Caz clinic

Femeie in varsta de 32 ani, prezinta dureri de cap ,orbitale, episodice,

dificultati de miscare a limbii, dificultati de vorbire si parestezii
intermitente ale extremitatilor cu debut de o saptamană.
O hemograma a fost efectuata ca o investigatie initială.
Rezultat Valori normale
Leucocite (x103/µl) 7.1  4.8-10
Neutrofile 88% 
nesegmentate 3% 
Limfocite 5% 
Monocite 4%
Hemoglobina (g/dL) 7.4 12-16

Hematocrit (%) 24 37-47

RBC (x106/µl) 2.9 4.2-5.4
VEM (fL) 86 78-96
RDW 21.3 ---
Trombocite (x103/µl) 38 180-400
Conform hemogramei ce probleme hematologice
sunt prezente?

 anemie
 neutrofilie
 pancitopenie
 trombocitopenie
Ce întrebări suplimentare i-ati pune pacientului în acest
moment?

• Consumati alcool ?
• Vi s-a spus vreodata ca aveti anemie?
• Ati avut echimoze sau sangerari?
• Ati mancat ieri fasole fava ?
• Ati avut febră?
• Ati fost expus la HIV?
• Ați avut semne sau simptome recente de infecție?
• Vi s-a spus vreodată că ați avut echimoze sau sângerare sau că aveți
un număr scăzut de trombocite sau că ați fost trombocitopenic?
• Ați luat medicamente în ultimele câteva săptămâni?
• Când a fost ultima menstruație?
• Îmi puteti spune mai multe despre aceste episoade neurologice?
• Ati avut dureri la nivelul articulațiilor ?
• Ati avut eruptii cutanate?
Consumati alcool ?
Raspunsul pacientului : o bere in timpul saptamanii anterior prezentarii.
Observatie : Această întrebare este relevantă, deoarece etanolul poate
provoca scăderea producției de măduvă a globulelor roșii (din cauza
deficitului concomitent de folat) sau a trombocitelor din cauza unui efect
toxic asupra megacariocitelor din măduva osoasă.

Vi s-a spus vreodata ca sunteti anemic ?

Raspunsul pacientului : Pacienta afirmă că i s-a spus despre anemie de la
varsta de 15-16 ani, dar medicul ei a considerat că este secundară unei
sângerări menstruale crescute. Ea spune că a fost tratată cu succes cu fier.
Observatie: Această întrebare este relevantă, deoarece este esențial să se
stabilească dacă anemia este acută sau cronică pentru a determina cea mai
probabilă etiologie.
Ati avut echimoze sau sangerari ?
Raspunsul pacientului : NU
Observatie : Această întrebare este relevantă, deoarece vă poate ajuta să
determinați debutul trombocitopeniei sale.

Ati mâncat ieri fasole fava?

Comentariu : Fasolea Fava precipită anemia hemolitică severă la pacienții
cu deficit de G6PD. Cu toate acestea, este o tulburare legată de sex, care
este, prin urmare, mai puțin frecventă la femei și nu ar explica
trombocitopenia.

Ati avut febra ?

Raspunsul pacientului : NU
Comentariu : Această întrebare este relevantă, deoarece vă poate ajuta să
stabiliti dacă pacientul are o infecție, inflamație sau febră asociată cu PTT.
Ati fost expus la HIV?
Raspunsul pacientului : NU
Observatie : Această întrebare este relevantă, deoarece HIV poate
fi asociat cu PTI, PTT sau producția anormală de celule datorata
hipoproliferării în asociere cu infecții virale, fungice sau
micobacteriene. PTI poate apărea precoce în infecția cu HIV și
poate fi prezenta la unii pacienți.

Ati avut semne sau simptome recente de infectie?

Raspunsul pacientului : NU
Observatie : Această întrebare este relevantă, deoarece pacienții
pot dezvolta trombocitopenie cu CID sau infecție.
Vi s-a spus vreodată că ați avut echimoze sau sângerare sau că aveți un
număr scăzut de trombocite sau că ați fost trombocitopenic?
Raspunsul pacientului: Pacientul neagă orice cunoștințe prealabile despre
trombocitopenie și neagă orice epistaxis, hemoragie, hemoptizie,
hematemeză, hematurie, melena sau hematochezie.
Observatie : Această întrebare este relevantă, deoarece este esențial să se
stabilească dacă trombocitopenia este acută sau cronică pentru a determina
cea mai probabilă etiologie.

Ați luat medicamente în ultimele câteva săptămâni?

Raspunsul pacientului : 3 zile medicamente homeopate recomandate de
medicul de familie.
Observatie : Această întrebare este relevantă, deoarece multe medicamente
pot suprima producția in măduvă sau pot fi asociate cu citopenii autoimune.
Cand a fost ultima menstruatie ?

