CAZUL 3

Culegerea informațiilor
Număr foie de observație: 10385
Nume –B
Prenume-LG
Vârstă-28 ani
Sex-feminin
Naționalitate – română
Ocupație – salariat
Domiciliul – Doljești, jud. Neamț
Grupa sangvin: A
Rh: -
Alergic: neagă
Ultima menstruație: 17.07.2022
Data internării: 19.04.2023, ora 15.04, Spitalul Municipal de Urgență Roman, secția
Obstetrică-Ginecologie
Data externării: 28.04.2023 ora 11.30
Diagnosticul de internare: IIG, IIP, sarcină 39 săptămâni, FUV, MI, pretalaviu anemie, OIS
Diagnostic la 72 de ore: lehuzie post naștere naturală
Diagnostic principal la externare:hemoragie în perioada a III a, fisură perineu de gradul I
Diagnostice secundare la externare(complicații/comorbidități):
 Rh negativ cu anticorpi absenți, edem gestațional
 O70.0 Lacretia perineala de primul grad in timpul nasterii
 Z39.01 Ingrijiri postpartum dupa nasterea in spital.
 D62 Anemia post-hemoragica acuta
 O99.0 Anemia complicand sarcina, nasterea si lauzia
 O28.0 Rezultate hematologice anormale ale screening-ului prenatal al mamei
 O80 Nasterea unica spontana
 Z37.0 Nasterea unică a unui născut-viu
 Z48.0 Supravegherea suturilor și pansamentelor chirurgicale
 Z39.1 Îngrijri și examinări acordate mamei care alăptează
Epicriza:
Pacienta III G, III P, cu UM=25.07.2022 , dispensariazită din trimestrul I, s-a internat
pentru contractii uterine sistematizate. Pe data de 21.04.2023, ora 11:50, a născut natural în
prezența craniană, fără epiziotomie, un făt viu, sex F,G=3250g, Apgar=8-9. Evolutia
postpartum a fost favorabilă. A necesitat tratament cu antianemice, vitamine, uterotonice,
antalgice. Se externează postpartum cu stare generală bună, afebrilă, involuție uterină
fiziologică, lohii, sero-sanguinolente în cantitate moderată, secreție lactată instalată,
perineu curat, în curs de cicatrizare, micțiuni spontante, tranzit intestinal reluat
Motivele internării: durere, disconfort
Condiții de viață și muncă: bune
Antecedente personale, fiziologice și patologice:o naștere în 2014 (de 2900g), fără
avorturi, prima mentruație la 14 ani, cicluri regulate, flux moderat, neagă TBC, hepatită,
sifilis, SIDA
Comportamente (fumat/ alcool): neagă
Medicația de fond administrată înaintea internării neagă
Istoricul bolii/ Anamneză
Pacienta III G, III P, cu UM=25.07.2022 , dispensariazită din trimestrul I, s-a internat
pentru contractii uterine sistematizate. Pe data de 21.04.2023, ora 11:50, a născut natural în
prezența craniană, fără epiziotomie, un făt viu, sex F,G=3250g, Apgar=8-9. Evolutia
postpartum a fost favorabilă. A necesitat tratament cu antianemice, vitamine, uterotonice,
antalgice.
