Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FACTORI DE MEDIU
Intermitent
Persistent
uor
Persistent
moderat
Persistent
sever
Simptome
2 zile/spt
zilnic
toat ziua
Treziri nocturne
2 zile/luna
3-4x/lun
>1x/spt, dar nu n
fiecare noapte
7x/spt
2 zile/spt
zilnic
Impact asupra
activitii normale
absent
minor
moderat
extrem
Funcia respiratorie
FEV1 normal
ntre
exacerbri;
FEV1/FVC
normal;
FEV1 >80%
prezis
FEV180% prezis;
FEV1/FVC normal
FEV1>60% dar
<80% prezis;
FEV1/FVC redus
cu 5%
FEV1<60%
prezis;
FEV1/FVC
redus cu >5%
NHLBI Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3). National Heart, Lung and Blood Institute, July 2007.
Controlat
(toate cele de
mai jos)
Parial controlat
(oricare din cele
de mai jos)
Necontrolat
Absente (2/spt)
2/spt
Absent
Simptome nocturne/treziri
Absente
Orice trezire
Absent (2/spt)
2/spt
Funcia respiratorie
(PEF sau FEV1)
Normal
B. Evaluarea riscului viitor (de exacerbare, instabilitate, declin rapid al func iei respiratorii, efecte secundare)
Trsturi asociate cu un risc crescut de efecte adverse includ:
Control clinic slab, exacerbri frecvente n ultimul an, orice internare n ATI pentru simptome de astm, FEV1 redus,
expunere la fumul de igar, medicaie n doze mari
A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Global Initiative for Asthma, Updated 2011
ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
SALMETEROL
25
mcg
+
FLUTICAZON
PROPIONAT 50 mcg/doz
-50 mcg salmeterol de dou ori pe zi
-salmeterolul are timp de aciune de 12 ore
-ajunge la concentraii plasmatice foarte mici (aprox.
200 pg/ml) dup administrarea inhalatorie, de aceea
datele referitoare la farmacocinetica salmeterolului
sunt reduse
-fluticazona este un glucocorticoid sintetic
FORMOTEROL 12 mcg/doz
-12 mcg de dou ori pe zi, maxim 48 mcg/zi
-90% din doza inhalat este nghiit i ajunge n
tubul gastrointestinal
-timp de njumtire de 5 ore
ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
Indicaii:
-terapie asociat de meninere la pacienii cu astm
insuficient controlat terapeutic cu doze convenionale
de glucocorticoizi inhalatori sau n loc de beta2agoniti dac acetia se dovedesc ineficieni;
-terapie primar de meninere dac pacientul nu
prezint aderen la formele inhalatorii sau nu poate
s-i administreze preparate inhalatorii, mai ales dac
montelukast-ul nu este suficient de activ;
-ca adjuvant n ATI la cei care nu rspund la beta2agoniti+ipratropium+/-magneziu
intravenos
i
glucocorticoizi sistemici.
ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
Teofilina are un index terapeutic ngust i o variabilitate
foarte mare a clearence-ului de la un pacient la altul.
