2.

Medicatia aparatului cardiovascular

Medicaţia aparatului cardio-vascular cuprinde următoarele grupe de medicamente:
- medicamente cu acţiune predominantă asupra cordului: tonicardiace, antiaritmice,
antiangioase;
- medicamente cu acţiune asupra vaselor: antihipertensive, vasoconstrictoare şi
vasodilatatoare periferice, flebotone, modificatoare ale permeabilităţii capilare.

MEDICAMENTE CU ACŢIUNE PREDOMINANTĂ ASUPRA CORDULUI

TONICARDIACE

Tonicardiacele (sau cardiotonicele) sunt medicamente capabile să amelioreze

activitatea cordului insuficient. Sunt substanţe de origine naturală, extrase din speciile
vegetale Digitalis purpurea şi Digitalis lanata, de unde şi denumirea generică de
digitalice. O utilizare restransă au substanţele extrase din Strophantus (Strofantinele K şi
G) ca şi din alte plante: Sicilla maritima, Convallaria majalis.
Acţiunea tonicardiacelor se exercită direct asupra miocardului şi ţesutului nodal,
crescand forţa de contracţie a miocardului insuficient (acţiune inotrop pozitivă),
tonicitatea (acţiune tonotrop pozitivă) şi excitabilitatea (acţiune batmotrop pozitivă).
Asupra ţesutului nodal exercită acţiuni de tip inhibitor, deprimand automatismul sinusal
şi conducerea A-V (acţiuni cronotrop negativă şi dromotrop negativă).
Principalele preparate sunt:
Digitalis – pulbere din frunze de degeţel roşu (D. Purpurea) sub formă de
comprimate a 0,1g. Echivaland cu 1 mg sol. de digitalină. Se foloseşte puţin, fiind iritantă
pentru mucoasa gastrică şi avand o mare variaţie de activitate.
Digitalina – soluţie hidro-glicero-alcoolică 0,1% pentru uz intern; 1ml=1mg=50
picături. Există riscul supradozării sau subdozării in cazul in care nu se administrează
numărul exact de picături recomandat. De asemenea, soluţia se poate evapora in cazul
cand dopul nu este etanş, crescand concentraţia in substanţă activă, ceea ce poate duce la
accidente prin supradozare.
Digoxina – preparat purificat din D. Lanata; se prezintă sub formă de soluţie
pentru uz intern şi fiole pentru administrare im sau iv. Este preparatul cel mai utilizat, atat
pentru urgenţe (iv) cat şi in tratamentul de intreţinere.
Lanatozid C – soluţie pentru uz intern, drajeuri şi fiole.
Strofantina – fiole pentru injectare iv; puţin utilizată datorită riscului mare de
aritmii.
Cardiotonicele produc, in afara efectelor cardiace specifice, şi alte efecte, fie ca o
consecinţă a imbunătăţirii condiţiilor hemodinamice prin corectarea insuficienţei
cardiace, fie independent de aceasta.
Dintre acestea fac parte efectul diuretic (care apare numai in edeme de cauză
cardiacă), creşterea debitului coronar, variaţii ale TA (TA se poate micşora prin
suprimarea vasoconstricţiei compensatoare din insuficienţa cardiacă). In doze mari
cardiotonicele au acţiune directă aspra muşchiului neted, efect ce poate apărea la
injectarea iv rapidă. Administrarea digitalicelor se face in condiţii de regim desodat.
Unele cardiotonice au acţiune iritantă importantă la nivelul mucoasei gastrice (in
cazul administrării orale), sau la nivelul ţesuturilor (in cazul administrării parenterale).
Tonicardiacele sunt medicamente foarte active, cu un interval terapeutic mic, putand
produce accidente grave prin supradozare. Alegerea preparatului se face in funcţie de
caracteristicile farmacocinetice şi de particularităţile bolnavului.
Preparatul cel mai utilizat este Digoxina, pentru că poate fi administrat oral şi
parenteral, acţiunea se instalează rapid şi are o durată medie, iar riscul de cumulare este
mai mic decat pentru celelalte tonicardiace. Ea este indicată in toate situaţiile care
necesită un tratament cardiotonic: insuficienţă cardiacă congestivă de diverse cauze,
miocardite toxice sau inflamatorii, tahicardii supraventriculare.
Tratamentul se incepe cu o doză mai mare - de atac – care poate fi administrată
oral sau parenteral, şi se continuă cu doze de intreţinere, orale egale cu cantitatea de
medicament epurată zilnic.
Administrarea parenterală se face iv , diluat şi foarte lent, sau in perfuzie;
administrarea rapidă poate produce accidente foarte grave, chiar fibrilaţie ventriculară
letală.
Niciodată nu se administrează im, produce necroză. Injectarea iv a
preparatelor de calciu e contraindicată, putand genera aritmii.
Eficacitatea tratamentului şi eventualele reacţii adverse se urmăresc zilnic prin
măsurarea pulsului, alura ventriculară, diureză, curba ponderală – efectuate pe cat posibil
de asistentul medical.
Reacţii adverse. Intrucat dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice,
bolnavul trebuie atent supravegheat pentru a surprinde manifestările de supradozare, care
pot fi cardiace sau extracardiace.
Reacţiile adverse cardiace sunt cele mai caracteristice şi constau in tulburări de
ritm (extrasistole) şi /sau tulburări de conducere (bradicardie marcată, bloc A-V).
Reacţiile adverse extracardiace sunt tulburări digestive (anorexie, greaţă,
vărsături, diaree) sau nervoase (cefalee, astenie, tulburări de vedere). Manifestările toxice
pot apărea ca urmare a unei supradozări absolute sau relative (sensibilitatea crescută la
tonicardiace, epurare redusă la bolnavi cu insuficienţă hepatică sau renală).
Principalii factori care pot creşte toxicitatea tonicardiacelor sunt: hipopotasemia,
hipoxia acută, asocierea cu beta-adrenergice sau preparate de calciu.

Tratamentul intoxicaţiei necesită intreruperea administrării sau reducerea dozelor,

administrarea de KCl şi antiaritmice (Fenitoină, Propanolol, Lidocaină).

Digitalicele sau tonicardiacele stimulează contracţia miocardică si deprimă conducerea

atrioventriculară. Sunt utile în tratamentul acut cronic al insuficienţei cardiace şi al tahiaritmiilor
supraventriculare -tahicardie, fibrilaţie, flutter atrial. Digitalicele sunt de origine vegetală şi au
structură glicozidică. Deşi există mai mulţi reprezentanţi ai acestei clase, în prezent se utilizează
în terapeutică digoxina, lanatozida C şi deslanozida, extrase din frunzele de Digitalis lanata.
Digitalicele stimulează în mod direct contracţia miocardului (efect inotrop pozitiv), crescând
debitul cardiac în condiţii de insuficienţă cardiacă. In plus, ele încetinesc conducerea
atrioventriculară, crescând functia de frână a nodului atrioventricular (efect dromotrop negativ).
Această acţiune le face utile în tratamentul fibrilaţiei şi flutterului atrial, - tulburări de ritm
cu sediul în atrii, a căror transmitere la ventriculi poate fi foarte periculoasă, cu risc de aritmii
ventriculare grave. In doze mari, digitalicele provoacă sau agravează un bloc atrioventricular,
de aceea ele sunt contraindicate la bolnavii cu astfel de afecţiuni.
Digitalicele au efect bradicardizant (cronotrop-negativ), care e fi util în tahicardia
compensatorie din insuficienţa cardiacă şi nedorit în situaţiile în care dozele mari determină
bradicardie importantă scaderea frecvenţei cardiace sub 60 bătăi/minut).
O altă acţiune, nedorită, a digitalicelor este cea de favorizare a producerii de aritmii ectopice
atriale sau ventriculare (efect batmotrop pozitiv). Aceste aritmii, care apar mai ales în caz de
supradozare a digitalicelor, se pot manifesta sub formă de tahicardii, extrasistole ventriculare cu
bigeminism sau chiar fibrilaţie ventriculară.
Digoxina se poate administra atât oral cât şi injectabil, în funcţie de situaţia clinică. In urgenţă,
cum ar fi edemul pulmonar acut, se injecteaza intravenos lent, diluat în 10 ml ser fiziologic, 0,5
mg odată, repetând încă 0,5 mg după 4-8 ore, în funcţie de manifestările clinice
In insuficienţa cardiacă cronică se începe tratamentul cu o doză de atac, de 1 - 2 zile,
administrată oral şi eventual, injectabil, în doze de 0.75 mg/zi. Urmează tratamentul de
întreţinere, în care digoxina se administrează în priză unică, seara, câte 1 comprimat de 0,25 mg,
zilnic cu 2 zile pauză pe săptămână. Zilele de pauză sunt necesare pentru a favoriza eliminarea
digoxinei, care se face preponderent renal, deoarece decompensarea insuficienţei cardiace apare
doar după aproximativ 5 zile de la oprirea terapiei. Monitorizarea tratamentului se face clinic,
prin urmărirea frecvenţei cardiace şi a traseului electrocardiografie. De asemenea, în spitalele
dotate, se poate măsura regulat nivelul plasmatic al digoxinei, adică digoxinemia. Această
monitorizare este necesară deoarece prin supradozarea digitalicului pot apărea reacţii adverse
relativ frecvent (între 12 şi 20%). Tulburările clinice şi paraclinice de tip toxic se instalează în
general treptat într-o anumită succesiune, de aceea bolnavul precum şi aparţinătorii acestuia sau
personalul medical implicat în îngrijire trebuie să ştie să le recunoască din timp, pentru a opri
administrarea medicaţiei. Iniţial apar: anorexie, greaţă, vărsături, dureri musculare,
discromatopsii (halou galben al obiectelor), tulburări psihice (mai ales la vârstnici), aritmii şi
tulburări de conducere (bloc atrioventricular). Toxicitatea digitalică apare mai ales când acestea
se administrează în doze mari, brusc, intravenos, când coexistă tulburări de eliminare renală, care
pot favoriza acumularea medicamentului, sau în caz de hipokaliemie (scăderea nivelului seric al
potasiului), care apare în timpul tratamentului concomitent cu diuretice care elimină potasiul.
In cazul în care apar aceste manifestări, în primul rând se opreşte administrarea digitalicului, iar
tratamentul se reia ulterior cu doze mai mici. In situaţia unor manifestări mai grave, tip aritmii,
se administrează săruri de potasiu, de obicei în perfuzie intravenoasă. Pentru a reduce blocul
atrioventricular se dă atropină sau se aplică un stimulator electric temporar. Aritmiile se tratează
specific, cu fenitoină sau lidocaină (xilină). In cazuri foarte grave, se pot administra anticorpi
specifici antidigoxină, cu efect rapid şi sigur.

ALTE MEDICAMENTE INOTROP POZITIVE

Adrenalina are efecte stimulante miocardice şi vasodilatatoare; este indicată in
sincopa cardiacă, injectată iv lent şi cu prudenţă, in doză de 0,5 mg sau la nevoie
intracardiac.
Izoprenalina este indicată in unele forme de şoc cu debit cardiac scăzut ca şi in
sincopa cardiacă şi in sindromul Stokes-Adams. Se administrează in perfuzie iv sau in
cazuri mai puţin grave sublingual. Ca reacţii adverse poate produce aritmii şi fenomene
de ischemie miocardică.
Dopamina este indicată in şoc; produce creşterea debitului cardiac şi vasodilataţie
in teritoriile splanhicşi renal.
Dobutamina stimulează electiv cordul, fiind indicată in unele cazuri de
insuficienţă cardiacă stangă – la coronarieni, după infarct miocardic sau intervenţii pe
inimă.
Amrinona şi Milrinona au proprietăţi inotrop pozitive şi vasodilatatoare. Se
folosesc la bolnavii cu insuficienţă cardiacă severă, in completarea digitalicelor,
vasodilatatoarelor şi diureticelor, cand acestea nu sunt eficiente.

