5.

Medicaia sistemului cardio-vascular

1. Medicamente care stimuleaz contracia miocardului = tonicardice

Tonicardicele sunt substane care produc n principiu creterea forei de contracie a cordului i sunt
indicate n tratamentul insuficienei cardiace.
n aceast categorie sunt cuprinse :
- Glicozidele tonice cardiace
- Simpatomimetice 1 stimulante
- Teofilina
a. Digitalicele = glicozide sunt compui cu structur steroidic care au n molecul un ciclu lactonic
esenial pentru producerea efectelor i una sau mai multe grupri hidroxil care determin proprietile
farmacocinetice.
Digitalicele reprezint un grup de alcaloizi extrai din:
- digitalis purpurea se numesc purpurea glicozide (ex: digitoxina)
- digitalis lanata se numesc lanatozide (ex: digoxina)
- liane (genul strophantus) se numesc strophantine (nu mai prezint interes).

- efecte:.
- la nivelul miocardului:
- crete contractilitatea: are efect inotrop pozitiv: crete fora de contracie a miocardului, crete
viteza de scurtare a fibrelor miocardice. Creterea forei de contracie nu este nsoit de creterea
consumului de O2 astfel nu agraveaz cardiopatia ischemic.
- crete excitabilitatea fibrei miocardice: are efect batmotrop pozitiv. Datorit efectului batmotrop
pozitiv exist riscul apariiei aritmiilor (ca reacie advers).
- scade conductibilitatea, n special cea atrioventricular (prin efect direct asupra nodului atrio-
ventricular sau prin creterea tonusului vagal): are efect dromotrop negativ. - scade frecvena sinusal:
are efect cronotrop negativ, producnd bradicardie.
- are consecine pozitive n tahiaritmii: digitalicele cresc ntrzierea stimulilor la nivelul jonciunii
atrioventriculare, scznd frecvena ventricular.
- are consecine negative putnd produce sau agrava blocurile atrioventriculare.
- la doze mici, crete tonusul vagal, scade FC i scade conductibilitatea.
- pe omul sntos digitalicele au un efect slab: scad uor frecvena cordului, scad viteza de
conducere atrioventricular i produc vasoconstricie n periferie.
- n insuficiena cardiac are un efect spectaculos: crete fora de contracie a inimii ducnd
astfel la crete debitul cardiac.
- n insuficiena ventricular stng, digitalicele cresc debitul cardiac (DC) ameliorndu-se
staza pulmonar: dispneea diminu, dispar ralurile de staz.
- n insuficiena ventricular dreapt: crete DC al ventriculului drept disprnd staza
sistemic.
- indicaii
- insuficiena cardiac: crete contractilitatea, crete DC.
- n tahiaritmii supraventriculare: scade conductibilitatea atrio-ventricular- aritmia supraventricular
se menine, dar puini stimuli ajung la ventricul
- reacii adverse :
Reaciile adverse sunt de tip toxic i sunt foarte frecvente. Indicele terapeutic este foarte mic (2,8- 3),
dozele terapeutice fiind apropiate de cele toxice. Astfel, frecvena reaciilor adverse la bolnavii digitalizai
este de 12-20%.
Manifestrile intoxicaiei digitalice
Exist 2 tipuri de manifestri:
1. Manifestri extracardiace
2. Manifestri cardiace
1. Manifestri extracardiace: greuri, vrsturi, crampe abdominale, cefalee, ameeli, iuituri n urechi,
tulburri de vedere (obiectele au un halou n jur).
2. Manifestri cardiace:
- scade foarte mult frecvena sinusal determinnd bradicardie excesiv
- scade foarte mult conductibilitatea cu risc de bloc atrio-ventricular.
- crete foarte mult excitabilitatea, apar aritmii: acestea se instaleaz etapizat:
- mai nti apar extrasistole atriale izolate.
- apoi devin sistematizate: trigeminism, bigeminism
 - apar extrasistolele cuplate.
- apar salve de impusuri i fibrilaie ventricular.
Mai poate apare tahicardia joncional i blocul atrio-ventricular.
Datorit frecvenei crescute a reaciilor adverse bolnavul trebuie monitorizat: msurarea frecvenei
cardiace n condiii bazale (se ia pulsul dimineaa la trezire, nainte de a se da jos din pat: dac este sub
60 /min bolnavul trebuie s se prezinte la doctor).
Tratarea intoxicaiei digitalice:
1. Prima msur: oprirea tratamentului; cu toate acestea, digitalicele se elimin greu din organism.
2. Apoi se administreaz K (KCl oral)
3. Apoi se administreaz un medicament specific intoxicaiei cu digitalice: se dau antiaritmice (ex.
Fenitoina).
4. Se administreaz seruri specifice antidigoxin ce se fixeaz pe orice digitalic i grbesc
eliminarea acestora.

