ASTMUL BRONIC

Sensibilizare

SUSCEPTIBILITATE GENETIC Factori de mediu Infecii

Fumat Iritante

Alergeni

ASTM
Inflamaie Hiperreactivitate bronic Medicamente
Bronhospasm Dispnee acut Hipersecreie de mucus Inflamaia cilor aeriene Hiperreactivitate bronic

Bronhospasm

simptomatic

FARMACOTERAPIA BRONHOSPASMULUI CORELAT CU SEVERITATEA

Severitatea bronhospasmului Uor < 2 crize/sptmn
Mediu > 2 crize/sptmn

Tratament medicamentos Agoniti 2 adrenergici inhalator (la nevoie) Corticosteroizi inhalator? Cromolin inhalator Glucocorticoizi inhalator Glucocorticoizi inhalator + po (alternativ daz therapy)

Grav crize zilnice

Scop terapeutic: Combaterea crizei bronhospastice Controlul crizelor recurente Scderea inflamaiei bronicei a hiperreactivitii asociate

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
I LINIE Agonitii 2 adrenergici

Antagoniti necompetitivi pentru agenii spasmogeni Efecte reduse sau absente asupra hiperreactivitii
Exemple: Salbutamol debut imediat (30min) Terbutalina durata 4-6 ore (durat scurt) perfuzie iv (status astmaticus) Fenoterol, Albuterol utilizare la nevoie, BPCO, combaterea bronhospasmului acut Salmeterol efecte prelungite Formeterol durat 12 ore (inhalator) administrare: 2 x /zi adjuvant pentru corticoterapie ASOCIERE SINERGIC CONTROL SIMPTOMATIC DE LUNG DURAT

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
LINIA II-a Teofilina
Antagonist necompetitiv spasmogen Fereastr terapeutic ngust Efecte adverse cardiace, SNC, digestive Administrare: - oral (inclusiv eliberare prelungit, t = 12 ore) - perfuzie (status astmaticus) Interaciuni medicamentoase (antibiotice t , antiepileptice t)

Antimuscarinice (Ipatropiu, Oxitropiu)

Administrare: inhalator, durata 5-8 ore, max. 30-60 min Adjuvant pentru 2 adrenergice i steroizi n bronite cronice cu bronhospasm Fr efecte asupra inflamaiei La vrstnici Bine tolerate

2 ADRENERGICE UZUALE
ACIUNE SCURT MEDIE (3 6 ORE)
METOPROTERENOL ALBUTEROL BITOLTEROL PIRBUTEROL TERBUTALIN FENOTEROL SALBUTAMOL ACIUNE LUNG ( > 12 ORE) SALMETEROL FORMOTEROL 21 g 12 g 650 g 90 g 370 g 200 g 200 g 200 g 100 g

DOZA (g/puff)

Uzual 2 puff (4-6 ore) Efect maxim: > 12 puff/zi

MECANISMELE ANTIASMATICE ALE 2 ADRENERGICELOR

Bronhodilataie
Stabilizare mastocitar Inhibarea eliberrii leucotrienelor

Scderea permeabilitii microvasculare

Scderea exudatului i edemului cilor aeriene Creterea clearance-ului mucociliar Creterea secreiei mucusului

EFECTE ADVERSE ALE 2 ADRENERGICELOR

Frecven redus pentru calea inhalatorie Frecven crescut pentru p.o. sau parenteral
Tremor Grea, vom Tahicardie, aritmie TA Hipopotasemie Agitaie, nervozitate Rar: cefalelee, nroirea pielii, slbiciune, transpiraie Toleran

INIIEREA TRATAMENTULUI CU TEOFILIN

A. Copii 6-15 ani i aduli 16-60 ani fr factor de risc Trepte

Copii < 45kg

Doza iniial Dup 3 zile dac tolereaz se crete la 12 14mg/kg/zi, divizat la 12 ore 16mg/kg/zi, pn la max 400mg/zi divizat la 12 ore

Copii > 45kg i aduli 300mg/zi, divizat la 12 ore 400mg/zi, divizat la 12 ore 600mg/zi, divizat la 12 ore

