Sunteți pe pagina 1din 88

FACTORI GENETICI

FACTORI DE MEDIU

-producerea IgE specifice


-hiperreactivitatea cilor
respiratorii
-disfuncii ale reglrii
producerii mediatorilor
inflamaiei

-factori poluani (inclusiv fumatul)


-factori de stres
-infecii virale
-alergeni respiratori
-factori din mediul profesional
-dieta (copiii hrnii cu lapte de
vac/proteine din soia)

RSPUNS IMUN ALTERAT


-dezechilibru al raportului
ntreTh1 i Th2, cu
supraexpresia Th2 i subexpresia Th1
-Th2 produc citokine care mediaz rspunsul alergic
inflamator (IL-4, 5, 6, 9 i 13)
-activarea
celulelor
mastocitare
mucozale,
a
eozinofilelor, macrofagelor, celulelor epiteliale etc.

Contracia musculaturii netede a cilor


aeriene
ngustarea cilor aeriene
Edemul cilor respiratorii
Hipersecreia de mucus
ocluzii
locale
Hiperreactivitatea cilor aeriene
limitare variabil a fluxului de aer ca
rspuns la anumii stimuli, ceea ce
determin apariia simptomelor de astm

CLASIFICAREA SEVERITII ASTMULUI


Markerii de
severitate

Intermitent

Persistent
uor

Persistent
moderat

Persistent
sever

Simptome

2 zile/spt

>2 zile/spt, dar nu


zilnic

zilnic

toat ziua

Treziri nocturne

2 zile/luna

3-4x/lun

>1x/spt, dar nu n
fiecare noapte

7x/spt

Utilizarea 2agonitilor pentru


controlul
simptomelor

2 zile/spt

>2 zile/spt, dar nu


>1x/zi

zilnic

de mai multe ori


pe zi

Impact asupra
activitii normale

absent

minor

moderat

extrem

Funcia respiratorie

FEV1 normal
ntre
exacerbri;
FEV1/FVC
normal;
FEV1 >80%
prezis

FEV180% prezis;
FEV1/FVC normal

FEV1>60% dar
<80% prezis;
FEV1/FVC redus
cu 5%

FEV1<60%
prezis;
FEV1/FVC
redus cu >5%

NHLBI Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3). National Heart, Lung and Blood Institute, July 2007.

NIVELURI DE CONTROL AL ASTMULUI


Caracteristici

Controlat
(toate cele de
mai jos)

Parial controlat
(oricare din cele
de mai jos)

Necontrolat

A. Evaluarea nivelului actual de control al simptomelor (preferabil n ultimele 4 sptmni)


Simptome diurne

Absente (2/spt)

2/spt

Impact asupra activitii


cotidiene

Absent

Orice fel de impact negativ

Simptome nocturne/treziri

Absente

Orice trezire

Nevoia de administrare a unui


tratament (inhaler)

Absent (2/spt)

2/spt

Funcia respiratorie
(PEF sau FEV1)

Normal

<80% prezis din valoarea


personal cea mai bun
(dac este cunoscut)

3 criterii de astm parial


controlat

B. Evaluarea riscului viitor (de exacerbare, instabilitate, declin rapid al func iei respiratorii, efecte secundare)
Trsturi asociate cu un risc crescut de efecte adverse includ:
Control clinic slab, exacerbri frecvente n ultimul an, orice internare n ATI pentru simptome de astm, FEV1 redus,
expunere la fumul de igar, medicaie n doze mari

A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Global Initiative for Asthma, Updated 2011

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE

PRIMA LINIE DE TRATAMENT


Agonitii 2 adrenergici
Relaxeaz musculatura neted bronic
Inhib eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori din mastocite
Pot stimula transportul mucociliar prin creterea activit ii ciliare
Administrai sub form inhalatorie reprezint tratamentul de elec ie
pentru formele uoare de astm, cu simptome ocazionale
Cei mai muli ageni din aceast clas acioneaz rapid (5-30 min),
iar efectul lor dureaz 4-6 ore; exist ns i agen i cu ac iune
prelungit, de minim 12 ore
Deoarece nu au efect antiinflamator, ei nu se recomand ca
monoterapie n cazurile de astm persistent
Administrarea inhalatorie reduce foarte mult efectele secundare
comparativ cu administrarea sistemic

AGENII 2 AGONITI UZUALI

CU DURAT SCURT DE ACIUNE (BAAS)


-Albuterol- amestec racemic al izomerilor R
(levalbuterol) i S, ns stereoizomerul R este
responsabil de activitatea bronhodilatatoare a
medicamentului.
-Bitolterol
-Metaproterenol
-Fenoterol
-Pirbuterol
-Terbutalin
-Procaterol
CU DURAT LUNG DE ACIUNE (BAAL)
-Salmeterol
-Formoterol
-Exist i ageni care au timp de aciune de 24 h, de
tipul indacaterol, vilanterol, olodanterol, care sunt
aprobai de FDA n prezent doar pentru BPOC