- farmacocinetic :
Exist 3 categorii de digitalice:
1. Digitoxina: prezint un OH n molecul , este nepolar, foarte liposolubil i deloc hidrosolubil
(aciune lent i cu durat lung).
2. Strofantinele: prezint 4 OH n molecul este foarte polar, foarte hidrosolubil i deloc
liposolubil. (aciune intens i rapid)
3. Digoxina: are 2 OH n molecul , este parial polar i este lipo i hidrosolubil (aciune rapid i
durat scurt).
Absorbia - se face complet i foarte repede pentru Digitoxin, iar Digoxina se absoarbe n proporie
de 70% i mai lent.
Calea de administrare:
- Digitoxina se administreaz oral
- Strofantinele se administreaz i.v.
- Digoxina se administreaz oral (absorbia este influenat de tranzitul intestinal: dac tranzitul este
ncetinit absorbia crete, iar dac este accelerat, absorbia scade) i i.v.
Legarea de proteinele plasmatice - se face prin legturi hidrofobe. Digitoxina se leag foarte mult,
Strofantinele se leag foarte puin, iar Digoxina este intermediar.
, enzimele ce catabolizeaz digitalicele sunt ultimele care dispar.
Digoxina - se leag de proteinele plasmatice n proproie de 25%, iar epurarea se face 25 % /24 de
ore. T este de aproximativ 1,5 zile.
Digoxina se administreaz la intervale de timp mai mici, deoarece administrarea continu duce la
acumularea n organism. Cantitatea total de medicament din organism este constant i se numete prag
de digitalizare. Digitoxina are un prag de digitalizare de 1 mg, iar Digoxina 1-3 mg.
Dac administrarea se face repetat, la intervale mai mici dect cele care corespund epurrii totale, se
produce o acumulare exponenial, pn la realizarea unei concentraii constante, n platou, cnd doza
administrat reprezint cantitatea epurat n intervalul dintre doze. Perioada de timp necesar atingerii
platoului se numete digitalizare. Doza de medicament administrat n perioada de digitalizare se numete
doz de atac. Doza de medicament administrat n perioada de platou se numete doz de
ntreinere.Timpul necesar atingerii platoului este egal cu timpul necesar epurrii complete, adic de 4 ori
T.. Dozele de atac mari fac ca perioada de digitalizare s scad.
Digitalele se elimin lent din organism: se elimin dup o cinetic de ordinul I, medicamentul
eliminndu-se complet dup 4 x T. Digitoxina se elimin dup 28 de zile de la oprirea tratamentului, iar
Digoxina se elimin dup 6 zile este mai uor de manipulat, n caz de intoxicaie disprnd mult mai
repede din organism.
n insuficiena cardiac tratamentul este eficace n toate tipurile (cronice, acute) cu o excepie:
insuficiena cardiac la bolnavii cu cardiopatie obstructiv ischemic sau stenoz supraaortic. Se
administreaz Digoxin sau Digitoxin ce se dau oral.
Digitoxina exist sub 2 forme de prezentare:
- forma solid: comprimate de 100 mg (corespunztoare a 5 picturi de soluii) sau pulbere dozat
(1 g de pulbere conine 1 mg de digitoxin).
- forma lichid, numit i Digitalin: soluie alcoolic 1 (1 ml de soluie conine 1mg Digitoxin),
doza zilnic fiind de 5 picturi (ce conin 0,1 mg).
Doza de ntreinere este de 0,1 mg / zi, cu variaii maxime de 0,15 mg / zi sau 0,8 mg/ sptmn.
n pulberea exist i saponine care irit tubul digestiv, provocnd vrsturi digitalizarea ntrzie.
Soluia alcoolic nu conine saponine.
 b. Simpatomimetice 1 stimulante sunt utile n tratamentul unor forme de insuficien cardiac,
deoarece produc creterea frecvenei cardiace, cresc viteza conducerii atrio-ventriculare, cresc fora de
contracie a inimii i consumul de O2 al cordului.
- reprezentani: Adrenalina, Izoprenalina, Dobotamina, Dopamina.