MEDICAŢIA TULBURĂRILOR DE RITM ŞI DE CONDUCERE

In această categorie intră 2 grupe de substanţe: medicamente care imbunătăţesc

conducerea S-A şi A-V şi medicamente care reduc şi regularizează ritmul cardiac.
Corectoarele tulburărilor de conducere
Medicamentele utilizate pentru corectarea tulburărilor de conducere fac parte din
2 clase de substanţe: Beta-adrenergice (Isoprenalina) şi Anticolinergice (atropina). Ele
sunt indicate in bloc A-V, stop cardiogen, unele bradicardii sinusale. Prescrierea tipului
de medicament e făcută in exclusivitate de către medicul specialist.
Antiaritmice
Medicamentele aritmice corectează tulburările de ritm cardiac atriale sau
ventriculare şi reduc frecvenţa ventriculară, acţionand fie asupra SNV (blocante
betaadrenergice),
fie direct asupra fibrei miocardice şi ţesutului nodal.
Blocantele beta-adrenergice impiedică acţiunile cardiostimulatoare provocate de
catecolamine. Sunt indicate in aritmii diverse de origine simpato-catecolaminergică in emoţii,
stress, efort, hipertiroidie.
Ca reacţii adverse pot provoca bradicardie, tulburări de conducere şi agravează insuficienţa
cardiacă. Astmul bronşic reprezintă o contraindicaţie.
Se foloseşte Propanololul oral sau injectabil, in urgenţe. Există şi substanţe beta-blocante
cardioselective cum sunt Acebutololul, Metoprololul, care pot fi utilizate cu prudenţă şi la
astmatici.
Dintre aritmicele cu acţiune directă asupra fibrei miocardice şi ţesutului nodal, cele mai
importante sunt:
-Chinidina, izomer al chininei, se foloseşte in tahicardia paroxistică, flutter, fibrilaţie atrială
recentă, extrasistolie. Poate agrava insuficieţa cardiacă, poate produce bloc sau stop cardiac şi
uneori o creştere paradoxală a excitabilităţii mergand pană la fibrilaţie ventriculară. La unii
indivizi poate declanşa manifestări idiosincrazice ca febra, cefalee, purpură, tulburări digestive şi
cardiace deosebit de grave la doze mari, ceea ce impune testarea prealabilă a sensibilităţii.
Se va ţine seama de interacţiunile posibile cu alte medicamente; fenitoina,
fenobarbitalul, rifampicina ii diminuează efectul. S-au descris accidente hemoragice la asocierea
cu anticoagulante orale. Asocierea cu digoxina creşte toxicitatea acesteia, prin scăderea
eliminării sale renale.
- Lidocaina (Xilina), substanţă utilizată ca anestezic local, are proprietăţi antiaritmice
manifestate mai ales in aritmiile ventriculare. Este indicată pentru profilaxia şi tratamentul
aritmiilor la bolnavii cu infarct miocardic, in intervenţiile pe cord.
Administrarea ei se face iv lent (50-100 mg) cu repetare la nevoie după 30 min. Injectarea im are
efect după 15-20 min de la administrare şi poate fi practicată de cadrul mediu la bolnavii cu
suspiciune de infarct miocardic acut. Injectată im la bolnavii cu infarct miocardic acut, inainte de
spitalizare reduce mult incidenţa complicaţiilor prin tulburări de ritm ventriculare. Este
contraindicată la bolnavii cu alergie cunoscută la Lidocaină, bolnavii cu insuficienţă hepatică
severă sau cu antecedente convulsive.
- Fenitoina (antiepileptic) este utilă in aritmiile digitalice.
O altă categorie de antiaritmice este cea a blocantelor canalelor de calciu,
avand ca reprezentant Verapamilul. Este indicat in aritmiile supraventriculare şi este
contraindicat la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, bloc, bradicardie. Nu se asociază cu
Propanololul şi digitalicele.
Medicamentele antiaritmice au o maniabilitate redusă: administrarea lor
necesită o strictă supraveghere şi monitorizare a bolnavilor.

ANTIANGINOASE

In clasa antianginoaselor sunt grupate acele medicamente care sunt capabile să oprească sau să
prevină apariţia crizelor de angină pectorală.
Prin angină pectorală se înţelege o durere toracică severă localizată de cele mai multe ori în
regiunea precordială, dar care iradiază pe membrul superior stâng, în spate, cervical. Această
durere este datorată reducerii fluxului sanguin prin coronare, arterele care asigură irigaţia cu
sânge a miocardului. In anumite situaţii critice, cum ar fi creşterea nevoilor de oxigen ale inimii
(la efort susţinut, la stres etc), aportul de oxigen prin coronare poate fi mai mic decât este
necesar, moment în care se declanşează aşa-numita „angină de efort". Aceste situaţii se întâlnesc
la bolnavii care suferă de cardiopatie ischemică, o afecţiune caracterizată prin prezenţa unor plăci
de aterom pe coronare, care îngustează foarte mult lumenul arterial. Crizele de angină pectorală
au diferite grade de gravitate, forma cea mai severă fiind infarctul miocardic acut.
In criza anginoasă se administrează de obicei medicamente care produc rapid dilataţia vaselor
coronariene mari, pentru a creşte afluxul de sânge şi implicit de oxigen în zona ischemiată. Un
exemplu este nitroglicerina, care este un nitrat organic şi care se poate administra în criza
anginoasă pe cale sublinguală (comprimatele) sau inhalator (aerosolii presurizaţi - spray).
Nitroglicerina a fost şi a rămas cel mai eficace şi mai rapid mijloc de tratament al crizelor de
angină pectorală. Avantajul administrării sublinguale, fie prin comprimate fie prin aerosoli, este
dat de rapiditatea acţiunii datorită absorbţiei rapide şi practic complete în circulaţia sistemică. In
mod normal, durerea anginoasă cedează în maxim 2 - 5 minute de la dizolvarea completă a
comprimatului sublingual. Dacă durerea nu a cedat după primul comprimat, se poate administra
o nouă doză, la aproximativ 20 de minute interval faţă de prima, în total dându-se maxim 3 doze.
Dacă nici în acest caz durerea nu cedează, sunt două posibilităţi. Una ar fi acea că bolnavul a
suferit un infarct miocardic acut, caz în care situaţia este mult mai gravă şi nu poate fi remediată
doar cu nitroglicerină sublingual. Cealaltă variantă ar fi că nu este vorba de o durere anginoasă,
cardiacă, ci de o cu totul altă cauză: hernie hiatală, reumatism, nevralgii diverse etc. Aşa cum s-a
menţionat anterior, există şi spray cu nitroglicerină (nitromint) care se pulverizează sublingual
fiecare apăsare pe flacon eliberând o cantitate fixă de aerosol şi implicit de nitroglicerină. Spray-
ul poate fi considerat mai sigur decât comprimatele, deoarece nitroglicerina este volatilă şi îi
scade cu timpul concentraţia din comprimat, de aceea flacoanele trebuie bine închise şi să nu
conţină vată, pentru că există riscul adsorbţiei substanţei active. In momentul administrării
sublinguale, bolnavul poate simţi înţepături sub limbă precum şi senzaţie de tensiune şi căldură
în regiunea cefalică, datorită efectului vasodilatator al nitroglicerinei. Apariţia rapidă a acestor
simptome este o dovadă a prezenţei substanţei active, în cantităţile necesare, în comprimatele
respective. Tratamentul de fond al anginei pectorale beneficiază de o gamă mai largă de preparate,
care se administrează în general pe cale orală, de către pacient. Dintre acestea, cel mai des
utilizaţi sunt nitraţii organici care, administraţi pe termen lung, scad frecvenţa de apariţie a
crizelor anginoase. Ei au efect vasodilatator, îmbunătăţind irigaţia miocardică şi acţionând
favorabil atât în angina declanşată de efort cât şi în cea vasospastică, prin spasm coronarian.
Dintre medicamentele din această clasă utilizate în terapia cronică sunt de menţionat izosorbid
dinitratul (maycor, isodinit, iso-Mack), izosorbid mononitratul (mono-Mack) sau
pentaeritritil tetranitratul (pentalong, nitropector). Ele se administrează sub formă de
comprimate orale, având efect relativ lung, între 8 şi 12 ore. Orarul de administrare trebuie să fie
asimetric (adică să rămână aproximativ 12 ore fără să se ia nici o priză de medicament), pentru a
nu apărea toleranţa.
Altă clasă de medicamente, utile în terapia de fond a anginei pectorale, sunt beta-blocantele.
Prin blocarea receptorilor ß1 cardiaci au efecte favorabile în condiţii de efort, emoţii sau diverse
situaţii stresante, deoarece împiedică inima de a reacţiona la aceşti stimuli prin tahicardie, deci
prin creşterea consumului de oxigen.
In afară de aceasta, beta-blocantele sunt utilizate pe larg în tratamentul hipertensiunii arteriale, al
tulburărilor de ritm cardiac sau al insuficienţei cardiace. Administrarea pe termen lung de beta-
blocante la bolnavii cu angină pectorală şi cardiopatie ischemică face să crească toleranţa
acestora la efort şi la emoţii, deoarece reduc frecvenţa cardiacă. Sunt indicaţi după infarctul
miocardic acut deoarece au efect cardioprotector. Totuşi, acest fapt poate fi de nedorit la bolnavii
care au dinainte o frecvenţă cardiacă redusă -bradicardie sau un bloc atrioventricular, pe care
beta-blocantele îl agravează. De asemenea, prin blocarea neselectivă şi a receptorilor beta-2-
adrenergici din bronhii pot agrava bronhospasmul, de aceea nu se administrează la bolnavii
astmatici. Tot prin blocarea receptorilor beta-2-adrenergici vasculari pot agrava afecţiunile
vasculospastice periferice, cum ar fi sindromul Raynaud.
In cazul bolnavilor diabetici cresc riscul hipoglicemiei, deci trebuie administrate cu grijă, cu
supravegherea glicemiei. In plus, tratamentul prelungit cu beta-blocante nu se întrerupe brusc,
deoarece există riscul agravării stării bolnavilor anginoşi, cu reapariţia unor crize anginoase mai
frecvente şi mai severe. Dintre medicamentele beta-blocante, sunt mai des folosite
propranololul, atenololul, metoprololul etc.
Alte substanţe folosite tot în tratamentul de fond al anginei pectorale sunt blocantele canalelor
de calciu care produc vasodilataţie coronariană şi sistemică, deci cresc atât 97
aportul de sânge şi oxigen la inimă, dar îi scad şi necesarul de consum. Mai des utilizate sunt
nifedipina, amlodipina, lercanidipina, toate sub formă de preparate retard, precum şi
diltiazemul.
Medicamentele antiangioase sunt capabile să calmeze durerea sau să evite apariţia
crizelor de angină pectorală. Criza angioasă este expresia unei hipoxii miocardice acute, rezultate
din discrepanţa dintre necesarul de oxigen şi aport.
Corectarea dezechilibrului dintre aportul scăzut şi consumul crescut de oxigen la nivelul
miocardului se poate realiza in 2 moduri:
- prin vasodilataţie coronariană;
- prin scăderea consumului de oxigen al miocardului datorită deprimării inimii
(bradicardie, scăderea forţei de contracţie) prin beta- blocantele adrenergice sau antagonişti ai
calciului, sau prin ameliorarea condiţiilor de lucru ale inimii prin vasodilataţie arteriolară şi
venoasă.Medicaţia antiangioasă poate fi clasificată după criterii practice, clinic, in: medicaţia de
fond a bolii coronariene (care are drept scop prevenirea crizelor, intarzierea evoluţiei şi evitarea
complicaţiilor bolii coronariene), şi medicaţia crizei.

Medicaţia crizei
Nitroglicerina (Trinitrina) sub formă de comprimate se administrează sublingual, in
timpul crizei sau pentru profilaxia imediată a crizei. Efectul caracteristic apare după 1-2 min. şi
are o durată de aproximativ . oră. Ca reacţii adverse, Nitroglicerina produce cafalee pulsatilă,
uneori ameţeli, iar dozele mari pot fi cauză de hipotensiune bruscă şi tahicardie, care pot agrava
ischemia. Deoarece Nitroglicerina este volatilă, tabletele au un termen de valabilitate limitat (3
luni) şi trebuie păstrate in flacoane inchise ermetic.
Nitritul de amil este un lichid foarte volatil, care se administrează prin inhalaţie (se
sparge fiola in batistă). Este mai puţin utilizat, datorită administrării mai dificile şi a efectului de
scurtă durată.
Medicaţia de fond
Ca tratament de fond se utilizează Nitroglicerina in doze mari, sub formă de comprimate
pentru administrare orală, care au o acţiune de pană la 4h pentru comprimatele obişnuite şi pană
la 8h pentru preparatele retard.
Nitroglicerina se absoarbe bine şi prin piele. Ea se poate administra sub formă de unguent
2%, care se aplică pe partea internă a braţelor, pe piept sau pe abdomen, de 4 ori pe zi. Doza
recomandată este cuprinsă in 2-5 cm de unguent. Absorbţia se face treptat, efectul apare in 30-50
min. Şi durează aproximativ 5 ore. Plasturi retard sau discurile autoadezive se aplică pe piele
eliberand lent nitroglicerina, in concentraţii mici, dar constante pentru aproximativ 24 h.
Nitroglicerina poate fi introdusă şi in perfuzii iv in cazuri selecţionate de insuficienţă
cardiacă, sub monitorizarea strictă a bolnavului.
Alţi derivaţi nitrici folosiţi in terapia de fond a bolii coronariene sunt Isosorbid dinitratul
(Isoket) şi Pentaeritritil tetranitratul (Pentalong, Nitropector). Se adminstrează de obicei oral,
in forme retardate.
100
Ca reacţii adverse, preparatele cu acţiune de lungă durată dezvoltă toleranţă, care
necesită creşterea dozelor. Pentru evitarea apariţiei toleranţei se recomandă scurte perioade de
intrerupere, care refac sensibilitatea iniţială la substanţă.
Propanololul, cel mai utilizat beta-blocant, acţionează scăzand consumul de oxigen al
miocardului prin scăderea forţei de contracţie şi a frecvenţei. Ca efecte adverse, poate provoca
bradicardie excesivă, bloc A-V, insuficienţă cardiacă, agravarea astmului şi a bolilor
vasculospastice
periferice.
Intreruperea bruscă a tratamentului prelungit cu beta-blocante poate fi cauză de
exacerbare a simptomelor anginoase, chiar de declanşare a infarctului acut de miocard.
Antagoniştii calciului – Verapamilul şi Nifedipina – acţionează prin deprimarea inimii
şi vasodilataţie. Nu se asociază cu beta-blocantele adrenergice.
Alte anginoase – Carbocromena, Prenilamina (Agozol) – sunt puţin eficace.
Dipiridamolul are proprietăţi antiagregante plachetare care pot fi utile terapeutic.
Cunoaşterea principalelor acţiuni ale medicamentelor din această categorie, permite
cadrului mediu să urmărească şi să sesizeze apariţia unor efecte nedorite. Monitorizarea pulsului,
a TA, zilnic sau ori de cate ori este nevoie, face posibil un control riguros al modului de acţiune
al acestor medicamente asupra fiecărui bolnav. Asistentului medical ii revine şi atribuţia de a
asista la ingerarea medicamentelor, la respectarea orelor.