FENOTEROL 100 mcg/doz


-100-200 mcg odat, maxim 800 mcg/zi
-cca 10-30% din substana activ eliberat din aerosol
ajunge la nivelul cilor aeriene inferioare
-dup administrarea oral se absoarbe cca 60% din
doz, cu metabolizare hepatic extensiv la primul
pasaj, biodisponibilitatea oral fiind de 1.5%
SALBUTAMOL=ALBUTEROL 100 mcg/doz
-100-200 mcg odat, maxim 800 mcg/zi
-cca 10-20% din doza inhalat ajunge la nivelul cilor
respiratorii inferioare, restul este nghiit i metabolizat
extensiv la primul pasaj hepatic
-majoritatea dozei inhalate se excret n 72 ore
-efectul se observ dup 15 min de la inhalare i se
menine 3-4 ore

SALMETEROL
25
mcg
+
FLUTICAZON
PROPIONAT 50 mcg/doz
-50 mcg salmeterol de dou ori pe zi
-salmeterolul are timp de aciune de 12 ore
-ajunge la concentraii plasmatice foarte mici (aprox.
200 pg/ml) dup administrarea inhalatorie, de aceea
datele referitoare la farmacocinetica salmeterolului
sunt reduse
-fluticazona este un glucocorticoid sintetic
FORMOTEROL 12 mcg/doz
-12 mcg de dou ori pe zi, maxim 48 mcg/zi
-90% din doza inhalat este nghiit i ajunge n
tubul gastrointestinal
-timp de njumtire de 5 ore

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE

A DOUA LINIE DE TRATAMENT


Metilxantinele
Efect bronhodilatator i antiinflamator modest
Efect imunomodulator i bronhoprotector
Teofilina este cea mai utilizat metilxantin n terapia
astmului, dar conform ghidurilor actuale, aceste
medicamente nu sunt prescrise frecvent din cauza
raportului nefavorabil risc/beneficiu
-substratul efectului bronhodilatator este inhibiia PDE3
-efectul antiinflamator se datoreaz inhibiiei PDE4 i
activrii histon-deacetilazelor

Indicaii:
-terapie asociat de meninere la pacienii cu astm
insuficient controlat terapeutic cu doze convenionale
de glucocorticoizi inhalatori sau n loc de beta2agoniti dac acetia se dovedesc ineficieni;
-terapie primar de meninere dac pacientul nu
prezint aderen la formele inhalatorii sau nu poate
s-i administreze preparate inhalatorii, mai ales dac
montelukast-ul nu este suficient de activ;
-ca adjuvant n ATI la cei care nu rspund la beta2agoniti+ipratropium+/-magneziu
intravenos
i
glucocorticoizi sistemici.

Teofilina nu mai este recomandat de FDA pentru


terapia bronhospasmului acut sau al statusului
astmatic
Este metabolizat hepatic, fiind un substrat
pentru CYP1A2 i 3A4
Are o absorbie bun din tractul gastrointestinal
Forme de prezentare:
Teotard capsule cu eliberare prelungit 200 sau
350 mg
Aminofilina (combinaie de teofilin anhidr i
etilendiamin) 24 mg/l sol. inj.

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
Teofilina are un index terapeutic ngust i o variabilitate
foarte mare a clearence-ului de la un pacient la altul.

Eecul unei monitorizri adecvate a tratamentului cu


teofilin poate conduce la intoxicaie medicamentoas cu
potenial fatal
Concentraia seric maxim trebuie meninut ntre 10 i 20 mg/L (mcg/ml), dar
efecte terapeutice pot fi observate i la 5 mg/L
Interval de dozare pentru aduli: faz acut- doz de ncrcare 5 mg/kgc; doz de
meninere- 5-15 mg/kgc/zi (la fumtori doze mai mari, la cardiaci doze mai mici);
a nu se dep i 900 mg/zi, respectiv 400 mg/zi la cardiaci

SIMPTOME ALE INTOXICAIEI CU TEOFILIN


(concentraie plasmatic >30g/ml)
GASTROINTESTINALE
Vom
Dureri abdominale
Diaree
Hematemez

NEUROLOGICE
Nervozitate
Tremor
Dezorientare
Convulsii

METABOLICE
Hipopotasemie
Hiperglicemie
Tulburri acido-bazice
Rabdomioliz

MOARTE

CARDIOVASCULARE
Tahicardie sinusal
Tahicardie supraventricular
Extrasistole ventriculare
Fibrilaie atrial, flutter
Tahicardie atrial multifocal
Aritmie ventricular cu instabilitate hemodinamic