Se externează postpartum cu stare generală bună, afebrilă, involuție uterină fiziologică,
lohii, sero-sanguinolente în cantitate moderată, secreție lactată instalată, perineu curat, în
curs de cicatrizare, micțiuni spontante, tranzit intestinal reluat
Examene obiective:
Stare generală: bună
Tensiune arterială:160/80
Respirația: 19 respirații/minut
Puls: 76
Talia:160 cm
Greutate : 60 kg
Stare de nuriție: normală
Stare de conștiență : prezentă
Facies : normal
Tegumente : normal colorate
Mucoase : normal colorate
Fanere: normal colorate
Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: bine reprezentat
Sistem osteo-articular:aparat integru
Aparat respirator: torace normal confortmat
Aparat cardiovascular: șoc opoxian în spațiul V intercostal
Aparat digestiv: apetit păstrat, tranzit intestinal prezent
Ficat,căi biliare, splină: în limite normale
Aparat urogenital: loje renale libere, micțiuni spontane
Sistem nervos, endocrin, organe de simț: echilibrat
Rombul lui Michaelis: simetric
Ascultația (BFC): 144
Tactul vaginal: vagin suplu, col dilatat
Examene paraclinice
Hematologie
Denumire analiză Țesut Rezultat Unitate de Interval
măsură de
referință
*WBC-nr. leucocite Sânge 9,6 *10^3/mm^3 3.90-9.90
*NE% neutrofile Sânge 68,2 % 40.1-69.8
*LY% limfocite Sânge 23,8 % 21.6-48.7
*MO% monocite Sânge 5,6 % 3.9-10.2
*EO% eozinofile Sânge 2 % 0.9-7.6
*BA% bazofile Sânge 0,4 % 0.2-1.4
*NEU-nr. total neutrofile Sânge 6,57 *101/L 2.1-6
*LYM- nr. total limfocite Sânge 2,29 *101/L 1.6-3.5
*MON- nr. total monocite Sânge 0,54 *101/L 0.3-0.7
*EOS- nr. total eozinofile Sânge 0,19 *101/L 0.1-0.5
*BAS- nr. total bazofile Sânge 0,04 *101/L 0-0.1
*RBC- nr. eritrocite Sânge 3,37 101*101/ 3.8-5.2
*HGB-hemoglobina Sânge 9,4 Grame/dl 11.50-
15.30
*HCT- hemotocrit Sânge 27,7 % 34.7-46
*MCV- volum eritrocitar Sânge 82 m ^3 80-100
mediu
*MCH- conținutul eritrocitar Sânge 27,8 Pg 26.1-33.5
mediu în hemoglobină
*MCHC-concentrația Sânge 33,8 Grame/dl 31.9-34.8
eritrocitară medie în
hemoglobină
*RDW-CV Sânge 15,2 % 11.6-17.2
*PLT-nr. trombocite Sânge 231 *10^3/mm^3 167-367
*MPV-vol. Mediu plachetar Sânge 9 m^3 7.4-10.6
*PDW Sânge 17,3 % 11.8-20.5
*PCT- plachetocrit Sânge 0,207 % 0.2-0.3
Biochimia sistemelor
Denumire analiză Țesut Rezultat Unitate Interval
măsură de
referință
*proteina C reactivă Ser 8,7 mg/l 0.0-10
Creatinina Ser 1,25 mg/dl 0.7-1.3
eGFR * Ser 112,56 ml/min/1,73 90-120
m2
*Glucoza Ser 85 mg/dl 70-120
*TGO Ser 22 U/L 0-35
*TGP Ser 27 U/L 0-45
Urea Ser 45 mg/dl 18-55
Albumina Urină 7,5 mg/l 0-10
Bilirubina Urină Negativ Negativ
Hematii Urină Moderat Negativ
Culoare Urină Galben Galben
Creatinina Urină 67 mg/dl 10-200
Glucoză Urină Negativ mg/dl Negativ(<
15)
Corpi cetonici Urină 34 mg/dl Negativ(<
5)
Leucocite Urină Urme Negativ
Nitriți Urină Negativ Negativ
pH Urină 6,7 5-7.5
Proteine Urină 65 mg/dl Negativ
(<15)
Densitate Urină 1,02 1.015-
1.025
Urobilinogen Urină 0,67 mg/dl 0-1
Raport proteine-creatinina Urină 267 Normal
Raport albunmina- creatina Urină 1467 Normal
Bacteriologie
*lichid amniotic-cultura bacterii aerobe Valoare
normală
Nu s-au izolat Stafilococ, Streptococ, Bacili Negativ
Coagulare
Denumire analize Țesut Rezultat Unitate Interval
măsură de