MEDICAŢIA ANTIHIPERTENSIVĂ

Hipertensiunea arterială (HTA) este o afecţiune foarte frecvent întâlnită la persoane de ambele
sexe şi care afectează grupe de vârstă din ce în ce mai mici.
In ultimii ani au apărut modificări în modul de diagnosticare al unei hipertensiuni, în sensul
scăderii valorilor tensionale considerate normale. Astfel, se consideră ca normale pentru TA
sistolică valorile situate între 110 şi 130 mmHg, iar pentru TA diastolică valorile situate între 65
şi 85 mmHg. Se consideră hipertensiune, valorile care depăşesc 140/90 mmHg.
Severitatea hipertensiunii arteriale are mai multe grade, ţinând cont de valorile TA diastolice, şi
anume HTA uşoară (stadiul 1) - 90-104 mmHg; HTA moderată (stadiul 2) - 105-114 mmHg;
HTA severă (stadiul 3) - peste 115 mmHg.
Luând în consideraţie aceste grade de severitate ale tensiunii arteriale, tratamentul ei se face în
trepte, în sensul că se va începe cu un singur medicament căruia i se asociază, la nevoie, două
până la maxim trei alte medicamente, din alte grupe farmacodinamice.
Obiectivele generale ale tratamentului antihipertensiv sunt cele de aducere a valorilor TA către
limite normale şi de menţinere a acestora la nivele oarecum constante, fără oscilaţii mari. Din
aceste considerente, durata tratamentului antihipertensiv nu poate fi definită. Bolnavul trebuie să
fie conştient că administrarea regulată a medicaţiei îi va controla valorile tensionale, iar oprirea
terapiei va determina revenirea la valorile mari de dinainte de tratament. De aceea, bolnavul
trebuie sfătuit să urmeze tratamentul toată viaţa, desigur sub control medical regulat.

Principalele medicamente antihipertensive pot fi clasificate, in funcţie de locul şi

mecanismul de acţiune, in următoareale grupe:
1. Diuretice: Hidroclorotiazida (Nefrix), Furosemid, Spironolactonă;
2. Vasodilatatoare: Hidralazină (Hipopresol), Nifedipină, Verapamil, Diazoxid, Nitroprusiat de
sodiu;
3. Inhibitoare ale simpaticului : Rezerpină (Hiposerpil), Clonidină, Metildopa,Guanetidină,
Prazosin, Propanolol;
4. Inhibitoare ale enzimei de conversie : Captopril, Enalapril.
In funcţie de valoarea terapeutică a diferitelor antihipertensive, putem să le clasificăm in
următoarele grupe:
a) Medicaţie curentă , de largă intrebuinţare datorită reacţiilor adverse puţin importante:
- Medicaţie de primă alegere: diuretice + Propanolol; diuretice + Nifedipină;
- Ca alternative, la bolnavii la care medicamentele de mai sus sunt contraindicate, se pot
utiliza: Captopril, Rezerpină, Clonidină, Metildopa, Prazosin, Hidralazină.
b) Medicaţie de rezervă , in cazuri rezistente la medicaţia curentă:Guanetidina.
O problemă deosebit de gravă o reprezintă urgenţele hipertensive, in care măsurile
terapeutice trebuie să fie prompte şi eficiente. Sunt indicate Nifedipină – compr. a 10 mg
administrate perlingual, cu efect intens şi rapid şi posibilitate de repetare după 30 minute;
Furosemid fiole injectabile iv cu efect ce apare in 5-10 min.şi se datoreşte diurezei crescute cu
scăderea volumului circulator. In unităţile specializate, se pot administra in urgenţele
hipertensive Diazoxid, Nitroprusiat de sodiu, in perfuzie iv. Tratamentul se continuă apoi cu
medicaţia obişnuită.
Cadrul mediu sanitar e direct implicat in supravegherea tratamentului antihipertensiv, atat
prin administrarea la orele şi in condiţiile stabilite de medic pentru hipotensoare, cat şi prin
măsurarea zilnică a valorilor TA, a sesizării cat mai aproape de momentul apariţiei, a unor
posibile reacţii nedorite, indicand ca primă măsură sistarea provizorie a prizelor.

Terapia antihipertensivă se administrează de regulă în mod cronic, pe perioade lungi de timp şi

