Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Parametri biologici normali și modificați în cursul stării de boală. Limitarea capacității adaptative.
Interpretare fiziopatologică
1. Valori hematologice :
◊ Reticulocite – 0,8-1%
◊ Leucocite - 5000-10.000 /mm³
◊ Neutrofile nesegmentate < 3 %
◊ Neutrofile segmentate 60-70%
◊ Eozinofile : 1-5%
◊ Bazofile : < 1 %
◊ Limfocite : 20-30 % (mai crescute la copii)
◊ Monocite : 2-6 %
◊ Trombocite : ►150.000 – 400.000/mm³
►diametru : 2-4μ
►durata de viaţă : 7 zile
◊ VSH : B : 3-10 mm/1h ; 5-18 mm/2h
F : 6-12 mm/1h ; 6-20 mm/2h
Copii mici : 7-11 mm
2. Coagulare :
3. Valori umorale :
1
Ureea/2,8 + Glucoza/18
◊ Glicemia : 70-100 mg % (3,9-6,6 mmol)
◊ Proteinemia : 6,6-8,7 g/100ml
◊ Electroforeza : ► albumina - 55-73% (53-65%)
► α1 - 1,4-4,5% (3-5%)
► α2 - 3,5-9,5% (7-9%)
► β - 8,5-13% (10-13%)
► γ - 13,5-22% (14-19%)
◊ Imunelectroforeza ► IgG – 1200 μg/100ml
► IgA – 140-420 μg/100ml
► IgM – 5-150 μg/100ml
► IgD – 3-40 μg/100ml
► IgE – 0,01-0,04 μg/100ml
◊ Creatinina : B : 0,6-1,1 mg/100ml
F : 0,5-0,9 mg/100ml
◊ Ureea : 10-50 mg/100ml (2,5-6,64 mmol/l)
◊ N-ureic : 4,7-23,3 mg/100ml
◊ Acid uric B : 3,4 – 7 mg/100ml (119-357mmol/l)
F : 2,4 – 5,7 mg/100ml
◊ Lactatul : 9-16 mg/100ml
◊ Piruvatul : 0,36-0,59 mg/100ml
◊ Ionograma : ► Na+ = 132-148 mmol/l
► K+ = 3,6-5,0 mmol/l
► Ca²+ = 2,4-2,8 mmol/l
► Cl ¯ = 97-107 mmol/l
► Mg++ = 0,66-0,9 mmol/l
► P. anorg. = 0,8-1,5 mmol/l
► Fe – B : 90-140 μg/100ml
F : 80-120 μg/100ml
4. Probe hepatice :
5. Examen de urină :
2
◊ Osmolaritatea : 500 mosmol/l
◊ Glucoza : 0,11-0,83 mmol/l
◊ Albumina : 1,4 μmol/l
◊ Hemoglobina : -
◊ Na+ : 128 mmol/l
◊ K+ : 60 mmol/l
◊ P. anorganic : 16,1 mmol/l
◊ Bilirubina : 0,5 μmol/l
◊ Porfobilinogen : 4,4 μmol/l
◊ Acid vanil mandelic : 1,8-8,4 mg/24h
◊ Adrenalina: < 10 μg/24h Noradrenalina < 100μg/24h
6. Probe renale:
1. Clearance-ul cu creatinină
►B : 1,63-2,60 ml/s (110-152ml/min)
►F : 1,58-2,67 ml/s (101-130ml/min)
2. Clearance-ul cu uree : 1,25 +/- 20% ml/s
3. Clearance-ul cu insulină
►B : 2,7 +/- 0,23% ml/s
►F : 1,82 +/- 0,23% ml/s
4. Fluxul plasmatic renal (RPF)
5. Acidul para-aminohipuric (PAH)
►B : 10,9 +/- 2,72 % ml/s
►F : 9,86 +/- 2,55 % ml/s
6. Funcţia de filtrare = GFR/GPF
►B : 17-21 %
►F : 17-23 %
Clearence = Ux . V / Px
7. Ionogramă urinară :
3
8. Funcţia renală
Ac.uric 50 49 4 5 moli
Creatinina 12 1 1 12 moli
Glucoza 800 800 - 0
T↑ T↓
H+↑ H+↓
Concentraţia de Hb ↑ Concentraţia Hb ↓
Aldosteron CO-Hb
Methemoglobina
Steroizii ↑ Steroizii ↓
4
* P50 = presiunea parţială a O2 când 50%din Hb este legată de O2 (la pH 7,4 şi 37ºC)
Sângele oferă ţesutului 720cm³ O2, din care sunt extraşi 340 cm³.
La nivelul plămânului, Hb se încarcă cu O2 datorită faptului că : ► PO2 este de 100mmHg
► sângele devine mai alcalin pierzând CO2
9. Parametrii respiratori
1. Mecanica : frecvenţa – 12-20 resp/min
VC (volumul curent) – 500ml
CV (capacitatea vitală) – 4500ml
VIR (volum inspirator de rezervă)- 3000ml
VER(volum inspirator de rezervă)- 1000ml
VR (volum rezidual) – 1200ml
Forţa inspirativă – 20 cm H2O
CPT (capacitatea pulmonară totală) = VIR + VC + VER + VR
RFC (capacitatea reziduală funcţională)- 2200ml, 40% din CPT
Rezistenţa flux respirator < 3
Compleance-ul efectiv : 25-45 cm H2O
O2 Extr. : 22-30%
Modificările acido-bazice în tulburările metabolice şi respiratorii
Bicarbonat BE Bicarbonat
pH PCO2
actual standard
Valori 7,38- +/- 1
38-42 22-28 mmol/l 25-26 mmol/
Normale 7,42 mmol/l
Acidoza
↓ ↑ ↑ N N
respiratorie
Alcaloza ↑ ↓ ↓ N N
5
Respiratorie
Acidoza
↓ N ↓ - ↓
metabolică
Alcaloza
↑ N ↑ + ↑
metabolică
6
P.sist – P.diast.
T.A.medie(MAP) = Pres.diast. + --------------------------- = 70-105mmHg 3
7
2. Fazele reacției febrile. Tipuri de curbe febrile. Efecte favorabile/nefavorabile ale febrei.
Reactia inflamatorie
- Inflamatia este o reactie de aparare nespecifica a organismului, declansata in urma patrunderii in tesuturile sanatoase a unor
agenti patogeni, care au o intensitate ce depaseste pragul minim de rezistenta necesar producerii leziunilor tisulare
- Mecanismele fiziopatologice ale procesului inflamator sunt similare, indiferent de natura agentului etiologic, ce poate fi
reprezentat de:
Microorganisme: bacterii, virusuri, paraziti, fungi, ricketsii
Factori fizici: macro/microtraumatisme, energia electrica,radiatii ionizante/neionizante, temperatura
crescuta/ridicata
Factori chimici exogeni: acizi, baze, diverse medicamente
Factori chiic endogeni: acizi biliari, acidul clorhidric, ureea, amoniacul, enzimele din sucul pancreatic
8
Proliferari neoplazice sau reacive
Distrugerile tisulare si produsii elierati in urma lor
- Reactia inflamtorie prezinta trei etape evolutive: etapa de declansare, etapa efectoare si etapa de vindecare
9
4. Reacția inflamatorie. Experimentul Conheim
- Scopul lucrarii
Demonstrarea prezentei in focarul inflamator a reactiei vasculare, marginatiei si diapedezei leucocitare pe
mezenterul de broasca
- Materiale necesare
Broasca
Planseta pentru observarea circulatiei in mezenter
Pense
Foarfeci
Ace cu gamalie
microscop
- Tehnica lucrarii
Se spinalizeaza broasca si se fixeaza in decubit dorsal pe planseta cu acele de gamalie
Se realizeaza o incizie in partea laterala abdominala prin care see exteriorizeaza o ansa intestinala cu mezenterul
corespunzator, fixandu-se deasupra orificiului plansetei cu acele de gamalie
Cu obiectivul de 10 al microscopului se examineaza modificarile care apar in circulatie din mezenter
Pentru a accelera evolutia procesului inflamator se pot aplica cateva cristale de NaCl
- Rezultatele obtinute si interpretate
Expunerea mezenterului la aer determina o vasodilatatie reflexa a arteriolelor si capilarelor initial cu cresrerea
vitezei fluxului sanguin
Vasodilatatia se accentueaza datorita modificarilor fizicochimice din focarul inflamator, iar fluxul sanguin
incetineste si apar miscarile pendulare ca urmare a obstacolului din periferie
Se constata aparitia stazei in interiorul vascular al focarului inflamator
Ca urmare a scaderii vitezei fluxului sangfuin se observa o deplasare a eritrocitelor spre cenrul patului vascular si
a leucocitelor spre endoteliul vascular
Marginatie leucocitelor este urmata de mirarea spre centrul focarului inflamator
Ca urmare a exudarii produse se observa cresterea vascozitatii sanguine
Anemia feripriva
- Este o anemie hipocromă microcitară în care deficitul de sinteză a hemoglobinei este cauzat de scăderea cantităţii totale de
fier a organismului; produs de creşterea pierderilor, scãderea aportului exogen sau creşterea necesarului de fier.
- Nu există anemie feriprivă idiopatică, şi ca atare obligatoriu trebuie depistată etiologia acestei afecţiuni .
- Constante eritrocitare şi biologice: Hb semnificativ scăzută (până la 3-4 g/dl); Ht semnificativ scăzut, numărul de hematii
scăzut variabil; indicii eritrocitari indică microcitoză şi hipocromie; sideremia semnificativ scăzută ( sub 70mg%); PLE
semnificativ crescută (până la 600 mg%); siderofilina crescută; capacitatea latentă de saturaţie a siderofilinei crescută;
capacitatea totală de saturaţie a siderofilinei crescută ; indicele de saturaţie scăzut sub 15% ; feritina serică mult scăzută ( <
10mg/l); feritina eritrocitară scăzută; durata de viaţă a eritrocitelor : normală sau nesemnificativ redusă; clearance-ul fierului
plasmatic este rapid, transportul fierului plasmatic crescut, utilizarea fierului este normală (100%);
- Examenul morfologic al sângelui periferic:
microcitoză, poikilocitoză, hipocromie; uneori anulocite; curba Price-Jones deviată la stânga; reticulocitoză uşoară
( până la 3%);
leucocite moderat scăzute, formulă leucocitară normală;
trombocitoză (condiţionată de sângerări mici, dar active); mai rar trombocitopenie moderată;
- Examenul măduvei osoase hematogene:
măduvă hiperplazică, cu predominanţa seriei roşii, eritroblastoză (35-40%) cu ²eritroblaşti feriprivi²: mici, bazofili, cu
citoplasma redusă, margini franjurate (zdrenţuite);
siderocitopenie şi sideroblastopenie (uneori absolute)
- Tratamentul AF constã în gãsirea şi eliminarea cauzei care produce deficitul de fier. Administrarea fierului este foarte
eficientã, iar rezultatele se vãd în prima lunã de tratament ( un indicator fidel al rãspunsului la tratament este creşterea
numãrului de reticulocite)
10
- Examenul măduvei osoase -²măduvă albastră² intens hiperplazică, cu predominanţa seriei roşii; eritropoieza
megaloblastică se asociază cu eritropoieza normală (care diminuă progresiv până la dispariţie în cazurile grave).
Megaloblastoza afectează toate cele 3 serii medulare.
- Coloraţia Perls (albastru de Prusia) evidenţiază hemosiderina medulară crescută.
- Sideremia crescută ; PLE normală sau scăzută; capacitatea latentă şi totală de saturaţie a siderofilinei scăzute; indicele de
saturaţie a siderofilinei crescut; hipocolesterolemie; cobalamină serică scăzută sub 100 pg/ml; enzimele serice:
lacticdehidrogenaza, 2-hidroxibutirat-dehidrogenaza sau/şi muramidaza crescute;nivele crescute de homocisteină şi acid
metil-malonic; bilirubina indirectă crescută; urobilinogenul, coproporfirina crescute;
- Titru crescut al anticorpilor anti-factor intrinsec (60%) şi anti-celule parietale în majoritatea cazurilor (90%);
- Chimismul gastric - evidenţiază anaciditate refractară la administrarea de histamină sau pentagastrină;
- Endoscopia digestivă superioară: atrofia mucoasei gastrice;
- Testul Schilling pozitiv ( lipsa excreţiei urinare a vitB 12 marcată radioactiv administrată per os, corectată după administrare
de factor intrinsec).
- Tratamentul:netratatã, AB devine fatalã, de obicei, datorita insuficienţei cardiace. Tratamentul de substituţie cu vitamina
B12 a scãzut semnificativ mortalitatea. Vitamina B12 se administreazã injectabil, pe tot parcursul vieţii pacientuluil
7. Anemii hemolitice.
Sunt anemii în care distrugerea exagerată a eritrocitelor depăşeşte potenţialul de compensare al măduvei hematogene (care poate
fi normal ->175ml eritrocite/zi, sau poate prezenta un grad de insuficienţă medulară, primitiv sau secundar).
Atunci când hemoliza patologică este compensată încă printr-o producţie adecvată de eritrocite apare icterul hemolitic.
Hemoliza patologică se poate desfăşura :
- extravascular ( intratisular) - mediată de ingerarea şi digestia eritrocitelor de către macrofagele din diverse teritorii, în special
splenic (unde există conditii optime pentru eritrofagocitoză : încetinirea fluxului sanguin, hemoconcentratie importantă, scăderea pH-ului
local, prezenta unui număr mare de macrofage); Hemoliza poate fi rezultatul anomaliilor intrinseci ale membranei eritrocitare
( permeabilitate, structură, conţinut lipidic) sau conţinutului hematiei ( Hb, enzime) sau al unor caue extrinseci eritrocitelor (imune sau
neimune);
- intravascular - producându-se liza eritrocitelor şi eliberarea hemoglobinei în torentul sanguin. Indicatorii specifici pentru
hemoliza intravasculară sunt hemoglobinemia, hemosiderinuria şi hemoglobinuria.
Se urmăreşte evidenţierea:
1.Semnelor distrucţiei accelerate: scăderea duratei de viaţă a hematiilor; hiperbilirubinemie indirectă; urobilinogenurie crescută,
bilirubinurie normală; hemoglobinurie, hemosiderinurie (în hemolize intravasculare); creşterea methemoglobinemiei; scăderea
haptoglobinei; creşterea LDH.