c. Teofilina este un alcaloid xantinic care produce stimulare cardiac, stimulare a SNC,
bronhodilataie, stimuleaz secreia gastric i crete diureza.
- mecanism de aciune : Inhib fosfodiesterazele i crete AMPc , crete concentraia de Ca2+
intracelular i antagonizeaz adenozina.
- indicaii terapeutice :
- n tratamentul unor forme de insuficien cardiac
- n tratamentul astmului bronic
Se folosete ca tratament de ntreinere administrat intern, sau ca tratament de criz administrat
injectabil intravenos foarte lent.
- reacii adverse: cefalee, anxietate, insomnie, valuri de cldur facial, aritmii, palpitaii, crize
anginoase.
Injectarea intravenoas rapid poate determina aritmii severe, hipotensiune, chiar accidente mortale
- contraindicaii :la pacienii cu angin pectoral, la pacienii cu infarct, la cei cu accidente
vasculare, la cei cu aritmii, la ulceroi, la cei cu insuficien hepatic , la cei cu insomnii.

2. Antiaritmicele

Antiaritmicele sunt medicamente capabile s opreasc o aritmie (s converteasc o aritmie n ritm

sinusal).
Medicaia antiaritmic cuprinde:
1. Medicamente antiaritmice propriu-zise
2. Medicamente utilizate n tratamentul aritmiilor
Antiaritmicele nltur dereglrile de automatism i/sau pe cele de perioad refractar i de
conducere a impulsurilor care genereaz cele 2 tipuri de aritmii:
1. Aritmii prin automatism ectopic
2. Aritmii prin reintrare.
Clasificarea antiaritmicelor dup Vaugahn - Williams exist 4 clase:
I. Blocante ale canalelor de Na+.
1a. Substane care deprim moderat viteza depolarizrii sistolice i alungesc durata PA:
Chinidina - acioneaz direct la nivelul miocardului prin urmtoarele mecanisme:
- deprim moderat conductibilitatea,
- alungete durata PA alungete i perioada refractar efectiv (PRE) atrial -
ngreuneaz deschiderea canalelor de sodiu scade excitabilitatea este eficace n aritmiile prin focar
ectopic.
Dozele mici produc tahicardie, iar dozele mari au efect bradicardizant. Prin efect direct, chinidina
scade viteza de conducere, iar prin efectul parasimpatolitic tinde s o creasc.
Dozele mari scad conducerea atrioventricular n intoxicaii, toxicitatea cardiac se manifest
prin bloc atrioventricular i aritmii ventriculare.
- indicaii -:
- extrasistole supraventriculare
- extrasistole ventriculare
- tahicardie sinusal paroxistic
- flutter atrial
- fibrilaie atrial.
Are o eficacitate de peste 70 % din bolnavii tratai.
- reacii adverse - poate produce frecvent reacii adverse pe termen lung reaciile adverse apar
cu o frecven de 25% (1 la 4):
- este greu de suportat digestiv: produce grea, vrsturi, crampe, diaree.
- reacii adverse neurologice: cefalee, ameeli, tulburri de vedere, confuzie.
- reacii adverse cardiace - bloc atrioventricular sau agravarea lui, insuficien cardiac,
hipotensiune (dac se administreaz i.v. nu se administreaz i.v.).
- reacii adverse alergice - astm, urticarie, reacii de tip anafilactic.
Dozele mari (sau cele mici la persoanele sensibile) pot produce intoxicaie caracteristic
cinconism. Manifestri ale cinconismului: greuri, vrsturi, diaree, cefalee, ameeli, stri psihotice,
confuzie, tulburri de vedere i auz.
 - contraindicaii:
- n blocuri atrio-ventriculare de grad III intr n asistolie datorit deprimrii focarului responsabil de ritmul
idioventricular.
- n blocul atrio-ventriculare de grad II, dozele mari pot face trecerea n bloc AV de grad III.
- n fibrilaii atriale cronice: sngele stagneaz n atrii se formeaz trombi n atrii, chinidina
mobilizndu-i embolii.
- n insuficiena cardiac, la hipotensivi.
- n intoxicaia cu digitalic
- la bolnavii cu hiperkaliemie.
Procainamida - are proprieti asemntoare Chinidinei, fiind ns mai bine suportat. Spre
deosebire de Chinidin, nu are efect parasimpatolitic (este neglijabil) nu produce tahicardie i
scade conducerea atrioventricular.
- indicaii - are aceleai indicaii ca i Chinidina.
- reacii adverse - dac se administreaz pe termen lung, reaciile adverse apar cu o frecven de
80% din bolnavii tratai. D reacii adverse digestive, neurologice, cardiovasculare, alergice.
Poate produce sindrom lupoid.
Se administreaz oral sau intravenos. Administrarea i.v. se realizeaz n urgenele cardiologice, pe
o perioad scurt de timp, deoarece poate produce, uneori, tulburri neuropsihice.