pe cale orală. Sunt situaţii acute însă în care valorile tensionale cresc brusc şi riscă să provoace
complicaţii majore: accidente vasculare cerebrale, edem pulmonar acut, decompensare cardiacă
etc. In aceste situaţii limită se apelează fie la o terapie injectabilă, fie la comprimate care se
administrează sublingual pentru a se obţine un efect rapid şi intens. Terapia cronică se iniţiază de
obicei cu un singur medicament la care se adaugă, după caz, un al doilea şi un al treilea. Această
terapie stadială ţine cont de severitatea hipertensiunii precum şi de toleranţa la tratament a
bolnavului. în general, dacă nu există contraindicaţii, se începe tratamentul cu un diuretic sau un
beta-blocant. Dacă aceste medicamente sunt ineficiente sau provoacă reacţii adverse grave, se
pot înlocui cu altă substanţă, din altă clasă farmacodinamică, care se administrează tot în
monoterapie. Se poate astfel alege un blocant al canalelor de calciu, un inhibitor al enzimei de
conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensina II. Dacă nu s-a
obţinut o reducere satisfăcătoare a valorilor tensiunii arteriale cu medicamentul folosit iniţial,
adică diureticul sau beta-blocantul, se poate adăuga un al doilea medicament, din altă clasă, care
să potenţeze efectul hipotensor al primului. Dacă nici în aceste condiţii nu se obţine scăderea
dorită a tensiunii arteriale sau dacă, în timp, după mai mulţi ani de tratament, valorile tensionale
cresc chiar sub tratament, se poate adăuga un al treilea medicament la primele două care se
administrează deja. în general, se recomandă ca, la acelaşi bolnav, să se administreze simultan
maxim 3 medicamente, iar acestea să fie din clase farmaco-dinamice diferite. Deoarece
obiectivul tratamentului este scăderea valorilor tensionale cu minim de disconfort pentru bolnav,
se preferă începerea terapiei cu medicamentele cele mai uşor tolerate, cu reacţii adverse minime,
cum ar fi diureticele, beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu cu durată lungă de acţiune,
inhibitoarele enzimei de conversie. Dacă acestea nu controlează suficient valorile tensionale,
doar atunci se apelează la blocantele α1 adrenergice (prazosin), inhibitoarele simpatice centrale
(clonidina, metildopa) sau vasodilatatoarele directe (hidralazina, dihidralazina). Acestea pot fi
considerate medicamente de rezervă, care se utilizează doar în situaţiile în care medicaţia de
primă intenţie nu este activă la respectivul bolnav. Aceste medicamente sunt de rezervă, sau de a
2-a sau a 3-a alegere, deoarece pe de o parte au efecte antihipertensive intense, iar pe de altă
parte au reacţii adverse neplăcute pentru bolnav şi uneori destul de serioase.
Diureticele sunt alese, în general, pentru iniţierea terapiei unei hipertensiuni uşoare sau
moderate, singure sau în asociere cu un beta-blocant. Ele scad TA prin scăderea volemiei şi prin
scăderea cantităţii totale de sodiu din organism.
Există diuretice cu intensitate moderată de acţiune, care se administrează la bolnavii cu HTA
uşoară şi moderată, care nu au insuficienţă cardiacă sau renală. Dintre acestea, sunt de menţionat
tiazidele (hidroclorotiazida - nefrix, butizida etc.) precum şi altele, cu structură chimică diferită
dar efecte asemănătoare, cum ar fi indapamida (tertensif), clortalidona, clopamida. Acestea
au avantajul unei durate mai lungi de acţiune, de aproximativ 24 ore şi au în plus un efect
vasodilatator direct, determinând o scădere suplimentară a valorilor tensionale. Din aceste
considerente, în prezent ele sunt de preferat în tratamentul de fond al hipertensiunii arteriale. Se
mai pot utiliza în tratamentul edemelor precum şi al insuficienţei cardiace cronice. Datorită
creşterii eliminării renale a unor ioni şi a apei în exces, aceste diuretice pot determina, mai
ales la doze mari, dezechilibre hidroelectrolitice, cu scăderea nivelului plasmatic al potasiului,
magneziului, clorului. In schimb, tiazidele cresc calcemia deoarece reduc eliminarea urinară de
calciu. Alte reacţii adverse de ordin metabolic ale tiazidelor, care sunt dependente de doză, ţin de
creşterea glicemiei, a uricemiei (concentraţia plasmática de acid uric), reacţie mai gravă la
bolnavii suferind de gută. De asemenea, pot creşte uşor colesterolul şi trigliceridele, fapt ce se
poate ameliora utilizând o dietă hipolipidică.
O altă clasă de diuretice, care se utilizează mai ales în urgenţele hipertensive şi în general pe
termen scurt, sunt diureticele de ansă. Ele sunt astfel denumite deoarece inhibă reabsorbţia sării
fără apă la nivelul porţiunii ascendente a ansei Henle din nefron. Prototipul clasei este
furosemidul (furantril), care are un efect foarte intens, rapid şi de scurtă durată. Din aceste
motive, furosemidul administrat intravenos este unul din medicamentele de primă alegere pentru
tratamentul crizei hipertensive sau al edemului pulmonar acut. Tot pe cale injectabilă, este
indicat în insuficienţa renală acută, pentru forţarea diurezei, sau în tratamentul unor intoxicaţii
medicamentoase. Furosemidul se poate administra şi sub formă de comprimate, pe cale orală, în
tratamentul cronic al hipertensiunii arteriale, singur dar mai ales în asociaţie cu alte
medicamente, în formele moderate şi severe de boală. In general, pentru tratamentul de primă
intenţie a hipertensiunii uşoare se utilizează diureticele tiazidice, care nu produc dezechilibre
hidroelectrolitice atât de intense ca furosemidul. In schimb, acesta are avantajul că se poate
utiliza chiar în stadii avansate de insuficienţă renală. De asemenea, furosemidul este indicat în
tratamentul edemelor cardiace, hepatice sau renale.
Datorită efectului intens în utilizare cronică, dar şi acută, furosemidul poate determina
importante dezechilibre hidroelectrolitice. Principala problemă o reprezintă hipopotasemia,
adică scăderea nivelului plasmatic de potasiu, care poate determina manifestări de grade variate
de gravitate, cum ar fi slăbiciune musculară, parestezii, hiporeflexie, somnolenţă, lipsă de poftă
de mâncare (anorexie), greaţă, vărsături, constipaţie, modificări electrocardiografice şi chiar
tulburări de ritm cardiac. Aceste manifestări sunt mai grave la bolnavii aflaţi sub tratament cu
digitalice, cărora scăderea potasiului le poate creşte toxicitatea. Tratamentul se face prin
suplimentarea aportului de potasiu, prin administrarea de clorură de potasiu oral sau injectabil
(panangin, aspacardin etc). Acestea se dau de regulă în ziua în care nu se administrează
diureticul, pentru a nu fi eliminate. Alte măsuri ţin de creşterea aportului alimentar prin
consumul de vegetale bogate în potasiu, cum ar fi legumele, fructele (banane, mere) şi
administrarea clorurii de potasiu sub formă de aliment: „sarea fără sodiu". Alte dezechilibre
electrolitice ţin de scăderea calcemiei şi agravarea unei tetanii latente. In doze foarte mari,
furosemidul poate provoca surditate trecătoare sau definitivă.
Pentru combaterea hipopotasemiei induse de diureticele tiazidice şi de cele de ansă se asociază la
acestea, mai ales în condiţiile unui tratament de lungă durată, diureticele antialdosteronice sau
economizatoare de potasiu. Acestea se mai numesc aşa deoarece elimină ionii de sodiu, dar reţin
ionii de potasiu şi hidrogen, prin acţiune pe tubul contort distal.
Au un efect diuretic foarte slab şi care se instalează lent în timp, de aceea de obicei nu se
administrează singure în tratamentul hipertensiunii, ci doar în asociaţie cu alte diuretice, cărora la
potenţează efectul antihipertensiv. Cel mai folosit diuretic antialdosteronic este spironolactona,
care se administrează în 2-4 prize zilnice. In cure lungi, poate provoca ginecomastie şi impotenţă
sexuală la bărbaţi sau tulburări menstruale la femei. In afară de utilizarea în tratamentul HTA,
aceste medicamente sunt indicate în toate situaţiile însoţite de niveluri crescute de aldosteron
plasmatic, cum ar fi ciroza hepatică, sindromul nefrotic sau boala Conn (hiperaldosteronism
primar).
In fine, o altă clasă sunt diureticele osmotice care filtrează glomerular şi se elimină ca atare prin
urină împreună cu echivalentul osmotic de apă, adică atrag apa şi o elimină prin rinichi.
Manitolul este reprezentantul clasei. El se administrează în perfuzie intravenoasă pentru
reducerea unor edeme, cum ar fi edemul cerebral sau pentru reducerea presiunii intraoculare în
criza de glaucom acut. Poate fi util în insuficienţa renală acută, dar încărcarea volemică pe care o
determină presupune un risc crescut de hipertensiune arterială sau de decompensare a
insuficienţei cardiace. Blocantele receptorilor beta-adrenergici au efect hipotensor moderat,
care se instalează după aproximativ o săptămână de tratament. Datorită efectului blocant al
receptorilor betal cardiaci, ele pot fi folosite şi ca antiaritmice sau antianginoase. Beta-blocantele
se utilizează în formele uşoare, moderate dar şi severe de HTA singure, ca medicaţie de primă
alegere, sau în asociere cu diuretice sau vasodilatatoare. Sunt de ales în HTA întâlnită la tineri, în
sindroamele hiperkihetice, la bolnavii care asociază şi angină pectorală pe fondul unei boli
coronariene ischemice sau tulburări de ritm supraventricular (fibrilaţie sau flutter atrial,
tahicardie paroxistică supra-ventriculară). Există blocante neselective ale receptorilor beta, cum
ar fi propranololul, care prin blocarea receptorilor beta-2 de la nivel vascular sau bronşic poate
agrava anumite boli asociate, cum ar fi astmul bronşic, bolile pulmonare obstructive cronice, boli
vasculospastice sau vasculare ocluzive periferice. Din aceste motive, la astfel de bolnavi, precum
şi în majoritatea cazurilor de HTA, se preferă utilizarea beta-1 blocantelor selective, cum ar fi
atenololul sau metoprololul. In general, beta-blocantele sunt medicamente bine tolerate şi
utilizate pe scară largă în terapia HTA. Prezintă totuşi o serie de reacţii adverse nervos centrale
cum ar fi tulburările de somn, oboseala, letargia. Pot determina disfuncţii sexuale la bărbaţi.
Dintre efectele metabolice, nu sunt de neglijat creşterea nivelului în ser a colesterolului şi
trigliceridelor, precum şi alterarea toleranţei la glucoza, de nedorit la pacienţii cu diabet
zaharat. De asemenea, sunt contraindicaţi în caz de bradicardie marcată, bloc atrioventricular de
grad peste 1 sau insuficienţă cardiacă.
Blocantele canalelor de calciu se numesc aşa deoarece inhibă fluxul ionilor de calciu prin
canalele membranare de calciu. In consecinţă, se produce vasodilataţie, responsabilă de scăderea
tensiunii arteriale. Aşa acţionează clasa dihidropiridinelor, din care fac parte nifedipina,
amlodipina, felodipina, lercanidipina etc. Dintre ele, nifedipina are durată scurtă de acţiune şi
a determinat în decursul utilizării sale creşterea riscului de infarct miocardic, motiv pentru care
nu se mai foloseşte în prezent în terapia de fond a HTA. In schimb, comprimatele de nifedipina
cu acţiune de scurtă durată se pot utiliza pe cale sublinguală în tratamentul urgenţelor
hipertensive, deoarece în aceste condiţii îşi începe efectul în mai puţin de 3 minute. Celelalte
dihidropiridine, de generaţie nouă, printre care amlodipina, felodipina, lercanidipina, având o
acţiune prelungită, se utilizează în prezent pe scară largă, în doză unică zilnică, în tratamentul de
fond al HTA. Nicardipina se poate injecta intravenos în urgenţele hipertensive. Din punctul de
vedere al reacţiilor adverse, dihidropiridinele sunt bine tolerate şi uneori sunt de preferat beta-
blocantelor, deoarece nu au efecte metabolice, deprimante cardiace sau vasospastice. Sunt de
ales la pacienţii hipertensivi care asociază şi angină pectorală, precum şi afecţiuni pulmonare
bronhospastice sau maladia Raynaud. Cea mai frecventă reacţie adversă este legată de apariţia
edemelor gambiere, care sunt datorate arteriolo-dilataţiei la nivelul gambelor şi nu
decompensării unei insuficienţe cardiace. Datorită acţiunii vasodilatatoare, pot să determine şi
flush sau cefalee.
Alte două clase de blocante de calciu acţionează pe canalele de calciu din miocard, motiv pentru
care au un efect deprimant cardiac destul de marcat. Ele se pot folosi atât ca antihipertensive,
deoarece reduc debitul cardiac, cât şi ca antiaritmice, deoarece scad excitabilitatea cardiacă,
conductibilitatea şi frecvenţa cardiacă (dau bradicardie). Reprezentanţii acestei clase sunt
verapamilul şi diltiazemul. Pot produce bradicardie excesivă, pot agrava un bloc
atrioventricular preexistent şi pot deprima inima, cu riscul decompensării unei insuficienţe
cardiace. Reacţii adverse asemănătoare produc şi beta-blocantele, motiv pentru care cele două
tipuri de medicamente nu se asociază.
Inhibitorii sistemului renina –angiotensina-aldosteron-sunt antihipertensive foarte eficace si
deseori folosite in prezent in tratamentul HTA, ca medicaţie unică sau în asocieri
antihipertensive. Sunt utile atât în tratamentul de fond al HTA, dar şi unele dintre ele, în terapia
urgenţelor hipotensive. Din aceste clase fac parte, pe lângă beta-blocante şi diureticele anti-
aldosteronice, 2 clase importante de medicamente. Acţiunea lor este de reducere a efectelor
vasoconstrictoare ale angiotensinei II precum şi a sintezei de aldosteron, care are în mod
fiziologic determină retenţie hidrosalină.
O clasă importantă este reprezentată de inhibitorii enzimei de conversie (IEC), care blochează
enzima de conversie a angiotensinei I în angiotensină II, cu inhibarea sintezei de angiotensină II
plasmatica şi efect vasodilatator periferic. Pe lângă acţiunea lor hipotensoare, IEC pot fi utilizaţi
cu succes în tratamentul insuficienţei cardiace şi în perioada post infarct acut de miocard
deoarece au un important rol de protecţie cardiovasculară. Unul din avantajele utilizării IEC în
tratamentul de fond al HTA este legat de profilul mare de siguranţă, cu reacţii adverse minime.
Cel mai des întâlnită este tusea seacă însoţită, foarte rar însă, de angioedem. Când apare acest
fenomen advers, IEC trebuie înlocuit cu altă clasă de medicamente antihipertensive.
Alte efecte nedorite ţin de tulburări ale gustului, cu gust metalic în gură şi apar mai ales după
administrarea de captopril. Mai ales la începutul tratamentului, pot provoca hipotensiune
arterială, uneori ortostatică, care impune o creştere gradată a dozajului, pornind de la doze mici.
Utilizarea IEC în trimestrele II şi III de sarcină provoacă oligohidramnios cu încetinirea sau
oprirea creşterii fătului şi chiar moarte fetală, motiv pentru care sunt contraindicate în sarcină.
Dintre medicamentele mai des utilizate sunt de menţionat: captopril, primul IEC introdus în
practică în 1977, enalapril (enap), fosinopril, ramipril.
Cealaltă clasă de inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron sunt antagoniştii
receptorilor pentru angiotensină II, care sunt reprezentaţi de sartani: losartan, valsartan,
irbesartan, candesartan. Sunt antihipertensive foarte eficace şi deoarece sunt mai bine toleraţi
decât IEC (nu dau tuse şi edem angioneurotic) sunt medicaţia de înlocuire a acestora la pacienţii
care nu pot suporta tratamentul cu IEC.
In rest, au aceleaşi efecte secundare şl contraindicaţii ca şl IEC, cu deosebirea că tratamentul cu
sartani este în prezent mai costisitor decât cel cu IEC.
Inhibitorii adrenergici sau simpatoliticele sunt o grupă mare de medicamente antihipertensive
care au ca acţiune comună inhibarea sistemului nervos simpatic. Datorită acestui efect
simpatolitic ele au o serie întreagă de reacţii adverse, unele chiar neplăcute, cum ar fi
hipotensiunea arterială ortostatică (apare la ridicarea bruscă din poziţia culcat), sedarea,
congestia nazală, depresia, scăderea libidoului etc. Aceste reacţii apar cu frecvenţe şi intensităţi
diferite de la un compus la altul, dar uneori pot necesita oprirea tratamentului.
Blocantele selective ale receptorilor α1 - adrenergici reprezentate de prazosin şi urapidil se
pot administra ca medicaţie unică, de primă intenţie, a HTA uşoare şi moderate sau în asociere
cu un beta-blocant şi/sau un diuretic.
Pentru a se preîntâmpina „fenomenul de primă doză" legat de apariţia unei hipotensiuni
ortostatice la începutul tratamentului cu prazosin, în primele 30-60 minute, se recomandă să se
administreze iniţial în doze mici seara, înainte de culcarea în pat. Altă clasă de simpatolitice
inhibă simpaticul prin acţiune pe receptorii din sistemul nervos central. Aşa acţionează
clonidina, sau metildopa (dopegyt).
Alături de acestea, există blocante ale terminaţiilor simpatice periferice, care suprimă
controlul simpatic ce stimulează inima şi contractă vasele, având consecutiv efect hipotensor.
Principalele reprezentante sunt guanetidina şi rezerpina.
Datorită multiplelor reacţii adverse, legate în principal de blocarea simpatică, aceste
medicamente nu sunt indicate pentru tratamentul iniţial al HTA, ci sunt numai de a doua sau a
treia alegere, eventual în asociere cu un diuretic.
Există o clasă importantă de substanţe vasodilatatoare directe, care sunt printre primele
medicamente utilizate în tratamentul HTA. Unele dintre ele sunt active oral în tratamentul cronic
de fond al HTA, fiind însă medicaţie de a treia alegere în HTA. Nu se administrează niciodată
singure, ci de obicei completează un tratament hipotensor, care nu este destul de eficient. Cel mai
frecvent se asociază cu diuretice şi beta-blocante. Principalele substanţe administrate oral sunt
dihidralazina (hipopresol) şi minoxidilul. Există şi medicamente active parenteral, care se
administrează pe cale intravenoasă în tratamentul urgenţelor hipertensive. Acestea sunt
diazoxidul şi nitroprusiatul de sodiu, care au un efect hipotensor rapid şi foarte intens.
Tratamentul urgenţelor hipertensive, pe lângă cele 2 vasodilatatoate directe menţionate, poate
să beneficieze şi de perfuzia intravenoasă cu nitroglicerină, care dilată în special sistemul venos
dar şi vasele coronare, fiind indicată mai ales în hipertensiunile asociate cu boli coronariene
severe. De asemenea, labetalolul, un beta-blocant, poate fi administrat intravenos în crizele
hipertensive. Un alt medicament util este furosemidul, care se poate da injectabil, intravenos sau
intramuscular, când se aşteaptă un răspuns mai prompt şi mai intens, sau pe cale orală, la
domiciliul pacientului, în creşteri ale tensiunii arteriale. Nifedipina comprimate, pe cale
sublinguală, poate avea efect în mai puţin de 3 minute.

Tratamentul HTA urmăreşte reducerea presiunii arteriale către valori cat mai apropiate de
cele fiziologice, pentru evitarea complicaţiilor bolii (insuficienţă cardiacă, infarct miocardic,
accidente cerebro-vasculare, insuficienţă renală) şi micşorarea mortalităţii.
Se consideră că tratamentul antihipertensiv este obligatoriu cand valorile TA minime sunt
mai mari de 95 mm Hg.
O serie de medicamente sunt capabile să scadă presiunea arterială, acţionand la nivelul
mecanismelor fiziologice, care controlează aceste valori, şi anume: debitul cardiac, rezistenţa
vasculară periferică, volumul circulant.
Orice modificare din aceşti parametri produce o variaţie compensatorie de sens contrar a
celorlalţi factori, variaţie care tinde să anuleze efectul iniţial. Astfel, in cazul utilizării unui
medicament care produce vasodilataţie prin inhibarea simpaticului sau vasodilataţie directă, se
produce in mod compensator o retenţie hidrosalină cu creşterea volumului plasmatic, efect
nedorit care poate fi combătut prin diuretice. Vasodilatatoarele şi diureticele provoacă o creştere
a secreţiei de renină; vasodilatatoarele directe, producand o scădere accentuată a rezistenţei
vasculare periferice, declanşează reflexe simpatice cardiostimulatorii şi vasomotorii, care tind să
crească presiunea arterială.
Pentru a combate aceste efecte, tratamentul HTA se face in mod obişnuit asociind 2 sau
mai multe medicamente cu mecanisme de acţiune diferite, care acţionează sinergic in scăderea
presiunii arteriale, impiedicand in acelaşi timp reacţiile compensatorii dezavantajoase şi
permiţand utilizarea unor doze relativ mici, cu risc scăzut de reacţii adverse.
HTA esenţială este o boală cronică şi asimptomatică inainte de apariţia complicaţiilor,
iar tratamentul trebuie să fie indelulgat, şi datorită acestui fapt, provoacă adeseori reacţii adverse.
Aceasta este explicaţia faptului că bolnavii in general nu cooperează, respectă numai parţial
recomandările medicului sau renunţă la tratament in mod nejustificat. De aceea este bine ca
schemele de tratament să fie cat mai simple şi mai puţin costisitoare.
Reacţii adverse. Scăderea marcată a TA este dăunătoare la bolnavii cu ateroscleroză
avansată cerebrală sau coronariană sau cu insificienţă renală, deoarece micşorează perfuzia
organelor afectate şi accentuează ischemia. Un efect advers care apare relativ frecvent este
hipotensiunea ortostatică, datorită scăderii intoarcerii venoase către inimă, cu micşorarea
debitului cardiac, reacţie care poate fi cauză de ischemie cerebrală şi miocardică, lipotimie,
colaps. Medicamentele inhibitoare ale funcţiilor simpaticului pot provaoca stări depresive, uneori
cu caracter psihotic. Diureticele pot produce tulburări metabolice – hipokaliemie, hiperuricemie,
hiperlipidemie – iar Propanololul poate provoca creşterea concentraţiei plasmatice a
tirgliceridelor şi colesterolului, tendinţa crescută la hipoglicemie a diabeticilor trataţi cu insulină
sau antidiabetice orale, agravarea astmului.

