PREZENTARE

CAZ CLINIC
MED.REZ.MIHALCU ANNABELLA
Am examinat pacienta L.F, in varsta de 75 ani, de sex feminin, provenita din mediul
urban, G=80kg, I=165cm, IMC=29.38 kg/mp, grupa de sange A+, fara alergii cunoscute.

Antecedente personale patologice:

■ Diabet zaharat tip 2 tratat cu ADO
■ Hipertensiune arteriala esentiala gradul II cu risc CV foarte inalt
■ Fibrilatie atriala permanenta cu AV rapida
■ Regurgitare mitrala degenerativa gradul II
■ Regurgitare tricuspidiana functionala gradul ll
■ Hipertensiune pulmonara secundara forma usoara
■ Insuficienta cardiaca NYHA II (FE=50% 2020)
■ Dementa de etiologie mixta, Alzheimer si vasculara (MMSE 17 puncte-2021)
■ Sindrom extrapiramidal (2021)
■ Accidente vasculare cerebrale ischemice cronice
■ Leucoaraioza frontal bilateral (2021)
Medicatie de fond:
1. Janumet (Sitagliptin/Metformin) = ANTIDIABETICE ORALE
2. Eliquis (Apixaban) = ANTICOAGULANT ORAL, inhibitor direct al factorului Xa
3. Concor (Bisoprolol) = BETABLOCANT CARDIOSELECTIV BETA1
4. Coaprovel (Irbesartan/Hidroclorotiazid) =ANTAGONIST AL RECEPTORILOR DE
ANGIOTENSINA/DIURETIC TIAZIDIC
5. Leridip (Lercanidipina) =CALCIU-BLOCANT DIHIDROPIRIDINIC
6. Furosemid =DIURETIC DE ANSA
7. Spironolactona =ANTAGONIST ALDOSTERONIC
8. Digoxin =DIGITALIC
9. Omez (Omeprazol) =IPP
10. Azilect (Rasagilina) = INHIBITOR IREVERSIBIL SELECTIV DE MAO-B
11. Neupro (Rotigotina) = AGONIST DOPAMINERGIC
12. Donepezil =INHIBITOR DE ACETILCOLINESTERAZA
Scurt istoric:
Pacienta varstnica, cu multipli factori de risc cardiovasculari (varsta, menopauza,
sedentarism, dislipidemie, supraponderalitate, HTA, DZ), in data de 11.06.2022 prezinta stare
generala alterata, la prezentare in UPU analizele de laborator releva:
acidoza metabolica cu AG crescut (ph 6.8, HCO3 act=3.6 mmol/l, BE=-28, lactat=12.7 mmol/l,
AG=47.7 mmol/l)
hiperpotasmie severa (6.3 mmol/l)
retentie azotata (Creatinina serica 9.63 mg/dl, uree 130 mg/dl)
leucocitoza (11500/microlitru) cu neutrofilie,
Leucociturie, bacteriurie, urma de corpi cetonici urinari
CT cerebral (fara elemente noi semnificative)
CTul de torace releva: aspect de bronsita cronica cu focare bronsiolitice pulmonar posterior
LSD, cel mai probabil in context infectios/inflamator; bronsiectazii LID, GSR hipertrofiate
bilateral, fracturi costale de varste diferite.
Avand in vedere deprecierea statusului respirator si neurologic, necesitatea protezarii caii
aeriene si suportului vasopresor pacienta se interneaza pe TI.
APACHE II la internare= 30 (mortalitate 73%), CPIS initial= 4 puncte, CURB65=4 puncte
(mortalitate 27.8%).
In primele doua zile pe TI pacienta a efectuat doua sedinte de HDI.
Am examinat pacienta in data de 15.06.2022, ziua 4 de internare pe Terapie Intensiva.
Examen obiectiv
• Stare generala: grava
• Curba ponderala: stationara
• Febrila la momentul consultului: 38,1°C
• Tegumente si mucoase: palide, friabile
• Tesut celular subcutanat: bine reprezentat
• Sistem muscular: hipoton, hipotrof
• Sistem osteo-articular: imagistic s-au relevat multiple fracturi costale de varsta diferita, in
rest aparent integru morfo-functional
• Sistem nervos central:
Pupile intermediare, egale, reactive la stimul luminos, fara analgosedare de 72 de ore,
scor Glasgow 5 puncte (O=1, V=1, M=3). In ziua examinarii se solicita consult
neurologic, se programeaza pacienta la imagistica cerebrala de control pentru reevaluare.
• Aparat respirator:
Torace normal conformat, ampliatii respiratorii prezente bilateral, sonoritate pulmonara
normala, murmur vezicular prezent bilateral, cu raluri bronsice difuz bilateral.