NEUROLOGICE
Nervozitate
Tremor
Dezorientare
Convulsii
METABOLICE
Hipopotasemie
Hiperglicemie
Tulburri acido-bazice
Rabdomioliz
MOARTE
CARDIOVASCULARE
Tahicardie sinusal
Tahicardie supraventricular
Extrasistole ventriculare
Fibrilaie atrial, flutter
Tahicardie atrial multifocal
Aritmie ventricular cu instabilitate hemodinamic
TEOFILINA
interaciuni medicamentoase
T = 8 ore
T<
INDUCTORI ENZIMATICI
Fenobarbital
Rifampicin
Fenitoin
Carbamazepin
FUMTORI
ALCOOLISM CRONIC
T>
INHIBITORI CYP450
Contraceptive orale
Eritromicin
Ciprofloxacin
Blocante de calciu
Fluconazol
Cimetidin
BOLI HEPATICE
INSUFICIEN CARDIAC
INFECII VIRALE
ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
CORTICOSTEROIZII
Nu produc bronhodilataie, dar au un puternic efect
antiinflamator
Cea mai eficient medicaie antiinflamatoare n astmul bron ic
persistent
Nu antagonizeaz imediat un spasmogen, dar scad
hiperreactivitatea bronic
Scade dezvoltarea toleranei la ageni adrenergici (inhib downreglarea receptorilor adrenergici) sau chiar cresc densitatea
acestor receptori
Scad frecvena i severitatea exacerbrilor n astm i scad
mortalitatea prin aceast patologie
ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
Mecanisme de aciune
Nivel celular
Scad afluxul i activitatea leucocitar
Scad activitatea mononuclearelor
Scad proliferarea vaselor sanguine
Scad expansiunea clonal a limfocitelor B i T
Asupra mediatorilor inflamaiei i proceselor imune
Inhib transcripia genelor pentru COX2, citokinelor
(interleukine), moleculelor de adeziune celular
Scad sinteza eicosanoizilor
Scad sinteza de Ig G
Modific transcripia genelor pentru colagen
Rezultate:
Scderea procesului inflamator cronic
Scderea intensitii proceselor i reaciilor autoimune
Reducerea proceselor de vindecare a plgilor
Scad hiperreactivitatea bronic
mpiedic desensibilizarea receptorilor 2 adrenergici
Mod de administrare:
Inhalator de prim linie;
Cca 15-20% din doza inhalat ajunge n plmni, restul este nghi it i inactivat
rapid prin metabolism hepatic
La dozele recomandate nu determin supresia axei HPA, dar la doze mari poate s
se instaleze o deprimare a acestei axe
CORTICOSTEROIZII INHALATORI NU VINDEC ASTMUL!
DCI
DOZ MIC
(mcg)
DOZ MEDIE
(mcg)
DOZ MARE
(mcg)
Beclometazona
100-200
200-400
>400
Budesonid
200-400
400-800
>800
Fluticazona
100-250
250-500
>500
Ciclesonid
80-160
160-320
320-1280
Dozele sunt conform Global Initiative for Asthma Guidelines (GINA 2015)
ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
EFECTE CONFIRMATE
Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici
Reducerea simptomelor sau exacerbrilor astmatice
Ameliorarea funciei pulmonare
Scderea variaiilor diurne ale funciei pulmonare
Scderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgen
Scderea crizelor nocturne
mbuntirea indicilor calitii vieii
ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE
Scderea spitalizrii i cazurilor de deces
Scderea vitezei de declin a funciei pulmonare
Creterea perioadelor de remisie susinut a crizelor
Mod de administrare:
Oral sau iv
-
DCI
Form de prezentare
Prednison
cp 5 mg
Metilprednisolon
Hemisuccinat de
hidrocortizon
Dexametazon
f 4 mg/ml
EFECTE ADVERSE
METABOLICE: intoleran glucidic, obezitate, dislipidemie, proteoliz,
inhibarea sintezei proteice
OSOASE: scderea absorbiei calciului, osteoporoz, necroz avascular de
cap femural
CARDIO-VASCULARE: retenie hidrosalin, hipertensiune, ateroscleroz
SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vulnerabilitate la infecii
PIELE: atrofie
AP. REPRODUCTOR: hipogonadism
GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic
OCULARE: cataract
NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulburri de
somn, ideaie psihotic
TULBURRI DE CRETERE LA COPIL: scderea secreiei de hormoni
de cretere i mai ales inhibarea factorului de cretere de tip insulinic I
SCDEREA SECREEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT
ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
ANTILEUCOTRIENELE
LTB4 i cisteinil-leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4) sunt
sintetizate prin aciunea 5-lipooxigenazei pornind de la acidul
arahidonic i fac parte din cascada inflamatorie.
ZILEUTON inhib 5-lipooxigenaza selectiv i specific, oprind
sinteza leucotrienelor menionate.
ZAFIRLUKAST i MONTELUKAST inhib selectiv i
reversibil anumii receptori pentru leucotriene
MONTELUKASTUL poate fi administrat la copiii peste 6
ani i este sub form de comprimate (filmate sau masticabile).
Montelukast este un inhibitor competitiv al LTC4 i LTD4 la
nivelul receptorilor Cys-LT1.
ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
CROMOGLICAT DE SODIU I NEDOCROMIL
ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
ADERENA (COMPLIANA) LA
TRATAMENTUL ANTIASTMATIC
Aderena la tratament scade pe msura ameliorrii simptomatice
Permitei pacientului s-i exprime preferinele pentru medicamente
i rspundei la acestea
Ameliorai percepia pacientului, n timp, asupra astmului.
