Caz clinic nr.

2: fumătoare cu tuse şi cefalee

(Indicatori biochimici în bolile renale)
• Femeie în varstă de 61 ani, fumătoare,
neconsumatoare de alcool, fără APP
semnificative, exceptand o hiperlipemie şi
alergie la sulfamide, se prezintă cu tuse,
congestie sinuzală şi cefalee la medicul de
familie. Îi este prescris un antibiotic
(Ketek/telitromicină) şi dezvoltă greaţă, diaree şi
slăbiciune în zilele următoare. La o nouă
consultaţie se descoperă creatininemie de 5
mg/dl (cu 5 luni înainte aceasta fusese normală).

Examenul fizic
• Temp 37, AV= 80 ritm regulat , TA 140/70
• Tegumente – normal colorate, anicterice
• Pulmonar – normal
• Abd - suplu, nedureros
• Extremitătţi – lipsa edemelor

1
 Analize de laborator

– Leucocite 6800, Hb 9.5, trombocite 176000

– Na+ 138, K+ 5.0, Cl- 101, HCO3- 25, BUN 39,
Cr 6.0, Glucoza 87, Ca++ 11.3
– Proteinemie 8.3, Albuminemie 5.0, FA 139,
Bilirubina 0.4, AST 24, ALT 31
– Eozinofile în urină: negativ

Analize de laborator (continuare)

– Electroforeza proteinelor serice: peak-ul

gamma restrictionat (monoclonal spike)
– Proteinurie: 5.085 g/24h
– Imunoelectroforeza: IgA 24 (N 80 - 350
mg/dl), IgG 604 (N: 620 - 1400 mg/dl), IgM 19
(N: 45 - 250 mg/dl) (toate scăzute)

2
 ÎNTREBĂRI
• Ce diagnostice sunt posibile?
• Ce analize de laborator sau investigaţii
paraclinice mai cereţi?
• Care sunt mecanismele patogene posibile
ale afectări renale în cazul acestei
paciente?
• Care este probabilitatea ca această
pacientă să aibe albumine în urină?

Suspiciune de diagnostic
• Insuficienţă renală prin nefrită interstiţială
alergică postmedicamentoasă- puţin
probabil pt ca nu există eozinofilurie
• Insuficienţă renală prin co-afectare renală
în cadrul unui mielom multiplu

3
 Manifestări clinice ale MM
• Durere lombo-sacrate, coaste,
oase lungi, craniu Pacienta prezintă prezintă:
• Stare de rău generalizat
• Infecţii -infecţie căi aeriene superioare
• Febră -Cefalee (posibil semn al
• Sangerări hiperviscozităţii)
• Simptome asociate hipercalcemiei
– Greaţă -Rău general
– Oboseală
– Sete
• Simptome de hiperviscozitate
– Cefalee
– Echimoze
– Semne neurologice sec ischemiei
• Alte semne neurologice
– Neuropatie periferică
– Meningită

Electroforegrama
normală

Pacienta

4
 Normal

Comparaţie aspect
electroforegrame

hipergamaglobulinemie
monoclonală –
Hipergama policlonala

hipergamaglobulinemie policlonală

Hipergama monoclonala

Aspectul general al
electroforegramei in MM

Proteina M
(monoclonală)

5
 IMUNOFIXARE

IgG restrictionat la kappha

Ce analize de laborator sau

investigaţii paraclinice mai cereţi?

6
 Rezultatele celorlalte analize

• Radiografie schelet: fără leziuni litice,

exceptand o leziune litică în zona craniană
• ECO renal- ecogenitate corticală bilaterală
crescută sugerind boală renală
parenchimatoasă
• Biopsie renală: nefropatie cu cilindrii,
IF: depozite de lanţuri uşoare kappa

Radiografie craniu

7
 Biopsie MOH
Aspirat MOH cu plasmocite maligne

- citoplasmă
albastră
- nc eccentric
- halou
perinuclear
(zonă palidă
perinucleară).

