Caz clinic

Ciroza hepatica

Student:

Anul , seria , grupa

Disciplina: Biochimie clinica
Pacient in varsta de 60 de ani, cu initialele A.D se prezinta in cadrul UPU Constanta cu cefalee, dureri
abdominale, confuzie
Antecendentele heredo-colaterale: nesemnificative
Antecendente personale: in anul 2016 i s-a efectuat o protezare totala de sold, ciroza hepatica cu virus
hepatitic C din 2018, in anul 2019 a fost diagnosticat cu diabet zaharat.
Obiceiuri: nefumator, consumator cronic de alcool , aprox 80 g de alcool zilnic
Istoricul bolii:
Pacient in varsta de 60 de ani, aflat in evidenta clinicii cu ciroza hepatica cu virus C, se interneaza pentru
marirea in volum a abdomenului si urini hipercrome, astenie fizica marcanta, inapetenta, greturi,
varsaturi, ascita volumioasa, edeme marcate ale membrelor inferioare.

La domiciliu nu a respectat indicatiile de tratament ale medicului si nu a respectat recomandarea de a

renunta la alcool. Se adreseaza clinicii pentru tratament de specialitate

Din cadrul examenului obiectiv pe aparate si sisteme reiese ca: pacientul are o stare generala precara,
cu tegumente icterice, ginecomastie, sistem muscular atrofic, fanere albe, stare de somnolenta ,
zgomote cardiace normale, teleangiectazii la nivelul pometilor, angioame vasculare toracice, eritroza
palmara, si circulatie colaterala vizibila pe abdomen, splenomegalie palpabila
Investigatii de laborator
Hemoleucograma

Test Rezultat Valori normale

Hemoglobina 10.1↓ 13-17 g/dL

Eritrocite 3.67↓ 4.2-6.0* 10^6/mm3

Leucocite 8700 4000-10000/mm3

Hematocrit 30%↓ 40-51%

Trombocite 95000↓ 165-350*103/mm3

VEM 110↑ 80-100 fl

CHEM 32 31-35 g/L

LYM% 19.1 19-48%

MXD% 11 4-12%

NEUT% 68.4 34-71%

LYM# 1.5 1.35-3.6*103/mm3

MXD# 0.9 0.2-0.9*103/mm3

NEUT# 5.3 1.8-6*103/mm3

Vom incerca sa gasim explicatia pentru fiecare rezultat care nu se afla in limitele normale in
vederea corelarii cu boala pacientului.
Anemia. Anemia din ciroza hepatica este o conditie, sau o complicatie a cirozei hepatice care
apare cu recurenta in aceasta patologie. Anemia este regasita in mai multe patologii cronice fie
ca este vorba de inflamatii cronice fie ca este vorba de infectii cronice, deoarece organismul va
secreta in aceste patologii Interleukina-6 care la randul ei va stimula productia de hepcidina.
Aceasta substanta secretata de ficat va duce la o reducere cantitatii feroportinei, o proteina
care este insarcinata cu transportul fierului in organism, fierul care este un factor important in
formarea hemoglobinei si a eritrocitelor. Fierul este factorul din eritropoieza care va descreste
capacitatea maduvei osoase (in absenta cantitatii suficiente de fier) pentru a produce eritrocite
calitativ eficiente, sau formarea hemoglobinei.
Anemia este normocroma, macrocitara astfel incat trebuie cautat tipul de megaloblastoza.
Cauza trombocitopeniei (95000 in cazul nostru) o reprezinta sechestrarea si distrugerea
acestora in splina de dimensiuni crescute (splenomegalia) a pacientilor cu ciroza. Splenomegalia
este la randul ei o consecinta a hipertensiunii portale. Pe langa distructia crescuta,
trombocitopenia la cirotici mai poate aparea si prin alte mecanisme cum ar fi: scaderea
productiei medulare (alcoolul avand un efect inhibitor asupra maduvei osoase si cum aceasta
este una dintre principalele cauze de aparitie a cirozei hepatice, ne putem gandi la aceasta
corelare), aparitIa de anticorpi anti-trombocitari, scaderea productiei de trombopoetina.
TESTELE BIOCHIMICE