2.Semnelor producţiei crescute de eritrocite: reticulocitoză, creşterea moderată a VEM, policromatofilie, eritroblaşti pe frotiul
periferic; leucocitoză, trombocitoză; hiperplazie eritroblastică pe medulogramă
3.Elementelor care sugerează etiologia hemolizei: agregate de hematii, aglutinare pe lamă ( AHAI cu anticorpi la rece); sferocite,
drepanocite, schizocite; corpii Heinz(episod de hemoliză din deficitul de G-6-PD).
Talasemiile
Sunt afecţiuni ereditare cu transmitere autosomal dominantă determinate de mutaţii la nivelul genelor care controlează sinteza
globinei cu blocarea parţială sau totală a sintezei anumitor tipuri de lanţuri globinice. In funcţie de tipul de lanţ globinic deficitar există:
- -talasemii, cu scăderea sau blocarea totală a sintezei lanţurilor ;
- - talasemii, cu scăderea sau blocarea totală a sintezei lanţurilor;
- -talasemii, cu scăderea sau blocarea totală atât a lanţurilor cât şi ;
- persistenţa ereditară a hemoglobinei fetale.
Sinteza deficitară a lanţurilor globinice determină scăderea formării de hemoglobină, cu apariţia hipocromiei şi microcitozei.
Lanţurile globinice normal sintetizate vor precipita ( -talasemii) sau vor determina apariţia tetramerilor hemoglobinici anormali (-
talasemii) , modificări ce favorizează hemoliza
-talasemiile
11
Sunt cele mai frecvente tipuri de talasemie, determinate de existenţa unor mutaţii la nivelul genei pentru lanţul situată pe
cromozomul 11.
Anemia care se instalează stimulează secreţia de eritropoietină, cu hiperplazia precursorilor eritrocitari care invadează corticala
osoasă sau dau naştere unor focare de hematopoieză extramedulară.
Constante biologice modificate: Hb, Ht, număr de eritrocite mult scăzute; reticulocitoză; valoare globulară subunitară;
bilirubinemie indirectă crescută; urobilinogen crescut;sideremie crescută; fier neheminic intraeritrocitar crescut; capacitatea latentă de
saturaţie a siderofilinei nulă; rezistenţa globulară osmotică crescută;rezistenţa mecanică scăzută;
Examenul morfologic al sângelui periferic : anizocitoză cu poikilocitoză extreme, hipocromie intensă (hematii în semn de tras la
ţintă), eritroblaşti, punctaţii bazofile în hematii ,corpi Howell-Jolly, inele Cabot, cariorexă, siderocite, neutrofilie, trombocitoză moderată.
Medulograma evidenţiază hiperplazia seriei eritrocitare, iar coloraţia Perls fier în exces;
Electroforeza de hemoglobină indică scăderea HbA1 şi creşterea HbA2 > 4%; mai rar se observă creşterea HbF cu HbA2 normală
sau absentă (talasemia ).
Hb,Ht,Nr.eritrocite
ANEMIE
Examen frotiu sânge periferic
Reticulocite
Indici eritrocitari (VEM, HEM, CHEM)
Reticulocite Reticulocite
Leucemiile acute
Leucemiile acute sunt proliferări maligne clonale în care este afectată capacitatea de diferenţiere şi de maturare a celulei stem
pluripotente sau a progenitorilor sus-situaţi, cu apariţia de celule imature (blastice) care invadează măduva osoasă hematogenă şi teritoriile
extramedulare. Invadarea măduvei osoase hematogene duce la dislocarea hematopoiezei normale şi instalarea insuficienţei medulare, cu
apariţia pancitopeniei în periferie, exprimată clinic prin prezenţa sindromului anemic, infecţios şi hemoragipar.
In sângele periferic se constată hiatusul leucemic- prezenţa celulelor tinere, blastice şi a celulelor mature normale, reduse
cantitativ (rest al hematopoiezei normale), cu absenţa formelor intermediare, de tranziţie.
In funcţie de proliferarea celulelor imature există 2 tipuri de leucemii acute: leucemie acută limfoblastică (proliferează limfoblaşti
leucemici) şi leucemie acută mieloblastică (proliferează mieloblaşti leucemici).
Leucemia acută limfoblastică este mai frecventă la copiii sub 10 ani (80-90%), apoi treptat frecvenţa ei se egalizează cu a
leucemiei acute mieloblastice, pentru ca la vârstnici, leucemia acută mieloblastică să fie mult mai frecventă decât leucemia acută
limfoblastică.
. Celula leucemică îşi pierde capacitatea de diferenţiere şi maturare normală ( arest de maturaţie), cu păstrarea capacităţii de
proliferare. Celulele leucemice au un ciclu generativ mai lent decât corespondentul lor normal, însă procentul celulelor aflate în ciclu este
mai mare. Consecinţa este acumularea de celule tinere, blastice, la nivelul măduvei osoase hematogene şi invadarea acesteia, cu suprimarea
hematopoiezei normale, apariţia insuficienţei medulare şi pancitopeniei în periferie.
12
- Seria leucocitară: în funcţie de numărul şi calitatea leucocitelor din sângele periferic, leucemiile se împart în 3 categorii:
1. forme leucemice : număr mare de leucocite, multe fiind leucemice;
2. forme subleucemice: număr normal de leucocite, din care o parte sunt leucemice;
3. forme aleucemice: număr normal sau scăzut de leucocite, fără celule leucemice.
Pe frotiul de sânge periferic se evidenţiază celule imature, nucleolate (blaşti ) în procente variabile şi celule mature (expresie a
hematopoiezei restante), cu existenţa hiatusului leucemic ( lipsa formelor de tranziţie, intermediare, între celulele tinere şi elementele
mature).
Seria eritrocitară : anemie severă, normocromă, normocitară.
Seria trombocitară: prezintă variaţii numerice în funcţie de evoluţia bolii ( iniţial numărul trombocitelor poate fi normal, pentru ca
în stadiile avansate să apară trombocitopenia absolută) şi modificări de formă (macrotrombocite), alterări ale structurii şi colorabilitate
diferită. Se observă megacariocite, fragmente de nuclei megacariocitari cu resturi de citoplasmă trombocitogenă.
LEUCEMIE ACUTA
Examen morfologic: SP, MOH
morfologie incertă Mbl sau Lfl?
examen genetic
- cariotip
- ex.moleculare:Southern Blot, PCR
13
11. Leucemiile cronice. (granulocitară, limfocitară).
Leucemia granulocitară cronică (LGC)
Reprezintă o afecţiune monoclonală, aparţinând sindromului mieloproliferativ cronic, în care stimulul leucemic acţionează la
nivelul celulei progenitoare pluripotente, având ca rezultat proliferarea autonomă a liniei granulocitare. Se caracterizează prin anemie,
leucocitoză cu granulocite aflate pe toate treptele de maturaţie, bazofilie, trombocitoză şi splenomegalie. Markerul citogenetic specific este
reprezentat de cromozomul Philadelphia ( constând într-o translocaţie reciprocă între cromozomii 9 şi 22), iar markerul citoenzimatic de
fosfataza alcalină leucocitară (FAL) care în faza cronică a bolii este scăzută sau 0.
Leucemia granulocitară cronică este o boală clonală, fiind rezultatul transformării maligne a unei celule stem pluripotente ai cărui
descendenţi ajung să domine hematopoieza.
Evoluţia LGC este bifazică: există o fază cronică, oligosimptomatică, controlabilă terapeutic, care durează în medie 3-5 ani, şi o fază
acută (blastică), în care tabloul clinic şi de laborator este asemănător unei leucemii acute. Trecerea spre faza blastică se poate face brusc sau
progresiv, prin intermediul unei etape de tranziţie = faza accelerată.
Criterii pentru faza cronică:
- cromozom Ph+ şi/sau Bcr/Abl +;
- sânge şi/sau MOH : blaşti < 15% sau blaşti + promielocite < 30%;
- leucocitoză cu formula leucocitară deviată la stânga;
- bazofilie absolută < 20%;
- monocite <3%;
- trombocite N sau > 400.000/mmc;
- modificări displazice minime sau absente.
LGC în faza cronică impune uneori diagnosticul diferenţial de reacţia leucemoidă.
Criterii pentru faza accelerată:
- 15% blaşti în sângele periferic;
- 30% blaşti + promielocite în sângele periferic;
- 20% bazofile în sângele periferic;
- anomalii citogenetice adiţionale: trisomie 8, dublu cromozom Ph 1, izo 17q.
- anemie şi trombocitopenie;
- trombocitoză rebelă;
- displazii celulare;
- mielofibroză gr.I/II;
- splenomegalie progresivă rebelă;
- febră neinfecţioasă.
Criterii pentru faza blastică:
- blaşti > 30% în sânge şi/sau MOH sau tumori blastice extramedulare;
- +/- anomalii citogenetice adiţionale;
- anemie , trombocitopenie severe;
- febră > 38oC peste 7 zile;
- deficit ponderal > 10%;
- creşterea splinei cu 25%;
- fibroză reticulinică în MOH.
Leucemia granulocitară cronică trebuie diferenţiată de celelalte entităţi ale sindromului mieloproliferativ cronic: policitemia vera,
metaplazia mieloidă cu mieloscleroză, trombocitemia esenţială.
14
Reacţiile citochimice şi citoenzimatice: reacţia PAS este pozitivă, limfocitele leucemice conţinând o mare cantitate de glicogen
(granulele PAS pozitive din citoplasmă sunt mai numeroase decât în limfocitele normale, dar mai mici decât în limfocitele din LAL); Reacţia
peroxidazelor, cu negru Sudan B, FAL sunt negative.
Investigaţii imunologice:
- în 95% din cazuri limfocitele aparţin liniei B, prezentând markeri specifici: sIg, CD19, CD20, CD21; în 5%din cazuri
markerii sunt specifici liniei T:CD2, CD3, CD4, CD7, CD8;
- alterarea răspunsului la mitogeni; anergie cutanată frecventă;
- tulburări ale imunităţii umorale: hipogamaglobulinemie; prezenţa anticorpilor antieritrocitari,etc;
- tulburări ale imunităţii celulare: raportul Th/Ts (T4/T8) este inversat prin
creşterea T8; procentul celulelor NK este redus;
Studiul cariotipului evidenţiază anomalii citogenetice în 50% din cazuri:
- LLC-B: trisomia 12, 14, t(11;14)(q13;q32);
- LLC-T: inv (14)(q11;q32) şI t(11;14)(p13;q11).
Modificări bioumorale: creşterea LDH-ului seric (izoenzimele 3 şi 5); creşterea 2-microglobulinei; creşterea bilirubinemiei
indirecte; hipoalbuminemie; hipogamaglobulinemie;
LIMFOM MALIGN
Biopsie ganglionară +
examen histopatologic +
imunohistochimie
B. HODGKIN LMNH
* predominenţă limfocitară * neoplazii ale Lf B
* scleroză nodulară * neoplazii ale LfT/NK
* celularitate mixtă indolente, agresive,f.agresive
* depleţie limfocitară
15
Pnncipiu: In prezenţa unor cantităţi de heparină determinare timpul de recalcifiere al plasmei oxalatate se alungeşte mai mult sau mai puţin, în
funcţie de starea de hipo-, normo- sau hipercoagulabilitate a sângelui în momentul testăni.
Este testul cu cea mai mare sensibilitate în aprecierea stării de coagulabilitate globală
Indicele de coagulabilitate (IC) este raportul între timpul de coagulare al martorului si timpul de coagulare a plasmei bolnavului
găsite în proba care conţine 1u heparină la 0.5ml soluţie calcică.
IC = timp martor.timp bolnav = 0.80 - 1,20 stare de izocoagulabilitate:
IC < 0.80 = stare de hipocoagulabilitate;
IC > 1,20 = stare de hipercoagulabilitate.
Testul de toleranţă la heparină, împreună cu timpul de protrombină Quick. reprezintă o metodă sigură de supraveghere a
hipocoagulabilităţii terapeutice prin dicumarol si derivaţii acestuia.
Testul de toleranţă la heparină poate decela stan de hipocoagulabilitate fruste, care evoluează cu un timp de coagulare normal
( trombocitopenii, hemofilii fruste, scăderi uşoare ale factorilor coagulării). Testul poate decela, de asemenea, şi urmări starea de
hipercoagulabilitate care se instalează postpartum, postoperator, la cardiaci după administrarea de tonicardiace şi diuretice, în cursul
trombozelor arteriale si venoase
Trombelastografia (Hartert)
Are drept scop înregistrarea fotografica a formării cheagului şi a modificărilor calităţilor sale fizice în funcţie de timp. Se foloseşte în special
pentru determinarea deficitului de FXIII sau a unei hiperfibrinolize majore.
Timpul de cefalină ,
Este un test de coagulabilitate globală, care permite decelararea originii plachetare sau plasmatice a unei coagulopatii: un timp de cefalină
normal evidenţiază originea plachetară a coagulopatiei: un timp alungit indică originea plasmatică a acesteia
Timpul de cefalină reprezintă un timp Quick la care tromboplastina este înlo cuită cu o suspensie de cefalină ( de origine cerebrală), iar plasma de
testat a fost în prealabil deplachetată.
Valori normale: 50 -80 ".
c.Timpiil de cefalină - activator (timpul de tromboplastină parţială TTP. APTT)
Se face prin adăugarea la plasma citrată de fosfolipidecefalina) şi a unui activator
Valori normale: 30-50". dar mai corect se interpretează faţă de un martor: in mod normal TTP de studiat nu trebuie să depăşească cu mai mult de 10"
TTP martor.
TTP este prelungit în deficitul de FVIII. IX, XII, XI, X, V, II. I. în hepatopatii. tratamentul cu heparină şi în mai mică măsură în tratamentul cu
antivitamine K
16
Dacă TGT este anormal (valori prelungite la 3-5 minute) adaosul de reactivi cunoscuţi ca normali la amestecul iniţial poate să orienteze asupra
factorului deficitar. Astfel, dacă in prezenţa unui timp Quick normal TGT se corectează numai cu ser. deficitul este probabil de FIX; dacă se corectează
cu plasmă, deficitul este deFVIII. TGT este u t i l în diagnosticul diferenţial al hemofiliilor A şi B.
TGT este rar utilizat la ora actuală, fiind destul de laborios şi oferind doar i n dicii calitative.