VASODILATATORE ANTIISCHEMICE
Sunt medicamente cu acţiune vasodilatatoare limitată la anumite teritorii şi neinsoţită de
hipotensiune, indicate in tulburări de circulaţie cerebrală sau periferică. Ele acţionează, fie prin
modificarea controlului vegetativ asupra vaselor, fie prin acţiune directă asupra musculaturii
netede vasculare.
Din prima grupă fac parte blocantele alfa-adrenergice, ca Tolazolina şi Fentolamina,
indicate in bolile vasculo-spastice periferice. Fentolamina este indicată şi in diagnosticul şi
tratamentul feocromocitomului. Dihidroergotoxina (Hydregin, Secatoxin, Ergotoxin) este
utilizată in tratamentul geriatric pentru imbunătăţirea circulaţiei cerebrale.
Stimulentele beta-adrenergice – Isoxsuprină, Bametan – sunt utilizate cu rezultate
modeste in tratamentul tulburărilor circulatorii periferice.

Vasodilatatoarele directe sau musculotrope – Papaverina, Vincamina, Xantinol

nicotinatul (Complamin), Pentoxifilina – pot fi utile in combaterea tulburărilor circulatorii
cerebrale, retiniene, cohleo-vestibulare, ca şi in claudicaţia intermitentă din arteriopatiile
obliterante cronice.
MEDICAŢIA VASOCONSTRICTOARE
Medicamentele vasoconstrictoare pot avea acţiune generalizată sau limitată la anumite
teritorii vasculare.
Vasoconstrictoare cu acţiune generalizată
Acţiunea lor interersează mare parte din teritoriul vascular, producand creşterea
rezistenţei vasculare periferice şi a TA. Ele sunt indicate in insificienţa circulatorie acută
periferică şi in unele stări de hipotensiune cronică.
Noradrenalina acţionează prin stimularea receptorilor alfa-adrenergici de la nivelul
arteriolelor şi venulelor şi prin stimularea receptorilor beta-adrenergici din cord. Produce
creşterea TA, fiind indicată in toate cazurile in care presiunea sistolică scade sub 50mm Hg. Se
administreză in perfuzie iv cu soluţie conţinand 4 mg de noradrenalină la 100ml glucoză 5%, cu
un ritm de 2-4 micrograme sau 10-20pic/min., sub controlul TA. Dozele excesive pot fi cauză de
accidente cardiace sau vasculare, oprirea perfuziei prelungite poate fi urmată de hipotensiune
accentuată.
Local, noradrenalina care se infiltrează in ţesuturi, prin orificiul făcut de ac, poate
produce fenomene ischemice grave, chiar gangrenă. Pentru evitarea acestor accidente perfuzia
trebuie făcută in vene mari, iar dacă apar fenomene ischemice se fac infiltraţii locale cu
Tolazolină sau Fentolamină.
Noradrenalina este contraindicată la bolnavii cu aritmii, in timpul anesteziei cu Halotan
sau Ciclopropan, la femeile insărcinate, in asociere ci digitalicele sau chinidina.
Adrenalina nu se foloseşte in colaps sau alte stări hipotensive, din cauza riscului mare de
aritmii. Ea este insă medicamentul de elecţie indispensabil in şocul anafilactic, cand se injectează
iv lent 0,1-0,5 mg diluat in 10ml soluţie salină, repetand eventual după 5-15 min. Este utilă in
şocul anafilactic prin stimulara inimii, relaxarea musculaturii bronşice, inlăturarea edemului
mucoasei laringo-traheo-bronşice.
*E un medicament nelipsit din trusa de urgenţă a oricărui cabinet medical.
Efedrina se administrează oral in stările de hipotensiune cronică şi pentru combaterea
hipotensiunii ortostatice.
Angiotensina acţionează direct asupra musculaturii netede a vaselor şi miocardului. Se
administrează in perfuzie iv in stările de colaps care nu răspund la simpatomimetice.

Vasoconstrictoare cu acţiune localizată

Nafazolina (Rinofug, Proculin) este utilă in instilaţii locale pentru decongestionarea
mucoasei nazale sau conjunctivale.
Ergotamina se asociază cu cafeina (preparatul Cafedol), fiind indicată in combaterea
crizelor migrenoase, deoarece produce vasoconstricţie in teritoriul carotidian.
FLEBOTONE
Medicaţia flebotonă cuprinde substanţe intrebuinţate in scopul de a corecta tulburările
circulatorii şi trofice ale venelor (varice, hemoroizi, flebite).
Preparatul Troxerutin (Venoruton) are acţiune antiinflamatoare, antitrombotică şi de
creştere a tonusului venos, producand o ameliorare a circulaţiei la bolnavii cu varice incipiente.
In formele avansate ale bolii varicoase se folosesc medicamente cu acţiune sclerozantă,
injectate strict iv in zona dilatată, ca Moruatul de sodiu sol. 5% sau Salicilatul de sodiu sol.
20% sau 40% - injecţii practicate de medicul specialist.
MODIFICATOARELE PERMEABILITĂŢII CAPILARE
Sunt recomandate in cazuri de fragilitate capilară şi permeabilitate capilară crescută. Au o
capacitate terapeutică modestă.
Se folosesc flavonoizii (vit. P), singuri sau asociaţi cu acid ascorbic (Tarosin), dobesilat
de calciu (Doxium), in unele stări de fragilitate capilară, manifestări alergice, retinopatie
diabetică.

9. Chimioterapice antimicrobiene
Clasificare: - în funcţie de toxicitatea faţă de organismul gazdă:

1. Dezinfectante / antiseptice:

1.cu acţiune nespecifică

2.efecte toxice aproape egale faţă de agentul patogen şi gazdă
3.indicate în dezinfecţia mediului, a vaselor, a instrumentelor, pentru tegumente şi mucoase.

2. Chimioterapice şi antibiotice:

1.cu acţiune specifică faţă de microorganisme, paraziţi celule atipice

2.efecte toxice reduse sau absente faţă de organismul gazdă.
Agenţii antimicrobieni acţionează selectiv asupra unor procese metabolice specifice celulelor
patogene.
Substanţele chimioterapice se obţin prin sinteză chimică.
Antibioticele sunt produse de unele specii de microorganisme (bacterii, fungi, actinomicete). Astăzi
multe antibiotice se obţin prin sinteză sau semi-sinteză.
Eficacitatea depinde de 2 factori:
1. Activitatea asupra germenilor patogeni (spectrul de activitate) şi apariţia rezistenţei microbiene.
2. activitatea asupra organismului gazdă = reacţii adverse.

Antibioticele se clasifică în funcţie de tipurile de germeni influenţaţi în:

1. Antibiotice cu spectu îngust, active pe coci gram pozitivi (tip penicilină) şi gram negativi (tip
streptomicină).
2. Antibiotice cu spectru larg, tip tetraciclină şi cloramfenicol, activi pe coci şi bacili gram pozitivi şi
gram negativi, rickettsii, micoplasme, chlamidii. Ele favorizează însă rezistenţa microbiană şi
dismicrobismele.
3. Antibiotice cu spectru îngustat, limitat = antituberculoasele (izoniazida, etambutolul) active faţă de
micobacterii – terapie ţintită, fără risc de dezechilibre mari.
Sensibilitatea unui microorganism la un anumit antibiotic se poate exprima prin:
CMI = concentraţia minimă inhibitoare
CMB = concentraţia minimă bactericidă
- ambele se determină in vitro.
In vivo este diferită datorită:
1.concentraţiei insuficiente la locul infecţiei
2.inactivare prin floră microbiană asociată
Modul de acţiune depinde de:
1.antibiotic (mecanismul de acţiune)
2.concentraţia la locul infecţiei
3.felul infecţiei
4.tipul germenului (faza de dezvoltare)
Antibioticele pot fi:
Antibiotice bactericide: - distrug germenii, necesitând o participare mai redusă a mijloacelor
naturale de apărare ale organismului.
Indicaţii:
1. în infecţii grave supraacute
2. mecanisme imunitare reduse (nou născuţi, bătrâni, infecţii cronice)
3. mecanisme imunitare deprimate: radioterapie, corticoterapie, citotoxice)

Reacţii adverse:
1. manifestări toxice - prin liză masivă cu eliberare de endotoxine
2. manifestări alergice – prin eliberare de substanţe microbiene antigenice

Antibiotice bactericide: PENICILINELE, CEFALOSPORINELE, AMINOGLICOZIDELE,

RIFAMPICINA, POLIMIXINELE, BACITRACINA.
Antibiotice bacteriostatice: - inhibă multiplicarea germenilor şi îi fac vulnerabili la forţele de
apărare ale organismului.
Indicaţii: - în infecţii uşoare, medii.
Antibiotice bacteriostatice: CLORAMFENICOL, ERITROMICINA, LINCOMICINA,
TETRACICLINA.
Mecanisme generale de acţiune:
A. La nivelul peretelui celulei bacteriene (asigură protecţie faţă de variaţiile osmotice), inhibând
procesul de biosinteză al acestuia: PENICILINA, CEFALOSPORINE
BACITRACINA, CICLOSERINA
NOVOBIOCINA
- active doar în faza de multiplicare a germenilor, când celulele fiice rezultate din diviziune îşi
sintetizează un nou perete.
- germenii pot persista în focarul infecţiei ca PROTOPLAŞTI SFERICI = forma L (lipsiţi de perete).
B. La nivelul membranei citoplasmatice (ce intervine în reglarea schimburilor ionice şi sinteza
proteică a celulei bacteriene).
POLIMIXINELE, AMINOGLICOZIDELE (parţial)

- active în perioada de multiplicare, dar şi în faza de repaus a germenilor.

C. Asupra proceselor metabolice intracitoplasmatice prin 2 mecanisme:

1.inhibarea sintezei proteice microbiene

2. antagonism competitiv faţă de un metabolit esenţial indispensabil activităţii metabolice

normale. Acţionează la nivelul ribozomului prin:
Tip CLORAMFENICOL: - blocarea sintezei proteice în faza în care aminoacidul fixat de ARN
mesager urmeză să fie legat în polipeptide.
Tip TETRACICLINIC: - împiedicarea migrării aminoacidului către ribozomi – rezultă lipsa
materialului necesar sintezei polipeptidelor.
Tip ERITROMICINĂ: - dislocarea competitivă a aminoacidului de pe locul de fixare de pe
ribozomi.
Tip STREPTOMICINĂ: - perturbă activitatea ARN mesager, cu sinteza unor polipeptide atipice,
inadecvate metabolismului bacterian.

Rezistenţa este insensibilitatea germenilor la un anumit antibiotic. Ea poate fi naturală, sau dobîndită
de germeni care au fost iniţial sensibili, dar şi-au pierdut această caracteristică după un număr de
contacte cu antibioticul.
Ea este favorizată de concentraţii scăzute de antibiotic şi de tratamente de scurtă durată.
Rezistenţa se datoreşte elaborării de către germeni a unor enzime - ca penicilinaza - care inactivează
antibioticul, sau alterării permeabilităţii peretelui microbian faţă de antibiotice. Rezistenţa
microbiană reprezintă cea mai importantă problemă ridicată de utilizarea antibioticelor. Rezolvarea ei
prin înmulţirea numărului de antibiotice şi introducerea în terapeutică a unor compuşi noi nu
reprezintă decat o soluţie temporară, deoarece microorganismele rezistente la un antibiotic sunt de
regulă rezistente la toate substanţele înrudite chimic cu acesta.
Pentru prevenirea instalării rezistenţei se recomandă prescrierea antibioticelor şi chimioterapiceior
numai cu indicaţii precise, şi alegerea lor pe baza antibiogramei. De asemenea, este indicată evitarea
antibioticelor la care rezistenţa se instalează repede.
Cu toată toxicitatea lor redusă faţă de organismul gazdă, numărul mare de tratamente cu antibiotice
face ca şi incidenţa efectelor adverse să fie crescută în comparaţie cu alte medicamente.
Efectele adverse legate de utilizarea agenţilor antimicrobieni pot fi impărţite în patru categorii: reacţii
alergice, toxice, idiosincrazice şi tulburări de ordin biologic.
1. Reacţiile alergice comune pentru majoritatea AB (mai frecvente pentru peniciline) sunt
favorizate de contactul repetat, prelungit, cu concentraţii mari, pe suprafeţe întinse ca şi de terenul
alergic. Sunt de obicei încrucişate în cadrul aceluiaşi grup de substanţe.
Manifestările clinice îmbracă forme diferite, de la simple erupţii cutanate până la şoc anafilactic.
2. Reacţiile toxice interesează de regulă numai un organ sau ţesut: aminoglicozidele sunt oto- şi
nefrotoxice, Tetraciclină şi Eritromicina sunt hepatotoxice, Cloramfenicolul este toxic pentru măduva
hematopoietică etc.
3. Unele efecte adverse se datoresc unor enzimopatii genetice; astfel, sulfamidele pot produce
hemoliză acută la pacienţii cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază (G6PDH) iar dozele uzuale
de Izoniazidă determină polinevrită la acetilatorii lenţi.
4. Reacţiile adverse de ordin biologic depind de acţiunea antimicrobiană şi rezultă fie printr-o
distrugere masivă de germeni, fie prin modificarea sensibilităţii germenilor la AB, fie prin
perturbarea echilibrului biologic al germenilor din organism.