Test Rezultat Valori normale/unitati de

masura
Na 138 135-145 mmol/l
K 4,5 3.5-5.0 mmol/l
Cl 103 98-107 mmol/l
Rezerva alcalina 33.1 ↑ 22-29 mmol/L
TGP 100↑ 5-40 U/L
TGO 120↑ 5-38 U/L
Colesterol 97 ↑ 120-200 mg/dL
Creatinina 1.4 ↑ 0.7-1.3 mg/dL
GGT 100 ↑ 8-61 U/L
Glucoza 160 ↑ 70-106 mg/ dL
Fier 88.7 50-158 microg/dL
Proteine totale 86 ↑ 63-83 g/L
Trigliceride 93 35-150 mg/dL
Uree 68 ↑ 15-55 mg/dL
Bilirubina totala 1.74 ↑ 0.2-1.2 mg/dL
Bilirubina directa 1.15 ↑ 0.01-0.3 mg/dL
Fosfataza alcalina 423 ↑ 40-140 U/L
Amoniac 213 ↑ 27.2-102 microg/dL
Fierul este in cantitate normala, ceea ce ne atrage atentia la existenta altui mecansim
fiziopatologic de aparitie a anemiei, cum ar fi un deficit de vitamina B12
Aspartat transaminaza (TGO) și alanin transaminaza (TGP) prezintă valori crescute în caz de
apariție a leziunilor hepatice. TGP și TGP cresc în caz de necroză sau leziuni hepatocelulare
specifice bolilor inflamatorii hepatice (precum hepatitele), bolilor obstructive, bolilor neoplazice
hepatopatiei alcoolice si in cazul cirozei hepatice, insa exista si situatii cu ciroza hepatica cu
transaminaze normale. Determinarea transaminazelor în dinamică permit aprecierea severității
și a prognosticului diferitelor afecțiuni hepatice.
TGO>TGP este prezent in ciroza hepatica
In cadrul cirozei, nu se mai sintetizeaza colesterol in cantitate suficienta si concentratia sa scade
in sange, constituind un semn important. Stiind importanta colesterolului in aparitia
aterosclerozei si cardiopatiei ischemice, este explicabil de ce pacientii cu ciroza nu fac aproape
niciodata aceste doua boli.
Sindromul hepato-renal reprezintă una dintre cele mai de temut complicaţii amenințătoare
de viață ale bolilor hepatice cronice, care se întâlneşte frecvent la pacienţii cu ciroză hepatică
avansată şi ascită. Este descris ca o insuficienţă renală funcţională care rezultă dintr-o
disfuncţie circulatorie importantă întâlnită în stadiile avansate ale cirozei hepatice. Principala
modificare hemodinamică implicate în patogeneza sindromului hepato-renal constă în
vasoconstricţia arteriolară renală, care are drept consecinţă reducerea marcată a perfuziei
renale (scade fluxul sangvin renal) şi a ratei de filtrare glomerulare, cu cresterea creatininei

Bilirubina totală este reprezentată în mare parte de bilirubina indirectă sau

neconjugată. Creșterea valorilor bilirubinei indirecte pot apărea datorită creșterii producției de
bilirubină și scăderii procesului de prelucrare sau conjugare a bilirubinei. Creșterea valorilor
bilirubinei directe apare în caz de reducere a procesului de elaborare a bilei sau prin
diminuarea excreției biliare de bilirubină directă (în cazul sindromului de colestază).
Hepatitele virale acute, ciroza hepatica și alte afecțiuni hepatice cu debut acut se caracterizează
prin apariția bilirubinuriei (prezența bilirubinei în urină) și a icterului sclero-tegumentar.

Fosfataza alcalină este o enzimă alcătuită din mai multe izoenzime, elaborată mai multe
țesuturi din organism, cu predominanță la nivelul țesutului osos. Creșterea valorilor fosfatazei
alcaline indică prezența sindromului de colestază. În hepatite, în ciroza hepatică, în afecțiunil
hepatice infiltrative și în tumorile hepatice, fosfataza alcalină este de trei ori mai crescută față
de valoarea inițială