Timpul Stypven
Este un timp de recalcifiere a plasmei în prezenta unei cantităţi optimale de reactiv Stypven (tromboplastină parţială obţinută din venin de viperă
Russel) capabilă să activeze FX în absenţa FVII şi a plachetelor.
Valori-interpretare: Reactivul Stypven nefiind standardizat se va tatona o diluţie care să dea un timp de circa 15 " până la 18" cu plasma
normală. Alungirea timpului Stypven apare in deficienţele de FI. II, V şi X.
Timpul Stypven permite diferenţierea între FVII si FX: in deficienţa de proconvertină. timpul Stypven este normal, iar în deficienţa de F Stuart
Prower. este alungi t.
Deoarece tromboplastină Stypven are nevoie şi de plachete, timpul Stypven este alungit şi în trombocitopenii şi trombopatii, prin scăderea Fp3 sau
prin eliberarea scăzută a Fp3. In trombocitoze şi stan evoluând cu hiperlipidemie. timpul Stypven este mult scurtat.
17
- timpul de liză spontană a cheagului în eprubetă ( după 4 ore coagulul se menţine) - fibrinoliză patologică;
- PDF-uri (2-10 /ml) - CID, fibrinoliză patologică;
- monomeri de fibrină (prezenţi ) - CID;
- testul inhibiţiei retracţiei cheagului (> 85%) - anticorpi antitrombocitari;
- anticoagulanţi serici ( prezenţi, crescuţi) - boală lupică, hemofilici, politransfuzaţi.
4. Testul la tolbutamid iv
- determină capacitatea de secreţie a insulinei
Interpretare :
Normal , tolbutamidul administrat iv produce eliminarea de insulină din pancreas, care determină la 30 de minute de la injectare o
scădere a glicemiei cu > 25 % din valoarea sa iniţială revenind la normal după 90-120 minute
- Curba de DZ se caracterizează prin scăderea discretă ( sub 25%) a glicemiei şi tardivă la 2 ore de la injectare
- În insulinom scăderea glicemiei este masivă > 35-40%din valoarea sa de la recoltare, nu revine la normal nici la 180 minute
c. Probe speciale
1. determinarea insulinei procedee biologice şi imunologice
2. alte dozări hormonale : glucagon, STH, cortizol
3. determinarea anticorpilor antiinsulinici
4. tipizarea HLA
-
Hiperlipemiile definesc creșteri ale colesterolului și/sau ale trigliceridelor peste valoarea normală de 200mg/dl.
Lipoproteinele plasmatice sunt macromolecule constituite dintr-un nucleu central hidrofob din trigliceride și esteri de colesterol și un înveliș extern hidrofil format din
fosfolipide, colesterol neesterificat și apoproteine.
Diversele fracțiuni lipoproteice se separă fie prin metoda electroforetică rezultând spoturi(ELFO) notate: alfa, beta, pre-beta; fie prin ultracentrifugare (pe baza diferențelor de
densitate moleculară) rezultând fracțiuni notate : chilomicroni, VLDL, IDL(resturi), LDL, HDL.
18
Clasificarea hiperlipoproteinemiilor
HLP sunt clasificate după mai multe criterii. După implicarea sau nu a factorilor genetici, HLP sunt:
- primare(de regulă genetice)
- secundare(reprezintă un simptom în cadrul altor afecțiuni
19
Este o afecțiune determinată de mutații ale genei care codifică receptorul pentru LDL, cu scăderea activității
receptorului pentru LDL.
Nivelul LDL plasmatic crește la peste 6-8 ori valoarea normală. Acestea determină acumularea de Col în histiocite, cu
formarea de xantoame cu diferite localizări : tendinoase, subperiostale.
Scăderea turn-over-ului plasmatic al LDL creează condițiile penetrării LDLîn peretele arterial și încorporării sale în
celulele spumoase, precum și posibilitatea unor modificări ale LDL prin oxidare. LDL oxidat are potențial citotoxic pentru
endoteliul vascular și posibilitatea recunoașterii de către receptorii scavenger nespecifici de la nivelul celulelor monocite
subendoteliale. Astfel este explicat potențialul aterogen al particulelor LDL.
Clinic- afecțiunea devine simptomatică în decadele 3-4 de vârstă prin:
- ATS coronariană, cerebrală;
- Xantoame tendinoase( cot, genunchi, tendonul lui Achile), xantelasme sau arc cornean, prin depunerea de
colesterol în cornee.
Paraclinic - tip IIa - caracterizat fenotipic prin creșterea LDL;
- aspectul macroscopic al serului este clar;
- biochimic: creșterea colesterolemiei, cu un nivel normal al TG;
- electroforeza: lărgirea benzii beta.
- tipul IIb- caracterizat fenotipic prin creșterea LDL, VLDL sau a ambelor;
- creșterea nivelului seric al Col și a TG este în general moderat și nu se însoțește de apariția
xantoamelor; riscul aterogen este crescut;
- serul este difuz opalescent;
- nivelele TG și Col sunt crescute;
- electroforeza : benzile pre-beta și beta intense, dar distincte.
Proteinele reprezintă componente esenţiale ale materiei vii, a căror importantă în economia organismului rezultă din funcţiile pe
care le îndeplinesc (nutritivă, coloidosmotică, plastică, de transport, apărare, echilibru acido-bazic).
Starea de euproteinemie este rezultatul echilibrului dinamic dintre sinteza proteinelor plasmatice şi utilizarea, eliminarea sau
degradarea acestora.
Proteinele totale ale plasmei se găsesc în cantitate de 6 - 8 g/100 ml ser, dintre care albuminele reprezintă 4,5
• 5,5 g% , iar globulinele 1,5 - 3,5 g% cu un raport albumine/globuline = 1,6 - 2,2.
Valorile normale ale fracţiunilor proteice obţinute prin electroforeză (ELFO) sunt:
- Albumine 50 - 60%
- Alfa 1-globuline 4 - 7%
- Alfa 2-globuline 7 - 12%
- Beta-globuline 9 - 15%
- Gama-globuline 13-21%
1. Hipoproteinemia
20
- a) relativă
- • produsă de hemodiluţie (după perfuzii masive, retentie hidrosalină).
- b) absolută
- • apare datorită scăderii albuminelor plasmatice necompensată prin sinteza de globuJine.
- Cauze de hipoproteinemie absolută:
- • pierderi de proteine (renale, digestive, evacuarea repetată a ascitei);
- • scăderea primară (genetică) a sintezei unor fracţiuni proteice;
- • scăderea secundară a sintezei de proteine (malabsorbţie. afecţiuni hepatice în stadii avansate de evoluţie);
- • creşterea catabolismului proteic (infecţii, tumori).
- 2. Hiperproteinemia
- a) relativă
- • însoţeşte stările de depleţie hidrosalină.
- b) absolută
- • apare în condiţiile hiperproducţiei unor proteine patologice (mielom multiplu, boala Waldenstrom)
-
Cele mai importante tulburări ale metabolismului proteic se reflectă la nivelul plasmei şi se traduc prin hipo-hiper-, şi
disproteinemii.
De regulă, la o scădere a albuminelor corespunde o creştere compensatorie a globulinelor şi invers. Creşterea globulinelor şi
scăderea albuminelor determină accelerarea VSH.
3. Disprotcinemia
Reprezintă modificarea raportului dintre fracţiunile proteice plasmatice pe electroforeză (ELFO) şi poate fi de mai multe tipuri:
a) Disproteinemia din inflamaţia acută ("reacţia de fază acută “)
Apare în: inflamaţiile acute, infarctul miocardic. tumori, colagenoze active, după traumatisme, arsuri, intervenţii chirurgicale.
ELFO se caracterizează prin:
• scăderea albuminelor;
• creşterea ai şi a2 globulinelor (de tipul: a1-antitripsina, a2-macroglobulina, a2-haptoglobina, a2-ceruloplasmina, fibrinogcnul, proteina
C reactivă). Stimulul sintezei hepatice a proteinelor de fază acută este reprezentat de monokinele eliberate de monocitele sau
macrofagele activate (un rol important revine interleukinei 1).
In practică, pentru urmărirea evoluţiei unui sindrom inflamator (acutizările din bolile de colagen şi reumatismele inflamatorii
cronice), alături de determinarea VSH-ului se dozează fibrinogenul şi se determină proteina C reactivă.
b) Disproteinemia din inflamaţia cronică
Apare în faza tardivă a inflamaţiilor acute şi în tumorile maligne.
ELFO se caracterizează prin:
• scăderea albuminelor;
• creşterea (a1, a2 şi y globulinelor (imunoglobulmelor).
21
A. Explorarea compartimentului extracelular
Apa totală extracelulară se poate determina prin măsurarea concentraţiei realizată de un volum cunoscut de substanţă care difuzează
liber prin peretele vascular dar nu străbate membrana celulară.
Frecvent se utilizează tiocianatul de sodiu, care deşi pătrunde parţial în mucoasa gastrică şi parenchimul unor organe are avantajul
unei difuzii rapide şi uşoare.
Pierderile de apă prin arsuri, peritonite, zdrobiri conduc la scăderea volumului plasmatic cu menţinerea normală a volumului globular
ceea ce duce la creşterea hematocritului.
Pierderile din hemoragiile acute nu duc la modificarea hematocritului. După 12 ore lichidul pierdut este înlocuit cu lichid din spaţiul
interstiţial şi hematocritul scade.
VG = VP x Ht
100 – Ht
Metoda directă de determinare a volumului globular (VG) se bazează pe principiul diluţiei izotopice, utilizând eritrocite marcate cu
Cr51 în vitro.
Valoarea normală : 30ml/kg corp
2. Determinarea lichidelor interstiţiale se efectuează prin scăderea din volumul extracelular a volumului plasmatic.
22
Osmolaritatea = 2(Na + K) + uree + glucoză
6 18
B. Ionograma – este o metodă de determinare cantitativă a electroliţilor. Valorile medii ale principalilor electroliţi plasmatici sunt :
Element mEq/l
Na+ 120-200
K+ 40-50
Ca²+ 7-10
Mg²+ 8
Cl¯ 120-190
PO4³¯ 25-30
SO4²¯ 20-30
23
► Manifestări clinice : ● semne de deshidratare
extracelulară, şoc
hipovolemic
3. Deshidratări hipotone :
4. Hiperhidratări hipertone :
5. Hiperhidratări izotone :
24
● osmolaritate pls. ↑
6. Hiperhidratări hipotone :
25
vărsături, diaree, transpiraţii
b. pierdere renală :
● diabet insispid
● diabet zaharat (coma
hiperosmolară)
c. aport crescut de Na :
● hiperaldosteronism
● aport excesiv de sare
d. aport insuficient de apă :
● la bătrâni, nou-născuţi, comatoşi
cu reflex de tuse abolit, leziuni
hipotalamice ale centrului setei.
26
În încărcarea acidă brutală, rolul rinichiului este minor deoarece eliminarea de H/min. este mică. În acidoza chimică are un rol major,
exercitându-şi funcţia prin 3 mecanisme tubulare :
● excreţia de H sub formă de NH3
● excreţia de bicarbonat
● reabsorbţia de bicarbonat
Rinichiul menţine deci constantă concentraţia de bicarbonaţi în lichidele extracelulare, însă pentru a corecta o acidoză metabolică
rinichiul trebuie să facă mai mult decât să recupereze bicarbonaţii care survin în organism la neutralizarea acizilor puternici. Aceasta se
realizează prin excreţia de acid sub formă de aciditate titrabilă şi de amoniac.
Investigarea în laborator a echilibrului acido-bazic se bazează pe determinarea pH-ului dar şi a factorilor care îl influenţează : PCO2
şi bazele tampon.
► pH-ul standard – se referă la calcularea H în condiţii de t = 37º C, oxigenare completă a Hb şi PCO” de 40 mmHg
► Bicarbonatul actual – reprezintă concentraţia de HCO3 disponibilă în momentul recoltării sângelui (normal 20-40 mEq/l)
► Bicarbonatul total disponibil – baze consumabile în caz de exces de protoni. Valori normale = 1000 mEq/l
► Bazele tampon (BT)– totalitatea sistemelor tampon ale sângelui şi reprezintă suma tuturor anionilor tampon capabili să lege
protonii : bicarbonaţi, proteine, Hb, fosfaţi. Valori normale = 40-50 mEq/l.
► Excesul de baze (EB) – reprezintă numărul de mEq de acid sau de bază necesari pentru a titra un litru de sânge până la un pH =
7,40. Valori normale = 0±2. Valori pozitive în plasmă au semnificaţia unui real exces de bază.
► Bicarbonatul standard (BS) - reprezintă concentraţia de HCO3, într-o probă de sânge în condiţii standard ; indică deci
componenta metabolică a echilibrului acido-bazic. Valori normale = 20-24 mEq/l. Bicarbonatul standard creşte în alcalozele metabolice şi
scade în acidozele metabolice.
► Presiunea parţială a CO2 dizolvată în plasmă PCO2. - Valori normale = 40 mmHg ±2. Valori sunt crescute în acidoze
respiratorii primitive sau secundare. Scăderea PCO2 apare în alcaloza respiratorie primitivă cu hiperventilaţie sau secundară prin scăderea
bicarbonaţilor.
► Bicarbonatul total – CO2 total = bicarbonatul actual CO2 dizolvat
► Gaura anionică – reprezintă anionii nedozaţi eliberaţi în lichidul extracelular atunci când un acid puternic este produs şi
tamponat de către HCO3.
Formula de calcul : GA = Na – (Cl + HCO3)
Valori normale = 12 ±2 mEq/l
27
pH PaCO2 pH neresp. Baze exces Status
N N N 0 Normal
Metoda Astrup
Principiu – se bazează pe realizarea unei nomograme care poartă pe ordonată valorile presiunilor parţiale ale CO2 în mmHg, iar pe
abscisă valorile de pH în unităţi de la 6,8-7,9.
Această metodă foloseşte ecuaţia Handerson-Hasselbach, conform căreia :
28
Prin unirea acestor puncte se obţine dreapta de echilibrare. Punctele de intersecţie dintre dreapta de echilibrare şi axele bazelor
tampon, bicarbonatului standard şi bazelor exces reprezintă valorile parametrilor respectivi.