1b. Substane ce scad puin viteza depolarizrii sistolice i scurteaz durata PA:
Lidocaina (Xilina) - acioneaz prin urmtorul mecanism:
- acioneaz direct asupra miocardului, blocnd canalele de Na, att pe cele activate (n
timpul depolarizrii), ct i pe cele inactivate (la nceputul perioadei de repolarizare). Fixarea pe canalele
de Na este repede reversibil, ceea ce explic afectarea electiv a miocardului bolnav (depolarizat, cu
descrcare rapid).
- indicaii - este de ales n aritmiile ventriculare periculoase, fiind larg folosit n serviciile de terapie
intensiv. Nu se administreaz oral (se metabolizeaz intens la primul pasaj hepatic), ci numai i.v. injectabil
sau n perfuzie. n injecii i.v. se administreaz 50-100 mg / dat, repetnd eventual dup 5 minute, fr a
depi 200-300 mg / or.
- reacii adverse - Lidocaina este bine suportat circulator. Folosirea dozelor mari impune pruden
datorit riscului de colaps. Dozele crescute pot da reacii adverse neurologice: parestezii, sedare, convulsii,
confuzie, chiar com.
- contraindicaii - la bolnavii cu bloc complet (grad III), deoarece inhib focarul idioventricular, la
bolnavii cu insuficien hepatic sever, la cei cu antecedente convulsive i n caz de alergie specific la
Lidocain.
FENITOINA - are proprieti asemntoare lidocainei. Din punct de vedere farmacocinetic, se
absoarbe complet din tubul digestiv, dar absorbia este lent se administreaz oral numai ca tratament
de ntreinere, n urgene administrndu-se i.v.
- indicaii - n aritmiile din intoxicaiile cu digitalic, pentru c au avantajul de a nu deprima
conducerea atrioventricular nu exist risc de bloc.
- contraindicaii - injectarea i.v. impune pruden pentru c pot aprea fenomene de deprimare
cardiovascular. Supradozarea provoac tulburri cerebeloase.
1C. Substane care deprim viteza depolarizrii sistolice i nu influeneaz durata PA:
Encainida - mecanisme de aciune:
- scade viteza depolarizrii sistolice scade conducerea
- nu modific durata PA PRE este puin influenat.
- produce un dezechilibru ntre conducere i PRE este eficace n aritmiile prin reintrare
(eficacitate de 90-99%).
- reacii adverse - pot produce aritmii ventriculare severe (cu o frecven de 8%): torsada vrfurilor.
Raportul risc/beneficiu nu este foarte favorabil, de aceea este folosit ca antiaritmic de rezerv n aritmii
severe.

