Sunteți pe pagina 1din 4

SĂNDULACHE ȘTEFAN

Grupa 27, Seria C, MG VI

Prezentare de caz – Medicină de Familie (copii)

I) Datele personale ale bolnavului


Am examinat pacienta O.D, în vârstă de 7 luni, cu domiciliul în județul Iași care se prezintă la medicul
de familie pentru: stare generală influențată, tuse seacă, rinoree apoasă, dispnee cu bradipnee.
Antecedentele heredo - colaterale: mama și tata – aparent sănătoși, neagă contactul cu tuberculoza și
bolile infecto-contagioase.
Antecedentele personale fiziologice:
 născut la 38 de săptămâni, operație de cezariană, prezentație craniană;
 scor APGAR = 9;
 GN=3500 g, T=52 cm;
 profilaxia rahitismului cu Vigantol 4 picături/zi;
 pacient nevaccinat conform schemei obligatorii (doar BCG și hepatita B din maternitate);
 alimentație inițial mixtă, ulterior exlusiv sân.
Antecedentele personale patologice:
 august 2018 – hemangiom plan palpebral și glabelar;
 decembrie 2018 – infecție de tract urinar, dermatită atopică.
Condiții de viață:
 mediu rural, la casă: 4 persoane în 3 camere;
 fără animale de companie;
 fumători pasivi, igrasie prezentă în locuință.
Fără medicație de fond la domiciliu.

II) Istoricul bolii


Pacient în vârstă de 7 luni este internat în secția de Terapie Intensivă Pediatrică a Spitalului Clinic
de Urgență pentru Copii "Sf.Maria" Iași, pentru stare generală influențată, tuse seacă, rinoree apoasă,
dispnee cu bradipnee, debutate în urmă cu 24 de ore în vederea investigațiilor și tratamentului
corespunzător.

III) Examenul clinic obiectiv


Stare generală: alterată, afebrilă;
Stare de nutriție: G = 8000 mg, T = 69 cm, IP = 1 (eutrofic);
Facies: simetric;
Tegumente: palide, elastice, calde;
Mucoase: semne de congestie faringiană;
Țesut conjunctivo - adipos: normal reprezentat, pliu cutanat abdominal de 1 cm;
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil;
Sistem muscular: hipoton, normotrof, normokinetic;
Sistem osteo-articular: aparent integru morfo-funcțional, FA = 2/2, normotensivă;
Aparat respirator: dispnee cu bradipnee, rinoree seroasă, obstrucție nazală, bătăi ale aripioarelor
nasului, tiraj intercostal și subcostal, murmur vezicular diminuat spre abolit bilateral, raluri subcrepitante
bazal pe partea dreaptă, FR = 15 respirații/min, SpO2 = 87% (în aerul atmosferic) și 98% (cu masca de
oxigen);
Aparat cardiovascular: aria precordială normal reprezentată, șoc apexian în spațiul IV intercostal
stâng pe linie medioclaviculară stângă, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice, artere
periferice pulsatile, FC = 105 bătăi/min;
1
Aparat digestiv: cavitatea bucală normal conformată, abdomen depresibil, nu agită copilul la palpare,
scaun absent (5 zile - conform declarațiilor mamei);
Ficat, căi biliare și splină: în limite normale;
Aparat uro-genital: micțiuni fiziologice, polul inferior al rinichilor nepalpabil;
Sistem nervos, endocrin și organe de simț: fără semne de iritație meningeană, reflexe osteo-
tendinoase prezente, dezvoltare psihomotorie conform vârstei.

