Strabismul copilului

Generalitati:

Strabismul
nealinierea globilor oculari

Ortoforia Heteroforia Heterotropia

ESO / EXO

Axul Vizual
Fovee punctul nodal al ochiului punctul fixat
(axele vizuale se intersecteaza normal in pctul de fixatie)

Axul anatomic
Linia ce trece prin fovee si centrul corneei

Muschii extraoculari
Anatomie Inervatie Actiuni

Miscarile oculare

Ductii
Miscari monoculare (add/abd/elevatie/depresie/intorsie/extorsie)

Versii
Miscari binoculare simultane conjugate (dr/stg/sus/jos/drsus/dr-jos/stg-sus/stg-jos/dextreocicloversie/levocicloversie)

Vergente
Miscari binoculare simultane disjuncte (convergenta/ divergenta)

Vederea binoculara
I vederea binoculara individuala II- fuziunea

Senzoriala (integrarea corticala a celor doua imagini similare intr-una singura) Motorie (mentinerea alinierii oculare ptr. sustinerea fixatiei bifoveale)

III-stereopsis

Consecintele functionale ale strabismelor

Ambliopia Confuzia Diplopia

Ambliopia

De reg. unilat (rar bilat.) repr. scaderea BCVA det. de deprivarea vizuala sau de interactiuni binoculare anormale, ptr. care nu se identifica afect. organice corelate ale GO sau cailor vizuale
STRABICA supresia monoculara a ochiului deviat ANISOMETROPICA DE DEPRIVARE ISOAMETROPICA bilat., vicii mari de refractie (hipermetropie) MERIDIONALA deprivare vizuala pe un meridian (astigmatisme necorectate)

Confuzia

Aprecierea simultana a doua imagini suprapuse dar diferite, produse prin stimularea unor puncte corespondente (de reg. foveea), de catre imaginea unor obiecte diferite

Diplopia

Reprezinta aprecierea simultana a doua imagini ale aceluiasi obiect (imaginile aceluiasi obiect se formeaza in puncte retiniene non-corespondente)

Adaptarea senzoriala la strabism

Supresia
Inhibitia corticala a unei imagini in conditiile vederii binoculare in conditii de diplopie, confuzie sau distorsionare a imaginii datorata unui viciu de refractie Adaptare senzoriala negativa

Corespondenta retiniana anormala

Elemente retiniene non-corespondente dobandesc subiectiv o directie vizuala comuna (foveea ochiului fixator este pereche cu un element non-foveal al ochiului deviat) Adaptare senzoriala pozitiva (permite o oarecare vedere binoculara cu fuziune limitata in prezenta heterotropiei)

STRABISMUL COPILULUI

1. Examinare 2. Esotropia

Esotropia esentiala infantila Esotropia acomodativa refractiva Esotropia non-refractiva

3. Exotropia
Exotropia constanta Exotropia intermitenta

4. Sindroame speciale
sindromul Duane Sindromul Brown paralizia dubla a elevatiei Sindromul Mbius

5. Sindroame alfabetice
V A

Testarea AV la copiii preverbali

Testul mii si sute - bombonele

Vederea preferentiala -cartile Cardiff

Testarea AV la copiii verbali

2 ani (denumirea unor figuri)

Pozele simple Kay

Poze multiple

3 ani (potrivirea unor teste)

Sheridan-Gardiner

Sonksen-Silver

Teste ptr. stereopsis

Titmus
TNO

ochelari tip Polaroid Figurile se vad in 3-D

ochelari rosu-verde se identifica formele ascunse

Frisby

Lang

fara ochelari se vad cercuri ascunse

fara ochelari se vad forme

Teste ptr anomalii senzoriale

Testul Worth in 4 puncte Sticlele striate Bagolini

a fara lentile b - Normal sau CRA c - supresie stg. d - supresie dr. e - Diplopie

a - Normal sau CRA b- Diplopie c - Supresie d scotom mic de supresie

Sinoptoforul

Gradarea vederii binoculare Detectarea supresiei sau CRA masurarea unghiului de deviatie masurarea amplitudinii de fuziune

Testele cu imagini dissimilare

Aripa Maddox Bagheta Maddox

disociaza ochii ptr. vederea de aproape (1/3m)

masoara heteroforia

Pctul alb e convertit in linie rosie Nu diferentiaza foria de tropie

Testul Hirschberg
masuratoare grosiera a deviatiei pozitionarea reflexului luminos corneean 1mm = 7 sau 15

Reflexul la marginea pupilei = 15 (30)

Reflex pe limb = 45 (90)

Pseudo-deviatii
Pseudo-esotropia Pseudo-exotropia

pliu epicantic distanta interpupilara mica unghi kappa negativ

distanta interpupilara mare unghi kappa pozitiv

Obs.: Unghiul kappa - determinat de axul vizual si cel anatomic; aprox. 5; pozitiv cand foveea este temporal de pctul luminos si negativ in situatia inversa

Cover testele

Cover test ptr. detectia heterotropiei Uncover test ptr. detectia heteroforiei

cover testul cu prisme masoara deviatia totala

cover test alternativ ptr. detectia deviatiei totale

Teste de motilitate

Testarea versiilor si a ductiilor Gradeaza hipo/hiperactiunea

Hiperactiunea OI stg.