Pacienta IOT, cu sonda nr. 7.5 fixata la 20 cm la comisura cavitatii bucale, ventilata
mecanic mod CPAP (FiO2=30%, PEEP=5 cm H2O, PS=8 cm H2O), FR=18 r/min,
SpO2=97-99%.
Parametrii ASTRUP in momentul examinarii: ph=7.37, PO2=126 mmHg, PCO2=35
mmHg, PaO2/FiO2= 420, Lac=0.9 mmol/L, HCO3=20 mEq/L, BE=-5.1 mmol/L, AG=18
mEq/l, Glicemie=211 mg/dl, Na=158 mEq/l, K=3.3 mEq/l, Cl=123 mEq/l
As continua ventilatia cu parametri setati. Este nevoie de cresterea scorului GCS pentru
extubare in conditii de siguranta.
S-a efectuat ecografie toracica, care releva absenta lichidului in cavitatea pleurala, absenta
pneumotoraxului, prezenta liniilor B difuz bilateral
• Aparat cardio-vascular:
Arie precordiala de aspect normal. Soc apexian in spatiul V intercostal pe linia
medioclaviculara stanga. Monitorizare invaziva prezenta: stabila hemodinamic-
TA=119/48 mmHg, FC=90 bpm.
Pacienta a fost pe tratament vasopresor (Noradrenalina 0.01-1.5 micrograme/kg/min),
pana in cursul diminetii.
EKG fibrilatie atriala, stetacustic: zgomote cardiace aritmice, bine batute, fara zgomote
patologice percepute auscultatoric. Pulsuri periferice prezente la palpare.
Ecocardiografia transtoracica din ziua examinarii releva cavitati stangi de dimensiuni
normale , FEVS=55%, cinetica VS normala, cavitati drepte dilatate, VD=3.8 cm in
PAL, regurgitare mitrala usoara/medie, regurgitare tricuspidiana medie, HTP medie
(PAPS=50 mmHg), aspect de cord pulmonar cronic, VCI=2 cm, fara lichid pericardic.
Abord venos in situ: CVC dializa, 3 lumene (permeabile), la nivelul venei femurale drepte-
ziua 4, fara semne de tromboza sau infectie.
Abord arterial: flexula 20G- la nivelul arterei radiale drepte, cu monitorizarea invaziva a
TA- ziua 4, fara semne de ischemie sau infectie
• Aparat reno-urinar si echilibrul acidobazic:
- Sonda Foley in situ, se monitorizeaza diureza orara,
- diureza 3280 ml/24 ore (1.7 ml/kg/ora)- stimulata cu diuretic osmotic cu o zi in urma
- pacienta prezinta edem (lasa godeu) la nivelul membrelor
- bilant hidric pozitiv fata de ziua anterioara (+270ml)
data 11.06. 12.06 13.06 14.06 15.06.2022
Creatinina mg/dl 9.6 4.9 3.1 3.1 2.6 !
Clearence Cr=24 ml/min
Uree mg/dl 130 60 78 84 89 !
Natriu seric mmol/l 139 136 142 145 158
Potasiu seric mmol/l 3.5 3 3.3 3.6 3.3
Clor seric 96 99 109 116 123
Fosfor mg/dl 2.7
Magneziumg/dl 1.9
Calciu ionic mmol/l 1.0 0.9 1.1 1.0 1.0
pH seric 6.8 7.16 7.2 7.2 7.37 !
BE mmol/l -28.3 -20.5 -19.8 -15.4 -5.1 !
AG calculat 47 37 28 24 18 !
HCO3 mmol/l 4.9 8.2 8.2 11.7 20 !
Lactat mmol/l 12.7-> 8 3.7 1.3 1.1 0.9 !
• Aparat digestiv:
- Edentata partial
- Sonda nazogastrica in situ, fara reziduu gastric in cantitate crescuta
- Ficat la rebordul costal drept, nepalpabil
- Abdomen moale, destins de volum (panicul adipos), mobil cu miscarile respiratorii
- Tranzit intestinal prezent auscultatoric, absent pentru solide in ziua examinarii
- se efectueaza ecografie abdominala, care releva un pancreas de aspect normal, ficat cu
structura omogena, hiperecogena, CBP si VP de dimensiuni normale, fara dilatari de
CBIH, colecist mulat pe un calcul, cu o imagine hiperecogena cu con de umbra
posterior, RD si RS fara staza, fara calculi de peste 2 mm, splina dimensiuni normale, fara
ascita in Douglas.
Data 11.06.22 12.06.22 13.06.22 14.06.22 15.06.22
ASAT (U/l) 35 24
ALAT (U/l) 17 13
LDH (U/l) 208 261
BT (mg/dl) 0.7 0.5
LIPAZA (U/l) 1264 2198 1201 829 658 !
AMILAZA (U/l) 203 158 -
ALBUMINA (g/dl) 2.4 -
PROTEINE (g/dl) 5 -
COLINESTERAZA 5619 4292 4242 4378
(U/l)