Acest aspect nu se realizeaz dup o prim vizit
Explicai pacientului scopul tratamentului
Compliana crete n msura n care acesta corespunde dorinelor
pacientului
Tratament ct mai simplu:
Ct mai puine medicamente
Ct mai puine doze/zi
Ct mai puine efecte adverse, explicai efectele adverse
Determinai obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaia
preventiv)
NIVELUL 1
Educaie
Evitarea factorilor de risc
BAAS la nevoie
NIVELUL 2
Se adaug la elementele anterioare
corticosteroizi inhalatori n doz mic
Medicaie
de
control
alternativantagoniti de leucotriene
NIVELUL 3
Educaie
Evitarea factorilor de risc
BAAS la nevoie
Corticosteroizi inhalatori doz mic
plus BAAL
Medicaie de control alternativ:
CSI doz medie/mare; CSI doz
mic
plus
antagoniti
de
leucotriene; CSI doz mic plus
teofilin retard
NIVELUL 4
Educaie
Evitarea factorilor de risc
BAAS la nevoie
Corticosteroizi
inhalatori
doz
medie/mare +BAAL
Medicaie de control alternativ
alternativ:
antagoniti
de
leucotriene; teofilin retard
NIVELUL 5
Educaie
Evitarea factorilor de risc
BAAS la nevoie
Corticosteroizi
inhalatori
doz
medie/mare +BAAL
Medicaie de control alternativ
alternativ:
antagoniti
de
leucotriene;
teofilin
retard;
corticosteroizi orali- cea mai mic
doz; omalizumab
Factori de risc
-schimbarea mediului (poluare)
-stresul legat de un examen
-teren atopic (dermatita atopic)
-obezitate
-fumtor
Pe Rx se constat:
-hiperinflaie pulmonar
Spirometria reflect:
-VEMS sczut la 72%,
-raportul VEMS/CVF diminuat la 0.62
La examenul somatic:
-AV=100 bpm, TA= 130/80 mmHg
-frecvena respiratorie 25/min
Analize de laborator:
-colesterol total 240 mg/dl, HDL-colesterol
30 mg/dl, trigliceride 200 mg/dl
Tratament:
-Oxigen pe masc n concentraie de peste
90%;
-2-agonist cu timp scurt de aciune de
tipul salbutamolului care se va administra
la nevoie
-indicaii privind scderea ponderal (diet
hipocaloric,
hipolipidic),
consiliere
psihologic privind renunarea la fumat
-se recomand evaluare alergologic
La
pacienii
fumtori
eficiena
corticosteroizilor inhalatori tinde s fie
mai mic, de aceea s-a recomandat
creterea
treptat
a
dozelor
de
beclometazon dipropionat la 300 g/zi
(doz medie), fracionat n dou prize pe
zi.
CRITERII
ASTM BRONIC
BPOC
DEBUT
Frecvent dup 40 de
ani, cu expectoraie
prelungit, posibil
dispnee n stadiile
avansate
DISPNEE
Paroxistic
Progresiv
TUSE
n criz
Prelungit
EXPECTORAIE
Cronic
CIANOZ
Rar
Frecvent
EFECT CSI
Foarte eficace
Efect limitat
EVOLUIE
Episodic
Progresiv
ECG
Frecvent elemente de
CPC
OBSTRUCIE
Amplu reversibil
Recomandri la externare:
-terapie de renunare la fumat, cu
substituie nicotinic
-tratament cu nalmefen 18 mg la nevoie,
pentru combaterea craving-ului etanolic
-terapie de cretere a aderenei la
tratamentul antiastmatic
-recomandare de a se vaccina antigripal, n
scopul reducerii intercurenelor respiratorii
Meniuni:
-teofilina este mai puin recomandat de
ghidurile actuale ca agent administrabil n
urgen din cauza efectelor adverse, totui n
cazul pacienilor internai n ATI i monitorizai
ea poate reprezenta o opiune eficient;
-pentru a fi externat, pacientul trebuie s fie
stabil sub medicaie minim 24 de ore, s aib
un PEF de minim 75% din valoare anticipat,
s fie pe medicaie corticosteroid oral i
inhalatorie plus bronhodilatatoare, s se
stabileasc o reevaluare dup 7 zile, s fie
verificat tehnica de administrare a medicaiei
inhalatorii (Ghidurile Oxford, 2014)