Sunteți pe pagina 1din 11

Caz clinic nr.2: fumătoare cu tuse şi cefalee

(Indicatori biochimici în bolile renale)

• Femeie în varstă de 61 ani, fumătoare, neconsumatoare de alcool, fără APP semnificative, exceptand o hiperlipemie şi alergie la sulfamide, se prezintă cu tuse, congestie sinuzală şi cefalee la medicul de familie. Îi este prescris un antibiotic (Ketek/telitromicină) şi dezvoltă greaţă, diaree şi slăbiciune în zilele următoare. La o nouă consultaţie se descoperă creatininemie de 5 mg/dl (cu 5 luni înainte aceasta fusese normală).

Examenul fizic

• Temp 37, AV= 80 ritm regulat , TA 140/70

• Tegumente – normal colorate, anicterice

• Pulmonar – normal

• Abd - suplu, nedureros

• Extremitătţi – lipsa edemelor

Analize de laborator

– Leucocite 6800, Hb 9.5, trombocite 176000

– Na + 138, K + 5.0, Cl - 101, HCO 3 - 25, BUN 39, Cr 6.0, Glucoza 87, Ca ++ 11.3

– Proteinemie 8.3, Albuminemie 5.0, FA 139, Bilirubina 0.4, AST 24, ALT 31

– Eozinofile în urină: negativ

Analize de laborator (continuare)

– Electroforeza proteinelor serice: peak-ul gamma restrictionat (monoclonal spike)

– Proteinurie: 5.085 g/24h

– Imunoelectroforeza: IgA 24 (N 80 - 350 mg/dl), IgG 604 (N: 620 - 1400 mg/dl), IgM 19 (N: 45 - 250 mg/dl) (toate scăzute)

ÎNTREBĂRI

• Ce diagnostice sunt posibile?

• Ce analize de laborator sau investigaţii paraclinice mai cereţi?

• Care sunt mecanismele patogene posibile ale afectări renale în cazul acestei paciente?

• Care este probabilitatea ca această pacientă să aibe albumine în urină?

Suspiciune de diagnostic

• Insuficienţă renală prin nefrită interstiţială alergică postmedicamentoasă- puţin probabil pt ca nu există eozinofilurie

• Insuficienţă renală prin co-afectare renală în cadrul unui mielom multiplu

Manifestări clinice ale MM

Durere lombo-sacrate, coaste, oase lungi, craniu

Stare de rău generalizat

Infecţii

Febră

Sangerări

Simptome asociate hipercalcemiei

Greaţă

Oboseală

Sete

Simptome de hiperviscozitate

Cefalee

Echimoze

Semne neurologice sec ischemiei

Alte semne neurologice

Neuropatie periferică

Meningită

Pacienta prezintă prezintă:

-infecţie căi aeriene superioare

-Cefalee (posibil semn al hiperviscozităţii)

-Rău general

Electroforegrama normală
Electroforegrama
normală
Pacienta
Pacienta
Normal Hipergama policlonala Hipergama monoclonala
Normal
Hipergama policlonala
Hipergama monoclonala

Comparaţie aspect electroforegrame

hipergamaglobulinemie monoclonală

hipergamaglobulinemie policlonală

Aspectul general al electroforegramei in MM

Aspectul general al electroforegramei in MM Proteina M (monoclonal ă )

Proteina M

(monoclonală)

IMUNOFIXARE

IMUNOFIXARE IgG restrictionat la kappha

IgG restrictionat la kappha

Ce analize de laborator sau investigaţii paraclinice mai cereţi?

Rezultatele celorlalte analize

• Radiografie schelet: fără leziuni litice, exceptand o leziune litică în zona craniană

• ECO renal- ecogenitate corticală bilaterală crescută sugerind boală renală parenchimatoasă

• Biopsie renală: nefropatie cu cilindrii, IF: depozite de lanţuri uşoare kappa

Radiografie craniu

Radiografie craniu

Biopsie MOH

Aspirat MOH cu plasmocite maligne

Biopsie MOH Aspirat MOH cu plasmocite maligne - citoplasm ă albastr ă - nc eccentric -

- citoplasmă albastră

- nc eccentric

- halou perinuclear (zonă palidă perinucleară).