GLICEMIE mg/dl 130 126 179 173 179

• Hematologie si markeri inflamatori
data 11.06 12.06 13.06 14.06 15.06
- Curba leucocitara
Leucocite 29 20 13.3 17.5 11.3
prezinta un trend 1000/microL
descendent, predomina
neutrofilele Granulocite% 82 91 90 88 87
- Markerii inflamatori Limfocite% 16 6.7 8.4 6 5
crescuti (fibrinogen, PCR,
PCT) Hb g/dl 9.6 9.2 9 8.8 8.6
- INR crescut Trombocite 450 342 268 255 217
100000/microL

Ddimeri ng/ml 1670

INR 1.7 1.7 1.6 1.45 1.47
aptt sec 136 72 24.3 27 32
Fibrinogen 325 313 354 446 473

PCR mg/l 12 47 43 36
PCT ng/ml 6.3
■ (“Direct oral anticoagulants (DOACs), particularly direct factor Xa inhibitors, have
been associated with prolongation of the prothrombin time and the international
normalized ratio (INR). Although DOACs do not require monitoring, elevations in the
INR have been reported. “
Pubmed 2019)
■ (“As a result of FXa inhibition, apixaban prolongs clotting tests such as prothrombin
time/ INR, and activated partial thromboplastin time. Changes observed in these clotting
tests at the expected therapeutic dose, however, are small, subject to a high degree of
variability, and not useful in monitoring the anticoagulation effect of apixaban.”
UW Medicine)
• Microbiologic: culturi in lucru, s-au recoltat in ziua internarii cultura secretie aspirat
bronsic la IOT, hemocultura, urocultura.
SOFA la internare= 11, in ziua examinarii = 6
APACHE II la internare= 30, in ziua examinarii= 21
• Diagnostice pozitive
(pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice)
1.Suspiciune intoxicatie cu substanta neprecizata 15.Insuficienta cardiaca NYHA II cu FE pastrata
(posibil Metformin) (FE=55%)
2.Acidoza metabolica severa cu gaura anionica 16.Dementa de etiologie mixta, Alzheimer si
crescuta remisa vasculara
3.Insuficienta circulatorie acuta asociata intoxicatiei 17.Sindrom extrapiramidal (2021)
remisa 18.Accidente vasculare cerebrale ischemice cronice
4.Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic 19.Leucoaraioza periventricular frontal bilateral
5.Bronsita cronica acutizata 20.Hipercorticism in curs de evaluare
6.Bronsiectazii cilindrice 21.Litiaza biliara
7.Diabet zaharat tip 2 tratat cu antidiabetice orale 22.Steatoza hepatica
8.Leziune acuta de rinichi AKIN III 23.Reactie pancreatica in remisiune
9.Suspiciune infectie tract urinar de etiologie 24..Anemie secundara forma moderata corectata partial
neprecizata transfuzional
25.Hipernatremie
10.Fibrilatie atriala permanenta cu alura
ventriculara medie, scor CHADSVASc=8, 26.Hipercloremie
HASBLED=4 27.Hipopotasemie
28.Hipoalbumineie
11.Hipertensiune arteriala esentiala gradul II cu risc
cardiovascular foarte inalt 29.Hipoproteinemie
30.Hipocalcemie usoara
12.Regurgitare mitrala degenerative medie
31.Sindrom metabolic
13.Regurgitare tricuspidiana functionala medie
32.Polimedicatie
• Sustinerea diagnosticelor:
1. Suspiciune intoxicatie posibil cu Metformin
Avand in vedere ca pacienta se prezinta cu leziune acuta de rinichi asociata cu o
acidoza metabolica (cu GA crescuta) si ca a urmat tratament cu Janumet
(Sitagliptin/Metformin) la domiciliu, de la inceput exista suspiciunea majora de
intoxicatie cu Metformin prin acumularea acestuia.
a) Sitagliptina este- antidiabetic din clasa incretinomimeticelor.