Determinarea pCO2 : din punctul corespunzător valorii pH-ului actual se ridică o perpendiculară care va intersecta dreapta de
echilibrare într-un punct C. Din acest punct se duce o perpendiculară pe axa pCO2.
Punctul în care aceasta intersectează axa pCO2 reprezintă valoarea pCO2 actual sau real.
● pH - scăderea sa sub 7,35 indică o acidoză, iar creşterea sa peste 7,45 indică alcaloză
● pCO2 – modificarea primară a acestui parametru indică un dezechilibru respirator. Creşterea sa indică o acidoză respiratorie, iar
scăderea o acidoză metabolică.
● bicarbonatul – creşterea sa indică o alcaloză metabolică, iar scăderea sa acidoză metabolică
Nomograma Siggard-Andersen
Aceasta se obţine prin titrarea sângelui cu un acid, proces prin care bicarbonatul este transformat în CO2, care este apoi captat şi
exprimat în volume CO2
Valori normale :
► în sângele arterial : 45-50vol CO2 %
► în sângele venos : 55-60 vol CO2 %
Markerii tumorali
Markerii tumorali sunt substante, care pot fi produse de catre tumora sau care apar ca raspuns al organismului fata de aceste antigene. Desi
numarul lor este mare si exista tehnici abordabile in practica medicala, rolul lor in diagnosticarea diferitelor tipuri de cancer este minor, mai
ales in stadiile precoce ale neoplaziilor.
Studiul tumorilor, in general, si a celor maligne, in special, reprezinta una din pricipalele probleme actuale de sanatate, la care participa
medici specialisti din diverse domenii. Dezideratul actual al eforturilor lor il constituie descoperirea unor factori, care sa confirme prezenta
29
unor formatiuni tumorale maligne la nivelul organismului in stadii incipiente, curabile.
Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical, in sensul unor substante sau molecule, a caror aparitie si acumulare sa
fie asociata cu aparitia si dezvoltarea tumorilor maligne.
Markerii tumorali sunt substante care pot fi detectate in cantitati mai mari decat normalul in sange, urina sau tesuturile organismului la
unele personae cu anumite tipuri de cancer. Markerii tumorali sunt produsi fie de catre tumora insasi, fie de catre organism, ca raspuns la
prezenta tumorii maligne sau in anumite afectiuni benigne necanceroase (3, 12).
Caracteristicile principale ale unui marker tumoral (3, 12) ar trebui sa fie:
acuratete 100%, in diferentierea intre celulele normale si cele canceroase ale organismului;
Validitatea markerilor tumorali depinde de o serie de parametrii, pe care acestia trebuie sa ii indeplineasca:
- sensibilitatea reprezinta probabilitatea ca rezultatul testului sa fie pozitiv in prezenta formatiunii tumorale; ea reprezinta raportul dintre
numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si numarul rezultatelor fals negative.
- specificitatea: probabilitatea ca rezultatul negativ al testului sa corespunda starii de sanatate a pacientului. Ea reprezinta raportul dintre
numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals positive.
- valoarea predictiva pozitiva (VPP) reprezinta probabilitatea prezentei formatiunii tumorale la pacientii, ale caror teste au avut rezultate
pozitive. VPP reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat positive si
numarul rezultatelor fals positive.
- valoarea predictiva negativa (VPN) reprezinta probabilitatea ca tumora sa fie absenta, in prezenta valorilor negative ale testului. VPN
reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul
rezultatelor fals negative (3, 12).
1. Valoare de screening. Pentru ca tratamentul este cu atat mai eficace, cu cat cancerul este depistat in stadii timpurii, s-a incercat utilizarea
markerilor tumorali cu rol de semnalizatori ai unei stari patologice, determinarea lor facandu-se la un numar mare de persoane sanatoase
sau la persoane cu risc crescut, in incercarea de a detecta o neoplazie intr-un stadiu cat mai timpuriu. Aceasta metodologie se inscrie in
randul altor teste non-tumorale, cum ar fi mamografia pentru cancerul de san sau colonoscopia pentru cancerul colorectal.
2. Valoare diagnostica. Markerii tumorali, alaturi de alte date culese de catre clinician, cum ar fi localizarea tumorii, anumite manifestari,
anumite teste de laborator alterate, pot uneori sa ajute la diagnosticul anumitor tipuri de cancer, aratand daca tumora este benigna sau
maligna.
3. Valoare prognostica. Markerii tumorali pot fi uneori folositi (alaturi de alte investigatii) ca markeri de prognostic, in aprecierea evolutiei
unui cancer sau a raspunsului la tratament. Ei pot ajuta terapeutul in stadializarea bolii neoplazice si in elaborarea planului terapeutic
adecvat persoanei si tipului de cancer studiat.
S-a constatat ca niveluri crescute ale markerilor tumorali determinate preoperator au fost asociate cu recidive locale sau metastaze precoce,
fata de cazurile cu niveluri moderate. Postoperator, persistenta unor niveluri crescute are semnificatia neextirparii in intregime a tumorii sau
prezenta metastazelor.
4. Rol in monitorizarea terapeutica. Nivelul markerilor tumorali poate ajuta la monitorizarea tratamentului, in sensul ca un nivel scazut al
valorii markerilor tumorali poate semnifica un tratament eficient, iar o valoare crescuta un tratament ineficient, deci o extindere a tumorii.
Acest rol al markerilor tumorali nu trebuie absolutizat, ci el trebuie interpretat si coroborat cu alte date clinice si paraclinice.
5. Valoare predictiva. Markerii tumorali, care se asociaza cu anumite tipuri de celule tumorale, cum ar fi receptorii hormonali si
HER-2/neu, pot sa indice faptul ca un anume tip de cancer va raspunde mai bine la un anumit tip de tratament.
30
6. Indice de supraveghere. Dupa terminarea schemelor terapeutice, pacientii pot primi in continuare ingrijiri medicale sau pot fi
supravegheati cu scopul detectarii precoce a recidivelor. Markerii tumorali pot aduce informatii in legatura cu posibilitatea recidivei
tumorale sau metastazarea, daca valorile acestora prezinta o crestere semnificativa (3, 12).
Principalele categorii de markeri tumorali, ca si indicatiile acestrora sunt prezentate in tabelele I si II.
Celulele canceroase produc mari cantitati de CEA, dar acest marker se gaseste in mod normal (in mici cantitati) in sangele persoanelor
sanatoase. Valori mari de CEA se gasesc la persoane cu cancer sau cu anumite afectiuni benigne.
CEA se recomanda a se utiliza, in principal, in monitorizarea cancerului colorectal, in special cand se pune problema metastazarii
acestuia. CEA poate fi folosit si dupa tratamentul cancerului colorectal, pentru detectarea unei recidive a acestuia.
CEA poate, totusi, sa se gaseasca la valori mari si in alte tipuri de cancer, cum ar fi: melanomul, limfomul, cancerul de san, cancerul
pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, tiroidian, renal, hepatic, ovarian, cancerul de vezica urinara si de col uterin (2, 4, 8, 10, 11).
Valori mari ale CEA se pot gasi si in unele afectiuni benigne, incluzand inflamatii osoase, pancreatita, afectiuni hepatice. De remarcat
faptul ca si fumatul poate determina cresterea valorilor CEA peste normal.
2. AFP (ALPHA-FETOPROTEINA)
AFP este un antigen oncofetal, care este util in monitorizarea pacientilor cu cancer testicular nonseminomatos (in diagnosticul si
stadializarea acestuia) si in cancerul primar hepatocelular (in momentul unei astfel de suspiciuni). El poate fi util si in monitorizarea
tratamentului aplicat.
AFP poate prezenta valori crescute si in metastaze hepatice secundare altor cancere primare. Valori fara semnificatie maligna pot fi gasite si
in cazul unor anomalii congenitale, amniocenteza, hepatite si ciroze (3, 12).
HCG este produs in mod normal de placenta in timpul sarcinii, fiind folosit uneori ca test de sarcina, deoarece valorile HCG cresc devreme
in timpul primului trimestru.
b-HCG este folosit ca marker tumoral pentru afectiunile trofoblastice gestationale (mola hidatiforma si coriocarcinomul) si tumori cu
celule germinale de ovar sau testicul. Ca si in cazul AFP, este deosebit de utila determinarea preterapeutica a nivelului b–HCG. Utilizarea
majora in practica medicala a acestui marker este reprezentata de monitorizarea raspunsului terapeutic a pacientilor cu tumori testiculare (3,
12). In aceasta situatie, determinarea in paralel a AFP si b-HCG ar trebui sa se faca lunar timp de 2 ani.
Valori mari ale b-HCG se pot intalni si in alte cancere (cancerul de san, cancerul pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, cancerul
renal si cerebral), dar si in afectiuni benigne (afectiuni osoase, ulcer duodenal, ciroza, sarcina).
4. PSA (ANTIGEN PROSTATIC SPECIFIC - PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN) TOTAL SI LIBER (FREE PSA)
PSA este un antigen produs atat de celulele unei prostate normale, cat si patologice.
Niveluri crescute ale PSA pot fi gasite in sangele barbatilor cu afectiuni prostatice benigne (prostatite si hiperplazii prostatice benigne -
BPH) sau maligne. In conditiile in care clinicianul nu poate face distinctia intre o afectiune prostatica benigna (foarte frecventa la varstnici)
si cancerul prostatic, un nivel crescut al PSA poate indica faptul ca sunt necesare alte teste pentru explorarea prostatei in scop diagnostic (3,
12).
Valorile PSA sunt utile in managementul cancerului de prostata. El poate fi folosit cu valoare diagnostica, alaturi de Free PSA si raportul
Free PSA/Total PSA. De asemenea, este util in detectarea metastazelor sau persistenta bolii dupa tratament (persistenta unor valori crescute
postterapeutic sau cresterea valorilor PSA postterapeutic poate indica recidiva sau boala reziduala).
Utilizarea PSA cu rol de marker de screening pentru detectarea cancerului de prostata (la barbati fara simptome clinice) este incerta. Se
recomanda ca screening pentru cancerul de prostata tuseul rectal si determinarea PSA efectuate in mod repetat, la anumite intervale de timp,
31
la barbati cu varste intre 55-74 ani.
In acelasi scop, se indreapta si eforturile cercetatorilor de a creste acuratetea tehnicilor de detectare a PSA, ceea ce ar permite clinicienilor
efectuarea distinctiei intre BPH si cancerul de prostata, evitand astfel alte investigatii sau manopere, incusiv biopsia.
Fosfataza acida prostatica se gaseste in mod normal doar in mici cantitati in sange, dar poate fi gasita la valori mari la unii pacienti cu
cancer de prostata, mai ales daca cancerul se afla intr-un stadiu avansat cu metastaze.
PAP poate fi gasita la valori ridicate si in afectiuni benigne ale prostatei, dar si in alte afectiuni (osteoporoza, ciroza hepatica, embolism
pulmonar, hiperparatiroidism, boala Gaucher, boala Paget), ca si in alte cancere (cancerul testicular, leucemii, limfoame non-Hodgkiniene).
CA125 este produs de catre o varietate de celule, dar in mod particular de catre celulele canceroase ovariene. CA125 este folosit, in
principal, in managementul tratamentului cancerului de ovar. Detectarea dupa chimioterapie, la femei cu cancer ovarian, a unor niveluri
scazute ale CA125 indica faptul ca tumora raspunde la tratament. Cresterea valorilor CA125, in timpul sau dupa tratament, poate indica o
lipsa de raspuns la tratament sau raspuns partial (boala reziduala). CA125 poate fi folosit si pentru monitorizarea femeilor cu cancer ovarian
tratate in vederea depistarii unei recidive.
Niveluri crescute ale CA125 s-au depistat si in alte stari canceroase (cancer de corp uterin, cancer de col uterin, cancer pancreatic, cancer
hepatic, de colon, cancer pulmonar, cancer de san, cancer de tract digestiv)(1, 7).
Valori mari ale CA125 pot fi gasite si in unele afectiuni benigne (endometrioza, chist ovariaan, afectiuni inflamatorii pelvine, peritonite,
pancreatite, afectiuni inflamatorii ale pleurei, pericardului si peritoneului). Menstruatia si sarcina pot determina si ele cresterea valorilor
CA125 .
Tehnicile folosite pentru masurarea acestui marker detecteaza 2 site-uri antigenice asociate cu celulele canceroase mamare. CA15-3 este
folosit, in principal, ca marker in cancerul de san, valori foarte mari ale acestuia semnificand un stadiu avansat de boala sau un cancer in
stadiu metastatic.
CA15-3 se foloseste si pentru monitorizarea terapeutica a cancerului de san. Valori mari postterapeutic ale CA15-3 pot indica o recidiva
locala sau o lipsa de raspuns la tratament, deci o extindere a bolii (4, 15).
Valori crescute ale CA15-3 pot fi gasite si in alte neoplazii (cancerul ovarian, cancerul pulmonar, cancerul gastric, cancer pancreatic,
cancerul de prostata).
Unele afectiuni benigne (endometrioza, afectiuni inflamatorii pelvine, hepatita, afectiuni benigne ale sanului, ovarului, sarcina sau
alaptarea) pot determina cresteri ale CA15-3.
In mod similar cu CA15-3, CA27-29 se gaseste in sange cel mai frecvent la paciente cu cancer de san (4, 5). El este folosit, in asociere cu
alte metode (cum ar fi mamografia sau determinarea valorii altor markeri tumorali) pentru monitorizarea postterapeutica a pacientelor cu
cancer de san stadiile II si III (valori crescute ale CA27-29 semnaland recidiva sau boala reziduala).
Valori crescute ale CA27-29 pot fi semnalate si in alte neoplazii (cancer de colon, cancer gastric, cancer pancreatic, cancer renal, cancer
pulmonar, cancer hepatic, cancer uterin), dar si in unele afectiuni benigne (sarcina-primul trimestru, endometrioza, chist ovarian, afectiuni
benigne ale sanului, rinichiului, ficatului).
CA19-9 este prezent in tesutul epitelial fetal al stomacului, intestinului, ficatului si pancreasului. La adult, poate fi gasit in pancreas, ficat,
plaman si tract biliar. Este folosit in principal ca marker pentru cancerul de pancreas, gasindu-se la valori crescute mai ales in stadii
avansate (2, 7, 8).