TEOFILINA
interaciuni medicamentoase
T = 8 ore
T<
INDUCTORI ENZIMATICI
Fenobarbital
Rifampicin
Fenitoin
Carbamazepin
FUMTORI
ALCOOLISM CRONIC

T>
INHIBITORI CYP450
Contraceptive orale
Eritromicin
Ciprofloxacin
Blocante de calciu
Fluconazol
Cimetidin
BOLI HEPATICE
INSUFICIEN CARDIAC
INFECII VIRALE

Antimuscarinice (Ipratropiu, oxitropiu)

Bronhodilatatoare cu aciune rapid, mai puin


eficiente dect beta2-agonitii
Blocheaz contractura musculaturii netede
respiratorii i inhib secreia de mucus- ambele
fenomene avnd substrat vagal
Exist o cretere a activitii parasimpatice la pacien ii cu obstruc ie reversibil a
cilor aeriene, care conduce la bronhoconstric ie prin ac iunea acetilcolinei pe
receptorii M2, M3 bronici. Agenii antimuscarinici antagonizeaz ace ti receptori.

Ipratropium bromid administrat prin inhalare


este util la pacienii care nu tolereaz agenii
agoniti adrenergici
Acioneaz lent, absorbia sistemic este redus
Nu se administreaz la pacienii cu glaucom cu
unghi nchis, obstrucii gastrointestinale i
urinare
Se administreaz de 3-4 ori pe zi
Eficient n special la vrstnicii cu BPOC
Este mai eficient pacienii cu astm care au i
BPOC (sindrom overlap)

O doz msurat (puf) de BERODUAL N conine ipratropium


bromid (0,020 mg) n amestec cu fenoterol bromhidrat (0,020 mg)

n astmul bronic se recomand administrarea acestei combinaii doar la


nevoie. Pentru o criz de astm bronic sunt suficiente de obicei 2 pufuri/acionri, n cazurile grave se poate repeta doza dup 5 min.

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
CORTICOSTEROIZII
Nu produc bronhodilataie, dar au un puternic efect
antiinflamator
Cea mai eficient medicaie antiinflamatoare n astmul bron ic
persistent
Nu antagonizeaz imediat un spasmogen, dar scad
hiperreactivitatea bronic
Scade dezvoltarea toleranei la ageni adrenergici (inhib downreglarea receptorilor adrenergici) sau chiar cresc densitatea
acestor receptori
Scad frecvena i severitatea exacerbrilor n astm i scad
mortalitatea prin aceast patologie

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

Mecanisme de aciune
Nivel celular
Scad afluxul i activitatea leucocitar
Scad activitatea mononuclearelor
Scad proliferarea vaselor sanguine
Scad expansiunea clonal a limfocitelor B i T
Asupra mediatorilor inflamaiei i proceselor imune
Inhib transcripia genelor pentru COX2, citokinelor
(interleukine), moleculelor de adeziune celular
Scad sinteza eicosanoizilor
Scad sinteza de Ig G
Modific transcripia genelor pentru colagen

Rezultate:
Scderea procesului inflamator cronic
Scderea intensitii proceselor i reaciilor autoimune
Reducerea proceselor de vindecare a plgilor
Scad hiperreactivitatea bronic
mpiedic desensibilizarea receptorilor 2 adrenergici

Mod de administrare:
Inhalator de prim linie;

Cca 15-20% din doza inhalat ajunge n plmni, restul este nghi it i inactivat
rapid prin metabolism hepatic
La dozele recomandate nu determin supresia axei HPA, dar la doze mari poate s
se instaleze o deprimare a acestei axe
CORTICOSTEROIZII INHALATORI NU VINDEC ASTMUL!

DCI

DOZ MIC
(mcg)

DOZ MEDIE
(mcg)

DOZ MARE
(mcg)

Beclometazona

100-200

200-400

>400

Budesonid

200-400

400-800

>800

Fluticazona

100-250

250-500

>500

Ciclesonid

80-160

160-320

320-1280

Dozele sunt conform Global Initiative for Asthma Guidelines (GINA 2015)

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
EFECTE CONFIRMATE
Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici
Reducerea simptomelor sau exacerbrilor astmatice
Ameliorarea funciei pulmonare
Scderea variaiilor diurne ale funciei pulmonare
Scderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgen
Scderea crizelor nocturne
mbuntirea indicilor calitii vieii
ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE
Scderea spitalizrii i cazurilor de deces
Scderea vitezei de declin a funciei pulmonare
Creterea perioadelor de remisie susinut a crizelor

EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR


INHALATORI
LOCALE
Disfonie
Candidoz oro-faringian
Iritaia gtului i tuse
SISTEMICE
Supresie CSR
Efecte asupra creterii la copil
Ctig n greutate, obezitate truncal
Atrofia pielii
Cataract, glaucom
Osteoporoz
HTA, hiperglicemie
Ulcer peptic
Alterarea dispoziiei, psihoz
Diseminarea infeciei cu virus varicelo-zosterian