b) Metfrominul este din clasa biguanidelor, singurul in uz in tara noastra.
2. Acidoza metabolica severa cu gaura anionica crescuta remisa
- Sustin diagnosticul paraclinic: parametri astrup seriat efectuati
3. Insuficienta circulatorie acuta asociata intoxicatiei remisa
- Pacienta a necesitat suport vasopresor continuu de la internare pana in ziua examinarii,
necesarul de vasopresor a disparut in paralel cu remiterea acidozei .
Generalitati despre Metformin:
Mecanismul de actiune:
- scade insulinorezistenta,
- intarzie preluarea glucozei
din tubul digestiv,
- inhiba gluconeogeneza,
- inhiband
piruvatcarboxilaza creste
lactatul
- blocheaza transportul de
electroni la nivel
mitocondrial (scade
respiratia celulara)
Nu se leaga de proteinele plasmatice.
Nivel therapeutic=0.5-2 mg/l (daca exista posibilitatea se recomanda dozarea nivelului
seric de metformin).
Se excreta neschimbat la nivel renal.
Semne clinic si paraclinice in intoxicatia cu Metformin: dureri abdominale, greata,
varsaturi, tahipnee, acidoza lactica cu gaura anionica crescuta, hipotermie,
pancreatita, anemie hemolitica, hipotensiune arteriala, alterarea starii de
constienta, encefalopatie, stop cardiac.
• Tratamentul intoxicatiei cu metformin:
- Stop administrare
- Decontaminarea tubului digestiv cu carbune in ingerarile acute, daca statusul
neurologic permite (risc de aspiratie)
- Managementul hiper/hipoglicemiilor
- Reechilibrare hidrica: nu exista un cristaloid ideal in intoxicatia cu Metformin,
Nu se recomanda utilizarea NaCl 0.9% si Ringer -cristaloizi hipercloremici,
amplifica acidoza),
Acesti pacienti nu pot metaboliza lactatul astfel nu se recomanda utilizarea
Ringerului lactat
Sterofundin contine acetat in loc de lactat, in mod normal acetatul este metabolizat
la HCO3 via ciclul Krebs, la acesti pacienti insa exista tulburari la nivel mitocondrial
Compromis?: utilizam glucoza5%+1/2NaCl0.9%+50ml NaHCO3 8.4%/1L sau solutie
de bicarbonat isotonic 1.3% (se poate prepara din G5% si NaHCO3 8.4%),
! daca se poate se prefera utilizarea hidratarii PO sau pe SNG
• Tratamentul intoxicatiei cu metformin (cont):
- Suport hemodinamic, respirator la nevoie
- Administrare de bicarbonat se sodiu 8.4%?: avantaje (scade acidoza) vs dezavantaje
(incarcare cu Na, creste CO2 intracelular, deviaza spre stanga curba de disociere al Hb)
- Metforminul este dializabil
Efectele HDI/CRRT: ameliorarea acidozei, tratamentul dezechilibrelor electrolitice,
extragerea Metforminul din compartimentul intracelular.
Avand in vedere ca Metforminul este o molecula mica, in tratamentul prelungit
medicamentul se acumuleaza intracelular, dupa sedinta de HD ne putem astepta la un
rebound in concentratia serica de Metformin/agravarea lactatemiei datorita
redistributiei.
Se opreste tratamentul extracorporeal daca lactatul<3 mmol/l si pH>7.3.
Se prefera HDI, pentru ca asigura un clearence mai rapid al drogului (200 ml/min vs
50 ml/min din CRRT).
• Sustinerea diagnosticelor (cont):
4. Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic
prin necesitatea protezarii caii respiratorii (la internare pe TI) datorita:
- Scorului GCS depreciat (GCS 6 puncte la IOT, actual 5 puncte)
- Efortului respirator marcat din cadrul acidozei metabolice severe