CA19-9 poate fi crescut si in alte cancere (cancerul hepatic, cancerul pulmonar, cancerul de san, cancerul uterin, cancerul ovarian mucinos,
32
cancerul colorectal).
Unele afectiuni benigne (ciroza hepatica, hepatite, pancreatite, colecistite, boli autoimune, fibroza chistica sau alte afectiuni benigne ale
pulmonului, rinichiului sau tractului gastrointestinal) se pot asocia cu valori crescute ale CA19-9.
CA50 si CA242 sunt markeri tumorali, care se folosesc pentru diagnosticul cancerului colorectal. Specificitatea lor creste in cazul
pacientilor cu cancer colorectal cu metastaze, in timp ce pentru diagnostic precoce specificitatea lor este scazuta (2, 6, 15).
CA242 se poate folosi si pentru diagnosticul cancerului pulmonar, cu o specificitate diferita in functie de tipul histologic (mai mare pentru
adenocarcinom si mai mica pentru cancerul pulmonar cu celule scuamoase si cancerul pulmonar cu celule scuamoase mici). In diferentierea
acestor tipuri histologice CA242 trebuie sa se asocieze cu determinarea NSA (cu cea mai mare senzitivitate pentru cancerul pulmonar cu
celule mici scuamoase – SCLC) sau cu determinarea CEA.
CA72-4 este markerul tumoral cel mai specific pentru cancerul gastric. Determinarea lui in perioada preoperatorie in sangele pacientilor
poate servi la stadializarea bolii, dar nu poate fi un indicator de predictie al recidivei clinice independent, ci asociat altor markeri tumorali
(CEA, TPA).
Valori semnificative ale markerului au fost semnalate in cazurile de cancer gastric cu metastaze ganglionare sau cu invazia seroaselor (7, 8,
10, 14).
12. CYFRA21-1
Este markerul tumoral cu un indice de susceptibilitate deosebit de mare pentru cancerul pulmonar, in special pentru cancerul pulmonar
altul decat cel cu celule mici (NSCLC). Poate avea un nivel ridicat si in alte afectiuni neoplazice (cancerul de vezica urinara, cancerul
laringian, formatiuni pulmonare de origine necunoscuta) (1, 9, 11, 13).
NSE a fost detectat la pacienti cu neuroblastom si cancer pulmonar cu celule mici (small cell lung cancer-SCLC), dar si la pacienti cu
tumora Wilms, melanom, cancer de tiroida, rinichi, testicul si pancreas (3, 12).
NSE se foloseste mai ales pentru monitorizarea tratamentului si evolutiei cancerului pulmonar cu celule mici, a neuroblastomului, a
cancerului tiroidian medular
SCC este un marker tumoral obtinut din celulele canceroase ale tesutului uman scuamos al cavitatii uterine (11). El este folosit ca marker
tumoral principal pentru cancerul de col sau corp uterin cu celule scuamoase, atat pentru diagnostic, cat si pentru monitorizareaa
raspunsului terapeutic.
Este o proteina care se gaseste pe suprafata celor mai multe celule nucleate, in mod particular in concentratii crescute pe suprafata
limfocitelor.
b2-M se gaseste frecvent crescuta in boli limfoproliferative (mielom multiplu, limfom cu celule B, leucemia limfatica cronica) (3, 12).
Valori crescute ale b2-M se pot gasi si in alte cancere (cancerul gastro-intestinal, cancerul pulmonar, cancerul de san, cancerul de col
uterin), dar si in alte afectiuni (limfadenopatia AIDS, boala Crohnיs, artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, transplant renal).
LDH este o proteina care se gaseste in organism in concentratii crescute in diverse stari patologice maligne (cancerul de testicul, sarcomul
Ewing, limfoame non-Hodgkiniene, leucemii) sau benigne (cardiace, anemie, hipotiroidism, afectiuni pulmonare sau hepatice). LDH nu
poate fi folosita pentru a diagnostica un anumit tip de cancer.
33
CONCLUZII
1. Exista un numar mare de markeri tumorali, dar pentru practica medicala ei nu pot fi folositi singulari cu rol diagnostic, mai ales in
stadiile precoce ale neoplaziilor. Valorile lor crescute corespund unor stadii avansate ale neoplaziei.
2. Markerii tumorali sunt utili, in special pentru monitorizarea tratamentului (valori scazute ale markerilor semnificand un tratament
eficace, persistenta unor valori mari sau cresterea valorilor markerilor in timpul sau postterapeutic semnalizeaza un tratament cu efecienta
redusa sau lipsa de raspuns la tratament, ceea ce impune schimbarea tratamentului).
3. Markerii tumorali pot fi folositi si ca markeri de prognostic pentru o neoplazie (detectarea unor valori mari ale markerilor tumorali la
anumite intervale de timp, dupa incheierea tratamentului, are semnificatia unei evolutii nefavorabile cu posibilitatea aparitiei unei recidive
sau extinderea tumorii cu metastazare).
4. Nu trebuie absolutizata valoarea markerilor tumorali. Markerii tumorali pot fi gasiti la valori crescute in anumite tipuri de cancer, dar
valorile pot fi crescute si in unele afectiuni benigne. Din aceasta cauza, markerii tumorali trebuie corelati cu tabloul clinic si cu alte teste de
laborator sau cu explorari imagistice, crescand astfel valoarea lor in diagnostic, stadializare sau monitorizarea terapeutica sau evolutiva a
pacientilor cu diverse neoplazii.
21.teste de bronhomotricitate
Testele bronhomotorii:
-testele bronhoconstrictoare folosesc aerosoli care au efect de eliberare a histaminei. Acestia induc constrictia musulaturii netede bronsice.
Testul este pozitiv daca valorile VEMS-ului scad cu mai mult de 15% fata de valorile initiale.
-testele bronhodilatatorii se adreseaza pacientilor, la care se cunoaste cu certitudine prezenta hiperreactivitatii musculaturii bronsice, cu
scopul de observa, care este
medicatia favorabila, bronhodilatatoare. Se folosesc metilxantine sau beta adrenergice
iar cresterea valorilor VEMS.ului cu peste 15% ,obtinute după administrarea acestor substante, le recomandă ca terapii de mentinere.
34
22. tulburari de ritm. mecanisme
I. TULBURĂRI DE RITM
A. Aritmiile sinusale :
1. Tahicardiile sinusale : prezintă toate criteriile ECG ale ritmului sinusal normal, cu excepţia frecvenţei cardiace care creşte la 103-160
c/min.
2. Bradicardiile sinusale : prezintă toate criteriile ECG ale ritmului sinusal normal, cu excepţia frecvenţei cardiace care este sub 60
c/min.
3. Aritmia sinusală : prezintă toate criteriie ECG ale ritmului sinusal normal, cu excepţia:
- Frecvenţei cardiace, care este cuprinsă între 45-100 c/min;
- Ciclurilor P-P (R-R). care sunt inegale, neregulate, cu variaţii ale duratei de 0,16 sec, sau mai mari.
Tipuri de aritmii sinusale :
a. Aritmia sinusală respiratorie:
- variaţiile intervalelor P-P (R-R) sunt dependente de fazele respiraţiei: în inspir se scurtează iar în expir se alungesc.
b. Aritmia sinusală nerespiratorie:
-variaţiile intervalelor P-P (R-R) sunt independente de fazele respiraţiei.
B. Aritmiile atriale :
1. Extrasistolele atriale :
a. Presupun apariţia prematură în raport cu ritmul de bază a unei unde P' pornite dintr-un focar ectopic atrial.
b. Unda P' a ESA are o morfologie diferită de undele P ale ritmului de bază: - când focarul ectopic este în apropierea nodului
sinusal P' va avea morfologie asemănătoare cu P sinusal;
- când focarul ectopic esie în apropierea nodului
AV activarea retrogradă atriala, face ca P' să fie negativ în DII, DIII, aVF şi pozitivă în aVR.
c. Intervalul P'R al ESA este cel mai frecvent egal cu cel al ritmului sinusal.
d. Complexul QRS al ESA poate fi: normal, lărgit, deformat în ESA cu conducere aberantă, absent în ESA blocate.
e. Extrasistola atrială poate fi :
interpolată (unda P a extrasistolei se intercalează între două cicluri normale fără să modifice ritmul de bază) (P-P) + (P-P) =
(P-P)
cu pauză decalantă (intervalul dintre cele două cicluri normale care încadrează extrasistola este mai mic decât două revoluţii
cardiace)
(P-P) -f- (P-P) < 2 (P-P) cea mai frecventă situaţie
cu pauză compensatorie (intervalul dintre cele două cicluri normale care încadrează extrasistola este egal cu două revoluţii
cardiace)
(P-P) + (P-P) = 2(P-P)'
a. Prezintă debut şi sfârşit brusc, iar frecvenţa cardiacă este între 160-230c/min.
b. Undele P' cu morfologie diferită faţă de P sinusul;
35
c. Ciclurile P-P şi R-R sunt regulate, cu durata identică;
d. Fiecare undă P' este urmata de un complex QRS normal sau lărgit
4. Flutterul atrial :
Flutterul atrial
5. Fibrilaţia atrială :
Fibrilaţia atrială
C. Aritmiile joncţionale
Focarele ectopice de la nivelul joncţiunii AV pot genera impulsuri intermitente, extrasistole joncţionale, sau persistente denumite şi
ritmuri joncţionale.
1. Ritmul nodal superior, în care unda P' precede complexul QRS şi intervalul P-P 1 este scurtat sub 0.12 secunde.
2. Ritmul nodal mediu, în care unda P' este absentă, fiind mascată de complexul QRS.
3. Ritmul nodal inferior, în care unda P' succede complexul QRS şi se poate suprapune undei T, modificând-o.
* Tahicardia paroxistică joncţională : debut şi sfjrşit brusc, ritm regulat cu frecvenţa cuprinsă între 160-230 bătai/minut, sunt prezente criteriile
ECG ale ritmului joncţional.
D. Aritmiile ventriculare
1. Extrasistolele ventriculare
a. apariţia prematură faţă de ritmul de bază a unui complex QRS anormal ca forma şi cu durata peste 0.12 secunde, care nu este precedat de
unda P.
b.axul QRS al ESV este deviat de partea opusă sediului focarului ectopic;
c.faza terminală (segmentul ST şi unda T) în opoziţie de faza cu deflexiunea principală a complexului QRS;
d.tendinţa la sistematizare sub formă de bigeminism (o sistolă normală urmată de o ESV), trigeminism (o sistolă normală urmată
de 2 ESV).
36
Extrasistolele ventriculare
a. reprezintă o succesiune de peste 3 ESV cu debut şi sfârşit brusc, ritm regulat cu frecvenţă cardiacă 140-250/minut.
b. complexe QRS lărgite şi deformate cu modificări secundare de fază terminală si neprcccedate de unde P.
3. Flutterul ventricular
4. Fibrilaţiea ventriculară
a. BAV de grd. II tip I (Mobitz l sau cu perioade Luciani-Wenckebach): alungirea progresivă a intervallului P-R până când o
undă P este blocată
b. BAV de grd. II lip II (Mobitz 2): unde P blocate intermitent, sistematizat, intervalul P-R al undelor P conduse este normal şi
constant
37
intrahisian) şi QRS lărgit (focar infrahisian).
B. Blocurile intraventriculare
5. Sindroamele de preexcitaţie :
38
a. Sindromul WPW : ►intervalul P-R sub 0,10 secunde.
►durata QRS peste 0,12 secunde;
►prezenţa undei delta pe porţiunea ascendentă a QRS.
►segmentul S-T şi unda T în opoziţie de fază cu QRS
b. Sindromul LGL : ►produs de prezenţa unei căi aberante (fascicul de tip James), care leagă atriile cu partea inferioară a nodului
AV.
►intervalul P-R sub 0,12 secunde.
►complex QRS normal (absenţa undei delta).
►segment S-T şi unda T nemodificate.
Sindromul LGL
39
► Unda T pozitivă, foarte amplă, lărgită
numită "T hiperacut" poate apărea în
primele ore şi dispare în max. 24 h
► Supradenivelarea importantă a seg.
S-T care înglobează şi unda T
*Supradenivelarea S-T indică prezenţa
zonei de leziune
► Unda T devine negativă, ascuţită
adâncă, simetrică in1-3 zile
*Unda T negativă indică prezenţa zonei
de ischemie
► Unda Q patologică apare în l-3 zile şi
se defineşte prin:
◊ durata > 0,04 sec.
◊ amplitudinea >25 % din cea
a undei R în aceeaşi
derivaţie
*Unda Q patologică indică prezenţa
zonei de necroză
a. Infarctul antero-septal :
b. Infarctul antero-apical :
c. Infarctul antero-lateral :
d. Infarctul apical :
40
a. Infarctul inferior :
I.M inferior
b. Infarctul posterior :
c. Infarctul posterior-inferior :
Infarctul posterior
41
Modificările ECG în I.M subendocardic constau în :
Investigaţiile paraclinice în HTA trebuie să aibă ca ţintă depistarea etiologiei HTA, stadializarea bolii şi nu în ultimul rând
identificarea factorilor de risc cardiovascular.
1. Testele generale includ:
● examenul de urină : modificarea examenului de urină poare apărea în HTA complicată, în unele forme de HTA secundată şi se
manifestă prin apariţia microalbuminuriei (30-300 mg/24h).
● dozarea creatininei şi ureei : semnalează eventuala apariţie a unei limitări funcţionale renale sau chiar instalarea insuficienţei
renale.
● dozarea potasiului (K) : este obligatorie pentru diagnosticul de HTA prin hiperaldosteronism primar (valori < 3,5 mEq/l) şi pentru
monitorizarea terapiei cu diuretice.
● examenul fundului de ochi : se efctuează la toate categoriile de hipertensivi şi furnizează informaţii importante legate de
severitatea şi istoricul HTA.
Stadiile fundului de ochi sunt :
◊ Stadiul I : îngustarea lumenului arterial
◊ Stadiul II : scleroza adventicei arteriale
care capătă aspect de „fir de argint” şi la
încrucişarea acesteia cu o venă produce
comprimarea acesteia şi apariţia de
exudate.
◊ Stadiul III : apariţia hemoragiilor retiniene
◊ Stadiul IV : apariţia edemului papilar
● radiografia toracică : semnalează eventuale hipertrofii ventriculare stângi, precum şi asupra unui eventual anevrism de aortă
toracică sau a unui anevrism disecant. Dimensiunile cordului de obicei sunt normale, hipertrofia ventriculară stângă fiind concentrică.
