Prezentare de caz

G
• Pacient de sex masculin, in varsta de 67 ani

• Motivele internarii:
i. reevaluare clinico-biologica
ii. minime artralgii RCC dreapta
iii. dispnee la efort moderat
ANAMNEZA
• AHC- nesemnificative

• APF- nesemnificative

• APP
- PR seropozitiva ACPA pozitiva (2014)
- Silicotuberculoza (2016)
- Hiperuricemie tranzitorie in tratament cu tuberculostatic

• Conditii de viata si munca

- fost lacatus mecanic (in mediu cu siliciu)
 EVOLUTIA BOLII
2014
• Debut insidios
• Artralgii:
- la nivelul articulatiei umarului, cotului, MCF, IFP si genunchi
- simetrice
- predominant nocturne
- mai intense dupa repaus prelungit
- artrite MCF II, III, bilateral si genunchi

• Paraclinic: sdr inflamator (VSH , CRP ), ACPA +, FR+

• Tratament: MTX, 10mg/sapt 15mg/sapt 20mg/sapt 25mg/sapt

 EVOLUTIA BOLII
2016

• Dispnee, tuse seaca PNEUMOLOGIE

•Rx
multiple formatiuni cu caracter nodular

•CT
RADIOGRAFIE
SUSPICIUNE DE DIAGNOSTIC

TBC pulmonar Silicoza

Determinari
secundare

Pneumopatie interstitiala?
TBC pulmonar

Lavaj BK negativ
bronsic Absenta celulelor tumorale

Determinari
secundare
 DIAGNOSTIC POZITIV

Silicotuberculoza

Hiperuricemie
Tuberculostatice 9 luni tranzitorie
Metotrexatul este oprit
3 luni
3l

Leflunomid
3 luni 20 mg 1cp/zi

DAS28= 6.54
Agravarea simptomatologiei articulare
 Tratament

• Leflunomid 20mg 1cp/ zi

REEVALUARE
• Sulfasalazina 500 mg, 4 cp/zi 1 luna, apoi 6 cp/zi inca 3 luni
• Medrol 16 mg 1 cp/zi 1 luna, apoi 1/2 cp/zi pana la reevaluare
• Xefo Rapid 8 mg 1cp/zi zilnic 1 luna, apoi doar la durere
• Pantoprazol 40 mg 1 cp/zi zilnic
• Liv 52 2 cp/zi zilnic
• Paracetamol 500 mg 1-2cp/zi la nevoie
Simptomatologie agravata
NAD 22
NAT 5
DAS28=6,32
ABATACEPT
VSH= 80 (0-15 mm/h)
CRP= 45 (0-5 mg/l)
EVOLUTIA BOLII
Reevaluare la 6 luni dupa initierea terapiei biologice cu Abatacept:
• fara acuze articulare semnificative
• NAT= 0
• NAD= 0
• imbunatatire imagistica (Rx)
• cresterea sindromului inflamator (VSH= 76, CRP= 99.8)

se intrerupe terapia cu Abatacept

Investigatii suplimentare pentru depistarea unei
cauze de persistenta a sindromului inflamator
EVOLUTIA BOLII
Evaluare boli interne la SUUB :
• adenom de prostata
• calcul colecist 16 mm (eco)

Reevaluare in serviciu de pneumologie:

procese de condensare pulmonare bilaterale cu microcalcificari si bronsiectazii
CT pulmonar secundare cu infiltrat interstitial fibrozant pulmonar bilateral

Biopsie pulmonara +
examen HP din nodul
pulmonar Nodul reumatoid

Recomandare tratament
Leflunomid
Medrol
 METOTREXAT

2014
Diagnostic: SILICOTUBERCULOZĂ
LEFLUNO
2016 MID
LEFLUNO Lipsă eficiență
MID +
SULFASA
Ian 2017
LAZINA
Persistența simptomatologiei
LEFLUNOMID+SSZ +
Iunie 2017 ABATACEPT

Sindrom inflamator
LEFLUNOMID +
MEDROL

2018
 LEFLUNOMID
LEFLUNOMID + +SSZ + LEFLUNOMID + MEDROL
SULFASALAZINA ABATACEPT

AN 10.2016 06.2017 01.2018 09.2018 04.2019 11.2019

PCR
VSH
CLINIC ARTICULAR
EXAMEN CLINIC
APARAT RESPIRATOR

• Cifoza toracala
• Diminuarea murmurului vezicular bilateral
• Raluri subcrepitante bazal bilateral
 EXAMEN PARACLINIC – Analize de
laborator
PARAMETRU VALOARE

VSH 62 mm/h Etiologia sindromului inflamator

1. Afectarea pulmonara independenta
CRP 32 mg/l de afectarea articulara
2. Infectia recenta cu Zoster
PARAMETRU VALOARE

FR 44.38 (0-30 UI/ml)

ACPA 247.62 (n< 20)
Ac. uric 6.1 (2.6-7.2 mg/dl)
RADIOGRAFIE
Stadiu I
 EXAMEN PARACLINIC - IMAGISTICA

• ECOGRAFIE MAINI:- fara tenosinovite, • EMG :neuropatie nerv median drept

fara sinovite, NM dr= 18 mm2 in canalul carpian, forma usoara, cu
indicatie de tratament conservator
• ECOGRAFIE GENUNCHI:- fara colectie
intraarticular • DXA – limite normale
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL
MANIFESTARILOR ARTICULARE

1. Artropatia gutoasa
2. Spondilartrita periferica
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Poliartrita reumatoida , ACPA +, stadiul I anatomo-radiologic, stadiul II

SDR CAPLAN
functional, cu activitate joasa (CDAI=3), ce asociaza manifestari
extraarticulare: noduli reumatoizi pulmonari si fibroza interstitala
pulmonara
• Silicoza pulmonara
• Sdr tunel carpian drept
• Infectie recenta herpes zoster cutanat dermatomer Th10 drept
 Vaccinare antipneumococica
Vaccinare antigripala

• Regim
• LEFLUN
aliment
OMID
ar
20mg
hiposod
( 1cp/zi,
at
zilnic) • AFLAMI
• Evitare
• MEDRO L 100mg
fumat,
L 16 mg 1cp/zi la
alcool
(¼ durere
• Evita
capsula/
frigul, zi, zilnic)
umezeal • PREGAB
a,
ALIN
infectiile
TRATAMENT
IGIENODIETETIC

SIMPTOMATIC
TRATAMENT

TRATAMENT
PATOGENIC
REGIM
RECOMANDARI
• Reevaluare peste 6 luni
1. Reevaluare clinica
2. Markeri de inflamatie
3. Teste functionale respiratorii
4. CT

• Tratament viitor?

Persistenta artralgii RITUXIMAB

Sindrom inflamator crescut
PARTICULARITATILE CAZULUI
• DEBUT ATIPIC al bolii

• NODULOZA PULMONARA

• SINDROM CAPLAN= Artrita reumatoida + Pneumoconioza

• REACTII ADVERSE
1. Datorate METOTREXATULUI => Fibroza pulmonara
2. Datorate imunosupresiei => Zona zoster