Mod de administrare:
Oral sau iv
-

corticosteroizii administrai sistemic pot fi necesari pe termen lung n unele forme


de astm sever, existnd ns riscul unor efecte adverse semnificative (osteoporoz,
HTA, diabet cortizonic, obezitate, cataract, glaucom, depresie imunitar etc)
nici un alt medicament nu este la fel de eficace ca ace ti agen i pentru controlul pe
termen lung al astmului la copii i aduli
dozele se reduc treptat dup ameliorarea strii pacientului

DCI

Form de prezentare

Prednison

cp 5 mg

Metilprednisolon

fl 40,125, 500, 1000 mg

Hemisuccinat de
hidrocortizon

f 25 mg, fl 100 mg, 500


mg

Dexametazon

f 4 mg/ml

STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR


ADVERSE ALE CORTICOTERAPIEI
Selectivitatea tisular
Mimarea secreiei circadiene a corticosteroizilor
Terapia alternant (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)
Reduce supresia axului H-H-C
Discontinuitatea se poate manifesta i terapeutic
Se menine remisia afeciunii tratate
Se reduc i alte efecte adverse
ns nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizat
Administrare local:
Inhalator (poten ridicat, efecte de prim trecere efecte sistemice
reduse)

EFECTE ADVERSE
METABOLICE: intoleran glucidic, obezitate, dislipidemie, proteoliz,
inhibarea sintezei proteice
OSOASE: scderea absorbiei calciului, osteoporoz, necroz avascular de
cap femural
CARDIO-VASCULARE: retenie hidrosalin, hipertensiune, ateroscleroz
SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vulnerabilitate la infecii
PIELE: atrofie
AP. REPRODUCTOR: hipogonadism
GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic
OCULARE: cataract
NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulburri de
somn, ideaie psihotic
TULBURRI DE CRETERE LA COPIL: scderea secreiei de hormoni
de cretere i mai ales inhibarea factorului de cretere de tip insulinic I
SCDEREA SECREEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
ANTILEUCOTRIENELE
LTB4 i cisteinil-leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4) sunt
sintetizate prin aciunea 5-lipooxigenazei pornind de la acidul
arahidonic i fac parte din cascada inflamatorie.
ZILEUTON inhib 5-lipooxigenaza selectiv i specific, oprind
sinteza leucotrienelor menionate.
ZAFIRLUKAST i MONTELUKAST inhib selectiv i
reversibil anumii receptori pentru leucotriene
MONTELUKASTUL poate fi administrat la copiii peste 6
ani i este sub form de comprimate (filmate sau masticabile).
Montelukast este un inhibitor competitiv al LTC4 i LTD4 la
nivelul receptorilor Cys-LT1.

Antileucotrienele reduc necesarul de glucocorticoizi n


astmul bronic i amelioreaz simptomele astmului cronic
Au efect bronhodilatator limitat, reduc inflamaia bronic
i frecvena exacerbrilor
Sunt utile n profilaxia astmului indus de exerciii fizice sau
de antigeni
Montelukast este eficient n astmul provocat de aspirin,
asociat cu devierea acidului arahidonic de la calea
ciclooxigenazei (blocat de aspirin), cu formarea de
leucotriene prin 5-lipooxigenaz

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
CROMOGLICAT DE SODIU I NEDOCROMIL

Previn crizele de astm induse de efortul fizic


Aciune profilactic pentru astmul alergic la copii
Sunt sigure la copii i la femei nsrcinate
Previn spasmul, inflamaia i hiperreactivitatea bronic
NU au efect n criza de astm bronic
Inhib eliberarea mediatorilor din celulele mastocitare
sensibilizate in vitro i scad firing-ul fibrelor C ca rspuns la
tahikinine, mecanismele aciunii lor nu sunt ns complet
elucidate
Cromoglicatul are un timp de aciune foarte scurt (1.3 ore) i o
biodisponibilitate de 1% (dup administrare inhalatorie)
Necesit administrare de mai multe ori pe zi

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

Este nevoie de minim 4-6 sptmni pentru


determinarea eficacitii acestor ageni
Absorbie
sistemic
foarte
mic
dup
administrarea inhalatorie
Sunt produse non-toxice, rareori cefalee i
grea, iar nedocromilul are un gust amar