Cardiomegalia prezintă o semnificaţie severă, fiind asociată de cele mai multe ori cu insuficienţa cardiacă.
● electrocardiograma : este explrarea de rutină a bolnavului hipertensiv şi poate evidenţia mai multe semne patologice cum ar fi
hipertrofia ventriculară stângă (HVS), hipertrofia atrială stângă (HAS) şi/sau modificări secundare, ischemice sau mixte ale segmentului ST
şi ale undei T.
În aprecierea HVS sunt folosite diverse criterii electrocardiografice, iar cele mai cunoscute sunt criteriile definite de indicele
Sokolov-Lyon : SV1 + RV5 sauV6 > 35 mm.
● ecocardiografia : a devenit un examen obligatoriu în evaluarea pacientului hipertensiv, datorită marii sale sensibilităţi şi
specificităţi în depistarea HVS, precum şi datorită posibilităţii de evaluare a tipului ecografic de HVS.
Examenul ecocardiografic permite calcularea indicilor HVS :
◊ grosimea peretelui posterior şi/sau a
septului peste11 mm
◊ raport sept/perete posterior sub 1,3
◊ masa VS peste 215g sau indicele de
masă al VS peste 131 g/mp suprafaţă
corporală la bărbat şi peste 110 g/mp la
femei.
42
e. cercetarea în urină a metanefrinelor sau acidului vanilmandelic sau catecolaminelor
f. dozarea catecolaminelor plasmatice
g. ionograma serică şi urinară
h. cercetarea activităţii reninei plasmatice
i. dozarea cortizolului în urina pe 24h
j. dozarea aldosteronului în plasmă şi în urina pe 24h
43
-redistribuţia metabolismului,
-renunţarea la aprovizionarea cu O2 ţesuturilor periferice
Sacrificarea unei părţi din organism, pentru prezervarea întregului (organismului).
Menţinerea circulaţiei
Mijloacele de prezervare ale circulaţiei, în faza postagresivă imediată se datoresc hipertoniei simpatice :
-creşterea frecvenţei şi forţei de contracţie a miocardului,
-vasodilataţia coronariană şi creşterea aprovizionării cu O2, a miocardului.
-centralizarea circulaţiei, cu menţinerea debitului coronarian şi cerebral, necesar supravieţuirii,organelor vitale.
-Vasoconstricţia periferică arteriolo-capilară şi venulară, mediată prin receptorii alfa1, are următoarele consecinţe:
-scăderea diametrului lumenului vascular, pentru adaptarea sa, la coloana
lichidiană, intravasculară, diminuată.
-reducerea fluxului sanguin, la nivelul ţesuturilor periferice.
-scăderea oxigenării ţesuturilor, cu instalarea ischemiei
-Deschiderea şunturilor arterio-venoase, pentru menţinerea circulaţiei sângelui, chiar la valori subnormale ale debitului cardiac.
Refacerea volumului sanguin,circulant, efectiv.
-Schimbarea sensului forţelor Starling
-scădererea presiunii hidrostatice, de la nivelul capătului arteriolar al unităţii de
microcirculaţie: intravazarea sau trecerea apei din ţesuturi în vasele sanguine,
cu viteza de 20-100ml / oră. Acest mecanism compensator, imediat, menţine debitul cardiac, asigurând întoarcerea venoasă:(preload) .
-Autotransfuzia: mobilizarea sângelui, din organele de depozit: ficat, splină şi sistemul capacitiv venos.
-Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron: SRAA-ADH,
-susţinerea activităţii cordului prin umplerea patului vascular şi creşterea
reîntoarcerii venoase
Parametri clinici.
Alterarea funcţionalităţii organelor, datorită hipoirigării şi alterării perfuziei tisulare. Organele devin disfuncţionale, în mod progresiv, într-
o anumită ordine (plămân, rinichi, ficat, cord, etc.), clinic, observându-se trecerea de la starea de hiper-, la hipo- funcţie şi apoi la
insuficienţă.
Alterarea statusului mental, reducerea debitului urinar şi modificarea tegumentelor (reci, cianotice sau marmorate şi sudorate), sunt
manifestări clinice ale hipoperfuziei ţesuturilor: cerebral, renal şi tegumentar acestea fiind semnele patognomonice, de evaluare ale
severităţii şocului.
Parametri funcţionali
Schematic, patrulaterul hemodinamic, caracterizează starea circulaţiei periferice, astfel, cele patru laturi , reprezentând limitele largi ale
oscilaţiilor valorice de la 0 la 100%,
sunt :
-fluxul sanguin (volum sanguin circulant, tradus funcţional ca volum efectiv).
-presiunea sângelui (presiunea sângelui arterial : preiunea medie din aortă, presiunea venoasă, presiunea hidrostatică de la nivelul
capilarelor):
-debitul sanguin (volumul sistolic x frecvenţa cardiacă):
-consumul de O2.
Dintre cele patru variabile, în afara necesarului în O2, celelalte trei variabile se reduc, în grade diferite, determinând deformări, ale
patrulaterului hemodinamic, concordante cu
severitatea şocului.
Parametri umorali.
-pHi: este un indicator al hipoxiei de la nivelul mucoasei intragastrice.
Se măsoară, prin tonometrie gastrică, alături de:.
-PCO2 gastric
-PgCO2: diferenţa (gap) dintre PCO2 gastric şi PCO2 arterial
-PCO2 măsurat sublingual, în corelaţie cu tonometria gastrică,
este reprezentativ pentru insuficienţa de perfuzie a intestinului.
-Nivelul lactatului din sânge, este indicator al hipoxiei tisulare,
-DO2: sau eliberarea de O2, la nivelul ţesuturilor (O2 delivery:)
-SVO2: saturaţia în O2, a sângelui venos.
-diferenţa arterio-venoasă, obţinută din măsurarea paralelă a concentraţia O2 din sângele venos, faţă de cel arterial.
-capacitatea ţesuturilor de a extrage O2.
Fiziopatologia modernă, propune ca în diagnosticul funcţional al şocului, să se
sublinieze starea metabolico-funcţională a ţesuturilor periferice, reflectată prin integrarea valorilor variabilelor clinice şi hemodinamice cu
evaluarea oxigenării celulelor.
-Obţinerea imaginilor spectrului de polarizare ortogonală (OPS: Orthogonal Polarisation Spectral imaging)
-Spectroscopia în infraroşu (Near Infra-Red Spectroscopy : NIRS).
44
-creşterea densităţii alveolelor subperfuzate
-mărirea spaţiului mort fiziologic.
-bronhoconstricţia reflexă ca activare compensatorie: pentru reducerea numărului de alveole subperfuzate, care participă la schimburile
gazoase alveolo-capilare.
-excesul mecanismului bronhoconstrictor (disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv) -dezvoltarea atelectaziilor.
-Vasodilataţia determină
-instalarea fenomenului de pooling (băltire),
-acidoza metabolică secundară, severă: producerea edemului interstiţial,
-apariţia plămînului umed, rigid
-scăderea capacităţii vitale (disfuncţie respiratorie de tip restrictiv)
Vasodilataţia-stază
-permeabilitate membranelor endoteliale, crescută,
-distrugerea punţilor intercelulare din endoteliul vascular,
-transvazarea lichidiană în spaţiul alveolar (edem alveolar),
-perturbarea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilară
-insuficienţă respiratorie globală, manifestă.
-Blocarea circulaţiei cu emboli, în cadrul microcoagulării intravasculare diseminate, ca formă a coagulopatiei de consum este asociată cu,
activarea fibrinolizei, în mod secundar, două elemente asociate pentru producerea hemoptiziilor
În această fază, insuficienţa respiratorie globală, este foarte severă şi greu de
redresat, posibil, recurgând la protezare plămânului (ventilaţia mecanică).
Aparatul renal.
Pentru rinichi se produc următoarele modificări, în funcţie de fazele perturbării circulaţiei.
-vasoconstricţia
la nivelul celulelor arteriolare din regiunea juxtaglomerulară, determină:
reducerea fluxului sanguin,
oligurie.
-vasodilataţia
din regiunea medulară, determină şuntarea circulaţiei din zona corticală (glomerulară) şi redistribuţia fluxului sanguin spre circulaţia
medulară.
consecinţă a dezechilibrului dintre sistemul
renopresor (PGA2, PGF2, SRAA)
renopriv (PGI2, lizil bradikinina).
-vasodilataţie-stază-hipoxemie-acidoză
apariţia insuficienţei renale acute, glomerulo-tubulară.
-microcoagularea intravasculară diseminată
manifestă sub formă de necroză corticală, asociată cu:
semnele blocării circulaţiei:
diureza absentă,
puls:0,
TA: 0,
tegumente marmorate şi lividităţi cadaverice.
Într-o astfel de fază evolutivă, hemodializa protezează şi susţine
funcţia renală
Aparatul digestiv.
-vasoconstricţia determină
ischemia mucoasei întregului tub digestiv,
tulburări funcţionale:ale secreţiei, motilităţii, absorbţiei, eliminării deşeurilor, etc.
-vasodilataţia
este amplificată de eliberarea de histamină şi serotonină, de la nivel intestinului.
-vasodilataţie-stază
hipoxemia-acidoza determină scăderea secreţiei gastrice, de mucus,
hipersecreţia acidă,
apariţia ulcerelor de stres,
reabsorbţia germenilor şi a toxinelor.
-microcoagularea intravasculară diseminată
se manifestă prin necroza vilozităţilor intestinale, începând de la vârf.
hemoragii, în masă, local şi la distanţă,.
În cadrul activităţii tubului digestiv alterarea funcţionalităţii ficatului şi pancreasului agravează disfuncţiile tuturor organelor,datorită
incapacităţii anihilării efectelor toxice ale substanţelor reabsorbite, prin mucoasa intestinală.
Apariţia multidisfuncţionalităţii tuturor organelor este cunoscută sub denumirea de disfuncţie sistemică multiorganică (MODS) şi reflectă
un prognostic rezervat.
Ficatul.
-vasoconstricţia
se însoţeşte de producerea materialului vaso-excitator (VEM),
amplifică starea contractilităţii celulelor musculaturii netede din peretele vascular.
-vasodilataţia
determină acumularea lichidiană în regiunea splanhnică şi în zona centro-lobulară, edem în spaţiul Disse.
hiperfuncţie hepatică: producerea de proteine de fază acută.
-vasodilataţia -staza
evoluţie spre hipofuncţie hepatică.
-microcoagularea diseminată
transpune ficatul la starea de insuficienţă severă, în care are loc alterarea
conjugării,
detoxifierii,
excreţiei pigmenţilor şi sărurilor biliare.
45
Producerea
icterului colostatic
proteinelor patologice,
falşilor mediatori
Efecte infauste asupra activităţii cerebarale şi neuro-musculare.
Pancreasul.
În stadiul de hipoperfuzie, pancreasul intervine prin activarea sistemului proteazic, în care se includ: chimotripsina, tripsina, kalikreina şi
plasmina, enzime litice, cu efecte distrugătoare asupra structurii şi funcţiilor celulelor, aparţinând tuturor aparatelor şi sistemelor.
Cordul.
Prin centralizarea circulaţiei, activitatea cordului este avantajată, datorită coronarodilataţiei, de aceea miocardul funcţionează în condiţii
aproape fiziologice în primele două etape, (starea de vasoconstricţie-vasodilataţie).
Redistribuţia fluxului coronarian se manifestă prin scăderea raportului de perfuzie
dintre subendocard/subepicard, afectarea celor două straturi fiind secondată de fenomene generatoare de:
tahiaritmii
perturbări de tip ischemo-lezional, (observabile pe traseele EKG).
Transvazarea lichidiană este urmată de
-edemul interstiţial
-deteriorarea funcţiei de pompă a cordului.
-insuficienţa miocardului, datorită acumulării cataboliţilor şi ionilor, cu efect direct asupra inotropismului:
excesul intracelular de ioni de calciu şi sodiu,
pH-ul acid
prezenţa factorilor cardiodepresori, produşi de către pancreasul ischemic.
Cauze ale stopului cardiac.
Redistribuţia metabolismului. (Stressul metabolic).
Constă în direcţionarea metabolismului celular către utilizarea surselor energetice de urgenţă, pecum, glucoza: sursă preferenţială. Se mai
utilizează corpii cetonici şi acidul lactic.
stressul metabolic se asociază cu stressul oxidativ. Stressul metabolic are 4 stadii evolutive, induse de stadiile evolutive ale şocului:
Stressul metabolic de grad 0 (post, inaniţie).
Hipoglicemie, hipercetonemie.
Datorită excesului de acetil colină şi insulină, eliberate în faza postagresivă, imediată
(20 minute - 4 ore) se produce hipoglicemia şi se eliberează acizii graşi din depozite, pentru utilizare. Rezultă corpii cetonici, care sunt
utilizaţi şi ei, ca sursa energetică, în special de către miocard.
Stressul metabolic de grad 1:
hiperglicemie.Nivelul seric al glucozei creşte, excesiv, ca urmare a excesului hormonilor hipercatabolizanţi, hiperglicemianţi, glucagonul,
adrenalina, glucocorticoizii, STH-ul, TSH-ul, care controlează:
-activarea ciclurilor metabolice intramitocondriale, de refacere a glucozei din alte surse energetice(efect neoglucogenetic).producerea
glucozei din:
-amino-acizi, (ciclul Fehlig),
-acid lactic (clclul Cori)
-acizi graşi liberi (ciclul Randle),
-glicogenoliză.
Deşi redusă valoric, energia rezultată din utilizarea glucozei, este o energie “de supravieţuire”, produsă dintr-o sursă de urgenţă, pentru o
scurtă perioadă de timp.
Stresul metabolic grad 2.
Producerea în exces a substraturilor energetice, depăşeşte nivelul fiziologic al acestora în plasmă, dar deficitul de insulină. instalat, ca o
consecinţă a excesului de hormoni catabolizanţi, nu permite ca aceste substraturi să pătrundă în celule, pentru a fi utilizate în scopul
producerii de energie. Lipsa de utilizare a substraturilor energetice uzuale, determină reducerea într-o măsură foarte mare a nivelului
energetic celular, de aceea se recurge la proteinele proprii, structurale (surse plastice), pentru obţinerera energiei din arderea lor. Aceste
surse energetice, la care se recurge, în situaţii extreme sunt numite surse energetice “de lux”, utilizarea lor determinînd caşexia, emacierea
ţesuturilor musculare, etc. În astfel de condiţii consumul de O2 este foarte mare amplificînd deficitul de aprovizionare şi de eliberare a O2,
către celule.