Hipoactiunea DL stg.

Esotropia infantila esentiala

-in primele 6 luni de viata

Semne

unghi mare si stabil nistagmus in anumite cazuri refractie normala coresp. varstei potential slab ptr. vedere binoculara ambliopie in aprox. 30%

fixarea incrucisata

Tratament

corectia ambliopiei chirurgie inainte de 12 luni

alinierea ideala sub 10

recesia DM bilat.

Probleme subsecvente
Hiperactiunea OI
Deviatie verticala disociata

Microtropie

cel mai frecv., debut la 2 ani

Unghi f. mic -poate sa nu fie det. la cover test

de reg. bilat.

scotom de supresie centrala

Fuga in sus a GO cu

exciclodeviatie sub ocluzor la indepartarea ocluzorului ochiul coboara

Esotropia acomodativa refractiva

de reg. intre 18 luni- 3ani initial intermitenta raport AC/A hipermetropie excesiva
Partial accomodativa

Complet acomodativa

esotropia mai mare la aproape

ortoforie ptr. distanta

ortoforie ptr. dist. si aproape

esotropie ptr. aproape

Esotropia acomodativa non-refractiva

de reg. intre 18 luni 3 ani raport AC/A mare - fie AC mare (exces de convergenta) - fie A mic (hipoacomodatie) fara vicii de refractie semnificative Semne

ortoforie la distanta

esotropie la aproape

Atit. terapeutica in esotropia acomodativa

Refractia a se prescrie intreaga refractie sub cicloplegiesub varsta de 6 ani Tratamentul ambliopiei

Chirurgie- daca ochelarii nu corecteaza complet defectul

Recesie

Rezectie

Exotropia constanta
Congenitala Senzoriala

prezenta la nastere unghi mare fixatie alternanta refractie normala ptr. varsta

disruptia reflexelor binoculare prin leziuni dobandite (cataracta)

Consecutiva - dupa interv. chir. ptr. corectia esotropiei

Exotropia intermitenta
Semne Tipuri clinice:
Standard

unghiul acelasi la aproape si la dist.

Deficitul convergentei

unghiul mai mare la aproape se poate asocia cu miopia

prezenta, de reg., inainte de 5ani

Excesul divergentei

de reg. alternanta (ambliopia rara)

tratament -chirurgie

unghiul mai mare la dist.

poate fi reala sau simulata

Sdr. Duane
bilateral in aprox. 20% la incercarea adductiei - retractia globului si ingustarea fantei palpebrale la incercarea abductiei deschiderea fantei palpebrale si normalizarea pozitiei globului

tipul I (stg.)

Adductia- normala sau usor limitata

Pozitie primara -ortoforie Abductie - limitata sau absenta sau usoara esotropie

Tipul II

Abductia - normala sau usor limitata Adductia - limitata Pozitie primara ortoforie sau exotropie usoara

Tipul III (stg.)

Abductia - limitata

pozitie primara ortoforie sau usoara esotropie

Adductia - limitata

Sdr. Brown (dr.)

elevatie normala in abductie

ortoforie in pozitie primara

limitarea elevatiei in adductie

Paralizia dubla a elevatiei (dr.)

Insuficienta unilat. a elevatiei in orice pozitie

Sdr. Mbius
Semne

Pareza de nv.VI bilaterala pacientul priveste la stg.

pozitie primara - 50% paralizii faciale asimetrice, ortoforie, 50% esotropie bilat., ce cruta port. inf. a fetei pareza privirii lat. orizontale in 50% pareza nv. cranieni IX si XII

Sdr. devierii in V
Semne Tratament

Esotropia in V
recesia DM bilat. + transpozitia in jos

diferenta intre privirea in sus si cea in jos depaseste 15

Exotropia in V
recesia DL bilat. + transpozitia in sus

Sdr. devierii in A
Semne Tratament

diferenta intre privirea in sus si cea in jos depaseste 10

Esotropia in A
recesia DM bilat.+ transpozitia in sus

Exotropia in A
recesia DL bilat.+ transpozitia in jos