OMALIZUMABUL este un anticorp monoclonal


obinut prin tehnica ADN-ului recombinat, care se
fixeaz de IgE uman
Este folosit ca terapie adjuvant la pacienii care
au astm sever persistent alergic indus de
sensibilizare mediat de IgE la alergenii inhalai i
controlat inadecvat prin corticosteroizi plus
beta2-agoniti cu aciune prelungit
Nu este anafilactogen deoarece nu se leag de
IgE deja ataai de celulele mastocitare sau
bazofile
Util n forme moderat-severe de astm alergic la
care boala nu este controlat suficient cu terapie
convenional

Timp de njumtire 20-30 de zile


Eliminare prin sistemul reticuloendotelial
Efecte adverse: rash, urticarie, prurit, sinuzit,
disconfort gastro-intestinal, reacii la locul de
injectare
Este o terapie foarte scump

ADERENA (COMPLIANA) LA
TRATAMENTUL ANTIASTMATIC
Aderena la tratament scade pe msura ameliorrii simptomatice
Permitei pacientului s-i exprime preferinele pentru medicamente
i rspundei la acestea
Ameliorai percepia pacientului, n timp, asupra astmului.
Acest aspect nu se realizeaz dup o prim vizit
Explicai pacientului scopul tratamentului
Compliana crete n msura n care acesta corespunde dorinelor
pacientului
Tratament ct mai simplu:
Ct mai puine medicamente
Ct mai puine doze/zi
Ct mai puine efecte adverse, explicai efectele adverse
Determinai obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaia
preventiv)

Implicai familia n acest demers


Pstrai legtura cu pacientul

NIVELUL 1

Educaie
Evitarea factorilor de risc
BAAS la nevoie

NIVELUL 2
Se adaug la elementele anterioare
corticosteroizi inhalatori n doz mic
Medicaie
de
control
alternativantagoniti de leucotriene

NIVELUL 3

Educaie
Evitarea factorilor de risc
BAAS la nevoie
Corticosteroizi inhalatori doz mic
plus BAAL
Medicaie de control alternativ:
CSI doz medie/mare; CSI doz
mic
plus
antagoniti
de
leucotriene; CSI doz mic plus
teofilin retard

NIVELUL 4

Educaie
Evitarea factorilor de risc
BAAS la nevoie
Corticosteroizi
inhalatori
doz
medie/mare +BAAL
Medicaie de control alternativ
alternativ:
antagoniti
de
leucotriene; teofilin retard

NIVELUL 5

Educaie
Evitarea factorilor de risc
BAAS la nevoie
Corticosteroizi
inhalatori
doz
medie/mare +BAAL
Medicaie de control alternativ
alternativ:
antagoniti
de
leucotriene;
teofilin
retard;
corticosteroizi orali- cea mai mic
doz; omalizumab

Lunar evaluare prin medicul de familie


La 3 luni evaluare prin medicul specialist, dac
astmul este controlat i stabil
La dou sptmni dup o exacerbare
Eficacitatea maxim a unui tratament se obine
dup 3-4 luni de administrare a agentului respectiv
Dup obinerea controlului se pune problema
reducerii intensitii acestuia
Orice deteriorare a controlului care se menine
dup nlturarea cauzelor impune intensificarea
tratamentului (de ex. prin creterea dozelor de CSI,
administrarea sistemic de corticoizi etc)

Pacient n vrst de 24 de ani, cu domiciliul n


Judeul Prahova, diagnosticat cu dermatit
atopic n copilrie se interneaz pentru
dispnee sever nsoit de wheezing, tuse i
senzaie de constricie toracic
Simptomatologia a debutat brusc n cursul
diminetii, n a doua zi de cazare in Bucureti,
unde s-a prezentat pentru un examen
Pacientul are un IMC=30.5 kg/m2 i este
fumtor 5 pachete an (un pachet pe zi 5 ani)

Factori de risc
-schimbarea mediului (poluare)
-stresul legat de un examen
-teren atopic (dermatita atopic)
-obezitate
-fumtor
Pe Rx se constat:
-hiperinflaie pulmonar

Spirometria reflect:
-VEMS sczut la 72%,
-raportul VEMS/CVF diminuat la 0.62
La examenul somatic:
-AV=100 bpm, TA= 130/80 mmHg
-frecvena respiratorie 25/min
Analize de laborator:
-colesterol total 240 mg/dl, HDL-colesterol
30 mg/dl, trigliceride 200 mg/dl

Tratament:
-Oxigen pe masc n concentraie de peste
90%;
-2-agonist cu timp scurt de aciune de
tipul salbutamolului care se va administra
la nevoie
-indicaii privind scderea ponderal (diet
hipocaloric,
hipolipidic),
consiliere
psihologic privind renunarea la fumat
-se recomand evaluare alergologic

Pacientul se prezint dup o sptmn din nou


la Unitatea de Primiri Urgene pentru dispnee
cu wheezing, afirmnd c a avut 5 episoade de
astm de la prima prezentare, ocazii n care a
folosit salbutamolul inhalator, dar rspunsul la
acesta a nceput s fie din ce n ce mai slab.

