , EFECTELE SECUNDARE (INCLUSIV MIOPATIA)
FIIND CERTE, IAR BENEFICIUL NECONVINGATOR

CORTICOTERAPIA ORALA SHORT-TERM (2 SAPT)

IDENTIFICA MODEST CANDIDATII LA CORTICOTERAPIE INHAL. CR.PREFERABILA FIIND CORTICOTERAPIA INHAL. X 6 SAPT .( 10-30% PTS)
AR REFACE SENSIBILITATEA LA BRONHODILATATORII

CORTICOTERAPIA INHALATORIE CRONICA AR FI EFICIENTA LA :

PACIENTII SIMPTOMATICI CU AMELIORARE SPIROMETRICA LA CORTICOTERAPIE
PACIENTII CU VEMS < 50% (STD II B SI III) SI EXACERBARI REPETATE NECESITIND
CORTICOTERAPIE ORALA + ANTIBIOTICE (B)

NECLARITATI:

CARE E CORTICOIDUL OPTIM?

CARE E EFECTUL ASUPRA DENSITATII OSOASE/ RATEI FRACTURILOR?

Corticosteroizi inhalatori

Tratament regulat la:

Bv simptomatici, cu raspuns dovedit spirometric
Bv cu VEMS < 50% (IIB si III)
Bv cu exacerbari repetate, necesitand AB sau/si CSO

Identificarea beneficiarilor
Test terapeutic de 6 sapt 3 luni cu CS inhalatori
2 sapt de CS oral: prost predictor al raspunsului
GOLD

Terapia combinata

(medicamente asociate in combinatii fixe BADLA + corticoid

Avantaje scontate:
Cresterea compliantei si eficientei terapeutice
Reducerea efectelor adverse (prin folosirea de doze mai reduse)

SERETIDE-GSK (salmeterol + fluticazona 50/500 g x 2/zi) s-ar potenta reciproc:

corticoidul in afara efectului antiinflamator ar creste sinteza beta-2-receptorilor si ar reduce
desensibilizarea acestora, crescand eficienta BDLA care la randul sau ar permite reducerea
dozei de corticoid (priming-effect); eficienta s-ar exercita atat pe termen scurt (24h) prin
ameliorarea functiei pulm. (reducerea dispneei), cat si pe termen lung prin reducerea ratei
de declin a f. pulm si reducerea duratei si frecventei anuale a exacerbarilor severe (ce
impun antibioterapie si corticoterapie sistemica), ameliorand calitatea vietii;
ar reduce si riscul de deces (cu 17% la 3 ani statistic NS) = Studiul TORCH

SYMBICORT TURBUHALER Astra Zeneka (Budesonid + formoterol 160/4,5 g)

ar fi eficient in formele severe (VEMS<50%) : reduce nr.exacerbarilor severe, creste durata
noptilor fara trezire prin accese de dispnee, scade consumul medicamentelor de criza, deci
creste calitatea vietii (Studiile Calverley si Szafransky)

ALTE MEDICATII
VACC. ANTIGRIPALA ANUALA SAU BIANUALA REDUCE MORBI-MORTALITATEA CU
CCA 50%, IN SP. LA VIRSTNICI (EVID. A)
EFICIENTA VACCINARII ANTIPNEUMOCOCICE RAMINE DE EVALUAT (EVID. B)
CRESTEREA ALFA -1-ANTITRIPSINEI SE INDICA DOAR LA PACIENTII TINERI CU
DEFICIT EREDITAR SEVER (EVID. C)
ADMINISTRAREA PROFILACTICA A A.B. SI CH.T. (CONTINUU SAU IN SEZONUL RECE)
NU SI-A PROBAT EFICIENTA (EVID. A)
MUCOLITICELE NU SUNT UTILE IN ADM. CRONICA DE RUTINA; AR FI UTILE DOAR
LA PTS. CU SPUTA HIPERVISCOASA (EVID. D)
N-ACETIL -CISTEINA AR FI EFICIENTA (CA ANTIOXIDANT MAI ALES)
LA PACIENTII CU EXACERBARI FRECVENTE (EVID. B)
N.B. NU SE RECOMANDA UTILIZAREA DE RUTINA
A MEDICATIEI IMUNOMODULATORII, VASODILATATORII, A STIM. RESP.!

ALTE MEDICATII
VACC. ANTIGRIPALA ANUALA SAU BIANUALA REDUCE MORBI-MORTALITATEA CU CCA
50%, IN SP. LA VIRSTNICI (EVID. A)
VACCINAREA ANTIPNEUMOCOCICA (EVID. B)
CRESTEREA ALFA -1-ANTITRIPSINEI -DOAR LA PACIENTII TINERI CU DEFICIT
EREDITAR SEVER (EVID. C)
ADMINISTRAREA PROFILACTICA A A.B. SI CH.T. (CONTINUU SAU IN SEZONUL RECE)
NU SI-A PROBAT EFICIENTA (EVID. A)
MUCOLITICELE NU SUNT UTILE IN ADM. CRONICA DE RUTINA; AR FI UTILE DOAR LA
PTS. CU SPUTA HIPERVISCOASA (EVID. D)
N-ACETIL -CISTEINA AR FI EFICIENTA (CA ANTIOXIDANT MAI ALES)
LA PACIENTII CU EXACERBARI FRECVENTE (EVID. B)
N.B. NU SE RECOMANDA UTILIZAREA DE RUTINA A MEDICATIEI
IMUNOMODULATORII, VASODILATATORII, A STIM. RESP.!