referință
APTT(sec) Plasmă 26,78 sec 21-29
PT(T.quick) Plasmă 11 sec 9.3-11.6
AP(%) Plasmă 100 % 79-122
INR Plasmă 1,12 INR 0.8-1.2
Serologia și imunologia
AgHBS Valoare
normală
Negativ Negativ
Anti HCV Valoare
normală
Negativ Negativ
RPR Valoare
normală
Negativ Negativ
TPHA Valoare
 normală
Negativ Negativ
Examene ecografice: lichid amniotic normal, bătătle cordului fetal prezente
Rezultatul și concluzii asupra nașterii :
Durata dilatației: 4 ore
Durata expulziei:10 minute
Durata a expulziei placentei: 15 minute
Caracteristica travaliului (normal-dirijat): normal
Puls: 89
Tensiune arterială: 130/90 mmHg
Nașterea (spontană-cu intervenție): spontană
Expulzia placentei (spontană-natură-artificială) și felul ei: spontană
Membranele: intacte
Cordon: 50 cm
Sângerare: fiziologică
Starea părților moi (perineu-vagin-col uterin): fisură perineu
Sângerare generală post partum: bună
Fătul:
Sex:Feminin
Greutate: 3250 g
Scorul Apgar: 8-9
Stare: bună
Metode de reanimare : -
Data și ora: 21.04.2023 la 11.50
La ora 11.52 Contact piele la piele mamă nou-născut
La ora 12.05 sutură fisură perineu
La ora 13.58 Prima alăptare la sân
Explorări funcționale:
1. Examen Genital: cu valve, tract vaginal
2. Cateter venos
3. Clismă evacuatorie
Recomandări:
 Dispensarizare la medicul de familie
 contracepție la recomandarea medicului specialist;
 repaus fizic, sexual 40 zile;
 toaletă riguroasă a perineului și a sânilor;
 tratament conform (vitamine, produse de fier, ga);
 se adresează medicului de familie, medicului specialist pentru sângerare abundentă,
stare generală alterată, febră prelungită, mărirea de volum a unui inferior ;
 dieta normo-calorică, echilibrată, hidratare corespunzătoare, fără noxe (tutun,
chimicale);
 alimentația exclusivă a nou-născutului minim 6 luni
Pacienta are următoarele nevoi fundamentale alterate prioritar:
1. Nevoia de a evita pericolele.
2. Nevoia de a dormi și a se odihni.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a învăţa cum să-și păstreze sănătatea.
1. Nevoia de a evita pericolele
P1: Vulnerabilitate faţă de pericole
E1: naştere pe cale naturală
S1: Predispoziţie la hemoragie postpartum,la complicaţii tromboembolice
Obiectiv: Pacienta să nu prezinte complicaţii.
Intervenţii autonome:
 Am monitorizat funcțiile vitale și supravegheat pe cele vegetative și le-am notat în
foaia de observație.
 Am aşezat pacienta în pat în decubit dorsal, cu capul într-o parte, până îşi recapătă
energia şi vitalitatea.
 Am supravegheat următoarele elemente: aspectul general al parturientei (coloraţia
pielii, coloraţia unghiilor, starea extremităţilor, starea mucoaselor, starea de calm sau
agitaţie), pierderile lichidiene sau sangvine (reluarea emisiei de urină, scaunul se reia în
următoarele 2-3 zile).
 Am schimbat pansamentul zilnic respectând regulile de asepsie şi antisepsie.
 Am observat plaga operatorie-epiziotomie
 Am calculat bilanțul ingesta – excreta.
Intervenții delegate:
Am administrat medicația prescrisă de medic
Evaluare: În urma intervenţiilor pacienta nu prezintă complicaţii.
P2: Durere
E2: naştere pe cale natural
S2: Gemete, facies crispat, tahicardie, tahipnee, plâns
Obiectiv: Pacienta să resimtă scăderea intensităţii durerii.