Se trece la treapta urmtoare de tratament:


- Corticosteroizii inhalatori sunt considerai
cea mai eficient medicaie de control la
aduli i adolesceni pentru ameliorarea
simptomelor, a funciei pulmonare i
prevenirea exacerbrilor
-Corticosteroizii inhalatori se administreaz
n doz mic iniial; la acest pacient s-au
administrat
200g
beclometazon
dipropionat, fracionat n dou prize pe zi

La
pacienii
fumtori
eficiena
corticosteroizilor inhalatori tinde s fie
mai mic, de aceea s-a recomandat
creterea
treptat
a
dozelor
de
beclometazon dipropionat la 300 g/zi
(doz medie), fracionat n dou prize pe
zi.

-Salbutamolul a fost meninut ca inhalator


n situaii de urgen
-S-au recomandat din nou programe de
diet alimentar i de renunare la fumat,
evitarea factorilor poluani i stresori

Reevaluarea efectuat la 4 sptmni a


artat urmtoarele:
-frecvena crizelor de astm bronic a fost
de 2/sptmn;
-pacientul nu a renunat la fumat;
-programul de diet a condus la o scdere
a IMC la 29.2 kg/m2.

Avnd n vedere evoluia bolii se


recomand
urmtoarea
strategie
terapeutic:
-creterea
dozelor
de
corticosteroid
inhalator la 400 g/zi (doz mare) pentru a
compensa meninerea fumatului;
-se adaug un 2-agonist inhalator cu
aciune prelungit- salmeterol 2 x 25 g/zi,
cu posibilitatea de a crete doza la 4 x 25
g/zi dac simptomele persist

S-a optat pentru un 2-agonist cu aciune prelungit


deoarece:
-asocierea teofilinei la pacienii necontrolai
suficient cu corticosteroizi inhalatori este mai puin
eficient dect la cei care primesc beta2- agoniti
cu aciune prelungit i n plus exist mai multe
efecte secundare posibile;
-simpla cretere a dozei de corticosteroizi inhalatori
este o alternativ mai puin eficient comparativ cu
asocierea unui al doilea medicament
-practic, asocierea de corticosteroid inhalator cu
beta2-agonist cu aciune lung inhalator este prima
opiune la cei care nu rspund la doze mici de
corticosteroizi inhalatori
-exist i posibilitatea administrrii n acelai
inhalator a unui corticosteroid plus un beta2 agonist
cu aciune prelungit

Reevaluarea dup o lun relev:


-VEMS 80%, VEMS/CVF= 0.7
-au fost nregistrate doar dou crize de astm n 4
sptmni, ameliorate rapid cu ajutorul beta2agonistului cu aciune scurt folosit ca medicaie de
urgen; fr crize de astm nocturne; fr limitarea
activitii cotidiene;
-se consider c n prezent pacientul are un astm
bronic bine controlat terapeutic i se menine
schema terapeutic
-IMC a sczut la 28.7 kg/m2, iar numrul de igri
pe zi a fost redus la 5
-pacientul a putut s i dea examenele restante i
a participat la mai multe evenimente pe care le-a
evaluat ca avnd un potenial de stres important

Pacient n vrst de 42 de ani, diagnosticat


cu astm bronic de 18 ani, se afl n
tratament cu corticosteroid combinat cu
beta 2 - agonist cu aciune prelungit
sub
form
inhalatorie
(fluticazon/salmeterol 250/25 g/puff) de
circa 2 ani;
Se prezint la medic deoarece sub acest
tratament dezvolt mai multe crize de astm
pe sptmn i este nevoit s recurg la
un beta 2 agonist cu aciune rapid
(fenoterol 200 g/puff)

Determinarea de ctre pacient a valorii PEF cu


ajutorul unui peakflowmetru portabil arat o
variaie diurn de 30-35% n minim 3 zile dintro sptmn;

Variabilitatea nu este corelat cu factori de


stres, cu mediul (profesional vs. domiciliu), ori
cu alte cauze.

Astmul dvs. v-a trezit noaptea sau dimineaa devreme?


R: Da, cel puin o dat pe sptmn.
De cte ori este nevoie s folosii medicaia cu efect
rapid pentru a v elibera de simptome cum ar fi tusea,
senzaia de scurtare a respiraiei ori de constricie
toracic?
R: De cel puin dou ori pe sptmn n ultimul timp.
Dar m simt ru aproape zilnic, chiar dac m abin s
iau n fiecare zi fenoterol.
Ai fost la camera de gard a unui spital, ai chemat
serviciul de ambulan sau ai vizitat un medic
specialist n regim de urgen pentru simptome de tip
astmatic?
R: De dou ori n ultima lun pentru c mi s-a fcut
foarte ru i nu mai tiam ce s fac

Ai putut participa la activitile cotidiene,


profesionale i de timp liber, cum ai dorit?
R: Evit s mai ies din cas. Merg doar la
serviciu i att. Nu vreau s mi se fac ru pe
strad.
Care
sunt valorile PEF nregistrate de
dumneavoastr n ultimele sptmni?
R: Nu am mai ajuns la zona verde de mult,
stau mai mult n zona galben i am ajuns des
i n cea roie.
Ai avut efecte adverse de la medicaia
dumneavoastr pentru astm?
R: Nu, cel puin pn acum nu am avut.

