Secia: Pediatrie

Spitalul de copii

Date de identificare a pacientului:

Nume i prenumele pacientului: I.A
cum prefer s i se spun: Antonel
vrsta 1 an si 6 luni, sex: M
data internrii 10.04.2017, data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul 16.04.2017
secia unde e internat Pediatrie boli infectioase asistenta medical care v e mentor S. Mariana
nlime*184 cm greutate*11 temperatur* 38.2
puls* 120 batai/ min respiraie* 20 respiratii/ min TA* 100/65 mmHg

Date generale despre pacient:

motivele spitalizrii: -febra
-greturi
-varsaturi
-scaune apoase 8/zi
-inapetenta
-paloare

boli recente: -
operaii recente: -
alte probleme de sntate (boli, malformaii): -
fumat: da/nu numr de igri/ zi: - de ci ani fumeaz: -
alergii: alimentare: -
medicamentoase: -
alte alergii (ln, sintetice, etc.) -

Repere ale strii de sntate:

Greutatea: normoponderal
apetit: diminuat inapeten selectiv pentru: -
grea: vrsturi alimentare

1
Se completeaz la primul contact cu pacientul

se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului

ultimele 6 luni

ultimele 6 luni
dentiie: carii: protez absente
tegumente: calde paloare
edeme: absente, de tip - cu urmtoarele caractere - diet special:
balonare: zgomote intestinale:
scaun: numr: consisten: /
folosete acas laxative: antidiareice
miciuni/ zi: 3 miciuni/ noapte: 2 disurie nicturie enurezis , alte modificri
urin normocrom
respiraie: frecven 20 respiratii/zi tip regulat
transpiraii nocturne
somn: numr de ore/ zi 6 insomnii
capacitatea de a comunica: modificat modificare
tulburri de vorbire auz vedere precizai care sunt -

Gradul de independen:
total dependent , trebuie mbrcat, se poate deplasa singur
i poate folosi membrele: superior stng superior drept inferior stng inferior drept
i efectueaz igiena personal: necesit ajutor permanent

Personalitatea:
orientat temporo-spaial da
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: modificat de spitalizare
surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului
relaia cu:
ceilali membrii ai familiei buna
cu ceilali pacieni -
cu personalul sanitar -
nivel de educaie: -
gradul de igien personal: corespunzator.

Diagnostic:
Medical: Enterocolita acuta

Probe de laborator:
Explorarea Valori determinate Data cnd valoarea Valori
s-a normalizat normale
Leucocite 8.3 10^3/ul 6-17.5/
 10^3 ul
Neutrofile % 21.4% 30-75 %
Eosinofile % 1.3% 0-5 %
Basofile % 1.0 % 0-2 %
Limfocite % 69.0 % 30-55 %
Monocite % 7.3 % 0-5 %

Hematii(RBC) 4.54 10^6/uL 3.7-

4.9/10^6uL
Hemoglobina(HBG) 11.8 g/dl 11.4-14.5
g/dl

Hematocrit(HCT) 30.0 % 32-41 %

Concentratia 32.8 g/dl 32-36 g/dl
medie
de
hemoglobina
eritrocitara(MCHC)
Indice 14.1% 8-16 %
de distributie a
eritrocitelor(RDW)
Trombocite(PLT) 277 10^3 ul 150-450
10^3 ul
Volum 9.0 Fl 8-11 Fl
mediu
trombocitar(MPV)
Trombocrit(PCT) 0.248 % 0.15-0.50 %
Indice de 18.3 % 11-18 %
distributie a
trombocitelor(PDW)
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubina Negativ Negativ
Proteine Negativ Negativ
Nitriti Negativ Negativ
Corpi cetonici Negativ Negativ
Glucoza Negativ Negativ
Ph 5,5 4.8-7.4
Densitate 1.009 1.010-1.030
Leucocite 0-3 camp
Hematii 0-1/ camp 0-2 camp
Sediment urinar 0/ camp
microscopie
opticam, celule 1-3 camp
epiteliale
1-2 camp

ProteinaC reactica 12 mg/L <6 mg/L

semicantitativa
Creatinina serica 0.38 mg/dl 0.3-0.9
mg/dl

a. explorri radiologice: -
b. investigaii complementare -recoltari de sange: hemoleucograma, biochimie,
analize complete de urina
c. medicaie Debridat 4ml/ 3 ori pe zi
d. Metroclopamid 1mg/ 5 ml - 4 ml 3 ori pe zi sirop
e. Sun-lyte saruri pentru rehidratare orala
f. Panadol
g.
h. regim alimentar
i. Dieta hidrica: sugar alimentat natural (san), dupa perioada de
rehidratare se trece direct la realimentarea la san, fie partial, crescand
progresiv cantitatea/masa si completand pana la cantitatea necesara cu SRO
(saruri de rehidratare orala), fie complet, daca este posibil. Se continua
administrarea de SRO (50 100 ml), dupa fiecare scaun diareic.
j. Dieta de tranzitie este compusa din alimente precum: ceaiul (de menta,
de musetel), orezul, morcovul, banana, marul (numarul de mese 57/24 h,
cantitatea 120150 ml/Kg/corp/zi max. 1000 ml/zi). La sfarsitul perioadei
de tranzitie scaunul este de obicei pastos.
k. Realimentarea se face cu preparatul din lapte utilizat anterior
imbolnavirii, cu alimente fainoase (orez fiert, gris fiert) la care se adauga
branza de vaci, supa de zarzavat cu orez, o masa de fructe (banana, mar).