Intervenţii autonome:
 Am asigurat un climat de linişte;
 Am ajutat pacienta să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie sau
exacerbare;
 Am manifestat înţelegere faţă de suferinţa pacientei;
 Am rugat pacienta pentru intensitatea durerii să utilizeze termeni ca: uşoară, moderată.
Intervenții delegate:
Am administrat medicația prescrisă de medic.
Evaluare: În urma intervenţiilor pacienta resimte scăderea intensităţii durerii.
2. Nevoia de a elimina
P- Eliminarea vaginală inadecvată cantitativ
E- Contracții uterine dureroase ,,glob de siguranță’’
S- Sângerare pe căile genitale externe
Observații
Intervenții
Evaluare
La fel ca la cazul I
P2- Anemie post-hemoragică acută
E- Naștere pe cale naturală
S- hemoragie, tegumente palide
Obiectiv– Pacienta să nu mai prezinte hemoragie și să prezinte hemoragie și să prezinte
tegumentele integre
Intervenții delegate
-administrarea la indicația medicului antianemice (Maltofer)
3. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
P: Necunoaştere, dezinformare
E: ignoranţă
S: Cunoştinţe insuficiente,imprecise despre lehuzie
Obiectiv: Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe.
Intervenţii autonome:
 Am explorat nivelul de cunoştinţe al lehuzei privind sarcina şi lehuzia, măsurile
preventive şi curative, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
 Am stimulat dorinţa de cunoaştere a pacientei despre lehuzie;
 Am motivat importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
 Am demonstrat pacientei tehnicile ce urmează a fi învăţate;
 Am utilizat metode de educaţie în grup, care permit schimbul de idei;
 Intervenții delegate:
 Am administrat tratamentul conform schemei prescrise de medic.
Intervenții delegate: am administrat medicația recomandată de medic
Evaluare: În urma intervenţiilor pacienta a acumulat noi cunoştinţe.
4. Nevoia de a bea și a mânca
P- Alimentație și hidratare prin deficit
E- digestie
S- greață, vărsătură , regurgitații
Obiective :
 Pacienta să aibă o stare de bine, fără grețuri și vărsături
 Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic și nutrițional
Intervenții autonome și delegate
 Așez pacienta în poziția semișezând, șezând sau în desculț dorsal, cu capul într-o parte
 Explorarea preferințelor pacientei asupra alimentelor permise și interzise
 La indicația medicului aplic tratamentul prescris : antiemetice, vitamine, săruri
minerale
 Recoltez produse biologice pentru examenele de laborator
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
P- incomoditate- discomfort
E- mediul intraspitalicesc
S- oboseală, stare de epuizare, treziri frecvente
Obiective : Pacienta să beneficieze de un somn suficient cantitativ și calitativ
Intervenții autonome și delegate:
 susțin psihic și fizic pacienta
 urmăresc perioadele de odihnă să corespundă necesităților organismului
 învăț pacienta tehnici de relaxare
 creez un mediu și un climat adecvat
 favorizez odihna pacientei, prin suprimarea surselor care îi pot determina discomfortul
și incomoditatea
 monitorizez funcțiile vitale și le notez în F.O.
 administrez medicația prescrisă de medic și urmăresc efectul acesteia
Evaluare: În urma îngrijirilor acordate pacienta a beneficiat de un somn suficient
cantitativ și calitativ.
Evaluare finală. Pacienta B.L. în vârstă de 28 de ani, fără antecedente personale
semnificative se internează pe secția de O-B din cadrul Spitalului Municipal de Urgență
Roman prezentând contracții uterine sistematizate .
În urmă evaluării clinice, pacienta a născut pe cale naturală în prezentanție craniană , fără
epiziotomie, un făt viu, sex: F, G=2280 grame, Apgar 8-9.
