Medicaia aparatului respirator

1. ANTITUSIVE
2. EXPECTORANTE 3. SURFACTANTUL 4. MEDICAIA ANTIASTMATIC

1. ANTITUSIVE
A. Antitusive cu aciune central Opioide
Codeina - BD oral este de 50% - Biotransformare hepatic, cu formare de morfin (10%), metabolitul activ - Difuzeaz prin placent i laptele matern - Se elimin urinar n form inactiv. - Efectul antitusiv apare la doze mai mici (15 mg) dect cele analgezice (120 mg) - Efectul antitusiv este de 3 ori mai slab dect al morfinei - Efectul analgezic este de 12 ori mai slab - Diminu secreiile bronice.

Efecte secundare
Constipaie, grea la doze mari; Crete presiunea intrabiliar, consecin a spasmului sfincterului Oddi; Convulsii, la copii; Dezvolt toxicomanie la administrare prelungit.

Pruden:
La astmatici; Emfizem pulmonar, insuficien respiratorie; Insuficien hepatic, copii sub 5 ani.

1. ANTITUSIVE
A. Antitusive cu aciune central (II)

Opioide

Morfina Se indica ca i excepionale: -Cancer pulmonar; -Fracturi de coaste, -Infarct pulmonar -Pneumotorax; -Hemoptizie. STUPEFIANT!

antitusiv

cazuri

Dextrometorfan -Efect antitusiv de durat medie (3-6 ore) -Nu are aciune analgezic; -Nu deprim motilitatea cililor respiratori; -Nu prezint risc de dependen. Doze: -aduli: 60-120 mg/ zi n 4-6 prize -Copii: 15-60 mg/zi, n 4-6 prize. Levopropoxifen- opioid de sintez nrudit cu metadona cp. de 50mg,nu are act. analgezic

A. Antitusive cu aciune central (III)

1. ANTITUSIVE
Clorbutinol Poate produce rar: - reacii alergice: urticarie, edem angioneurotic, prurit Dispnee Somnolen, anxietate halucinant. - n caz de supradozare apare tremor, convulsii. Are efecte teratogene, evideniate la animale. n insuficiena renal i hepatic se ajusteaz dozele. Pentoxiverina - Antitusiv i bronhodilatator Oxeladina - Nu are aciune deprimant SNC, nu provoac somnolen. - Se impun precauii n caz de insuficien respiratorie, afeciuni cardiovasculare. Noscapina, glaucina

Neopioide
Clofedanol (calmotusin) - Antitusiv cu efect egal codeinei - Are laten scurt datorit unui efect anestezic local slab pe mucoasa faringian, la administrare sub form de soluie. - 25 mg de 3-4 ori/zi Butamirat - Antitusiv cu eficacitate pronunat - Bronhodilatator - n caz de supradozare poate apare somnolen i hTA. Se poate utiliza n: - Tuse convulsiv: - Profilactic pre- i post-operator.

1. ANTITUSIVE
B. Antitusive cu aciune periferic Compui de sintez
Benzonaftat (Tessalon)
- Diminu

Substane mucilaginoase

sensibilitatea terminaiilor nervoase, fluidific mucoasa; -Se gsesc n ceaiuri din Tilia sp, Plantago sp, Altheea, Malva sp.

- Poliglicol -Acioneaz prin deprimare tusei inhibnd componenta aferent areflexului acionnd la nivelul receptorilor tusigeni -30 mg de 3 ori/zi

Prenoxdiazina (Libexin) -Elimin iritaia traheal i bronic avnd efect bronhospasmolitic i anestezic local -100 mg de 3 ori/zi

2. EXPECTORANTE
Secreia bronic este rezultatul activitii celulelor mucoase i seroase ale glandelor traheobronice. Conine: -ap, alectrolii, mucus, transsudat. Mucusul conine: -glicoproteine acide 40% (acid sialic, sulfamucin) -Glicoproteine neutre 60% (fucomucin) Glicoproteinele: -Sunt legate ntre ele prin puni electrofizice i chimice (van der Waals, hidrogen, ionice, disulfhidrice, calciu) -Cu apa formeaz gel vscos, cu rol n meninerea umiditii mucoasei i de aprare contra agenilor mecanici, chimici, bacterieni. -Sunt solubile i vscozitatea lor scade n mediu slab alcalin. Transsudatul conine: IgG i IgA.