Dup alte 3 zile, dac tolereaz, se crete la

20mg/kg/zi, pn la max 600mg/zi divizat la 12 ore

INIIEREA TRATAMENTULUI CU TEOFILIN (II)

B. Pacieni cu factori de risc, clearance afectat, vrstnici > 60 ani sau fr monitorizare seric
Copii 6-15 ani: Teofilina nu depete 16mg/kg/zi, pn la max 400 mg/zi La adolesceni: 16 ani i aduli, iclusiv vrstnici, Teofilina nu trebuie s depeasc 400mg/zi Concentraii terapeutice plasmatice: 5-20g/ml (medii 10-15 g/ml Aminofilina 200mg 158mg Teofilin

SIMPTOME ALE INTOXICAIEI CU TEOFILIN (concentraie plasmatic >30g/ml)

GASTROINTESTINALE Vom Dureri abdominale Diaree Hematemez METABOLICE Hipopotasemie Hiperglicemie Tulburri acido-bazice Rabdomioliz NEUROLOGICE Nervozitate Tremor Dezorientare Convulsii MOARTE

CARDIOVASCULARE Tahicardie sinusal Tahicardie supraventricular Extrasistole ventriculare Fibrilaie atrial, flutter Tahicardie atrial multifocal Aritmie ventricular cu instabilitate hemodinamic

TEOFILINA interaciuni medicamentoase T = 8 ore

T< INDUCTORI ENZIMATICI Fenobarbital Rifampicin Fenitoin Carbamazepin FUMTORI ALCOOLISM CRONIC T> INHIBITORI CYP450 Contraceptive orale Eritromicin Ciprofloxacin Blocante de calciu Fluconazol Cimetidin BOLI HEPATICE INSUFICIEN CARDIAC INFECII VIRALE

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
1. GLUCOCORTICOIZI

Nu produc bronhodilataie Nu antagonizeaz imediat un spasmogen Status astmaticus medicatie salvatoare Scade dezvoltarea toleranei la ageni adrenergici (inhib reglarea n jos a R adrenergici) sau chiar R

Administrare: Inhalatorie -avantaje: Beclometazon, Butesonid, Fluticazon Efect complet cteva zile Oral astm cronic sever cur scurt (Prednisolon) + inhalator IV hemisuccinat de hidrocortizon

ANTIASTMATICE ANTIINFLAMATOARE (II)

2. GROMOGLICAT DE SODIU, NEDOCROMIL

Profilactic (stabilizante mastocite) Nu este bronhodilatator Previne att spasmul, inflamaia i hiperreactivitatea bronic Previne croza indus prin alergeni, efort sau iritante Copiii rspund mai bine

Administrare: Inhalatorie pulbere sau soluie Oral absorbie foarte

ANTIASTMATICE ANTIINFLAMATOARE(III)

3. ANTILEUCOTRIENE

Antagonizeaz receptorul pentru LCT4, LTD4 i LTE4 Exemple: Zafirlukast, Pranlukast, Cinalukast, Montelukast Inhibitori de 5-lipoxigenaz (blocarea formrii leucotrienelor) Exemple: Zileutin

GLUCOCORTICOIZI
Mecanisme antiinflamatorii
Nivel celular Scade afluxul i activitatea leucocitar Scade activitatea mononuclearelor Scade proliferarea vaselor sanguine Scade expansiunea clonal a limfocitelor B i T Asupra mediatorilor inflamaiei i proceselor imune Inhib transcripia genelor pentru COX2, citokinelor (interleukine), moleculelor de adeziune celular Scade sinteza eicosanoizilor Scade sinteza de Ig G Modific transcripia genelor pentru colagen Rezultate: Scderea procesului inflamator cronic Scderea intensitii proceselor i reaciilor autoimune Reducerea proceselor de vindecare a plgilor i a aspectelor protectoare ale inflamaiei Scade hiperreactivitatea bronic mpiedic desensibilizarea R 2 adrenergici

EFECTELE CORTICOIZILOR INHALATORI ASUPRA CONSECINELOR CLINICE ALE ASTMULUI

EFECTE CONFIRMATE Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici Reducerea simptomelor sau exacerbrilor astmatice Ameliorarea funciei pulmonare Scderea variaiilor diurne ale funciei pulmonare Scderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgen Scderea crizelor nocturne mbuntirea indicilor calitii vieii
ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE Scderea spitalizrii i cazurilor de deces Scderea vitezei de declin a funciei pulmonare Creterea perioadelor de remisie susinut a crizelor

EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR INHALATORI

LOCALE Disfonie Candidoz oro-faringian Iritaia gtului i tuse SISTEMICE Supresie CSR Efecte asupra creterii la copil Cstig n greutate, obezitate truncal Atrofia pielii Cataract, glaucom Osteoporoz HTA, hiperglicemie Ulcer peptic Alterarea dispoziiei, psihoz Diseminarea infeciei cu virus varicelo-zosterian

EFECTE ADVERSE
METABOLICE: intoleran glucidic, obezitate, dislipidemie, proteoliz, inhibarea sintezei proteice OSOASE: scderea absorbiei calciului, osteoporoz, necroz avascular de cap femural CARDIO-VASCULARE: retenie hidrosalin, hipertensiune, ateroscleroz SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vlnerabilitate la infecii PIELE: atrofie AP. REPRODUCTOR: hipogonadism GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic OCULARE: cataract NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulburri de somn, ideaie psihotic TULBURRI DE CRETERE LA COPIL: scderea secreiei de hormoni de cretere i mai ales inhibarea factorului de cretere de tip insulunic I SCDEREA SECREEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT

STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR ADVERSE ALE GC

Selectivitatea tisular (redus ca disponibilitate de compui selectivi) Mimarea secreeiei circadiene a GC Terapia alternant (mai ales pentru efectele antiinflamatorii) Reduce supresia axului H-H-C Discontinuitatea se poate manifesta i terapeutic Se menine remisia afeciunii tratate Se reduc i alte efecte adverse Ins nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizat Administrare local: Inhalator (poten ridicat, efecte de prim trecere efecte sistemice reduse) Intraarticular (efect ndelungat, ex: triamcinolon hexacetonid, metilprednisolon acetat) Cutanat (poten nalt, ef. sistemic foarte redus)

STABILIZATORI AI MASTOCITELOR (inhibitori ai degranulrii mastocitare)

REPREZENTANI: CROMOGLICAT DE SODIU NEDOCROMIL Mecanism de aciune: inhib degranularea mastocitar probabil prin blocarea influxului de calciu
Efecte Suprim influxul celulelor inflamatorii Suprim hiperreactivitatea bronic Suprim bronhospasmul indus de efort sau aerul rece Prima opiune de tratament la copil Pentru controlul de lung durat al astmului Pentru combaterea bronhospasmului indus de efort Nu este eficient n combaterea de urgen a bronhospasmului (este CI) Efectul complet se instaleaz dup 1-2 sptmni de tratament sau ami mult Cefalee, iritaie, bronhospasm tranzitoriu, tuse, gt uscat, nroire

Eficien

Administrare Inhalatorie, de 3-4 x/zi Efecte adverse

MODIFICATORI AI LEUCOTRIENELOR
LEUCOTRIENE: Bronhospasm Creterea permeabilitii vasculare Creterea secreiei de mucus Atracia i activarea celulelor proinflamatorii

1. Inhibitori ai produciei de leucotriene (inhibitori ai 5lipooxigenazei) ZILEUTON

2. Antagoniti ai R pentru leucotriene (LCT4, LTD4, LTE4) ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST, CINALUKAST, MONTELUKAST Medicaie alternativ pentru controlul astmului persistent mediu

ADERENA (COMPLIANA) LA TRATAMENTUL ANTIASTMATIC

Aderena la tratament scade pe msura ameliorrii simptomatice Permiteti pacientului sa-i exprime preferinele pentru medicamente i rspundei la acestea Ameliorai percepia pacientului, n timp, asupra astmului. Acest aspct nu se realizeaz dup o prim vizit Explicai pacientului scopul tratamentului Compliana crete n msura n care acesta corespunde dorinelor pacientului Tratament ct mai simplu:
Ct mai puine medicamente Ct mai puine doze/zi Ct mai puine efecte adverse, explicai efectele adverse Determinai obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaia preventiv)

Raliai familia la acest context Pstrai legtura cu pacientul