CAZUL 2

Culegerea informațiilor
Numărul foii de observație: 10089
Nume –G
Prenume-MA
Vârstă-31 ani
Sex-feminin
Naționalitate – română
Ocupație – fără ocupație
Domiciliul – Secuienii noi, jud. Neamț
Grupa sangvin: AB
Rh:+
Alergic: No-Spa
Ultima menstruație: 25.07.2022
Data internării: 13.04.2023, ora 22.40, Spitalul Municipal de Urgență Roman, secția
Obstetrică-Ginecologie
Data externării: 26.04.2023 ora 12.00
Diagnosticul de internare: II G, II P, sarcină 38 de săptămâni, FUV; MI, OIC
Diagnostic la 72 de ore: Lehuzie fiziologică post naștere naturală
Diagnostic externare principal:
 Lacretia perineala de primul grad in timpul nasterii
 Hemoragie în perioada a III a
 Ruptură perineu de gradul I
Diagnostice externare secundare :
 J22 Infectii acute ale cailor respiratorii nespecificate
 O12.0 Edem gestational
 O34.7 Ingrijiri acordate mamei pentru anomalii ale vulvei si perineului
 O80 Nastere unica spontana
 Z39.1 Ingrijiri si examinare acordate mamei care alapteaza
 Z39.01 Ingrijiri postpartum dupa nasterea in spital
 Viroză respiratorie
 Edem gestațional
 Perineu cicatrial
Motivele internării: durere
Epicriză: Pacienta II G II P cu UM=17.07.2022, dispensarizata din trimestrul I , s-a
internst pentru contractii uterine sistematizate. Pe data de 13.04.2023, ora 22.40 a nascut
natural in prezentatie craniana , fara epiziotemie , un fat viu, sex feminin, G=2250g,
Apgar=8-9. Evolutia postpartum a fost favorabila. Nu a necesitat tratament cu antianemice,
cu vitamine, utertonice, antalgice, antibiotice, anticoagulante. Se externeaza a XIII-a zi
postpartum cu stare generala buna, afebrila, involutie uterina fiziologica,lohii sero-
sanguinolente in cantitate moderata, secretie lactata instalata, perineu curat, in curs de
cicatrizare, mictiuni spontante, tranzit intestinal reluat.
Condiții de viață și muncă: bune
Antecedente personale, fiziologice și patologice: două nașteri, fără avorturi, prima
menstruație la 13 ani, cicluri regulate
Comportamente (fumat/ alcool): neagă
Medicația de fond administrată înaintea internării: neagă
Istoricul bolii/ Anamneză: examen vaginal cu valve la internare, col parțial scurtat dilatat.
Pacienta II G II P cu UM=17.07.2022, dispensarizata din trimestrul I , s-a internst pentru
contractii uterine sistematizate. Pe data de 13.04.2023, ora 22.40 a nascut natural in
prezentatie craniana , fara epiziotemie , un fat viu, sex feminin, G=2250g, Apgar=8-9.
Evolutia postpartum a fost favorabila. Nu a necesitat tratament cu antianemice, cu
vitamine, utertonice, antalgice, antibiotice, anticoagulante. Se externeaza a XIII-a zi
postpartum cu stare generala buna, afebrila, involutie uterina fiziologica,lohii sero-
sanguinolente in cantitate moderata, secretie lactata instalata, perineu curat, in curs de
cicatrizare, mictiuni spontante, tranzit intestinal reluat.
Examene obiective:
Stare generală: bună
Tensiune arterială: 117/63
Respirația: 18 respirații/minut
Puls: 76
Talia: 155 cm
Greutate : 75 kg
Stare de nuriție: păstrată
Stare de conștiență : bună
Facies :ușor palid
Tegumente : ușor palid
Mucoase :normal colorate
Fanere: normal colorate
Țesut conjunctiv-adipos: normal
Sistem ganglionar: fără ganglioni neoplazici
Sistem muscular: evidențiat
Sistem osteo-articular: aparat integru
Aparat respirator: murmur vezicular normal
Aparat cardiovascular: bătăi ritmice
Aparat digestiv: inapetență
Ficat,căi biliare, splină: în limite normale
Aparat urogenital:loje renale nedureroase, micțiuni fiziologice
Sistem nervos, endocrin, organe de simț: orientată temporo-spațial, reflex prezent
Rombul lui Michaelis: simetric
Ascultația (BFC): 149
Tactul vaginal: vagin suplu, dilatație completă, craniu coborât pe planșeu, membrane
intacte
Examene paraclinice
Hematologie
Denumire analiză Țesut Rezultat Unitate de Interval
măsură de
referință