5. Bronsita cronica acutizata

- clinic: pacienta febrila la momentul examinarii, prezinta raluri bronsice la auscultatie
- imagistica de la prezentare deceleaza modificari de bronsita cronica, cu focare
bronsiolitice
- prezenta liniilor B la ecografia toracica
- analizele de laborator: leucocitoza cu predominenta neutrofilelor, sindrom inflamator
prezent (PCR, PCT, fibrinogen), cultura de aspirat bronsic in lucru
8. Diagnsoticul de leziune acuta de rinichi AKIN III sustin pe date anamnestice si
paraclinice: pacienta la ultima investigatie din 2021 a prezentat o valoare al Creatininei
serice de 0.78mg/dl, valoarea din ziua examinarii=2.6 mg/dl, asta inseamna o crestere
de >3x (criterii KDIGO).
20. Hipercorticism in curs de explorare
Sustin diagnosticul pe baza
- Aspectului imagistic: CTul de la prezentare deceleaza hipertrofia glandelor suprarenale
In ziua examinarii s-au efectuat analize suplimentare hormonale:

15.06.22 rezultat VN
cortizolemie serica 103 micrograme/dl 4.3-22.4

FT3 3.36 pmol/l 3.54-6.47

FT4 15.35 pmol/l 11.5-22.7

TSH 0.133 mIU/L 0.55-1.78

• Diagnostic diferential:
1. Suspiciune intoxicatie posibil cu Metformin
Cu ingestie acuta de Acetaminofen, salicilati: sunt recomandate dozari serice, se exclude anamnestic.
Intoxicatia cu digitala (se recomanda dozarea digoxinemiei serice): aritmii, subdenivelare tipica de ST,
manifestări gastrointestinale (anorexie, greţuri, vărsături, diaree, dureri abdominale, neurologice
(somnolenţă, convulsii, depresie, labilitate emoţională, delir, ocazional
halucinaţii, psihoze, cefalee, ameţeli, parestezii, nevralgii, afazie), vedere în galben.
La internare s-a efectuat testarea toxicologica din urina:
PCP=Phencyclidine
MET+ = Methamphetamine: Taking metformin may
result in a positive test for amphetamine or
methamphetamine (cross-reactivity)
COC=Cocaine
OPI=Opiates
THC=Marijuana
BZO=Benzo
TCA=tricyclic antidepressants
AMP= Amphetamine
BAR=Barbiturates
2. Acidoza metabolica severa cu gaura anionica crescuta
Diagnostic diferential al acidozelor metabolice:
- cea hipercloremica cu GA normala de cea normocloremica cu GA crescuta
- cetoacidoza diabetica (CAD): diagnostic diferential dificil, Metforminul poate singur
sa induca catabolismul lipidic astfel producand cetoacizi, precizez ca la internare
pacienta prezenta cetonurie usoara. Atentie: lipsa hiperglicemiei nu ne exclude o CAD!
(exista CAD normoglicemica, de ex dat de Forxiga)
- al acidozelor lactice
Acidoza tip A (scade oferta de O2): orice tip de soc, ischemie de membru, infarct
enteromezenteric, anemie sau hipoxemie severa
Acidoza tip B (oferta de O2 normala): leucemie, limfom, deficit de Tiamina, CAD
severa, stimularea receptorilor Beta2 exogen/endogen
Medicamente/intoxicatii: Metformin, beta2agonisti (Adrenalina, Salbutamol), Linezolid,
Propofol, tratament contra HIV, HVC; intoxicatia cu Propilen glycol (Lorazepam,
Diazepam, NTG, Fenitoina), nitroprusiat (Cianid), acid valproic, Paracetamol, Etilen glycol,
Metanol, Etanol, Cianida, salicilati
3. Insuficienta circulatorie acuta asociata intoxicatiei
Diagnostic diferential cu
- soc septic: Sepsisul este definit ca o disfunctie organica amenintatoare de viata cauzata de
raspunsul dereglat al gazdei la infectie. Socul septic este un soc distributiv ce apare in
cadrul sepsisului, insotit de instabilitate hemodinamica, cu necesarul suportului vasopresor.
Caracterizate prin:
• Modificare a scorului SOFA ≥2
• lactat >2 mmol/L
• Procalcitonina crescuta
Exclud socul septic datorita faptului ca necesarul pentru un vasopresor a disparut in
paralel cu corectarea acidozei metabolice data de intoxicatie.
(“11. For adults with suspected sepsis or septic shock but unconfirmed infection, we recommend continuously
re-evaluating and searching for alternative diagnoses and discontinuing empiric antimicrobials if an alternative
cause of illness is demonstrated or strongly suspected.”*)
- soc distributiv non septic: din cadrul arsurilor, neurogen, anafilactic, socul dat de insuficienta adrenala
- soc cardiogen: cardiomiopatic-IMA, miocardita, indus de beta-blocante, aritmogen-tahiaritmii/bradiaritmii,
mecanic- insuficienta/stenoza valvulara
- soc hipovolemic: hemoragic si nonhemoragic: pierderi gastro-intestinale, pierderi renale, pierderi in spatiul III.
- soc obstructiv: vascular pulmonar (embolie pulmonara) si mecanic in cadrul pneumotoraxului.
4. Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic
Trebuie sa diferentiem
- Insuficienta respiratorie acuta hipoxica (tip 1):
caracterizata prin PaO2< 60 mmHg (la un Fi02=21%) cu valori normal PaCO2.
- Insuficienta respiratorie acuta Hipercapnica (tip 2):
caracterizata printr-un PaCO2> 50 mmHg
- Pacientii fara insuficienta respiratorie dar care necesita protezarea caii aeriene: stare
de constienta alterata (GCS<8 PCT), status epilepticus, necesitatea anesteziei generale,
agitatie psihomotorie extrema, stare de soc, necesar de sedare profunda pentru
neuroprotectie/transport.
Obiective terapeutice
■ Neurologic
Examinari neurologice seriate, dimensiunea pupilelor si reactia la stimul luminos, scor
GCS seriat. Screening pentru depistarea delirium (CAM-ICU).

Precizez ca pacienta a avut un baseline neurologic multumitor pentru varsta si

antecedentele sus mentionate (2021, consult neurologic): MMSE=17 puncte, fara semne
de deficit motor, semne extrapiramidale prezente, coordonare normala, ROT prezente,
diminuate bilateral, RCP flexie plantara bilateral, fara semne de NC, bradilalie,
bradikinezie.