Amoniacul este un element elaborat de către bacteriile prezente a nivelul intestinului gros sau
este rezultat în urma procesului de metabolizare a glutaminei. Valorile amoniacului crescute au
fost înregistrate în caz de hiperproteinemie, în caz de hipokaliemie, în alcaloza metabolică,
în encefalopatia porto-sistemică și în cadrul hemoragiilor gastrointestinale. Determinarea
amoniacului poate fi utilă pentru monitorizarea evoluției encefalopatiei hepatice.Pacientul are
semne de encefalopatie portala.
GGT este cel mai sensibil indicator pentru depistarea alcoolismului, fiind enzima a carei crestere
depaseste celelalte enzime hepatice dozate in mod curent. La alcoolici nivelul seric al GGT
poate ajunge la valori de 50 de ori peste valoarea normala, gradul de crestere depinzand atat
de cantitatea de alcool consumata, cat mai ales de persistenta indelungata a consumului. Are
rol de asemenea in monitorizarea abstinentei de la alcool.
Astfel observam ca pacientul nostru a continuat sa consume alcool.

Glicemia.La pacienţii cu ciroză (şi uneori cu hepatită acută) este întâlnită triada alcătuită din:
intoleranţă la glucoză, hiperinsulinemie şi hiperglucagonemie. Intoleranţa la glucoză este
asociată cu niveluri normale sau crescute ale insulinei plasmatice (cu excepţia pacienţilor cu
hemocromatoză)Intoleranţa la glucoză derivă din două anomalii care apar: rezistenţa la insulină
în ţesuturile periferice (celulele musculare, ţesutul hepatic şi cel adipos) şi ulterior, un răspuns
inadecvat al celulelor β, acestea nereuşind să secrete insulina corespunzător cerinţelor, din
cauza unei reduceri a masei celulare funcţionale Există, de asemenea, dovezi că răspunsul la
insulină este diminuat datorită unui defect atât de receptor, cât şi postreceptor la nivelul
hepatocitelor pacienţilor cu ciroză. În plus, atât hiperinsulinemia, cât şi hiperglucagonemia, pot
fi prezente datorită scăderii clearance-ului lor hepatic, rezultat al unui şunt portosistemic.
Pacienţii cu ciroză pot avea şi niveluri crescute ale lactatului seric, reflectând capacitatea
scăzută a ficatului de a utiliza lactatul pentru gluconeogeneză

Imunologie si serologie

Test Rezultat Valori normale

Alfafetoproteina(AFP) >300 ↑ 0-5,5 ng/ml
anticorpi anti-HCV prezenti -
ARN-HCV 600 000 UI/ml -

Alfa-fetoproteina (AFP) este o substanță glicoproteică la nivelul sacului vitelin, în perioada

embrionară și la nivelul ficatului fetal, în perioada intrauterină. Valori crescute ale afla-
fetoproteinei au fost înregistrate la nou-născuți și în rândul femeilor însărcinate. Valori crescute
în mod patologic ale alfa-fetoproteinei au fost înregistrate în rândul bolnavilor diagnosticați cu
carcinoame hepatocelulare primitive. Ciroza hepatica este un factor care determina aparitia
unui carcinom hepatic, de aceea s-a realizat screening-ul acestei boli, aceasta valoare mare
urmand sa ne directioneze spre alte investigatii pentru a vedea cu certitudine daca exista acest
cancer. Ușoare creșteri ale alfa-fetoproteinei au fost înregistrate în cadrul hepatitelor acute sau
cronice și sunt secundare procesului de regenerare hepatică.

Testele diagnostice pentru depistarea infecţiei cu VHC sunt de 2 categorii:

I – teste serologice pentru depistarea anticorpilor;
II – teste moleculare pentru detectarea particulelor virale.
Prezenta anticorpilor anti-HCV este doar un indicator de expunere la HCV si nu poate fi
considerata un marker pentru infectia curenta.
Dintre markerii biochimici ai afectarii hepatice, nivelul alaninaminotransferazei (ALT) a fost
considerat un element important in decizia de a efectua biopsie hepatica si/sau de a initia
terapia antivirala. Cu toate acestea, gradul cresterii ALT-ului nu poate fi direct corelat cu nivelul
infectiei HCV deoarece: la pacientii cu hepatita cronica C nivelul seric al ALT poate fluctua
spontan, fiind posibile perioade indelungate de remisiune biochimica; nivelul ALT poate fi
influentat de alti factori cum ar fi consumul de alcool, medicatia asociata, prezenta altor infectii
virale, steatoza hepatica non-alcoolica; exista o categorie de pacienti (estimata recent la 20-
40% din cazurile de infectie cronica HCV) care prezinta un nivel persistent normal sau discret
crescut al ALT, in conditiile unei replicari virale continue.
Detectarea anticorpilor anti-HCV nu permite distinctia dintre o infectie curenta si una in
antecedente. Pentru confirmarea diagnosticului de infectie activa este necesara determinarea
ARN ului VHC, care in acest caz este pozitiv