*WBC-nr. leucocite Sânge 6 *10^3/mm^3 3.90-9.90
*NE% neutrofile Sânge 42,3 % 40.1-69.8
*LY% limfocite Sânge 29,6 % 21.6-48.7
*MO% monocite Sânge 6,8 % 3.9-10.2
*EO% eozinofile Sânge 5,2 % 0.9-7.6
*BA% bazofile Sânge 1,1 % 0.2-1.4
*NEU-nr. total neutrofile Sânge 4,2 *101/L 2.1-6
*LYM- nr. total limfocite Sânge 2,3 *101/L 1.6-3.5
*MON- nr. total monocite Sânge 0,54 *101/L 0.3-0.7
*EOS- nr. total eozinofile Sânge 0,25 *101/L 0.1-0.5
*BAS- nr. total bazofile Sânge 0.09 *101/L 0-0.1
*RBC- nr. eritrocite Sânge 4,6 101*101/ 3.8-5.2
*HGB-hemoglobina Sânge 12,95 Grame/dl 11.50-
15.30
*HCT- hemotocrit Sânge 41 % 34.7-46
*MCV- volum eritrocitar Sânge 94 m ^3 80-100
mediu
*MCH- conținutul eritrocitar Sânge 30 Pg 26.1-33.5
mediu în hemoglobină
*MCHC-concentrația Sânge 33 Grame/dl 31.9-34.8
eritrocitară medie în
hemoglobină
*RDW-CV Sânge 14 % 11.6-17.2
*PLT-nr. trombocite Sânge 256 *10^3/mm^3 167-367
*MPV-vol. Mediu plachetar Sânge 9 m^3 7.4-10.6
*PDW Sânge 17 % 11.8-20.5
*PCT- plachetocrit Sânge 0,25 % 0.2-0.3
Biochimia sistemelor
Denumire analiză Țesut Rezultat Unitate Interval
măsură de
referință
*proteina C reactivă Ser 7 mg/l 0.0-10
Creatinina Ser 0,98 mg/dl 0.7-1.3
eGFR * Ser 108 ml/min/1,73 90-120
m2
*Glucoza Ser 98 mg/dl 70-120
*TGO Ser 28 U/L 0-35
*TGP Ser 29 U/L 0-45
Urea Ser 45 mg/dl 18-55
Albumina Urină 4,5 mg/l 0-10
Bilirubina Urină Negativ Negativ
Hematii Urină Negativ Negativ
Culoare Urină Galben Galben
Creatinina Urină 145 mg/dl 10-200
Glucoză Urină 45 mg/dl Negativ(<
 15)
Corpi cetonici Urină 8 mg/dl Negativ(<
5)
Leucocite Urină Negativ Negativ
Nitriți Urină Negativ Negativ
pH Urină Negativ 5-7.5
Proteine Urină Negativ mg/dl Negativ
(<15)
Densitate Urină 1,0234 1.015-
1.025
Urobilinogen Urină 0,78 mg/dl 0-1
Raport proteine-creatinina Urină Normal Normal
Raport albunmina- creatina Urină Normal Normal
Bacteriologie
*lichid amniotic-cultura bacterii aerobe Valoare
normală
Nu s-au izolat Stafilococ, Streptococ, Bacili Negativ
Coagulare
Denumire analize Țesut Rezultat Unitate Interval
măsură de
referință
APTT(sec) Plasmă 28 sec 21-29
PT(T.quick) Plasmă 10,57 sec 9.3-11.6
AP(%) Plasmă 102 % 79-122
INR Plasmă 1,11 INR 0.8-1.2
Serologia și imunologia
AgHBS Valoare
normală
Negativ Negativ
Anti HCV Valoare
normală
Negativ Negativ
RPR Valoare
 normală
Negativ Negativ
TPHA Valoare
normală
Negativ Negativ
Examene ecografice: sarcină monofetală în evoluție, prezentație craniană, BCF prezente
ritmice, lichid amniotic în cantitate normală, placentă superioară, indice de restivitate 0,45
Rezultatul și concluzii asupra nașterii : eutorică (normală)
Durata dilatației: la domiciliu
Durata expulziei: 10 min
Durata a expulziei placentei: 10 min
Caracteristica travaliului (normal-dirijat): normal
Tensiune articulară: 160/80 mmHg
Puls: 89
Nașterea (spontană-cu intervenție): spontană în occipito-pubian
Expulzia placentei (spontană-natură-artificială) și felul ei: spontană
Membranele: intacte
Cordon: circular în ”eșarfă”
Sângerare: fiziologică
Starea părților moi (perineu-vagin-col uterin): fisură perineu, sutură col
Sângerare generală post partum: bună
Intervenție chirurgicale: sutură fisură perineu
Fătul:
Sex: feminin
Greutate: 2250 g
Scorul Apgar: 8-9
Stare: bună
Metode de reanimare : -
Data și ora: 13.04.2023 ora 22.30
Ora 22.35: primul contact piele la piele mamă nou născut
Ora 00.40: prima alăptare la sân a nou-născutului
Explorări funcționale:
1.. Examen Genital: cu valve, tract vaginal
2. Cateter venos
3. Clismă evacuatorie
Tratament:
 Cefort;
 Algifen soluție injectabilă;
 NaCl (ser fiziologic pentru dizolvare);
 Topogene;
 Catgut (pentru sutură);
 Maltofer ;
 Diclofenat supozitoare;
 Paracetamol;
 Bronhexim un comprimat la 8 ore
 Perfalgan;
 Ambroxol;
 Maleat de ergometrină 0,2 mg/ml;
 Vitamina B1, B6 în glucoză 5%;
 Xilină 1 flacon/zi.