Ar fi util o discutie cu medicul neurolog din ambulator care a prescris terapia de la

domiciliu in vederea reevaluarii schemei terapeutice (tratament cu IMAO selectiv,
dopaminergic si terapie pentru Alzhemier).
 Respirator:
- Ventilatie protectiva, cu scopul evitarii volu/barotraumei, efectuare de weening respirator,
mentinerea saturatiilor cu un nivel minim de FiO2, umidificarea si incalzirea corespunzatoare al
aerului inspirat
- Monitorizarea parametrilor ASTRUP, cu mentinerea oxigenarii adecvate si a normocapniei.
- Mentinerea presiunii in balonasul sondei de intubatie intre 25 si 30 cmH2O (prevenirea
riscului de stenoza sau fistula eso-traheala)
- Masuri de prevenire a pneumoniei asociate ventilatiei mecanice:
Elevatia toracelui 30-45 de grade
Utilizarea unei sonde endotraheale cu sistem de aspiratie subglotic
Igiena zilnica a cavitatii bucale cu Chlorhexidina de 2 ori pe zi, toaletare generala
- Fizioterapie pulmonara si generala.
Masuri generale : Mobilizare la 4h in DLD,DLS,DD
Purtarea manusilor si dezinfectia mainilor inainte is dupa orice manevra
Saltea pneumatica antiescara cu mobilizare la 4 h.
Mentinerea diurezei intre 1-2 ml/kg/h (>=0.5 ml/kg/h)
■ Cardio-vascular
-Monitorizare continua EKG, monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale cu mentinerea TAM >65mmHg
-Mentinerea Hb peste 8 g/dl
-Mentinerea unui numar de trombocite de peste 20.000 (sub aceasta valoare crescand semnificativ riscul de
sangerari spontane)
-Metode de evaluare al echilibrului hidric pe terapie intensiva:
1. VTI la nivel Aortic, cresterea VTI>12% dupa un bolus de fluid/Passive Leg Raising Test- indica status
responsiv la fluide. – metoda ecografica
2. Stroke Volume, cresterea >12% indica raspuns la fluid.
3. PPV (pulse pressure variation) limitari- pacientul ideal ar fi cel IOT, fara respiratii spontane, cu VT>8ml/kg, in
ritm sinusal, fara insuficienta de VS sau VD, cu presiunea intraabdominala normala,
4. EEOT (end expiratory occlusion test)
5. monitorizarea PICCO (metoda termodilutiei), masuratori inexacte in caz de sunturi intracardiace, anevrism de
aorta, stenoza aortica, pneumonectomie, embolie pulmonara, balon de contrapulsatie, aritmii instabile. Parametri:
de flux (CO, CI, SV, SVI), care indica presarcina (GEDV, GEDI, ITBV, ITBI), care ne arata raspunsul la fluide
(SVV), care indica postsarcina (SVR, SVRI), evalueaza contractilitatea (dPmx, GEF, CFI) si testeaza functia
pulmonara (EVLW, ELWI, PVPI)
6. Masurarea VCI si PVC nu este recomandat
7. Cresterea TAM la bolusul de fluid nu este util de fiecare data!
■ Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice, la nevoie
metode de termoliza externa. Schimbarea liniilor venoase si arteriale periodic, cat si a
protezelor, si recoltarea de culturi.
■ Mentinerea necesarului electrolitic
- Na = 2-3 mEq/kg/zi
- K= 1-2mEq/kg/zi
- Ca= 0,3-0,5mmol/kg/zi
- Mg= 0,1-0,3mmol/kg/zi
- Ph = 0,7-1 mEq/kg/zi
■ Mentinerea necesarului caloric:
ESPEN 2018
- Orice pacient de terapie intensive de >48 ore se considera ca este la risc de
malnutritie