IV) Diagnostic prezumtiv


În urma datelor anamnestice și a examenului clinic obiectiv ne-am orientat asupra următoarelor
diagnostice de etapă:
1. INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
2. PNEUMONIE NESPECIFICATĂ
3. CONSTIPAȚIE HABITUALĂ

V) Investigații paraclinice
Pentru a ne confirma supozițiile de diagnostic avem nevoie de următoarele explorări paraclinice:
a) Explorările de laborator:
Pentru a observa evoluția pacientului, am urmărit explorările de laborator în dinamică. Acestea au
arătat următoarele:
29.01.2019 (internare) 30.01.2019 07.02.2019 (externare)
 Leucocite: 13.630/mm 3  Leucocite: 17.940/mm 3  Leucocite: 9.990/mm3
(↑) (↑)  Hematii: 4.340.000/mm3
 Hematii: 4.810.000/mm3  Hematii: 4.860.000/mm3  Hemoglobina: 10.3 g/dl
 Hemoglobina: 11.6 g/dl  Hemoglobina: 11.4 g/dl  Hematocrit: 31.6%
 Hematocrit: 35%  Hematocrit: 35.9%  VEM: 72.8 fl
 VEM: 72.8 fl  VEM: 73.9 fl  CHEM: 32.6 g/dl
 CHEM: 33.1 g/dl  CHEM: 31.8 g/dl  HEM: 23.7 pg/ml
 HEM: 24.1 pg/ml  HEM: 23.5 pg/ml  Neutrofile: 5.180.mm3
 Neutrofile: 2.240/mm3  Neutrofile: 4.750/mm3 (51.9%)
(16,5%) (26,4%)  Limfocite: 4.160.mm3
 Limfocite: 9.500/mm3  Limfocite: 11.350/mm3 (41.6%)
(69,7%) (63,3%)  Monocite: 640/mm3
 Monocite: 1.560/mm3  Monocite: 1.770/mm3 (6.4%)
(11,4%) (↑) (9,9%) (↑)  Eozinofile: 0/mm3 (0%)
 Eozinofile: 290/mm 3
 Eozinofile: 40/mm 3
 Bazofile: 10/mm3 (0,1%)
(2,1%) (0,3%)  Trombocite:
 Bazofile: 40/mm3 (0,3%)  Bazofile: 30/mm3 (0,2%) 493.000/mm3 (↑)
 Trombocite:  Trombocite:  Procalcitonina: 0.50
802.000/mm3 (↑) 649.000/mm3 (↑) ng/ml
 Procalcitonina: 0.78  Procalcitonina: 0.66
ng/ml (↑) ng/ml (↑)
 VSH: 18 mm/h (↑)
 pH: 7.32 (↓)
 PO2: 49 mmHg (↓)
 pCO2: 45 mmHg
 RA: 23.2 mEq/l
 BE: -3
 Na: 138 mEq/l
2
 K: 5.3 mEq/l (↑)
 Ca: 7,5 mg/dl
 Lactat: 4.1 mg/dl (↑)
 Glucoza: 115 g/dl (↑)

b) Radiografia toracică:
29.01.2019 (internare) 07.02.2019 (externare)
 aspect infiltrativ hilio-bazal pe fond de  aspect infiltrativ hilio-bazal pe fond de
emfizem difuz generalizat; emfizem difuz generalizat;
 opacifierea sinusului costo-diafragmatic  sinusuri costo-diafragmatice libere;
stâng;  cord și mediastin fără modificări decelabile
 cord și mediastin fără modificări decelabile radiologice.
radiologice.

VI) Diagnostic pozitiv


În urma datelor anamnestice, a examenului clinic obiectiv și a investigațiilor paraclinice am stabilit
următoarele diagnostice de certitudine:
1. INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE ACUTĂ TIP I
2. PNEUMONIE INTERSTIȚIALĂ
3. TROMBOCITOZĂ REACTIVĂ
4. CONSTIPAȚIE HABITUALĂ

VII) Diagnostic diferențial


 pentru pneumonia interstițială: pneumonie atipică (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
trachomatis), bronșiolită acută, bronhopneumonie;
 pentru insuficiența respiratorie acută: laringită acută, aspirația de corp străin, anafilaxia, epiglotită
acută, status asmaticus, bronșiolită acută, pneumonie, sindromul de detresă respiratorie acută,
edemul pulmonar.

