Prezentare de caz clinic

Vidaicu Mariana
medic rezident Medicină
Internă, anul II
 Date generale:
 Trohin Ana
 38 ani
 Donduseni, Baraboi
 Data internării: 10.11.2017
 Tipul internării: programat
 Motivele internării
 Dispnee la effort fizic moderat si
mic(mMRC 3-4)
 Senzatie de sufocare
 Tuse rara cu sputa muco-purulenta de
culoare verzuie,in cantitati
mici,viscoasa,greu expectorabila.
 Slabiciune marcată
 Istoricul bolii
 Se considera bolnava de citeva zile.Pe 03.12.17,la
ora 19 dispneea s-a pronuntat.A solicitat serviciul
AMU.Pacienta consultata in spitalul raional si
dirijata in IFP pe motiv de lipsa de locuri in SR
Ialoveni.Din anamneza se supravegheaza la
medicul de familie cu bronsita cronica de mai
multi ani,periodic face acutizari,la spital nu s-a
tratat.
 Anamneza vieţii
 Conditii de viata satisfacatoare
 A lucrat in agricultura
 Reactii alergice neaga
 Hepatită, tbc – neagă
 Anamneza patologică:
HTA – 15 ani (TA max. 200/100),tratament nu
administreaza
 Examenul clinic
 Stare generală: - gravă, afebrilă;
 Tegumente: palide,uscate.Edeme periferice absente.
 Țesut conjunctiv adipos: bine reprezentat; H=148cm,
G=73kg; IMC=33,3 kg/m²;
 Aparat respirator: murmur vezicular, raluri ronflante si
sibilante, FR 22, SaO2- 97%
 Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, sonore
FC-98 b/min, TA-150/100 mmHg
 Alte sisteme – fără particularități
 Investigatii paraclinice
Analiza generala a singelui(04.12.17)
Hemoglobina 11.70 12-14 g/dl
Eritrocite 4.10 3.7-4.7 *106 /uL
Indice de culoare 86.00 85-105 fL
Hematocrit 34.90 36-42%
Leucocite 18.50 4-9*103 /uL
Nesegmentate 6.00 1-6 %
Segmentate 86.00 47-72 %
Eozinofile 2.00 0,5-5 %
Limfocite 5.00 19-37 %
Monocite 1.00 3-11 %
Granulatie toxica +++ -
VSH 59 2-15 mm/h
 Investigatii paraclinice
Analiza generala a urinei(04.12.17)
Cantitatea 30.0

Culoarea galbena

Densitatea 1006

Reactia acida

Transparenta transparenta

Epiteliu plat moderat

Leucocite 4-6

Mucozitati +

Oxalati +
 Investigatii paraclinice
Examenul biochimic (04.12.17)
ALAT 35.00 0-42 U/L
ASAT 52.00 0-37 U/L
Bilirubina conjugata 4.00 0-4,3 mmol/l
Bilirubina totala 10,00 0-18.8 mmol/l
Creatinina 109.00 44-100 µmol/l
Glucoza 7.99 3,5-5,9 mmol/l
LDH 349.00 0-450 U/L
Ureea 6.20 2.5-8.3 mmol/l
Proteina C reactiva 36.00 0-6 mg/l
Fibrinogen 2.88 2-4 g/l
Indice protrombinic 86 90-105 %
INR 1.15 0,85-1,10
 Investigatii paraclinice
Gazele sanguine si EAB –singe venos(04.12.17)
pH 7.318 7.35-7.43
pCO2 50.40 37-50 mmHg
pO2 28.00 36-44 mmHg
sO2 46.60 70-80 %
HCO3 25.10 21-26 mmol/l
SBC 22.20 21-27 mmol/l
tCO2 59.70 22-29 %
ABE -1.20 -2-+3 mmol/l
SBE -0.30 21-26 mmol/l
Lac 6.00 0.9-1.9 mmol/l
K 4.90 3,5-5,5 mmol/l
Na 127.00 135-148 mmol/l
 Investigatii paraclinice
Radiografia cutiei toracice
Scleroemfizem generalizat.Hilii pulmonari densi.Aderente pleuropericardice.Induratia
pleurei interlobare.Cordul marit in dimensiuni transversale.Osteoporoza toracica.
Investigatii paraclinice
Spirometria
Investigatii paraclinice
ECG
Investigatii paraclinice
USG
 Alte investigatii paraclinice

 BAAR,GeneXpert(05.12.17)-negativ.
 Profil glicemic(06.12.17): I proba 5.83 mmol/l;II
proba 5.75 mmol/l; III proba 7.63 mmol/l.
 USG toracica(07.12.17): Se atesta pe stinga
aproximativ 5-7 ml,pe dreapta aproximativ 30 ml
lichid.
 Concept clinic
 BPCO,GOLD II,tip b,exacerbare.
 Aderente pleuropericardice pe dreapta.
 Induratia pleurei interlobare.
 HTA gr II,risc aditional mediu,evolutie in salturi.
 Cardiopatie mixta,hipertensiva,pulmonara
subcompensata.
 ICC II (NYHA).
S-a administrat tratament cu :
Bromhexin,Dexametazon,Enalapril,Eufilina,Papaverina,Roclarin.
Se recomanda:
-Hb glicozilata in mod programat
-CT toracic in mod programat
-Inh.Berodual cite 2 pufuri de 4 ori/zi
-Inh.Sabutamol la necesitate
-Tab.Cefixim 200 mg de 2 ori/zi-7 zile
-ASIS plus 600 mg o data/zi-10 zile.