Recomandări:
 Dispensarizare la medicul de familie
 contracepție la recomandarea medicului specialist;
 repaus fizic, sexual 40 zile;
 toaletă riguroasă a perineului și a sânilor;
 tratament conform (vitamine, produse de fier, ga);
 se adresează medicului de familie, medicului specialist pentru sângerare abundentă,
stare generală alterată, febră prelungită, mărirea de volum a unui inferior ;
 dieta normo-calorică, echilibrată, hidratare corespunzătoare, fără noxe (tutun,
chimicale);
 alimentația exclusivă a nou-născutului minim 6 luni.
Pacienta are următoarele nevoi fundamentale alterate prioritar:
1. Nevoia de a evita pericolele.
2. Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație
3. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură;
4. Nevoia de a elimina.
5. Nevoia de a învăţa cum să-și păstreze sănătatea.
6. Nevoia de a dormi și a se odihni.
 1. Nevoia de a evita pericolele
P1: Vulnerabilitatea față de pericole
E1: Naștere pe cale naturală
S1: Predispoziție la hemoragii postpartum, complicații tromboembolitice
P2: Durerea
E2: Naștere pe cale naturală
S2: geamăt, facies crispat
Obiective:
 Pacienta să fie ferită de complicații;
 Pacienta să nu mai prezinte durere.
Intervenții autonome:
 Monitorizez funcțiile vitale ale gravidei și le notez în F.O.;
 Îndepărtez durerea pacientei administrând la indicația medicului analgezice;
 Ajut pacienta să descrie corect durerea și să sesizeze momentele de emisie sau
exarcebare.
 Așez pacienta în poziție de decubit dorsal, cu capul într-o parte până își recapătă
energia și vitalitatea.
Intervenții delegate:
 Administrez medicația prescrisă de medic.
Evaluare: În urma intervenţiilor pacienta resimte scăderea intensităţii durerii.
2. Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație
P: Respirație inadecvată
E: Naștere pe cale naturală
S: Polipnee
Obiective: Pacienta să prezinte o respirație în limite normale
Intervenții autonome:
 Monitorizez funcțiile vitale ale gravidei și le notez în F.O.;
 Așez pacienta în poziție de decubit dorsal, cu capul într-o parte până își recapătă ritmul
corespunzător al respirației.
Intervenții delegate:
 Administrez medicația prescrisă de medic.
3. Nevoia de a elimina
P: Eliminare vaginală inadecvată cantitativ
E: Contracții uterine dureroase ”glob de siguranță”
S: Sângerare pe căile genitale externe
Obiectiv: Pacienta să elimine în cantitate fiziologică ,să fie echilibrată hidroelectrolitic şi
acido-bazic.
Intervenţii cu rol autonom:
 Am făcut bilanţul hidric măsurând ingestia şi excreţia.
 Am corectat dezechilibrul hidric, prin hidratare,
 Intervenții delegate:
 Am corectat dezechilibrul acido-bazic, în funcţie de rezerva alcalină, la indicaţia
medicului.
Intervenții delegate: am administrat medicația recomandată de medic
Evaluare: În urma intervenţiilor pacienta este echilibrată hidroelectrolitic şi acido-bazic.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
P: Postură inadecvată
E: Naștere pe cale naturală
S: Durere în regiunea lombară și în partea inferioară a adomenului.
Obiectiv: Pacienta să aibă o postură adecvată
Intervenții autonome:
 Instalez pacienta în pat, respectând pozițiile anatomice ale diferite segmente ale
corpului;
 Explic lehuzei importanța îngrijirilor igienice pentru prevenirea puerperale (după
naștere)
 Încurajez creșterea cantității de lichide din alimentație.
Intervenții delegate: am administrat medicația recomandată de medic
Evaluare: În urma îngrijirilor acordate, pacienta prezintă o postură adecvată.
Evaluare finală: Pacienta GMA, în vârstă de 31 de ani, fără antecedente personale
semnificative se internează pe secția de Obstretică-Ginecologie din cadrul Spitalului
Municipal de Urgență Roman prezentând contracții uterine sistematizate.
În urma evaluării clinice, pacienta a născut pe cale naturală în prezență craniană, fără
epiziotemie, un făt viu, sex feminin, G= 3200 g, APGAR 8-9.
În urma intervențiilor autonome și delegate, pacienta și-a recăpătat autonomia în
satisfacerea nevoilor fundamentale alterate după cum urmează, pacienta:
 nu mai prezintă dureri;
 a fost ferită de complicații;
 prezintă respirație în limite normale;
 prezintă un somn suficient calitativ și cantitativ;
 prezintă eliminări în limite fiziologice;
 a acumulat noi cunoștințe.