Pacientul prezint un astm persistent


moderat, cu afectarea activitii i
somnului, simptome nocturne de peste
un episod/sptmn, VEMS determinat
n spital 60% din valoarea prezis,
variabilitatea PEF peste 30% din analiza
documentelor
pacientului,
raportul
VEMS/CVF sczut cu 5%
Astmul este parial controlat prin
medicaia
actual
i
necesit
o
modificare a strategiei terapeutice

Trebuie s alegem una din urmtoarele


variante:
-creterea dozelor de corticosteroid inhalator
-adugarea
unui
agent
care
modific
leucotrienele, fie un antagonist al receptorilor
cysLT1 (montelukast, zafirlukast), fie un
inhibitor de 5-lipooxigena (zileuton)
-adugarea unei metilxantine (teofilina) cu
eliberare prelungit
-adugarea unui glucocorticoid oral.

Metilxantinele cu eliberare prelungit 600800 mg/zi (Teofilina retard cp 100, 250,


300, 350 mg) pot fi folosite la asocierea de
glucocorticoizi inhalatori+ beta2-agoniti
inhalatori cu aciune prelungit, dar dozele
terapeutice sunt apropiate de cele toxice
Corticosteroizii cu administrare oral (de
ex. Metilprednisolon cp 32, 16, 4 mg) sunt
preferai n formele severe de astm pe
durate prelungite, dar efectele lor severe
devin semnificative cu timpul

Se opteaz n acest caz pentru creterea


dozelor
de
corticosteroid
inhalator
fluticazon/salmeterol 500/50 g/puff, dou
puff-uri pe zi i adugarea de montelukast 10
mg pe zi, doz unic

Antagonitii de leucotriene au efect


bronhodilatator
moderat,
reduc
simptomele,
amelioreaz
funcia
ventilatorie
i
scad
frecvena
exacerbrilor
Efecte adverse foarte rare pentru
montelukast, putnd fi observate totui:
somnolen,
parestezii,
cefalee,
dispepsie, astenie.

A fost meninut beta2- agonistul cu


aciune scurt pentru intervenie n criz

Evalurile lunare ulterioare au relevat un


control bun al simptomelor i la 6 luni s-a luat
decizia de a reduce doza de glucocorticoid
inhalator + beta 2 agonist cu aciune de
lung durat inhalator la 250/25 g/zi.
Variaiile PEF nu au fost mai mari de 15%, iar
raportul VEMS/CVF nu a sczut sub 70% la 9
luni.
Randamentul
n activitile cotidiene a
crescut, precum i gama aciunilor de timp
liber, pe msur ce pacientul a devenit mai
stabil.

Pacient n vrst de 53 de ani, cu astm bronic


de 25 de ani, se prezint la Unitatea de Primiri
Urgene cu
dispnee, tuse i wheezing debutate de circa 2
ore, cu agravare progresiv;
Pacientul urmeaz inconstant terapie cu
budesonid/formoterol
80/4.5
g/puff
(combinaie de glucocorticoid i beta2- agonist
cu aciune prelungit) i face frecvent
intercurene respiratorii
Pacientul este fumtor de 8 pachete an (1/2
pachet pe zi timp de 16 ani) i consumator
cronic de etanol (8 drink-uri pe zi)

CRITERII

ASTM BRONIC

BPOC

DEBUT

La vrste tinere, crize


de dispnee

Frecvent dup 40 de
ani, cu expectoraie
prelungit, posibil
dispnee n stadiile
avansate

DISPNEE

Paroxistic

Progresiv

TUSE

n criz

Prelungit

EXPECTORAIE

Rar, la sfritul crizei

Cronic

CIANOZ

Rar

Frecvent

EFECT CSI

Foarte eficace

Efect limitat

EVOLUIE

Episodic

Progresiv

ECG

Rar elemente de CPC

Frecvent elemente de
CPC

OBSTRUCIE

Amplu reversibil

Puin sau deloc


reversibil, progresiv

Pe baza evalurilor clinice, spirometrice,


radiologice i anamnestice se stabilete c
pacientul prezint o criz sever de astm
bronic, simptomele sale nefiind asociate unei
BPOC
Severitatea crizei este susinut de:
-incapacitatea de a termina propoziiile,
dispnee la eforturi foarte mici
-agitaie psihomotorie, wheezing intens
-frecvena respiratorie 28/min
-AV=120/min
-PEF 35% din valoarea personal cea mai bun
-SaO2= 90%