• Care sunt mecanismele patogene

posibile ale afectării renale în cazul
acestei paciente?

8
 Epidemiologie
• 43% din pacienţii cu MM au creatininemie
> 1.5 iar 22% Cr > 2.0
• În general proteinuria mai mică de 3g/24h

Afectarea renală în Mielomul

Multiplu
• Nefropatie cu cilindrii (inflamaţie ţesut renal în jurul
cilindrilor, care se formează prin asocierea lanţurilor uşoare
cu proteina Tamm Horsfall secretată de celulele tubulare în
porţiunea ascendentă a ansei Henle)

• Boala depozitării lanţurilor uşoare- leziuni tubulare prin

toxicitatea lanţurilor uşoare m.a. Kappa (care sunt
reabsorbite în celulele tubulare proximale şi suferă
catabolizare, apoi secretate şi precipită formind fibrile- dacă
este depăşită capacitatea tubulară de reabsorbţie şi
catabolizare se depozitează intracelular şi au un efect toxic
direct sau indirect via eliberararea enzimelor lizozomale)

9
 Afectare renală în Mielomul
Multiplu
• Amiloidoză primară- mai ales datorită lanţurilor lambda
• Sdr. Fanconi dobindit cu acidoză renală tubulară
proximală- afectarea tubulară proximală cu pierderea K,
fosfat, urat, HCO3-)
• Hipercalcemie (agravează obstrucţia tubulară, vasoconstricţie
renală care favorizează depozitare Ca intratubular)
• Depleţie volemică (agravează disfuncţia tubulară, deoarece
scade fluxul în tubuli şi creşte conc. lanţuri uşoare)
• Substanţe de radiocontrast iv, med. nefrotoxice

• Care este probabilitatea ca această

pacientă să aibe albumine în urină?

Minimă deoarece nu are glomerulopatie, ci tubulopatie.

Într-o tubulopatie apare proteinurie selectivă cu proteine cu masă
moleculară mai mică de 50.000D (care în mod normal se filtrează
glomerular şi se reabsorb tubular).

10
 Prevenirea IR în MM –
Strategii posibil benefice
• Evitarea diureticelor de ansă, exceptind cazurile
cu hipercalcemie – pot favoriza formarea
cilindrilor prin depleţie volemică
• Alcalinizarea urinii – determină o încărcătură
neutră sau negativă a lanţurilor uşoare, astfel
scăzand interacţia cu proteina anionică Tamm-
Horsfall
• Colchicina – scade secreţia proteinei Tamm-
Horsfall în lumen şi blochează partial legarea ei
la lanţurile uşoare (studii pe model animal)

Durie and Salmon Classification of Multiple Myeloma

• Sd I--Multiple myeloma cell mass <0.6 cells 3 1012 per m2
All of the following features are present:
• Hemoglobin value >10 g per dL (100 g per L)
• Serum calcium value normal (<12 mg per dL [2.99 mmol per L])
• Normal bone structure on radiographs (grade 0) or solitary
plasmacytoma only
• Low M-component production rates (IgG value <50 mg per dL [0.5 g
per L], IgA value <30 mg per dL [0.3 g per L], urine light chain M
component on protein electrophoresis <4 g per 24 hours)

• Stage II--Multiple myeloma cell mass 0.6 to 1.2 cells 3 1012 per m2
Features fitting neither stage I or stage III Stage III--Multiple myeloma
cell mass >1.2 cells 3 1012 per m2
One or more of the following features are present:
• Hemoglobin value <8.5 g per dL (85 g per L)
• Serum calcium value >12 mg per dL (2.99 mmol per L)
• Advanced lytic bone lesions (grade 3)
• High M-component production rates (IgG value >70 mg per dL [0.7 g
per L], IgA value >50 mg per dL [0.5 g per L], urine light chain M
component on protein electrophoresis >12 g per 24 hours)

11