Reacţiile de exacerbare apar de obicei în cursul tratamentului sifilisului cu Penicilină sau ai febrei
tifoide cu Cloramfenicol şi se datoresc distrugerii masive de germeni cu eliberarea de endotoxine
microbiene care pot produce agravări ale simptomatologiei bolii.
Modificarea sensibilităţii germenilor la AB, adică apariţia rezistenţei microbiene, reprezintă
principalul dezavantaj al antibioterapiei. Fenomenele de dismicrobism apar în urma selectării, sub
influenţa antibioticului, a membrilor rezistenţi ai florei microbiene, care pot fi sau pot deveni
patogeni, producînd suprainfecţii, uneori foarte grave (septicemii cu Candida, stafilococii grave etc).
Aceste fenomene de dismicrobism sunt mai frecvente după antibioticele cu spectru larg ca
Tetraciclină, Cloramfenicolul şi după tratamente prelungite, la copiii mici şi la bătrîni.
Pentru a face un tratament corect şi cît mai eficient trebuie să se ţină seama de caracteristicile
farmacocinetice ale agenţilor antimicrobieni.
Un agent antimicrobian, pentru a fi eficient, trebuie să realizeze concentraţii active la locul de acţiune
care să se menţină un timp suficient ca să intoxice microorganismele.
Obţinerea unei concentraţii adecvate în ţesuturi depinde de mai mulţi factori: absorbţia din tubul
digestiv sau de la locul injectării, mărimea moleculei, gradul de liposolubilitate, legarea de
albuminele plasmatice, nivelul seric, timpul de înjumătăţire, prezenţa sau absenţa inflamaţiei.
Interferenţele cu alte medicamente în procesele de legare proteică sau de epurare pot influenţa atît
intensitatea efectului terapeutic cit şi unele efecte adverse.
Insuficienţa renală şi insuficienţa hepatică ridică probleme deosebite în utilizarea unor AB şi CT.
Cele care se elimină renal vor avea tendinţa să se acumuleze la bolnavii cu insuficienţă renală,
producînd efecte toxice, ceea ce impune evitarea lor sau utilizarea lor cu prudenţă, în doze reduse şi
la intervale mai mari de timp, în funcţie de gradul insuficienţei renale.
Prudenţa este cu atît mai necesară cu cât unele din aceste AB (Streptomicina, Kanamicina,
Gentamicina), au un potenţial nefrotoxic propriu.
In cazul insuficienţei hepatice la copiii mici, nou-născuţi şi mai ales la prematuri la care există o
imaturitate funcţională hepatică, trebuie evitate Cloramfenicolul care se metabolizează hepatic şi
Eritromicina sau Rifampicina care se elimină în proporţie mare prin bilă.
In timpul sarcinii nu se administrează AB din grupa aminoglicozidelor, Cloramfenicol, Tetraciclină,
polimixine, datorită posibilităţii producerii unor accidente la făt.
Aplicarea topică a AB trebuie limitată cît mai mult, datorită riscului mare de sensibilizare sau de
dezvoltare a unor tulpini rezistente. Se folosesc de obicei substanţe care nu se administrează pe cale
generală datorită toxicităţi prea mari, cum sunt Neomicina, Baciracina, Polimixina B. Profilaxia prin
AB are indicaţii restrînse şi riscuri multe (sensibilizare, rezistentă, suprainfecţii). Administrarea AB
este necesară pentru profilaxia reumatismului articular acut, a endocarditei bacteriene, ca şi înaintea
intervenţiilor ginecologice sau colorectale.
Asocierile de AB sînt indicate în infecţiile grave cu germeni neidentificaii şi în tratamentul TBC
pentru a preveni instalarea rezistenţei.
Pentru ca asocierile de AB să fie eficiente, trebuie realizate mai multe condiţii:
utilizarea unor doze egale cu cele din monoterapie; alegerea unor AB cu particularităţi
farmacocinetice asemănătoare, care să realizeze concentraţii active la nivelul organului afectat;
rezistenţa să nu fie încrucişată între cele două substanţe; să nu aibă efecte adverse asemănătoare care
să se sumeze; mecanismul de acţiune să nu condiţioneze apariţia unor efecte antagonice (de ex.
asocierea Penicilinei, activă numai în faza de multiplicare a germenilor, cu Tetraciclină, care este un
AB bacteriostatic, va duce la anularea efectului Penicilinei).
Principalele greşeli şi cauze de insucces în antibioterapie se rezumă în felul următor: utilizarea în
tratamentul unor infecţii virale necomplicate; alegerea unui AB ineficient sau administrarea unor
doze prea mici sau prea mari; utilizarea unor AB la care s-a instalat rezistenţa microbiană; utilizarea
AB în prezenţa unor efecte adverse serioase toxice sau alergice; utilizarea unor asocieri greşite şi
administrarea AB în situaţii în care intervenţiile chirurgicale ar reprezenta indicaţia corectă (ex.
drenajul infecţiilor localizate).
Clasificarea principalelor AB antimicrobiene se face în funcţie de structura lor chimică.
Se disting următoarele grupuri:
a)beta-lactamine (peniciline şi cefalosporine);
b)macrolide (Eritromicina);
c)aminoglicozide (Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina, Neomicina
şa);
d) polipeptide (polimixine);
e) tetracicline;
f) fenicoli (Clorarnfenicolul).
Beta-lactamine
Penicilinele
Sunt un grup de AB bactericide produse de mai multe specii de mucegaiuri; cea mai importantă este
benzil-penicilina (Penicilina G). Toate celelalte peniciline sunt semisintetice, obţinute prin
substituirea diferitelor lanţuri laterale pe nucleul penicilanic.
Deşi fiecare din penicilinele de semisinteză prezintă unele avantaje, benzilpenicilina rămîne AB
preferat pentru majoritatea infecţiilor cu germeni sensibili.
După spectrul activităţii antibacterione, penicilinele se clasifică în următoarele grupe:
- Penicilina G, benzatin penicilina G (Moldamin), fenoximetilpenicilina (Penicilina V) şi alte
peniciline cu spectru îngust;
- Penicilinele rezistente la penicilinază (Oxacilina, Cloxacilina ş.a.) active faţă de stafilococi;
- Peniciline cu spectru larg (Ampicilina, Amoxicilina, Carbenicilina) active şi pe bacilii gram-
negativi.