Mecanism de aciune: Expectorantele produc fluidificarea sputei prin: - mrirea secreiei glandelor bronice (secretostimulatoare); - modificarea proprietilor fizicochimice ale secreiei vscoase (secretolitice prin mecanism biochimic, chimic sau fizicochimic); - stimularea mecanismelor de eliminare a sputei (micarea cililor, peristaltismul bronhiilor)

2. EXPECTORANTE
A. Expectorante ce acioneaz prin stimularea secreiilor fluide 1. Droguri vegetale expectorante Ipecacuanhae radix conine emetina Saponine Primulae radix 2.Sruri: Ammonii chloridum Kalii iodidum 3. Compui de guaiacol Guaifenezina Guaiacolsulfonatul de K 4. Uleiuri volatile - au aciune antiseptic iar unele uleiuri au aciune spasmolitic Uleiul de cimbrior B. Expectorante mucolitice Bromhexina (Brofimen) - Acioneaz att sistemic ,ct i prin inhalaii. Ambroxol (Mucosolvan ) Acetilcisteina (ACC) -agent mucolitic ce produce liza mucusului prin ruperea legturilor disulfidice din mucopolizaharide. ACC nu este indicat la emfizematoi Tripsina i chimotripsina se administreaz inhalator n caz de sput fibrinoas purulent simpla hidratare poate s scad vscozitatea mucusului (se poate utiliza Tiloxapol)

3. SURFACTANTUL factor antiatelectazic

film tensioactiv, interpus ntre aer i stratul lichidian la nivelul alveolelor pulmonare. scade considerabil tensiunea superficial la suprafaa de contact ntre aer i ap Favorizeaz emulsionarea particulelor strine inhalate, uurndu-le fagocitarea. mpiedic trecerea lichidelor din interstiiu i capilare spre lumenul alveolelor. permite deschiderea alveolelor i expansiunea pulmonar n timpul inspirului i evit colabarea alveolelor i colapsul pulmonar n timpul expiraiei.
Preparate farmaceutice de surfactant destinate profilaxiei i tratamentului sindromului de detres respiratorie la nou-nscuii imaturi produsele de sintez - Exosurf neonatal, ALEC Preparatele naturale - Surfacten, Infasurf

4. MEDICAIA ANTIASTMATIC
Se folosete n tratamentul
astmului bronic i n alte tipuri de bronhospasm :

bronite spastice, bronhopneumopatie cronic obstructiv.

Din punct de vedere etiopatogenic se clasific n

astm extrinsec sau alergic i astm intrinsec sau infecios.

Medicamentele folosite se mpart n urmtoarele categorii :

a. Medicamente bronhodilatatoare b. Medicamente antialergice i antiinflamatoare c. Medicamente ajuttoare (expectorante , antibiotice, O2)

Reglarea funcional-Control vegetativ

Parasimpatic - Bronhoconstricie (M1, M3) - Hipersecreia glandelor bronice (M3) - n astm o predominan vagal

Simpatic Bronhodilataie (2) Hiposecreie bronic (1) Creterea rezistenei capilare Scderea permeabilitii capilare Deficit al Rp. (2-adrenergici Deficit de eliberare a Adrenalinei

Reglarea funcional Control umoral

Histamina:
bronhoconstricie, hipersecreie de mucus, creterea permeabilitii capilare, Edem al mucoasei.

TXA2

Bronhoconstricie intens (de 500 ori mai intens dect histamina) PGF2- bronhoconstricie, vasoconstricie. PGE2- bronhodilataie, vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare. SRS-A - bronhoconstricie - Hipersecreie de mucus - Creterea permeabilitii capilare - Reacii anafilactice. PAF- factor de agragare plachetar - mediator al inflamaiei i astmului. Substana P- bronhoconstricie, congestie local.