D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii

D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii
1. D Alterarea echilibrului termic datorita afectiunii manifestata prin cresterea temperaturii
corpului peste limitele normale.
O Refacrea echilibrului termic
I: proprii -masurarea si notarea in FO a temperaturii
-monitorizarea temperaturii ( din or n or sau la 2 ore ) si bilantului ingesta-
excreta.
-asigurarea unei hidratari orale corespunzatoare.
-aplicarea de comprese reci pe frunte, sosete umede.
-supravegherea apariiei frisonului, nclzirea n caz de frison.
-schimbarea hainelor ori de cte ori este nevoie.
-aerisirea salonului , asigurarea unei temperaturii corespunztore.
delegate -recoltarea de analize sanguine: HLG, VSH, Sumar de urina
-administrarea medicamentelor la indicatia medicului: Panadol

2. D Alterarea echilibrului hidro-electrolitic datorit pierderii de lichide manifestat prin greata

si varsaturi.
O Refacerea echilibrului hidro-electrolitic
I: proprii evaluarea strii de hidratare + supravegherea acesteia
monitorizarea bilanului ingesta-excreta
ncurajarea pacientului s consume lichide la o
temperatur neutr cu nghiituri mari
aerisisea salonului, asigurarea unei temperaturii
corespunztore

Educarea aparinatorilor in vederea consumului de lichide

Explicarea necesitaii consumului de lichide si a
complicaiilor care pot aprea in cazul aportului sczut al
acestora.
Monitorizarea diurezei

delegate recoltare de snge ( ionogram seric,ASLO,VSH,fibrinogen)

-administrarea tratamentului antiemetic, antidiareic:
Metoclipramid, Smecta, Hidrasec
-recoltarea probe biologice din varsaturi si scaune
-administrarea si monitorizarea solutiilor perfuzabile

3. D
Alterarea capacitatii de eliminare datorita afectiunii manifestata prin scaune apoase
O refacerea capacitatii de a elimina
I: proprii
delegate
4. D Alterarea capacitatii de a se alimenta datorita senzatiei de greata si
varsaturilor.
O Reducerea senzatie de greata
I: proprii supravegherea functiilor vitale si vegetative: TA, R, P, T
-bilant ingesta-excreta
-monitorizarea greutatii: cantarirea zilnica a copilului
-pastrarea cavitatii bucale curate
-schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de cate ori este nevoie
-aeerisirea salonului
-asigurarea conditiilor de salon: temperatura, umiditate, luminozitate
- regim alimetar hidric cu respectarea alimentatiei-orarul si continutul meselor
-asezarea la indemana a unui recipient curat daca apare voma.
-pastrarea cavitatii bucale curate.
-sprijinirea pacientului in timpul varsaturilor.
-aerisirea incaperii.
delegate -determinarea cauzei ce produce greata.
-administrarea conform prescriptiei a medicatiei
-administrarea si supravegherea solutiilor perfuzabile:Glucoza 5%: 250
ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml KCl/perfuzie intravenoasa
-administrarea medicamentelor antipiretice, antibiotice: Ampicilina 500 mg-
125 mg la 6h- intravenos,Gentamicina 20mg la 12h-intravenos, Panadol
4x5ml/24h
-recoltarea de produse biologice si patologic
5. D Durere abdominala
O Reducerea durerii
I: proprii -evaluarea durerii pe o scala de la 1 la 10.
-aplicarea comprese caldute pe abdomen.
-asigurarea repausului la pat.
-asigurarea conditiilor de mediu.
delegate -administrarea medicamentelor: algocalmin 1x2 fiole/ zi
6. D Alterarea somnului datorit febrei ridicate manifestat prin scderea numarului de ore de
somn
O Refacerea calitii si cantitii somnului
I: proprii -evaluarea somnului si asigurarea unui mediu linistit pentru somn.
-educarea mamei sa vorbeasca cu copilul pentru ca acesta sa ii simta
afectiunea materna si sa se linisteasca.
-educarea mamei sa se joace cu copilul.
-asigurarea conditiilor de mediu: salon aerisit, schimbarea lenjeriei, pastrarea
unei temperaturi corespunzatoare.
 delegate Administrarea medicatiei, la indicaia medicului.
7. D Anxietate datorita spitalizarii
O Sacderea gradului de anxietate
I: proprii -
delegate
8. D
O
I: proprii
delegate
9. D
O
I: proprii
delegate
10. D
O
I: proprii
delegate

Evaluare