Benzilpenicilina (Penicilina G)
Deşi este primul AB introdus în terapeutică, păstrează şi astăzi, cu toate progresele antibioterapiei, o
importanţă deosebită. Caracteristicile care conferă Penicilinei G un loc aparte între AB sunt
următoarele: acţiune bactericidă, spectru îngust, cuprinzând germenii întâlniţi în infecţiile curente,
toxicitate redusă, permiţînd administrarea unor doze foarte mari.
Penicilina este AB de elecţie în infecţiile provocate de pneumococi, meningococi, streptococi,
gonococi, ca şi în tratamentul sifilisului, antraxului, actinomicozei.
Rezistenţa la penicilină se produce prin selecţionarea unor mutanţi care inactivează AB secretînd o
enzimă - penicilinaza - care desface inelul responsabil de activitatea antimicrobiană. Rezistenţa la
penicilină se instalează lent, este foarte frecventă pentru stafilococ- şi foarte rară - practic absentă în
cazul streptococului şi al treponemei. Apariţia rezistenţei este favorizată de dozele scăzute de AB şi
este de obicei încrucişată între diferitele peniciline.
Principalele efecte adverse sunt reacţiile alergice şi fenomenele de intoleranţă locală (dureri la locul
injectării).
Manifestările alergice reprezintă principalul inconvenient al penicilinei. datorită utilizării foarte largi,
numărul sensibilizărilor este relativ mare (0,5-2%). Sensibilizarea se poate produce ca urmare a
contactului anterior fie cu molecula penicilinei, fie cu produşi de degradare ai moleculei, inactivi din
punct de vedere al efectului antibacterian. Urmele de produşi de degradare râmase pe ace sau seringi
pot contribui în mare măsură la producerea snsibilizării. Pentru a reduce incidenţa reacţiilor alergice
este necesar ca preparatele industriale să fie cât mai puţin impurificate cu produşi de degradare,
soluţiile de penicilină să nu fie conservate mai mult de 24h, chiar temperatură scăzută, iar pH-ul
soluţiilor să nu fie inferior valorii de 6,5. manifestările alergice sunt mai probabile în cazul
pacienţilor cu teren predispus, antecedente alergice variate (astm, dermatite etc), sau în cazul
utilizării locale a diferitelor preparate din grupul penicilinelor.
Sensibilizarea se poate produce în urma unui contact survenit cu mult timp în urmă (luni, ani) sau în
cursul tratamentului, de obicei după 1-2 sâptămîni de la debut.
Manifestările alergice pot fi de tip imediat (minute, ore) sau tardive (cîteva zile), pot fi uşoare (erupţii
cutanate) sau grave (bronhospasm, colaps).
Manifestările foarte grave - de tipul şocului anafilactic - sunt rare, dar pot fi letale într-un procent de
aproximativ 10% din cazuri. Sunt mai frecvente în cazul administrării i.v. de doze mari. In astfel de
situaţii este necesară instituirea unei terapii de urgenţă cu adrenalină şi hemisuccinat de
hidrocortizon.
Depistarea terenului alergic la penicilină este foarte dificilă. Se pot folosi diferite teste cutanate dar
există riscul declanşării, în afara reacţiilor locale, a unor manifestări foarte grave (bronhospasm,
edem glotic, colaps) şi a sensibilizării.
La astmatici aceste teste sînt contraindicate.
Testele de laborator au avantajul că nu sensibilizează şi nu pot produce accidente, dar sunt mai greu
de executat. Pentru a preveni accidentele alergice, în afară de evitarea factorilor alergizanţi
menţionaţi, se va face o atentă anamneză pentru depistarea unor eventuale manifestări alergice
anterioare.
Penicilina nu se administrează oral deoarece este inactivată de pH-ul gastric acid şi de bacteriile
intestinale.
Se administrează obişnuit i.m., realizînd niveluri active la 15-30 min de la injectare. Difuzează bine
în ţesuturi, mai puţin în SNC, globii oculari, pleură, seroase articulare, în caz de inflamaţie,
difuziunea prin seroase este crescută. Străbate uşor placenta. Se elimină renal în formă activă.
Eliminarea rapidă necesită administrarea la intervale scurte (4 ore). Rata de eliminare este scăzută în
insuficienţa renală, la nou-născut şi prematur, ceea ce impune mărirea intervalului dintre
administrări.
Durata nivelurilor plasmatice active poate fi prelungită prin administrarea de doze mari i.m. sau prin
perfuzie i.v.
Penicilina G sub formă de sare potasică sau sodică se prezintă ca o pulbere albă cristalină în flacoane
de 400000, 1000000 şi 5000000 u.i. Soluţiile injectabile se prepară cu ser fiziologic, concentraţiile
uzuale pentru administrare i.m fiind de 50000-100000 u.i./ml, maximum 200000u.i./ml. Soluţiile mai
concentrase sînt iritante. Intrarahidian se poate administra în concentraţie de 1000 u.i./ml.
Penicilina G nu este stabilă în soluţie, de aceea soluţiile se prepară în momentul administrării şi nu se
păstrează. în mod excepţional, se pot păstra la frigider maximum 12-24 h. Este important să se ştie că
prin conservarea soluţiei se produc compuşi de degradare ai penicilinei care au potenţial alergizant
mai mare decât penicilina. In mediu acid (pH sub 6,5) apare principalul compus de degradare cu
acţiune alergizantă, acidul benzil-peniciloic. Alcoolul de asemenea inactivează penicilina, de aceea
se recomandă ca după dezinfecţia cu alcool a tegumentului să se aştepte evaporarea acestuia înainte
de injectare.
Pentru administrare i.v. nu se introduce AB în soluţii cu pH acid (glucoza, heparină) care-l
inactivează rapid.
Se preferă o perfuzie de menţinere a permeabilităţii venei (sol. fiziologică glucozată 5%), pencilina
administrîndu-se la intervale regulate în diluţii mari prin cateter sub formă de injecţie lentă. Se evită
astfel inactivarea sau diferite incompatibilităţi în soluţia de perfuzie şi se realizează niveluri înalte
care permit o difuziune tisulară mai bună.
In ceea ce priveşte posologia utilizată, aceasta este diferită în funcţie de gravitatea afecţiunii şi poate
varia în limite foarte largi, dată fiind toxicitatea extrem de redusă a penicilinei.
Penicilinele de depozit
Au spectru de activitate identic cu al penicilinei dar, datorită solubilităţii reduse, realizează niveluri
serice scăzute şi prelungite. Se administrează exclusiv i.m. profund. Principalele preparate sunt
Efitard (flacoane conţinând procainpenicilină G 300000 u.i. + Penicilină potasică 100000 u.i.) şi
Moldamin (benzatinpenicilină, flacoane a 600000 şi 1200000 u.i.). Efitardul este indicat în infecţii
uşoare, injectat seara la culcare, pentru că asigură niveluri active pentru 12-24 h. Prin asocierea
procainei riscul de alergizare creşte.
Moldaminul este indicat în infecţii cu germeni foarte sensibili (infecţii streptococice, angină,
scarlatină, sifilis), ca şi în profilaxia reumatismului articular acut.
Suspensia se prepară cu apă distilată, în concentraţia de 200000 u.i./ml si se injectează i.m. profund
într-o masă musculară bine dezvoltată, folosind un ac gros şi aspirînd iniţial în seringă pentru a avea
certitudirea că nu se injectează intravascular. Administrarea se face în funcţie de indicaţie în ritmul
de 1 flacon la 7 sau 14 zile.
Este contraindicată administrarea la copii sub 3 ani, sau chiar şi peste astă vârstă dacă masa
musculară este redusă, în infecţii grave care necesită niveluri înalte de penicilină şi la cei cu alergie la
penicilină sau cu teren alergic.
Penicilina V (fenoximetilpenicilina) se prezintă sub formă de comprimate )0000 u.i. pentru
administrare orală.
Este indicată în infecţii uşoare cu germeni sensibili (angine streptococice, erizipel, otite) sau pentru
profilaxia reumatismului articular acut. Se administrează 2-4 compr. la fiecare 6 ore, de preferinţă pe
stomacul gol.
Penicilinele rezistente la penicilinază
Sunt un grup de peniciline sintetice indicate în infecţii cu stafilococi penicilinazo-secretori.
Asupra germenilor sensibili la Penicilina G au activitate mai redusă decât aceasta. Principalele
substanţe sunt Oxacilina şi Cloxacilina, care se pot administra atât oral cât şi parentera!, în funcţie de
gravitatea infecţiei.
Penicilinele cu spectru larg
Sunt active faţă de unii baciii gram-negativi care nu sunt sensibili la penicilina G.
Cea ma cunoscută substanţă este Ampicilina, activă în infecţii respiratorii, urinare, biliare. Este
important de reţinut că spectrul de activitate al Ampicilinei nu include stafilococii penicilinazo-
secretori.
Se administrează oral sau injectabil, în funcţie de sensibilitatea germenilor şi, gravitatea infecţiei.
Produce aceleaşi efecte adverse ca şi Penicilina G, cu menţiunea că manifestările alergice date de
Ampicilina sunt mai frecvente, dar mai puţin grave decât cele produse de Penicilina G. Poate apărea
alergie încrucişată cu alte peniciline.
Amoxicilina este asemănătoare Ampicilinei, dar are o absorbţie digestivă superioară. Carbenicilina
este o penicilină cu spectru larg, activă la concentraţii mari faţă de b. piocianic, care reprezintă
principala indicaţie terapeutică.
Cefalosporinele
Sunt un grup de AB de semisinteză cu structură şi mecanisme de acţiune asemănătoare cu penicilina.
Cefalosporinele din generaţia a 3-a au un spectru larg, sunt AB scumpeşi sunt rezervate infecţiilor
grave, cu germeni rezistenţi la alte AB.
Macrolide
Eritromicina
Este un AB cu spectru de activitate asemănător Penicilinei G. Spre deosebire de penicilină, are
acţiune bacteriostatică şi este rezistentă la aciditatea gastrică, putând fi administrată oral. Este
indicată în infecţii cu germeni sensibili sau în locul Penicilinei G, la bolnavi cu alergie la aceasta.
Propionileritromicina se prezintă sub formă de comprimate a 0,200 g, iar Eritromicina lactobionat în
flacoane injectabile = 0,300 g.
Reacţiile adverse sunt rare şi constau mai ales în tulburări digestive care dispar spontan sau la
reducerea dozelor. Dozele rnari pot produce manifestări hepatotoxice.
Aminoglicozidele
Sunt un grup de AB bactericide, active atăt în perioada de multiplicare cât şi în cea de repaus a
germenilor. Principalii reprezentanţi ai grupului sunt Streptomicina, Kanamicina, Neomicina,
Gentamicina. Au structură chimică asemănătoare, ceea ce explică proprietăţile farmacocinetice
comune tuturor membrilor grupului.
Nici un AB din această grupă nu se absoarbe după administrarea orală, nu pătrunde cu uşurinţă în
LCR, toate sînt excretate prin urină şi au un potenţial toxic ridicat, cu tropism particular faţă de cea
de a.VIII-a pereche de nervi cranieni şi faţă de rinichi.
Spectrul de activitate este relativ larg şi include enterobacteriaceele (E coli, Proteus etc), stafilococii
şi Mycobacterium tuberculosis.
Rezistenţa germenilor se instalează rapid prin elaborarea unor enzime care inactivează AB. Instalarea
rezistenţei poate fi întîrziată prin asocierea cu alte AB şi CT, obligatorie în tratamentul tuberculozei.
Reacţiile adverse sunt similare din punct de vedere calitativ, dar diferă din punct de vedere cantitativ.
Frecvenţa şi gravitatea reacţiilor adverse limitează utilizarea lor terapeutică.
Riscul principal legat de utilizarea aminoglicozidelor îl constituie toxicitatea acustico-vestibulară
(hipoacuzie, surditate, tulburări de echilibru) şi nefrotoxicitatea.
In general, efectele toxice sunt în funcţie de nivelul seric, care depinde la rîndul lui de doza
administrată şi calitatea funcţiei renale. Tratamentele prelungite, asocierea cu substanţe cu potenţial
toxic, asemănător (Furosemid, Ac. etacrinic, Cefalosporine în doze mari), leziunile preexistente ale
funcţiilor renale sau acustico-vestibulare reprezintă factori agravanţi.
Datorită riscului reacţiilor adverse, aminoglicozidele sunt indicate numai în tratamentul unor infecţii
grave, rezistente la alte AB mai puţin toxice
Streptomicina
Se foloseşte în tratamentul TBC în asociaţie obligatorie cu alte AB antituberculoase, în doze de 1 g/zi
la începutul tratamentului, apoi 1 g/zi de 2 ori pe săptămînă.
Neomicina
Are o toxicitate atât de ridicată încât utilizarea ei sistemică nu este posibilă.
Se administrează oral (deoarece nu se absoarbe) în infecţii digestive sau pentru sterilizarea
preoperatorie a tubului digestiv. Neomicina se utilizează de asemenea local într-un număr mare de
preparate. Administrarea prelungită pe suprafeţe mari poate produce manifestări toxice.
Kanamicina
Are spectru larg de activitate asemănător celorlalte AB aminoglicozidice şi toxicitate mare. Se
administrează i.m. fracţionat la 8 sau 12 ore interval, fără a depăşi o doză maximă de 1,5 g/zi; durata
tratamentului nu trebuie să depăşească 7-10 zile. Se poate administra oral în infecţii digestive sau
local în arsuri infectate.
Gentamicina
Este AB aminoglicozidic cel mai utilizat datorită activităţii antimicrobiene intense şi toxicităţi' ceva
mai reduse decît a Kanamicinei.
Este indicată în infecţii grave - infecţii respiratorii, urinare, hepatobiliare, osoase, arsuri infectate, în
specia! cu piocianic şi stafilococ, infecţii cu proteus, coli etc. Asocierea cu peniciline şi cefalosporine
este avantajoasă. Diferenţele mici între nivelurile serice terapeutice şi cele toxice impun
individualizarea dozelor în funcţie de vărstă, greutate şi starea funcţională renală.
Se administrează obişnuit 1 fioliă de 80 mg, injectată i.m. la 8 sau 12 ore
Tetraciclinele
Sunt un grup de AE înrudite structural şi având activitate antimicrobiană asemănătoare. Diferenţele
dintre compuşii grupului privesc caracteristicile farmacocinetice şi intensitatea efectelor adverse.
Tetraciclinele sunt AB bacteriostatice cu spectru foarte larg care include, pe lângă germenii gram-
negativi şi gram-pozitivi, unele protozoare (trichomonas, amoeba) şi virusuri mari. Nu sunt active
faţă de stafilococi, piocianic, proteus. Rezistenţa se instalează lent, este încrucişată în cadrul grupului
şi, pentru unii bacili gram-negativi, şi cu Cloramfenicolui. Datorită utilizării abuzive, în prezent
multe tulpini au devenit rezistente, mai ales germeni "de spital".
Tetraciclină
Este principalul reprezentant al grupului, cu cea mai largă utilizare terapeutică.
Absorbţia digestivă este bună dar poate fi mult redusă prin formarea unor compuşi neabsorbabili cu
ionii de calciu, magneziu, fier sau aluminiu din preparatele antiacide, medicamentele cu fier sau
alimentele lactate.
Cantitatea de AB rămasă în intestin este activă din punct de vedere al efectului antibacterian şi se
elimină prin fecale modificînd flora bacteriană locală. Tetraciclină difuzează bine în ţesuturi, cu
excepţia SNC, globului ocular, LCR. Se concentrează în ficat, se elimină prin bilă şi reintră parţial în
circuitul entero-hepatic. Străbate bariera placentară şi trece în laptele matern, se depozitează în oase
şi dinţi prin complexele pe care le formează cu calciul.
Se elimină renal; în insuficienţa renală se acumulează, creşte concentraţia plasmatică, şi ca urmare
pot apărea efecte toxice, mai ales hepatice.
Ca efecte adverse, Tetraciclină produce frecvent tulburări digestive (anorexie, greţuri, vărsături) prin
acţiune iritativă directă asupra tubului digestiv şi prin dismicrobisme. Tetraciclină modifică flora
intestinală, crescînd numărul microorganismelor rezistente (levuri, stafilococi, proteus, piocianic),
putînd produce suprainfecţii uneori foarte grave. Aceste dismicrobisme apar şi în cazul administrării
injectabile, datorită eliminării biliare sub formă activă. Tulburările hepatice apar mai ales în caz de
supradozare, administrare i.v., insuficienţă renală sau afecţiuni hepatice preexistente.
Accidentele alergice sunt rare şi în general lipsite de gravitate; sunt favorizate de aplicarea locală şi
terenul alergic. Tetraciclinele produc efecte adverse caracteristice în perioada de dezvoltare.
Administrarea lor la gravide şi la copii pănă la 7 ani este contraindicată deoarece produce colorarea
în galben a dinţilor, ireversibilă, însoţită de hipoplazii dentare cu tendinţă la carii, în doze mari pot
întîrzia creşterea, mai ales la prematuri şi sugari.
Asocierea Tetraciclinei cu penicilinele este contraindicată, din cauza antagonizării acţiunii
bactericide a Penicilinei prin împiedicarea înmulţirii germenilor.
Tetraciclina este indicată în pneumonia atipică, infecţiile biliare, tifos exantematic, holeră, bruceloză,
tularemie.
Se administrează oral 2-4 g/zi, fracţionat la 4 sau 8 ore,
Se atrage atenţia bolnavului ca minimum 12 ore de la administrarea tetraciclinei să nu mănînce
alimente lactate şi să nu ia medicamente ce conţin fier, calciu, aluminiu sau magneziu, deoarece
combinarea cu aceşti ioni reduce mult absorbţia Tetraciclinei şi creşte riscul dismicrobismelor.
Iaurtul, necesar pentru refacerea florei bacteriene normale, se va administra în intervalele dintre
prize, cu aproximativ 2 ore înainte sau după Tetraciclină.
Doxicilina (Vibramicina)
Are un efect prelungit (24 ore) şi absorbţia sa digestivă nu este influenţată de alimente. Se elimină în
cea mai mare parte prin scaun sub formă inactivă, influenţînd foarte puţin flora intestinală. Este de
ales în perioadele acute ale bronşitelor cronice. Se administrează oral, sub formă de capsule de 1,00
mg, 2 capsule în prima zi, apoi cîte 1 capsulă pe zi.
Cloramfenicolul
Este un AB bacteriostatic cu spectru larg, prezentând multe aspecte utile terapeutic, dar considerat un
AB de rezervă datorită toxicităţii sale mari.
Cloramfenicolul este activ pe majoritatea germenilor care produc infecţiile întîlnite frecvent în
clinică, şi are caracteristici farmacocinetice foarte avantajoase. Efectele adverse, de o gravitate
extremă, restrîng însă mult utilizarea sa. Manifestarea cea mai gravă este inhibarea hematopoiezei,
care poate fi de natură toxică, apărînd în cursul tratamentului şi fiind de obicei reversibilă la oprirea
administrării, sau prin mecanism imunoalergic, care apare la cîteva săptămîni sau luni de la oprirea
tratamentului şi care poate îmbrăca diferite forme: anemie aplastică, leucopenie, trombocitopenie sau
pancitopenie. Ca factori favorizanţi intervin tratamentele prelungite şi repetate cu doze mari, sau
asocierea cu alte substanţe medulotoxice.
Tulburările digestive constau mai ales în greaţă, vărsături, colici, diaree; mai grave sânt tulburările
digestive produse prin dismicrobism - enterocolita stafilococică sau candidoza localizată sau
generalizată.
La nou-născuţi şi mai ales la prematuri se produce un accident grav, denumit "sindromul cenuşiu". El
se datorează insuficienţei funcţionale hepatice, care duce la acumularea unor metaboliţi toxici ai
Cloramfenicolului şi se manifestă prin tulburări digestive, respiratorii, circulatorii care pot fi letale
dacă tratamentul nu se întrerupe imediat.
Cloramfenicolul este indicat în meningitele purulente cu bacili gram-negativi, septicemii,
salmoneloze sistemice, febră tifoidă şi în alte infecţii grave cu germeni rezistenţi la alte AB şi
sensibili la Cloramfenicol.
Este contraindicat la nou-născuţi şi prematuri, în insuficienţa hepatică, discrazii sangvine, în asociere
cu substanţe medulo- sau hepatotoxice Se administrează în mod obişnuit oral, în doză de 1-4 g/zi,
fracţionat la 6 ore.
MEDICAŢIA ANTITUBERCULOASĂ
Medicamentele folosite în tratamentul TBC sunt clasificate în două grupe mari: antituberculoase
majore, primare sau de primă alegere din care fac parte Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul şi
Streptomicina, şi antituberculoase minore, secundare mai putin eficiente şi mai toxice, grupă care
cuprinde Pirazinamida, Etionamida, Ciclosenna, Viomicina ş.a, utile la bolnavi cu intoleranţă la
medicamentele majore sau în iniecţii cu germeni rezistenţi la acestea.
Majoritatea schemelor terapeutice prevăd administrarea zilnică în primele 2-3 luni, urmată de
administrarea bisăptămânală a unor asociaţii polichimioterapice. în ţara noastră programul naţional
de chimioterapie a TBC prevede, în formele de TBC cu baciii prezenţi în spută, pentru primele 3
luni.asociaţia Izoniazida + Rifampicină + Etambutol, urmată apoi în următoarele 6 luni de asociaţia
izoniazida cu Streptomicină sau Etambutol. In formele grave sau cînd există factori agravanţi
(silicoză, diabet) se administrează iniţial 4 chimioterapice asociate 3 luni, ulterior 3 medicamente
asociate pentru încă 6 luni.
Această schemă de tratament permite îmbunătăţirea stării clinice a bolnavilor şi a probelor de
laborator.
La persoane cu risc mare de îmbolnăvire se administrează profilactic Izoniazida.
Datorită tratamentului cronic şi asocierii obligatorii a mai multor substanţe foarte active, riscul şi
frecvenţa reacţiilor adverse sânt importante şi impun supravegherea atentă a bolnavilor.
Izoniazida
Este principalul antliuberculos, datorită activităţii intense, caracteristicilor farmacocinetice favorabile
şi efectelor reduse.
Acţiunea antibacteriană a Izoniazidei este limitată la Mycobactenum Tuberculosis şi este de tip
bacterîcid.
Rezistenţa se instalează relativ repede şi este favorizată de concentraţiile mici de AB ca şi de
densitatea mare a populaţiei bacteriene. Rezistenţa este împiedicată sau întărziată prin asocierea
obtigatorie cu alte antitubercutoase.
Izoniazida se absoarbe bine din intestin, se distribuie foarte bine în ţesuturi şi pătrunde în materialul
cazeos. Se metabolizează hepatic prin acetilare, în proporţii diferite care sunt determinate genetic, şi
se elimină renal, în formă activă şi ca metaboliţi.
Principalul efect advers este afectarea toxică a ficatului, mai frecventă la vîrstnici şi la bolnavii cu
hepatită în antecedente. Alte efecte adverse sînt cele neurosenzoriale ce constau în polinevrite
periferice, care pot fi corectate prin administrarea Vitaminei B6 câte 10 mg/zi.
Asocierea cu Rifampicina creşte riscul hepatotoxicităţii iar cea cu Etionamida creşte frecvenţa
tulburărilor psihotice.
Izoniazida se administrează oral 10 mg/kg/zi, în 1-2 prize. în cura discontinuă (2/7) doza se măreşte
la 15 mg/kg/zi.
Rifampicina
Este un AB cu spectru larg, spre deosebire de celelclte tuberculostatice. Este unul din cele mai
importante antituberculoase, datorită efectului bactericid intens, prezent şi în formele rezistente la
alte medicamente. Rezistenţa germenilor se instalează repede; pentru a împiedica apariţia rezistenţei
sunt obligatorii asocierea cu încă una sau două substanţe şi evitarea utilizării Rifampicinei în
tratamentul altor afecţiuni bacteriene.
Rifampicina se absoarbe bine după administrarea orală, se metabolizează hepatic şi se elimină prin
bilă, intrând parţial în circuitul entero-hepatic, ceea ce explică prelungirea nivelelor serice. Se
elimină prin urină, fecale, salivă, spută, secreţii lacrimale şi sudorale, colorîndu-le în roşu-portocaliu,
aspect asupra căruia pacienţii trebuie informaţi. Rifampicina are efecte inductoare enzimatice,
accelerînd metabolizarea unor medicamente administrate concomitent (sulfamide, glococorticoizi,
anticoagulante orale).
Principalul efect advers este toxicitatea hepatică, care este potenţată prin asocierea cu Izoniazida.
Alte reacţii adverse constau în tulburări digestive banale, care pot fi evitate prin administrarea după
mese. Un accident cu caracter imuno-alergic este sindromul pseudo-gripal cu febră, frisoane, mialgii,
artralgii, cefalee, bronhospasm.
Se administrează oral 600-700 mg/zi într-o singură priză; în cazul tratamentului bisăptămînal se
administrează 900 mg/zi.
Sinerdol EH este un derivat de Rifampicina cu aceleaşi proprietăţi.
Etambutolul este un CT de sinteză cu acţiune electivă asupra M.tuberculosis, inactiv asupra altor
specii bacteriene. Este un tuberculostatic major datorită activităţii intense şi efectelor adverse reduse.
Tulburările de vedere sunt cele mai importante ca gravitate şi constau în nevrita optică retrobulbară
(manifestată prin îngustarea cîmpurilor vizuale şi scăderea acuităţii vizuale), leziune care este de
obicei reversibilă la oprirea tratamentului. Se recomandă controlul oftalmologic înainte şi pe tot
parcursul tratamentului. Alte reacţii adverse sînt rare: erupţii cutanate, febră, dureri articulare,
leucopenie.
Este indicat în asocierea cu alte antituberculoase în toate formele de TBC; se administrează oral 20
mg/kg/zi în cură continuă (7/7) şi 40-50 mg/kg/zi în schema 2/7.
SULFAMIDE ANTIBACTERIENE
Sulfamidele sunt primele CT antibacteriene introduse în terapeutică.
Ele au spectru larg şi acţiune bacteriostatică la doze uzuale, dar pot deveni bactericide în concentraţii
mari sau prin asociere cu Trimetroprimul. Acţiunea antibacteriană se datoreşte împiedicaţii sintezei
bacteriene de acid folic prin analogie structurală cu acidul para-aminobenzoic care este un precursor
al acidului folic.
Datorită întrebuinţării îndelungate- şi de multe ori nejudicioase a sulfamidelor, numeroase tulpini de
germeni au devenit rezistente.
Efectele adverse ale sulfamidelor sunt numeroase şi includ:
-tulburări gastro-intestinale (greaţă, vărsături, diaree);
reacţii de hipersensibilizare (erupţii cutanate, fotosensibilizare, boala serului, şoc anafilactic, eritem
multiform, semnalat mai ales pentru sulfamidele cu acţiune de lungă durată);
cristaiurie, oligurie, anurie;
icter nuclear la nou-născuţi şi anemie hemolitică la pacienţii cu deficit de G 6PDH;
efecte neurologice ca nevrite periferice, insomnii, cefalee.