Raspunsul pacientei : Se afla la menstruatie

Observatie : Această întrebare este relevantă, deoarece PTI și
PTT apar mai frecvent la gravide. Deși pierderea de sânge
menstruală este variabilă, prezența cheagurilor de sânge sau o
modificare a fluxului sanguin menstrual pot ajuta la definirea
debutului trombocitopeniei sale.
 Îmi puteti spune mai multe despre episoadele neurologice?
Raspunsul pacientului : Pacientul a avut trei episoade pe parcursul unei
săptămâni.
În primul episod a prezentat parestezii la nivelul mâinii dreapte ,
apoi „furnicături” cu iradiere in umăr in asociere cu greutate la nivelul
brațului.
Al doilea episod a avut loc două zile mai târziu și a implicat brațul și
piciorul drept. De asemenea, a prezentat dificultăți în vorbire și
slăbiciune facială.
Două zile mai târziu, simptome similare au apărut pe partea stângă.
În ziua internării, a avut simptome bilaterale și dizartrie . Niciunul
dintre episoade nu a durat mai mult de 30 de minute; cu toate acestea,
toate au fost asociate cu dureri de cap fără greață sau vărsături..
Pacienta a luat acetaminofen pentru durerile de cap.
Comentariu : Aceasta intrebare este relevanta deoarece trebuie sa
stabilim daca simptomele sunt localizate intr-o anumita regiune a SNC
sau sunt multifocale si tranzitorii.
Ati avut dureri la nivelul articulatiilor ?
Raspunsul pacientului : NU
Observatie : Această întrebare este relevantă pentru luarea în
considerare a unei boli autoimune; PTI și PTT pot sa apara în asociere
cu boli vasculare de colagen, cum ar fi Lupusul eritematos sistemic.

Ati avut eruptii cutanate ?

Raspunsul pacientului : NU
Observatie : Această întrebare este relevantă pentru luarea în
considerare a unei boli autoimune; PTI și PTT pot sa apara în asociere
cu boli vasculare de colagen.
 EXAMEN FIZIC

• Semnele vitale sunt normale, cu excepția unei temperaturi de 38 °

C.
• Pacienta nu are splenomegalie detectabilă care sa poata fi asociată
cu trombocitopenie.
• Examenul neurologic este non-focal.
• Pacienta are un nou episod neurologic manifestat prin pareza faciala
stanga si dizartrie usoara. În decurs de o oră, simptomele și semnele
au fost rezolvate, iar examenul este din nou non-focal.
 DATE DE LABORATOR
Ce teste de diagnostic ati efectua in acest moment?
Frotiu de sânge periferic
 Numărul reticulocitelor
ANA
Culturi de sânge
Aspirația măduvei osoase
Calciu, fosfor, Acid uric
Radiografie pulmonara
 Teste screening de coagulare
Test Coombs
CT cerebrala
Electrocardiogramă
Electroliți, uree si creatinina
Glicemie
HIV
Testarea funcției ficatului
Haptoglobina serică
Examen sumar de urina
• Nr de reticulocite: 8,5% (normal 0,5-1,5%); numărul total de reticulocite de 246 500 / µl (N 25
000-75 000 / µl)
• ANA –negativ
• Radiografie pulmonara : normala
• Test Coombs direct si indirect : negativ
• HIV = test negativ
• Examen sumar de urina : proteine pozitiv, hematurie, urobil 1,0; Micro: 8-10 Eritrocite , 1- 2
leucocite

Test Rezultat Normal

TP 11 sec 10-13 sec

APTT 28 sec 26-36 sec

Fibrinogen 199 mg/dL 200-400 mg/dL

D-dimer <0.5 mg/ml 0-0.5 mg/ml

 Test Rezultat Normal
Bun 10 mg/dL 10-26 mg/dL
Creatinina 0.8 mg/dL 0.5-1.5 mg/dL
Sodiu 142 meq/L 135-145 meq/L
Potasiu 3.6 meq/L 3.5-5.0 meq/L
Clor 108 meq/L 98-108 meq/L
Bicarbonat 27 meq/L 24-30 meq/L
Glucoza 88 mg/dL 70-115 mg/dL

Test Rezultat Normal

Bilirubina totala 1.6 0.2-1.2 mg/dL
Bilirubina directa 0.2 0.0-0.3 mg/dL
AST 14 5-40 U/L
ALT 10 5-40 U/L
Fosfataza alcalina 59 30-115 U/L
LDH 620 60-250 U/L
Daca exista anomalii, care sunt acestea ?
 Macroovalocite
 Microsferocite
 Eritrocite nucleate
 Macrocite policromatofile
 Schizocite
 Celule in țintă
 Trombocitopenie
Frotiu de sânge periferic
Diagnostic ?
Pe baza datelor pe care le- ati obtinut pana acum, care este
cauza cea mai probabila a anemiei si trombocitopeniei?