- Daca exista posibilitate se prefera alimentatia PO, daca nu, se prefera alimentatia
enterala (EN) fata de cea parenterala (PN), preferabil in mod continuu fata de bolusuri
- Nutritia precoce se initiaza <48 de ore de la internare pe TI, cu doze progresiv
crescande
Gold standardul este reprezentat de calorimetria indirecta (REE-kcal/min, REE x 1440-
> kcal/zi) in dinamica pentru determinarea necesarului energetic, 2-3x/saptamana > 5 zile
de TI
Limitari calorimetrie indirecta:
1. FiO2>60%
2. PEEP>12 cmH2O
3. Leak la nivelul tubulaturii (masuratorile au loc din gazele respiratorii)
4. <8-12 ore de la o anestezie generala
5. <90 minute de la schimbarea parametrilor de ventilatie
6. <4 ore de la terminarea sedintei de HDI
7. <1 ora de la o manevra dureroasa
8. Post alimentar de 7 ore
9. Fizioterapie, exercitii <4 ore
-daca nu se poate determina calorimetria indirecta se estimeaza necesarul caloric cu
25 kcal/kg, (daca greutatea actuala este <125% din greutatea ideala, se utilizeaza greutatea
actuala , daca este > 125% se va utiliza greutatea ajustata)
Avand in vedere ca Gr actuala=80 kg > 125% din Gr ideala=57 kg -> se va utiliza Gr
ajustata=66 kg
25 x 66= 1650 kcal (100%), target in 7 zile
1.glucide: 2-6 g glucide/kgc (eritrocitele utilizeaza exclusiv glucide, tesutul nervos
utilizeaza preferential glucide, dar dupa cateva zile de infometare trece la utilizarea corpilor
cetonici), viteza maxima de administrare= 5 mg/kg/min
2.lipide: 1-1.5 g lipide/kgc
3.proteine: 1-2 g protein/kgc
In cazul nostru: glucide= 130-400 gr/zi
lipide=65-100 gr/zi
protein=65-130 gr/zi
!avand in vedere evolutia intoxicatiei (Z4 este prima zi in care acidoza cu GA crescuta este
remisa), as incepe alimentatia cu 50% din necesarul caloric total= 825 kcal/24 ore,
utilizand Nutrison 1.5 Kcal/ml (550ml Nutrison): 30 ml Nutrison pe SNG/ora
(33 grame de proteine, 32 grame lipide, 100 grame de glucide)
cu pauza nocturna intre orele 24 si 06
 Aportul hidric: mentinerea euvolemiei cu aprox 40 ml/kgc/zi (utilizam
LBW=greutatea fara tesut adipos=50 kg in cazul nostru), necesarul
lichidian=40x50kg/zi=2000 ml/zi, ajustam in functie de bilantul hidric realizat zilnic:
1. enteral: 550 ml nutrison + 4 plicuri de KCl (1g/plic) pulbere/zi
+ 1000 ml apa pe SNG,
2. parenteral: 500 ml G10%+ 35 mEq KCl 7.45% - tamponat cu Insulina AR in
functie de glicemie, pentru a atinge minimul necesar de glucide/zi (minim 130 gr).
Astfel as acoperi necesarul si deficitul de potasiu, evit administrarea de sodiu si clor.
In urmatoarea zi as creste caloriile administrate, as utiliza predominant administrarea
enterala, daca imi permite toleranta digestiva
• Tratament etiopatogenic (1)
- Tratamentul antibiotic empiric:
z5 Moxifloxacina 400 mg/24 ore, cu evolutie favorabila in vivo (scaderea leucocitelor,
ameliorarea scorului SOFA si PCR). As continua aceasta terapia si recomand efectuarea
procalcitoninei si reevaluare clinica in vederea sistarii antibioterapiei in 24, apoi 48 ore.
Ar fi fost utile: coloratia gram din culturile recoltate, cu scopul de a ne directiona terapia
antimicrobiala; metode mai noi Unyvero, GeneXpert