În urma intervențiilor autonome și delegate, pacienta și-a recăpătat autonomia în
satisfacerea nevoilor fundamentale alterate după cum urmează:- Pacienta
 a fost ferită de complicații
 Prezintă diminuare a durerii
 Prezintă o stare de bine fără grețuri și vărsături
 Este echilibrată hidro-electrolitic și nutrițional
 Prezintă un somn suficient cantitativ și calitativ
 Prezintă eliminări în limite fiziologice
 A acumulat noi cunoștințe

Concluzii finale
În această lucrare am avut posibilitatea să tratez un aspect al meseriei de asistent
medical și anume posibilitatea de a dialoga cu pacientele, de a avea o legătură strânsă
cu ele.
Intervențiile aplicate de mine constant în cele 3 cazuri au fost
 Am asigurat condițiile de microclimat și temperatură în salon prin aerisire zilnică
 Am schimbat lenjeria de pat și lenjeria de pat și lenjeria pacientelor în permanență
 Am asigurat poziția pacientelor în funcție de nevoile lor și a sta cât mai comfortabil
 Am recoltat sânge și urină pentru examenele de laborator la indicația medicului
 Am urmărit efectul medicației asupra organismului pacienților pe tot parcursul
spitalizării
 Am monitorizat funcțiile vitale și vegetative, tensiune arterială, puls, respirația,
temperatură, diureză, scaun și le-am notat în FO a pacientelor
 Am supravegheat faciesul pacientelor, aspectul tegumentelor, starea fizică și psihică
Cazul I Pacienta SM în vârstă de 21 de ani se internează la Spitalul Municipal de
Urgență Roman pe secția de O-G. prezentând membrane rupte spontan și contracții
uterine sistematizate urmând apoi nașterea pe cale naturală în prezentație craniană ,
fără epiozotimie, un făt viu, sex M, G=3150 g, Apgar 8. Pe parcursul internării am
ajutat pacienta în rezolvarea problemelor de dependență , astfel încât la externare
pacienta prezintă diminuare a durerii a durerii , nu a prezentat complicații, prezintă un
somn suficient cantitativ și calitativ , eliminări în limite fiziologice și a acumulat noi
cunoștințe . În timpul internării a primit ca și tratament
- Furosemid 10 mg (X2 ml în glucoză sentivă)
- Vitamina B6
Cazul II Pacienta GH în vârstă de 31de ani , se internează la Spitalul Municipal de
Urgență Roman, secția O-G prezentând contracții urmând apoi nașterea pe cale
naturală în prezentație craniană , fără epiziotomie , un făt viu, sex F, G-3200 g, Apgar
8-9. Pe parcursul internării am ajutat pacienta în rezolvarea problemelor de dependență
, astfel încât la externare pacienta prezintă diminuare a durerii, prezintă respirație în
limite fiziologice, a învățat cum să-și păstreze sănătatea . În timpul internării a primit
ca și tratament:
- Bromhexin 3 comprimate 1/5 h
- Perfalgan 1 flacon
- Ambroxal
- Cefort
- Algifen
- NaCl
- Topogen
- Paracetamol x2
- Vitamina C, B1, B6
- Oxitocină
- Glucoză 33%
- Xilină 1%
- Furosemid
Cazul III. Pacienta BL în vârstă de 28 de ani, se internase la Spitalul Municipal de
Urgență Roman, secția O-G prezentând contracții uterine sistematizate urmând apoi
naștere pe cale naturală un făt viu, sex F, G=2280 grame , Apgar 8-9 . Pe parcursul
internării am ajutat pacienta în rezolvarea problemelor de dependență , astfel încât la
externare pacienta nu mai prezintă durere, complicații , grețuri, vărsături, prezintă un
somn sufficient cantitativ și calitativ , eliminări în limite fiziologice , este echilibrată
hydroelectric și nutritional și a acumulat noi cunoștințe. În timpul internării a primit ca
și tratament
- Algifen soluție injectabilă x/5 ml
- Moleat de ergometrină 0,2 mg/ ml x 1ml
- Rhophylac 300 micrograme/2