Stresul metabolic de grad 3
Este caracteristic formei de şoc ireversibil, în care deficitul energetic explică moartea celulară, precoce (apoptoza precoce).
Şocul cardiogen- şocul central
Se produce în cazul în care pompa cardiacă este grav afectată, ca urmare a lipsei de irigare a unor teritorii. Consecinţa imediată a
hipoirigării esteischemia şi scăderea inotropismului, manifestă sub formele de: hipo sau akinezie şi inerţia electrică a teritoriului.
Cauzele şocului cardiogen:
Alterarea inotropismului.
miopatiile,
infarctul miocardic,
cardiomiopatia dilatativă,
depresia miocardică din şocul septic,
Alterarea factorilor mecanici:
Alterarea presarcinii.
regurgitarea mitrală,
defectul septal ventricular,
anevrismul de perete ventricular,
Alterarea postsarcinii
obstrucţia fluxului de către:
stenoza aortică,
stenoza hipertrofică idiopatică subaortică,
tamponada cardiacă.
Mecanismele fiziopatologice activate în şocul cardiogen sunt:
46
-eliberarea de substanţe biologic active de tipul kininelor, bradikinina (Bk), din zona exclusă mecanic, metabolic şi electric.Bk stimulează
terminaţiile nervoase, la nivelul cărora se eliberează substanţe vasoconstrictoare. Pentru moment, acţiunea compensatorie a substanţelor
eliberate determină limitarea zonei alterate faţă de cele învecinate, sănătoase. Activarea acestor mecanisme neuro-umorale, are
următoarele efecte:
-stimularea vasoconstricţiei, însoţită de creşterea rezistenţei vasculare periferice.
-amplificarea mecanismului Franck-Starling, pentru creşterea presiunii telediastolice
(PT), care să impună creşterea volumului de ejecţie (volum bătaie).
Asocierea celor două mecanisme compensatorii:
-locale: creşterea forţei de contracţie a cordului
-sistemice:creşterea rezistenţei vasculare periferice
sunt favorabile menţinerii circulaţiei şi sunt folosite pentru evidenţierea celor trei
stadii de gravitate, ale şocului cardiogen:
.
acinii sau ducturile pancreatice sau salivare. Inflamaţia şi obstrucţia la nivelul acestor glande duc la creşterea cantităţii de amilază serică.
Amilaza este îndepărtată din ser prin filtrare glomerulară şi apoi prin catabolizare tubulară renală sau excreţie în urină. Normal, amilazuria
este de 1-17 u/h. După 24-72h de la debutul durerii, chiar dacă pancreatita continuă să evolueze, amilazemia începe să scadă şi după 3-7
zile se normalizează. Amilaza urinară rămâne crescută după ce valorile serice au revenit la normal , datorită inhibiţiei reversibile a
Lipaza serică creşte paralel cu amilaza în 70-85% din PA; rămâne crescută în ser mai mult timp după ce amilazemia s-a normalizat.
Valorile normale sunt 10-140 u/l; peste 60 de ani limita superioară a normalului devine 180u/l .Aprecierea lipazei serice de sursă
pancreatică în PA este o probă mai sensibilă şi cu specificitate mai ridicată (99%) decât amilazemia.
Determinarea prin metode radioimunologice sau ELISA a imunoreactivităţii serice tripsinice
Evaluarea activităţii serice tripsinice oferă, în PA, puţine avantaje faţă de simpla apreciere a lipazei serice, dar este utilă în aprecierea
insuficienţei pancreatice exocrine şi în clasarea hiperamilazemiilor de origine extrapancreatică. Tripsinogenul fiind excretat şi renal, el
creşte şi în insuficienţa renală. Testul promite a deveni, alături de măsurarea proteinei C reactive şi a elastazei leucocitare, indicator de
boală severă în primele zile de evoluţie a PA.
Alte probe de laborator în PA.
Leucocitoza cu valori ale leucocitelor 12 000-20 000/mm3 este frecventă; ocazional poate apărea o reacţie leucemoidă cu 50 000 l/mm3.
Hemoconcentraţia cu hematocrit între 50-55% (prin pierderi intraabdominale de lichid) apare în cazuri severe şi maschează anemia
secundară pierderii de sânge şi eventual secundară unui grad de hemoliză. Anemia devine aparentă după corecţia deficitului lichidian.
Hiperglicemia, de obicei tranzitorie, apare în 25% din cazuri; se datoreşte hipoinsulinismului, eliberării crescute de glucagon, catecolamine
şi glucocorticoizi. O hiperglicemie asociată cu durere abddominală în lipsa unui istoric diabetic, sugerează pancreatita.
Hipocalcemia apare în 25% din cazuri, după 3-4 zile de evoluţie a pancreatei şi se normalizează până în ziua a l0-a.
Cauzele hipocalcemiei sunt: hipoalbuminemia( care poate explica numai scăderea calciului legat de proteine), saponificarea (legarea
calciului de către acizii graşi eliberaţi în zonele de necroză grasă şi suspensia de mari cantităţi de săpunuri în lichidul de ascită), inactivarea
excesivă a parathormonului sau eficienţa redusă a acestuia.
Hiperbilirubinemia cu creşterea bilirubinei directe şi bilirubinurie în cadrul obstrucţiei biliare, apare în 10-20% din cazuri şi dispare în cel
mult o săptămână. Paralel cu bilirubina cresc tranzitor fosfataza alcalină serică şi aspartat aminotransferaza serică (ASAT sau
transaminaza glutamic oxalacetică - TGO). Creşterea ASAT (TGO) la valori peste 250 Ull (normal 0-35 U/ll) indică o boală severă. Uneori
apar şi creşteri moderate ale gamaglutamiltranspeptidazeiserice (GGTP) şi ale alaninanlinotransferazei (ALAT sau transaminaza glutamic-
piruvică- TGP). Valori ale TGP peste 80 U/l şi mai ales peste 115 Ul/l (normal 0-35 U/l) indică, cu mare specificitate, o etiologie litiazică
(biliară) a PA. Creşterea lacticodehidrogenazei serice (LDH) la valori peste 350 U/l (normal 25-100 U/l) sugerează prognostic prost al PA,
în absenţa litiazei biliare; valori peste 500 U/l indică un prognostic rău în toate cazurile. Exsudarea proteică retroperitoneală poate duce la
hipoalbuminemie, traducând o formă gravă de PA.
Methemalbumina când apare în ser sau în lichidul de ascită rezultă din legarea hematinei cu albumină şi poate fi un criteriu de severitate a
47
PA.
Hipertrigliceridemia apare la 20% din PA şi poate fi preexistentă pancreatitei. Hipertrigliceridemia generează valori fals normale ale
amilazemiei . Colesterolul este normal sau uşor crescut.
Hipoxemia (Pa02 60 mmHg) poate anunţa sindromul de detresă respiratorie a adultului.
Electrocardiograma prezintă uneori denivelări ale segmentului ST şi T negative simulând o ischemie miocardică acută, ori un infarct
miocardic acut. Este posibilă implicarea inflamaţiei pericardice şi chiar subepicardice prin atac enzimatic sau/şi necroză grasă de vecinătate.
EXPLORĂRI IMAGISTICE
Radiografia simplă
Radiologia digestivă cu substanţă de contrast.
Ecografia.
Tomografia computerizată (TC)
1. Modificări serice:
• Amilaza şi lipaza
• Tripsinogenul
• Imunoreactivitatea "tripsin-like" .
• Polipeptidul panereatic
• Toleranta la glucoză c
• Fosfataza alcalină
• Bilirubina
denală, deformări
bentiromidei
• Digestia intraluminală:
EXPLORĂRI BIOLOGICE
Amilaza şi lipaza serică. la începutul evoluţiei bolii, amilaza şi lipaza sunt crescute în ser, dar numai în atacurile dureroase; pe măsură ce în
timp masa de ţesut exocrin se reduce, la fiecare atac enzimele sunt tot mai putin crescute până când devin normale.
Scăderea tripsinogenului seric este specifică pentru insuficienţa pancreatică exocrină.
lmunoreactivitatea serică tripsin-like este normală sau scăzută. Polipeptidul pancreatic scade în ser în PC. Acest polipeptid este produs în
48
pancreas proporţional cu producţia de enzime. El se măsoară după stimulare prin alimente, secretină sau CCK.
Toleranţa la glucoză este scăzută la majoritatea PC. Uneori există hiperglicemie "a jeun". Testul de toleranţă la glucoză trebuie practicat la
toţi bolnavii bănuiţi a suferi de o PC. Un diabet asociat cu o durere abdominală ridică posibilitate a unei pancreatite ori a unui neoplasm
pancreatic.
Testul Schilling evidentiază malabsorbţia pentru vit. B12 la 35-40% din bolnavi. Malabsorbţia dispare după administrarea orală de extracte
pancreatice bogate în enzime.
Fosfataza alcalină poate creşte în cadrul colestazel. La fel bilirubina serică.
EXPLORĂRI IMAGISTICE
Examenul radiologic.
Radiografia gastrointestinală cu substanţă de contrast
Ecografia
Tomografia computerizată
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE)
Biopsia pancreatică percutantă sub ghidaj TC sau ecografie
Aceste teste sunt fie teste de stimularea pancreasului exocrin, fie de aprecierea digestiei intraluminale.
TESTUL LA SECRETINĂ
Testul la secretină se practică în scopul explorării funcţiei secretorii pancreatice. În acest scop proba are doi timpi:
a. iniţial, se evacuează vezicula biliară cu sau fără utilizarea colecistokineticelor (proba cu secretină pancreozimină sau secretină-ceruleină).
Pentru evacuare se practică tehnica tubajului duodenal clasic Meltzer-Lyon. Eprubeta cu bilă e, recoltată timp de 20 minute, este
considerată proba zero de suc pancreatic;
b. ulterior, timp de 60-80 minute, se recoltează suc pancreatic. Se poate studia nivelul secreţiei şi numai colectând sucul pancreatic doar 25
minut( (tehnica Bolgert).
Stimularea secreţiei de suc pancreatic se face utilizând secretină, prin diverse metode:
a. metoda Dreiling-Janawitz, care utilizează calea intravenoasă de administrare a secretinei;
b. metoda Johnson-Ellis-Levitt, care administrează subcutanat stimulentul secretagog;
c. metoda Banwell în care secretina se administrează în perfuzie endovenoasă continuă;
Sucului pancreatic recoltat i se determină volumul şi concentraţia, maximă în bicarbonaţi (prin măsurarea pH-ului).
Sunt autori care cercetează şi alţi parametri în cadrul testului de secretină şI anume:
- timpul de latenţă reprezentat de durata perioadei care ţine de la injectarea secretinei şi până la apariţia răspunsului pancreatic;
- activitatea enzimelor pancreatice: lipază, tripsină, amilază;
- indicele funcţional pancreatic (IFP) Demole care reprezintă: IPF = volumul secreţiei pancreatice x activitatea lipazei pancreatice.
Dacă la proba de stimulare cu secretină, testul este negativ, se practică stimularea suplimentară cu metilcolină.
Valorile normale ale testului cu secretină, deşi variabile cu metoda, pot fi exprimate în limitele unui domeniu de variaţie, centrat în jurul
unor valori medii
Valorile normale ale parametrilor cercetaţi prin testul cu secretină.
1. deficienţele totale de secreţie ale pancreasului exocrin (pancreatite cronice - insuficienţă secretorie, tumori ale capului pancreasului -
insuficienţă excretorie) .
2. deficienţele cantitative de volum al sucului pancreatic, cu menţinerea celorlalţi parametri în limite normale (insuficienţă excretorie
pancreatică).
3. deficienţe calitative ale sucului pancreatic secretat în volum normal:
a. scăderea concentraţiei maxime de bicarbonaţi, dar cu nivel aproape normal al activităţilor enzimatice (pancreatită cronică).
b. concentraţie maximă a bicarbonaţilor, normală în sucul pancreatic, dar nivel redus al celor trei enzime (fibroză pancreatică, pancreatită
cronică asociată cu colită ulceroasă sau coexistentă cu diabetul zaharat etc.). Nivelul maxim al enzimelor scade în sucul pancreatic şi în
sindroamele de malabsorbţie.
4. Secreţia discordantă, caracterizată prin prezenta în sucul pancreatic recoltat a triadei:
- concentraţia maximă a enzimelor normală;
- volum crescut al sucului pancreatic;
- concentraţia maximă de bicarbonaţi redusă.
49
Starea secretorie discordantă a funcţiei pancreasului exocrin este specifică hemocromatozei, steatofibrozei hepatice, sindromului Zollinger
Ellison.
Examenul sucului pancreatic, după testul de stimulare cu secretină, poate fi îmbunătăţit prin studiul celularităţii sedimentului, după
centrifugarea sucului.
Examenul permite a vizualizarea într-o proporţie de 50-85% din cazuri a celulelor neoplazice în caz de turn oră malignă pancreatică. De
asemenea, în sucul pancreatic recoltat se poate cerceta prezenţa hemoragiilor oculte.
Creşterea cantităţii de grăsimi în scaun se apreciază prin coloraţia cu Sudan; în PC grăsimile au valori peste normalul de 7 g/24 ore la un
aport oral de 100 g de lipide în 24 ore. Pierderea de grăsimi exprimă insuficienţă pancreatică exocrină (deficit de lipază cu maldigestie), dar
poate apărea şi în malabsorbţia propriu-zisă. Dacă eliminarea fecală de grăsimi scade la administrarea orală de enzime pancreatice, se
susţine originea ei pancreatică.
Creşterea azotului fecal (azotoree) la peste 2,5 g/24 ore poate rezulta din maldigestia proteică prin lipsa de enzime proteolitice, dar apare şi
în malabsorbţie. Nici dozarea grăsimilor în scaun, nici dozarea azotului, nu permit diferenţierea maldigestiei de malabsorbţie. Activitatea
chimotripsinei în scaun scade în PC, dar există rezultate fals pozitive ale probei în 10% din cazur
Explorarea functiei de absorbtie intestinala are valoare in diagnosticul malabsorbtiei. Se folosesc teste cu radioizotopi , dar in lipsa
acestora si o serie de teste cu o sensibilitate destul de mare.
a. explorarea absorbtiei hidrocarbonatelor:
Se foloseste current testul cu D xiloza care este o pentoza inactiva metabolic si care administrata per os se absoarbe la nivelul jejunului si se
elimina in totalitate prin rinichi.