Pubmed: “It is estimated that 50-70% of acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB) are caused by bacterial
infections. Respiratory fluoroquinolones (moxifloxacin, levofloxacin and gemifloxacin) have a broad spectrum of
activity against most AECB-causing pathogens and are used as first-line treatment in patients with comorbidity ,
severe airway obstruction or recurrent exacerbations.”
Guidelines for treating patients with severe community-acquired pneumonia: combination of a beta-lactam and a
macrolide or a quinolone in monotherapy. Duration of antimicrobial minimum of 5 days.
Nlm: Fluoroquinolones are broad-spectrum antibiotics and can be used for both Gram-positive and Gram-negative
bacteria. Fluoroquinolones are considered one of the first-line antibiotics for acute uncomplicated cystitis.
(“30. For adults with an initial diagnosis of sepsis or septic shock and adequate source control, we suggest using shorter
over longer duration of antimicrobial therapy.” SSC2021)
(“31. For adults with an initial diagnosis of sepsis or septic shock and adequate source control where optimal duration of
therapy is unclear, we suggest using procalcitonin AND clinical evaluation to decide when to discontinue antimicrobials
over clinical evaluation alone.” SSC2021)
• Tratament etiopatogenic (2):
- Anticoagulare cu HGMM: Clexane 0.3 ml la 12 ore SC
1. diagnosticul de fibrilatie atriala permanenta este indicatie clara pentru doza
terapeutica
2. AKIN III (Clearence=24 ml/min) ne limiteaza la doza
Profilaxia trombozei venoase profunde prin folosirea mansetelor compresive.
Pentru evaluarea statusului coagulant ar fi fost util dozarea activitatii antifactorului
X, sau interpretare TEG.
-Profilaxia ulcerului de stress cu antagonisti ai receptorului de histamina H2: Famotidina
20mg/12h (evit utilizarea IPP datorita asocierii mai frecvente cu infectia C. Difficile).
- Insulinoterapie pe SA in functie de valorile glicemiei, tinta=140-180 mg/dl
- Continuarea tratamentului cu betablocant: Concor 5 mg/24 ore
- Diuretic de ansa (pentru sindromul edematos): Furosemid 10 mg IV la 6 ore, cu
monitorizarea electrolitilor
• Tratament etiopatogenic (3):
- Vitaminoterapie: Vit B1 fI/zi, Vit B6 fI/zi, Vit C 1g/zi, Vitalipid fI/zi
-Seleniu tb 100 microgr 2 cp/zi, Addaven (oligoelemente, Zn, Cr, Cu) fI/zi
- Calciu gluconic fIII in 12 ore, perfuzie lenta (in lipsa comprimatelor), cu verificarea calcemiei
ionice
- as continua tratamentul cu Neupro (Rotigotina= dopaminergic) pentru a evita un posibil
sindrom neuroleptic malign sau sevraj (nu se asociaza cu Petidina, simpatomimetice, ADT,
SSRI, Linezolid, Fentanyl), si as continua tratamentul cu Donepezil (inhibitor de
acetilcolinesteraza) pentru boala Alzheimer
- Inainte sa administrez Fier IV in scop terapeutic as verifica Feritina serica sa diferentiez o
anemie prin carenta de fier de o anemie inflamatorie, nu se recomanda administrarea de fier fara sa
investigam cauza anemiei
- Inainte sa administrez vit D dozez vitamina D serica
- La nevoie reintroducerea antihipertensivelor care se pot administra in caz de Clearence
Creatinina scazut, ex: Leridip 10 mg daca TA>140/90 mmHg
■ Evolutie si prognostic
Evolutia cazului a fost favorabila, CTul cerebral de control din ziua examinarii (z4)
nu a decelat leziuni acute fata de examinarea anterioara, scorul Glasgow a crescut pana la
14 puncte in ziua urmatoare (z5), astfel pacienta s-a extubat in conditii de siguranta.
PCT in z7<0.5 ng/ml, cu normalizarea leucocitelor, culturile au confirmat diagnosticele
de bronsita cronica acutizata (Raoultella ornithinolytica-sensibil la quinolone) si ITU
(Klebsiella sp-sensibil la quinolone), astfel se sisteaza antibioterapia.
Prognosticul pe termen scurt favorabil, pe termen mediu si lung este rezervat.
• Complicatii:
1. Ale stationarii pe TI: infectii nosocomiale, tromboflebite, escare, echimoze, pneumotorax, fibroza
pulmonara, atelectazii, VILI, ARDS, stenoza traheala, atrofii musculare, neuropatie, delirium, depresie,
PTSD, insmomnii
2. Asociate alimentatiei: leziuni date de SNG, sindrom de aspiratie, diaree/constipatie, perturbarea
metabolismului hidroelectrolitic si caloric, malnutritie.
3. Ale bolilor de baza: complicatiile diabetului, evenimente tromboembolice, exacerbarea afectiunilor
preexistente, sepsis, embolie septica cu determinari secundare, soc septic, MSOF, deces.
4. Medicatiei de fond (polimedicatie)
- Azilect (Rasagilina)= INHIBITOR IREVERSIBIL SELECTIV DE MAO-B,
-> somnolenta, depresie, halucinatii, hipotensiune ortostatica/hipertensiune arteriala (nu se asociaza
cu Petidina, simpatomimetice, ADT, SSRI, Linezolid, Fentanyl), sindrom serotoninergic!!!
- Neupro (Rotigotina)= AGONIST DOPAMINERGIC,
-> hipotensiune arteriala ortostatica, somnolenta, tulburari in controlul impulsurilor, de gandire si de
comportament, poate sa apara sindrom neuroleptic malign si sevraj la intreruperea brusca!!!
- Donepezil =INHIBITOR DE ACETILCOLINESTERAZA,
-> diaree, crampe, greata, varsaturi, inapetenta, incontinenta urinara, bradicardie, ulcere digestive,
bronchospasm, creste durata Succinilcolinei
5. Medicatiei pe TI:
- Moxifloxacina: ruptura de tendon, prelungirea QT,
- Clexane: sangerare, rar trombocitopenie
- Furosemid: hipopotasemie, hiponatremie, hipocloremie, hipocalcemie, hiperuricemie, alcaloza
metabolica, hiperglicemie, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie
- Concor: AV scazuta, bronhospasm
- Insulioterapie: hipoglicemie
6. Varstei inaintate (FRAILTY):
- Scade abilitatea de a creste FC ca raspuns la hipovolemie, hipotensiune, hipoxie
- FC de repaus scade
- Scade reflexul baroreceptor
- Creste presiunea arteriala sistolica
- Scade elasticitatea arterelor
- Alterarea abilitatii de a tusi eficient
- Creste volumul residual, “closing capacity”, rigiditatea cutiei toracice
- Scade fluxul sanguin renal, functia tubulara renala
- Creste susceptibilitatea la hipotermie
- Scade excretia drogurilor
- Creste insulinorezistenta
- Scade fluxul sanguine hepatic, productia de albumina
- Scade masa musculara, pielea se atrofiaza, devine susceptibila la trauma
- Scade MAC, scade necesarul de Propofol, Fentanyl, Benzodiazepine;
• Particularitatea cazului
1. Pacienta varstnica polimedicata, cu multiple patologii cardiace, pulmonare,
metabolice si neuropsihiatrice, se interneaza pe TI cu un scor APACHE II de 30
puncte care indica o mortalitate de 73%, insa pacienta prezinta o evolutie favorabila.
2. Testul toxicologic din urina datorita administrarii de Metformin a iesit pozitiv
la Metamfetamine.
3. Hipercorticism in curs de explorare
multumesc…