OXIGENOTERAPIA CRONICA
CEL MAI IMPORTANT PROGRES IN DOMENIU ! ! !
TINTA : ASIGURAREA PaO2 > 60 mmHg / Sa O2> 90% (la repaus)
EFECTELE SCONTATE:
CRESTEREA DIFUZIUNII TISULARE A O2 SCADE POLIGLOBULIA
REDUCEREA ARTERIOLO-CONSTRiCTIEI PULMONARE (RVP, PAP,
SUPRASOLICITAREA VD)
REDUCEREA DISPNEEI + CRESTEREA CAPACITATII DE EFORT FIZIC SI
INTELECTUAL
(CRESTE FORTA SI VITEZA DE CONTR. MUSC., AMELIOREAZA STAREA PSIHICA)
REDUCEREA EPISOADELOR SEVERE NOCTURNE DE DESATURATIE
REDUCEREA MORTALITATII (CU 50% LA UN AN!)
ATESTAREA EFICIENTEI:
REDUCEREA Ht CONSECUTIV AMELIORARII GAZOMETRICE
INDICATII:
PaO2 < 55 mmHg (Sa O2< 89% ) HIPERCAPNEE) (A)
PaO2 = 55-60 mmHg + HPAP, IVD SAU Ht > 55% (D)

SEVRAJUL TABAGIC
JUSTIFICARE
FUMATUL = PRINCIPALUL FACTOR DE RISC IN BPOC
(IMPLICAT IN 80-90% DIN CAZURI);
PESTE 15% DINTRE FUMATORI FAC BPOC (Amer. Thor. Soc)
SEVRAJUL = STRATEGIA TERAPEUTICA CEA MAI BENEFICA
UNICA CAPABILA DE A FRINA DECLINUL ANUAL AL FUNCTIEI
PULMONARE (LUNG HEALTH STUDY)
CU CIT SEVRAJUL ESTE APLICAT MAI PRECOCE , CU ATIT ESTE
MAI EFICIENT(DAR RAMINE UTIL INCLUSIV IN STADIILE SEVERE)

EFECTELE ADVERSE ALE SEVRAJULUI SUNT ADESEA PENIBILE:

EXPECTORATIE DEFICILA, IRITABILITATE, ASTENIE,
SOMNOLENTA, DEPRESIE
TENDINTA LA INGRASARE (ABSENTA GESTICEI UZUALE
IMPINGE LA GRIGNOTAGE)

SEVRAJUL TABAGIC
SOLUTIA
DEMARAREA UNUI
PROGRAM NATIONAL DE PREVENIRE SI COMBATERE
A FUMATULUI
PREMIZE:
CONSTIENTIZAREA PERICOLULUI LA NIVEL GUVERNAMENTAL SI
FINANTAREA IN
CONSECINTA
SCHIMBAREA PERCEPTIEI SOCIALE A FUMATULUI PRIN IMPLICAREA
MASSMEDIA, FAMILIEI, SOCIETATII
CREAREA UNUI CADRU ORGANIZATORIC EFICIENT:
ORGANIZAREA UNUI INVATAMINT SPECIFIC UNIVERSITAR +
POSTUNIVERSITAR (DIPLOME DE COMPETENTA)
ORGANIZAREA DE CENTRE SPECIALIZATE DE TABACOLOGIE
CU ABORDARE PLURIVALENTA: EDUCATIONALA, PSIHOLOGICA,
COMPORTAMENTALA, FARMACOLOGICA
(EXPECTORANTE, PROCEDURI SUBSTITUTIVE, BUSPIRONA, ANTIDEPRESIVE)

Vareniclina
CHAMPIX 1 MG
Mod de actiune; Blocant al receptorilor nicotinici din SNC
Eficienta; dubla fata de Bupropiona ?
Administrare:
Zilele: 1-3 : 1 comprimat de 0.5 mg o data pe zi.
Zilele: 4-7 : 2 comprimate de 0.5 mg pe zi unu dimineata si unul seara .
Zilele: 8-14: 1 comprimat de 1 mg de 2 ori pe zi.
Saptamanile 3-12: din ziua 15 a 1 comprimat de 1 mg pe zi.

Efecte adverse:10%

greaa, vise anormale, cefaleea,

insomnia, constipaia, balonarea i voma.

ALTE MODALITATI IN PROGRAMUL

EDUCATIONAL

TEHNICI DE MOBILIZARE A SPUTEI

REEDUCAREA RESPIRATORIE

EXERCITII RESP. FUNDAMENTALE

EXPIR CU BUZELE PROTUZIONATE
RESPIRATIA DIAFRAGMATICA CU EXPIR ACTIV

VENTILATIA DIRIJATA (RESP. ABD. DIAFRAGM. CU VOLUM

CURENT
MARE SI FRECVENTA JOASA)

EXERCITII DE ANTRENAMENT A M. RESP.

DRENAJ POSTURAL
TUSE DIRIJATA, TUSE ASISTATA
PERCUTIA, VIBRATIILE

HIPERVENTILATIE ISOCAPNICA
RESP. CONTRA UNOR SARCINI INSPIRATORII REZISTIVE SAU
ELASTICE

TERAPIA OCUPATIONALA

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
TRANSPLANTUL PULMONAR
INDICATII:
PaO2 < 55mmHg
PaCO2 > 50mmHg
HPAP
AVANTAJE: improves
lung function,
exercise capacity
QOL.
Supravietuire: 1-year survival = 80-90%; 5-year survival = 50%.
DEZAVANTAJE:
PRET DE COST MARE (110-200 000 $)
MORTALITATE PERIOPERATIE MARE (risks of major surgery )
life-long treatment with potent immunosuppressive drugs, to prevent rejection.
COMPLICATII IMUNOLOGICE COSTISITOARE
INFECTII OPORTUNISTE
SDR. LIMFO-PROLIFERATIVE
BRONSIOLITA OBLITERANTA POSTGREFA
N.B. MAI AVANTAJOS: UNIC PULMON (MORT. MAI MICA)