Proteinograma

Test Rezultat Valori normale

Albumina 30.5 ↓ 54.3-65.5%
Alfa1-globuline 2.8 1.2-3.3%
Alfa2-globuline 8.5 8.3-15%
Beta1-globuline 5↓ 6.5-11.5 %
Beta2-globuline 7 2.5-7.2%
Gamma-globuline 35.2 ↑ 7.1-19.5%
Scaderea albuminei serice (hipoalbuminemie) survine in stari patologice variate si are
semnificatii diferite (malnutritie, malabsorbtie, sindrom nefrotic, neoplazii, ciroza hepatica). În
cadrul cirozei hepatice avansate albumina serică prezintă valori sub 3 g/dL din cauza
insuficientei hepatice
Cresterile policlonale de gamaglobuline indica un proces imunologic cronic asociat cu afectiuni
hepatice (hepatita cronica activa, ciroza), boli de colagen (LES, poliartrita reumatoida), neoplazii
(ex. boala Hodgkin), leucemie mielo-monocitara cronica. In aceste cazuri,
hipergamaglobulinemia se datoreaza activarii unui numar mare de clone plasmocitare care
elibereaza imunoglobuline. Trebuie mentionat aspectul caracteristic cirozei alcoolice de
„punte” beta-gama, vizualizat pe gel ca o zona intens colorata intre zonele beta si gamma, in
hepatitele cronice cresc IgG si IgA in etiologia alcoolica.
Coagulograma

Test Rezultat Valori normale

PT(sec) 18↑ 10-14 sec
AP(%) 81 80-125%
INR 2.5↑ 0.8-1.25 INR

Valoarile INR-ului la persoanele care nu sunt în tratament cu anticoagulante este de

aproximativ 1.
Pentru persoanele care sunt în tratament cu anticoagulante, medicul monitorizează valorile
INR-ului pentru stabilirea dozei de tratament. Valorile uzuale ale INR pentru o persoană în
tratament sunt între 2 și 4, astfel:
– între 2 și 3 pentru pacienții suferinzi de fibrilație atrială și tromboembolism venos;
– între 2 și 3,5 pentru pacienții purtători de proteze valvulare cardiace,proteze de sold;
– terapia anticoagulantă orală cu warfarină sau derivați cumarinici (de ex., acenocumarol)
ajustează valoarea INR, astfel încât valorile normale ale INR în timpul tratamentului cu aceste
medicamente este între 2 și 4.
Pacientul urmeaza un tratament anticoagulant in prezent, de aceea este crescut si timpul de
protrombina
Lichidul de ascita
Citologie
Numerotare elemente pe analizor= 330/mmc; MN=77.3%; PMN=22,7% , proteine=2%
Cele mai multe fluide ascitice sunt transudate si sunt cauzate fie de insuficienta cardiaca
congestiva, fie de ciroza hepatica;
Caracteristici: Fizice-lichidul apare in general clar, Proteina-mai putin de 3 g/dl, Nivel scazut al
albuminei, Raportul lactat dehidrogenaza/ser mai mic de 0,6, Greutate specifica mai mica de
1,015, Numaratoarea celulelor-prezente, de obicei limfocite, Glucoza- echivalenta cu nivelul de
glucoza din sange
De asemenea, evaluarea excude prezenta unei peritonite spontane bacteriene

Investigatii suplimentare:
Endoscopie dig. superioara: varice esofagiene grad 3, hernie hiatala, cateva ulcere cu baza
curata, albicioasa la nivelul corpului si fornixului
Radiografie toracica: diafragme ascensionate, cord orizontalizat, arc inferior stang usor alungit,
hiluri arborizate
Ecografie abdominala: lichid de ascita prezent, in cantitate mare, ficat cu hiperreflectivitate
difuza, omogen, coledoc=5,2 mm diametru, vena porta=16,2mm, parenchim cu echogenitate
usor crescuta, splenomegalie usoara, intensa aerocolie pe colonul transvers