II. Betablocante - blocarea receptorilor 1 adrenergici scad excitabilitatea, conducerea, frecvena

sinusal i contractilitatea.
- indicaii - sunt eficace n tratamentul tahicardiilor sinusale. Pentru c scad excitabilitatea sunt utile
n tratamentul aritmiilor prin focar ectopic. Pentru c scade conducerea, realizeaz controlul frecvenei
ventriculare la bolnavii cu tahiaritmii supraventriculare. Eficacitatea lor este cu att mai mare cu ct n
producerea aritmiei respective intervine un mecanism simpato-adrenergic. Eficacitatea n tratamentul
tahicardiei sinusale, extrasistolele adultului tnr, aritmiile care apar la bolnavii hipertiroidieni.
 - contraindicaii: insuficien cardiac, astm bronic.
- reacii adverse: bradicardie, bloc, deprimarea contraciei miocardului mergnd pn la
decompensare la bolnavii cu insuficien cardiac.
Propanololul - este utilizat ca antiaritmic, n doz de 40-120 mg/zi, oral. n urgene se poate da i.v,
cu pruden, n doz de 1-2 mg.
ACEBUTOLOLUL, ATENOLOLUL, METOPROLOLUL sunt blocante cu oarecare
cardioselectivitate. Folosirea la bolnavii astmatici impune totui pruden.

III. Substane care prelungesc perioada refractar - prelungesc perioada PA i perioadei refractare.
Acioneaz astfel:
- nu modific viteza de depolarizare sistolic
- crete durata PA crete PRE
- produce dezechilibru ntre conducere i PRE este eficace n aritmii prin reintrare.
- pot produce aritmii cu frecven mare, aritmii ventriculare severe.
Aceste antiaritmice sunt de rezerv.
Amiodarona - bradicardizant i eficace n angina pectoral (dar nu se folosete ca antianginos
pentru c este riscant datorit aritmiilor severe pe care le produce).
- indicaii - este indicat n aritmii diverse, rebele la alte tratamente. Se administreaz oral, folosind
doze de atac timp de 8-10 zile, apoi se ntreine efectul cu doze mici, cte 5 zile / sptmn. n urgene se
poate injecta i.v.
- reacii adverse: utilizarea prelungit, fr pauze, poate determina apariia de depozite corneene
pigmentare i hipotiroidie. Poate produce aritmii severe, ventriculare.
- contraindicaii: n bradicardii, boli tiroidiene.
Sotalol - este un -blocant care prelungete mult PA. Este un antiaritmic cu spectru larg, util n
diferite aritmii supraventriculare i ventriculare.
- indicaii - aritmiile ventriculare periculoase, aritmiile prin reintrare.
- reacii adverse: dispneea, bradicardia, ameelile i astenia. Insuficiena cardiac n 1% din bolnavii
tratai apare pe fondul preexistent al unui deficit de pomp. De asemenea, prezint risc aritmogen.

IV. Blocani ai canalelor de Ca2

Verapamilul - este un antiaritmic foarte activ.
- mecanism de aciune:
- deprim nodul sinusal bradicardie
- deprim nodul atrioventricular inhib conducerea atrioventricular.
- scade viteza depolarizrii sistolice
- scade excitabilitatea prin ngreunarea deschiderii canalelor de Ca2.
- scade conductibilitatea n fibrele cu rspuns lent.
- scade contractilitatea n fibrele cu rspuns rapid.
- se alungete PRE.
Canalele de Ca din faza de platou asigur Ca necesar contraciei miocardice blocarea lor deprim
contracia miocardului. De asemenea, mai produce i vasodilataie, putnd fi benefice pentru bolnavii
coronarieni.
- indicaii - n aritmiile supraventriculare pentru c ncetinete ritmul ventricular i n tahicardia
joncional.
- reacii adverse: fiind un deprimant miocardic puternic, poate fi cauz de bloc atrioventricular i
decompensare.
- contraindicaii: nu se d n bloc, insuficien cardiac, bradicardie.
Nu se asociaz cu:
- Propranololul pentru c apare sumarea deprimrii miocardice.
- Digitalice pentru c apare risc mare de bloc
- Antihipertensive pentru c apare risc de hipotensiune marcat.
Diltiazemul - are proprieti asemntoare Verapamilului, fiind utilizat ca antiaritmic ct i ca
antianginos.