Dezechilibre semnalate n astmul bronic

Predominan vagal (parasimpaticotonie)bronhospasm Dezechilibru ntre AMPc/GMPc n favoarea creterii GMPc- procese inflamatorii, favorizeaz hipersecreia. Deficit al receptorior beta-2 Deficit de eliberare a adrenalinei ca rspuns la hipoxie

4.1. BRONHODILATATOARE
Simpatomimeticele bronhodilatatoare Beta-2 stimulatoarele selective fenoterolul (Berotec) salbutamolul terbutalina Formoterol, salmetrol, bambuterol, clenbuterol Beta stimulatoarele neselective - stimuleaz cordul, produc tahicardie, aritmii izoprenalina orciprenalina Simpatomimetice alfa i beta stimulatoare Adrenalina Efedrina Parasimpatoliticele Ipratropiul (Atrovent) Bronhodilatatoarele directe. aminofilin

4.2. ANTIALERGICE I ANTIINFLAMATOARE Antialergice

Inhibitoarele degranulrii mastocitare
Cromoglicatul disodic Ketotifenul

Dintre antagonitii receptorilor pentru leucotriene

montelukastul sodic (Singulair) Zafirukast Zileutonul - inhiba 5-lipooxigenaza

Glucocorticoizii n astmul bronic au aciune relativ rapid sunt indicate n crizele de astm severe, n starea de ru astmatic.
hemisuccinatul de hidrocortizon Prednisonul Beclometasonum Fluticasonum

Bronhodilatatoare parasimpatolitice
Reprezentai: atropina, ipratropiu, oxitropiu, tiotropiu. Aciuni: Bronhodilataie, de intensitate moderat, predominant asupra bronhiilor mari; Hiposecreie bronic, vscoas, ce poate produce blocarea bronhiilor, mai ales la copii; Excepie parasimpatoliticele moderne de tip ipratropiu.

Atropina
Bronhodlataie mai slab dect adrenomimeticele Efect redus n criza de astm Este indicat rar datorit efectelor secundare.

Ipratropiu
Administrat inhalator produce: - Bronhodilataie moderat, cu debut dup 15 min, durat 3-4 ore - Amelioreaz semnificativ funcia pulmonar: crete VEMS cu peste 15%. - Nu crete vscozitatea secreiei bronice. Administrat intranazal, inhib secreia apoas a glandelor locale. Indicaii: - Profilaxia i tratamentul BPOC - Preferenial n bronita cronic, cu hipersecreie de mucus, emfizem pulmonar - De alternativ n astmul refratar la beta-2 adrenomimetice. - n rinite, pentru reducerea rinoreei - De elecie n bronhospasmul indus de beta-adrenolitice neselective (propranolol) Se asociaz frecvent cu beta-2 adrenomimetice: fenoterol.

Tiotropiu Are afinitate i poten relativ similare pe toate tipurile de receptori mescarinici M1-M5; selectivitate mai mare pe subtipul M3. Produce bronhodilataie de lung durat (peste 24 ore) cu ameliorarea semnificativ a funciei pulmonare; Efectul bronhodilatator maxim se instaleaz n a 3-a zi (dup administrare zilnic inhalatorie o dat/zi). Indicaii: tratamentul de fond al bronhospasmului asociat BPOC.

Bronhodilatatoare musculotrope
Teofilina Aminofilina
Mecanism de aciune:

1. Musculotrop (la nivelul fibrei musulare): inhib fosfodiesteraza i crete AMPc 2. Antagonist al adenozinei Adenozina are aciune: - sedativ-hipnotic, anxiolitic, antipsihotic; anticonvulsivant. - Vasodilatatoare cerebral, coronarodilatatoare; deprimant cardiac - Bronhoconstrictoare, modulatoare a secreiei gastrice - Antidiuretic - Poteneaz eliberarea de mediatori ai inflamaiei i alergiei,din mastocite, indus imunologic - Efect proinflamator. 3. Eliberarea calciului din reticolul sarcoplasmatic.

Teofilina, aminofilina - Absorbia este rapid i complet (pentru teofilina microcristalin i aminofilin) - Concentraia plasmatic este atins n cca 2 ore (dup absorbie p.o., pe nemncate) - Difuzeaz prin bariera hematoencefalic, placent i laptele matern - Biotransformare hepatic, n procent ridicat, catalizat de un sistem enzimatic cu capacitate limitat. T1/2 este mediu 3-9 ore i crete n: - insuficien hepatic - Insuficien cardiac - Vrstnici - Prematuri T1/2 scade la la fumtori, datorit induciei enzimatice.