Se intervine n urgen astfel:


-O2 administrat pe sond nazal, pentru
meninerea SaO2 peste 94%
-beta2 agonist cu aciune rapid,
nebulizare cu O2 (salbutamol 5 mg)
-metilprednisolon iv 1 mg/kg
-se adaug ipratropium 0.5 mg n
nebulizator
deoarece
rspunsul
la
schema anterioar a fost insuficient

Pacientul a fost internat n ATI i monitorizat


permanent
Rspunsul fiind incomplet la 60 de minute
se administreaz sulfat de magneziu 1.2
mg iv n 20 de minute
Se administreaz salbutamol continuu 10
mg/h, cu monitorizarea ECG
Dup 120 de minute statusul global a
nceput s se amelioreze iar SaO2 a ajuns
la 95%

Se decide trecerea pe prednison oral 40 mg/zi


Se oprete medicaia beta2 adrenergic iv i
se trece pe medicaie inhalatorie cu durat
lung de aciune, combinat cu corticosteroid
inhalator (budesonid/formoterol)
Dup 6 ore, pacientul este transferat n Secia
de Pneumologie i monitorizat n continuare
respirator i cardiac
Se face n paralel terapia sevrajului etanolic
(GGT= 1200 UI/ml, TGO=330, TGP=230) cu
soluii de rehidratare, vitaminoterapie din clasa
B, anxiolitice cu timp scurt de aciune
(lorazepam 3 mg/zi)

Recomandri la externare:
-terapie de renunare la fumat, cu
substituie nicotinic
-tratament cu nalmefen 18 mg la nevoie,
pentru combaterea craving-ului etanolic
-terapie de cretere a aderenei la
tratamentul antiastmatic
-recomandare de a se vaccina antigripal, n
scopul reducerii intercurenelor respiratorii

-continuarea terapiei cu corticosteroid


inhalator + beta2 agonist inhalator
-meninerea
prednisonului
oral
pe
parcursul a minim o sptmn, cu
precauii dietetice legate de consumul de
sare
-un beta2 agonist cu aciune rapid
combinat cu un antimuscarinic pentru
situaiile
de
urgen
(Fenoterol/Ipratropium 50/20 g/puff)

Meniuni:
-teofilina este mai puin recomandat de
ghidurile actuale ca agent administrabil n
urgen din cauza efectelor adverse, totui n
cazul pacienilor internai n ATI i monitorizai
ea poate reprezenta o opiune eficient;
-pentru a fi externat, pacientul trebuie s fie
stabil sub medicaie minim 24 de ore, s aib
un PEF de minim 75% din valoare anticipat,
s fie pe medicaie corticosteroid oral i
inhalatorie plus bronhodilatatoare, s se
stabileasc o reevaluare dup 7 zile, s fie
verificat tehnica de administrare a medicaiei
inhalatorii (Ghidurile Oxford, 2014)

Unui pacient cu astm bronic la care


tratamentul
actual
cu
corticosteroid
inhalator i un agonist beta2 cu aciune
scurt nu controleaz suficient crizele, cea
mai bine susinut recomandare este
pentru administrarea:
A. unui corticosteroid oral
B. teofilinei
C. omalizumabului
D. unui beta2 agonist cu aciune lung
E. aspirinei

n cazul unui pacient cu astm intermitent


se ia decizia administrrii unui beta2
agonist cu aciune scurt n caz de
apariie a crizelor. Care din urmtorii
ageni nu corespunde acestei decizii:
A. albuterol
B. fenoterol
C. pirbuterol
D. terbutalin
E. indacaterol

n cazul unui astm cu simptome


insuficient controlate de tratamentul cu
beta2
agonist
cu
aciune
scurt,
clinicianul recomand un corticosteroid
inhalator.
Care
din
urmtoarele
medicamente nu este o alegere corect:
A. beclometazon
B. budesonid
C. fluticazon
D. prednison
E. ciclesonid

Ce recomandai de obicei pentru controlul


simptomelor la un pacient cu astm indus
de aspirin, pe lng beta2 agonist:
A. doze mari de teofilin
B. montelukast
C. nalmefen
D. omalizumab
E. internare n ATI

La un pacient cu criz de astm, la care se


dorete controlul rapid al simptomelor, se
recomand de prim intenie:
A. un beta2 agonist cu aciune lung
B. un antagonist al leucotrienelor
C. un beta2 agonist cu aciune scurt
D. un stabilizator al celulelor mastocitare
E. un corticosteroid oral