Leucemie acută mieloidă

Coagulare intravasculară diseminată (CID)
Sindromul Evans: anemie hemolitică autoimună și
trombocitopenie autoimuna
Anemia prin deficit de fier
Anemia megaloblastică datorită deficitului de vitamina B12 sau
a acidului folic
Purpura trombotică trombocitopenică (PTT)
PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA ( PTT ) este
diagnosticul cel mai probabil.
Exista caracteristici clasice pentru diagnosticul de PTT. Deși nu toți
pacienții vor prezenta toate cele cinci caracteristici, trebuie să aibă cel
puțin anemie hemolitică microangiopatică și trombocitopenie pentru
ca diagnosticul să fie luat în considerare.
Anemie hemolitică microangiopatică: Pacientul are un număr ridicat
de reticulocite cu schizocite pe frotiul de sânge periferic, creșterea
LDH seric și bilirubină indirectă crescută.
Trombocitopenie: pacientul are un număr foarte redus de trombocite.
Febră: pacienta avea febră la momentul prezentării.
Anomalii neurologice: Avea semne și simptome neurologice
fluctuante, multifocale, tranzitorii. Acest lucru poate progresa până la
convulsii și comă.
Anomalii renale: a avut unele anomalii ale funcției renale cu
hematurie microscopică și proteinurie. De asemenea, pacienții pot
prezenta o crestere a creatininei.
 FIZIOPATOLOGIE
• Leziune endotelială:
Există rapoarte despre anticorpi anti-endoteliali, creșterea
apoptozei celulelor endoteliale, scăderea producției de
prostaciclină și creșterea expresiei trombomodulinei celulelor
endoteliale.
Cu toate acestea, niciuna dintre aceste modificări nu se găsește la
toți pacienții, sau chiar la majoritatea pacienților, cu PTT acut.
Studii recente privind un sindrom asociat, sindromul hemolitic
uremic (HUS), sugerează puternic un mecanism de leziune
endotelială mediată de complement datorită defectelor dobândite
sau congenitale în cascada de reglare a complementului și a
mecanismelor de inhibare a complementului. Pacienții HUS au
activitate normală ADAMTS13 și boala are o predilecție pentru
leziuni renale.
 •Agregarea trombocitară intravasculară:
Datele experimentale recente sugerează că anomalia principală este
în homeostazia factorului von Willebrand, care la rândul său este
responsabil pentru agregarea plachetară intravasculară. Trombi de
plachete (la nivelul vaselor mici) se găsesc în creier, inimă, rinichi,
pancreas, glande suprarenale, splină și în alte părți. Distribuția
acestor trombi este responsabilă de manifestările clinice ale TTP.
Biopsia măduvei osoase la acest pacient a demonstrat trombi
hialini intravasculari sugestivi pentru TTP.
 PROGNOSTIC

Care sunt cele mai bune opțiuni de tratament pentru acest

pacient?

•Antiagregante plachetare
•Imunosupresie cu corticosteroizi
•Plasmafereza
•Transfuzii de trombocite
•Splenectomia
 DE RETINUT

• La pacienții anemici, numărul de reticulocite ne permite să

distingem între mecanismele : scăderea producției in măduva
osoasă , distrugerea eritrocitelor sau pierderea acuta de sânge.
• Pacienții cu hemoliză ar trebui să prezinte de asemenea, creșterea
LDH seric și a bilirubinei indirecte, scăderea haptoglobinei serice.
• Pentru pacienții trombocitopenici, în special cei care sunt și anemici,
este foarte important frotiul de sânge periferic, se evalueaza pentru
schizocite ca semn al hemolizei microangiopatice .
• Frotiul trebuie întotdeauna examinat înainte de tratarea pacienților
trombocitopenici cu transfuzii de trombocite, deoarece aceste
transfuzii pot agrava acut semnele neurologice din PTT.
 DE RETINUT

• Nu toți pacienții vor prezenta toate cele 5 caracteristici în

momentul prezentării.
• PTT rămâne un diagnostic clinic și din cauza ratei de
mortalitate extrem de ridicate, este o situație de urgență pentru
care este esențial un tratament prompt.
• Terapia cu plasmă, adică infuzia de plasmă urmată de
schimbul zilnic de plasmă, este tratamentul la alegere pentru
PTT, iar pacienții ar trebui să înceapă imediat tratamentul.
Aproximativ 80% dintre pacienți răspund la tratamentul
inițial. Atunci pot fi „vindecați”; poate recidiva dupa cativa ani
sau poate avea o recidivă cronică.
• La unii pacienți, PTT poate fi asociat cu alte afecțiuni
subiacente, inclusiv HIV, LES, chimioterapie și transplant de
măduvă osoasă.