Sulfamidele se clasifică, în funcţie de felul şi de durata acţiunii, în sulfamide cu acţiune sistemică şi

sulfamide cu acţiune locală.
Sulfamidele cu acţiune sistemică, la răndul lor pot avea:
- acţiune de scurtă durată, cu un timp de înjumătăţire de 1 -8 ore, cum este sulfizoxazolul;
- durată de acţiune intermediară, avînd un timp de înjumătăţire de 8-24 h, cum sunt sulfadiazina şi
sulfametoxazolul;
- acţiune de lungă sau foarte lungă durată, avînd un timp de înjumătăţire ce depăşeşte 24 h, cum este
sulfametoxidiazina.

Sulfamidele folosite sistemic se administrează oral la intervale scurte sau mai lungi, în funcţie de
durata de acţiune. Calea parenterală este foarte rar folosită, datorită acţiunii iritante a soluţiilor de
sulfamide.
Sulfizoxazolul (Neoxazol) se administrează oral, în doze de 2 g (4 compr.) iniţial, apoi 1 g (2
compr.) la fiecare 6 ore.
Este indicat în infecţii urinare sau sistemice (meningite) cu germeni sensibili.
Sulfadiazina se administrează în doze de 4-6 g/zi la adulţi, fractionat la interval de 6-12 ore. Este
utilă în meningite cu germeni sensibili.
Sulfametoxazolul este utilizat mai des în asociaţie cu Trimetroprimul în preparatul Cotrimoxazoi
(Biseptol).
Sulfamidele cu acţiune de lungă durată sau retard sînt avantajoase în condiţii de tratament ambulator
şi prelungit. Riscul reacţiilor adverse şi mai ales al dermatozelor alergice grave, de tipul eritemului
multiform, este mai mare decât la ceilalţi compuşi.
Utilizarea la copii este contraindicată.
Sulfametoxidiazina (Sulfametin) se administrează în doză iniţială de 1 g, apoi căte 500 mg o
dată/zi. Este indicată în infecţii respiratorii, ORL, biliare, urinare cu germeni sensibili.
Deoarece unele sulfamide sunt relativ puţin solubile şi pot precipita laa nivelul tubilor renali, se va
asigura o bună hidratare a pacientului pentru ca diureza să fie de cel puţin 1500 ml/zi. Dacă
tratamentul trebuie prelungit, se vor urmări hemograma şi sumarul de urină la fiecare două săptămîni.
Intrucăt sulfamidele trec uşor prin placentă şi realizează concentraţii mari la făt, cu efecte toxice, ele
nu trebuie administrate la gravide. De asemenea sunt contraindicate la nou-născuţi şi la prematuri,
deoarece intră în competiţie cu bilirubina pentru sediile de fixare pe proteinele plasmatice, nivelele
mari de bilirubinâ liberă putînd produce icter nuclear.
Câteva sulfamide administrate oral se absorb limitat, fiind folosite pentru acţiune locală la nivelul
intestinului. Efectele adverse sunt mai rare, dar tratamentul prelungit poate produce suprainfeciii cu
Candida sau fenomene de hipovitaminoză B şi K.
Ftalilsulfatiazolul şi Succinilsulfatiazolul au proprietăţi asemănătoare; se administrează în doză de
4-6 g/zi.
Salazosulfapiridina (Salazopyrin) este indicată în enterocolita ulcero-hemoragică.
Aplicarea topică a sulfamidelor este restrînsă, deoarece prezintă risc de sensibilizare, eficacitate
redusă şi acţiune iritantă locală.
Fac excepţie sulfacetamida, sub formă de colir utilizată în infecţii oculare superficiale cu germeni
sensibili şi Malfenidul sub formă de soluţie sau unguent utilizate pentru profilaxia infecţiei arsurilor.
Trimetroprim
Trimetroprimul este un chimioterapie bacteriostatic cu un spectru larg de activitate antibacteriană
asemănător sulfamidelor.
Ca mecanism de acţiune, împiedică transformarea acidului folic în acid folinic activ, intervenind în
acelaşi lanţ de reacţii metabolice ca şi sulfamidele, dar la un alt nivel. Asocierea cu sulfamidele este
avantajoasă, acţiunea antibacteriană fiind sinergică şi riscul apariţiei rezistenţei mult micşorat.
Preparatul Cotrimoxazol (Biseptol) se prezintă sub formă de comprimate conţinînd 80 mg
Trimetroprim şi 400 mg Sulfametoxazol.
Sprectrul de activitate este lărgit şi acţiunea este bactericidă; efectele adverse sunt rare şi lipsite de
gravitate şi apar de obicei la doze mari.
Cotrimoxazolul este indicat în special în infecţii respiratorii şi urinare, infecţii biliare, tuse
convulsivă, febră tifoidă (avînd eficienţă asemănătoare Cloramfenicolului, dar cu riscuri mai mici).
Se administrează oral, cîte 2 compr. la 12 ore. Este contraindicată la cei cu alergie la sulfamide sau
Trimetroprim, hepatită acută sau cronică avansată, insuficienţă renală gravă, discrazii sangvine,
sarcină, nou-născut.