Care sunt mecanismele patogene posibile ale afectării renale în cazul acestei paciente?

Epidemiologie

• 43% din pacienţii cu MM au creatininemie > 1.5 iar 22% Cr > 2.0

• În general proteinuria mai mică de 3g/24h

Afectarea renală în Mielomul Multiplu

Nefropatie cu cilindrii (inflamaţie ţesut renal în jurul cilindrilor, care se formează prin asocierea lanţurilor uşoare cu proteina Tamm Horsfall secretată de celulele tubulare în porţiunea ascendentă a ansei Henle)

Boala depozitării lanţurilor uşoare- leziuni tubulare prin toxicitatea lanţurilor uşoare m.a. Kappa (care sunt reabsorbite în celulele tubulare proximale şi suferă catabolizare, apoi secretate şi precipită formind fibrile- dacă este depăşită capacitatea tubulară de reabsorbţie şi catabolizare se depozitează intracelular şi au un efect toxic direct sau indirect via eliberararea enzimelor lizozomale)

Afectare renală în Mielomul Multiplu

Amiloidoză primară- mai ales datorită lanţurilor lambda

Sdr. Fanconi dobindit cu acidoză renală tubulară proximală- afectarea tubulară proximală cu pierderea K, fosfat, urat, HCO3-)

Hipercalcemie (agravează obstrucţia tubulară, vasoconstricţie renală care favorizează depozitare Ca intratubular)

Depleţie volemică (agravează disfuncţia tubulară, deoarece scade fluxul în tubuli şi creşte conc. lanţuri uşoare)

Substanţe de radiocontrast iv, med. nefrotoxice

Care este probabilitatea ca această pacientă să aibe albumine în urină?

Minimă deoarece nu are glomerulopatie, ci tubulopatie.

Într-o tubulopatie apare proteinurie selectivă cu proteine cu masă moleculară mai mică de 50.000D (care în mod normal se filtrează glomerular şi se reabsorb tubular).

Prevenirea IR în MM – Strategii posibil benefice

• Evitarea diureticelor de ansă, exceptind cazurile cu hipercalcemie – pot favoriza formarea cilindrilor prin depleţie volemică

• Alcalinizarea urinii – determină o încărcătură neutră sau negativă a lanţurilor uşoare, astfel scăzand interacţia cu proteina anionică Tamm- Horsfall

• Colchicina – scade secreţia proteinei Tamm- Horsfall în lumen şi blochează partial legarea ei la lanţurile uşoare (studii pe model animal)

Durie and Salmon Classification of Multiple Myeloma

Sd I--Multiple myeloma cell mass <0.6 cells 3 1012 per m2 All of the following features are present:

Hemoglobin value >10 g per dL (100 g per L)

Serum calcium value normal (<12 mg per dL [2.99 mmol per L])

Normal bone structure on radiographs (grade 0) or solitary plasmacytoma only

Low M-component production rates (IgG value <50 mg per dL [0.5 g per L], IgA value <30 mg per dL [0.3 g per L], urine light chain M component on protein electrophoresis <4 g per 24 hours)

Stage II--Multiple myeloma cell mass 0.6 to 1.2 cells 3 1012 per m2 Features fitting neither stage I or stage III Stage III--Multiple myeloma cell mass >1.2 cells 3 1012 per m2 One or more of the following features are present:

Hemoglobin value <8.5 g per dL (85 g per L)

Serum calcium value >12 mg per dL (2.99 mmol per L)

Advanced lytic bone lesions (grade 3)

High M-component production rates (IgG value >70 mg per dL [0.7 g per L], IgA value >50 mg per dL [0.5 g per L], urine light chain M component on protein electrophoresis >12 g per 24 hours)