In testul maximal se administreaza 25 g de D xiloza, iar in cel minimal 5g de D xiloza, dupa care se recolteaza urina timp de 5 ore. Dupa
testul maximal, xilozuria este de minim 4-5 g, iar dupa cel minimal de 1,6-1,8 g. Valorile trebuie corectate cu varsta, peste 40 de ani
absorbtia jejunala a xilozei scazand cu 10% pentru fiecare decada de varsta.
b. explorarea absorbtiei lipidelor si proteinelor:
Pentru lipide se utilizeaza I131, acid oleic, sau C14 administrate pe cale orala in doze standard. Pentru proteine se utilizeaza proteine marcate
cu I131, Cr131, S131. Se urmareste radioactivitatea sanguina si fecala.
c. explorarea absorbtiei fierului, care se face in duoden si in intestinal proximal, se efectueaza prin urmarirea sideremiei cu
ajutorul fierului radioactiv (Fe99) administrate per os.
d. Explorarea absorbtiei vitaminei B12, pentru evaluarea suferintei sectorului ileal: se foloseste testul Schilling. Evaluarea
factorului intrinsec ajuta la diagnosticul de anemie pernicioasa si atrofie gastrica. Prin aceasta proba se determina eliminarea urinara de vit.
B12 marcata cu CO60 administrata pe cale orala. La normali in urina din 24 h, se elimina intre 10-40% din vitamina B 12 administrata,
procentul cel mai ridicat de eliminare fiind in al doilea esantion de urina. Eliminarile sub 8-10% sunt patologice si se intilnesc in anemiile
pernicioase sau in sindromul de malabsorbtie. Pentru diferentiere se repeta testul Schilling combinat cu administrarea de factor intrinsec. In
anemia pernicioasa testul Schilling combinat cu factorul intrinsic se normalizeaza.
► electroforeza proteinelor : scăderea însemnată a albuminelor asociată cu o creştere marcată a gamaglobulinelor, semnifică un
prognostic defavorebil în hepatita virală.
► imunelectroforeza : evidenţiază modificarea cantitativă şi calitativă a fracţiunilor proteice.
► imunodifuzia radială : arată că IgA predomină în hepatita cronică agresivă şi în ciroza alcoolică.
► teste de labilitate serică : furnizează date orientative. Sunt pozitive atunci când scad albuminele, cresc globulinele şi apar în
hepatite acute şi cronice, ciroze cât şi în alte afecţiuni hepato-biliare.
► viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) : crescută în procesele inflamatorii acute şi cronice hepato-biliare.
50
32. Teste fuctionale hepatice – sindromul hepatopriv
1. Metabolismul protidic
Ficatul sintetizează albumina, α1-glicoproteinele, α2-haptoglobina, transferina, ceruloplasmina, enzimele, factori de coagulare.
Teste de explorare: ● proteinemia totală + fracţiuni
● teste de labilitate serică
● amoniemia
● teste de coagulare
● pseudocolinesteraza serică
Albuminemia normală : 4,2-5,6 g/100ml ser. În leziunile hepatice cronice valoarea albuminei este scăzută.
Colinesteraza serică : valoarea normală 3000-8000 UI/ml. Scăderea ei semnalează hipoalbuminemia şi are semnificaţie gravă în hepatitele
cronice şi în ciroză.
Factorii de coagulare : fibrinogenul plasmatic : valoarea normală 0,2-0,4 g/100ml. Creşte în hepatitele acute şi ciroza cardiacă. Scade în
stadiile tardive ale cirozei atrofice.
Explorarea complexului protrombinic :
► Testul Quick : valori normale 13sec.= 80% şi 18sec.= 110%. Valori sub 60% indică disfuncţie celulară sau obstrucţie biliară care
împiedică absorbţia de vitamină K.
► Testul Koller : testul saturării cu vitamină K – permite diagnosticul diferenţial între disfuncţia hepatocelulară şi absorbţia anormală de
vitamina K.
► Testul cu metionină : arată incapacitatea ficatului de a metaboliza acest aminoacid. Normal se elimină prin rinichi 13% din cantitatea
ingerată. Eliminări mai mari de 19% au semnificaţie patologică.
2. Metabolismul glucidic
Testele de investigare ale metabolismului glucidic au specificitate redusă pentru afecţiunile hepatice, deoarece glicemia este reglată de
factori extrahepatici. Se fac teste :
◊ testul toleranţei la glucoză
◊ testul toleranţei la fructoză
◊ testul toleranţei la galactoză
◊ teste de glicogenoliză provocată
3. Metabolismul lipidic
Ficatul prezintă un rol esenţial în captarea şi oxidarea lipidelor, în sinteza fosfolipidelor, esterificarea colesterolului, producerea de corpi
cetonici, de lipoproteine.
În afecţiuni hepatice toate aceste substanţe vor prezenta anomalii de sinteză reflectate de unele teste statice şi dinamice .
Teste statice :
◊ lipemia totală
◊ lipidograma
◊ colesterolemia totală şi raportul colesterol
total colesterol esterificat.
◊ trigliceride, acizi graşi, corpi cetonici
Teste dinamice :
◊ testul de toleranţă la grăsimi
51
● distrucţie eritrocitară crescută : infarct
pulmonar, hemoragie intestinală, resorbţia unui
hematom
● intoxicaţii însoţite de hemoliză
Colalemia creste in icterul obstructiv si in CBP
Colesterolemia creste in colestaze , scade in hepatite
Fofataza alcalina
Leucin aminopepdidaza
5 nucleotidaza
Determinarea urobilinogenului
52
Icter hepatic Icter hemolitic Icter mecanic litiazic Icter mecanic neoplazic
B.Paraclinic B.Paraclinic BD ↑ BD ↑
BD si BI↑ BI↑ Colesterolemia↓ Colesterolemia↓
colesterolemia↑ Colesterolemia N colalemie + colalemie +
colalemie – colalemie – colalurie + colalurie +
colalurie – colalurie – bilirubinemie ++ bilirubinemie ++
bilirubinurie ++ bilirubinurie - Urobilinogen - Urobilinogen -
Urobilinogen+ - Urobilinogen+ + Stercobilinogen - Stercobilinogen -
Stercobilinogen + - Stercobilinogen + ++ Probe de disproteinemie + Probe de disproteinemie N
Probe de disproteinemie Probe de VSH+ sau N initial
++ disproteinemie ++ BSP ++ VSH+ ++
VSH++ VSH+ Enzime specific crescute: BSP ++
BSP +++ BSP N Fosfataza alcalina Enzime specific crescute
GOT++++ Enzime nemodificate Leucinaminopeptidaza Fosfataza alcalina
GPT ++++ Modificari Gamaglutamiltranspeptidaza Leucinaminopeptidaza
LDH5++ eritrocitare: 5 Nucleotidaza Gamaglutamiltranspeptidaza
OCT++ Reticulocitoza 5 Nucleotidaza
Hipersideremie Sferocitoza Proteina C reactiva+ -
importanta Microcitoza Alfafetoproteina negativa Proteina C reactiva prezenta
Hipercupremie Rezistenta osmotica Alfafetoproteina prezenta
importanta ↓
Hipersideremie
Hipercupremie
53
► G.P.T. (transaminaza glutamopiruvică) : valoare
normală 25 U.Karmen/ml, sau 2-16,5 U.I.
► G.O.T. (transaminaza glutamooxalacetică) :
valoare normală 40 U.Karmen/ml, sau 2-20 U.I.
În hepatitele acute transaminazele cresc brusc, pe când în hepatitele cronice creştera lor indică agravarea leziunilor existente.
Transaminazele mai pot fi crescute în afecţiuni biliare inflamatorii şi obstrucţie coledociană.
2. Modificări vitaminice
Vitamina B12 prezintă o creştere a concentraţiei serice în necrozele hepatocelulare doarece ficatul este depozitul ei principal.
3. Modificări minerale
► Sideremia : Valori normale: ♂ 80-150μg/100ml
♀ 60-140μg/100ml
Creşteri importante : hepatitele toxice, hepatitele alcoolice, obstrucţii biliare
► Cupremia : Valori normale: ♂ 70-140μg/100ml
♀ 85-155μg/100ml
Creşteri importante : hepatita virală, ictere obstructive.
Reactia urinei - in alimentatia mixta trebuie sa gasim in mod normal o reactie acida. Ph normal 6-7,2. Determinare cu ajutorul hartiei Ph.
Urobilinogen.
Determinare metoda Erlich. Urobilinogenul da cu reactivul Erlich o culoare rosie. Peste 5 ml de urina, intr-o eprubeta, se adauga 0,5 ml
reactiv Erlich. Reactia este pozitiva cand apare culoarea rosie.
Sedimentul urinar.
Din sedimentul obtinut in urma centrifugarii unei cantiati de 5ml urina la 1550 rpm, se pune o picatura intre lama si lamela. Se examineaza la
microscop. Se pot identifica urmatoarele elemente: celule epiteliale: plate, rotunde, leucocite, hematii, cilindrii hialini, granulosi, hematici,
leucocitoari, cerosi.
Elemente cristaline: urati, acid uric, oxalati de calciu, fosfati amoniaco-magnezici, fosfati de magneziu, leucina, tirozina.
HEMATURIE
54
(>3 hematii/câmp)
Urocultură
Pozitivă Negativă
Normale Anormale
Control proteinurie Defecte de coagulare
sub1g-zi peste 1g-zi -trombocitopenii
-medicamente anticoagulante
Control pielogramă i.v. Control biopsie renală
55
acido-bazic, proteic, glucidic, lipidic, eliminarea produşilor de catabolism a unor toxine endo- şi exogene, reglarea tensiunii arteriale şi a
hematopoiezei.
C = U x V/P
Explorarea filtrării glomerularese efectuează cu ajutorul unor substanţe cum ar fi inulina, manitolul, tiosulfatul de sodiu şi care trebuie să
îndeplinească anumite condiţii :
● să fie filtrate liber prin glomeruli
● să nu fie reabsorbite sau secretate la nivelul tubilor
● să nu fie metabolizate în organism
● să nu se fixeze pe proteine plasmatice
● să nu fie toxice
● să poată fi dozate în sânge şi urină
a. Clearance-ul creatininei.
Valoarea normală este : ♂ = 130 +/- 2 ml/min
♀ = 110 +/- 2 ml/min
Clearance-ul cu creatinină exprimă valoarea filtratului glomerular, fiind independent de alimentaţie şi debit urinar.
b. Clearance-ul ureei.
Valoarea normală este : = 75 ml/min
► este condiţionat de vârstă, regim alimentar, efort fizic, hipercatabolism şi mai ales de diureză.
Deoarece :
EPAH = P PAH - R PAH
P PAH
56
Înlocuind în formulă ClPAH şi EPAH se obţine :
FPR = U PAH x V
P PAH - R PAH
Scăderea FPR sub 400 ml/min = scăderea irigaţiei renale datorită unei afecţiuni glomerulare sau tubulare.
e. Fracţia filtrantă
Fracţia filtrantă reprezintă fracţiunea de plasmă exprimată în procente, filtrată la nivelul glomerulilor în unitatea de timp :
FF = FG/FPR = Cl (creatinină)/Cl PAH
Modificări patologice :
► în glomerulonefrita acută :
● FG ↓
● FPR nemodificat
● FF ↓
► în glomerulonefrita cronică :
● FPR↓
● FG scade în săpt. 3-
4 de la instalarea
procesului patologic
● FF variabil
► în pielonefrita cronică :
● FPR↓
● FG scade în fazele
terminale
● FF ↑
► în insuficienţa renală acută :
● explorare dificilă
datorită volumului
scăzut de urină
● în faza anurică Cl şi
extracţia sunt
suprimate
● în faza poliurică Cl
şi extracţia sunt
reduse
● în caz de evoluţie
favorabilă clearance-
urile se normalizează
în aproximativ 6 luni.
57
● osmolaritatea urinară > 850 mOsm/l
● raportul UOSM/POSM > 2,9
● nivelul de ADH plasmatic = 3-6 pg/ml
Evaluarea distributiei intrapulmonare a volumelor de aer se determină cu ajutorul unor teste cantitative, cum este testul
respiratiei unice de O2 : 100%, care masoara concentraţia fractionată a azotului FEN2 din aerul expirat, după o expiraţie maximă,
care urmează unui inspir maxim cu un volum gazos de O2 100%. Curba inregistrată prezintă 4 faze:
1. Eliminare a aerului din spatiul mort.
2. Eliminarea aerului din caile aerifere si din aerul alveolar.
3. Eliminarea aerului alveolar.
4. Eliminarea aerului din alveolele hipoventilate (alveolele lente).
Calculul indicelui de azot sau determinarea concentraţiei azotului din primii 500 de ml. eliminaţi, care conţin aer alveolar si
aer din spaţiul mort.
Rezultatul de 2%. al indicelui de azot apreciază ca aerul inspirat se distribuie şi se amestecă omogen.
Depăsirea acestei valori susţine asincronismul în distribuţia ventilaţiei. Testul poate fi folosit şi pentru determinarea
volumului de inchidere si a capacitaţii de inchidere a cailor aerifere, valori, care cresc semnificativ in sindromul obstructiv.
Timpul de mixica, test care explorează distribuţia ventilatiei, se masoară cu ajutorul unui gaz străin (He) şi are valoarea normala
situata intre 1 min. 30 sec. si 3 min. in afecţiuni care duc la inegalitatea ventilaţiei in plămâni, timpul de mixica depaşeşte limitele
normalului, atingând ca în cazul emfizemului sau al bronşitei cronice valori
până la 7-8min.
Difuziunea şi circulaţia pulmonară sunt investigate prin metode de strictă specialitate: capacitate de difuziune, cateterism
cardiovascular, toracografie cu ra-dioizotopi, scintigramă pulmonară, angiografie, pneumoangiografie, în vederea stabilirii unei conduite
terapeutice sau pentru anticiparea unui prognostic.
58