VIII) Tratament
a) Măsuri generale:
 alimentație conform vârstei (alimentație mixtă – sân și diversificarea alimentelor, care trebuia
începută de la 6 luni);
 aspirarea secrețiilor nazale;
 fizioterapie toracică - tapotaj de 2x/zi;
 combaterea hipoxemiei prin oxigenoterapie: O2 purificat, umidifiat, încălzit  menținere SatO2 >
92% și monitorizarea SatO2;
 pentru fluidifierea secrețiilor se face hidratare obligatorie: dacă aceasta nu se poate realiza oral, se
folosește calea intravenoasă cu ser fiziologic 0.9%, soluție Ringer/Ringer lactat.
b) Tratament medicamentos:
 ACC 10 mg/kg/zi;
 Dexametazonă 0,4-0,6 mg/kc/zi;
 Aerosoli cu NaCl 3% x 3/zi;
 Paracetamol 50-60 mg/kgc/zi;
 Cefiximă 100 mg/5 ml, câte 3 ml/zi;
 Dipiridamol 2-4 mg/kgc/zi;
 Protectis 5 picături/zi;

3
c) Recomandări la externare:
 alimentație conform vârstei;
 se va evita frigul, umezeala, fumatul pasiv;
 evitarea contactului cu persoanele cu afecțiuni respiratorii acute, evitarea locurilor aglomerate;
 se va continua tratamentul antibiotic cu Xifia (Cefiximă) 100 mg/5 ml, câte 3 ml pe zi; probiotic
Protectis câte 5 picături pe zi, 10 zile; antitrombotic Dipiridamol 25 mg, 1 cp (făcut prăfuleț)/zi;
 va continua efectuarea profilaxiei rahitismului cu Vigantol 4 picături pe zi, direct în guriță, până la
24 luni, cu ajustarea dozelor în funcție de tabloul clinico-biologic;
 va continua vaccinările conform schemei naționale; profilaxia specifică prin vaccinarea contra
pneumococului şi Haemophilus influenzae, conform calendarului de vaccinări;
 dispensarizare la medicul de familie;
 revine la medicul specialist oricând este nevoie.

IX) Complicații, evoluție și prognostic


Complicațiile pneumoniei interstițiale sunt: suprainfecții bacteriene, miocardită, anemie hemolitică,
trombocitopenie, meningită.
Complicațiile insuficienței respiratorii acute sunt: complicații secundare folosirii dispozitivelor
mecanice, barotrauma, fibroza pulmonară, hipotensiunea arterială, aritmiile, hemoragia digestivă, distensia
gastrică, insuficiență renală acută, malnutriția protein-calorică, infecțiile nosocomiale (pneumonie, infecții
urinare, sepsis).
Din punct de vedere al evoluției, în secția de Terapie Intensivă Pediatrică sub tratament simptomatic
și antibiotic, starea generală se ameliorează clinic, motiv pentru care se transferă în Clinica I Pediatrie
pentru continuarea tratamentului și monitorizare. Pe parcursul internării în secția de Pediatrie Generală a
prezentat o stare generală bună, afebrilitate, tuse rară, echilibrată cardio-pulmonar și digestiv, fără semne
de iritație meningeană sub tratament simptomatic și antibiotic, tapotaj și kinetoterapie respiratorie. După
10 zile de spitalizare, pacienta se externează cu stare generală bună, afebrilă, echilibrată cardio-pulmonar
și digestiv, fără semne de iritație meningeană.
Prognosticul pacientei pe termen scurt este favorabil, odată cu dispariția ascultației pulmonare și
remiterea simptomatologiei respiratorii și în absența complicațiilor.

X) Particularitatea cazului
 Dezvoltarea rapidă a insuficienței respiratorii acute pe fondul unei pneumonii interstițiale la un
sugar eutrofic, în vârstă de 7 luni în prezența factorilor de risc (fumatul, igrasia, locurile
aglomerate, dermatita atopică, contactul cu persoane cu afecțiuni respiratorii). Evoluția favorabilă
cu remiterea spectaculoasă a simptomatologiei sub tratament corect efectuat (să nu uităm că
insuficiența respiratorie acută este o URGENȚĂ MEDICALĂ, cu atât mai mult în pediatrie).
 În urma episodului de insuficiență respiratorie, după 3 săptămâni de la externare pacientul a mai
prezentat un episod de bronșiolită (formă ușoară), unde s-a intervenit rapid cu tratament corect
evitând astfel instalarea insuficienței respiratorii acute.