Biotransformarea derivailor xantinici

Are loc la nivelul SOMH dependent de cit. P450 pe dou ci: - N-demetilare dependent de CYP1A2 - 8-hidroxilare complet dependent de CYP3A4 i CYP2E1. Capacitatea acestui sistem este limitat. Asocierea teofilinei cu substane inductoare sau inhibitoare enzimatice poate duce la subdozarea sau supradozarea teolifilinei.

Alte aciuni

Stimulare SNC, stimularea centrului bulbar Vasoconstricie cerebral Stimulare cardiac, tahicardie Stimularea secreiei gastrice Aciune diuretic Vasodilataie cu hTA, coronarodilataie, dilatrea arterelor pulmonare. Indice terapeutic mic!

Contraindicaii: Epilepsie Infarct miocardic Tahiaritmii

Precauii: Hipertiroidie Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv Ulcer gastro-intestinal Insuficien hepatic Peste 50 ani i nou-nsci.

Efectul antiastmatic
Este rezultatul aciunii: - Bronhodilatatoare - Antiinflamatoare - Imunomodulatoare a reaciilor alergice produse de alergeni Mecanismul aciunii bronhodilatatoare: - Antagonizarea aciunii bronhoconstrictoare provocat de adenozin la astmatici; - Inhibarea fosfodiesterazei de tip III i IV Mecanismul aciunii antiinflamatoare i imunomodulatoare: - Antagonizarea aciunii adenozinei, - creterea clearence-ului mucociliar - Inhibarea fosfodiesterazei de tip IV.

 LTC4, LTD4 i LTE4, cistenil-leucotrienele sunt bronhoconstrictoare (SRS-A substana lent reactiv a anafilaxiei); au aciune de 1000 de ori mai potent dect histamina.

Calea lipoxigenazei

inhibitie LIPOMODULINE

fosfolipide
fosfolipaza A2
9 8 6 5

CORTICOSTEROIZII
ciclooxigenaza (COX) 5-lipoxigenaza

CH 1 3 CH3

11 12 14 15

acid arahidonic (acid 5,8,11,14-eicosatetraenoic)

lipoxigenaze 12-lipoxigenaza 15-lipoxigenaza citocrom P450 (CYP450)

(11-HPETE) PGG2 PGH2

5-HPTE 12-HPTE 15-HPTE LTA4 EET

LEGEND:

HETE

LTB4 LTC4 PGE2 PGD2 PGF2 prostaglandine PGI2 prostaciclin TXA2 tromboxan LTD4 LTE4 leucotriene

HPETE - acid hidroxi-peroxieicosatetraenoic HETE - acid hidroxieicosatetraenoic EET - acid epoxieicosatetraenoic

UTILIZARE LOCAL: Beclometazon dipropionat; Triamcinolona acetonid; Flunisolida; Budesonida; Fluticazona dipropionat.

UTILIZARE SISTEMIC: Prednisona; Prednisolona; Betametazona; Dexametazona.

Blocani ai receptorilor Cys-LT1 pentru leucotriene

Blocanii receptorilor CysLT1 acioneaz ca antagoniti competitivi ai receptorilor pentru leucotriene ; Inhib contracia musculaturii netede bronice produse de Cys-LT1; Pot crete scurgerea microvascular, producia de mucus; Inhib semnificativ influxul bazofilelor i limfocitelor n ciile aeriene, aprute dup o alergie provocat experimental la subiecii astmatici.

INDICAII SPECIFICE: prevenirea bronhoconstriciei induse de factori fizici; prevenirea crizelor de astm la pacienii cu intoleran la aspirin i antiinflamatoare nesteroidiene

REPREZENTANI: Montelukast sodic; Zafirlukast; Pralukast.

REACII ADVERSE: puine reacii adverse sunt asociate direct cu inhibiia sintezei de leucotriene sau a funciei lor.; foarte rar sindrom ChurgStrauss

Concluzii

MEDICAIE CLASIC: 2-stimulatoare; parasimpatolitice (ipratropiu, tiotropiu, oxitropiu) Bronhodilatatoare musculotrope; CORTICOSTEROIZII

TERAPII INOVATOARE: inhibiia lipoxigenazei; blocarea receptorilor Cys-LT1;